RESPIRACION ALTERADA DURANTE EL SUEÑO Y ENFERMEDAD CARDIACA

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1726 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIONES, 1726
FISIOPATOLOGÍA, 1726
Fisiopatología de la apnea obstructiva 
del sueño, 1726
Fisiopatología de la apnea central 
del sueño, 1727
Factores de riesgo y reconocimiento 
de la respiración alterada durante 
el sueño, 1728
Mecanismos fisiopatológicos que asocian 
la respiración alterada durante el sueño 
a enfermedades cardiovasculares, 1729
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE 
EL SUEÑO E HIPERTENSIÓN, 1729
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE 
EL SUEÑO Y CARDIOPATÍA 
ISQUÉMICA, 1730
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE 
EL SUEÑO, FUNCIÓN CARDÍACA 
E INSUFICIENCIA CARDÍACA, 1731
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE 
EL SUEÑO Y ARRITMIAS 
CARDÍACAS, 1732
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1733
BIBLIOGRAFÍA, 1733
87 Respiración alterada durante el sueño 
y enfermedad cardíaca
SUSAN REDLINE
La respiración alterada durante el sueño (RAS) es prevalente entre los 
pacientes con enfermedades cardíacas, lo que contribuye a reducir su 
calidad de vida, a una reducción de la capacidad funcional y a peores 
pronósticos. La RAS ocasiona factores de estrés fisiológicos agudos y 
crónicos que pueden exacerbar la isquemia cardíaca, reducir la función 
sistólica y diastólica, causar remodelación cardíaca estructural y eléctrica 
y aumentar el riesgo de arritmias cardíacas y de muerte súbita. A pesar 
de una fuerte evidencia que asocia la RAS con la enfermedad cardiovas-
cular (ECV), y de la vulnerabilidad del paciente cardíaco a los factores 
estresantes relacionados con la RAS, la RAS pasa a menudo desapercibida 
en la práctica cardiológica, de forma que existe potencial de mejora en su 
reconocimiento y para la instauración de intervenciones. En este capítulo 
se revisan aspectos sobre el reconocimiento de la RAS, su fisiopatología y 
los resultados de salud relevante para la enfermedad cardíaca.
DEFINICIONES
La RAS hace referencia a un espectro de trastornos de la respiración 
relacionados con el sueño entre los que se encuentran la apnea obstructiva 
del sueño (AOS), la apnea central del sueño (ACS), la respiración de 
Cheyne-Stokes y la hipoventilación relacionada con el sueño. Los mecanis-
mos y factores de riesgo para estos trastornos presentan solapamiento y 
también características únicas. Cada uno está asociado con alteración 
de la ventilación durante el sueño y la interrupción del sueño, aunque 
difieren respecto a sus papeles y en cuanto a la gravedad de la alteración 
del impulso respiratorio neuromuscular y de la colapsabilidad de la vía 
respiratoria que producen. La constelación de síntomas y de criterios 
diagnósticos y sus asociaciones con la ECV se resumen en la tabla 87-1.
La AOS, caracterizada por episodios recurrentes de oclusión de la 
vía respiratoria superior completa (apnea) o parcial (hipopnea) afecta 
al 34% de los hombres de edad intermedia y al 17% de las mujeres de 
edad media.1 AOS y ECV se agrupan con frecuencia porque comparten 
factores de riesgo (p. ej., obesidad central) y relaciones causales; por 
tanto, la prevalencia de la AOS alcanza incluso el 40-80% en pacientes 
con hipertensión, insuficiencia cardíaca (IC), cardiopatía isquémica 
(CI) y enfermedad cerebrovascular.2 Los pacientes con AOS típicamente 
describen un ronquido fuerte o molesto, mala calidad del sueño y sueño 
no recuperador. La somnolencia diurna excesiva es un síntoma cardinal, y 
su presencia marca una enfermedad grave que se asocia a un aumento del 
riesgo de pronósticos de ECV adversos, así como un mejor cumplimiento 
del tratamiento para la AOS.3 Las personas con AOS frecuentemente 
tienen alteración de la calidad de vida y un estado depresivo; en pacientes 
con ECV concomitante, estas importantes consecuencias centradas en el 
paciente pueden mejorar con el tratamiento de la AOS.4
El diagnóstico de AOS se basa en: 1) síntomas de alteraciones res-
piratorias durante el sueño (ronquidos, resoplidos, jadeos o pausas 
respiratorias) o de somnolencia o fatiga durante el día, a pesar de dis-
poner de suficientes oportunidades para dormir, no explicados por otros 
problemas médicos, y 2) cinco o más apneas o hipopneas obstructivas 
por hora de sueño (índice apnea-hipopnea [IAH]) documentadas en 
un estudio del sueño. La AOS puede diagnosticarse en ausencia de 
síntomas si el IAH es mayor de 15.5 Cada apnea o hipopnea representa 
una reducción de la respiración durante al menos 10 s, asociada a una 
caída de la saturación de oxígeno y/o a despertar de la corteza cerebral 
(fig. 87-1).6 Las apneas indican una ausencia casi total de flujo aéreo 
durante el período de obstrucción, pero las hipopneas se registran cuando 
la reducción del flujo aéreo es del 30 al 50%. La gravedad de la AOS se 
valora en función de la frecuencia de las alteraciones respiratorias (nivel 
de IAH), el grado de hipoxemia y de interrupción del sueño y del nivel de 
alteraciones en vigilia, como somnolencia y dificultades cognitivas.
El IAH y otros índices del sueño se miden mediante registros multicana-
les durante la noche que cuantifican mínimos cambios en el flujo aéreo, el 
esfuerzo respiratorio y la saturación de oxígeno. Las pruebas de apnea del 
sueño de base domiciliaria típicamente recogen estas características bási-
cas, necesarias para el diagnóstico de RAS, pero ninguna otra información 
adicional necesaria para la caracterización de la calidad del sueño. Por el 
contrario, la polisomnografía realizada en un laboratorio del sueño recoge 
datos respiratorios, así como datos del electroencefalograma, el elec-
trocardiograma y los músculos de las piernas, lo que aporta la capacidad 
de estadificar específicamente el sueño, cuantificar la fragmentación del 
sueño e identificar otros fenómenos relacionados con el sueño, como los 
movimientos periódicos de las piernas. Aunque algunas pruebas de apnea 
del sueño están siendo utilizadas cada vez más debido a su menor coste, la 
polisomnografía en laboratorio aún sirve para evaluar a los pacientes con 
comorbilidades complejas, como IC. Cuando se interpretan los resultados 
de las pruebas de apnea domiciliaria, es importante señalar que pueden 
subestimar el IAH en aproximadamente un 12%,7 y que resultan probables 
mayores errores de clasificación en pacientes con mala calidad del sueño, 
como aquellos con IC.
FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología de la apnea obstructiva 
del sueño
La vía respiratoria faríngea no dispone de soporte óseo o cartilaginoso 
y su forma y tamaño cambian dinámicamente con cada espiración e 
inspiración (cuando la presión intraluminal negativa hace que la vía res-
piratoria sea «absorbida» hacia dentro). Su apertura, por tanto, depende 
de la activación de los músculos dilatadores de la faringe, que se reduce 
con la instauración del sueño. Que se produzca apnea depende de 
que el nivel de activación neuromuscular de los músculos de las vías 
respiratorias superiores sea el adecuado para vencer las fuerzas que 
promueven el colapso de la vía respiratoria durante el sueño.8
La presencia de una vía respiratoria anatómicamente pequeña (p. ej., 
micrognatia, depósito de grasa en las paredes laterales de la faringe) y 
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la posición en decúbito supino (en la que los factores gravitacionales y 
posturales alteran la posición de la lengua y de otros tejidos blandos) 
aumentan el nivel del impulso neuromuscular necesario para mantener 
la apertura de la vía respiratoria. Por tanto, los pacientes con vías res-
piratorias orofaríngeas pequeñas debido a factores craneofaciales o a 
un exceso de tejidos blandos en la víarespiratoria, presentan un mayor 
riesgo de AOS. Cuando una persona está tumbada, puede producirse una 
redistribución rostral de los líquidos periféricos desde las extremidades 
inferiores hacia el área cervical, lo que contribuye al estrechamiento de 
la vía respiratoria durante el sueño, y este factor puede predisponer a 
los pacientes con IC o incluso con edemas periféricos o estasis venosos 
leves a AOS.9 El volumen pulmonar influye en la rigidez de las paredes 
faríngeas a través de fuerzas de tracción; por tanto, los volúmenes 
pulmonares reducidos, como los que se pueden ver en la obesidad 
o con la congestión pulmonar, pueden exacerbar la propensión por 
AOS.10 Por el contrario, los volúmenes pulmonares elevados, como en la 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden proteger ligeramente 
frente a la AOS.11 El aumento de la resistencia nasal (p. ej., debido a 
desviaciones del tabique nasal, pólipos) promueve el colapso de la vía 
respiratoria al aumentar la presión de succión intraluminal negativa, y es 
un factor de riesgo para AOS en caso de situaciones como la gestación 
o en presencia de alergias, asociadas con congestión nasal.12
La activación de los músculos faríngeos depende tanto de la sensi-
bilidad de los quimiorreceptores respiratorios centrales y periféricos 
como de la capacidad de respuesta neuromuscular al CO2 (fig. 87-2).10 
Durante el sueño, el CO2 sanguíneo típicamente aumenta de forma 
leve, y ello ayuda a activar los músculos respiratorios y a contraer 
los dilatadores de la vía respiratoria, protegiendo la vía respiratoria 
superior. La quimiosensibilidad disminuida y la respuesta al despertar 
pueden evitar una adecuada finalización de las apneas, lo que prolonga 
su duración y la gravedad de la desaturación de la oxihemoglobina. 
Este problema con el control ventilatorio puede causar una retención 
patológica del CO2 y acidosis durante el sueño, un fenómeno habitual 
en los síndromes de obesidad hipoventilación y sueño-hipoventilación.13 
Por el contrario, una respuesta muy sensible al CO2 puede producir 
amplias fluctuaciones en el impulso ventilatorio, lo que da lugar a des-
pertar del sistema nervioso central y a fragmentación del sueño. La 
hiperventilación episódica puede llevar los niveles de CO2 por debajo 
del umbral de apnea, precipitando ciclos de apneas. Este mecanismo 
también aparece en la ACS, y en su forma más extrema, se manifiesta 
como respiración de Cheyne-Stokes.2
La gravedad de la AOS puede variar según la fase del sueño y la posición. 
Durante el sueño REM (rapid eye movement, «movimiento ocular rápido»), 
el impulso neuromuscular es bajo y fluctuante; es la etapa en la que la 
AOS es habitualmente más grave. Las mujeres parecen predispuestas 
a la AOS «dependiente de REM», lo que hace referencia a la predominancia 
de las apneas durante el sueño REM.14 La AOS también puede empeorar 
tras la ingestión aguda de alcohol, el cual reduce la activación neuromus-
cular, y cuando una persona se encuentra en decúbito supino.15
Fisiopatología de la apnea central del sueño
Hay variantes de la ACS secundarias a síndromes genéticos, enfermedad 
neuromuscular y uso de opiáceos, lo que refleja anomalías de los sis-
temas de control de la ventilación centrales y periféricos.16 En adultos, 
la ACS aparece con frecuencia en asociación con enfermedad cardíaca 
o cerebrovascular. Su patogenia tiene relación con una sensibilidad 
aumentada al CO2 y con un retraso prolongado de la circulación entre los 
capilares pulmonares y los quimiorreceptores carotídeos, lo que causa 
inestabilidad respiratoria.17 Los períodos de hiperventilación hacen que 
los niveles de CO2 caigan por debajo del umbral de apnea, precipitando 
apneas e hipopneas. A la aparición de ciclos de respiración crescendo-
decrescendo se la reconoce como respiración de Cheyne-Stokes.
TABLA 87-1 Características clave de la apnea obstructiva del sueño y de la apnea central del sueño
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO APNEA CENTRAL DEL SUEÑO
Síntomas habituales 
de presentación
Ronquidos, apneas observadas, jadeos o resoplidos durante 
el sueño, somnolencia diurna
Apneas observadas, jadeos o resoplidos durante el sueño, 
despertares frecuentes, sueño no reparador, fatiga
Diagnóstico Prueba domiciliaria de apnea en el sueño o polisomnografía 
que demuestran un IAH > 5 con un predominio de las 
apneas o hipopneas obstructivas (> 50%)
Polisomnografía en la que se demuestra un predominio de las 
apneas o hipopneas centrales (> 50%) con un IAH central > 5
Respiración de Cheyne-Stokes: ≥ 3 apneas centrales/
hipopneas centrales consecutivas separadas por un cambio 
crescendo-decrescendo en la amplitud de la respiración con 
una longitud del ciclo ≥ 40 s, asociado a un IAH central > 5
Factores de riesgo asociados Obesidad, sexo masculino, edad de media a avanzada Sexo masculino, edad avanzada
Enfermedad cardiovascular 
asociada*
Hipertensión resistente, ACV, insuficiencia cardíaca (fracción 
de eyección conservada y reducida), fibrilación auricular, 
enfermedad arterial coronaria
Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca (fracción de eyección 
conservada y reducida), ACV, hipertensión pulmonar, 
enfermedad arterial coronaria
ACV, accidente cerebrovascular; IAH, índice apnea-hipopnea.
*El orden mostrado indica aproximadamente la fuerza relativa de la asociación.
FIGURA 87-1 Ejemplos de un estudio del sueño nocturno en el que se muestran los canales respiratorios. El primer panel muestra una respiración normal con valores de saturación 
de oxígeno estables. El segundo panel muestra apneas centrales (AC) repetitivas, que se caracterizan por períodos de 15 a 40 s de ausencia de flujo aéreo (apreciable en los canales nasal 
y del termistor), sin el esfuerzo respiratorio asociado del ronquido y con una desaturación de la oxihemoglobina del 3% con cada episodio. El tercer panel muestra apneas obstructivas 
(AO), caracterizadas por ausencia de flujo aéreo con esfuerzo persistente en los canales del tórax y abdominal, con desaturaciones profundas (cada panel tiene una longitud de ≈3 min).
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Factores de riesgo y reconocimiento 
de la respiración alterada durante el sueño
Sexo masculino, edad más avanzada y obesidad son factores de 
riesgo bien conocidos para AOS.18 La AOS es de dos a cuatro veces 
más prevalente en hombres que en mujeres.19 Entre los factores que 
predisponen a los hombres a la AOS se encuentran patrones androides 
de adiposidad (asociados a depósito de grasa en la vía respiratoria 
superior) y la relativamente gran longitud faríngea, lo que predispone 
a su colapsabilidad.20 La prevalencia de la AOS aumenta en las mujeres 
tras la menopausia, y el tratamiento hormonal sustitutivo se asocia a 
reducción de los niveles de IAH, lo que es compatible con un papel de 
las hormonas sexuales en la modulación del riesgo.21 Aunque el papel 
preciso de las hormonas sexuales en la AOS no se conoce completamente, 
los estrógenos y la progesterona influyen en la ventilación, incluidas 
las respuestas a la hipoxia y al CO2.22 Sin embargo, la gravedad de la 
AOS aumenta no solo en mujeres de edad avanzada sino también en 
hombres de mayor edad, lo que reflejaría enfermedades coexistentes rela-
cionadas con la edad (p. ej., cardiopatías, enfermedades neurológicas) y 
otros efectos relacionados con la edad sobre la rigidez de la vía res-
piratoria y la ventilación.18 La AOS en personas de edad avanzada 
puede diferir de la de individuos de edad intermedia, con descripciones 
de asociaciones menos prominentes con ronquidos, obesidad, des-
regulacióndel sistema autónomo y ECV.23 No se sabe si las diferencias 
en los estudios de poblaciones de edad intermedia en comparación con 
las poblaciones de mayor edad se deben a sesgos en los estudios o a 
diferencias reales en los efectos de la AOS en la población.
Tener sobrepeso u obesidad supone aproximadamente el 40-60% de 
los casos de AOS. Los individuos de edad media obesos tienen al menos 
cuatro veces más posibilidades de padecer AOS en comparación con los 
individuos de peso normal.1 La obesidad contribuye a la AOS a través 
de los efectos de estrechamiento de la vía respiratoria producidos por 
el depósito de grasa en la lengua y los tejidos parafaríngeos, y por la 
reducción de la distensibilidad de la pared torácica y de los volúmenes 
pulmonares. Los niveles de citocinas asociados a la obesidad también 
pueden influir en el control ventilatorio y promover la somnolencia 
durante la vigilia. Incluso una ligera pérdida o ganancia de peso puede 
tener impacto sobre la gravedad de la AOS. Por ejemplo, se estima que 
un aumento del 1% del índice de masa corporal (IMC, kg/m2) aumenta el 
IAH en un 3%; este hallazgo resalta la importancia del control del peso 
en la AOS.1 Aproximadamente el 20% de los pacientes con AOS no son, 
sin embargo, obesos, y la ausencia de obesidad no debe hacer descartar 
una evaluación adecuada de los pacientes con síntomas de AOS. Otros 
factores de riesgo para AOS son las características craneofaciales que 
estrechen la vía respiratoria orofaríngea, la disfunción de los mús-
culos dilatadores de la vía respiratoria superior, la quimiosensibilidad 
ventilatoria acentuada y un umbral de despertar respiratorio bajo.18
FIGURA 87-2 Esquema que muestra los mecanismos patógenos que llevan a apneas obstructivas. (Tomado de Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O’Donnell CP: Pathophysiology 
of sleep apnea. Physiol Rev 2010;90:47-112.)
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Un familiar de primer grado de un paciente con AOS tiene 
aproximadamente el doble de riesgo de AOS en comparación con 
alguien sin familiares afectados.24 Más del 60% de la variación genética 
como explicación de la AOS no está relacionada con la obesidad, lo 
que indica la importancia de múltiples factores etiológicos.25 Varias 
variantes genéticas asociadas con AOS también pueden estar asociadas 
con enfermedad cardíaca y niveles anormales de lípidos y glucosa, lo 
que sugiere mecanismos genéticos superpuestos («pleotropía») para 
AOS y cardiopatía.26,27 Se han identificado dimorfismos sexuales en las 
variantes genéticas para AOS, de manera similar a las descripciones de 
base sexual en las variantes genéticas para adiposidad y cardiopatía.26
Estudios poblacionales han demostrado que AOS clínicamente 
significativas pasan a menudo desapercibidas y no son tratadas.28 A 
pesar de la mejoría en la concienciación pública sobre la AOS, se estima 
que más del 80% de las personas con AOS de moderada a grave no son 
diagnosticadas.28,29 Incluso entre aquellos diagnosticados, más del 30% 
de los pacientes señalan que el período entre el comienzo de los síntomas 
y el diagnóstico superó los 10 años.30 El infrarreconocimiento es elevado 
en grupos raciales y minoritarios y en individuos de edad avanzada, 
particularmente afroamericanos y americanos de origen chino de mayor 
edad,29 grupos también de riesgo para enfermedades cardiometabólicas. 
El infrarreconocimiento en mujeres puede deberse a la descripción 
preferencial de síntomas de fatiga más que de somnolencia, y a la 
frecuencia de insomnio como comorbilidad, lo que puede confundir el 
diagnóstico y reducir la sensibilidad de los cuestionarios de cribado.21 
Las mujeres desarrollan a menudo AOS predominantemente en fase 
REM y pueden sufrir apneas que dan lugar a despertar sin desaturación, 
hallazgos que las pruebas domiciliarias pueden no detectar.
Los factores de riesgo para ACS son sexo masculino, hipocapnia durante 
la vigilia y edad más avanzada, así como IC, ECV y fibrilación auricular.17 
Debido a las elevaciones del impulso simpático, los pacientes con ACS 
pueden no indicar somnolencia y más bien referir síntomas de insomnio, 
como dificultad para conciliar el sueño y despertares frecuentes.
El papel del cribado de rutina para la apnea de sueño no está esta-
blecido. En 2017, el U. S. Preventive Services Task Force concluyó que no 
había evidencia suficiente para recomendar el cribado de la apnea de 
sueño en contextos de atención primaria.31 Sin embargo, los pacientes 
con apnea del sueño diagnosticada frecuentemente señalan retrasos 
prolongados entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico y trata-
miento, lo que indica una necesidad para mejorar el reconocimiento.30 
Deben considerarse los cuestionarios de cribado (fig. e87-1) o los 
algoritmos en línea en los que se combina información sobre la frecuen-
cia de ronquidos, la edad, el IMC y el sexo para el cálculo del riesgo 
de AOS,32 en la práctica cardiológica,33 
contexto en el que la prevalencia de la 
apnea del sueño es alta, con el fin de 
mejorar la identificación y adelantar el 
tratamiento de esta enfermedad.
Mecanismos 
fisiopatológicos que 
asocian la respiración 
alterada durante el 
sueño a enfermedades 
cardiovasculares
Durante un sueño saludable, los 
individuos experimentan una dis -
minución de la actividad del sistema 
nervioso simpático y un aumento de 
la actividad parasimpática, lo que se 
asocia a niveles menores de presión 
arterial (PA) y frecuencia cardíaca. 
El colapso repetitivo de las vías res-
piratorias superiores que interrumpe 
la continuidad del sueño y produce el 
despertar altera estos patrones, lo que 
da lugar a picos de actividad simpática 
y elevaciones agudas de la PA.17,34 La 
alteración del intercambio gaseoso con 
hipoxia intermitente afecta aún más al 
sistema nervioso autónomo, así como desencadena la liberación de 
proteínas de fase aguda y de especies de oxígeno reactivas. La liberación 
de estos mediadores puede favorecer un estado de inflamación e hiper-
coagulabilidad aumentado, lo que exacerba la resistencia a la insulina y 
la lipólisis.35 La hipoxia y las alteraciones del sistema nervioso autónomo 
pueden contribuir a la remodelación eléctrica del corazón y al daño a 
los miocitos. La desaturación de la oxihemoglobina debida a apneas e 
hipopneas compromete aún más la oxigenación del tejido miocárdico. 
Los esfuerzos inspiratorios contra una glotis cerrada (en la AOS) causan 
adicionalmente amplias fluctuaciones de la presión intratorácica, lo que 
afecta negativamente a la precarga y la poscarga y a la presión trans-
mural en el ventrículo izquierdo (VI), elevando el consumo de oxígeno 
y alterando el volumen latido. Las consecuencias fisiopatológicas de 
la AOS se muestran esquemáticamente en la figura 87-3 y se resumen 
más detalladamente más adelante en este capítulo.
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE EL SUEÑO 
E HIPERTENSIÓN
Aproximadamente el 30% de los pacientes con hipertensión esencial 
(v. también capítulo 46) y el 80% de los pacientes con hipertensión 
resistente sufren AOS.36 A su vez, más del 50% de los pacientes con 
AOS tienen hipertensión.37 Los pacientes con AOS grave no tratada a 
quienes se prescribe un tratamiento antihipertensivo intensivo tiene 
el cuádruple de riesgo de elevación de la PA en comparación con 
pacientes con AOS menos grave.38 Aunque la suma de hipertensión 
y AOS refleja parcialmente factores de riesgo comunes, datos experi-
mentales en animales y humanos indican que la AOS está asociada 
causalmente con la hipertensión. El 7.° informedel Joint National 
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of 
High Blood Pressure (JNC 7) identificó la AOS como una causa tratable 
de hipertensión.39
La AOS produce efectos tanto agudos como crónicos sobre la PA.40 
De forma aguda, la PA y la frecuencia cardíaca aumentan durante los 
primeros 10 s tras la finalización de una apnea o hipopnea, lo que se 
corresponde con los tiempos pico de despertar, ventilación y meseta 
de saturación de oxígeno.41 Los despertares frecuentes desencadenan 
reflejos químicos y descargas simpáticas en los vasos sanguíneos 
periféricos, con la consiguiente vasoconstricción y alteración del sistema 
renina-angiotensina-aldosterona. Los incrementos transitorios de la PA 
pueden persistir durante la vigilia. Los aumentos crónicos intermitentes 
de la PA también causan remodelación vascular.
FIGURA 87-3 Esquema que muestra las asociaciones entre factores estresantes fisiológicos relacionados con la apnea, 
mecanismos intermediarios y resultados cardiovasculares. (Tomado de Shamsuzzaman ASM, Gersh BJ, Somers VK, et al: Obstructive 
sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290(14):1906-14.)
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La AOS se asocia con un patrón de PA sin descensos durante la noche, 
incrementos de la PA durante la vigilia hasta rangos prehipertensivos 
e hipertensivos y un mayor riesgo de hipertensión resistente.42 Se han 
descrito asociaciones «dosis-respuesta». Específicamente, se estima que 
el aumento de 1 unidad en el IAH incrementa las posibilidades de no 
descenso de la PA sistólica en un 4%.38 El Wisconsin Cohort Study, un 
estudio prospectivo realizado con funcionarios, encontró que la razón 
de posibilidades (odds ratio), ajustada para obesidad y otros posibles 
elementos de confusión, para la presencia de hipertensión tras 4 años 
de seguimiento era del 2,9 para una AOS de moderada a grave.43 Datos 
recientes indican que son las apneas y las hipopneas que aparecen 
durante el sueño REM, más que el IAH que se obtiene durante todas las 
fases del sueño, las que se asocian con mayor fuerza con la incidencia de 
hipertensión.44 Durante el sueño REM, el impulso simpático es máximo, 
el tono muscular es el mínimo y los episodios respiratorios tienden a ser 
los más duraderos y a asociarse con la hipoxemia más grave.
Más de 30 ensayos clínicos aleatorizados controlados han analizado 
las respuestas de la PA ante una presión positiva continua en las vías 
respiratorias (CPAP), el tratamiento básico de la AOS.45 Un metaanálisis 
estima que el tratamiento con CPAP reduce la PA sistólica y diastólica 
un promedio de 2-3 y 1,5-2 mmHg, respectivamente. Generalmente, los 
estudios describen mayores efectos para la PA nocturna que para la PA 
durante la vigilia, y en individuos que presentan elevado cumplimiento con 
la CPAP o una AOS más grave, o son más jóvenes, tienen más somnolencia 
o presentan hipertensión resistente (con mejorías promedio de la PA de 4 
a 9 mmHg). La CPAP también puede mejorar los patrones sin descensos, 
un factor de riesgo bien establecido para las tasas de mortalidad por todas 
las causas. El estudio Heart Biomarker Evaluation in Apnea Treatment 
(HeartBEAT) comparó la CPAP con el tratamiento de suplementación de 
oxígeno y el cuidado habitual de los pacientes con AOS en mayor riesgo 
de ECV, la mayoría de los cuales estaban a cargo de cardiólogos y estaban 
utilizando un promedio de 2,4 fármacos antihipertensivos.46 Respecto al 
grupo con tratamiento convencional, que incluyó el tratamiento basado en 
las directrices de la ECV, el grupo de la CPAP experimentó una significativa 
reducción de la PA en las 24 h (de 2,4 mmHg), con cambios mayores en la 
PA nocturna (de 3,5 mmHg). Un metaanálisis de seis estudios que evaluó la 
influencia de la CPAP sobre la hipertensión resistente estimó que la CPAP 
redujo la PA sistólica y diastólica ambulatoria de 24 h en 7,2 y 5 mmHg, 
respectivamente.47 El uso de la CPAP en la hipertensión resistente también 
mejoró los patrones de PA nocturna y sin descensos. Para evaluar el papel 
de la CPAP en la reducción de la incidencia de hipertensión, un ensayo 
clínico multicéntrico llevado a cabo en España distribuyó aleatoriamente 
a 723 pacientes con AOS moderada, pero sin somnolencia significativa 
para CPAP o cuidados habituales.48 A lo largo de una mediana de 4 años 
de seguimiento, un análisis de intención de tratamiento no demostró 
reducción en la incidencia de hipertensión o de episodios de ECV con la 
CPAP. Sin embargo, en un análisis de los pacientes que utilizaron CPAP 
durante 4 h o más cada noche, se apreció una reducción significativa del 
31% de la incidencia de hipertensión o ECV y la magnitud de la mejoría 
de la PA de 24 h estuvo directamente relacionada con las horas de uso de 
CPAP (con cada hora adicional de CPAP se produjo una reducción de la 
PA sistólica promedio de 1,3 mmHg).
Los ensayos clínicos existentes subrayan la importancia del cum-
plimiento del tratamiento para conseguir mejorías en la PA. Otras fuentes 
de variabilidad en las respuestas al tratamiento de la AOS son diferencias 
en la actividad apneica residual con el tratamiento, la gravedad de la 
AOS, la edad y la causa de la hipertensión. Se desconoce el nivel de 
cumplimiento de la CPAP necesario para conseguir una reducción 
significativa de la PA. Aunque comúnmente se ha establecido un 
umbral mínimo de 4 h de uso de CPAP por noche, su uso durante más 
de 6 h por noche, incluida su utilización durante las últimas horas de 
la noche en sueño REM, probablemente resulte más efectivo. Diversos 
procesos fisiopatológicos contribuyen a la hipertensión, entre los 
que están la resistencia a la insulina, la obesidad, la disfunción del 
sistema nervioso autónomo, y variaciones en el equilibrio de sales y 
agua. La AOS probablemente afecta a estos mecanismos de manera 
diferente, y resulta probable que sea más efectiva en ciertos subgrupos. 
Las diferentes respuestas al tratamiento también pueden reflejar 
variaciones en la duración de la AOS previamente a la instauración del 
tratamiento. Aquellos individuos que no habían sido tratados por AOS 
durante años podrían sufrir remodelación crónica del lecho vascular 
y cambios en los mecanismos reguladores de la PA que no revierten 
fácilmente con la CPAP. Pueden resultar necesarios un tratamiento 
más precoz o una duración mayor de las intervenciones terapéuticas 
de lo que habitualmente se valora en los ensayos clínicos para apreciar 
mayores mejoras en la PA. Un estudio reciente demostró que tres ácidos 
microrribonucleicos predijeron las respuestas de PA en pacientes con 
AOS e hipertensión resistente, lo que sugiere una utilidad potencial de 
marcadores biológicos para predecir la respuesta de subgrupos.49
La combinación de CPAP con otras modalidades, como fármacos o 
pérdida de peso, puede tener mayores efectos que la monoterapia y puede 
ser también considerada como una forma de tratamiento adyuvante. Los 
pacientes con hipertensión y AOS presentan menos mejoría en la PA de 
24 h que los pacientes hipertensos sin AOS. La adición de CPAP, utilizada 
durante 4 h o más por noche, potencia los efectos de la farmacoterapia 
en la mejoría de la PA.50 Entre los pacientes obesos con AOS moderada y 
elevaciones de la proteína C reactiva (CRP), una combinación de pérdida 
de peso y CPAP se mostró más eficaz en la reducción de la PA que la 
CPAP exclusivamente, lo que sugiere la importancia de las intervenciones 
sobre hábitos de vida concomitantes en pacientes de alto riesgo.51
A partir de la evidenciaexistente, las directrices sobre hipertensión 
identifican la AOS como una causa prevalente y modificable de 
hipertensión sistémica.39 Aunque los efectos del tratamiento promedio 
son modestos, unas mejoras a largo plazo de la PA sistólica de 2-3 mmHg 
pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y de CI 
hasta incluso un 10%. Por tanto, el tratamiento de la AOS, especialmente 
cuando se logran altos niveles de cumplimiento y la eficacia es mayor, 
debería tener un efecto beneficioso a nivel poblacional respecto a 
resultados cardiovasculares adversos.
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE EL SUEÑO 
Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
La RAS exacerba la ateroesclerosis por el desencadenamiento de actividad 
del sistema nervioso simpático, el aumento de la liberación de proteínas 
proinflamatorias y la contribución a la dislipidemia, la resistencia a la 
insulina y la disfunción endotelial.52-56 Los episodios relacionados con 
la RAS de hipoxemia recurrente activan los leucocitos y las células 
endoteliales, aumentan la expresión de moléculas de adhesión y conducen 
a la liberación de radicales libres de oxígeno.57 Los pacientes con RAS 
presentan elevaciones de los mediadores proinflamatorios que también 
están implicados en la aterogenia, incluidos el factor de transcripción 
nuclear kB, el leucotrieno B4, las moléculas de adhesión intercelular, el 
factor de necrosis tumoral α (TNF-α), CRP e interleucina 6 (IL-6). También 
hay elevación de marcadores protrombóticos (incluidos fibrinógeno, 
inhibidor 1 de la activación del plasminógeno, factores de coagulación 
activados XIIa y VIIa, complejos trombina/antitrombina III y selectina P 
soluble) y de marcadores de estrés oxidativo (niveles de 8-isoprostano 
en orina de toda la noche, ADN oxidado y producción de superóxido 
por los neutrófilos).57 Muchos de estos marcadores biológicos varían 
en proporción directa a la gravedad de la hipoxemia relacionada con la 
RAS. Aunque la extensión en la que las elevaciones de los marcadores 
biológicos es independiente de la obesidad o de otros posibles factores de 
confusión no está clara, varios estudios han demostrado que el tratamiento 
de la RAS con CPAP, incluso durante solo 2 semanas, reduce la actividad 
simpática, la inflamación, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial.58
Los estudios de imagen cardíaca aportan una perspectiva sobre la 
asociación entre AOS y ECV subclínica. El Multi-Ethnic Study of Atheros-
clerosis demostró que tras el ajuste de múltiples factores de confusión, 
la carga de calcio en las arterias coronarias (CAC > 400) era un 40% 
más frecuente en los individuos con el diagnóstico clínico de apnea 
del sueño frente a los controles. Más aún, a lo largo de 8 años, el CAC 
tenía mayor probabilidad de aumentar en aquellos con AOS que en las 
personas sin RAS.59 La polisomnografía puede caracterizar patrones 
de asociación entre factores de estrés relacionados con el sueño y el 
CAC. Las puntuaciones de CAC mayores se asocian a aumentos en la 
frecuencia de despertares durante la noche y a una disminución en 
la fase N3 del sueño (sueño de ondas lentas, en el que la actividad 
simpática es mínima y el tono parasimpático es mínimo).60
Además de contribuir a la carga ateroesclerótica crónica, la AOS 
puede causar isquemia aguda debido tanto a disminución del aporte 
de oxígeno (secundaria a la obstrucción respiratoria e hipoxemia) 
como a un aumento del consumo de oxígeno (asociado a una presiones 
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diastólica y transmural elevadas y a hipertrofia cardíaca).61,62 Los factores 
de estrés isquémicos pueden resultar más notables durante la fase de 
recuperación de la respiración de las apneas obstructivas, en la que se 
producen grandes cambios hemodinámicos.2 La reserva fraccional del 
flujo, una medida cuantitativa de la estenosis de las arterias coronarias, 
puede variar dinámicamente con las apneas obstructivas, debido a que 
las fluctuaciones en la presión intratorácica afectan a las presiones veno-
sa y aórtica y a la perfusión coronaria.63 Los pacientes con lesiones 
coronarias intermedias pueden experimentar isquemia miocárdica 
intermitente como resultado de los cambios cíclicos en el flujo sanguíneo 
coronario. Pueden surgir posteriormente daño endotelial y alteración 
de la conducción vascular coronaria debido a los incrementos en la PA 
y la frecuencia cardíaca asociados con la activación simpática y la 
reducción de la producción endotelial de óxido nítrico.64 La isquemia 
subclínica se puede poner de manifiesto mediante electrocardiogramas 
durante la noche de pacientes con AOS en los que se aprecia descenso 
del segmento ST, lo que es indicativo de isquemia miocárdica nocturna, 
y cambios en la dispersión de QT, así como paroxismos de taquicardia 
ventricular o de fibrilación auricular que se asocian temporalmente con 
la aparición de las apneas.65-67 Las mujeres con AOS presentan niveles 
elevados de troponina de alta sensibilidad, un marcador de lesión 
miocárdica subclínica; el nivel de troponina es un factor de riesgo de 
IC o de fallecimiento en la AOS no tratada.68 En un análisis prospectivo 
sobre más de 10.000 individuos, los pacientes con hipoxemia nocturna 
significativa presentaron un aumento casi al doble del riesgo de 
fallecimiento cardíaco repentino una vez considerados los potenciales 
factores de confusión.69 Las personas con AOS en comparación con 
aquellas que no la presentan tienen mayor probabilidad de sufrir la 
aparición de un pico matutino de infarto de miocardio70 y de fallecer 
de forma súbita entre la medianoche y las 6:00 a. m., las horas en las 
que se producen las apneas e hipopneas.71
Se ha señalado que más del 75% de los pacientes que presentan un 
síndrome coronario agudo sufre RAS.72 La contribución de la RAS a 
la isquemia en este contexto es incierta. Algunos hallazgos de inves-
tigación sugieren que los pacientes con RAS pueden desarrollar un 
flujo sanguíneo coronario colateral durante períodos de hipoxemia 
intermitente, con el resultado de angiogenia,73 lo cual podría reducir la 
extensión de la lesión miocárdica inmediatamente después de episodio 
isquémico. Por el contrario, se ha descrito que los tamaños del infarto 
son mayores 3 meses después de procedimientos de salvamento en 
pacientes con AOS que en pacientes sin AOS.61
Estudios epidemiológicos recientes de todo el mundo aportan 
evidencia de que la RAS es un factor de riesgo independiente para CI. 
En el estudio prospectivo de cohortes Sleep Heart Health Study, la RAS 
de moderada a grave se asoció a un 35% de aumento de la incidencia de 
CI a lo largo de 8 años; entre los hombres menores de 70 años de edad, 
este riesgo fue del 70%.74 Entre los más de 5.000 participantes en el Multi-
Ethnic Study of Atherosclerosis que estaban libres de ECV conocida de 
base y que fueron seguidos durante 7,5 años, el diagnóstico clínico de 
apnea del sueño se asoció a un incremento ajustado a la hazard ratio 
[HR] de 1,9 veces de la incidencia de episodios cardiovasculares y a una 
tasa de mortalidad 2,4 veces superior.75 Varios estudios en España han 
seguido a pacientes remitidos a laboratorios del sueño durante períodos 
de 5 a 10 años. Entre los hombres, la AOS grave no tratada se asoció a un 
aumento en 2,9 veces del riesgo de episodios cardiovasculares mortales 
y de 3,2 veces del riesgo de episodios cardiovasculares no mortales en 
comparación con el grupo de control. Un estudio prospectivo sobre más 
de 1.000 mujeres seguidas durante una mediana temporal de 72 meses 
demostróque las mujeres con AOS no tratada de leve a moderada o grave 
también presentaban tasas de mortalidad por ECV significativamente 
aumentadas frente a las de controles; tras ajustarse para posibles fuentes 
de confusión, la tasa de mortalidad fue 3,5 veces mayor para las mujeres 
con AOS que para los controles.76 Los pacientes con CI que tenían AOS 
tuvieron mayores tasas de episodios cardiovasculares mayores agudos 
que los pacientes sin AOS.77,78 La AOS no tratada también se asocia 
con una mayor necesidad de procedimientos de revascularización en 
comparación con las tasas de pacientes sin AOS.79,80
Varios extensos estudios observacionales demuestran que los 
pacientes con AOS tratados con CPAP presentan tasas significativamente 
reducidas de ECV mortal y no mortal en comparación con los pacientes 
no tratados.2 Se ha descrito que los pacientes con CI tratados con CPAP 
presentan tasas menores de isquemia nocturna, síndrome coronario 
agudo, necesidad de revascularización coronaria y de fallecimiento por 
ECV en comparación con los pacientes no tratados con AOS. Solo tres 
grandes estudios aleatorizados controlados han analizado el papel de 
la CPAP en la prevención secundaria de la ECV en pacientes con AOS 
de moderada a grave. Todos los estudios excluyeron a los pacientes 
con somnolencia significativa y en uno también se descartó a aque-
llos con hipoxemia grave durante la noche. Las intervenciones fueron 
CPAP (o PAP autoajustada) o tratamiento conservador. Un modesto 
cumplimiento de la CPAP limitó todos los estudios, y dos no disponían 
de la potencia para detectar mejorías moderadas. El primer estudio, 
que siguió a 725 pacientes sin ECV durante una mediana de 4 años, no 
encontró beneficios para el grupo de CPAP. Sin embargo, los pacientes 
que utilizaron CPAP durante 4 h o más por noche experimentaron una 
mejoría significativa en el resultado compuesto del estudio (tasa de 
densidad de incidencia, 0,72; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,52-
0,98) en comparación con los controles y los pacientes no cumplidores.81 
El estudio Randomized Intervention with Continuous Positive Airway 
Pressure in Coronary Artery Disease and OSA (RICCADSA) distribuyó 
aleatoriamente a 244 pacientes sin somnolencia con CI establecida y AOS 
de moderada a gravea para recibir CPAP o los cuidados habituales, en 
un único centro europeo.82 Con una mediana temporal de seguimiento 
de 57 meses, el grupo de CPAP presentó una reducción estadísticamente 
no significativa del 20% en el punto de análisis compuesto primario en 
comparación con el grupo de tratamiento habitual. Cuando se restringía 
a los pacientes que utilizaron CPAP durante 4 h o más por noche, se 
apreció una reducción significativa del 80% en las tasas de episodios 
(HR, 0,29; 0,1-0,86). El ensayo clínico internacional multicéntrico Sleep 
Apnea Cardiovascular Endpoints (SAvE) siguió a 2.717 pacientes con 
antecedentes de enfermedad arterial coronaria o cerebrovascular 
durante una media de 3,7 años.4 Este estudio no apreció diferencias en 
el punto compuesto de análisis primario. Un subanálisis demostró que 
los individuos cumplidores con la CPAP presentaron una reducción signi-
ficativa del 40% en episodios cerebrovasculares en comparación con un 
subgrupo de propensión equivalente tomado del grupo de tratamiento 
habitual. El mejor efecto sobre la enfermedad cerebrovascular que sobre 
el punto de análisis compuesto o sobre la CI concuerda con los datos 
observacionales que muestran asociaciones más fuertes entre AOS y 
enfermedad cerebrovascular que con la CI.83
Los datos existentes sugieren que resulta improbable que la CPAP mejore 
los resultados en ECV a no ser que se utilice durante al menos 4 h por noche. 
Sin embargo, incluso con el uso de la CPAP en tiempos más cortos, el estudio 
SAvE demostró que la CPAP mejoraba significativamente la calidad de vida y 
el estado anímico de los pacientes y tenía como resultado un menor número 
de días de ausencia laboral, lo que indicaba que los efectos de la CPAP 
son beneficiosos en pacientes con ECV.4 Los resultados de estos estudios 
también resaltan la necesidad de ofrecer apoyo para el cumplimiento 
a los pacientes a quienes se prescribe CPAP. En pacientes con ECV, las 
terapias conductuales adyuvantes (p. ej., la educación motivacional) han 
demostrado mejorías en el uso de la CPAP de un promedio de 90 min por 
noche.84 Los ensayos clínicos existentes también indican una necesidad 
para desarrollar aún más y evaluar las alternativas a la CPAP.
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE 
EL SUEÑO, FUNCIÓN CARDÍACA 
E INSUFICIENCIA CARDÍACA
Tanto ACS como AOS son frecuentes en la IC, estando presentes en hasta 
el 60% de los pacientes con IC.17,85 La ACS es la variante de RAS que más 
frecuentemente se asocia a IC con fracción de eyección reducida (ICFEr), 
mientras que la AOS es predominante en la IC con fracción de eyección 
conservada (ICFEc). Ambas condiciones aparecen con frecuencia en el 
mismo individuo. Los pacientes con fracción de eyección reducida sin 
IC clínicamente significativa también presentan una mayor prevalencia 
de RAS en comparación con individuos equiparables en edad con una 
función cardíaca normal.86
Existe una relación bidireccional entre IC y RAS (fig. 87-4). En 
pacientes con IC, congestión vascular pulmonar, quimiosensibilidades 
periférica y central elevadas y un tiempo de circulación prolongado pue-
den provocar hiperventilación, y la inestabilidad en la ventilación puede 
llevar a apneas.9,17,87 A su vez, la RAS puede afectar adversamente a la 
función cardíaca al contribuir a la hipertensión sistémica y pulmonar, 
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la no caída de la PA, la ateroesclerosis y las lesiones isquémicas, las 
lesiones de los miocitos por hipoxemia y relacionadas con catecola-
minas, y a la remodelación cardíaca. La hipoxia puede desencadenar 
vasoconstricción pulmonar, la cual puede aumentar la poscarga del ven-
trículo derecho, provocar distensión de dicho ventrículo y desviación a 
la izquierda del tabique ventricular durante la diástole, alterar el llenado 
del ventrículo izquierdo (VI) y reducir el volumen latido y el gasto 
cardíaco.88 La RAS es cada vez más reconocida como causa frecuente 
de disfunción diastólica, con efectos atribuibles a la sobrecarga crónica 
de presión, la alteración de la reserva de flujo coronario y la inflamación 
que conduce a fibrosis intersticial cardíaca.89 Estudios poblacionales 
muestran que el índice entre la masa del VI y el volumen del VI 
(remodelación concéntrica) aumenta en proporción a la gravedad de 
la RAS, con asociaciones más fuertes en adultos menores de 65 años 
de edad.90 Los índices de disfunción diastólica, entre los que están el au-
mento del índice E/A, la deceleración mitral reducida y la relajación iso-
volumétrica, son más altos en los pacientes con RAS en comparación con 
controles.91-93
Estudios prospectivos han demostrado que la RAS predice de forma 
independiente la IC de nueva aparición. Los hombres de edad media 
con RAS grave (predominantemente AOS) tienen un aumento estimado 
del 60% de la incidencia a 8 años de IC en comparación con aquellos sin 
RAS. Un análisis prospectivo de 14 años de los datos del Atherosclerosis 
Risk in Communities Study (ARIC) demostró que las mujeres con RAS 
presentaban un aumento aproximado del 30% de la incidencia de IC 
o de fallecimiento en comparación con las mujeres sin RAS, y que 
también tenían un aumento del riesgo de desarrollar hipertrofia del 
VI. En hombres de edad avanzada, el Outcomes of Sleep Disorders in 
Older Men Study(MrOS) demostró que la presencia de RAS predijo un 
aumento a casi el doble de la incidencia de IC.94 Sin embargo, en este 
estudio el riesgo se relacionaba con la presencia ACS o de respiración 
de Cheyne-Stokes más que con AOS.
En pacientes con IC, la RAS predice las exacerbaciones y la 
progresión de la IC, incluidos la alteración de la calidad de vida, el 
aumento de la fatiga, un estado funcional reducido, hospitalizaciones 
más frecuentes, arritmias y fallecimiento.95,96 El tratamiento con CPAP, al 
reducir la PA y mejorar la oxigenación, la isquemia subendocárdica, la 
precarga y la poscarga, la activación simpática y el estrés inflamatorio 
y oxidativo, podría mejorar la función cardíaca. Los estudios a corto 
plazo demuestran que la PAP puede reducir los síntomas de IC y mejorar 
la calidad de vida y el estado funcional. Un análisis retrospectivo de 
aproximadamente 30.000 beneficiarios de Medicare con IC de reciente 
diagnóstico demostró que el tratamiento de la RAS redujo las tasas de 
reingreso, los costes sanitarios y las tasas de mortalidad.97 Pequeños 
estudios aleatorizados controlados sobre IC también 
demostraron que la CPAP mejoraba la función nerviosa 
simpática vascular y miocárdica, la energía miocárdica 
y la disfunción diastólica.2 Un metaanálisis estimó que 
el tratamiento con CPAP de la AOS y la IC se asociaba a 
un 5,2% de mejoría de la fracción de eyección del VI.98
Dada esta evidencia y los fuertes datos observacio-
nales y efectos fisiológicos conocidos de la RAS sobre 
la función cardíaca, la American Heart Association 
publicó una guía sobre IC en 2013, en la que se reco-
mendaba el cribado en los pacientes con IC de RAS 
y el tratamiento de aquellos que resultaran positivos. 
Entre las estrategias de tratamiento actuales está la 
optimización de la función cardíaca, con un enfoque 
concreto en minimizar la sobrecarga de líquidos y la 
pérdida de peso según sea adecuado. El ejercicio y 
las medias de compresión pueden ayudar a evitar la 
redistribución rostral del líquido. Aunque la PAP está 
indicada en la AOS, existe incertidumbre sobre cómo 
tratar la ACS/respiración de Cheyne-Stokes en pacientes 
con ICFEr. La ACS puede mejorar tras un tratamiento 
intensivo de la IC con farmacoterapia y tratamiento de 
resincronización cardíaca.99 El estudio Canadian 
Positive Airway Pressure (CANPAP) demostró que la 
CPAP mejoró varios puntos de análisis intermedios 
en pacientes con ACS e ICFEr (fracción de eyección, 
catecolaminas), pero no mejoró las tasas de mortalidad. 
Un análisis post hoc sugirió mejoría de la supervivencia 
libre de trasplante cardíaco en pacientes en quienes se suprimió la 
ACS.100 Basándose en estas observaciones, dos estudios multinacionales 
evaluaron el papel de la servoventilación adaptativa (SVA), un dis-
positivo de presión que proporciona una presión de apoyo autoajustable 
respiración a respiración y que puede suprimir las apneas tanto obs-
tructiva como central (que son más difíciles de eliminar con CPAP).101 
El primer ensayo clínico (estudio SERVE-HF), llevado a cabo en 1.345 
pacientes con IC sintomática, una fracción de eyección del VI inferior 
al 45% y AACS de moderada a grave, demostró inesperadamente un 
aumento del 34% en las tasas de mortalidad por ECV.102 En 2015, se 
lanzó una advertencia contra el uso de la PAP para el tratamiento de 
pacientes en quienes predomina la ACS en el contexto de una ICFEr con 
una fracción de eyección inferior al 35%. Un segundo ensayo clínico en 
curso, el Effect of ASV on Survival and Hospitalizations (ADVENT-HF), 
está analizando un dispositivo alternativo a la SVA en pacientes con 
OS o ACS. Otros tratamientos bajo investigación son la estimulación 
del nervio frénico (ENF) transvenosa y la suplementación nocturna de 
oxígeno (SNO). Los resultados de un estudio sobre la eficacia a 6 meses 
de la ENF resultan prometedores, con índices de mejora para la RAS.103 
El tratamiento de SON puede estabilizar la respiración en pacientes con 
ACS y mejorar marcadores intermedios de función cardíaca y calidad de 
vida;104 se están planificando ensayos clínicos más extensos en curso.
RESPIRACIÓN ALTERADA DURANTE EL SUEÑO 
Y ARRITMIAS CARDÍACAS
Los pacientes con RAS están predispuestos a arritmias ventriculares 
y auriculares debido a factores de riesgo cardíaco subyacentes y a 
enfermedad cardíaca, así como a los factores específicos de estrés 
relacionados con la RAS de hipoxemia intermitente, acidosis, picos de 
activación del sistema nervioso simpático y oscilaciones en las presiones 
intratorácicas.105-107 La susceptibilidad a las arritmias auriculares también 
refleja la vulnerabilidad de las paredes auriculares a las oscilaciones 
de la presión intratorácica y a la activación de mecanorreceptores, 
así como la sensibilidad de los ganglios de las venas pulmonares a 
la estimulación autónoma.106 Pueden aparecer bradicardia y bloqueo 
auriculoventricular de forma secundaria a la estimulación vagal que 
acompaña a apneas e hipoxemia.
Se han apreciado en los registros nocturnos de pacientes con RAS 
anomalías de la morfología de la onda P y dispersión del QT, indicativas de 
problemas subyacentes en la conducción eléctrica.108,109 Más aún, apneas 
e hipopneas parecen ser desencadenantes directos de paroxismos de 
taquicardia ventricular y fibrilación auricular. El análisis de los patrones 
FIGURA 87-4 Esquema en el que se perfilan los posibles mecanismos subyacentes al desarrollo de la 
apnea central del sueño (ACS) y la posible retroalimentación de esta que da lugar a una exacerbación de 
la insuficiencia cardíaca. (Tomado de Somers VK, White DP, Amin R, et al: Sleep apnea and cardiovascular 
disease: an American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from 
the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, 
Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. In collaboration with 
the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research [National Institutes 
of Health]. Circulation 2008;118(10):1080-111.)
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temporales de las arritmias durante la noche demostró un incremento en 
17 veces de la tasa de arritmias que se producen tras un episodio de apnea 
en comparación con un período de respiración normal.67 Basándose en 
este análisis, se estima que un paciente con AOS moderada (IAH de 25) 
sufre un episodio de arritmia significativa atribuible a la actividad apneica 
cada 6 meses. En estudios comunitarios, una AOS de moderada a grave se 
asoció con un incremento del doble al cuádruple del riesgo de arritmias 
nocturnas; este hallazgo sugirió una base para el aumento observado de 
fallecimientos cardíacos nocturnos repentinos con la RAS.105 El estudio 
Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation 
(ORBIT-AF) demostró que el 18% de 10.132 pacientes en el registro con 
fibrilación auricular tenía el diagnóstico de AOS.110 Los pacientes con AOS 
presentaban una mayor tasa de síntomas graves o incapacitantes, 
antecedentes de tratamientos más agresivos para la fibrilación auricular 
y mayores tasas de hospitalización. Entre los pacientes remitidos a clínicas 
cardiológicas por fibrilación auricular, aquellos con RAS mostraban tasas 
aumentadas de fibrilación auricular recurrente; con el tratamiento de 
CPAP, las tasas disminuían hasta los niveles observados en los pacientes 
sin RAS.111 Los pacientes con RAS,en comparación con aquellos sin 
ella, presentan una mayor ocurrencia de fibrilación auricular tras 
procedimientos de ablación de venas pulmonares o de cirugía de injertos 
de derivación de arterias coronarias, lo que sugiere que la RAS no tratada 
constituye un importante factor pronóstico.106,112-117 El grado de hipoxemia 
parece ser un potente estímulo para arritmias ventriculares,118 muerte 
súbita cardíaca69 y recidiva de fibrilación auricular tras cardioversión.111
Un metaanálisis estimó que el uso de CPAP en pacientes con AOS 
reduce el riesgo de fibrilación auricular un 44%.117 Estudios no con-
trolados indican que el tratamiento con CPAP se asocia a una tasa de 
recurrencia significativamente disminuida de FA tras cardioversión 
eléctrica o tratamientos ablativos y que reduce la probabilidad de 
progresión a formas más permanentes de fibrilación auricular. Una 
elevada frecuencia de apneas centrales predice fibrilación auricular 
nocturna y fibrilación auricular incidente en individuos sin enfermedad 
cardíaca clínicamente evidente.119 Estos hallazgos han influido en que 
un panel de consenso identifique la AOS como un factor de riesgo 
de fibrilación auricular,120 y apoyan el interés creciente en el cribado de 
los pacientes que van a ser sometidos a evaluación para aislamiento 
de venas pulmonares por RAS. La alta tasa de recidiva de fibrilación 
auricular en los pacientes no tratados ha desanimado respecto al uso 
de procedimientos de ablación hasta que la AOS sea tratada con CPAP.
PERSPECTIVAS FUTURAS
La RAS es muy prevalente en pacientes con hipertensión, enfermedad 
arterial coronaria, IC (con o sin fracción de eyección reducida), arritmias 
auriculares y ventriculares, y ACV. Las profundas alteraciones nocturnas 
que se producen con la RAS causan un amplio rango de cambios fisio-
lógicos que afectan adversamente a la estructura y función cardíacas 
y que probablemente exacerban la incidencia y progresión de estas 
enfermedades. El tratamiento de la AOS puede mejorar la PA, fracción de 
eyección, ectopia ventricular y tasa de recurrencia de la fibrilación 
auricular, y también puede mejorar la calidad de vida y el estado 
anímico de los pacientes con ECV. Los datos existentes indican que los 
pacientes con AOS que utilizan con éxito CPAP tienen tasas reducidas de 
hipertensión resistente y que presentan pronósticos mejores, entre los que 
figuran menos episodios cardíacos y cerebrovasculares, y menores tasas 
de mortalidad. Aunque el impacto del tratamiento directo de la ACS en 
los pronósticos cardiovasculares sigue siendo incierto, la presencia de 
ACS predice fuertemente mayores tasas de mortalidad, por lo que los 
pacientes con ACS e IC pueden beneficiarse de un tratamiento intenso 
de la IC. Los cardiólogos pueden verse cada vez más implicados en el 
reconocimiento de la RAS y pueden utilizar información sobre sus 
efectos fisiopatológicos para adaptar las intervenciones e informar sobre 
estrategias para el tratamiento de enfermedades crónicas.
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