Hipertensión sistémica

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Hipertensión sistémica: mecanismos 
y diagnóstico
Definición, prevalencia, variabilidad 
y determ inantes de la h ipertensión, 934 
Mecanismos de la hipertensión primaria 
(esencial), 936 
Patogenia de la cardiopatía hipertensiva, 942
Diagnóstico y evaluación inicial 
de la hipertensión, 942 
Hipertensión suprarrenal y de otras 
causas, 948 
Perspectivas futuras, 951
43
Ronald G. Victor
Bibliografía, 951
DEFINICIÓN, PREVALENCIA, VARIABILIDAD 
Y DETERMINANTES DE LA HIPERTENSIÓN
Con más de 75 millones de personas afectadas en EE. UU. y 1.000 
millones en todo el mundo, la hipertensión sigue siendo el factor de 
riesgo m ás frecuente, fácilm ente detectable y reversible de infarto 
de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia 
cardíaca, fibrilación auricular, disección de la aorta y enfermedad arterial 
periférica (v. también capítulos 1 y 42). La carga global de la hiperten­
sión está aumentando debido al gran incremento de la obesidad y el 
envejecimiento de la población, y se estima que este trastorno afectará 
a 1.500 millones de personas, o un tercio de la población mundial, en 
2025. La prevalencia de hipertensión está subiendo rápidamente en los 
países en desarrollo, donde el escaso tratamiento y control del problema 
contribuyen a la epidemia creciente de enfermedades cardiovasculares.1 
La presión arterial (PA) elevada causa actualmente dos terceras partes 
de todos los ACV y la mitad de los casos de cardiopatía isquémica 
en el mundo.2 La mitad de esta carga de enfermedad se produce en 
personas con hipertensión (es decir, PA >140/90 mmHg); la otra mitad 
tiene lugar en individuos con niveles menores de PA elevada (prehi­
pertensión) . Por tanto, la PA elevada sigue siendo la primera causa de 
muerte en el mundo y uno de los grandes problemas de salud pública 
del planeta (v. capítulo 1).
La naturaleza asintomática de este trastorno demora su diagnóstico. Un 
tratamiento eficaz exige la asistencia continuada por parte de un clínico 
conocedor del tema y consultas médicas habituales, que son menos 
frecuentes en hombres y miembros de grupos minoritarios con renta 
baja.3 La mayoría de los pacientes diagnosticados de hipertensión no 
manifiestan un único mecanismo causante del trastorno. En consecuen­
cia, el tratamiento sigue siendo empírico, a menudo precisando tres o 
más fármacos con mecanismos de acción complementarios junto con 
hipolipidemiantes, antiagregantes y medicamentos para enfermedades 
médicas concomitantes, diabetes por ejemplo. El número de pastillas, 
coste de los fármacos prescritos, efectos secundarios y falta de tiempo 
para la educación del paciente contribuyen al incumplimiento terapéutico. 
Con frecuencia, los médicos infratratan la hipertensión (v. capítulo 44) .4 
Por todos estos motivos, la PA se mantiene elevada (140/90 mmHg o 
más) en más de la mitad de las personas afectadas en EE. UU.3 y otros 
países desarrollados.
Incluso en aquellos pacientes cuyo control de la hipertensión alcanza 
los estándares actuales, m enos de uno de cada tres está protegido 
frente a futuros ACV, IM o insuficiencia cardíaca. El coste anual 
resultante para el sistema sanitario estadounidense supera los 73.000 
millones de dólares, alcanzando un gasto sanitario global cercano a 
los 3,6 billones de dólares.6,7 Este capítulo y el capítulo 44 revisan la 
base científica de las recomendaciones actuales sobre el diagnóstico, 
evaluación y tratamiento de la hipertensión, y presentan los conceptos 
surgidos de la investigación clínica y básica que afectan a la toma de 
decisiones clínicas.
D efinición
La hipertensión se define como PA habitual medida en consulta de 
140/90 mmHg o más.8 Sin embargo, los datos epidemiológicos mues­
tran continuamente relaciones positivas entre riesgo de muerte por 
enfermedad arterial coronaria (EAC) y ACV con cifras de PA sistólica o 
diastólica de tan solo 115/75 mmHg9 (fig. 43-1). La dicotomía artificial
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entre «hipertensión» y «normotensión» puede demorar el tratamiento 
médico hasta el deterioro irreversible de la salud vascular inducido por 
valores elevados de PA previamente considerados normales. Por otra 
parte, el conjunto actual de indicios procedentes de estudios controlados 
aleatorizados no permite que los expertos lleguen a un consenso sobre 
la recomendación de administrar medicamentos antihipertensores a 
pacientes de alto riesgo con PA en el intervalo correspondiente a «prehi­
pertensión» de 120-139/80-89 mmHg.
Prevalencia
En EE. UU. y otros países desarrollados, la prevalencia de la hiperten­
sión aumenta con la edad, creciendo exponencialmente después de los 
30 años de edad (v. capítulo 1). Antes de los 50 años, la prevalencia de la 
hipertensión es algo menor en mujeres que en hombres. Después de 
la menopausia, la prevalencia de la hipertensión aumenta con rapidez en 
las mujeres y supera a la de los hombres. Finalmente, en tomo a los 75 
años, por debajo de la esperanza de vida media de los hombres y mujeres 
de EE. UU., casi el 90% de los sujetos tendrá hipertensión.
Más del 40% de los adultos negros no hispanos de EE. UU. tienen 
hipertensión, comparado con el 25% de los adultos blancos no hispanos 
e hispanos. Los estadounidenses negros también tienen un inicio más 
precoz y mayor gravedad de la hipertensión, y sufren más daño en los 
órganos diana, resultando en cifras más altas de discapacidad y muerte 
prematuras. La hipertensión y sus complicaciones son incluso más preva- 
lentes en muchos países europeos poblados mayoritariamente por blancos 
que en los estadounidenses negros, pero mucho menos prevalentes en 
los africanos negros111 (fig. 43-2). La prevalencia de hipertensión no varía 
en los adultos hispanos negros y no negros de Cuba. Aunque los factores 
genéticos podrían explicar la frecuencia desproporcionada de hipertensión 
en los estadounidenses negros, estos datos internacionales subrayan la 
importancia del entorno. El 90-95% de los pacientes hipertensos no 
tienen una causa única reversible y aparente de la elevación de la PA, 
de ahí el término de hipertensión primaria. El 5-10% restante, los casos 
designados como hipertensión secundaria o identificable, presentan un 
mecanismo más definido.
V ariab ilidad de la presión a rte ria l 
y sus determ inan tes
D e te rm in an te s co n d u ctu a le s
En la mayoría de los pacientes con hipertensión primaria, hay algunas 
conductas fácilmente identificables que contribuyen a la elevación de la 
PA. La nicotina contenida en el humo de los cigarrillos aumenta tran­
sitoriamente la PA en 10 o 20 mmHg, lo que eleva la PA diurna media 
en los fumadores habituales. Con el alcohol, el riesgo de la hipertensión 
es menor en los bebedores moderados (una o dos copas al día) que 
entre los abstemios, pero aumenta en los bebedores empedernidos 
(tres o más copas al día). La hipertensión es poco frecuente en hombres 
asiáticos que no beben alcohol para evitar las náuseas y la reacción de 
enrojecimiento que se asocian a una mutación con pérdida de función 
que presentan en el gen de la alcohol deshidrogenasa (ALDH2).11,12 El 
consumo de cafeína provoca normalmente solo un aumento pequeño 
y transitorio de la PA que, en algunos sujetos, crea habituación des­
pués de la primera taza de café. El riesgo de sufrir una hipertensión no 
se modifica en función del consumo de café, pero aumenta de forma 
importante cuando se consume cafeína en bebidas de soda; parece, por
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
M O R T A L ID A D P O R E N F E R M E D A D 
A R T E R IA L C O R O N A R IA
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Edad en riesgo:
120 140 160 180 
PA S IS T Ó L IC A H A B IT U A L (m m H g)
Edad en riesgo:
PA S IS T Ó L IC A H A B IT U A L (m m H g)
FIGURA 43-1 Riesgos absolutos de mortalidad por enfermedad arterial coronaria (izquierda) y mortalidadpor accidente cerebrovascular (derecha) en cada década de vida 
(trazado en escala logarítmica) según el nivel habitual de presión arterial (PA) sistólica (trazada en una escala lineal). IC, intervalo de confianza. (Tomado de Lewington S, Clarke R, 
Qizilbash N, et al: Age-specific relevance o f usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis o f individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 
360:1903, 2002.)
FIGURA 43-2 Variaciones geográficas de la prevalencia de la hipertensión en poblaciones de 
ancestros africanos (barras rosas) y europeos (barras azules). (Modificado de Cooper RS, Wolf-Maier 
K, Luke A, et al: An international comparative study o f blood pressure in populations o f European 
vs. African descent. BMC Med 3:2, 2005.)
tanto, que el café contiene polifenoles antioxidantes protectores, que no 
se encuentran en las sodas. La inactividad física habitual se aumenta el 
riesgo de desarrollar hipertensión.
Los hábitos alimentarios diurnos influyen en gran medida en el riesgo 
de desarrollar hipertensión (v. capítulos 44 y 46). Las dietas con poco 
contenido de fruta fresca se asocian al aumento de riesgo de desarrollar 
hipertensión, pero los dos determinantes conductuales más importantes
de la hipertensión son el consumo excesivo de calorías y de 
sodio. Al analizar varias poblaciones, se comprueba que la 
prevalencia de la hipertensión aumenta linealmente con el 
promedio del índice de masa corporal. En este momento, has­
ta el 50% de los casos de hipertensión son secundarios a la 
obesidad. El riesgo de sufrir hipertensión aumenta al hacerlo la 
ingesta de sodio con la dieta y se reduce con la ingesta de pota­
s io .13 L a variabilidad interindividual de las respuestas 
de la PA ante la carga de sodio y la restricción de sodio en la 
dieta indica una base genética importante.
D e te rm in an te s g e n é t ic o s
La concordancia de la PA es mayor en las familias que en los 
sujetos no relacionados, mayor entre los gemelos monocigóticos 
que en los dicigóticos, y mayor entre los hermanos biológi­
cos que entre los hermanos adoptivos que viven en el mismo 
hogar. Hasta el 70% de la agregación familiar de la PA puede 
deberse a los genes compartidos y no a un entorno compartido 
(v. capítulo 8).
La compleja regulación de la PA ha dificultado la disección 
genética de la hipertensión primaria en las personas. Aunque 
las mutaciones en 20 genes responsables del m anejo de la 
sal producen las muy infrecuentes formas monogénicas de 
hipotensión e hipertensión arterial grave de aparición precoz 
(síndromes de pérdida de sal) (todas ellas heredadas como ras­
gos mendelianos), ha sido difícil aplicarlas a la forma habitual 
de hipertensión primaria. Los datos del Framingham Heart 
Study indican que el 1-2% de la población general adulta tiene 
mutaciones genéticas subyacentes a los síndromes de pérdi­
da de sal pediátricos (síndromes de Bartter y Gitelman), que 
podrían conferir resistencia frente a la hipertensión primaria14 
(fig. 43-3). Los grupos de investigación mundiales dedicados 
a estudios de asociación en todo el genoma han confirmado 
ocho loci para la PA, pero el tamaño del efecto individual de cada uno 
es tan pequeño que, en conjunto, estos loci explican menos del 1% de la 
variabilidad en la PA. Esta enorme brecha entre la variabilidad estimada 
y la observada, denominada «heredabilidad perdida», podría deberse, en 
parte, a la «epigenética», término que hace referencia a la herencia de 
vías de expresión génica no dependientes estrictamente de diferencias 
en la secuencia de ADN.15
H
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MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA 
(ESENCIAL) 
Subtipos hem odinám icos
La hipertensión primaria se puede dividir en tres subtipos hemodinámicos 
totalmente diferentes que varían ampliamente con la edad.
Hipertensión sistólica en adolescentes y adultos jóvenes
Aunque se asocia típicam ente con la hipertensión de los ancianos 
(v. más adelante), la hipertensión sistólica aislada (HSA) es también el 
tipo principal en los adultos jóvenes (característicamente, de 17 a 25 años 
de edad). Las anomalías hemodinámicas principales son aumento del 
gasto cardíaco y rigidez de la aorta: ambas reflejan presuntamente un 
sistema nervioso simpático hiperactivo. La prevalencia podría alcanzar el 
25% en los hombres jóvenes, pero este trastorno solo afecta al 2% de las 
mujeres jóvenes. Varios estudios recientes muestran que los jóvenes con 
HSA tienen un aumento de la PA sistólica central y braquial, indicativo 
de una carga hemodinámica significativamente elevada.16 Así pues, la 
HSA de la juventud podría predisponer a la hipertensión diastólica en 
la mediana edad.
E D A D (años)
FIGURA 43-3 Menor prevalencia de hipertensión entre los portadores de mutaciones. 
Prevalencia de hipertensión en la última exploración realizada a los 25-40, 41-50 y 
51-60 años en los pacientes portadores o no portadores de la mutación responsable 
de los síndromes de Bartter y Gitelman. Se muestra el riesgo relativo según el genotipo 
(RRG) de los portadores de la mutación. (Tomado de Ji W, Foo JN, O'Roak BJ, et al: 
Rare independent mutations in renal salt handling genes contribute to blood pressure 
variation. Nat Genet 40:592, 2008.)
Hipertensión diastólica en la edad mediana
Cuando la hipertensión se diagnostica en la edad mediana (normalmente, 
entre los 30 y los 50 años de edad), el patrón de PA más frecuente es la 
elevación de la presión diastólica con una presión sistólica normal (hiper­
tensión diastólica aislada) o elevada (hipertensión combinada sistólica 
y diastólica). Esta es la «hipertensión esencial» clásica. La hipertensión 
diastólica aislada es más frecuente en hombres y a menudo se asocia al 
aumento de peso de la mediana edad. Sin tratamiento, la hipertensión 
diastólica aislada evoluciona a la forma hipertensión combinada sistólica 
y diastólica. El defecto hemodinámico fundamental es la elevación de la 
resistencia vascular sistémica asociada a un gasto cardíaco inapropiada­
mente normal. La vasoconstricción que se produce en las arteriolas de 
resistencia es consecuencia del aumento del estímulo neurohormonal y 
la reacción autorreguladora del músculo liso vascular ante un volumen 
plasmático expandido, debido, este último, al deterioro de la capacidad 
renal de excretar sodio.
Hipertensión sistólica aislada en personas m ayores
Después de los 55 años, la HSA (PA sistólica >140 mmHg y PA diastólica 
< 90 mmHg) es la forma más frecuente. En los países desarrollados, la 
presión sistólica aumenta constantemente con la edad, mientras que 
la presión diastólica aumenta hasta los 55 años y después comienza 
un descenso progresivo (fig. 43-4). El ensanchamiento resultante de la 
presión de pulso indica el endurecimiento de la zona central de la aorta y 
un retomo más rápido de las ondas de pulso reflejadas desde la periferia,
lo que provoca el aumento de la presión sistólica aórtica (v. fig. 43-4; 
v. también figs. e43-l, e43-2 y e43-3).17 La acumulación de colágeno (que 
es poco distensible) afecta negativamente a su presencia en relación con 
la elastina en la pared aórtica.
La HSA representa una exageración de este proceso de endurecimiento 
dependiente de la edad, si bien la PA sistólicay la presión de pulso no aumen­
tan con la edad en ausencia de vida social (p. ej., en las monjas de clausu­
ra). La HSA es más frecuente en mujeres y se asocia predominantemente 
a insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada, un síndro­
me también más prevalente en las mujeres (v. capítulos 27, 76 y 77). 
La mayoría de los casos de HSA surgen de novo después de los 55 años 
de edad y no representan una hipertensión sistólica de la mediana edad 
«agotada»; más del 80% de los pacientes con hipertensión diastólica ais­
lada, sin embargo, desarrollará HSA en la siguiente década de la vida.16 
Comparado con los adultos jóvenes o de mediana edad con una PAóptima, los sujetos con una PA en el intervalo alto-normal (prehiperten­
sión) tienen muchas más probabilidades de desarrollar HSA después de 
los 55 años.
Existen multitud de mecanismos neurohormonales, renales y vasculares 
que interaccionan entre sí y contribuyen en grados variables a esas formas 
hemodinámicas diferentes de la hipertensión.
10-29
C U M P L ID O R E S N O C U M P L ID O R E S
D iásto leS ís to le D iásto le S ísto le 
Volum en de accid ente 
cereb ro vascu lar 
constante
Presión aórtica 
central
I I
E D A D (años)
FIGURA 43-4 A. Cambios dependientes de la edad en la presión sistólica y presión diastólica en EE. UU. B. Representación esquemática de la relación entre la distensibilidad 
aórtica y la presión de pulso. (A, tomado de Burt V, Whelton P, Rocella EJ, etal: Prevalence o f hypertension in the U.S. adult population. Results from the Third National Health and 
936 Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 25:305, 1995. B, tomado del Dr. Stanley Franklin, University o f California at Irvine, con autorización.)
M ecanism os neurales
Dos abordajes invasivos destinados a tratar la hipertensión, implantación 
quirúrgica de un estimulador del barorreceptor carotídeo y ablación por 
catéter de nervios renales (v. capítu lo 60), han reavivado el interés 
por los mecanismos nerviosos de la hipertensión clínica.18,19 La figura 43-5 
muestra los principales mecanismos centrales y reflejos considerados 
conductores de la hiperactividad simpática en la hipertensión humana. 
Estos son, entre otros, el reajuste de los barorreceptores y la activación de 
nervios sensitivos renales denominados aferentes renales. La figura 43-5 
presenta, asimismo, los mecanismos específicos a los que se dirigen los 
dispositivos terapéuticos. Ninguno de los dispositivos está aprobado aún 
por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense.
E st im u la d o r de l ba ro rrecep to r ca ro t ídeo
El sistema Rheos es un estimulador del barorreceptor carotídeo implan­
tado mediante cirugía.211 Con anestesia general, se implantan electrodos 
alrededor de los nervios del seno carotídeo en el cuello y se conectan a 
un generador de impulsos situado en un bolsillo subcutáneo en el tórax. 
La estimulación eléctrica de los nervios del seno carotídeo envía señales 
nerviosas aferentes que el tronco del encéfalo interpreta como elevación 
de la PA, provocando una reducción refleja de la PA. El brazo eferente de 
este reflejo provoca una disminución de la actividad simpática eferente 
recibida por el corazón, que ralentiza la frecuencia cardíaca; la circulación 
periférica, que reduce la resistencia vascular sistémica; y el riñón, que 
disminuye la liberación de renina y aumenta la excreción renal de sodio. 
La activación del dispositivo Rheos reduce de forma aguda la actividad 
nerviosa simpática, PA y frecuencia cardíaca, y podría evitar crisis hiper- 
tensivas agudas.21 Aunque los barorreceptores del seno carotídeo y cayado 
de la aorta amortiguan los incrementos agudos de la PA, carecemos de 
datos sobre la duración de la acción antihipertensora de la estimulación
FIGURA 43-5 Mecanismos nerviosos simpáticos de la regulación de la presión arterial y dianas terapéuticas de la 
estimulación del barorreceptor carotídeo y la desnervación renal. Obsérvese que los barorreceptores aórticos, que también 
influyen en la presión arterial, no son estimulados. Además, el esquema presenta cómo la desnervación renal afecta a nervios 
renales aferentes y eferentes. Las flechas discontinuas representan influencias nerviosas inhibidoras, y las flechas continuas 
marcan influencias nerviosas excitadoras sobre el flujo simpático del corazón, vasos periféricos y riñón. A II, angiotensina II; 
ACh, acetilcolina; ADR, adrenalina; NAD, noradrenalina; NTS, núcleo del tracto solitario. (Modificado de Martin EA, Victor 
RG: Premise, promise, and potential limitations o f invasive devices to treat hypertension. Curr Cardiol Rep 2011; 13:86-92.)
continua del barorreceptor carotídeo. Esta cuestión fue abordada por el 
estudio fundamental del Rheos, un estudio aleatorizado, doble ciego y 
controlado con placebo del estimulador de barorreceptores carotídeos en
pacientes con hipertensión resistente a fármacos.20 5 : 
En el estudio del Rheos, 265 pacientes con hipertensión resistente y PA
basal de 169/101 de promedio (a pesar de que la mayoría de los pacientes 3 .
tomaba cinco o más medicamentos para la PA) se sometieron al implante ^
del dispositivo Rheos, y después fueron asignados aleatoriamente (2:1) S£.
1 mes después de la cirugía al comienzo inmediato de la estimulación § ' 
bilateral del barorreceptor carotídeo (grupo A) o comienzo demorado has-
ta la consulta de los 6 meses (grupo B); todos los pacientes se sometieron J£}.
sin enmascaramiento a la estimulación del barorreceptor durante 6 meses g ' 
más. Los resultados fueron mayormente negativos, pero heterogéneos. No
había diferencias de grupo a los 6 o 12 meses en los criterios de valoración Pí
coprimarios de porcentaje de personas cuya PA sistólica descendió al 3
menos en 10 mmHg (54% en el grupo A y 46% en el B; P = NS); y el £
9% de los pacientes presentaron una lesión permanente o transitoria del 9j
nervio facial. Sin embargo, un análisis posterior mostró que el 42% de los ;*■
pacientes del grupo A y el 24% del B habían logrado el control de la PA 3
sistólica (PA sistólica < 140 mmHg) a los 6 meses (P = 0,005), y poco más S
del 50% de ambos grupos consiguió el control de la PA sistólica a los 12 *<
meses (momento en el que el grupo B llevaba 6 meses con la estimulación 9 : 
del barorreceptor). La reducción de la PA se asoció con un pequeño des-
censo inicial de la filtración glomerular estimada (FGe).22 Futuras inves- ^
tigadones deberán determinar si es posible mejorar la eficacia y seguridad j*
mediante refinamientos técnicos o si las respuestas compensadoras de ñ ‘
los barorreceptores aórticos, no estimulados, limitan por definición esta ® 
estrategia. Un sistema estimulador de nervios carotídeos unilaterales, de 
segunda generación y mínimamente invasivo (Barostim neo), ha logrado 
resultados preliminares alentadores respecto a su seguridad y eficacia.23
D e sn e rv ac ió n rena l con catéter
Los estudios en ratas han identificado 
que los nervios simpáticos renales son 
un elem ento importante en el desarro­
llo de la hipertensión, pero la relevancia 
de los nervios renales en la génesis de la 
hipertensión humana no ha sido estudia­
da directamente hasta ahora. Los nervios 
simpáticos renales causan vasoconstric­
ción renal e hipertrofia vascular a través 
de receptores a -1 , estimulan la libera­
ción de renina por los receptores (3-1 y 
aumentan la reabsorción renal de sodio 
y agua m ediante los recep to res a -1 
(fig. 43-6). Por estos motivos, la desner­
vación renal con catéter es una estrate­
gia novedosa y fascinante para tratar 
pacientes con hipertensión resistente a 
fármacos, como describen y realizan los 
estudios Symplicity HTN-1 y H TN-2.24 
Una corriente de radiofrecuencia aplicada 
a través de un catéter intraluminal des­
truye los nervios renales, localizados en la 
superficie adventicia de las arterias renales.
Con el paciente sometido a sedación cons­
ciente, el catéter Simplicity se sitúa en cada 
arteria renal, y se aplican 4 -6 pulsos de 
radiofrecuencia de baja potencia a lo largo 
de la longitud de cada arteria.
En el estudio no enmascarado Sympli­
city HTNÍ-2 (Renal Denervation in Patients 
with Uncontrolled Hypertension), 106 
pacientes no estadounidenses con hiper­
tensión resistente a fármacos y PA basal 
de 178/97 a pesar del tratam iento con 
una media de cinco o más antihiperten- 
sores fueron asignados aleatoriam ente 
a someterse a desnervación renal junto 
con el tratamiento farmacológico previo o 
continuar con los medicamentos previos 
únicamente. Los pacientes que cumplían 
los criterios iniciales se excluían si la PA 937
C
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iv
a
sistólicadescendía a menos de 160 mmHg en la segunda consulta o su 
anatomía renal era desfavorable. El criterio de valoración primario era la 
variación a los 6 meses respecto a la cifra basal en la PA sistólica medida 
en consulta con el paciente sentado. En la intervención, se insertaba un 
catéter en las arterias renales con el paciente bajo sedación consciente, y 
se aplicaban 4-6 pulsos de radiofrecuencia de baja potencia a lo largo de 
la longitud intraluminal de ambas arterias renales; el objetivo era lograr 
la destrucción térmica de los nervios renales, situados en la superficie 
adventicia (externa) de las arterias renales. La PA en consulta descendió 
espectacularmente en 32/12 mmHg en el grupo con tratamiento activo, a 
diferencia del grupo control, que no mostró variación. La PA ambulatoria 
de 24 h, medida en menos de la mitad de los pacientes, disminuía menos: 
11/7 mmHg en el grupo con tratamiento activo y sin cambios en el grupo 
control. No hubo acontecimientos adversos importantes.
Posteriormente, otros estudios de menor tamaño han indicado múlti­
ples beneficios secundarios de la desnervación renal, como mejora del 
control glucémico, apnea del sueño25,26 y calidad de vida;27 regresión de la 
masa del ventrículo izquierdo;28 disminución de la rigidez de la aorta cen­
tral;29,30 y tratamiento complementario de la fibrilación auricular.30 Estos 
diversos beneficios derivan presuntamente no de la destrucción de fibras 
nerviosas simpáticas renales eferentes, sino de la destrucción de nervios 
aferentes (sensitivos) renales, causando así una reducción global de la 
descarga simpática en múltiples tejidos y lechos vasculares19 (fig. 43-7).
Los nuevos datos de seguimiento a 3 años del estudio 1 de hipertensión 
Symplicity, abierto y no controlado, de 88 pacientes, muestran reduccio­
nes mantenidas notables en la PA medida en consulta, -36/-14 mmHg 
de promedio, pero no se evaluó la PA ambulatoria.31 La desnervación 
renal no previno el descenso de la FGe, pero, al carecer de grupo con­
trol, desconocemos si este descenso es menor o mayor que el causado 
por la hipertensión exclusivamente sin desnervación renal. Basándose 
en los resultados del estudio 2 de hipertensión Symplicity, aleatorizado 
pero no enmascarado, la desnervación renal ya ha sido aprobada para 
uso clínico en Europa, Australia y Asia. Sin embargo, el estudio 3 de 
hipertensión Symplicity, aleatorizado y enmascarado, no mostró una 
reducción significativa en la PA ambulatoria ni la medida en consulta a 
los 6 meses de la intervención, comparado con una técnica simulada31b 
Así pues, la validación de la eficacia de esta estrategia requerirá futuras 
investigaciones.
Los estudios de desnervación renal ya han demostrado una contri­
bución nerviosa simpática importante a la hipertensión humana grave 
resistente a fármacos. Anteriormente, el sistema nervioso central había 
sido implicado básicamente en la iniciación de la hipertensión, no en su 
mantenimiento. Estos estudios indican también que las aferentes renales 
están mucho más implicadas de lo que se pensaba: antes se creía que su
contribución fundamental era en la hipertensión parenquimatosa renal 
y la inducida por ciclosporina.32,33
En los adultos jóvenes, la hipertensión primaria se asocia sistemá­
ticamente al aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, a 
las concentraciones de norepinefrina en plasma y orina, al excedente 
regional de norepinefrina, a las descargas nerviosas simpáticas posgan- 
glionares periféricas (detectadas mediante registros con microelectrodos) 
y al tono vasoconstrictor mediado por los receptores a-adrenérgicos 
en la circulación periférica.18 La sobreactividad simpática aparece no 
solo en la hipertensión primaria precoz, sino también en varias de las 
demás formas de hipertensión conocida en el ser humano, como es la 
hipertensión asociada a obesidad, apnea del sueño, diabetes mellitus de 
tipo 2 precoz y prediabetes, insuficiencia renal crónica (IRC), insuficiencia 
cardíaca y tratamiento inmunosupresor con inhibidores de la calcineu- 
rina, como ciclosporina. En esas situaciones, el flujo simpático central 
puede deberse a la desactivación de las aferencias neurales inhibidoras 
(p. ej., mediante barorreceptores), la activación de las aferencias neurales 
excitadoras (p. ej., quimiorreceptores del cuerpo carotídeo o aferentes re­
nales) o por la angiotensina II (A II) circulante, que activa las reservas de 
neuronas excitadoras del tronco del encéfalo que carecen de barrera he- 
matoencefálica (v. fig. 43-5).
En la hipertensión, los barorreceptores sufren un reajuste para tratar 
de mantener una PA más alta. El control barorreflejo de la función del 
nódulo sinusal es anormal, incluso en la hipertensión leve, pero el con­
trol barorreflejo de la resistencia vascular sistémica y la PA está bien 
conservado hasta que se altera la función diastólica.34 El fracaso completo 
de los barorreflejos (v. capítulo 89) es una causa de hipertensión lábil que 
se ve más a menudo en los supervivientes al cáncer de garganta como 
complicación tardía de la radioterapia, lo que provoca la destrucción 
gradual de los nervios de los barorreceptores. Por el contrario, es frecuente 
encontrar la disfunción parcial de los barorreceptores en los hipertensos 
ancianos, que cursa normalmente con una tríada de hipotensión ortos­
tática, hipertensión en decúbito supino e hipotensión posprandial sin­
tomática, iniciada esta última por la acumulación esplácnica después de 
comidas ricas en hidratos de carbono.
Hipertensión relacionada con la obesidad
Los mecanismos neurales de la hipertensión relacionada con la obesidad 
se merecen una mención especial. Con el aumento de peso, parece que 
la activación simpática de la renina ejerce un mecanismo compensador 
importante para quemar la grasa, pero a expensas de la sobreactividad 
simpática en los tejidos diana (es decir, músculo liso vascular y riñón) 
que produce la hipertensión. En pacientes hipertensos con síndrome 
m etabólico con o sin diabetes de tipo 2 de nuevo inicio se aprecian 
tasas de descarga simpática cercanas al máximo. Si 
bien la activación simpática se asocia a la resistencia 
a la insulina, se desconoce el estímulo que provoca 
la descarga simpática; entre los candidatos destacan la 
leptina, otras adipocinas y A II. No se sabe por qué el 
adelgazamiento consigue una mejoría mucho menor 
de la hipertensión que de la diabetes.35
A p n e a ob stru ct iva d e l s u e ñ o c o m o cau sa 
d e h ip e rte n sió n n e u ró g e n a
Los pacientes con una apnea obstructiva del sueño 
pueden presentar un increm ento notable de las 
concentraciones de catecolam inas plasm áticas y 
urinarias, que llegan a parecerse a las que se obsevan 
en los pacientes con un feocromocitoma (v. cap í­
tulo 81). Al repetirse la desaturación arterial durante 
los episodios de apnea, la activación de los quimio­
rreceptores del cuerpo carotídeo no solo provoca 
episodios presores espectaculares durante la noche, 
sino que también reajusta cada vez el reflejo qui- 
miorreceptor. La normoxia diurna se malinterpreta 
como hipoxia, produciendo la activación simpática 
refleja mantenida e hipertensión, incluso durante 
las horas de vigilia (v. capítulo 75). La apnea obs­
tructiva del sueño también acelera el riesgo de sufrir 
varias complicaciones hipertensivas (p. ej., accidente 
cerebrovascular, fibrilación auricular y muerte car­
diovascular) más allá de los valores explicados por 
la elevación de la PA sola.36
T A ctiv idad nervio sa 
sim pática renal
t T S R 1 U NaV i F S R
P r R A ocib-R A ocia-R A
FIGURA 4 3-6 Efectos del aumento de la actividad nerviosa simpática renal sobre los tres neuroefectores 
renales: las células granulares yuxtaglomerulares con una mayor tasa de secreción de renina (TSR) a través de la 
estimulación de los receptores adrenérgicos (3-1 (pr RA); las células del epitelio tubular renal (T) con aumento de 
la reabsorción tubular renal de sodio y menor excreciónurinaria de sodio (UNaV) mediante la estimulación 
de los receptores adrenérgicos a-10 (a1B-RA); y los vasos renales (V) con descenso del flujo sanguíneo renal 
(FSR) por la estimulación de los ot1A-AR. (Tomado de DiBona GF: Physiology in perspective: The wisdom o f the 
938 body. Neural control o f the kidney. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 289.R633, 2005.)
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T C o n su m o de O 2
Inflam ación
vascu lar,
a tero esclerosis
FIGURA 43-7 Esquema conceptual de los beneficios adicionales de la desnervación renal con catéter 
debidos a la desnervación de los aferentes renales. En pacientes con hipertensión resistente a fármacos, el 
exceso de actividad nerviosa simpática (ANS) renal eferente contribuye a la hipertensión sensible a la sal, 
mientras que la hiperactividad de los nervios sensitivos renales (aferentes) desencadena aumentos reflejos 
mantenidos en la ANS cardíaca (que provocan hipertrofia del ventrículo izquierdo, arritmias y aumento 
del consumo de oxígeno), la ANS de músculos esqueléticos (resultante en resistencia a la insulina) y la 
ANS esplénica (que activa linfocitos T, que se desplazan al músculo liso vascular, donde estimulan especies 
reactivas de oxígeno [ROS] promotoras de inflamación vascular y ateroesclerosis).
M ecanism os renales
La dieta estadounidense prototípica es rica en N ad , y la mayor parte de la 
sal dietética proviene de alimentos procesados (v. tam bién capítulo 46). 
Aunque los hombres consumen unos 10,7 g de NaCl diarios estimados, y 
las mujeres 7,3 g, el Department of Agriculture y el Department of Health 
and Human Services recomiendan una ingesta diaria menor de 5,8 g de 
NaCl (2.300 mg de sodio) para la población general, y 3,7 g en personas 
con hipertensión o prehipertensión. Si la industria alimentaria accediera 
a procesar alimentos sabrosos con una reducción del contenido en sal, el 
descenso de la sal dietética en 3 g/día reduciría probablemente el número 
anual de casos nuevos de cardiopatía isquémica en 60.000-120.000, los 
de ACV en 32.000-66.000, y los IM nuevos en 54.000-99.000, y el número 
total de fallecimientos por todas las causas descendería en 44.000-92.000. 
Todos los segmentos de la población se beneficiarían de esta medida, y 
las personas de raza negra obtendrían un beneficio proporcional 
mayor, las mujeres se beneficiarían especialmente de la reducción de 
ACV, los ancianos del descenso de los episodios de cardiopatía isquémica, 
y los adultos jóvenes, de menores tasas de mortalidad.37
En muchas formas de hipertensión experimental y humana, la principal 
alteración es un defecto adquirido o hereditario en la capacidad del riñón 
de excretar la excesiva carga de sodio que representa la dieta moderna, rica 
en sal. Como las personas evolucionaron en una situación pobre en sal y 
rica en potasio, el riñón humano se encuentra mal preparado para manejar 
la actual exposición a mucho sodio y poco potasio. La retención de sodio 
a nivel renal expande el volumen plasmático, aumenta el gasto cardíaco 
y pone en marcha unas respuestas autorreguladoras, que incrementan 
las resistencias vasculares sistémicas. La retención de sal incrementa 
también la contracción del músculo liso secundaria a los vasoconstrictores 
endógenos. Además de aumentar la PA, la dieta rica en sal también acelera 
las lesiones secundarias a la hipertensión en los órganos diana.
R eaju ste de la cu rva p re s ió n -n a tr iu re s is
En los sujetos normotensos, la elevación de la PA invoca un incremento 
inmediato de la excreción renal de sodio para reducir el volumen plas­
mático y volver la PA a la normalidad. En casi todas las formas de hiper­
tensión, la curva presión-natriuresis está desplazada hacia la derecha y 
su pendiente es menor en la hipertensión sensible a la sal. El reajuste de 
© la curva presión-natriuresis impide la normalización de la PA, de forma
que se mantiene el equilibrio hídrico a expensas de una PA 
alta. También provoca nicturia, uno de los síntomas más 
frecuentes y preocupantes en pacientes con hipertensión 
no controlada. Los sujetos hipertensos excretan la misma 
cantidad de la carga de sodio alimentario administrada 
que los sujetos normotensos, pero con una PA mayor, y 
requieren muchas más horas para excretar la carga de sal 
y alcanzar el equilibrio de sodio. La inflamación renal es 
tanto la causa como la consecuencia de la isquemia de la 
médula renal, característica del inicio y de la progresión de 
la hipertensión dependiente de la sal en roedores.
Bajo p e so al nacer
Debido a la infranutrición fetal, el bajo peso al nacer con 
una reducción de la nefrogenia aumenta el riesgo de desa­
rrollo de hipertensión dependiente de la sal en la edad 
adulta. Esta asociación es independiente de los genes 
comunes, de un entorno posnatal compartido o de los 
factores de riesgo para sufrir hipertensión en el adulto.
Los adultos hipertensos tienen menos glomérulos en cada 
riñón, pero muy pocos obsolescentes, lo que sugiere que la 
pérdida de nefronas con reducción del área de superficie 
de filtración total es la causa y no la consecuencia de la 
hipertensión. Cuando se exponen a una dieta de comida 
rápida, los niños de bajo peso muestran susceptibilidad a 
sufrir un aumento rápido del peso, que provoca obesidad 
e hipertensión en la adolescencia.
C o n t r ib u c io n e s ge n é t ic a s
En estudios con animales y personas, se ha detectado 
la importante contribución genética a la hipertensión 
sensible a la sal. Las ratas con defectos innatos de la capa­
cidad renal de excretar sodio se mantienen relativamente 
normotensas cuando reciben una dieta con restricción de 
sal, pero desarrollan una hipertensión muy grave cuando 
se alimentan con una dieta rica en sodio, un modelo de 
hipertensión sensible a la sal que puede curarse mediante el trasplante 
renal entre especies. Una interacción similar entre genes y entorno pue­
de explicar por qué las personas con ancestros procedentes del África 
subsahariana se mantienen normotensas cuando reciben una dieta con 
restricción de sal, pero están predispuestas a la hipertensión cuando 
se exponen a la dieta rica en sal. El análisis de genes ancestrales no ha 
determinado la base molecular de la hipertensión humana dependiente de 
la sal, pero ha identificado una predisposición genética común en las 
poblaciones de origen no africano a sufrir las formas no diabéticas de 
IRC, que incluyen la glomeruloesclerosis focal, el sida y la nefropatía 
hipertensiva. Las variaciones de la secuencia del gen APOL1 se asocian 
de forma importante con el origen africano y determinan un aumento del 
riesgo de nefropatía terminal entre 2 y 4 veces, independientemente 
de la PA.38 Cuando los riñones fracasan, la PA se vuelve cada vez 
más dependiente de la sal.
M ecanism os vasculares
Las alteraciones de la estructura y función de las arterias pequeñas y 
grandes tienen un papel central en la patogenia y la progresión de la 
hipertensión.
D is fu n c ió n de cé lu la s e n d o te lia le s
El recubrimiento endotelial de los vasos sanguíneos es esencial para 
mantener la salud vascular y constituye una defensa importante frente a 
la hipertensión. El endotelio disfuncionante se caracteriza por el deterioro 
de la liberación de los factores de relajación derivados del endotelio (p. ej., 
el óxido nítrico o el factor hiperpolarizante derivado del endotelio) y el 
aumento de la liberación de los factores derivados del endotelio con 
acciones constrictoras, proinflamatorias, protrombóticas y de crecimiento39
tag. 43-8).
El endotelio de todos los vasos sanguíneos expresa la enzima óxido 
nítrico sintasa, que se activa mediante la bradidnina o la acetilcolina o por 
el estrés de dzallamiento laminar cíclico que acompañan a la hipertensión, 
en particular con el ensanchamientode la presión de pulso en la HSA.
Una vez activada, la óxido nítrico sintasa genera óxido nítrico, un gas 
volátil que difunde hacia el músculo liso vascular adyacente y activa una 
serie de cinasas G que culminan en la vasodilatación (v. fig. 43-8). 939
H
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FIGURA 43-8 Factores de relajación y factores de constricción derivados del endotelio. Hay varias sustancias procedentes de la sangre y las plaquetas que pueden activar receptores 
específicos (círculos naranja) en la membrana endotelial para liberar los factores de relajación, como el óxido nítrico (NO), la prostaciclina (PGI2) y el factor de hiperpolarización 
derivado del endotelio (EDHF). También se liberan factores de contracción, como la endotelina (ET-1), la angiotensina (A II) y el tromboxano A2 (TXA2), así como la prostaglandina 
H2 (PGH2). AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; L-Arg, L-arginina; Bk, bradicinina; ECE, enzima conversora de la endotelina; GMPc, monofosfato de guanosina cíclico; 5-HT, 
5-hidroxitriptamina (serotonina); NOS, óxido nítrico sintasa; Oí, superóxido; TGF-p1f factor de crecimiento transformante p-1; Thr, trombina. (Tomado de Ruschitzka F, Corti R, Noli 
G, et al: A rationale for treatment o f endothelial dysfunction in hypertension. J Hypertens 17[Suppl 1 ]:25, 1999.)
En el ser humano, la vasodilatación dependiente del endotelio se puede 
evaluar midiendo los incrementos del diámetro de una arteria grande 
(antebrazo o coronaria) después de la infusión intraarterial de acetilcolina 
o la liberación de la isquemia (p. ej., la detención de la circulación en 
el antebrazo) o la elevación brusca de la PA (prueba presora con frío; 
v. capítulos 49 y 58).
Cada vez más evidencias sugieren que la inflamación vascular latente 
contribuye a la génesis y las complicaciones de la hipertensión arterial. 
La proteína C reactiva (CRP; v. capítulos 10 y 42), un biomarcador sérico 
fácil de medir, «nos informa» sobre la inflamación.41’ En los estudios trans­
versales se ha demostrado la importante correlación existente entre la 
elevación de la CRP y la rigidez arterial con la elevación de la presión de 
pulso. En estudios longitudinales se ha implicado la presencia de niveles 
elevados de CRP como marcador de riesgo de la hipertensión de nuevo 
inicio y de la progresión acelerada de la enfermedad hipertensa en los 
órganos diana, posiblemente más allá de la explicada por la elevación 
de la PA sola.
El estrés oxidativo también contribuye a la disfunción vasodilatadora 
de las células endoteliales en la hipertensión. El anión superóxido y 
otras especies reactivas del oxígeno atrapan el óxido nítrico y reducen así 
su biodisponibilidad.41 Varias vías producen superóxido en las arterias: 
las nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasas, que 
se expresan en todos los tipos de células vasculares y se activan por la 
A II circulante; la óxido nítrico sintasa, que produce superóxido solo 
cuando falta un cofactor importante (tetrahidrobiopterina), proceso que 
se denomina desacoplamiento de la óxido nítrico sintasa; xantina oxi­
dasa, que genera ácido úrico; y mitocondrias. La generación de especies 
reactivas del oxígeno por la xantina oxidasa explica la asociación entre 
la hiperuricemia y la disfunción endotelial y la hipertensión. El inhibidor 
de la xantina oxidasa alopurinol permite normalizar la PA en dos tercios 
de los adolescentes con hiperuricemia e hipertensión de reciente diag­
nóstico y puede rectificar la prehipertensión en adolescentes obesos,42 
aunque no se puede recomendar la administración como antioxidante de 
forma habitual porque tiene un perfil de efectos secundarios graves. Las 
vitaminas C y E son antioxidantes débiles, con escaso efecto sobre la PA.
R e m o d e la d o va sc u la r
Con el tiempo, la disfunción de las células endoteliales, la activación 
neurohormonal y la elevación de la PA provocan el remodelado de los 
vasos sanguíneos, que perpetúa aún más la hipertensión43 (fig. 43-9). El 
9 4 0 incremento del grosor de la media en relación con el diámetro de la luz
(aumento del cociente media:luz) es el factor distintivo del remodelado 
hipertensivo en las pequeñas y grandes arterias. En el caso de las peque­
ñas arterias, el remodelado se inicia por la vasoconstricción, que normaliza 
la tensión de la pared. Las células musculares lisas (CML) normales se 
reorganizan en torno a una luz de un diámetro menor, un proceso que 
se denomina remodelado eutrófico hacia el interior. El cociente media:luz 
aumenta, pero la superficie transversal medial se mantiene sin cambios. Al 
descender el diámetro de la luz en la circulación periférica, el remodelado 
eutrófico interior aumenta la resistencia vascular sistémica, la característica 
hemodinámica de la hipertensión diastólica.
Por el contrario, el remodelado de las grandes arterias se caracteriza 
por la expresión de genes hipertróficos, activando el aumento del grosor 
de la media, así como del cociente media:luz. Este remodelado hiper­
trófico implica no solo al incremento de tamaño de las células del mús­
culo liso vascular, sino también la acumulación de proteínas en la matriz 
extracelular como el colágeno y la fibronectina, debido a la activación del 
factor transformador del crecimiento p (TGF-p). La rigidez resultante de 
las grandes arterias es la característica hemodinámica de la HSA.
En ocasiones, el tratamiento antihipertensivo no proporciona la pro­
tección cardiovascular óptima, a menos que se prevenga el remodelado 
vascular o se invierta al normalizar la carga hemodinámica, restaurando 
la función normal de la célula endotelial y eliminando la activación neu­
rohormonal subyacente.43
M ecanism os horm onales
S istem a re n in a -an g io te n s in a -a ld o s te ro n a
La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (v. 
fig. 22-4) es uno de los mecanismos más importantes que contribuyen 
a la disfunción de las células endoteliales, el remodelado vascular y la 
hipertensión (fig. 43-10). La renina, una proteasa producida únicamente 
por las células yuxtaglomerulares renales, escinde el angiotensinógeno 
(sustrato de la renina producida por el hígado) a angiotensina I (A I), que 
se convierte a su vez mediante la enzima conversora de la angiotensina 
(ECA) en angiotensina II (A IT) (v. capítulo 88). La ECA es más abundante 
en los pulmones, pero también está presente en el corazón y la vasculatura 
sistémica (ECA tisular). La quimasa, una serina proteasa del corazón y las 
arterias sistémicas, proporciona una vía alternativa para convertir la A I a 
A II. La interacción de A II con los receptores de AT\ acoplados a proteína 
G activa numerosos procesos celulares que contribuyen a la hipertensión 
y aceleran el daño de órganos diana en la hipertensión (v. fig. 43-10). Entre 
ellos, se incluyen la vasoconstricción, la generación de especies reactivas
Productor 
inactivos
P la q u e t a s -
Endotelio
| R e la jac ió n |
A rterias p eq ueñ as 
R em o d elad o eutrófico
A rterias gran d es 
R em o d elad o hipertrófico
C o cien te m ed ia:lu z • 
Su perficie tran sv ersal m ed ial \
C o cien te m ed ia:lu z •
S u perficie tran sv ersal m edial < >
FIGURA 4 3-9 Remodelado vascular de las arterias pequeñas y grandes en la hipertensión. 
Los diagramas muestran las arterias en un corte transversal en el que se identifican la adventicia, 
la media y la íntima. (Modificado de Duprez DA: Role o f renin-angiotensin-aldosterone system in 
vascular remodeling and inflammation: A clinical review. J Hypertens 24:983, 2006.)
Riñón
IV
FIGURA 4 3-10 Sistema renina-angiotensina-aldosterona. A I, angiotensina I; A II, angiotensina II; ATtR, receptor de angio- 
tensina de tipo 1; ECA, enzima conversora de la angiotensina; SNC, sistema nervioso central.
c
'0 de oxígeno, la inflamación vascular, el remodelado vascular y cardíaco, y
•g la producciónde aldosterona, el principal mineralocorticoide.También hay
■| cada vez más evidencias que indican que la aldosterona, la A II e incluso
g la renina y la prorrenina activan varias vías de señalización que puedan
'« dañar la salud vascular y causar hipertensión.
’Sh
§ A ldosterona y regulación del canal de sod io epitelial
La activación del SRAA es un m ecanismo hom eostático mayor que
>h contrarresta la hipotensión hipovolémica (como sucede con la hemo-
> rragia o la privación de sal y agua). La interacción de la aldosterona 
con los receptores de m ineralocorticoides del citosol en las células
© del tubo colector renal recluta los canales de sodio del citosol hacia la
superficie del epitelio renal. Los canales de sodio epiteliales H
(ENaC) así reclutados incrementan la reabsorción de sodio, I
lo que reexpande el volumen plasmático. Por el contrario, las ££J
dietas modernas ricas en sal deberían dar lugar a la inhibición 5 : 
de la retroalimentación continuada del SRAA. La supresión de
la aldosterona sérica debería activar el secuestro de los ENaC ^
por endocitosis y aum entar la excreción renal de sodio, lo ^
que reduce el volumen plasmático para proteger frente a la ü¡.
hipertensión sensible a la sal. § ' 
En consecuencia, en el marco de la dieta rica en sodio y PA
elevada debería suprimirse el SRAA completamente, ya que }¡J
cualquier grado de actividad de este sistema es inapropiado, g '
En los sujetos normotensos, el riesgo de desarrollar hiperten- —■
sión aumenta cuando aumentan las concentraciones séricas de Pí
aldosterona, que se encuentran dentro del intervalo normal. Al 3 
estimular los receptores de mineralocorticoides en el corazón y
riñón, la aldosterona circulante puede contribuir al desarrollo de 2j
la fibrosis cardíaca y renal en la hipertensión.44 Al estimular los ;*■
receptores de mineralocorticoides en 3
el tronco del encéfalo, la aldosterona 2
podría contribuir también a la sobre- *<
actividad simpática. 9: 
tu
IQ
Acciones de angiotensina II o* 
m ediadas por su receptor =í.
Se conocen dos tipos fundamenta- o 
les de receptores de angiotensina 
(AT). Los receptores AT: se expresan 
am pliam ente en la vasculatura, el 
riñón, las suprarrenales, el corazón, 
el hígado y el cerebro. La activación 
del receptor A I explica la mayoría de 
las acciones hipertensivas de la A II 
(v. fig. 43-10). Además, el aumento de 
la señalización mediada por el recep­
tor AI\ proporciona una explicación 
mecanicista central para la coexisten­
cia frecuente de PA elevada y resis­
tencia a la insulina y la ateroesclerosis, 
y constituye una diana terapéutica 
mayor para interrumpir cada paso 
de la progresión de la enferm edad 
cardiovascular, desde el remodelado 
vascular y la formación de la placa 
ateroesclerótica al accidente cerebro- 
vascular, el infarto de miocardio y la 
muerte (fig. 43-11).
Por el contrario, los receptores AT2 
se distribuyen ampliamente en el feto, 
pero, en los adultos, se encuentran 
solo en la médula suprarrenal, el úte­
ro, los ovarios, el endotelio vascular y 
algunas regiones cerebrales. En los 
roedores, la activación del receptor 
AT2 se opone a algunos de los efectos 
perjudiciales de los receptores ATl7 
al favorecer la vasodilatación depen­
diente del endotelio mediante las vías 
de la bradicinina y el óxido nítrico. En 
los estudios efectuados en animales 
se sugiere que los receptores AT2 podrían ser profibróticos, pero su papel 
en la hipertensión del ser humano sigue siendo mera especulación. La 
identificación de varios metabolitos de la angiotensina ha aumentado la 
reconocida complejidad del SRAA (fig . e43-4).
Acciones de renina y prorrenina m ediadas por receptores
Tradicionalmente, la prorrenina se ha considerado el precursor inactivo 
de la renina, una enzima que genera A I mediante la escisión enzimática 
del angiotensinógeno. Ese concepto está evolucionando con rapidez, 
ya que los estudios más modernos implican a la prorrenina y la renina 
como toxinas directas cardíacas y renales. La prorrenina es inactiva, por­
que la bisagra de 43 aminoácidos está cerrada e impide que se una al 941
C
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p
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E s p e c ie s reactivas del O 2 
Inflam ación v a scu la r 
C recim iento celu lar, fibrosis 
D isfunción endotelial 
A ldosterona, liberación d e NA
Aum ento de PA
\
Intolerancia a la g lu co sa A tero esclero sis
/
R em o d elad o del co ra zó n y los v a so s Pro gresió n de la p la ca
\ IM
A ccidente
cereb ro vascu lar
/
FIGURA 43-11 Representación esquemática del papel central de la transmisión de señales media­
das por el receptor de angiotensina de tipo 1 (ATíR) en la progresión de la enfermedad cardiovascular. 
A II, angiotensina II; IM, infarto de miocardio; NA, noradrenalina; PA, presión arterial.
angiotensinógeno. En los riñones, la prorrenina inactiva se convierte en 
renina activa cuando su región bisagra inhibidora se escinde enzimática- 
mente. Cuando la prorrenina circulante se une a un receptor (pro)renina 
recién descubierto en el corazón y los riñones, la bisagra se abre (pero no 
se escinde), y este proceso no enzimático activa completamente a la pro­
rrenina (fig. e4 3-5 ). La activación del receptor de la (pro)renina aumenta 
la producción de TGF-(3, con el consiguiente depósito de colágeno y 
fibrosis. Este proceso mediado por receptor no depende de la genera­
ción de A II, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina 
(IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA). Aunque 
todos estos compuestos son excelentes antihipertensivos (v. capítulo 44), 
determinan incrementos importantes de tipo reactivo de la producción de 
prorrenina y renina, lo que puede contrarrestar parte de la protección 
cardiovascular conseguida por la menor activación del receptor para ATi. 
Los incrementos reactivos son incluso superiores con el inhibidor directo 
de la renina, aliskirén, que reduce la capacidad de la renina de degradar 
el angiotensinógeno y generar A I, aunque no inhibe la transmisión de 
señales profibróticas por el receptor de la (pro)renina.45 Dado que las 
concentraciones de prorrenina suelen superar en 100 veces a las de renina, 
la activación del receptor de (pro)renina puede ser un factor importante 
en la hipertensión humana.
Hipertensión y células inflam atorias vasculares
Los macrófagos y linfocitos T se acumulan y promueven la inflamación 
en el sistema nervioso central, grasa perivascular, corazón y riñones de 
ratones con hipertensión experimental, especialmente la causada por 
perfusión de A II.46 Los ratones que carecen de linfocitos T o macrófagos 
son resistentes a la hipertensión inducida por A Et (fig. 43-12). Se necesitan 
estudios clínicos para trasladar este campo de la investigación básica, 
rápidamente creciente, a la patogenia y progresión de la hipertensión 
humana y detectar nuevas dianas farmacológicas.
PATOGENIA DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
La hipertensión es un factor de riesgo mayor no solo de EAC, sino también 
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e insuficiencia cardíaca.
H ip ertro fia por sobrecarga de presión
En los pacientes hipertensos, la hipertrofia ventricular 
izquierda es un factor predictivo potente e independiente 
de morbilidad y mortalidad que los predispone a la insu­
ficiencia cardíaca, taquiarritmias ventriculares, accidente 
cerebrovascular isquémico, fibrilación auricular y accidente 
cerebrovascular embólico. Grandes avances han aumentado 
nuestros conocimientos sobre las vías de transducción de 
señales moleculares responsables de la hipertrofia de los 
miocardiocitos por sobrecarga de presión.47 Además, las alte­
raciones estructurales del corazón hipertenso no se limitan 
a la hipertrofia de los miocitos y también pueden incluir 
la hipertrofia de la media de las arterias coronarias intra- 
miocárdicas, así como el depósito de colágeno que provoca 
la fibrosis cardíaca.48 Esos cambios son consecuencia, en 
parte, de la sobrecarga por presión y, en parte,de la activación 
neurohormonal que contribuye a la hipertensión. En los 
modelos de animales, la A n, la aldosterona, la norepinefrina 
y la prorrenina aceleran la hipertrofia de los miocardiocitos 
por sobrecarga de presión y favorecen la fibrosis cardíaca, 
el eje central de la HVI patológica (al contrario de la hiper­
trofia fisiológica del entrenamiento físico, que implica menos 
fibrosis).
Deterioro de la reserva vasodilatadora coronaria
En el corazón hipertenso hipertrofiado, el flujo sanguíneo 
coronario es normal en reposo, pero la reserva vasodilatadora 
se deteriora cuando la masa de los miocitos es mayor que el 
aporte de sangre. Incluso en pacientes sin ateroesclerosis, 
el corazón hipertenso presenta una reserva vasodilatadora 
coronaria atenuada o nula, lo que produce isquemia suben- 
docárdica en condiciones de aumento de las necesidades de 
oxígeno del miocardio. La combinación de isquemia suben- 
docárdica y fibrosis cardíaca deteriora la relajación en diás­
tole, provocando disnea de esfuerzo e insuficiencia cardíaca, 
y preservando la función sistólica.
Insuficiencia cardíaca
Antes de la llegada de un tratamiento farmacológico eficaz para la hiper­
tensión, que empezó a partir de los años cincuenta, la insuficiencia cardíaca 
causó la mayoría de las muertes por hipertensión (v. capítulos 25 y 27). Al 
mejorar el tratamiento de la hipertensión, se ha producido una reducción 
espectacular de las muertes relacionadas con la hipertensión por insufi­
ciencia cardíaca y un retraso significativo en su inicio, pero la hipertensión 
sigue constituyendo la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca con 
conservación de la función sistólica. Además, la hipertensión provoca indi­
rectamente la insuficiencia cardíaca sistólica, al ser un factor de riesgo 
mayor de infarto de miocardio. No está claro si la hipertensión leve o mo­
derada, sin infarto de miocardio, provoca insuficiencia cardíaca sistólica48
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL 
DE LA HIPERTENSIÓN
La hipertensión se ha denominado el asesino silente, un trastorno crónico 
asintomático que, si no se detecta y no se trata, daña en silencio los vasos 
sanguíneos, el corazón, el cerebro y los riñones. La hipertensión no es 
totalmente asintomática, porque en los estudios clínicos doble ciego con­
trolados con placebo, las puntuaciones de la calidad de vida del paciente 
mejoraron con el tratamiento farmacológico satisfactorio de la hiperten­
sión. El control de la hipertensión puede dar lugar a una mejoría clínica 
en pacientes con disnea de esfuerzo causada por la disfunción diastólica, 
nicturia causada por el reajuste de la natriuresis por presión y, posible­
mente, incluso la disfunción eréctil causada por la disfunción endotelial.
Evaluación inicial del paciente h ipertenso
La evaluación inicial de la hipertensión debería lograr tres objetivos: 
medición de la PA, evaluación del riesgo cardiovascular global del paciente 
y detección de las formas secundarias (es decir, identificables y potencial­
mente curables) de la hipertensión.
Medición de la presión arterial
Estad if icación d e la p re s ió n arteria l en la con su lta
Las recomendaciones de 2003 del séptimo informe del Joint National 
Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
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B arotraum atism o linfáticos
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M odificación de proteínas 1 
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A ctivación de 
m onocitos/m acrófagos
puede provocar lecturas elevadas espu­
rias. Se debe evitar el consumo de tabaco 
y cafeína al menos en los 30 min previos. 
La PA se debe medir en ambos brazos y 
después de 5 min de bipedestación, este 
último paso para excluir una caída signi­
ficativa de la PA postural, en particular en 
las personas mayores y en los que tienen 
diabetes u otras afecciones (p. ej., la enfer­
medad de Parkinson) que predispongan a 
la insuficiencia autónoma.
Las directrices de 2011 del National Ins­
titute for Health and Clinical Excelence del 
Reino Unido49 establecen las siguientes 
recomendaciones: 1) si la PA medida en 
consulta es de 140/90 mmHg o más, medir 
de nuevo en la misma cita; 2) si la segunda 
determinación difiere notablemente de la 
primera, proceder a una tercera; 3) regis­
trar la menor de las dos últimas medicio­
nes como PA en consulta, y 4) si la PA en 
consulta es de 140/90 mmHg o superior, o 
hay indicios de enfermedad hipertensiva en 
los órganos diana, debería recomendarse 
la vigilancia am bulatoria o domiciliaria 
de la PA para confirmar el diagnóstico de 
hipertensión.
FIGURA 4 3-12 Paradigma propuesto para la inflamación y la activación de células inmunitarias en la hipertensión. 
Ciertos estímulos, como la angiotensina II (A II), sal y estrés crónico, actúan sobre el sistema nervioso central y aumentan 
el flujo simpático. Los órganos periventriculares (OPV), incluidos el órgano subfornicial (OSF), la eminencia preóptica 
media (POM, estructura naranja), el órgano vascular lateral terminal (OVLT, estructura amarilla) y el área postrema (AP), 
tienen una barrera hematoencefálica mal formada y responden a la A II y el sodio circulantes. Estos estímulos aumentan 
la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) en los OPV, que envían aferencias a centros hipotalámicos como el 
núcleo paraventricular (NPV). En este proceso se activan células de la microglia, que incrementan los impulsos aferentes 
de centros del tronco del encéfalo, incluidos el bulbo ventral lateral (BVL) y el núcleo del tracto solitario (NTS). Estos 
aumentan el flujo simpático, que causa una elevación discreta en la presión arterial hasta niveles compatibles con 
prehipertensión. La activación simpática también incrementa la producción renal de interleucina 6 (IL-6) y actúa sobre los 
receptores adrenérgicos de linfocitos T, modificando su polarización. Las elevaciones de la presión, acciones directas, y 
A II y catecolaminas activan la producción de ROS en el riñón y la vasculatura, aumentando la producción de quimiocinas 
y la expresión de moléculas de adhesión. En estos mismos lugares se forman neoantígenos (nAg) a partir de proteínas 
endógenas, que son presentados por las células dendríticas a los linfocitos T. Los linfocitos T activados interaccionan con 
monocitos/macrófagos, promoviendo la transformación en macrófagos, y estos leucocitos se acumulan en el riñón. La 
IL-6 y el factor transformador del crecimiento |3 (TGF-(3), producidos en estos órganos, ayudan a la producción directa de 
interleucina 17 (IL-17) por los linfocitos T. La IL-17 y otras citocinas generadas por los linfocitos promueven la producción 
de ROS en el músculo liso vascular y el riñón, con el resultado de vasoconstricción, retención de sodio y, finalmente, 
hipertensión grave. AV3V, porción anterolateral del tercer ventrículo; CD, células dendríticas. (Tomado de Harrison DG, 
Marvar PJ, TitzeJM: Vascular inflammatory cells in hypertension. Front Physiol 3:128, 2012.)
T ABLA 43-1 Estadificación de la hipertensión en la medición 
de la presión arterial en la consulta*
ESTADIO 
DE LA HIPERTENSIÓN
PA SISTÓLICA 
(mmHg)
PA DIASTÓLICA 
(mmHg)
Normal <120 <80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión en estadio 1 140-159 90-99
Hipertensión en estadio 2 >160 >100
*EI cálculo de la PA en sedestación se basa en la media de dos o más lecturas en dos 
visitas diferentes a la consulta.
Tomado de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report o f the Joint 
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment o f High Blood 
Pressure: the JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Blood Pressure (JNC 7),8 clasifican la PA en normal, prehipertensión o 
hipertensión en función de la media de dos o más lecturas realizadas en 
dos o más consultas (tabla 43-1). Sinembargo, esas mediciones de la 
consulta a menudo sobrestiman la PA, como explicaremos más adelante.
Técnica de medición
En la consulta, la PA debe medirse al menos dos veces después de 5 min 
de descanso, con el paciente sentado en una silla con la espalda apoyada 
y el brazo sin ropa y situado a la altura del corazón (v. capítulo 11). Para 
medir la PA en los adultos con sobrepeso se debería usar un manguito 
del tamaño adecuado para ellos, ya que el manguito de tamaño estándar
Monitorización en el domicilio 
y ambulatoria
La PA de un sujeto varía ampliamente en 
un período de 24 h y, por tanto, es impo­
sible que se identifique exactamente si no 
es mediante las mediciones repetidas en 
varias situaciones (fig. e43-6). Las lecturas 
obtenidas fuera de la consulta son la única 
forma de obtener un cuadro claro de la PA 
habitual de la persona para su diagnóstico 
y tratamiento exactos. Esas lecturas son más 
predictivas de episodios cardiovasculares 
que las lecturas de la consulta y superan 
muchos de los escollos que afectan a la 
medición en la consulta, incluidos los erro­
res del médico y las reacciones de alerta (es 
decir, la hipertensión de «bata blanca»). La 
monitorización domiciliaria de la PA también mejora el cumplimiento del 
tratamiento farmacológico porque los pacientes se implican de un modo 
activo en su propio cuidado médico.
Por este motivo, algunas publicaciones recientes sobre la monitoriza­
ción domiciliaria de la PA aparecidas en EE. UU. y Europa establecen las 
siguientes recomendaciones: la monitorización domiciliaria de la PA debe­
ría ser parte del manejo clínico habitual en pacientes con una hipertensión 
diagnosticada o posible, igual que lo es la monitorización de la glucemia 
en el tratamiento de la diabetes; hay que realizar dos mediciones por la 
mañana y la noche durante al menos 4 días consecutivos (preferiblemente 
7 días); las primeras determinaciones de la mañana deben descartarse 
por estar falsamente elevadas, y hay que obtener la media de las demás 
medidas para tomar decisiones clínicas; se debe diagnosticar hipertensión 
cuando la PA promedio en el domicilio es de 135/85 mmHg o más.49
Se debería elegir un m onitor oscilom étrico electrónico valida­
do con un manguito para el brazo de la página web formativa Dabl 
(dableducational.org). En la consulta se debe comprobar la precisión y el 
tamaño del manguito del monitor de cada paciente. Se debe enseñar a los 
pacientes la técnica de medida correcta y a evitar el error de notificación. 
Los monitores para la muñeca son inexactos y no se recomiendan. El 
método oscilométrico puede no servir bien en los pacientes con fibrilación 
auricular o extrasístoles frecuentes. Algunos pacientes se vuelven obse­
sivos respecto a las tomas de PA y hay que aconsejarles que suspendan 
por completo las mediciones.
La monitorización ambulatoria proporciona mediciones automáticas 
de la PA durante un período de 24 h en el que los pacientes se dedican 
a sus actividades habituales, sueño incluido. Los estudios prospectivos
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de resultados en pacientes tratados y no tratados han mostrado que la 
medición ambulatoria de la PA predice IM y ACV mortales y no mortales 
mejor que la determinación habitual en consulta50 (fig. 43-13). Los valores 
normales recomendados son una cifra promedio diurna por debajo de 
135/85, nocturna menor de 120/70, y de 24 h inferior a 130/80 mmHg. Se 
diagnostica hipertensión si la PA diurna promedio es de 135/85 mmHg 
o más o la PA promedio en 24 h está por encima de 130/80 mmHg. 
Durante las horas de vigilia hay que realizar al menos dos determina­
ciones por hora, y la media de 14 medidas como mínimo durante ese 
tiempo confirma el diagnóstico de hipertensión.49 Sigue suscitando 
controversias si el estado de descenso nocturno añade información 
pronostica independiente.
H ip e rte n s ió n d e bata b lan ca
Algunos pacientes con aumento de la PA en consulta tienen PA domicilia­
rias o ambulatorias normales. Si la PA diurna es inferior a 135/85 mmHg 
y no hay daño en órganos diana a pesar de la presencia de cifras siempre 
elevadas en consulta, el paciente tiene hipertensión «solo de consulta» 
o de bata blanca, causada por una respuesta adrenérgica transitoria a la 
determinación de la PA exclusivamente en la consulta del médico. La 
hipertensión de bata blanca es especialmente frecuente en los ancianos. 
Sus implicaciones respecto al pronóstico dependen del tratamiento. 
En pacientes no tratados, el riesgo cardiovascular a largo plazo de los 
ancianos con hipertensión de bata blanca es indistinguible del corres­
pondiente a personas normotensas. Sin embargo, los pacientes tratados 
con PA elevadas en consulta, pero ambulatorias normales, tienen un riesgo 
cardiovascular mayor que las personas normotensas sin tratamiento.31
Muchos pacientes no tienen una hipertensión de bata blanca pura, 
sino que más bien muestran «agravamiento por bata blanca»: una reac­
ción ante la bata blanca superpuesta a un nivel menor de hipertensión 
fuera de la consulta de todas formas necesita tratamiento (v. fig. e43-6). 
Actualmente, Medicare reembolsa la monitorización ambulatoria de la PA 
(código 93784 de la Current Procediiral Terminology [CPT]) en la sospecha 
de hipertensión de bata blanca si se cumplen los siguientes criterios: PA 
en consulta por encima de 140/90 mmHg en al menos tres citas distintas, 
con dos mediciones en cada cita; un mínimo de dos determinaciones 
de PA fuera de la consulta por debajo de 140/90 mmHg; y ausencia de 
indicios de daño en órganos diana (código 796.2 de la Clasificación 
Internacional de Enfermedades [CIE]: PA elevada sin diagnóstico de 
hipertensión). Las indicaciones de monitorización ambulatoria deberían 
aumentar. En el 30% de los pacientes tratados con PA persistentemente
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90 110 130 150 170 190 210 230 
PA S IS T Ó L IC A (m m H g)
alta en la consulta, por ejemplo, la monitorización ambulatoria constata 
que el control de la hipertensión es adecuado o exagerado, hallazgo que 
limitaría el tratamiento excesivo.
La medición automatizada de la PA en consulta podría ser un método 
más simple para detectar la hipertensión de bata blanca.32 Con el paciente 
en una habitación tranquila sin personal médico, se realizan seis tomas en 
sucesión rápida con un monitor oscilométrico de PA. Si el promedio de 
las cinco últimas determinaciones es inferior a 135/85 mmHg, se asume 
que el paciente tiene una PA normal; si el promedio es de 135/85 o más, 
se presupone que el paciente padece hipertensión.
H ip e rte n s ió n e n m a sca ra d a
Otro ejemplo de la importancia que tiene la monitorización ambulatoria o 
en el domicilio lo encontramos en los pacientes cuyas lecturas en la con­
sulta infraestiman la PA obtenida fuera de la consulta, presumiblemente 
por la sobreactividad simpática de la vida cotidiana causada por el estrés 
laboral o doméstico, el abuso del tabaco u otros estímulos adrenérgicos 
que se disipan cuando el sujeto llega a la consulta (fig. 43-14). La docu­
mentación de estos errores previene el infratratamiento de esta hiper­
tensión enmascarada, que se presenta en más del 10% de los pacientes y 
que aumenta claramente el riesgo cardiovascular, a pesar de las lecturas 
normales de la PA en la consulta.
O tro s u s o s d e la m o n ito r iza c ió n am b u la to r ia
La monitorización ambulatoria es la única forma de detectar la hiperten­
sión durante el sueño (v. fig. 43-14). La PA normalmente cae durante el 
sueño y aumenta bruscamente cuando la persona se despierta y se vuelve 
activa (v. fig. e43-6). La hipertensión nocturna aumenta la carga hemo­
dinámica agregada en el aparato cardiovascular y es un factor predictivo 
mucho más potente de los eventos cardiovasculares que las mediciones 
ambulatorias de la PA diurnao las mediciones estándar en la consulta 
(v. fig. 43-13).50 La hipertensión nocturna es particularmente frecuente en 
pacientes con IRC, presumiblemente por el aumento del gasto cardíaco 
(centralización de un volumen plasmático expandido cuando el sujeto 
está en decúbito supino) y aumento de la resistencia vascular sistémica 
(fracaso de la supresión normal del impulso vasoconstrictor simpático 
durante el sueño debido a la activación persistente de un reflejo excitador 
que surge en los riñones enfermos). Adicionalmente, la monitorización 
ambulatoria de la PA es particularmente útil para diagnosticar la altera­
ción de los barorreflejos.
Estratificac ión del r ie sg o ca rd io va scu la r
En los sujetos hipertensos, el riesgo cardiovascular aumenta bruscamente 
con el estadio de la PA, pero no es el único factor a tener en cuenta 
(v. capítulo 42). El gradiente entre el aumento de la PAy el riesgo cardio­
vascular se vuelve progresivamente más acentuado conforme se añaden
PA en consulta
FIGURA 4 3 -13 Superior ¡dad de la presión arterial (PA) ambulatoria con respecto a 
la obtenida en la consulta como medición del riesgo cardiovascular. Se muestra el riesgo 
ajustado a 5 años de muerte cardiovascular (número de muertes por 100 sujetos) en la 
cohorte de 5.292 pacientes del estudio para medición de la PA en consulta y ambulatoria. 
(Tomado de Dolan E, Santón A, Thijs L, et al: Superiority o f ambulatory over clinic BP 
measurement in predicting mortality: The Dublin outcome study. Hypertension 46:156, 
944 2005.)
H O R A S :M IN U T O S
FIGURA 4 3-14 Registro de la presión arterial (PA) ambulatoria de 24 h en un paciente 
con una PA en consulta aparentemente normal, pero con hipertensión enmascarada e 
hipertensión nocturna. (Por cortesía del Dr. R. G. Víctor, Cedars-Sinai Medical Center, 
Los Angeles.)
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factores de riesgo adicionales. El riesgo cardiovascular también aumenta 
de forma espectacular con el daño hipertensivo de los órganos diana 
y con otros factores de riesgo cardiovasculares, estando estos últimos 
presentes en los pacientes que tienen hipertensión o prehipertensión33 
(tabla 43-2). En particular, más del 75% de los hipertensos cumplen los 
criterios actuales de inicio del tratamiento hipolipidemiante (colesterol en 
las lipoproteínas de baja densidad [LDL], mayor de 130 mg/dl) y el 25% 
tienen diabetes.34 En consecuencia, el estudio analítico mínimo necesario 
para la evaluación inicial de la hipertensión es cuantificar los electrólitos 
en sangre, la glucosa en ayunas y la creatinina sérica con la filtración glo­
merular (FG) calculada, un panel lipídico en ayunas, hematocrito, análisis 
de orina en una muestra de orina, incluido el cociente albúrrdna-creatinina 
en orina y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo.
El riesgo cardiovascular global del paciente debe estimarse en páginas 
web estándar (p. ej., my.americanheart.org/cvriskcalculator; http://www. 
reynoldsriskscore.org/; http://www.kardiolab.ch/MONICA-PROCAM3_ 
RAIl.html). Las decisiones sobre umbrales y objetivos del tratamiento, 
no obstante, siguen dependiendo, en gran medida, de puntos de corte de 
PA específicos más que del nivel real de riesgo cardiovascular global 
del paciente. Los hipertensos de mayor riesgo tienen más probabilidad de 
recibir tratamiento con antihipertensores, pero es menos probable que su 
PA en consulta se controle hasta cifras menores de 140/90 mmHg.35
N u e v o s m é t o d o s p a ra m e jo ra r la e stratificación de l r ie sg o 
ca rd io va scu la r en la h ip e rte n sió n
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL. Además de la PA pro­
medio, la variabilidad diaria (de consulta a consulta) en la PA ha sido 
propuesta como factor predictivo independiente de riesgo cardiovas­
cular,56 pero los datos científicos son contradictorios.37
V A RIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CAR DÍACA. El análisis de 
frecuencias de la frecuencia cardíaca constituye una valoración indirecta 
del control simpático-vagal de la función del nódulo sinusal. Sigue siendo 
objeto de debate la capacidad de la variabilidad de la frecuencia cardíaca 
de aportar información pronostica independiente en la hipertensión.
M E D IC IÓ N NO INVASIVA DE LA PRESIÓN AÓ RTICA CENTRAL 
M EDIANTE T O N O M E TR ÍA DE PULSO. La onda de presión aórtica 
central es la suma de la onda de presión generada por el ventrículo izquier­
do y las ondas reflectadas de la circulación periférica. Cuando las grandes 
arterias de conducción son normales y distensibles, la onda reflectada se
T ABLA 43-2 Factores que condicionan el pronóstico 
de los pacientes con hipertensión
Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Aumento del valor de PA sistólica y diastólica 
Aumento de la presión del pulso (en ancianos)
Edad: hombres >55 años; mujeres >65 años 
Tabaquismo
Dislipidemia (colesterol LDL > 1 1 5 mg/dl)
Alteraciones de la glucemia en ayunas (102-125 mg/dl) o alteraciones de los 
resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa 
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura 
Obesidad abdominal 
Diabetes mellitus
Lesión subclínica de órgano diana
Hipertrofia ventricular izquierda 
Engrasamiento o placas en la pared de la carótida 
Un filtrado glomerular estimado bajo <60 ml/min/1,73 m2 
Microalbuminuria 
índice tobillo-braquial <0,9
Lesiones establecidas en órganos diana
Enfermedad cerebral vascular: accidente cerebrovascular isquémico, 
hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio 
Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, 
insuficiencia cardíaca 
Nefropatía: diabética, insuficiencia renal 
Arteriopatía periférica
Retinopatía evolucionada: hemorragias o exudados, edema de papila
Modificado de Manda G, De Backer G, Dominiczak A, et al: 2007 guidelines for the 
management o f arterial hypertension: the Task Force for the Management o f Arterial 
Hypertension o f the European Society o f Hypertension (ESH) and o f the European 
© Society o f Cardiology (ESC). Eur Heart J 28:1462, 2007.
fusiona con la onda incidente durante la diástole, lo que aumenta el flujo 
sanguíneo coronario. Pero, si las arterias de conducción se vuelven rígidas 
(como sucede en la HSA), la velocidad de la onda del pulso aumenta de 
tal modo que las ondas reflectadas e incidentes se fusionan en la sístole, 
aumentando así la presión sistólica en vez de la diastólica, lo que, a su vez, 
incrementa la poscarga del ventrículo izquierdo y reduce el flujo coronario 
diastólico. El dispositivo Sphymocor utiliza la PA en la arteria braquial y una 
función de transferencia generalizada (programa informático patentado) 
para convertir la onda radial (medida por fonografía de aplanamiento) en 
una onda de presión aórtica central derivada (v. fig. e43-l). Este dispositivo 
ha sido aprobado por la FDA para uso clínico (código de la CPT 93784).
La fonometría de pulso proporciona dos medidas importantes de rigidez 
aórtica que están típicamente incrementadas en la hipertensión: velocidad 
de la onda de pulso e índice de aumento.58,59
DISFUNCION ERÉCTIL. Más de la mitad de los hombres con hiper­
tensión refieren disfunción eréctil, que predice de forma independiente 
episodios cardiovasculares mortales y no mortales.611
E va lu a c ió n de la e n fe rm e d a d en ó r g a n o s d ian a
Tradicionalmente, las complicaciones de la hipertensión se definen como 
hipertensivas, causadas por el aumento de la PA por sí mismo, o ateroes­
cleróticas, causadas por la ateroesclerosis y teniendo la elevación de la PA 
un papel variable. Sin embargo, esta perspectiva es demasiado simplista, 
porque ambos tipos de complicaciones coexisten con frecuencia, como 
se ve en la retinopatía hipertensiva (fig . e43-7)61 o en la cardiopatía 
hipertensiva.
C ard iop atía h ip e rten siva
La hipertensión puede contribuir a la EAC más de lo que se asume nor­
malmente porque los sujetos hipertensos tienen más isquemia