Soporte circulatorio mecánico

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Soporte circulatorio mecánico
Keith D. Aaronson y Francis D. Pagani
Indicaciones de soporte circulatorio mecánico Resultados de pacientes con soporte Perspectivas futuras, 597
y selección del dispositivo, 590 circulatorio mecánico, 594 Bibliografía, 599
Revisión de los diseños de los dispositivos Interagency registry of mechanically assisted
de asistencia ventricular, 592 circulatory support, 596
Selección de pacientes, comorbilidad 
y programación para la intervención 
de soporte circulatorio mecánico, 592
Los dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM) son bombas 
mecánicas diseñadas para asistir o reemplazar la función del ventrículo 
izquierdo, derecho o ambos ventrículos cardíacos. Las características 
importantes de los dispositivos SCM son: 1) localización de la cámara 
bombeadora; 2) ventrículo específico asistido (o ambos); 3) mecanismo 
de bombeo, y 4) duración indicada del soporte, ya sea uso temporal (de 
días a semanas) o a largo plazo (de meses a años) (tabla 29-1).Típicamen­
te, los dispositivos a corto plazo son bombas extracorpóreas o paracorpóreas 
(situadas fuera del organismo), mientras que los dispositivos duraderos 
son sistemas implantables (intracorpóreos).
INDICACIONES DE SOPORTE CIRCULATORIO 
MECÁNICO Y SELECCIÓN DEL DISPOSITIVO
La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. ha aprobado tres 
indicaciones de SCM, reembolsadas por los Centers for Medicare & 
Medicaid Services (CMS): transición a la recuperación (TAR), transición al 
trasplante (TAI) y tratamiento definitivo (TD).
Transición a la recuperación
TAR hace referencia al uso de dispositivos SCM en pacientes con shock 
cardiógeno agudo o insuficiencia cardíaca descompensada aguda refrac­
tarios al tratamiento médico óptimo (TMO), caracterizados, asimismo, 
por una expectativa razonable de que la lesión miocárdica es reversible 
y la función miocárdica se recuperará durante un período corto de SCM 
temporal. El uso a corto plazo de los SCM como TAR es la aplicación más 
frecuente de esta modalidad en EE. UU. Ejemplos de formas reversibles 
de lesión miocárdica son infarto de miocardio agudo, miocarditis aguda 
y shock cardiógeno poscardiotomía debido a aturdimiento isquémi­
co del miocardio. En estas circunstancias, varios tipos de dispositivos 
proporcionan un soporte circulatorio temporal, como bombas de balón 
intraaórtico (IABP), dispositivos de asistencia ventricular (DAV) extra- 
corpóreos (fig. e29-l) y sistemas de soporte vital extracorpóreo (SVEC), 
previamente denominados oxigenación con membrana extracorpórea 
(OCME), que proporcionan soporte cardíaco y pulmonar. Típicamente, 
los dispositivos de SCM temporales se insertan por vía percutánea para 
facilitar la aplicación rápida del soporte cardíaco y una retirada sencilla 
cuando se recupera la función cardíaca. Algunos tipos de sistemas de DAV 
extracorpóreos requieren intervenciones quirúrgicas importantes, con 
estemotomía de acceso y colocación de las cánulas de salida y entrada del 
flujo, y con más frecuencia se aplican en el quirófano para la insuficiencia 
cardíaca poscardiotomía.
La presunción de que el mecanismo de lesión miocárdica es reversible 
quizás no sea aplicable a todas las situaciones clínicas, cuando el paciente 
presenta compromiso hemodinámico significativo y lesiones orgánicas 
importantes. Es posible que el SCM temporal se instaure ante una expec­
tativa razonable de mejoría clínica, y reconocimiento posterior de que 
probablemente el miocardio no se recuperará o no lo ha hecho a pesar de 
un período de soporte prolongado. En esas situaciones, se puede continuar 
el SCM temporal como transición a la inserción de un DAV implantable 
y a largo plazo (aplicación «transición a la transición» [TATR]), o como 
transición al trasplante cardíaco. El uso de un SCM de esta forma no es una 
indicación aprobada, pero, en ocasiones, resulta apropiada, debido a las 
dificultades inherentes a la evaluación precisa del potencial de recuperación 
miocárdica en todas las situaciones clínicas. Como norma, hay que des­
cartar el planteamiento de un SCM temporal si la recuperación miocárdica
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es improbable y la opción de trasplante cardíaco o implante de un DAV 
duradero a largo plazo no es factible. En estas circunstancias, el SCM suele 
considerarse inútil y no debe instaurarse.
Transición al trasp lan te
La segunda indicación del SCM se aplica a pacientes que presentan 
shock cardiógeno o insuficiencia cardíaca avanzada refractarios al TMO, 
cuya función miocárdica probablemente no se recuperará (p. ej., mio­
cardiopatía isquémica, valvular o idiopática de larga evolución; infarto 
de miocardio agudo grave o miocarditis), y aquellos que se consideran 
candidatos al trasplante cardíaco. Los dispositivos de SCM implanta- 
bles y duraderos, diseñados para el uso a largo plazo y que permiten la 
movilidad sin anclaje al paciente y su alta hospitalaria, son los adecuados 
para la indicación de TAT (figs. 29-1 y 29-2). En la mayoría de los casos, 
es necesaria una intervención quirúrgica mayor, circulación extracorpórea 
incluida, para su inserción. Óptimamente, estos dispositivos se colocan 
en pacientes con síntomas importantes de insuficiencia cardíaca que 
están recibiendo inótropos intravenosos, o bien sin tratamiento con inó­
tropos, pero que presentan síntomas limitantes en reposo, y en los cuales 
hay estabilidad hemodinámica y la función de los órganos terminales 
está preservada. En algunos pacientes seleccionados, con inestabilidad 
hemodinámica aguda y compromiso de la función de los órganos, lo 
mejor sería una estrategia de TATR consistente en un SCM temporal 
seguido de la inserción posterior de un dispositivo SCM duradero para 
aquellos que respondan con mejoría en la hemodinámica y función de 
órganos.
Tratam iento defin itivo
La viabilidad de los dispositivos de SCM implantables y duraderos a la 
hora de proporcionar un soporte a largo plazo, puesta de manifiesto por 
la experiencia con laTAT, motivó la expansión posterior de las indicacio­
nes de los dispositivos de SCM implantables y duraderos como alterna­
tiva permanente al trasplante cardíaco. E1TD es la aplicación de SCM en 
pacientes con síntomas refractarios crónicos de insuficiencia cardíaca 
avanzada resultante de formas irreversibles de miocardiopatía, isquémi­
ca o no, que no son candidatos al trasplante cardíaco. El uso de disposi­
tivos implantables y duraderos que permiten al paciente una movilidad 
«manos libres» sin anclaje en su domicilio es apropiado en esta situación 
clínica. Se necesita cirugía mayor para colocar estas bombas, que, como 
sucede en la TAT, su uso óptimo es en pacientes con síntomas significa­
tivos de insuficiencia cardíaca avanzada, pero hemodinámica estable, y 
ausencia de manifestaciones de lesiones orgánicas importantes, debilita­
miento o caquexia. El beneficio del SCM como TD, en lo que respecta a 
la supervivencia, función y calidad de vida para el tratamiento de la 
insuficiencia cardíaca crónica avanzada, quedó establecido en un estudio 
prospectivo aleatorizado conocido como Randomized Evaluation of 
Mechanical Assistance in the Treatment of Congestive Heart Failure 
(REMATCH).1 Este estudio evaluó el uso de un DAV izquierda (DAVI) 
implantable, comparado con TMO en la insuficiencia cardíaca avanzada 
crónica y refractaria. El tratamiento mediante DAVI redujo a la mitad 
(riesgo relativo, 0,52; intervalo de confianza al 95%, 0,34-0,78) la morta­
lidad observada en la población control (92% a los 2 años), tratada 
mediante TMO. A pesar de los graves acontecimientos adversos (p. ej., 
accidente cerebrovascular, infección, hemorragia, mala función del dis­
positivo) atribuibles al SCM, los tratados con DAVI reseñaron mejor 
calidad de vida que los del grupo con TMO.
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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T A B L A 29-1 Terminología descriptivade las características de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico*
LOCALIZACIÓN 
DE LA BOMBA VENTRÍCULO ASISTIDO USO PREVISTO MECANISMO DE BOMBEO
Extracorpórea (bomba 
situada fuera del 
organismo)
VI (DAVI) Corto plazo: días a semanas (indicación de TAR) 
El paciente permanece ingresado 
El paciente está anclado a la bomba
Pulsátil, desplazamiento de volumen 
Activación neumática 
Activación eléctrica
Intracorpórea (bomba 
implantada dentro del 
organismo)
VD (DAVD) Largo plazo: de meses a años (indicación de TAT 
0 TD)
Paciente recibe el alta con movilidad, «manos 
libres», sin anclajes
Bomba rotatoria de flujo continuo 
Diseño de flujo axial (el flujo sanguíneo sigue el 
eje de simetría de la bomba)
Soporte con rodamientos del propulsor (pivote 
mecánico)
Levitación magnética 0 hidrodinámica del 
propulsor (diseño sin rodamientos)
Paracorpórea (bomba situada 
fuera del organismo, pero 
adyacente a este)
Ambos (DAVBi) Bomba rotatoria de flujo continuo 
Diseño de flujo centrífugo (flujo de sangre del 
centro a la periferia de la bomba)
Posición ortotópica-CAT Sustitución biventricular-CAT Soporte con rodamientos del impulsor 
Levitación magnética 0 hidrodinámica del 
propulsor (diseño sin rodamientos)
*Las columnas representan las características de los dispositivos de circulación mecánica. Cada columna es una característica diferente y no está relacionada con las columnas adyacentes. 
CAT, corazón artificial total; DAVI, dispositivo de asistencia ventricular izquierda; DAVD, dispositivo de asistencia ventricular derecha.
FIGURA 29-1 El dispositivo HeartMate VE/XVE (A), mostrado en su versión eléctrica, y el Novacor LVAS (B) han sido los DAVI implantados con más éxito a finales de la década 
de los ochenta y la siguiente década. (Reproducido con autorización de Thoratec Corporation.)
FIGURA 29-2 El dispositivo HeartMate II tiene una cánula interna de titanio sinterizado y una cánula de salida del flujo de dacrón, mostradas en la figura con curvatura de 
© apoyo para reducir la formación de bucles y lesiones en la reesternotomía (A). El sistema permite movilidad al paciente (B). (Reproducido con autorización de Thoratec Corporation.) 591
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Los pacientes evaluados para el TD deben cumplir criterios específicos para 
el reembolso del SMC, que Incluyen: 1) no ser candidatos al trasplante 
cardíaco; 2) limitaciones funcionales importantes compatibles con síntomas 
de la clase IIIB o IV de la New York Heart Association (NYHA) durante 
45 de los 60 días precedentes a pesar del uso de dosis máximas toleradas de los 
fármacos reseñados en las directrices de tratamiento de la Insuficiencia cardíaca; 
3) fracción de eyección del ventrículo Izquierdo (FEVI) Inferior al 25%, y 4) con­
sumo de oxígeno máximo durante el ejercicio (Vo2 máximo) de 14 ml/kg/mln 
o menos, a no ser que el paciente sea dependiente de inótropos intravenosos 
durante 14 días o IABP durante 7 días.2 Aunque el marco de reembolsos actual 
requiere la determinación del estado de TD o TAT, con frecuencia no es posible 
determinar con exactitud si, en el futuro, el paciente será candidato a tras­
plante cuando se decide la idoneidad del DAV. Muchos pacientes presentan 
compromiso hemodinámico, hipertensión pulmonar importante, lesiones 
de órganos, caquexia o debilitamiento que podrían ser reversibles con un 
período de SCM. Los términos «transición a candidato» (TAC) y «transición a 
la decisión» (TAD) reflejan la eficacia desconocida del tratamiento con SCM de 
revertir esas situaciones clínicas que representan barreras relativas al trasplante 
cardíaco. Y, viceversa, es posible que pacientes con SCM como indicación de 
TAT sufran complicaciones notables tras la implantación del dispositivo de SCM 
que afecten negativamente a la posibilidad de recibir un trasplante. Aunque 
TAC y TAD reflejan con más precisión el estado dinámico de elegibilidad para 
el trasplante, no están reconocidas por la FDA como indicaciones aprobadas 
de uso de SCM (ni por los CMS como reembolsabas). En el futuro, es probable 
que las indicaciones y coberturas uniflcadoras abarquen el tratamiento de SCM 
con dispositivos duraderos para el soporte a largo plazo, independientemente 
del estado respecto al trasplante.
El uso propuesto y la indicación del SCM influyen notablemente en la 
selección y empleo adecuados de los dispositivos. La decisión de iniciar el 
SCM debe incluir un análisis del uso propuesto y situación clínica, junto con 
variables y condiciones del paciente, tipo de dispositivos de SCM disponibles 
y aprobación de la FDA, directrices de la sociedad médica respecto al uso 
del dispositivo y consideraciones económicas.
cumplir a la hora de poner en marcha el SCM para ninguna indicación. 
Por lo general, los pacientes que se presentan con variantes agudas de 
lesión miocárdica muestran alteraciones detectables de la hemodinámi­
ca. Un índice cardíaco inferior a 1 ,8 -2 ,21/min/m2, presión arterial sistóli­
ca por debajo de 90 mmHg, presión de enclavamiento capilar pulmonar 
superior a 18-20 mmHg y datos de mala perfusión tisular, puestos de 
manifiesto por oliguria, aumento de creatinina y transaminasas séricas, 
alteraciones del estado mental o frialdad en las extremidades, a pesar del 
uso del TMO, constituyen las directrices generales para iniciar el SCM. 
También hay que considerar los antecedentes del paciente y la situación 
clínica global en esta decisión. Cuando el paciente alcanza este nivel de 
compromiso hemodinámico, el riesgo de muerte es sustancial, y supera 
el 50% a los 30 días a pesar del TMO, vigilancia circulatoria invasiva, 
trombólisis y soporte con IABP7 
Es posible que estén presentes indicaciones menos obvias de SCM, 
especialmente en el grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca avan­
zada crónica que están siendo evaluados para TAT o TD. Estas indica­
ciones son taquicardia en reposo, disfunción progresiva de órganos, 
y síntomas significativos y persistentes de insuficiencia cardíaca que 
resultan en una capacidad funcional limitada y mala calidad de vida 
a pesar del TMO con o sin inótropos. Se puede producir un deterioro 
en la función de los órganos terminales o un declive progresivo en el 
rendimiento funcional en ausencia de cambios significativos de los 
parámetros hemodinámicos (adaptación crónica al gasto cardíaco bajo). 
Los pacientes capaces de deambular con síntomas de la clase IV de la 
NYHA que no toleran el TMO para la insuficiencia cardíaca avanzada 
y presentan insuficiencia renal o hipotensión con dosis óptimas de 
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) o (3- 
bloqueantes podrían precisar ser evaluados para SCM. En aquellos 
pacientes que necesitan inótropos o no toleran estos debido a arritmias
REVISIÓN DE LOS DISEÑOS DE LOS DISPOSITIVOS 
DE ASISTENCIA VENTRICULAR
Las bombas de SCM pueden colocarse en localización extracorpórea 
(fuera del organismo [v. fig. e-29-1] o intracorpórea (dentro del organis­
mo), con un dispositivo de asistencia biventricular (DAVBi), del ventrículo 
derecho (DAVD) o, con más frecuencia, izquierdo (DAVI). La caracterís­
tica de la bomba los subclasifica en pulsátiles o no pulsátiles. Las bombas 
pulsátiles con desplazamiento de volumen de primera generación eran 
grandes, dependientes de la precarga y asociadas con escasa duración, 
como HeartMate XVE y Novacor LVAS3 (v. fig. 29-1). Las bombas no 
pulsátiles de flujo continuo de segunda generación tienen un perfil más 
pequeño, consiguen un grado similar de soporte de bombeo (10 1/min) 
y son más duraderas, y dependen funcionalmente de la precarga y pos- 
carga, por ejemplo HeartMate II (v. fig. 29-2), HeartWare (fig. 29-3) y 
Jarvik 2000 (fig. 29-4). 4~6
En el suplemento en línea de este capítulo, «Engineering Designs of 
ventricular Assist Devices», hay más contenido sobre este tema, incluidas 
las figuras e29-2 a e29-6.
Las mejoras en las características de diseño de la tercera generaciónde bom bas rotatorias con diseño centrífugo, como m enor desgaste 
m ecánico, funcionam iento con
FIGURA 29-3 El dispositivo HeartWare HVAD (HeartWare International, Inc., Framing­
ham, Mass) es un ejemplo de bomba rotatoria de flujo continuo de tercera generación 
con diseño centrífugo que incorpora levitación magnética e hidrodinámica del rotor 
(diseño del motor sin rodamientos). A. El dispositivo consta de cánula de entrada del flujo, 
que se inserta en el ventrículo izquierdo, bomba y componente de salida del flujo (nose 
muestra), que se une a la aorta ascendente. Un cable percutáneo atraviesa la piel y se 
une a un controlador externo y fuente de energía. B. El propulsor interno levita mediante 
fuerzas magnéticas situadas en el propulsor y la porción central. Las fuerzas hidrodiná­
micas generadas por la superficie superior del propulsor estabilizan la posición de este.
flujos bajos y mayor potencial de 
hem ocom patibilidad percibido, 
están actualm ente en desarro­
llo. H asta la fecha, no obstante, 
carecem os de datos clínicos que 
demuestren la superioridad de un 
diseño respecto a otro.
SELECCIÓN 
DE PACIENTES, 
COMORBILIDAD 
Y PROGRAMACIÓN 
PARA LA INTERVENCIÓN 
DE SOPORTE 
CIRCULATORIO MECÁNICO 
Elegir el momento adecuado para 
iniciar el SCM es crucial en la evo­
lución del paciente. No hay crite- 
592 rios hemodinámicos absolutos que
Propulsor
FIGURA 29-4 A. El dispositivo Jarvik 2000 (Jarvik Heart Corp., New York) es un ejemplo de bomba rotatoria de flujo continuo de 
segunda generación con diseño axial y soporte de rodamientos del propulsor interno (diseño en pivote mecánico). B. La caracterís­
tica exclusiva del diseño del Jarvik 2000 es la eliminación de la cánula de entrada del flujo e inserción de la bomba directamente 
en el ventrículo izquierdo. El componente del flujo de salida está diseñado para colocarse en la aorta ascendente o descendente, 
permitiendo flexibilidad en el abordaje quirúrgico al ventrículo izquierdo mediante una esternotomía o una toracotomía lateral 
izquierda. (Tomado de Thunberg CA, Gaitan B, Arabia FA, etal: Ventricular assist devices today and tomorrow. J Cardiothorac Vase 
Anesth 24:656, 2010.)
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ventriculares refractarias, o los que presentan una anatomía coronaria 
potencialm ente mortal y angina inestable no susceptible de revas­
cularización, y que están en riesgo de muerte inminente (horas, días o 
semanas), puede plantearse un SCM sin que cumplan necesariamente 
los criterios hemodinámicos.
Como señalamos anteriormente, por lo general hay que descartar el 
SCM si la recuperación cardíaca es improbable y las opciones de trasplante 
cardíaco y TD no son factibles. En estas circunstancias, la aplicación de 
SCM suele considerarse inútil. Otras contraindicaciones más generales 
del SCM son insuficiencia renal, hepática o respiratoria irreversible, sepsis 
y deterioro cognitivo significativo.
Función renal
La disfunción renal ha sido considerada siempre uno de los grandes riesgos 
de morbimortalidad con el uso de SCM. Suele ser secundaria a la menor per­
fusión del riñón en el shock cardiógeno o la insuficiencia cardíaca avanzada, 
pero también puede deberse a efectos nefrotóxicos de los fármacos usados 
en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, alteraciones hemodinámicas 
intrarrenales reflejo de la hiperactividad del sistema renina-angiotensina- 
aldosterona y el sistema nervioso simpático en la insuficiencia cardíaca 
avanzada, o complicaciones de enfermedades extracardíacas concomitantes. 
En pacientes con shock o insuficiencia cardíaca avanzada, es difícil valorar 
la reversibilidad de la disfunción renal. La insuficiencia renal de inicio agudo 
que requiere tratamiento de sustitución renal no es necesariamente una con­
traindicación al inicio del SCM a corto plazo, pero podría ser un obstáculo 
mayor al soporte eficaz a largo plazo con dispositivos implantables para TAT 
y, especialmente, TD. En el shock cardiógeno con insuficiencia renal aguda, 
el establecimiento de una hemodinámica normal con SCM puede resolver la 
insuficiencia renal en un período de tiempo relativamente breve. Así pues, 
hay que tener en cuenta el grado y la duración del shock cardiógeno, junto 
con la función renal basal del paciente, a la hora de estimar la probabilidad 
de recuperación de la función renal.
Función pulmonar
La insuficiencia cardíaca puede asociarse con un patrón restrictivo en las 
pruebas funcionales pulmonares. Sin embargo, este suele mejorar con 
la desaparición del líquido intersticial y los derrames intratorácicos tras la 
inserción de un dispositivo de SCM y resolución de la congestión pulmonar. 
En los pacientes con antecedentes de tabaquismo de larga evolución o 
de otras enfermedades pulmonares intrínsecas que cursan con anomalías 
importantes en las pruebas de función pulmonar, por ejemplo, menos del 
50% del valor normal previsto de la capacidad vital forzada (CVF), volu­
men espiratorio forzado a 1 s (VEF,) o capacidad de difusión de monóxido 
de carbono (DLco), debería realizarse una tomografía computarizada (TC) de 
alta resolución. Los pacientes que presentan una saturación de oxígeno 
baja (<92%) respirando aire ambiental también requieren ser evaluados 
mediante ecocardiografía para descartar cortocircuitos de izquierda a dere­
cha debidos a defectos del tabique auricular o agujero oval abierto; si los 
resultados son negativos, es preciso realizar TC helicoidal o gammagrafía 
para descartar tromboembolia. Los pacientes con enfermedad pulmonar 
grave pueden tener una resistencia vascular pulmonar elevada que sea 
invariable (no responda a los vasodilatadores de la arteria pulmonar). Una 
resistencia vascular pulmonar fija elevada (por lo general >6 unidades 
Wood) representa una contraindicación al trasplante cardíaco y, en conse­
cuencia, al uso de SCM como TAT. La hipoxia perioperatoria secundaria a 
enfermedades pulmonares subyacentes también contribuiría a la vasocons­
tricción pulmonar, provocando insuficiencia del ventrículo derecho (VD) tras 
instaurar el soporte mediante DAV. Un número importante de pacientes 
con insuficiencia cardíaca tiene apnea del sueño, que puede contribuir a 
la hipertensión pulmonar. En pacientes con shock cardiógeno es posible 
encontrar aumentos moderados de la resistencia vascular pulmonar; esta 
resistencia aumentada no impide el uso eficaz del SCM si se consigue revertir 
o disminuir la resistencia vascular pulmonar con inótropos o vasodilatadores 
pulmonares.
Función hepática
Estudios previos han descrito que una concentración de bilirrubina total 
y de enzimas hepáticas superior al triple de la normal es un factor de 
riesgo independiente de resultados adversos. La etiología de la hiperbili- 
rrubinemia puede ser multifactorial, incluyendo «congestión cardíaca» o 
cirrosis, ictericia colestásica o una combinación de trastornos causales. 
Las anomalías de la función hepática se asocian a menudo con factores 
de la coagulación anómalos, así como con albúmina sérica baja. Hay que 
intentar normalizar todos los índices de función hepática y las causas de 
alteraciones antes de la intervención. La presencia de hipertensión portal 
con cirrosis hepática es una contraindicación para el inicio del SCM. 
Hay que descartar antecedentes de consumo significativo de alcohol en 
todos los candidatos potenciales al SCM, especialmente en aquellos con 
© anomalías de la función hepática. También se deben realizar pruebas de
infección por virus de la hepatitis A, B y C u otros. La ecografía hepática es 
una buena prueba de cribado en pacientes con hepatomegalia importante 
para descartar enfermedades infiltrantes, masas y otras alteraciones que 
podrían precisar una biopsia. Es posible que la instauración del SCM resulte 
en disminución de la congestión hepática y recuperación de las funciones 
de síntesis del hígado.
Función del ventrículo derecho
Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzadaa menudo tienen también 
insuficiencia del VD. Esta entidad podría ser un contribuyente importante de 
la morbimortalidad tras la aplicación del SCM.89 La insuficiencia del VD en la 
mayoría de los pacientes se debe a la insuficiencia del VI. Los pacientes con 
etiología no isquémica suelen presentar insuficiencia del VD significativa, y 
podrían tener un riesgo tres o cuatro veces mayor de precisar soporte para 
VD y VI. Los padentes que requieren DAVBi tienen unas concentraciones 
preoperatorias de creatinina y bilirrubina total significativamente mayores, 
y necesitan, con más frecuencia, ventilación mecánica antes de la inserción 
del dispositivo de SCM, comparados con aquellos que solo precisan DAVI. La 
necesidad de soporte con DAVBi se asocia a una supervivencia notablemente 
peor con los dispositivos de SCM a corto y largo plazo, a resultas de un 
mayor grado de compromiso de la función de órganos previa a la cirugía.10 
La insuficiencia del VD es un factor destacado causante de disfunción renal 
tras la implantación de DAVI, porque las presiones de la aurícula derecha 
superiores a 20 mmHg conducen a alteraciones de la filtración glomerular 
de nefronas corticales a medulares, con reducción secundaria de la diuresis 
y resistencia al tratamiento con diuréticos. La optimización preoperatoria de 
la función del VD, con un objetivo de presión auricular ideal por debajo 
de 15 mmHg, es importante para reducir la necesidad de soporte pos­
toperatorio del VD. Cuanto más alta sea la presión de aurícula izquierda o la 
de enclavamiento en el momento de la implantación del dispositivo, mayor 
será el beneficio para el VD y la presión de la arteria pulmonar cuando el VI 
se descargue por completo y la presión de la aurícula izquierda descienda.
La recuperación de la función del VD, no obstante, puede demorarse varios 
días, porque la descompresión total del VI permite un desplazamiento 
significativo del tabique interventricular hacia el VI, con mayor distensión 
y disfunción del VD."
Coagulación
La coagulopatía es un factor de riesgo importante y un trastorno fre­
cuente detectado en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria.
Un cociente normalizado internacional (INR) anómalo en ausencia de 
tratamiento con warfarina resulta un problema adicional, porque podría 
reflejar un aumento crónico de las presiones de la AD, resultantes en 
congestión hepática y, en último término, fibrosis y cirrosis del hígado.
Un INR prolongado anómalo y número de plaquetas bajo, combinados 
con el uso de anticoagulantes o antiagregantes, se asocian con hemorra­
gias perioperatorias importantes, que requieren múltiples transfusiones, 
resultando en aumento de la resistencia vascular pulmonar, insuficiencia 
del VD, deterioro de la función renal, inestabilidad hemodinámica e 
insuficiencia multiorgánica. Además, los pacientes con insuficiencia car­
díaca grave tienen, con frecuencia, una base nutricional de la anomalía 
en la coagulación, debido a la depleción de varios factores específicos de 
esta, como el factor VII. Los análisis mínimos para la detección sistemática 
de anomalías en la coagulación son tiempo de protrombina (TP), tiempo 
de tromboplastina parcial (TTP), INR, recuento de plaquetas, estudio de 
agregación plaquetaria y, por la gran probabilidad de exposición previa a 
la heparina, análisis de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). La 
presencia o el desarrollo de TIH se asocian con alto riesgo de hemorragias, 
así como con trombosis de los dispositivos de SCM.
Nutrición
La nutrición es un contribuyente importante del pronóstico global 
con SCM. Una albúmina sérica baja (<3,3 mg/dl) resultó el factor de 
riesgo prominente de mortalidad, y se asoció con un aumento relativo 
del riesgo de 6,6 veces en el estudio de Lietz et al.,12-13 que evaluó los 
resultados del tratamiento con DAVI como TD. Las carencias nutricionales 
significativas suelen asociarse a mala cicatrización de las heridas y mayor 
riesgo de infección y alteración de la función de los linfocitos T, puesta de 
manifiesto por anergia en las pruebas cutáneas. El hábito corporal es un 
marcador de nutrición y una consideración importante en la selección de 
pacientes, y queda definido con fiabilidad por el índice de masa corporal 
(IMC). Aquellos pacientes cuyo IMC es menor a 22 o superior a 36 están 
en riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias, pero la caquexia afecta 
más negativamente a los resultados que la obesidad.12,13 La caquexia suele 
deberse a escaso apetito secundario a concentraciones elevadas de factor 
de necrosis tumoral (TNF) y otras citocinas, limitaciones al esfuerzo y mayor 
trabajo respiratorio, y saciedad precoz en pacientes con hepatopatía nota­
ble o edema intestinal.12,13 La interrupción de la ingesta calórica durante 
tan solo 24 h puede asociarse con una reducción del 50% en la producción 
de proteínas críticas necesarias para la reparación de heridas. Siempre que 
sea posible, podría ser necesario demorar el inicio del SCM varias semanas, 593
Soporte 
circulatorio 
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para permitir que mejore el estado nutricional mediante la ingesta de dis­
tintos suplementos nutricionales orales o bien con alimentación enteral 
a través de una sonda de alimentación pequeña, preferiblemente con 
alimentación nocturna en pacientes incapaces de consumir las calorías 
adecuadas durante el día. La suplementadón calórica intensiva y precoz 
en el período postoperatorio también es crucial para prevenir o corregir 
la malnutrición.
Otras consideraciones m édicas im portantes
Otras consideraciones médicas importantes en la iniciación del SCM son 
la presencia o ausencia de enfermedad valvular aórtica, mitral o tricuspídea 
significativa,14,16 enfermedad arterial coronaria, y arritmias auriculares o 
ventriculares, así como cortocircuitos intracardíacos.
En el suplemento en línea de este capítulo, «Important Medical Condi­
tions in Instituting Mechanical Circulatory Support», hay más contenido 
sobre estos temas.
RESULTADOS DE PACIENTES CON SOPORTE 
CIRCULATORIO MECÁNICO 
Soporte circu latorio m ecánico tem poral
El SCM temporal (tabla e29-l) está indicado en pacientes con shock car- 
diógeno refractario al tratamiento médico cuando es necesario conseguir 
rápidamente un aumento del gasto cardíaco y reducción de las presiones 
de llenado ventricular para mantener al paciente vivo. Si se usa en mio­
carditis refractaria al tratamiento médico o miocardiopatía de takotsubo, 
el SCM temporal puede salvar el tiempo necesario para la recuperación 
espontánea y retirada del SCM. En caso del shock cardiógeno que com­
plica una insuficiencia cardíaca de larga evolución, el SCM temporal 
permite el tiempo necesario para que pacientes, familiares y médicos 
tomen decisiones cruciales acerca del SCM a largo plazo y trasplante 
cardíaco. Los pacientes con insuficiencia cardíaca tan grave como para 
precisar SCM a largo plazo, pero con características clínicas reversibles 
(p. ej., coagulopatía por congestión hepática, insuficiencia renal aguda 
secundaria a bajo gasto cardíaco y presión alta de la aurícula derecha, 
hipoalbuminemia secundaria a caquexia cardíaca y edema intestinal) 
que les ponen en riesgo de fallecer en el período perioperatorio de un 
dispositivo a largo plazo, podrían beneficiarse de un SCM temporal si 
es posible que su perfil de riesgo mejore significativamente con este 
tratamiento hasta tal punto que se conviertan en buenos candidatos 
a un dispositivo de SCM duradero. La evaluación clínica de los dis­
positivos de SCM temporales para el tratamiento del shock cardiógeno 
no ha requerido, por lo general, un diseño aleatorizado de los estudios 
clínicos, sino que ha dependido del uso de estudios observacionales 
prospectivos de un solo brazo para validar el diseño, la seguridad y 
eficacia del dispositivo.
Soporte vital extracorpóreo/oxigenación con membrana 
extracorpórea
Numerosas series clínicas de gran tamaño han descrito el uso eficazde SVEC como soporte cardíaco y/o respiratorio en pacientes adultos, 
pediátricos y neonatos. En la mayor serie hasta la fecha, Bartlett et al., de 
la University of Michigan, describieron los resultados en 1.000 pacientes 
con SVEC de 1980 a 1998.1' La insuficiencia cardíaca fue la indicación del 
soporte en 146 casos. El 33% de los pacien­
tes adultos (31) y el 48% de los pediátricos 
(105) sobrevivieron al alta hospitalaria. La 
supervivencia mejoraba en los pacientes 
adultos con el uso de SVEC como tran­
sición a dispositivos implantables a largo 
plazo en aquellos que no mostraban una 
recuperación precoz de la función miocár­
dica. Y, viceversa, la disponibilidad de los 
dispositivos implantables a largo plazo ha 
ampliado el uso de SVEC en situaciones 
en las que la recuperación de la función 
miocárdica es improbable.
Tandem Heart
En una comparación aleatorizada entre la 
IABP con un DAV paracorpóreo (DAVp), 
el Tandem Heart, Thiele et al. comunica­
ron una mejoría más eficaz del índice de 
594 potencia cardíaca, así como otras variables
hemodinámicas y metabólicas, con el DAVp, comparado con la IABP.18 
No obstante, el DAV se asociaba con más frecuencia a complicaciones 
tales como hemorragias graves e isquemia de las extremidades. Las tasas 
de mortalidad a 30 días resultaron similares en ambos grupos, pero el 
estudio no tenía la potencia necesaria para comparar la mortalidad entre 
los grupos.
Impelía
En un estudio clínico prospectivo y aleatorizado que comparaba el Impelía
2.5 (fig. 29-5) y una IABP, el índice cardíaco aumentaba significativamente 
en los pacientes que recibieron el Impelía 2.5, comparado con los asig­
nados a la IABP19 Las tasas de mortalidad a 30 días resultaron similares 
en ambos grupos, pero el estudio carecía de la potencia adecuada para 
evaluar diferencias en la mortalidad.
A pesar de la ausencia de estudios clínicos aleatorizados con la potencia 
apropiada que demuestren una mejora de la mortalidad respecto al tra­
tamiento con IABP, el uso de dispositivos de SCM temporal en pacientes 
con shock cardiógeno probablemente continuará. En comparación con 
las IABP, estos dispositivos consiguen un incremento mucho mayor del 
gasto cardíaco y más descarga del VI.
Bomba de balón intraaórtico
La eficacia de la contrapulsación con IABP fue evaluada recientemente 
en el SHOCK II, un estudio aleatorizado, prospectivo, abierto y multi- 
céntrico que comparaba la IABP con el tratamiento médico óptimo para 
el infarto de miocardio agudo complicado por shock cardiógeno.20 Se 
preveía que todos los pacientes iban a ser sometidos a revascularización 
precoz (mediante intervenciones coronarias percutáneas o cirugía de 
derivación). A los 30 días, 119 pacientes del grupo de IABP (39,7%) 
y 123 pacientes del grupo control (41,3% ) habían fallecido (riesgo 
relativo con IABP, 0,96; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,79-1,17; 
P = 0,69). No se encontraron diferencias significativas en criterios de 
valoración secundarios ni en medidas del proceso de tratam iento, 
incluidos tiempo hasta la estabilización hemodinámica, duración del 
ingreso en la unidad de cuidados intensivos, concentraciones de lactato 
sérico, dosis y duración del tratamiento con catecolaminas y función 
renal. El uso de la IABP no redujo significativamente la mortalidad a 
30 días en pacientes con infarto de miocardio agudo complicado por 
shock cardiógeno en los que estaba planeado un abordaje mediante 
revascularización precoz.
D ispositivos para soporte circu latorio mecánico 
a largo plazo
La tabla 29-2 resume las características de los dispositivos de SCM dura­
deros destinados al uso a largo plazo.
Dispositivos de asistencia ventricular 
Thoratec HeartMate II
Este es el dispositivo de SCM más evaluado hasta la fecha, con más de
13.000 aplicaciones en todo el mundo.4,21'24 Los resultados de los pacientes 
tras la implantación del HeartMate II han sido extensamente evaluados en 
cinco trabajos científicos fundamentales sobre el uso del dispositivo con
externa
B
FIGURA 29-5 A. El DAV Impelía es una bomba de flujo microaxial con propulsor, en forma de catéter. B. El dis­
positivo se coloca por vía percutánea o mediante inserción quirúrgica a través de la arteria femoral o la aorta ascendente, 
y se posiciona a través de la válvula aórtica. (Tomado de Thunberg CA, Gaitan B, Arabia FA, et al: Ventricular assist devices 
today and tomorrow. J Cardiothorac Vase Anesth 24:656, 2010.)
El
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las indicaciones de TAT y TD en estudios clínicos pre- y postaprobación 
(tabla 29-3) .4’21'24 A continuación se resumen varios de esos estudios.
En el suplemento en línea de este capítulo, «Clinical Trials with the 
HeartMate II», se encuentra más contenido sobre este tema.
El estudio cardinal de HeartMate II para TAT fue un estudio prospectivo, 
no aleatorizado, multicéntrico y aprobado por la FDA de 133 pacientes 
con insuficiencia cardíaca terminal que estaban en lista de espera para 
trasplante cardíaco y recibieron el dispositivo. El criterio de valoración 
primarlo era un compuesto por la proporción de pacientes que, a los 
180 días, habían recibido un trasplante, se les retiró el dispositivo por 
recuperación cardíaca o continuaban con el SCM HeartMate II mientras 
seguían siendo candidatos al trasplante. De los 133 pacientes sometidos 
al implante del dispositivo, los resultados principales se observaron en 
100 pacientes (75%).4 A los 3 y 6 meses, el soporte con el HeartMate II 
se asociaba con mejora significativa del estado funcional (clase funcional 
de la NYHA y distancia recorrida en la prueba de la caminata en 6 min) y 
en la calidad de vida (cuestionarios Minnesota Living with Heart Failure y 
Kansas City Cardiomyopathy).4 Los acontecimientos adversos importantes 
fueron hemorragia postoperatoria, accidente cerebrovascular, insuficiencia 
cardíaca derecha, infección percutánea del electrodo y mala función del 
dispositivo (tabla e29-2).
El estudio cardinal de HeartMate II como TD asignó aleatoriamente a 
200 pacientes con síntomas de las clases NIB a IV de la NYHA y FEVI igual
o Inferior al 25% a recibir un HeartMate II o un HeartMate XVE.22 Los 
pacientes candidatos también debían presentar un consumo máximo de 
oxígeno no superior a 14 ml/kg/min, precisar tratamiento con inótropos 
intravenosos durante 14 días o más, o una bomba de balón Intraaórtlco 
durante 7 o más días.22 El criterio de valoración primarlo era un compuesto 
por supervivencia a los 24 meses sin accidentes cerebrovasculares dls- 
capacitantes o la necesidad de una intervención para reparar o sustituir el 
dispositivo. Se observó un aumento superior al cuádruple en el porcentaje 
de pacientes con HeartMate II que consiguió alcanzar el criterio de valora­
ción primario (46% frente a 11 %; P < 0,001 ).6 Todos los acontecimientos 
adversos fueron menos frecuentes en los pacientes que recibieron este 
dispositivo, con reducciones significativas en sepsis, infecciones asociadas 
al dispositivo, insuficiencia cardíaca derecha, insuficiencia renal y rein­
gresos. Los cambios en la capacidad funcional, distancia recorrida en la 
prueba de 6 min e índices de calidad de vida resultaron similares en los gru­
pos, apuntando a que las mejoras observadas en estos parámetros en los 
pacientes con DAV están más ligadas a los efectos favorables de aumento 
del gasto cardíaco y reducción de las presiones de llenado izquierdas que a 
las características del flujo sanguíneo.
La introducción de la tecnología de flujo continuo en la práctica clí­
nica fue un hito en el campo terapéutico del SCM y dio lugar a mejoras 
significativas en la supervivencia y reducción de los acontecimientos 
adversos principales graves, especialmente en lo que respecta al mal 
funcionamiento del dispositivo. Comparado con los dispositivos de flujo 
pulsátil, la tecnología de flujo continuo demostró, como mínimo, la misma 
eficacia respecto al soporte hemodinámico, capacidadde mejorar la fun­
ción hepática y renal, tasas de trasplante cardíaco y supervivencia global 
de los pacientes. Es importante mencionar que se observó un número 
significativamente menor de fallecimientos durante el seguimiento tardío 
(de 6 a 18 meses) que los reseñados con el HeartMate XVE, lo que indica 
que la incidencia de episodios graves contribuyentes de las muertes, como 
accidente cerebrovascular, infección y mal funcionamiento del dispositivo, 
era significativamente menor. La excelente supervivencia tardía con el 
soporte de DAVI se mantenía en ausencia de altas tasas mantenidas de 
desgaste hasta el trasplante cardíaco, indicativo de que las complicaciones 
importantes no se trataron con trasplante urgente. Este resultado puede 
atribuirse, probablemente, en parte a la mayor durabilidad del dispositivo 
y la marcada reducción de la necesidad de reemplazo.
Dispositivo de asistencia ventricular de HeartWare (HVAD)
Este dispositivo se ha evaluado clínicamente en EE. UU. para la indi­
cación de TAT en un estudio clínico prospectivo y no aleatorizado, 
ADVANCE25,26 (v. tabla 29-3). La característica exclusiva del ADVANCE 
fue el uso de un brazo control observacional y contemporáneo extraído 
de los inscritos en INTERMACS. El resultado primario del estudio era 
el éxito, definido como supervivencia con el dispositivo implantado 
originalmente, trasplante o retirada por recuperación ventricular a los 
180 días, y fue evaluado respecto a no inferioridad y superioridad. Un 
total de 140 pacientes recibió la bomba evaluada, y 499 recibieron una 
bomba comercializada implantada durante el mismo período. El éxito 
se consiguió en el 90,7% de los pacientes con la bomba en investigación 
y el 90,1% de los controles, estableciéndose así la no inferioridad de la 
bomba estudiada (P < 0,001; margen de no inferioridad del 15%). A 
los 6 meses, la mediana de la distancia recorrida en 6 min aumentó en
128,5 m, y los índices específicos de enfermedad y de calidad de vida 
global mejoraron significativamente. El uso del HVAD fue aprobado en 
EE. UU. para la indicación de TAT en 2012, y en el momento actual se 
está estudiando la indicación de TD en ese país.
T ABLA 29-2 Dispositivos de soporte circulatorio mecánico duraderos a largo plazo*
D ISP O S IT IV O
M E C A N IS M O 
DE B O M B E O
FUENTE D E E N E R G ÍA 
D E LA B O M B A
M É T O D O 
D E C O L O C A C IÓ N VEN TR ÍCU LO IN D IC A C IÓ N
Thoratec pVAD Pulsátil, desplazamiento 
de volumen
Neumática
Paciente anclado a una unidad 
energética portátil
Quirúrgico Derecho, izquierdo o 
biventricular 
Posición paracorpórea de la 
bomba
TAT o TAR
Thoratec IVAD Pulsátil, desplazamiento 
de volumen
Neumática
Paciente andado a una unidad 
energética portátil
Quirúrgico Derecho, izquierdo o ambos 
Bomba implantable que 
requiere un bolsillo 
preperitoneal
TAT
HeartMate II Bomba rotatoria de 
flujo continuo con 
diseño axial (soporte 
mediante rodamientos 
del propulsor)
Motor eléctrico 
La energía llega a la bomba 
a través de un electrodo 
percutáneo con fuente de 
energía externa y controlado 
por ordenador
Quirúrgico Ventrículo izquierdo 
Bomba implantable que 
requiere un bolsillo 
preperitoneal
TAT, TD
HVADf Bomba rotatoria de flujo 
continuo con diseño 
centrífugo (levitación 
magnética; sin 
rodamientos)
Motor eléctrico 
La energía llega a la bomba 
a través de un electrodo 
percutáneo con fuente de 
energía externa y controlado 
por ordenador
Quirúrgico Ventrículo izquierdo 
Bomba implantable con 
inserción intrapericárdica 
No es necesario el bolsillo 
preperitoneal
TAT
CardioWest TAH-t Pulsátil, desplazamiento 
de volumen 
(dispositivos de 
desplazamiento de 50 
y 70 cm3)
Neumática
Paciente anclado a una unidad 
energética portátil
Quirúrgico Ambos
Inserción ortotópica con 
extirpación de ambos 
ventrículos
TAT
TD*
*La tabla incluye dispositivos de soporte circulatorio mecánico representativos y no pretende contener una lista exhaustiva de todos los dispositivos existentes actualmente en 
EE. UU. o internacionalmente.
fEn evaluación clínica en EE. UU. para la indicación de TD.
© *Posible designación como uso compasivo para TD en el futuro. 595
Soporte 
circulatorio 
m
ecánico
In
su
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TABLA 29-3 Estudios clínicos de dispositivos rotatorios de flujo continuo implantables y duraderos para soporte circulatorio 
mecánico en EE. UU.
HeartMate II 
Estudio cardinal de 
TAT4
133 Mediana de duración 
del soporte:
126 días
75%/68%/— Ninguno Observacional 
Un solo brazo
No aplicable
HeartMate II 
Estudio cardinal de 
TAT y PAC21
281 Mediana de duración 
del soporte:
155 días
82%/73%/72% 
(18 meses)
Ninguno Observacional 
Un solo brazo
No aplicable
HeartWare HVAD* 
Estudio cardinal de 
TAT25
140 Duración del 
seguimiento: 89,1 
pacientes/años
94%/86%/— 499
Dispositivos 
comercializados 
implantados como 
TAT (INTERMACS)
Observacional 
Grupo control 
contemporáneo
90%/85%/—
HeartWare HVAD 
Estudio cardinal de 
TAT y PAC26
332 91 %/84%/— Ninguno Observacional 
Un solo brazo
No aplicable
HeartMate II 
Estudio de TAT 
postaprobación24
169 Mediana de duración 
del soporte:
386 días
90%/85%/— 169
HeartMate XVE o 
Thoratec pVAD o 
IVAD 
(INTERMACS)
Observacional 
Grupo control 
contemporáneo
79%/70%/—
HeartMate II 
Estudio cardinal 
de TD: cohorte 
original22
134 Mediana de duración 
del soporte:
1,7 años
—/68%/58% 66
HeartMate XVE
Estudio clínico 
aleatorizado
—/55%/24%
HeartMate II 
Estudio cardinal de 
TD: PAC23
281 Mediana de duración 
del soporte:
1,7 años
—773%/63% Ninguno Observacional 
Un solo brazo
No aplicable
PAC, protocolo de acceso continuado.
*Actualmente en proceso de evaluación clínica para la indicación de TD en EE. UU.
Corazón artificial to ta l 
SynCardia CardioWest TAH-t
Otra opción de SCM es el corazón artificial total (CAT). La versión de 
70 mi de volumen sistólico del SynCardia CardioWest TAH-t (fig. 29-6 ) 
fue evaluada en un estudio de gran tamaño prospectivo y no aleatoriza­
do, realizado en cinco centros con la indicación de TAT en 81 pacientes 
en riesgo de muerte inminente por insuficiencia cardíaca biventricular 
irreversible.27 La cohorte del estudio se comparó con un grupo control 
observacional, no aleatorizado, de 35 pacientes. Los criterios de valoración 
primarios del estudio incluían las tasas de supervivencia hasta el trasplante 
cardíaco y supervivencia después del trasplante. La tasa de supervivencia 
hasta el trasplante fue del 79% (IC al 95%, 68-87%). De los 35 pacientes 
de la cohorte control que cumplían los mismos criterios de inclusión, pero 
no recibieron el CAT-t, 16 (46%) sobrevivieron hasta el trasplante (P <
0,001). Globalmente, la tasa de supervivencia a 1 año entre los pacientes 
con el CAT fue del 70%, comparado con el 31% de los controles (P <
0,001). Después del trasplante, las tasas de supervivencia a 1 y 5 años en 
los pacientes con el CAT fueron del 86 y el 64%.27 Este dispositivo fue 
aprobado por la FDA para TAT en 2007.
INTERAGENCY REGISTRY OF MECHANICALLY 
ASSISTED CIRCULATORY SUPPORT
Un hito importante en el avance del tratamiento con SCM ha sido el 
desarrollo del registro nacional auspiciado por el National Heart, Lung 
and Blood Institute (NHLBI), el Interagency Registry for Mechanically 
Assisted Circulatory Support (INTERMACS). Este constituye el mayor 
registro de datos existente para el estudio de los resultados de SCM 
duradero.28 INTERMACS representa la colaboración entre NHLBI, FDA, 
CMS, fabricantes de dispositivos y comunidad profesional, y comenzó 
con la inclusión prospectiva de pacientes y recogida de datos en junio de 
2006. En marzo de 2009, la CMS y el Department of Health and Human 
Services de EE. UU. ordenaron que todos los hospitales estadouniden­
ses con aprobación para usar el SCM como TD registraran los datos 
de pacientes con SCM en INTERMACS para todos los dispositivos de
FIGURA 29-6 Dispositivo CAT-t SynCardia.
SCM no en investigaciónaprobados por la FDA. Desde la creación del 
INTERMACS, la evolución continua de estrategias para la aplicación 
del dispositivo y los tipos de dispositivos existentes ha seguido refinando 
el campo del SCM. La limitación principal del registro INTERMACS es la 
imposibilidad de introducir información de pacientes sobre dispositivos
Aorta
Arteria
pulmonar
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en investigación que se están evaluando actualmente en EE. UU., y la 
necesidad de consentimiento informado, que representa un obstáculo 
para la captura de todos los pacientes en tratamiento con SCM. Hasta 
la fecha, INTERMACS ha recibido datos de más de 8.000 pacientes con 
SCM duradero.28 La tasa de supervivencia global para todos los pacientes 
sometidos a implante primario de un dispositivo de SCM duradero se 
aproxima al 80% a 1 año y al 70% a 2 años28 (fig. 29-7). La supervivencia 
de los pacientes con un implante primario de DAVI resultó superior al 
soporte biventricular y al soporte tras implantación de un CAT (no se 
muestran los datos).
Una de las contribuciones más importantes a este campo ha sido el 
desarrollo de un sistema de clasificación subjetivo basado en la gravedad 
de la enfermedad, denominado «perfiles de pacientes INTERMACS», 
que abarca desde el perfil 1 (shock cardiógeno crítico) hasta el perfil 7 
(insuficiencia cardíaca avanzada de la clase IH de la NYHA) (tabla 29-4).28 
Este sistema de clasificación ha añadido una mejor resolución de los resul­
tados de pacientes en fases avanzadas de insuficiencia cardíaca o shock 
cardiógeno, por encima de los que ofrece la clasificación NYHA de los 
síntomas de insuficiencia cardíaca. Los perfiles de pacientes INTERMACS 
han correlacionado la gravedad de la enfermedad con el resultado, y pro­
porcionan información adicional sobre el momento apropiado de la inter­
vención con dispositivos de SCM implantables y duraderos. Los pacientes 
a los que se implanta un dispositivo de SCM en presencia de shock cardió­
geno crítico (perfil de pacientes INTERMACS 1) tienen peores resultados 
que aquellos con formas más estables de insuficiencia cardíaca avanzada 
(perfiles de pacientes de 2 a 7)28 (fig. 29-8). Los pacientes con disfunción 
de órganos notable en el momento de la implantación del dispositivo 
de SCM, acompañada de un mayor grado de compromiso hemodinámico, 
tienen una probabilidad significativamente más alta de precisar soporte 
DAVBi y mayor riesgo de acontecimientos adversos importantes, así 
como un riesgo de muerte mucho más elevado durante el uso de los 
dispositivos de SCM.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Los recientes avances tecnológicos, tan rápidos, y las eficaces aplicaciones 
clínicas del SCM han supuesto un gran impulso a la extensión del uso de 
esta modalidad. A este respecto, varias iniciativas importantes actualmente 
en marcha contribuirán significativamente a las direcciones futuras en el 
tratamiento con SCM. Estas iniciativas son: 1) introducción de nuevos dis­
positivos de SCM que ponen el acento en la miniaturización y aplicaciones 
de soporte biventricular; 2) aplicación de dispositivos y regímenes de 
SCM de soporte parcial; 3) diseño de dispositivos de SCM plenamente 
implantables, con eliminación del electrodo percutáneo e introducción 
de la transferencia de energía sin cables; 4) desarrollos específicos en el 
campo del SCM pediátrico, incluidos dispositivos del tamaño y diseño 
apropiados, estudios clínicos, y creación de un registro nacional; 5) eva-
DAVI y DAVBi de flujo continuo primario en adultos, TD y TAT: n = 5.436 
Implantes realizados de junio de 2006 a junio de 2012
0 6 12 18 24 30 36 42 48 
MESESTRAS EL IMPLANTE
FIGURA 29-7 Supervivencia actuarial y paramétrica tras la implantación de DAVI y 
DAVBi de flujo continuo primario. La curva inferior indica la función de riesgo (riesgo 
instantáneo) a lo largo del tiempo. Las líneas discontinuas señalan los límites al 70% de 
confianza. (Datos tomados de Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, etal: Fifth INTERMACS 
annual report: Risk factor analysis from more than 6,000 mechanical circulatory support 
© patients. J Heart Lung Transplant 32:141, 2013.)
luación del tratamiento mediante SCM en pacientes con insuficiencia car­
díaca menos avanzada, y 6) armonización de la experiencia global con SCM 
a través de iniciativas de registros internacionales.
Está previsto que varios dispositivos de SCM nuevos lleguen a la 
evaluación clínica en el futuro próximo. Estos dispositivos son Heart - 
Mate III (fig. e29-7) y el HVAD (fig. e29-8).6,29,30 El HeartMate III es 
un bomba rotatoria implantable de flujo continuo con diseño cen­
trífugo planteada para SCM a largo plazo.6,30 Se trata de un dispositivo 
pequeño diseñado para colocación intrapericárdica, al igual que el 
HVAD. Incorpora un diseño sin rodamientos con levitación magnética 
com pleta del propulsor. El HVAD es una bom ba rotatoria de flujo 
continuo, implantable y pequeña, con diseño axial.6,29 La bomba emplea 
la levitación hidromagnética del propulsor que elimina la necesidad de 
un rodamiento interno como suporte del propulsor. El pequeño tamaño 
de la bomba facilita su implantación mediante cirugía mínimamente 
invasiva, aplicaciones de soporte biventricular, y distintas configura­
ciones de flujo de entrada y salida.29
El electrodo percutáneo ha sido una fuente de morbilidad importante 
y afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes con SCM.31 
La introducción de la transferencia de energía sin cables permitirá que 
los sistemas de SCM reciban energía por vía transcutánea, sin necesidad 
del electrodo percutáneo.32 Todo el sistema de SCM será implantable, con 
una fuente de energía interna que posibilitará períodos cortos de soporte, 
permitiendo al paciente realizar actividades como nadar o bañarse, res­
tringidas con la tecnología actual. Cabe esperar que la incorporación de 
esta nueva tecnología, de ser eficaz, aumente sobremanera la satisfacción 
del paciente y su calidad de vida.
Hasta la fecha, la mayoría de los dispositivos de SCM han sido diseña­
dos para proporcionar el gasto cardíaco completo o soporte pleno. Como 
el tratamiento con SCM se ha desplazado a poblaciones de pacientes con 
insuficiencia cardíaca menos avanzada, se ha desarrollado el concepto 
de dispositivos de SCM pequeños, de soporte parcial, para revertir los 
síntomas de insuficiencia cardíaca con una asistencia limitada a la función 
cardíaca.33 Estos sistemas son Synergy (fig. e29-9) y C-Pulse.34 El sistema 
Synergy es una bomba rotatoria de flujo continuo, implantable y pequeña, 
de diseño axial, que utiliza soporte de rodamientos del propulsor interno. 
Está planteado para SCM a largo plazo. La cánula de entrada del flujo del 
dispositivo se implanta en la aurícula izquierda a través de una toracoto- 
mía derecha. El injerto de salida del flujo se coloca en la arteria subclavia 
derecha. La bomba se implanta en un pequeño bolsillo subcutáneo en 
la pared torácica derecha. Synergy no se ha comercializado. C-Pulse es 
un dispositivo de contrapulsación similar al concepto de la IABP, pero 
se implanta alrededor de la aorta ascendente, en vez de colocarse en la 
circulación.34 La característica principal del dispositivo es la reducción del 
riesgo potencial de accidente cerebrovascular, porque el dispositivo no se 
incorpora a la circulación y puede encenderse y apagarse sin riesgo de 
trombosis del mismo.
DAVI y DAVBi de flujo continuo primario en adultos, TD y TAT: n = 5.346 
Implantes realizados de junio de 2006 a junio de 2012 
Supervivencia según el nivel INTERMACS ■ Nivel 1: n = 819
I Fallecimientos = 195
u (censurados datos de trasplante y recuperación) 
°0 6 12 18 24 30 36 42 48
MESESTRAS EL IMPLANTE
FIGURA 29-8 La supervivencia actuarial se muestra estratificada según el perfil 
del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS).
Las barras de error indican ±1 error estándar. (Datos tomados de Kirklin JK,Naftel DC, 
Kormos RL, et al: Fifth INTERMACS annual report: Risk factor analysis from more than
6,000 mechanical circulatory support patients. J Heart Lung Transplant 32:141, 2013.) ggy
Soporte 
circulatorio 
m
ecánico
In
su
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T A B L A 2 9 -4 Perfiles INTERMACS
D E SC R IP C IÓ N D E L PERFIL V E N T A N A T E M P O R A L P A R A LA IN TERV EN C IÓ N
Perfil 1: sh o ck c a rd ióge n o crítico
Pacientes con hipotensión potencialmente mortal a pesar de soporte inotrópico en dosis 
rápidamente ascendentes, con hipoperfusión de órganos críticos, confirmada a menudo 
por empeoramiento de la acidosis y/o concentración de lactato. «Tocando fondo.»
Precisan una intervención definitiva en horas
Perfil 2: deterio ro p rog re sivo
Paciente con deterioro funcional a pesar del soporte inotrópico intravenoso; en unos pocos 
casos, puede ponerse de manifiesto por empeoramiento de la función renal, depleción 
nutricional, incapacidad de restaurar el equilibrio del volumen. «Deslizándose sobre 
los inótropos.» También describe el deterioro del estado en pacientes que no toleran los 
inótropos.
Precisan una intervención definitiva en días
Perfil 3: estable, pero depen d ie nte de inótropo s
Paciente con estabilidad en la presión arterial, función de órganos, nutrición y síntomas que 
recibe soporte inotrópico intravenoso continuo (o un dispositivo de soporte circulatorio 
temporal o ambos), pero con fracasos repetidos en la retirada del soporte debido a 
hipotensión sintomática recurrente o disfunción renal. «Estabilidad dependiente.»
Intervención definitiva programada en semanas-unos meses
Perfil 4: s ín tom as en repo so
Es posible estabilizar al paciente casi en el estado de volumen normal, pero padece 
diariamente síntomas de congestión en reposo o durante las AVD. Las dosis de diuréticos 
suelen fluctuar en niveles altos. Deben considerarse un tratamiento más intensivo 
y estrategias de vigilancia, que en algunos casos producen mal cumplimiento que 
compromete el resultado con cualquier tratamiento. Algunos pacientes oscilan entre los 
niveles 4 y 5.
Intervención definitiva programada en semanas-unos meses
Perfil 5: into lerancia al ejercicio
Cómodo en reposo y durante las AVD, pero incapaz de realizar cualquier otra actividad; 
permanece casi todo el tiempo en casa. Los pacientes se sienten bien en reposo, sin 
síntomas congestivos, pero pueden tener un estado de volumen elevado refractario 
subyacente, a menudo con disfunción renal. Si el estado nutricional y la función de 
órganos son malos, el paciente podría tener más riesgo que en el perfil 4 y requerir una 
intervención definitiva.
Urgencia variable; depende del mantenimiento de la nutrición, 
función de órganos y actividad
Perfil 6: ejercicio lim itado
Paciente sin indicios de sobrecarga de líquidos, cómodo en reposo y en las AVD y pequeñas 
actividades fuera de casa, pero se fatiga tras unos pocos minutos de una actividad 
significativa. Para atribuirlo a la limitación cardíaca es necesario medir con precisión el 
consumo de oxígeno máximo, en ocasiones con vigilancia hemodinámica, con el fin de 
confirmar la gravedad de la alteración cardíaca. «Heridos ambulantes.»
Urgencia variable; depende del mantenimiento de la nutrición, 
función de órganos y actividad
Perfil 7: c lase III a va n zad a de la N Y H A
Marcador para especificación más precisa en el futuro, este nivel incluye pacientes que no 
tienen episodios actuales o recientes de balance de líquidos inestable, viven cómodamente 
con actividad significativa limitada a ejercicio físico suave.
Es posible que no estén indicados en ese momento el trasplante 
ni el soporte circulatorio
AVD, actividades de la vida diaria.
Modificado de Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, et al: INTERMACS profiles of advanced heart failure: The current picture. J Heart Lung Transplant 28:535, 2009.
Un desarrollo importante en el campo pediátrico es el estudio Pumps 
in Kids, Infants and Neonates (PumpKIN).35 Se trata de una iniciativa 
del NHLBI para investigar el uso de varios diseños nuevos de bombas 
y sistemas de SVEC en la aplicación pediátrica del SCM. El estudio está 
evaluando dos sistemas de SVEC miniaturizados exclusivos y un diseño 
de bomba implantable basado en el DAV Jarvik 2000.35 La iniciativa es 
una colaboración entre empresas, centros clínicos y los New England 
Research Institutes (NERI), designados centro de coordinación de datos 
para el estudio. Dos registros nacionales servirán de brazos control 
observacionales contemporáneos de los nuevos dispositivos estudiados 
en el PumpKIN. PediMACS, una iniciativa del INTERMACS dedicada 
a pacientes pediátricos, será el brazo observacional contemporáneo del 
estudio PumpKIN usando el dispositivo pediátrico aprobado por la FDA, 
DAV pediátrico Berlin Heart Excor. Los datos de los dispositivos de SCM 
diseñados como SVEC en el estudio PumpKIN se compararán con los 
resultados contemporáneos del SVEC en el registro Extracorporeal Life 
Support Organization (ELSO).
La introducción de DAVI más seguros, pequeños y duraderos ha 
aumentado significativamente la instauración del tratamiento con DAVI 
comoTD en la insuficiencia cardíaca avanzada.28 La aplicación más amplia 
del tratamiento con DAVI se ha asociado a un desplazamiento hacia la 
implantación en pacientes con fases menos avanzadas de la insuficiencia 
cardíaca. No obstante, se desconoce la reducción mínima en el riesgo de 
morbimortalidad por insuficiencia cardíaca que es necesaria para que el 
5 9 8 paciente experimente mejoras funcionales, en la supervivencia o calidad
de vida gracias al DAV comoTD. El estudio piloto Randomized Evaluation 
ofVAD Intervention Before Inotropic Therapy (REVIVE-IT; identificador 
en ClinicalTrials.gov: NCT01369407)36 es un estudio prospectivo, alea­
torizado y controlado, patrocinado por los National Institutes of Health 
(NIH), que investigará el uso de DAV en una cohorte de pacientes con 
insuficiencia cardíaca avanzada menos enfermos (http://clinicaltrials. 
gov/show/NCT01369407). Los participantes del estudio se asignarán 
aleatoriamente al tratamiento con DAVI mediante el HeartMate II o 
bien a TMO. La hipótesis del estudio es que la implantación del DAVI en 
pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca menos avanzada logrará 
mejores resultados debido a la reducción de los acontecimientos adversos 
asociados típicamente con el tratamiento de pacientes con insuficiencia 
cardíaca muy avanzada y en fases finales.
El interés generalizado por el tratamiento mediante SCM ha resul­
tado en la adopción global y aplicación clínica de esta tecnología. El 
conocimiento de los resultados internacionales, basados en definiciones 
uniformes de resultados y acontecimientos adversos, es esencial para la 
sostenibilidad del SMC y con el fin de perseguir desarrollos eficaces de 
dispositivos y evaluaciones clínicas apropiadas. El IMACS es un registro 
de colaboración internacional respaldado por la International Society 
of Heart and Lung Trasplantation e INTERMACS que fue creado para 
lograr la cooperación internacional en la comunicación de los resultados 
del SCM.37 Los intentos de crear requisitos de registro y comunicación 
uniformes en todo el mundo son una iniciativa importante de la FDA para 
facilitar la evaluación de dispositivos clínicos en EE. UU.38
http://clinicaltrials
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Soporte 
circulatorio 
m
ecánico
http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/
http://www.fda.gov/MedicalDevices/
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