Miocardiopatías químicas

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68 Miocardiopatías químicas
Richard A. Lange y L. David Hillis
Etanol, 1603 
Cocaína, 1606 
Anfetam inas, 1608 
Catinonas, 1609 
Cannabinoides sintéticos, 1609
Ma huang (efedra), 1609 
Catecolam inas y agonistas de los receptores 
adrenérgicos p, 1609 
Inhalantes, 1609 
Fármacos antirretrovíricos, 1609
Agonistas de la serotonina, 1609 
Quimioterapéuticos, 1610 
Exposiciones ambientales, 1610 
Direcciones futuras, 1611 
Bibliografía, 1611
Muchas toxinas, algunas utilizadas por una parte importante de la pobla­
ción, pueden afectar al corazón de forma negativa, por lo que es impor­
tante entender las múltiples formas en que estas sustancias pueden influir 
en el sistema cardiovascular. Este capítulo se centra en las exposiciones 
ambientales y en los fármacos que se prescriben habitualmente, así como 
en las drogas que más se consumen, como la cocaína y las anfetaminas. 
En el capítulo 69 se analizan con detalle los efectos tóxicos de varios 
fármacos que se utilizan en la quimioterapia.
ETANOL
Se estima que dos tercios de los estadounidenses consumen alcohol 
de vez en cuando, y que alrededor del 10% lo consumen en grandes 
cantidades. A pesar de que la ingesta de una cantidad moderada de 
etanol (que generalmente se define como el consumo de entre tres y 
nueve copas a la semana) se ha asociado a una disminución del ries­
go de enfermedades cardiovasculares, la embriaguez y el consumo de 
cantidades excesivas tienen el efecto contrario. Cuando se ingiere en 
grandes cantidades, el etanol puede causar disfunción ventricular sistólica 
y/o diastólica, hipertensión arterial sistémica, angina de pecho, arritmias 
e incluso muerte súbita cardíaca.
Efectos del etanol sobre la estructura 
y la función de lo s m ioc itos cardíacos
El etanol puede causar lesiones en el miocardio a través de varios 
m ecanismos (tabla 68-1)-1 Primero, el etanol y sus metabolitos ace- 
taldehído y acetato pueden e jercer un efecto tóxico directo sobre 
el miocardio. Segundo, las deficiencias de ciertas vitam inas (p. ej., 
tiamina), minerales (p. ej., selenio) o electrólitos (p. ej., magnesio, fós­
foro o potasio), que a veces se observan en los grandes consumidores 
de alcohol, pueden afectar negativamente a la función miocárdica. En 
tercer lugar, algunas sustancias que a veces contaminan las bebidas 
alcohólicas, como el plomo (que se encuentran con frecuencia en el 
alcohol destilado domésticamente o «luz de luna») o el cobalto, pueden 
dañar el miocardio.
El etanol altera la relación excitación-contracción, la fosforilación oxi- 
dativa mitocondrial y la contractilidad cardíaca, al afectar negativamente 
a la función de la membrana del sarcolema, el retículo sarcoplásmico, las 
mitocondrias y las proteínas contráctiles. En los estudios con el micros­
copio electrónico de los corazones de los animales de laboratorio poco 
después de haber ingerido mucho etanol, se observa dilatación del retículo 
sarcoplásmico y las mitocondrias hinchadas, las crestas fragmentadas y 
las vacuolas llenas de glucógeno. Tras la exposición prolongada al etanol, 
aparecen degeneración miofibrilar y fibrosis de sustitución. Además de los 
efectos del etanol sobre el aparato contráctil del miocardio, el consumo 
agudo o crónico puede influir negativamente en la síntesis de las proteínas 
miofibrilares. Microscópicamente, en los corazones de los consumidores 
crónicos de etanol se observa un aumento de la acumulación de colágeno 
en la matriz extracelular, así como aumento de los enlaces cruzados 
intermoleculares.
Efectos del etano l sobre la función 
de los ó rga no s
La ingestión crónica de grandes cantidades de etanol puede provocar 
disfunción ventricular izquierda diastólica y/o sistólica. En los grandes 
consumidores de etanol suele producirse disfunción diastólica, que está 
causada, al m enos en parte, por la fibrosis intersticial del miocardio, 
incluso en ausencia de síntomas o signos evidentes. En alrededor de la
mitad de los alcohólicos crónicos asintomáticos se observan evidencias 
ecocardiográficas de hipertrofia ventricular izquierda con conserva­
ción de la función sistólica. En la ecocardiografía Doppler (v. también 
capítulo 14) suele prolongarse el tiempo de relajación del ventrículo 
izquierdo, se reduce el pico temprano de la velocidad diastólica y se 
hace más lenta la aceleración del flujo diastólico precoz, todas manifes­
taciones de la disfunción diastólica ventricular izquierda. Incluso peque­
ñas cantidades de alcohol se asocian a un empeoramiento agudo de la 
función diastólica, como se evalúa por la velocidad diastólica temprana 
(E'), su relación con la velocidad diastólica tardía (E'/A') y la relación 
entre la velocidad diastólica temprana mitral y miocárdica (E/E').2 Puede 
observarse el aumento anormal de la presión de llenado del ventrículo 
izquierdo durante la carga de volumen o de presión.
El etanol puede provocar disfunción ventricular izquierda sistóli­
ca asintomática, incluso cuando es ingerido por individuos sanos en 
cantidades relativamente pequeñas, como ocurre en los sujetos que se 
consideran bebedores «sociales». Hasta en el 30% de los alcohólicos 
crónicos asintomáticos se observan pruebas ecocardiográficas de dis- 
función ventricular izquierda sistólica. Con el consumo continuado de 
grandes cantidades de etanol suelen desarrollarse síntomas y signos 
de insuficiencia cardíaca (v. también capítulos 23 y 25) como resultado de 
la miocardiopatía dilatada. De hecho, el consumo abusivo de etanol es la 
causa principal de la miocardiopatía dilatada no isquémica en los países 
industrializados, y representa aproximadamente la mitad de las personas 
con este diagnóstico. La probabilidad de que se desarrolle miocardiopatía 
dilatada inducida por etanol se relaciona con la cantidad de etanol que 
se consume a lo largo de toda la vida: la mayoría de los hombres en los 
que se desarrolla ha consumido más de 80 g de etanol al día (es decir, 
11 de vino, ocho cervezas de tamaño estándar o 250 mi de licor fuerte) 
durante al menos 5 años. Al parecer, las mujeres son más sensibles que 
los hombres a los efectos cardiotóxicos del etanol, en las mujeres puede 
desarrollarse miocardiopatía dilatada después del consumo de cantidades 
más pequeñas de etanol al día y durante toda la vida.
Aunque la ingestión de grandes cantidades de etanol se asocia a mio­
cardiopatía dilatada no isquémica, en las personas que consumen alcohol 
de forma leve a moderada (5-25 g/día), la incidencia de insuficiencia 
cardíaca congestiva es menor que en las que no beben nada.1 En los 
pacientes con disfunción ventricular izquierda, el consumo de leve a 
moderado de etanol no exacerba la insuficiencia cardíaca. En los sujetos 
con miocardiopatía isquémica, el consumo de etanol de leve a moderado 
puede reducir la mortalidad.1’3,4
Las personas con miocardiopatía dilatada inducida por etanol muy 
sintomática pueden manifestar una mejoría sustancial de la función 
sistólica del ventrículo izquierdo y de los síntomas de la insuficiencia 
cardíaca tras la abstinencia completa o si disminuye mucho su consumo 
de etanol (es decir, a menos de 60 g de etanol al día o el equivalente a 
cuatro copas estándar). Aunque la mayor parte de esta mejoría se produce 
en los primeros 6 meses de abstinencia, suele prolongarse durante hasta
2 años de observación.
Etanol e h ipertensión arteria l sistém ica
Los expertos estiman que el etanol tiene importancia causal hasta en 
el 11% de los hombres con hipertensión (v. capítulo 43). Las personas 
que consumen más de dos copas al día son 1 ,5-2 veces más propensas 
a tener hipertensión que los no bebedores de la misma edad y el mismo 
sexo. Este efecto se relaciona con la dosis y es más prominente cuando 
la ingesta diaria de etanol es superior a cinco copas (es decir, 30 g de
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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1604
TABLA 68-1 Mecanismos de las lesiones cardíacas inducidas 
por etanol
Efectos tóxicos directos
Desacoplamiento de los sistemas de excitación/contracción 
Reducción del secuestro de calcio en el retículo sarcoplásmico 
Inhibición de la bom ba de Na+/K+ dependiente de trifos fa to de adenosina del 
sarcolema
Reducción de la tasa respiratoria m itocondrial
Alteración de la captación del sustrato
Aum ento de la síntesis de proteínas intersticial/extracelular
Efecto tóxico de los metabolitos
Acetaldehído 
Etil ásteres
Deficiencias nutricionales o de metales traza
Tiamina
Selenio
Trastornos electrolíticos
Hipomagnesemia
Hipopotasemia
Hipofosfatem ia
Aditivos tóxicos
Cobalto
Plomo
Arsénico
etanol).5 El consumo «social» de etanol se asocia a un aumento modes­
to de la presión arterial sistólica, mientras que el consumo excesivo y 
prolongado de alcohol puede producir un aumento sustancial. Aun­
que no se conoce bien el mecanismo por el que el etanol produce un 
aumento de la presión arterial sistémica, los estudios han demostrado 
que el consumo de etanol aumenta las concentraciones plasmáticas 
de catecolaminas, renina, cortisol y aldosterona, que pueden causar 
vasoconstricción arterial sistémica. En los individuos con hipertensión 
inducida por el etanol, la abstinencia suele normalizar la presión arterial 
sistémica.
Etanol y m etab o lism o de los líp idos
El consumo de etanol inhibe la oxidación de los ácidos grasos libres en el 
hígado, que estimula la síntesis hepática de triglicéridos y la secreción de 
colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad. Por tanto, el consumo 
de etanol suele causar hipertrigliceridemia. Además, la ingestión de 
grandes cantidades puede causar un aumento de las concentraciones 
séricas de colesterol total y de colesterol de lipoproteínas de baja den­
sidad (LDL). El consumo regular de etanol aumenta la concentración 
sérica de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL).6 Hay que 
animar a las personas con hiperlipidemia a que limiten su consumo 
de etanol.
Enferm edad arteria l coronaria
El consumo excesivo de etanol se asocia a una mayor incidencia de 
enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica, y a morbilidad y mor­
talidad cardiovasculares resultantes (v. tam bién cap ítu lo 54). Este 
aumento puede ser el resultado, al menos en parte, del aumento de la 
probabilidad de que los consumidores de grandes cantidades de etanol 
(en comparación con los no bebedores) tengan hipertensión arterial 
sistémica, aumento de la masa muscular del ventrículo izquierdo (con 
disfunción diastólica y/o sistólica concomitante) e hipertrigliceridemia 
(tabla 68-2). Por el contrario, la ingesta de etanol de leve a moderada 
(de dos a siete copas a la semana) se ha asociado a una disminución 
del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares en los hombres 
y en las mujeres.7'12 Incluso en los hombres que ya tienen un riesgo 
bajo de enfermedad cardiovascular basado en el índice de masa corpo­
ral, la actividad física, el tabaquismo y la dieta, el consumo moderado 
de alcohol se asocia a un menor riesgo de infarto de miocardio (IM) 
(fig. 68-1).13 Este riesgo menor de morbilidad y mortalidad cardiovas­
culares en los consumidores de cantidades moderadas de etanol que en 
los no bebedores o en los que consumen grandes cantidades de etanol se
TABLA 68-2 Efectos cualitativos del consumo de alcohol 
de leve a moderado y excesivo sobre los factores de riesgo 
cardiovascular y los resultados
FACTORES 
DE RIESGO 
CARDIOVASCULAR 
Y RESULTADOS
CONSUMO 
DE ALCOHOL DE LEVE 
A M ODERADO 
(<2 COPAS A L DÍA)
CONSUMO 
DE ALCOHOL 
EXCESIVO 
(>2 COPAS A L DÍA)
Presión arterial <-> tt
Colesterol HDL TT ttt
Triglicéridos t tt
Colesterol LDL 0 i t
Agregación plaquetaria/ 
coagulación
1 II
Inflamación sistémica 1 t
Insuficiencia cardíaca 
congestiva
1 tt
Enfermedad arterial 
coronaria (angina, 
IM no mortal)
II 1
Fibrilación auricular *-> tt
Accidente
cerebrovascular
1 tt
M uerte súbita cardíaca II t
apoya en numerosos estudios retrospectivos y prospectivos. Se observó 
que los franceses tienen una incidencia menor de enfermedad arterial 
coronaria que los habitantes de otros países a pesar de los altos índices 
de tabaquismo y de una dieta rica en grasas (la llamada paradoja francesa). 
Aunque esta disminución de la incidencia se atribuyó inicialmente a las 
propiedades antioxidantes y hemostáticas del vino tinto, posteriormente 
se registraron hallazgos similares en personas con un consumo de leve a 
moderado de otras bebidas alcohólicas y en otras poblaciones de estu­
dio.7'12 Varios estudios de cohorte prospectivos han demostrado que 
los bebedores de cantidades moderadas de etanol tienen una proba­
bilidad un 30-70% menor de manifestar enfermedad arterial coronaria 
o accidente cerebrovascular que los no bebedores o los que consumen 
cantidades excesivas de etanol.14 Algunos estudios han indicado que 
el consumo de cualquier bebida alcohólica ejerce este efecto, mientras 
que otros indican que este efecto llamado cardioprotector es más intenso 
con el consumo de vino.15 Al parecer, el mecanismo o mecanismos por 
los que el consumo de cantidades moderadas de etanol reduce el ries­
go cardiovascular son multifactoriales, y el consumo moderado ejerce 
varios efectos beneficiosos: 1) aumento de las concentraciones séricas 
de colesterol HDL, apolipoproteína A -I y adiponectina; 2) inhibición de 
la agregación plaquetaria; 3) disminución de la concentración sérica
FIGURA 68-1 Riesgo relativo de infarto de miocardio (IM) según el consumo diario de 
alcohol en los hombres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, basado en el índice 
de masa corporal, la actividad física, el tabaquismo y la dieta. El consumo moderado de 
alcohol se asocia a un menor riesgo de IM.
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Antígeno t-PA| Apo A-I |Plasminógeno| Lp(a) 
HDL Trig licéridos Fibrinógeno
FIGURA 68-2 Porcentaje de cambio de diversas variables serológicas debido a la 
ingestión de etanol.5 El consumo de etanol, 30 g al día durante 1 a 9 semanas, se asoció 
a un aumento de las concentraciones séricas del antígeno del activador del plasminógeno 
tisular (t-PA), el colesterol HDL, la apolipoproteína A-l (Apo A-I), los triglicéridos séricos 
y el plasminógeno sérico, así como a la disminución de las concentraciones séricas de 
fibrinógeno y lipoproteína(a) [Lp(a)]. La reducción del riesgo de episodios cardiovasculares 
que se observa en los sujetos que consumen cantidades moderadas de etanol puede estar 
causada, al menos en parte, por estos cambios beneficiosos en las variables serológicas.
de fibrinógeno; 4) aumento de la actividad antioxidante (debido a los 
compuestos fenólicosy flavonoides que contiene el vino tinto); 5) efectos 
antiinflamatorios (con concentraciones más bajas de linfocitos y de la 
proteína C reactiva); 6) mejora de la fibrinólisis (debido al aumento de 
las concentraciones del activador del plasminógeno tisular endógeno y a 
la disminución concomitante de la actividad del inhibidor del activador 
del plasminógeno endógeno), y 7) mejora de la sensibilidad a la insulina 
(fig. 68-2).6,12,16
El efecto cardioprotector del alcohol es diferente en los hombres y 
en las mujeres (fig. 68-3). El efecto beneficioso máximo del etanol se 
produce en dosis más bajas en las mujeres que en los hombres, y el 
rango de consumo de alcohol en el que es protector es más amplio 
en los hombres que en las mujeres. Además, el efecto cardioprotector 
relativo del etanol es mayor en las personas de mediana edad y en las 
de edad avanzada que en los adultos jóvenes.17 El consumo de leve 
a moderado de etanol se asocia a una disminución similar del riesgo 
de enferm edad arterial coronaria en los hombres y en las mujeres 
diabéticos y no diabéticos.18 En los pacientes que sobrevivena un IM, el 
consumo moderado de etanol parece reducir la mortalidad posterior.3,4 
En los pacientes que sufren un infarto de miocardio agudo, el pronós­
tico es mejor en los que consumen alcohol de forma leve a moderada 
que en los abstemios o en los que consumen demasiado alcohol,3,19 
aunque parece que la ingestión reciente de etanol no reduce el tamaño 
del infarto o la propensión a la aparición posterior de arritmias o de 
insuficiencia cardíaca.
A rritm ias
El consumo de etanol se asocia a una variedad de arritmias auriculares 
y ventriculares, con más frecuencia: 1) extrasístoles auriculares o ven­
triculares; 2) taquicardia supraventricular; 3) aleteo auricular; 4) fibri­
lación auricular; 5) taquicardia ventricular, o 6) fibrilación ventricular 
(v. tam bién capítulos 34 ,37 y 38). La arritmia más frecuente producida 
por el etanol es la fibrilación auricular. El etanol tiene importancia 
causal en cerca de un tercio de los sujetos con fibrilación auricular de 
nueva aparición; en los menores de 65 años, puede ser responsable 
de hasta dos terceras partes. La mayoría de los episodios se producen 
después de beber en exceso, por lo general los fines de semana o los 
días festivos -d e ahí el término «corazón de fiesta»-. Las pruebas elec- 
trofisiológicas en personas sin enfermedad cardíaca han demostrado que 
el etanol aumenta la vulnerabilidad a la inducción de aleteo y fibrilación 
auriculares. El tratamiento de estas arritmias provocadas por el etanol 
es la abstinencia.
El etanol puede ser arritmógeno a través de varios mecanismos. En 
muchos consumidores de etanol, pueden existir factores concomitantes 
que predisponen a las arritmias, como el tabaquismo, los trastornos
Otros países (n = 4)
“ I— I— I— l— I— I— I— I— I— I— I— I— I— I 
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
g/día
CONSUMO DE ALCOHOL EN MUJERES 
EN COPAS AL DÍA
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5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
g/día
B
CONSUMO DE ALCOHOL EN HOMBRES 
EN COPAS AL DÍA
FIGURA 68-3 Riesgo relativo de mortalidad total e ingestión de alcohol en mujeres 
(A) y hombres (B) en EE. UU., Europa y otros países (Australia, Japón y/o China). Se 
observa una relación en forma de J entre el consumo de alcohol y la mortalidad total 
tanto en los hombres como en las mujeres. El consumo de alcohol, hasta un máximo 
de cuatro copas al día en los hombres y de dos copas al día en las mujeres, se ha 
asociado inversamente con la mortalidad total. Dosis más altas de alcohol se asocian a 
una mortalidad mayor. En las mujeres, la asociación inversa desaparece con dosis más 
bajas que en los hombres.
electrolíticos, las alteraciones metabólicas, la hipertensión y la apnea del 
sueño. La ingestión aguda de etanol produce diuresis, que se acompaña 
de la pérdida urinaria concomitante de sodio, potasio y magnesio. La 
presencia de fibrosis miocárdica intersticial, hipertrofia ventricular, 
miocardiopatía o disfunción autónoma también puede aumentar la 
probabilidad de arritmias. En los pacientes que consum en alcohol 
o que tienen el síndrome de abstinencia también se han observado 
prolongación del intervalo QT, disminución de la variabilidad de la 
frecuencia cardíaca, disminución de la modulación vagal y disminución 
de la sensibilidad barorrefleja.211
M uerte súbita
En los sujetos sin enfermedad cardíaca conocida, la disminución de la 
mortalidad cardiovascular que se asocia al consumo moderado de etanol 
se asocia, en gran medida, a una reducción de la incidencia de muerte 
súbita (fig. 68-4) (v. tam bién capítulo 39). De los más de 21.000 hom­
bres que participaron en el Physicians Health Study,21 los que consumían 
de dos a cuatro o de cinco a seis copas a la semana tenían un riesgo de 
muerte súbita significativamente menor (riesgo relativo, 0,4 y 0,21, res­
pectivamente) en comparación con los que no bebían nunca o rara vez.
En contraste, el consumo excesivo de etanol (es decir, seis o más copas al 1605
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mes mes semana semana semana día
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALCOHOL
F I G U R A 6 8 - 4 Consumo de etanol y riesgo de muerte súbita cardíaca en los médicos 
hombres en EE. UU. En comparación con los que habían tomado menos de una copa al 
mes (barra del extremo izquierdo), los que consumían cantidades pequeñas o moderadas 
de etanol (barras del centro) tenían un menor riesgo de muerte súbita cardíaca. Por el 
contrario, el riesgo era mayor en los que consumían al menos dos copas al día (barra 
del extremo derecho).
F I G U R A 6 8 - 5 Mecanismo por el que la cocaína altera el tono simpático. La cocaína 
bloquea la recaptación de noradrenalina por las neuronas preganglionares (X), por lo 
que hay una cantidad excesiva de este neurotransmisor en los sitios de los receptores 
posganglionares.
día) o la embriaguez se asociaron a un riesgo mayor de muerte súbita. El 
consumo excesivo de etanol se asocia a una mayor incidencia de muerte 
súbita independiente de la presencia de enfermedad arterial coronaria. 
La incidencia de muerte súbita inducida por etanol aumenta con la edad 
y con la cantidad de etanol que se ingiere. Por ejemplo, la ingestión 
diaria de más de 80 g de etanol se asocia a un aumento de la incidencia 
de la mortalidad del triple en comparación con el consumo diario de una 
cantidad menor.
C O C A ÍN A
Actualmente, la cocaína es la droga que más se consume entre los sujetos 
que buscan asistencia médica en los servicios de urgencias de los hos­
pitales, y es la causa más frecuente de mortalidad relacionada con las 
drogas, según han informado los médicos forenses, en EE. UU. Su uso 
generalizado se atribuye a: 1) su facilidad de administración; 2) la fácil 
disponibilidad de una droga relativamente pura; 3) su coste relativamente 
bajo, y 4) la percepción errónea de que su uso recreativo es seguro. Como 
la frecuencia del consumo de cocaína ha aumentado, también ha aumen­
tado el número de complicaciones cardiovasculares relacionadas con la 
cocaína, como la angina de pecho, el IM, las miocardiopatías, la disección 
aórtica y la muerte súbita (tabla 68-3).
Farm aco logía y m ecan ism os de acción
La cocaína (benzoilmetilecgonina) es un alcaloide que se extrae de la 
hoja del arbusto Erythroxylon coca, que crece principalmente en América 
del Sur. Está disponible en dos formas: la sal de clorhidrato y la «base». 
El clorhidrato de cocaína se preparan disolviendo el alcaloide en ácido 
clorhídrico para formar un polvo o un granulado soluble en agua, que se 
puede ingerir por vía oral, intravenosa o intranasal (lo que se denomina 
mascar, chutarse o esnifar, respectivamente). La base se fabrica procesando 
la cocaína con amoníaco o bicarbonato sódico. A diferencia de la forma
de clorhidrato, la «base» de cocaína es estable al calor, por lo que puede 
fumarse. Se conoce como «crack», por el sonido de chasquido que hace 
cuando se calienta.
El clorhidrato de cocaína se absorbe bien a través de todas las muco­
sas, por lo que los consumidores pueden conseguir una alta concen­
tración en sangre tras la administración intranasal, sublingual, vaginal 
o rectal. La vía de administración determina la rapidez de aparición y 
la duración de la acción. La euforia asociada a fumar crack aparece en 
cuestión de segundos y es de corta duración. El crack se considera la 
forma más potente y adictiva de la droga. La cocaína es metabolizada 
por las colinesterasas séricas y hepáticas a metabolitos hidrosolubles 
(principalmente benzoilecgonina y ecgonina metil éster), que se excre­
tan en la orina. Debido a que la semivida de la cocaína en el suero es 
de 45-90 min, solo puede detectarse en la sangre o en la orina durante 
varias horas después de su consumo. Sin embargo, sus metabolitos 
persisten en lasangre o en la orina durante 24-36 h después de su 
administración.
Cuando se aplica localmente, la cocaína actúa como un anestési­
co porque inhibe la permeabilidad de la membrana al sodio durante 
la despolarización, bloqueando así el inicio y la transm isión de las 
señales eléctricas. Cuando se administra por vía sistémica, bloquea la 
recaptación presináptica de noradrenalina y dopamina, produciendo 
un exceso de estos neurotransmisores en el sitio del receptor post- 
sináptico (fig. 68-5). En resumen, la cocaína actúa como un potente 
simpaticomimético.
Isquem ia e in farto de m iocard io relacionados 
con la cocaína
Desde 1982, en numerosos informes se ha asociado el consumo de cocaína 
con la isquemia y el infarto de miocardio (v. tam bién capítulos 49, 52 
y 53). En un estudio de 10.085 adultos de 18 a 45 años de edad, el 25% de 
los infartos de miocardio no mortales se atribuyó al consumo de cocaína.22 
La isquemia o el infarto de miocardio relacionados con la cocaína pueden 
estar causados por: 1) aumento de la demanda de oxígeno del miocardio 
en el entorno de un aporte de oxígeno limitado o fijo; 2) vasoconstricción 
arterial coronaria notable, y 3) aumento de la agregación plaquetaria y 
formación de trombos (fig. 68-6).
Por sus efectos simpaticomiméticos, la cocaína aumenta los tres factores 
principales determinantes de la demanda de oxígeno en el miocardio: la 
frecuencia cardíaca, la tensión de la pared ventricular izquierda y la con­
tractilidad del ventrículo izquierdo. Al mismo tiempo, incluso la ingestión 
de pequeñas cantidades de la droga causa vasoconstricción de las arterias 
coronarias epicárdicas (que se denomina vasoconstricción inadecuada), por
lo que disminuye el aporte de oxígeno al miocardio cuando aumenta la 
demanda. La cocaína produce vasoconstricción en las arterias coronarias 
normales, pero ejerce un efecto vasoconstrictor especialmente notable
TA B L A 6 8 -3 Complicaciones cardiovasculares del consumo 
de cocaína
Isquemia del miocardio 
Angina de pecho 
Infarto de miocardio 
Muerte súbita 
Arritmias 
Edema pulmonar 
Miocarditis 
Endocarditis 
Disección aórtica
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Placa
ateroesclerótica
Plaquetas
Fibrina
Placa
ateroesclerótica
Aumento de la demanda de 
oxígeno del miocardio con 
aporte de oxígeno limitado
Aumento de la frecuencia cardíaca 
Aumento de la presión arterial 
Aumento de la contractilidad del 
miocardio
Vasoconstricción
Aumento de la estimulación 
adrenérgica a 
Aumento de la producción de 
endotelina
Disminución de la producción de 
óxido nítrico
Ateroesclerosis acelerada 
y trombosis
Aumento del inhibidor del 
activador del plasminógeno 
Aumento de la activación y la 
agregación plaquetarias 
Aumento de la permeabilidad 
endotelial
F I G U R A 6 8 - 6 Mecanismos por los que la cocaína puede inducir isquemia o infarto de miocardio. La 
cocaína puede producir isquemia o infarto de miocardio al aumentar los determinantes de la demanda de 
oxígeno del miocardio en el entorno de un suministro de oxígeno limitado (a rrib a ), lo que produce vaso­
constricción arterial coronaria intensa (ce n tro ) o induce ateroesclerosis acelerada y trombosis (a b a jo ).
se exacerban sustancialmente por el consumo concomi­
tante de cigarrillos, que por sí mismo produce vasocons­
tricción arterial coronaria a través de un m ecanism o 
adrenérgico a . Cuando se consume cocaína y se fuma 
a la vez, la frecuencia cardíaca y la presión arterial sis­
témica aumentan mucho, y la vasoconstricción arterial 
coronaria es más intensa que cuando se consume cual­
quiera de ellos solo.
En los sujetos que se considera que, por otra parte, 
tienen un riesgo bajo de IM, el riesgo de infarto aumen­
ta 24 veces durante los 60 min posteriores al consumo 
de cocaína. Al parecer, el que se produzca un IM después de 
consumir cocaína no se relaciona con la cantidad ingerida, 
la vía de administración y la frecuencia de su uso: se ha 
informado de que se han producido infartos relacionados 
con la cocaína con dosis de 200 a 2.000 mg, tras la inges­
tión por todas las vías, y en los usuarios habituales y en 
los que consumían por primera vez. Aproximadamente, la 
mitad de los pacientes con IM relacionado con la cocaína 
no tienen evidencias angiográficas de enfermedad arterial 
coronaria ateroesclerótica. Por tanto, cuando los sujetos 
sin o con pocos factores de riesgo para la ateroesclerosis, 
en especial los que son jóvenes o tienen antecedentes de 
consumo de drogas, se presentan con un IM agudo, deben 
analizarse muestras de sangre y de orina buscando cocaína 
y sus metabolitos.
Las complicaciones cardiovasculares de los IM relacio­
nados con la cocaína son relativamente poco frecuentes. 
Se producen arritmias ventriculares en el 4-17% , insu­
ficiencia cardíaca congestiva en el 5-7% y la muerte en 
menos del 2%. Esta baja incidencia de complicaciones se 
debe, al menos en parte, a la edad joven y a la ausencia 
de enfermedad arterial coronaria multivaso extensa en 
la mayoría de los pacientes con infarto relacionado con la 
cocaína. Si se presentan complicaciones, la mayoría se 
produce en las 12 h siguientes al ingreso hospitalario. 
Tras el alta hospitalaria, el consumo de cocaína conti­
nuado y el dolor torácico recurrente son frecuentes. En 
ocasiones, un paciente tiene un IM recurrente no mortal 
o mortal.
I
en los segmentos enfermos. Como resultado, los consumidores de cocaí­
na con enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica probablemente 
tienen un riesgo especialmente alto de que se produzca un episodio 
isquémico después del consumo de cocaína. La vasoconstricción arterial 
coronaria producida por la cocaína es el resultado, principalmente, de la 
estimulación de los receptores adrenérgicos a de las arterias coronarias, 
debido a que la fentolamina (un antagonista adrenérgico a) la invierte 
y el propranolol (un antagonista adrenérgico p) la exacerba. Además, 
la cocaína hace que aumente la producción endotelial de endotelina 
(un potente vasoconstrictor) y que disminuya la producción de óxido 
nítrico (un vasodilatador potente), lo que también puede fomentar la 
vasoconstricción.
El consumo de cocaína puede aumentar la activación y la agregación 
plaquetarias, así como aumentar las concentraciones del inhibidor del 
activador del plasminógeno, que puede promover la acumulación de 
trombos. La presencia de enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica 
prematura, que se ha observado en estudios post mortem de consumidores 
de cocaína a largo plazo, puede proporcionar un nido para la trombosis. 
En estudios in vitro se ha demostrado que la cocaína provoca anoma­
lías estructurales en la barrera de células endoteliales -esto aumenta 
su permeabilidad al LDL y la expresión de las moléculas de adherencia 
endotelial (favoreciendo así la migración de leucocitos), y todo ello se 
asocia a aterogenia-.
El dolor torácico es la queja cardiovascular más frecuente de los 
pacientes que buscan asistencia médica tras el consumo de cocaína. 
Aproximadamente, el 6% de los que llegan al servicio de urgencias 
con dolor torácico asociado a la cocaína tienen pruebas enzimáticas de 
necrosis del miocardio. La mayoría de los sujetos con IM relacionado 
con la cocaína son hombres, jóvenes, no caucásicos, fumadores, sin 
otros factores de riesgo para la ateroesclerosis, con antecedentes de 
consumo repetido de cocaína (tabla 68-4). Los efectos perjudiciales 
© de la cocaína sobre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio
Cocaetileno
En los individuos que consumen cocaína junto con etanol, la transes- 
terificación hepática da lugar a la producción de un metabolito único, 
el cocaetileno. Este m etabolito suele detectarse post mortem en los 
sujetos que se cree que han fallecido por intoxicación con cocaína y
T ABLA 68-4 Características de los pacientes con infarto 
de miocardio provocado por la cocaína
D o s is d e c o c a ín a
Desde5-6 rayas (150 mg) hasta 2 g 
Concentración sérica, 0,01-1,02 mg/l
F r e c u e n c ia d e c o n s u m o
Se ha observado en consumidores crónicos, por ocio y en los que consumían 
por primera vez.
V ía d e a d m in is t r a c ió n
Se produce con todas las vías de administración.
El 75% de los IM registrados se produjeron después del consumo intranasal. 
E d a d
Promedio, 34 años (rango, 17-71)
El 20% son menores de 25 años.
S e x o
El 80-90% son hombres.
M o m e n t o e n q u e se p ro d u c e
Suele ocurrir unos minutos después del consumo de cocaína.
Se han observado casos que se han producido 5-15 h después del consumo.
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Vllll
1608
etanol. Al igual que la cocaína, el cocaetileno bloquea la recaptación 
de dopamina en la hendidura sináptica, lo que posiblemente potencia 
los efectos tóxicos sistémicos de la cocaína. De hecho, en los animales 
de laboratorio, el cocaetileno es más letal que la cocaína. En los seres 
humanos, la com binación de cocaína y etanol produce un aum en­
to sustancial de la demanda de oxígeno del miocardio. El consumo 
concom itante de cocaína y etanol se asocia a una mayor incidencia 
de discapacidad y mortalidad que el consumo de cualquiera de estas 
sustancias sola. Los individuos que se cree que han fallecido por una 
sobredosis de cocaína y etanol combinados tienen concentraciones 
mucho más bajas de cocaína en la sangre que los que se cree que han 
fallecido por una sobredosis de cocaína sola, lo que indica un efecto 
aditivo o sinérgico del etanol sobre los episodios cardiovasculares 
catastróficos que produce la cocaína.
D isfunción del m iocard io inducida por cocaína
El consum o de cocaína a largo plazo se ha asociado a hipertrofia 
ventricular izquierda, así como a disfunción ventricular izquierda 
diastólica y/o sistólica. Aproximadamente, el 7% de los consumidores 
crónicos a largo plazo sin síntomas cardíacos tienen evidencias en la 
ventriculografía con radionúclidos de disfunción ventricular izquierda 
sistólica. Además de los efectos sobre el rendimiento del miocardio, el 
consumo de cocaína a largo plazo puede causar un deterioro agudo 
de la función ventricular izquierda sistólica y/o diastólica o discinesia 
apical transitoria (también llamada miocardiopatía de tákotsubo o «sín­
drome del corazón roto») (v. tam bién capítulo 25). La cocaína puede 
afectar negativamente a la función sistólica del ventrículo izquier­
do por varios m ecanism os. Prim ero, com o se m encionó antes, la 
cocaína puede producir isquemia o infarto de miocardio. Segundo, 
la estimulación simpática repetitiva profunda que produce la cocaína 
es similar a la que se observa en los pacientes con feocromocitoma; 
puede causar miocardiopatía y los cambios microscópicos caracterís­
ticos de la necrosis en bandas de contracción subendocárdica. Tercero, 
la administración concomitante de adulterantes o los microorganis­
mos infecciosos pueden causar miocarditis, que se ha observado en 
alguna ocasión en los consumidores de cocaína por vía intravenosa 
cuando se ha hecho un estudio post mortem. Cuarto, los estudios en 
animales de laboratorio han demostrado que la cocaína aumenta la 
producción de especies reactivas de oxígeno, altera la producción de 
citocinas en el endotelio y en los leucocitos circulantes, estimula la 
transcripción de los genes responsables de los cambios en la com po­
sición del colágeno del miocardio y la miosina, y produce apoptosis 
de los miocitos.
A rritm ias
Aunque la cocaína puede producir arritmias cardíacas (tabla 68-5), 
no está bien definido su potencial arritmógeno preciso. En muchos 
casos, las arritmias que se atribuyen a la cocaína se producen en el 
contexto de profundas alteraciones hemodinámicas o m etabólicas, 
como hipotensión, hipoxemia, convulsiones o IM. Sin embargo, debido 
a la capacidad de la cocaína para bloquear los canales del sodio y el 
potasio, y para aumentar la activación simpática, se considera una causa 
probable de arritmias cardíacas.23 Para que se desarrollen arritmias 
letales tras el consumo de cocaína puede ser necesario un sustrato 
subyacente de anomalías del miocardio. Las arritmias potencialmente
m ortales y la m uerte súbita asociadas al consum o de cocaína son 
m ás frecuentes en personas con isquemia o infarto de miocardio o 
en aquellos con lesiones miocelulares no isquémicas. El consumo de 
cocaína a largo plazo se asocia a aum ento de la m asa y el grosor 
de la pared del ventrículo izquierdo, que es un factor de riesgo de las 
arritmias ventriculares.
La cocaína puede afectar a la generación y la conducción de los 
im pulsos cardíacos por varios m ecanism os. En prim er lugar, sus 
propiedades simpaticom im éticas pueden aum entar la irritabilidad 
ventricular y reducir el umbral para la fibrilación. En segundo lugar, 
inhibe la generación y la conducción del potencial de acción (es decir, 
prolonga los intervalos QT y QRS) como resultado de sus efectos 
bloqueantes del canal del sodio. Al hacerlo, actúa de manera simi­
lar a la de un fármaco antiarrítmico de clase I. En consecuencia, se 
han observado características electrocardiográficas de tipo Brugada 
y torsades de pointes tras el consumo de cocaína. En tercer lugar, la 
cocaína aumenta la concentración intracelular de calcio, que puede 
causar posdespolarizaciones y arritmias ventriculares disparadas. En 
cuarto lugar, reduce la actividad vagal, potenciando así sus efectos 
simpaticomiméticos.
Endocard itis
Parece que el consumo intravenoso de cocaína conlleva un riesgo mayor 
de endocarditis que la administración intravenosa de otros fármacos (v. 
tam bién capítulo 64). No se conoce la razón de este aumento del riesgo 
de endocarditis en los consumidores de cocaína por vía intravenosa, pero 
se han propuesto varias hipótesis, como una lesión valvular primaria 
debido al aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sis­
témica, los efectos inmunodepresores de la droga, y el efecto directo 
de los adulterantes sobre la integridad valvular. En contraposición a 
la endocarditis que se asocia a otros fármacos, la endocarditis de los 
consumidores de cocaína suele afectar más a las válvulas cardíacas del 
lado izquierdo.
Disección de aorta
Debido a que la rotura o la disección de aorta se han relacionado tem­
poralmente con el consumo de cocaína, deben considerarse una posible 
causa de dolor torácico en los consumidores de cocaína (v. tam bién 
capítulo 57). La cocaína se ha considerado un factor causal en el 0,5 al 
37% de los casos de disección de aorta, con un intervalo promedio desde 
el consumo de cocaína a la aparición de los síntomas de 12 h (rango,
0-24).24 Probablemente, la disección es el resultado del aumento de la 
presión arterial sistémica inducido por la cocaína. Además de la rotura de 
aorta, se ha observado la rotura de aneurismas micóticos e intracerebrales 
relacionada con la cocaína.
A N F ET A M IN A S
Las anfetaminas se prescribían antes para el tratamiento de la obe­
sidad, el trastorno por déficit de atención y la narcolepsia; ahora, su 
uso está estrictam ente limitado. Las anfetam inas que más se con ­
sumen son la dextroanfetamina, la m etcatinona, la m etanfetamina, 
el m etilfenidato, la efedrina, la propilhexedrina, la fenm etracina 
y la 3,4-m etilenodioxim etanfetam ina (MDMA, tam bién conocido 
como éxtasis). El cristal es la pasta base de la metanfetamina, y puede 
inhalarse, fumarse o inyectarse. Puesto que las anfetaminas son sus­
tancias sim paticom im éticas, su uso se ha asociado a hipertensión 
arterial sistémica, enfermedad arterial coronaria prematura, síndromes 
coronarios agudos, IM, lesiones del miocardio consistentes con exceso 
de cate colaminas, disección de aorta y arritmias mortales.25 De forma 
similar a la cocaína, las anfetaminas pueden producir vasoconstricción 
arterial coronaria intensa con o sin formaciónde trombos. Por último, 
puede desarrollarse miocardiopatía dilatada después del consumo 
repetitivo de anfetam inas, pero se recupera la función cardiovas­
cular cuando se suspende el consumo. Aunque los informes de casos 
iniciales indicaban que los estimulantes recetados para el tratamiento 
del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se rela­
cionaban con episodios cardiovasculares adversos (por lo que la Food 
and Drug Administration emitió una advertencia de recuadro negro 
en 2006), en estudios posteriores se ha demostrado que el uso de 
fármacos para el TDAH no se asocia a un riesgo mayor de episodios 
cardiovasculares graves en niños26 (fig. 68-7) o en adultos jóvenes o 
de mediana edad.27
TA B L A 6 8 -5 Arritm ias cardíacas y trastornos de la conducción 
observados con el consumo de cocaína
Taquicardia sinusal 
Bradicardia sinusal 
Taquicardia supraventricular 
Bloqueo de rama 
Bloqueo cardíaco completo 
Ritmo idioventricular acelerado 
Taquicardia ventricular 
Fibrilación ventricular 
Asistolia
Torsades de pointes
Patrón de Brugada (bloqueo de la rama derecha del haz de His con elevación 
del segmento ST en las derivaciones V1( V2 y V3)
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NO EX CONSUMIDORES 
CONSUMIDORES CONSUMIDORES ACTUALES
FIG URA 68-7 Tasas ajustadas de episodios cardiovasculares graves debido al uso 
de fármacos para el TDAH. El uso de fármacos para el TDAH no se asocia a un mayor 
riesgo de episodios cardiovasculares graves. (Tomado de Cooper WO, Habel LA, Sox 
CM, et al: ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. 
N Engl J Med 365:1896,2011.)
CA TEC O LA M IN A S Y A G O N IST A S 
DE LOS RECEPTORES A D R EN ÉRG ICO S (i
Las catecolam inas, administradas exógenam ente o secretadas por 
un tumor neuroendocrino (p. ej., feocromocitoma o neuroblastoma), 
pueden producir miocarditis aguda (con necrosis focal del miocardio 
e inflamación), miocardiopatía, taquicardia y arritmias. Se han des­
crito anomalías similares con el uso excesivo de inhalantes agonistas 
adrenérgicos (3 y metilxantinas en pacientes con enfermedad pulmonar 
grave. La administración de agonistas de los receptores adrenérgicos 
(3 o de catecolaminas (es decir, dobutamina o adrenalina, respectiva­
mente) se ha asociado a la aparición de discinesia apical del ventrículo 
izquierdo transitoria e inversiones de la onda T en el electrocardio­
grama; esta entidad se conoce como m iocardiopatía de takotsubo o 
por estrés (v. tam bién cap ítu lo 25). Varios mecanism os pueden ser 
responsables de la lesión del miocardio aguda y crónica que se asocia 
a las catecolaminas. Pueden ejercer un efecto tóxico directo sobre el 
m iocardio a través de cambios del tono autónom o, aumento de la 
movilidad de los lípidos, sobrecarga de calcio, producción de radicales 
libres o aumento de la permeabilidad del sarcolema. Alternativamente, 
la lesión del miocardio puede ser secundaria a un aumento sostenido 
de la demanda de oxígeno del miocardio y/o una disminución del 
aporte de oxígeno al miocardio (esto último causado por vasocons­
tricción arterial coronaria inducida por catecolaminas o agregación 
plaquetaria).
I
CATINO N AS
Las catinonas se unen a los transportadores monoamina de la dopamina, 
la serotonina y la noradrenalina, lo que explica sus propiedades simpa- 
ticomiméticas. Al igual que la cocaína y las anfetaminas, estas sustancias 
producen efectos estimulantes y, por tanto, a veces se utilizan como sus­
titutos de las drogas tradicionales.
Las hojas de khat (Catha edulis) se mastican para conseguir la acción 
estimulante central de la catinona que contienen. El uso de khat es muy 
prevalente en los países de Oriente Medio y de África del Este, en especial 
Somalia y Yemen, y es un problema emergente en Australia y en Europa. 
Mascar khat se ha relacionado con el IM, la miocardiopatía dilatada, enfer­
medades vasculares (como la hipertensión y el accidente cerebrovascular) 
y la tromboembolia. Mascar khat es un factor de riesgo independiente del 
infarto de miocardio agudo: se ha demostrado que los que consumen khat 
de forma moderada tienen un alto riesgo (razón de probabilidad, 7,6), y 
los que lo consumen en exceso tienen un riesgo aún mayor (razón de 
probabilidad, 22,3).28
Muchas catinonas sintéticas (mefedrona, metilenodioxipirovalerona 
[MDPV] y metilona), que se conocen en la calle como «miau miau», 
han vuelto a ganar popularidad como drogas de diseño, en particular 
entre los jóvenes.29 Estos compuestos se comercializan como «sales 
de baño» o «abono para plantas» y en la etiqueta aparece «no apto 
para el consumo humano» para eludir las restricciones legales sobre 
el consum o de drogas. Se utilizan por vía oral, insuflación nasal 
(«esnifado»), inyección intramuscular o intravenosa, e inserción rectal, 
aunque lo m ás frecuente es la insuflación nasal o la ingestión oral 
(o ambos). Las catinonas sintéticas se han asociado a miocarditis y 
muerte súbita.30
C A N N A B IN O ID E S SINTÉTICOS
Estas drogas consisten en material vegetal seco psicoactivamente inerte 
rociado con agonistas de los receptores de cannabinoides sintéticos. Se 
comercializan como incienso y en las calles son más conocidos como 
«spice» y «K2». Cuando se fuman producen un efecto como el de la 
marihuana; su uso se ha asociado a IM en adolescentes.31
M A HUANG (EFEDRA)
El suplem ento dietético efedra, tam bién conocido como ma huang, 
contien e efedrina y su enantióm ero seudoefedrina. El m a huang 
aumenta las catecolam inas en las zonas sinápticas del cerebro y el 
corazón, así como estimula directamente los receptores adrenérgicos 
a y p. Como resultado, suele producir un aumento de la frecuencia 
cardíaca, la presión arterial, el gasto cardíaco y la resistencia periférica. 
Su uso se ha asociada a accidente cerebrovascular, IM, muerte súbita 
© y miocardiopatía.
INH ALANTES
Los inhalantes se pueden clasificar como disolventes orgánicos, nitritos 
orgánicos (como el nitrito de amilo o el butilo de amilo) y el óxido 
nitroso. Los disolventes orgánicos comprenden el tolueno (pegamento 
de los aviones, cemento de caucho y disolventes de pintura), el freón, 
el queroseno, la gasolina, el tetracloruro de carbono, los aerosoles 
de pinturas acrílicas, el betún para zapatos, los desengrasantes, los 
quitaesmaltes, los líquidos de corrección tipográfica, los adhesivos, 
los rotuladores permanentes, los ambientadores, los desodorantes, los 
productos para limpieza en seco y el líquido de los mecheros. Estos 
disolventes suelen inhalarlos niños o adolescentes jóvenes (se deno­
m ina oler, esnifar o espolvorear). En ocasiones, el consumo agudo 
o crónico de inhalantes produce alteraciones cardíacas, sobre todo 
arritmias; con poca frecuencia, el uso de inhalantes se ha asociado a 
miocarditis, IM y muerte súbita. La inhalación de freón, por ejemplo, 
sensibiliza el miocardio frente a las catecolaminas; en estos sujetos 
se han descrito arritmias mortales cuando se sobresaltan durante la 
inhalación.
F Á R M A C O S ANTI RRETROV í R I COS
Se ha observado que las personas que se tratan con terapia antirretrovírica 
de gran actividad (TARGA) tienen hipertrigliceridemia grave (triglicé­
ridos séricos > 1.000 mg/dl), aumentos notables de la lipoproteína(a) 
e hipercolesterolemia, aumento de la concentración de colesterol LDL 
y disminución de la concentración de colesterol HDL, y resistencia a 
la insulina. Por tanto, no es de extrañar que estos pacientes tengan un 
riesgo mayor de ateroesclerosis (v. tam bién capítulo 70). En estudios 
epidemiológicos se han relacionado algunos fármacos antirretrovíricos 
(algunos inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos [es decir, 
regímenes que contienen didanosina o abacavir] e inhibidores de la 
proteasa [es decir, el indinavir y el lopinavir/ritonavir]) con un riesgo 
mayor de cardiopatía coronaria.Por el contrario, los inhibidores de la 
transcriptasa inversa de no nucleósidos, los inhibidores de la entrada 
y los inhibidores de la integrasa no parece que aumenten el riesgo de 
cardiopatía coronaria.32
A G O N IST A S DE LA SERO TO N IN A
El uso farmacológico de los agonistas de la serotonina, como la ergo- 
tam ina y la m etisergida (tratam iento de las m igrañas), la brom o- 
criptina, la cabergolina y la pergolida (tratamiento de la enfermedad 
de Parkinson), y la fenfluramina y la dexfenfluramina (anorexígenos) 
se ha asociado a valvulopatía izquierda y derecha (tabla 68-6). El uso 
recreativo y regular de MDMA («éxtasis») también se ha asociado a 
valvulopatía.33,34 Los hallazgos ecocardiográficos e histopatológicos 
se parecen a los que se han descrito en los pacientes con síndrome 
carcinoide. Macroscópicamente, las valvas de la válvula y las cuerdas 1609
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T A B L A 68 -6 Agon istas de la serotonina asociados
a v a lv u lo p a tía
FÁRMACOS
VÁLVULAS
AFECTADAS
DEPENDENCIA 
DE LA DOSIS
Ergotamina VA, VM y VT No observada
Metisergida VA y VM No observada
(Dex)fenfluramina VA, VM y VT Sí
Pergolida VA, VM y VT Sí
Cabergolina VA, VM y VT Sí
Bromocriptina VA, VM y VT Sí
MDMA (éxtasis) VA y VM No observada
Benfluorex VA, VM y VT Sí
VA, válvula aórtica; VM, válvula mitral; VT, válvula tricúspide.
tendinosas se engrosan y tienen un aspecto blanco brillante. H is­
tológicamente, la estructura de las valvas está intacta, pero aparece 
un revestimiento de tipo placa en las valvas y las estructuras cordales, 
y se observan miofibroblastos proliferativos que rodean una matriz 
extracelular abundante.
Dos fármacos que se utilizan para tratar las migrañas, la ergotamina y 
los triptanos, se han asociado a infarto de miocardio agudo. La ergota­
mina produce vasoconstricción de las arterias intracerebrales y extracra- 
neales; en raras ocasiones, su uso se ha asociado a vasoespasmo arterial 
coronario y a IM agudo. Sus efectos vasoconstrictores se exageran por la 
ingestión de cafeína concomitante o el uso de bloqueadores adrenérgicos 
(3. Los triptanos, agonistas selectivos de la 5-hidroxitriptamina, también 
ejercen sus efectos terapéuticos mediante la inducción de vasocons­
tricción arterial cerebral. Han aparecido varios informes de pacientes en 
los que se produjeron vasoespasmo coronario e IM agudo tras la adminis­
tración de dosis terapéuticas de sumatriptán o zolmitriptán; algunos de 
estos IM se complicaron por taquicardia/fibrilación ventricular y muerte 
súbita cardíaca.
Q UIM IO TERAPÉU T ICAS
Algunos quimioterapéuticos pueden afectar negativamente a la función 
cardíaca (v. tam bién capítulo 69). Se ha informado de que algunas de 
estas sustancias producen hipertensión, miocardiopatía aguda, isquemia 
o infarto de miocardio, arritmias, prolongación del intervalo QT y/o 
muerte súbita.35,36 Entre los fármacos que causan cardiotoxicidad, se 
sabe que las antraciclinas producen miocarditis aguda y miocardiopatía 
de larga duración. Los inhibidores de la tirosina cinasa pueden causar 
una disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda, y es 
especialmente probable que se produzca si se administran junto con 
paclitaxel o antraciclinas. Sin embargo, al contrario que en la cardiotoxi­
cidad de la antraciclina, la cardiotoxicidad asociada a un inhibidor de la 
tirosina cinasa no es acumulativa o dependiente de la dosis, y la función 
cardíaca suele volver a la normalidad cuando se suspende la adminis­
tración, por lo que es aceptable repetir la administración una vez que se 
ha normalizado la función cardíaca. También se han observado isquemia 
e infarto de miocardio, episodios tromboembólicos y prolongación del 
intervalo QT cuando se han utilizado inhibidores de la tirosina cinasa. 
Se produce bradicardia asintomática transitoria hasta en el 31% de los 
pacientes tratados con paclitaxel como quimioterapéutico. Hasta en el 
5% de los sujetos se producen trastornos cardíacos más importantes, 
como bloqueo auriculoventricular, bloqueo de la rama izquierda del 
haz de His, taquicardia ventricular o isquemia de miocardio. Los anti­
cuerpos monoclonales se han asociado a disfunción sistólica ventricular 
izquierda. Finalmente, el 5-fluorouradlo y la capecitabina pueden causar 
isquemia o infarto de miocardio mediante la inducción de vasoespasmo 
coronario.
EXPO SIC IO N ES A M B IEN TA LES 
C obalto
A mediados de la década de los sesenta, se describió una forma aguda 
y fulminante de miocardiopatía dilatada en los grandes bebedores de 
cerveza. Se propuso que el cloruro de cobalto, que se añadía a la cerveza
como estabilizante de la espuma, era la causa, por lo que dejó de utili­
zarse, y esta forma aguda y grave de miocardiopatía desapareció. Más 
recientemente, han aparecido varios informes de miocardiopatía dilatada 
después de la exposición ocupacional al cobalto; en estos individuos, se 
demostraron altas concentraciones de cobalto en las muestras de biopsias 
endomiocárdicas.
Plom o
Los pacientes con una intoxicación por plomo suelen referir síntomas 
digestivos y del sistema nervioso central. En ocasiones, estos sujetos 
presentan alteraciones electrocardiográficas, defectos de la conducción 
auriculoventricular e insuficiencia cardíaca congestiva; en muy pocas 
ocasiones, la lesión del miocardio contribuye o es la causa principal de 
la muerte.
Mercurio
La exposición ocupacional a los vapores de mercurio metálicos puede 
producir hipertensión arterial sistémica e insuficiencia miocárdica. Aun­
que algunos estudios han indicado que un alto contenido de mercurio 
en el pescado podría contrarrestar los efectos beneficiosos de sus ácidos 
grasos cd-3, aumentando así el riesgo de enfermedad cardiovascular 
ateroesclerótica, las evaluaciones más recientes no han apoyado una 
asociación entre la exposición al mercurio total y el riesgo de enfermedad 
arterial coronaria.
A n tim o n io
Antes se utilizaban varios compuestos de antimonio para el tratamiento 
de pacientes con esquistosomiasis. Su uso solía asociarse a alteraciones 
electrocardiográficas, como prolongación del intervalo QT y aplana­
miento o inversión de la onda T. En raras ocasiones, se han descrito 
dolor torácico, bradicardia, hipotensión, arritmias ventriculares y muerte 
súbita.
Arsénico
Generalmente, la exposición al arsénico se produce debido a la into­
xicación por plaguicidas. Las manifestaciones cardíacas son derrame 
pericárdico, miocarditis y diversas anomalías electrocardiográficas, como 
prolongación del intervalo QT e inversión de la ondaT.
Fosfuro de a lum in io
El fosfuro de aluminio (FA) es un fosfuro inorgánico que se utiliza habi­
tualmente como insecticida y raticida en los almacenes y las instalaciones 
de procesamiento de cereales. Cuando se inhala o se ingiere FA se produce 
gas fosfina, que causa intoxicación orgánica generalizada y mortalidad en 
un 37-100% de los sujetos. La toxicidad cardíaca por envenenamiento 
con FA se caracteriza por miocarditis, insuficiencia cardíaca resistente y 
arritmias cardíacas, como taquicardia ventricular.37
M o n ó x id o de carbono
El monóxido de carbono tiene una mayor afinidad por la hem oglo­
bina que el oxígeno, por lo que el aumento de las concentraciones 
sanguíneas de monóxido de carbono hace que disminuya la liberación 
de oxígeno en los tejidos. Aunque los síntomas del sistema nervioso 
central son las manifestaciones predominantes de la intoxicación por 
monóxido de carbono, puede producirse toxicidad cardíaca debido a 
la hipoxia del miocardio o a un efecto tóxico directo del gas sobre las 
mitocondrias del miocardio. Esta afectación cardíaca puede aparecer 
inmediatamente después de la exposición al monóxido de carbono o 
varios días después. La taquicardia sinusal y diversas arritmias, como 
las extrasístoles ventriculares y la fibrilaciónauricular, son frecuentes; 
en los casos más graves pueden producirse bradicardia y bloqueo auri­
culoventricular. La exposición al monóxido de carbono puede precipitar 
la aparición de angina de pecho o infarto de miocardio en pacientes 
con o sin enfermedad arterial coronaria subyacente. Generalmente, se 
desarrollan anomalías electrocardiográficas del segmento ST y la onda 
T, y puede producirse disfunción ventricular transitoria. La adminis­
tración de oxígeno al 100% o el tratamiento en una cámara de oxígeno 
hiperbárica, por lo general, dan lugar a una resolución rápida de las 
anomalías cardíacas.
Talio
Las sales de talio son tóxicas si se inhalan, se ingieren o se absor­
ben a través de la piel. Se producen síntom as gastrointestinales y
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neurológicos de intoxicación entre 12 y 24 h después de una dosis 
tóxica única (>1 g en adultos) .Varias semanas después de la exposición 
aguda, los individuos están predispuestos a las arritmias cardíacas y 
la muerte súbita.
Cardenó lidos
Los cardenólidos son toxinas vegetales que se producen de forma natural 
y que actúan principalmente en el corazón y causan arritmias graves 
-incluido el bloqueo cardíaco de segundo y de tercer grado- y parada 
cardíaca. El envenenamiento con cardenólidos digitálicos (digoxina y 
digitoxina) se produce en todo el mundo. La cardiotoxicidad por otros 
cardenólidos -co m o los de las adelfas amarillas, rosas o blancas, el 
árbol Cerbera manghas y el cangrejo de los cocoteros- es un problema 
importante en el sur de Asia. En la India y Sri Lanka, la adelfa amarilla 
se ha convertido en un medio popular de autolesionarse, es ingerida 
decenas de miles de veces al año y la mortalidad de los casos es del 
5-10% . Se recomiendan la hospitalización prolongada y la observación, 
porque pueden producirse arritmias peligrosas hasta 72 h después de 
la ingestión.
«M ie l loca»
La miel que se produce a partir del néctar de rododendros que crecen 
en las m ontañas de la región del M ar Negro oriental de Turquía 
puede contener grayanotoxinas, que se unen a los canales del sodio 
dependientes del voltaje en el corazón y, por tanto, causan bradicar­
dia y bloqueo auriculoventricular. Los síntom as de la intoxicación 
por «miel loca» (es decir, náuseas, vómitos, hipotensión y síncope) 
aparecen de unos pocos m inutos hasta varias horas después de 
la ingestión de la miel, y la gravedad de la intoxicación depende de la 
cantidad ingerida. Las grayanotoxinas se metabolizan y se excretan 
rápidam ente, por lo que los efectos tóxicos del envenenam iento 
por la m iel no suelen ser m ortales y, por lo general, se resuelven 
en 2 -9 h.
Acon itina (acónito)
Las raíces de acónito, que proceden con más frecuencia de la planta 
Aconitum napellus, suelen utilizarse en los remedios naturales chinos y 
japoneses para el tratamiento del dolor musculoesquelético. La aconi­
tina bloquea la conducción de los canales del sodio dependientes del 
voltaje en los tejidos cardíaco y nervioso, dando lugar a la aparición 
rápida de diversos síntom as gastrointestinales, neurológicos y car­
díacos, como parestesias, debilidad muscular, vómitos, hipotensión, 
arritmias ventriculares y colapso cardiovascular resistente. El aumento 
de la corriente de entrada transmembrana de sodio durante la fase de 
m eseta del potencial de acción prolonga la repolarización en los 
miocitos cardíacos y produce posdespolarizaciones con automaticidad 
disparada, que subyace en las arritmias ventriculares. Aunque la arrit­
mia ventricular es el hallazgo electrocardiográfico más frecuente en la 
intoxicación aguda por aconitina, también se han observado latidos 
ectópicos ventriculares frecuentes, bloqueo de rama, taquicardia sinusal 
y bradicardia sinusal.
Escóm bridos
Se ha observado una disfunción aguda grave del miocardio secundaria a 
la intoxicación por histamina en la hora siguiente a la ingestión de peces 
escómbridos en mal estado, como el atún o el bonito. La carne de estos 
peces es rica en histidina, que se metaboliza por la flora gastrointestinal 
en histamina. El diagnóstico se basa principalmente en los hallazgos 
clínicos, pero puede documentarse determinando las concentraciones de 
histamina en el pescado ingerido o por el aumento de las concentraciones 
plasmáticas de histamina en el paciente en las 4 h siguientes a la inges­
tión del pescado.
Envenenam ientos
Los venenos de la viuda negra, las abejas, las avispas, las medusas, las 
cobras y los escorpiones se han asociado a complicaciones cardíacas, como 
IM, insuficiencia cardíaca aguda, miocarditis, bradiarritmias, bloqueo 
cardíaco, taquiarritmias ventriculares y muerte súbita. El mecanismo o 
mecanismos por los que se producen estos resultados adversos son la 
liberación sistémica de catecolaminas, la modulación del canal iónico 
cardíaco, la vasoconstricción arterial coronaria y los efectos miotóxicos 
© directos.
D IRECC IO N ES FUTURAS IM
Aunque varios fármacos, drogas y toxinas se han asociado a episodios K M 
cardiovasculares adversos, el mecanismo preciso de sus efectos suele
ser desconocido, por lo que no se ha establecido un tratamiento eficaz. —
Esta información es esencial para evitar las sustancias que interfieren n
en las vías moleculares específicas que regulan la función cardíaca y -i
para desarrollar un tratamiento que limite la cardiotoxicidad. Cuando —■
se aprueban nuevos fármacos para su uso, deberían realizarse estudios ~a
después de su comercialización para identificar los efectos cardiotóxi- 2+ 
eos que pueden producirse con poca frecuencia -y que, por tanto, no
son evidentes cuando el fármaco se estudia en un número limitado .q
de sujetos- o solo cuando existen trastornos concomitantes. En el caso de E, 
fármacos específicos, como los quimioterapéuticos y los antirretrovíricos,
deben definirse enfoques eficaces para la identificación de los efectos 2
cardiotóxicos tempranos (es decir, de días a semanas) y tardíos (de 1/1 
meses a años).
B ib lio g ra f ía
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