Tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección reducida

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Tratamiento de los pacientes 
con insuficiencia cardíaca y una fracción 
de eyección reducida
Douglas L. Mann
25
Epidemiología, 512 
Etiología, 512 
Pronóstico, 513 
Enfoque del paciente, 515 
Tratamiento de la retención de líquidos, í 
Prevención de la progresión 
de la enfermedad, 527 
Farmacogenómica, 533
Tratamiento de pacientes que permanecen 
sintomáticos, 533 
Tratamiento de la ateroesclerosis, 535 
Poblaciones especiales, 535 
Tratamiento anticoagulante 
y antiagregante, 536 
Tratamiento de las arritmias cardíacas, 536 
Tratamiento mediante dispositivos, 536
Trastornos de la respiración asociados 
al sueño, 537 
Estrategias de control de la enfermedad, 538 
Pacientes con insuficiencia cardíaca terminal 
refractaria, 538 
Perspectivas futuras, 539 
Bibliografía, 539 
Directrices, 540
EP ID EM IO LO G ÍA
La prevalencia e incidencia m undiales de la insuficiencia cardíaca 
(IC) se están acercando a proporciones epidémicas, como ponen de 
manifiesto el increm ento constante del número de ingresos por IC, 
la cifra creciente de muertes atribuibles a la IC y los costes crecientes 
asociados a la asistencia de los pacientes con IC. En todo el mundo, 
la IC afecta casi a 23 m illones de personas. En EE. UU., los datos 
epidemiológicos más recientes indican que 5,1 millones de personas 
de 20 o más años de edad tienen IC, y se calcula que, en 2030, la 
prevalencia aumentará un 25% respecto a las estimaciones actuales.1 
Las prevalencias estimadas de IC sintomática en la población general 
europea son similares a las de EE. UU., del 0,4 al 2%.2 La prevalencia de 
IC aumenta exponencialmente con la edad, y esta enfermedad afecta 
al 4 -8% de las personas mayores de 65 años (fig. 25-1A). Aunque 
la incidencia relativa de IC es inferior en las m ujeres en todos los 
grupos de edad (fig. 25 -1B ), estas constituyen, al m enos, la mitad 
de los casos de IC por su mayor esperanza de vida, y la prevalencia 
global de IC es m ás alta en mujeres que en hom bres de 80 años y 
m ás.1 En el estudio A therosclerosis Risk in Com m unities (ARIC), 
patrocinado por los National Institutes of Health (NIH), la incidencia 
de IC ajustada por la edad era máxima en hombres negros, seguidos 
de mujeres negras, hom bres blancos y m ujeres blancas. La mayor 
incidencia de IC en los negros se atribuyó al nivel más elevado de 
ateroesclerosis en esta población.3 El estudio M ulti-Ethnic Study 
of Atherosclerosis (MESA), también promovido por los NIH, arrojó 
resultados similares: los negros tenían el riesgo más elevado de desa­
rrollar IC, seguidos de hispanos, blancos y estadounidenses de origen 
chino1 (fig. 25-2). En Norteamérica y Europa, el riesgo a lo largo de la 
vida de desarrollar IC es de aproximadamente 1/5 para una persona 
de 40 años. Se cree que la prevalencia global de IC está aumentando, 
en parte debido a que los tratamientos actuales de las enfermedades 
cardíacas, como infarto de miocardio (IM), valvulopatías y arritmias, 
están permitiendo que los pacientes sobrevivan más tiempo. Apenas se 
conoce nada respecto a la prevalencia o el riesgo de desarrollar IC en 
las naciones en desarrollo por la ausencia de estudios poblacionales en 
esos países.4 Aunque previam ente se consideraba que la IC surge 
principalmente en un trasfondo de descenso de la fracción de eyección 
del ventrículo izquierdo (FEVI), los estudios epidem iológicos han 
demostrado que cerca de la mitad de los pacientes con IC tienen una 
FE normal o conservada (FE > 50% ). En consonancia con este hecho, 
los pacientes con IC se clasifican actualmente en dos grandes grupos:
1) IC con FE descendida o reducida (ICFER) igual o inferior al 35%, 
también denominada insuficiencia sistólica, y 2) IC con FE conservada 
(ICFEC), del 50% o más, conocida, asimismo, como insuficiencia dias­
tólica. La IC en pacientes cuya FE está entre el 35 y el 50% representa 
una «zona gris»; es probable que estos pacientes tengan disfunción sis­
tólica leve como mínimo. El capítulo 27 se ocupa de la epidemiología 
de la ICFEC.
512
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Los factores de riesgo para el desarrollo de IC en hombres y mujeres 
son enfermedad arterial coronaria (EAC), hipertensión, diabetes, obesidad 
y tabaquismo.5 Hay que destacar que la carga de todos los factores de 
riesgo en casos de IC ha aumentado con el tiempo, con incrementos 
significativos de la hipertensión, obesidad y tabaquismo. No obstante, la 
contribución relativa de los factores de riesgo al desarrollo de la IC sigue 
suscitando controversias: algunos estudios poblacionales apuntan a que 
la hipertensión se lleva el mayor riesgo atribuible, y otros indican que la 
EAC tiene el impacto máximo sobre el desarrollo de IC. En un estudio po- 
blacional de casos y controles más reciente, el riesgo atribuible en la 
población de desarrollar IC fue máximo para la EAC, seguida de diabetes, 
obesidad, hipertensión y tabaquismo (tabla 25-1). Curiosamente, también 
se apreciaron diferencias entre los sexos respecto a la causa de la IC: la 
hipertensión era la más importante en las mujeres, y la enfermedad 
coronaria, en los hombres. Aunque la obesidad es un factor de riesgo de 
IC, los pacientes obesos con IC parecen tener un pronóstico más favora­
ble. La asociación entre la obesidad, un factor de riesgo cardiovascular 
tradicional, y la mejora de los resultados clínicos en los pacientes con IC 
(es decir, la epidemiología inversa) se ha denominado «paradoja de la 
obesidad».
ETIOLOG ÍA
Como se muestra en la tabla 25-2, cualquier trastorno que lleve a una 
alteración de la estructura o función del ventrículo izquierdo (VI) puede 
predisponer al paciente a padecer una IC. Aunque la etiología de la IC en 
los pacientes con una FE conservada difiere de la causa de los pacientes 
con una FE deprimida (v. capítulo 27), hay un solapamiento considerable 
entre los mecanismos etiológicos de estos dos trastornos. En los países 
industrializados, la EAC es la causa predominante en los hombres y las 
mujeres, y es responsable del 60-75% de los casos de IC. La hipertensión 
contribuye a la aparición de la IC en un número significativo de pacientes, 
la mayoría de ellos con EAC. La EAC y la hipertensión interactúan para 
aumentar el riesgo de IC. La cardiopatía reumática sigue siendo una 
causa importante de IC en África y Asia, en especial en los jóvenes. La 
hipertensión es una causa importante de IC en la población africana y 
en la estadounidense de origen africano. La enfermedad de Chagas es 
todavía una causa importante de IC en Sudamérica.6 A medida que las 
naciones pobres se desarrollen socioeconómicamente, las caracterís­
ticas epidemiológicas de la IC se parecerán a las de Europa Occidental 
y Norteamérica, con la aparición de la EAC como la causa aislada más 
común de IC.
En el 20 al 30% de los casos de ICFER con depresión de la FE se des­
conoce la causa exacta. De estos pacientes se dice que tienen una mio­
cardiopatía dilatada no isquémica o idiopática si la causa se desconoce 
(v. capítulo 65). La infección vírica previa (v. capítulo 67) o la expo­
sición a toxinas (p. ej., exceso de consumo de alcohol [v. capítulo 6 8 ] 
o el uso de fármacos quimioterápicos, [v. capítulo 69]) también pueden 
llevar a una miocardiopatía dilatada. Aunque el consumo excesivo de
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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alcohol puede favorecer una miocardiopatía dilatada, por sí mismo 
no aumenta el riesgo de IC y puede proteger frente a la aparición de 
la IC cuando se consume con moderación.7 Cada vez está más claro 
además que un gran número de casos de miocardiopatía dilatada es 
secundario a defectos génicos específicos, sobre todo en el citoes-
PREVALENCIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
cc
LU
Q.
B
20-39 40-59 60-79 
EDAD (años)
80+
INCIDENCIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
50
45
40
35-
Oc/) 30 H
25
20
15
10-
5-
65-74 75-84 
EDAD (años)
85+
queleto(v. capítulo 65). La mayoría de las formas de miocardiopatía 
dilatada es hereditaria de forma autosómica dominante. Hasta ahora 
se han identificado mutaciones de genes que codifican proteínas del 
citoesqueleto (desmina, miosina cardíaca, vinculina) y de proteínas de 
las membranas nucleares (lamina). La miocardiopatía dilatada también 
se asocia a las distrofias musculares de Duchenne, Becker y de cinturas 
(v. capítulo 87). Los trastornos que provocan un gasto cardíaco alto 
(p. ej., fístulas arteriovenosas, anemia) rara vez son responsables de la 
aparición de una IC en un corazón normal. Pero, en presencia de una 
cardiopatía estructural subyacente, estos trastornos conducen a menudo 
a una insuficiencia cardíaca congestiva.
PRONÓSTICO
Aunque varios informes han señalado que la mortalidad de los pacientes 
con IC está remitiendo, la mortalidad global sigue siendo superior a la 
de muchos tipos de cáncer, como los que afectan a la vejiga, la mama, el 
útero y la próstata. En el Framingham Heart Study, la mediana de super­
vivencia fue de 1,7 años en los hombres y de 3,2 años en las mujeres, 
y solo un 25% de los hombres y un 38% de las mujeres sobrevivieron 
5 años. Los estudios europeos han confirmado un pronóstico a largo 
plazo parecido2 (fig. 25-3). Datos más recientes del Framingham Heart 
Study han examinado las tendencias a largo plazo de los pacientes 
con IC y han mostrado una m ejora de la supervivencia en hombres 
y m ujeres con una declinación global de la mortalidad de alrededor 
del 12% por decenio desde 1950 a 1999. Además, artículos recientes 
procedentes de Escocia, Suecia y Reino Unido señalan también que 
las supervivencias pueden estar mejorando tras el alta hospitalaria.2 La 
mortalidad de la IC en los estudios epidemiológicos es sustancialmente
F IG U R A 25-1 Prevalencia e incidencia de IC en EE. UU. A. Prevalencia de IC según 
sexo y edad (National Health and Nutrition Examination Survey: 2007-2010). B. Incidencia 
de IC (basada en revisión por médicos de los historiales clínicos y criterios diagnósticos 
estrictos) según sexo y edad (Framingham Heart Study: 1980-2003). (Modificado de Go 
AS, Mozaffarian D, Roger VL, etal: Heart disease and stroke statistics— 2013 update: A 
report from the American Heart Association. Circulation 127:e6, 2013.)
TIEMPO DE SEGUIMIENTO (años)
F IG U R A 25-2 Gráficos de Nelson-Aalen de cocientes de riesgos instantáneos acu­
mulados para el desarrollo de IC congestiva (ICC) según el grupo racial o étnico, en el 
estudio Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). (Tomado de Bahrami H, Kronmal 
R, Bluemke DA, etal: Differences in the incidence of congestive heart failure by ethnicity: 
The multi-ethnic study of atherosclerosis. Arch Intern Med 168:2138, 2008.)
TABLA 25-1 Factores de riesgo de insuficiencia cardíaca (Condado de Olmsted)
R IESG O ATR IBU IBLE A LA PO BLACIÓN (IC A L 9 5 % )
FACTOR DE R IESGO
OPORTUNIDAD RELATIVA 
(IC A L 9 5 % ) P G lobal M ujeres Hom bres
Enfermedad arterial coronaria 3,05 (2,36-9,35) <0,001 0,2 (0,16-0,24) 0,16 (0,12-0,2) 0,23 (0,16-0,3)
Hipertensión 1,44 (1,18-1,76) <0,001 0,2 (0,1-0,3) 0,28 (0,14-0,42) 0,13 (0-0,26)
Diabetes 2,65 (1,98-3,54) <0,001 0,12 (0,09-0,15) 0,1 (0,06-0,14) 0,13 (0,08-0,18)
Obesidad 2 (1,57-2,55) <0,001 0,12 (0,08-0,16) 0,12 (0,07-0,17) 0,13 (0,07-0,19)
Tabaquismo 1,37 (1,13-1,68) 0,002 0,14 (0,06-0,22) 0,08 (0-0,15) 0,22 (0,07-0,37)
IC, intervalo de confianza.
@ Tomado de Dunlay SM, Weston SA, Jacobsen SJ, et al: Risk factors for heart failure: A population-based case-control study. Am J Med 122:1023, 2009.
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Afroamericanos
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O 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
MESES DE SEGUIMIENTO
Mama - 
■ IM
1 Intestino ■
MESES DE SEGUIMIENTO
■ Ovario
■ Insuficiencia cardíaca
■ Pulmón
B
---- Mama ---- Próstata
---- IM ---- Insuficiencia cardíaca
---- Intestino ---- Pulmón
FIGURA 25-3 Supervivencia en pacientes con IC en comparación con pacientes con cáncer. Se muestra la supervivencia 
a los 5 años después de un primer ingreso en cualquier hospital escocés en 1991 por IC, IM y cáncer de una de las cuatro 
localizaciones más frecuentes específicas de hombres y de mujeres. (Modificado de StewartS, MacIntyre K, Hole DJ, etal: 
More 'malignant' than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 3:315, 2001.)
mayor que la publicada en estudios clínicos 
de IC sobre fármacos o tratamientos con 
dispositivos, en los que las cifras de morta­
lidad son a menudo engañosamente bajas 
debido a que los pacientes reclutados son 
más jóvenes, tienen una enfermedad más 
estable y tienden a ser seguidos de forma 
más estrecha.
El papel del sexo en el pronóstico de 
la IC sigue siendo discutido con respecto 
a sus resultados. No obstante, los datos 
acumulados indican que las mujeres con IC 
tienen un mejor pronóstico global que los 
hombres.1 Pero las mujeres parecen tener 
un mayor grado de incapacidad funcional 
con el mismo grado de disfunción del VI y 
también una mayor prevalencia de IC con 
una FE normal (v. capítulo 27). También 
ha surgido cierta controversia respecto a la 
influencia de la raza en el pronóstico, y se 
han publicado mayores mortalidades en los 
negros en algunos estudios, aunque no en 
todos. En EE. UU., la IC afecta a alrededor 
del 3% de los negros, mientras que en la 
población general mundial la prevalencia 
es de alrededor del 2% .8 Los negros con IC 
acuden a una edad más temprana y tienen 
una disfunción del VI más avanzada y una 
peor clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) en el 
momento del diagnóstico. Aunque se desconocen las razones de estas 
diferencias, como se comentó anteriormente, las diferencias en la etiología 
de la IC podrían explicar algunas de estas observaciones. Puede haber 
además factores socioeconómicos que potencialmente influyan en los 
resultados de los pacientes negros, como la localización geográfica y el 
acceso a la asistencia sanitaria. La edad es uno de los factores pronósticos 
más fuertes y constantes de un resultado adverso en la IC (v. «Poblaciones 
especiales», más adelante).9
Muchos otros factores se han asociado a un aumento de la mortalidad 
en los pacientes con IC (tabla 25-3). La mayoría de los factores enu-
TABLA 25-2 Etiología de la insuficiencia cardíaca crónica
Enfermedad miocárdica 
Enfermedad arterial coronaria 
Infarto de miocardio*
Isquemia miocárdica*
Sobrecarga crónica de presión 
Hipertensión*
Valvulopatía obstructiva*
Sobrecarga crónica de volumen 
Insuficiencia valvular
Cortocircuito intracardíaco (izquierda-derecha)
Cortocircuito extracardíaco 
Miocardiopatía dilatada no isquémica 
Trastorno familiar/génico 
Enfermedades infiltrativas*
Lesión inducida por tóxico o fármaco 
Trastorno metabólico*
Virus u otros microorganismos infecciosos 
Trastornos de la frecuencia y el ritmo 
Bradiarritmias crónicas 
Taquiarritmias crónicas 
Cardiopatía pulmonar 
Corazón pulmonar 
Trastornos vasculares pulmonares 
Estados con gasto cardíaco alto 
Trastornos metabólicos 
Tirotoxicosis
Trastornos nutricionales (beriberi)
Necesidad de exceso de flujo sanguíneo 
Cortocircuito arteriovenoso sistémico 
Anemia crónica
*lndica trastornos que pueden llevar también a una IC con fracción de eyección
merados como factores pronósticos ha sobrevivido al menos al análisis 
unifactorial, y m uchos destacan de forma independiente cuando se 
aplican técnicas de análisis multifactorial. No obstante, es extraordina­
riamente difícil determinar qué variable pronostica es más importante 
para pronosticar el resultado de un paciente individual en estudios 
clínicos o, lo que es más importante, durante el tratamiento diario de un 
paciente individual. Para este fin se han ideadoy validado varios modelos 
multifactoriales para pronosticar la IC. Uno de esto modelos es el Seattle 
Heart Failure Model, que se obtuvo a partir de una investigación retros­
pectiva de los factores pronósticos de la supervivencia en los pacientes 
con IC en estudios clínicos. El Seattle Heart Failure Model proporciona 
una estimación precisa de las tasas de supervivencia a los 1, 2 y 3 años 
con el uso de características clínicas, farmacológicas, de dispositivos y de 
laboratorio fáciles de obtener y está accesible de forma gratuita a todos 
los profesionales sanitarios como un programa interactivo en internet 
(http://depts.washington.edu/shfm).
Marcadores b io lógicos y pronóstico
La observación de que los sistemas de la renina, la angiotensina y la 
aldosterona, el adrenérgico y el inflamatorio están activados en la IC 
(v. capítulo 22) ha promovido el estudio de las relaciones entre varias 
medidas bioquímicas y los resultados clínicos (v. tabla 25-3). Se han 
comunicado correlaciones inversas fuertes entre la supervivencia y las 
concentraciones plasmáticas de noradrenalina, la renina, la arginina 
vasopresina (AVP), la aldosterona, los péptidos natriuréticos auricular 
y cerebral (ANP y BNP), y pro-péptido natriurético tipo B N-terminal 
(NT-pro-BNP), endotelina 1 y marcadores inflamatorios como el factor de 
necrosis tumoral (TNF), receptores solubles de TNF, proteína C reactiva, 
galectina 3, pentraxina 3 y ST2 soluble (v. tam bién capítulo 23). Los 
marcadores del estrés oxidativo, como la lipoproteína de densidad baja 
oxidada y el áddo úrico sérico, también se han asociado al empeoramiento 
del estado clínico y de la supervivencia en los pacientes con IC crónica. 
Las concentraciones de troponina T e I, marcadores sensibles de la lesión 
miocítica, pueden estar elevadas en los pacientes con IC no isquémica 
y predecir resultados cardíacos adversos. La asociación entre los valores 
bajos de la hemoglobina o el hematocrito y resultados adversos de la IC 
también se conoce desde hace tiempo y recientemente ha conseguido 
una atención considerable después de que varios informes ilustraran el 
valor pronóstico independiente de la anemia en los pacientes con IC y 
una FE reducida o normal.111
Las estimaciones publicadas de la prevalencia de anemia (definida como 
concentración de hemoglobina inferior a 13 g/dl en los hombres y 12 g/dl 
en las mujeres) en pacientes con IC varían enormemente, desde el 4 al 50%, 
según la población estudiada y definición de anemia empleada. Por lo general,
http://depts.washington.edu/shfm
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T A B L A 25 -3 Variables pronosticas en los pacientes
con insuficiencia cardíaca
D em ográ fica s Pruebas de ejercicio
Sexo
Raza
Edad
Etio log ía de la insuficiencia 
cardíaca
Evaluación metabólica 
Respuesta de la presión arterial 
Respuesta de la frecuencia cardíaca 
Paseo de 6 min 
Vo2 máxima
EAC
MCDI
Enfermedad valvular cardíaca
Miocarditis
Hipertrofia
Alcohol
Antraciclinas
Amiloidosis
Hemocromatosis
Factores génicos
Intercambio ventilatorio/Vco2 
Pendiente de captación del oxígeno
Factores m etabólicos
Sodio sérico 
Disfunción tiroidea 
Anemia
Acidosis, alcalosis 
R ad io g ra fía de tó rax
T ra stornos asoc ia do s
Congestión
Cociente cardiotorácico
Diabetes
Hipertensión sistémica 
Hipertensión pulmonar 
Apnea del sueño
Obesidad, caquexia (masa corporal) 
Insuficiencia renal 
Alteraciones hepáticas 
EPOC
Eva luación clínica
ECG
Ritmo (fibrilación 0 arritmias 
auriculares)
Voltaje
Anchura de QRS 
Intervalo QT
ECG con promediado de la señal 
(onda T alternante) 
Variabilidad HR
Clase funcional de la NYHA (síntomas)
Síncope
Angina
Disfunción sistólica frente a diastólica
Factores hem od iná m ico s
FEVI
FEVD
PAP
PECP
IC
PAP-PECP
Hemodinámica en ejercicio
M arcad o re s b io lóg ico s
NA, ARP, AVP, aldosterona 
ANP, BNP, NT-pro-BNP, endotelina 
TNF, sTNFR 1, sTNFR 2, galectina 3, 
pentraxina 3, SST2 
Troponinas cardíacas, hematocrito
Biop sia endom iocárd ica
Estados inflamatorios
Grado de fibrosis
Grado de desorganización celular
Procesos infiltrativos
ARP, actividad de renina plasmática; ECG, electrocardiograma; EPOC, enfermedad 
pulmonar obstructiva crónica; FEVD, fracción de eyección del ventrículo derecho; IC, 
índice cardíaco; IL, interleucina; MCDI, miocardiopatía dilatada idiopática; NA, nora­
drenalina; PAP, presión de la arteria pulmonar; PAP-PECP, gradiente a través del pulmón; 
PECP, presión de enclavamiento capilar pulmonar; SST2, receptor 2 de somatostatina; 
sTNFR, receptor de TNF soluble; VSG, velocidad de sedimentación globular. 
Modificado de Young JB: The prognosis of heart failure. In Mann DL (ed): Heart 
Failure: A Companion to Braunwaid's Heart Disease. Philadelphia, Saunders, 2004, 
pp 489-506.
la anemia se asocia con más síntomas de IC, peor estado funcional de la 
NYHA, mayor riesgo de ingreso por IC y menor supervivencia.10 Sin embargo, 
no está claro si la anemia es la causa del descenso de la supervivencia o se 
trata, simplemente, de un marcador de enfermedad más avanzada. La causa 
subyacente de la anemia es probablemente multifactorial, y sus posibles 
explicaciones son una menor sensibilidad a los receptores de eritropoyetina, 
presencia de un inhibidor de la hematopoyesis y/o suministro defectuoso 
de hierro para la eritropoyesis.
En pacientes anémicos con IC debe realizarse un estudio diagnóstico 
estándar, teniendo en cuenta que, en muchos casos, no se identificará 
un trastorno causal concreto. Las causas corregibles de la anemia deben 
tratarse según las directrices de práctica. El uso de transfusiones de sangre 
en pacientes con enfermedades cardiovasculares es objeto de debate. 
Aunque, por lo general, se ha aceptado un «umbral de transfusión» para 
mantener el hematocrito por encima del 30% en pacientes con enfer­
medades cardiovasculares, esta práctica clínica se basa más en opiniones 
de expertos que en datos científicos directos que documenten la eficacia de 
este tratamiento. A la vista de los riesgos y costes de la transfusión 
de eritrocitos y los beneficios efímeros de las transfusiones de sangre en 
© pacientes con anemia crónica, junto con el beneficio incierto en pacientes
con IC, no se recomienda el uso habitual de transfusiones para tratar la 
anemia de pacientes con IC estables. La corrección de la ferropenia en 
aquellos con IC de clase II o III de la NYHA mediante hierro intravenoso 
(carboximaltosa férrica) mejoraba la evaluación global referida por el 
paciente (así como la distancia recorrida en 6 min y la calidad de vida 
asociada a la salud) en el estudio Ferinject Assessment in Patients with 
Iron Deficiency and Chronic Heart Failure (FAIR-HF).11 El tratamiento de 
pacientes con IC y anemia leve o moderada (concentración de hemo­
globina entre 9 y 12 g/dl) con darbepoetina a, análogo de la eritropoye­
tina, fue evaluado en el estudio Reduction of Events with Darbepoetin 
Alfa in Heart Failure (RED-HF). Como muestra la figura 25-4A, no hubo 
diferencias significativas en la variable de resultados primaria de muerte 
por cualquier causa o ingreso por empeoramiento de la IC (cociente de 
riesgos instantáneos o hazard ratio en el grupo con darbepoetina a, 1,01; 
intervalo de confianza [IC] al 95% , 0,9-1,13; P = 0,87) ni en la variable 
secundaria (fig. 25-4B) de muerte cardiovascular o tiempo hasta el primer 
ingreso por empeoramiento de la IC (HR en el grupo con darbepoetina 
a, 10,01; IC al 95% , 0,89-1,14; P = 0,2). La ausencia de efecto de la 
darbepoetina a fue constante en todos los subgrupos especificados. Hay 
que destacar que el tratamiento con este fármaco provocó un aumento 
precoz (antes de 1 mes) y mantenido en la concentración de hemoglobina 
durante todo el estudio. No se encontraron diferencias en los accidentes 
cerebrovasculares, mortales o no, entre los grupos de tratamiento y con­
trol, pero sí se observó un aumento significativo (P = 0,01) de los efectos 
adversostromboembólicos en el grupo con darbepoetina a (13,5%), 
comparado con el de placebo (10%). Estos resultados del estudio REF-HF 
indican que la concentración de hemoglobina, al igual que otros criterios 
de valoración sustitutos de la IC, podría ser un marcador pronóstico, con 
correlación entre concentraciones bajas y peor pronóstico, más que un 
objetivo terapéutico en la IC. Varios estudios clínicos en curso (identifica- 
doresen ClinicalTrials.gov: NCT00384657, NCT01394562, NCT01453608) 
están evaluando si el hierro intravenoso produce mejorías sintomáticas en 
pacientes ferropénicos con IC.
Insu ficiencia renal
La insuficiencia renal se asocia a malos resultados en los pacientes con 
IC; pero no está claro si el deterioro renal es simplemente un marcador 
del empeoramiento de la IC o si podría tener una conexión causal con 
el empeoramiento de la IC. Aunque es más común en los pacientes 
ingresados por IC, al menos cierto grado de deterioro renal está todavía 
presente en alrededor de la mitad de los pacientes ambulatorios con 
IC estable. Los pacientes con hipoperfusión renal o enfermedad renal 
intrínseca muestran una respuesta alterada a los diuréticos y a los inhi­
bidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), y tienen un 
mayor riesgo de efectos adversos durante el tratamiento con digital. En 
un metaanálisis reciente, la mayoría de los pacientes con IC tenía algún 
grado de deterioro renal. Estos pacientes representaban un grupo de 
riesgo alto, con un aumento aproximado de un 50% de la mortalidad 
comparados con los pacientes con una función renal normal.12 Se han 
encontrado datos similares en el Acute Decompensated Heart Failure 
National Registry (ADHERE; v. capítulo 25). En el Second Prospective 
Randomized Study of Ibopamine on Mortality and Efficacy, el deterioro 
de la función renal resultó un factor predictivo de mortalidad más sólido 
que la alteración de la función del VI y la clase funcional de la NYHA en 
pacientes con IC avanzada (fig. 25-5). De esta manera, la insuficiencia 
renal es un factor pronóstico independiente y fuerte de resultados adver­
sos en los pacientes con IC.
ENFOQUE DEL PACIENTE
La IC debe verse como un espectro continuo formado por cuatro fases 
interrelacionadas, como se muestra en la figura 25-6.13 La fase A com­
prende los pacientes que están en riesgo alto de sufrir una IC, pero sin 
daño cardíaco estructural ni síntomas de IC (p. ej., pacientes con diabetes 
o hipertensión). La fase B comprende pacientes con un daño cardíaco 
estructural pero sin síntomas e IC (p. ej., pacientes con un infarto de 
miocardio [IM] previo y una disfunción asintomática del VI). La fase C 
comprende los pacientes que tienen un daño cardíaco estructural y han 
presentado síntomas de IC (p. ej., pacientes con un IM previo con disnea 
y astenia). El estadio D comprende los pacientes con IC refractaria al 
tratamiento que requieren intervenciones especiales (p. ej., pacientes con 
IC refractaria en espera de un trasplante cardíaco). La figura 25-7 presenta 
un algoritmo simplificado de abordaje del paciente con IC. El capítulo 23 
se ocupa en profundidad de la valoración clínica de pacientes con ICFER, 
y el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ICFEC está descrito 
extensamente en el capítulo 27. 515
Tratam
iento 
de 
los 
pacientes con 
insuficiencia 
cardíaca 
y 
una 
fracción 
de 
eyección 
reducida
MUERTE O INGRESO
POR INSUFICIENCIA CARDÍACA
- 1 0 0 -
>
i
> 80- 
¡ 60-
P= 0,87 según prueba del logaritmo 
de los rangos estratificada
S
1 2 3 4
AÑOS DESDE LA ALEATORIZACIÓN
FALLECIMIENTO CV O PRIMER INGRESO 
POR INSUFICIENCIA CARDÍACA
O
o
O
if )
o
<c
ANOS DESDE LA ALEATORIZACION
FIGURA 25-4 Efecto del tratamiento con darbepoetina a sobre los resultados clínicos en pacientes con IC y anemia leve o moderada. A. Análisis de Kaplan-Meier de la probabilidad 
de fallecimiento o ingreso por IC (criterio de valoración primario). B. Análisis de Kaplan-Meier de fallecimiento por causas cardiovasculares (CV) o primer ingreso por IC (criterio de 
valoración secundario). (Modificado de Swedberg K, Young JB, Anand IS, etal: Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med 368:1210, 2013.)
F IG URA 25-5 Efecto de la función renal sobre los resultados en los pacientes con 
insuficiencia cardíaca. Este gráfico de barras tridimensional muestra el riesgo de mortali­
dad (eje vertical [ejey]) correlacionado con la disminución de la clase funcional de la New 
York Heart Association (NYHA) (eje x) y el cuartil decreciente de la filtración glomerular 
(FG) («eje» que se prolonga en diagonal desde el eje de abscisas). (Tomado de Hillege 
HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al: Renal function, neurohormonal activation, and survival 
in patients with chronic heart failure. Circulation 102:203, 2000.)
Pacientes con riesgo a lto de su frir 
una insu ficiencia cardíaca
En los pacientes con riesgo alto de sufrir una IC (fase A) debe hacerse 
el máximo esfuerzo posible para prevenir la IC con las guías de práctica 
estándar para tratar los trastornos evitables que se sabe conducen a la IC, 
como la hipertensión (v. capítulo 43), la hiperlipidemia (v. capítulo 45) y 
la diabetes (v. capítulo 61). A este respecto, los inhibidores de la ECA son 
particularmente útiles para evitar la IC en los pacientes con antecedentes 
de ateroesclerosis, diabetes mellitus o hipertensión con factores de riesgo 
cardiovasculares asociados.
Cribado de la población. Hasta la fecha, solo contamos con informa­
ción limitada para respaldar la detección sistemática de grandes poblaciones 
con el fin de detectar IC no diagnosticada o disfunción del VI asinto- 
516 mática. Aunque los primeros estudios indicaban que la determinación
de las concentraciones de BNP o NT-pro-BNP (v. también capítulo 23) 
podría ser útil como prueba de cribado, el valor predictivo positivo de 
estas mediciones en una población asintomática y de baja prevalencia con 
el objetivo de identificar disfunción cardíaca varía según los estudios, y la 
posibilidad de resultados falsos positivos tiene implicaciones notables para 
su rentabilidad.14
Los pacientes con un riesgo muy alto de sufrir una miocardiopatía (p. ej., 
los que tienen fuertes antecedentes familiares de miocardiopatía o reciben 
intervenciones cardiotóxicas; v. capítulo 69) son objetivos adecuados 
para un cribado más intensivo, como la ecocardiografía bidimensional para 
evaluar la función del VI. Pero no se recomienda la evaluación periódica 
sistemática de la función del VI en otros pacientes. Se han ideado varios 
sistemas de puntuación clínica avanzados para descartar la IC en estudios 
poblacionales, como los criterios de Framingham, que criban la IC en 
función de criterios clínicos, y la National Health and Nutrition Survey 
(NHANES), que usa la comunicación por parte del propio paciente de 
síntomas para identificar a los pacientes con IC (tabla 25-4). Pero, como 
se expuso en el capítulo 23, suelen ser necesarias pruebas de laboratorio 
adicionales para establecer el diagnóstico definitivo de IC cuando se usan 
estos métodos.
Tratam iento de los pacientes con una insuficiencia 
cardíaca sintom ática y asintom ática
Disfunción ventricular izquierda transitoria
Como se señaló en el capítulo 22, el síndrome clínico de la IC con 
reducción de la FE comienza después de que el acontecimiento índice 
inicial disminuye el rendimiento sistólico del corazón. Pero es impor­
tante tener en cuenta que la disfunción del VI puede aparecer de forma 
transitoria en diferentes marcos clínicos que pueden no llevar siempre 
a la aparición del síndrome clínico de la IC. La figura 25-8 ilustra la 
importante relación que hay entre la disfunción del VI (transitoria y 
mantenida) y el síndrome clínico de la IC (asintomático y sintomático). La 
disfunción delVI con edema pulmonar puede aparecer transitoriamente 
en los pacientes con una estructura y función previamente normales del 
VI. Lo más frecuente es que esto aparezcaen el postoperatorio de una 
intervención quirúrgica cardíaca, en el marco de una lesión encefálica 
grave o tras una infección sistémica. El mecanismo fisiopatológico general 
implicado es alguna forma de «aturdimiento» del miocardio funcional 
(v. tam bién capítulo 49) o activación de citocinas proinflamatorias 
que son capaces de deprimir la función del VI (v. capítulo 23). El estrés 
emocional también puede precipitar una disfunción grave reversible del 
VI acompañada de dolor torácico, edema pulmonar y shock cardiógeno 
en pacientes sin enfermedad coronaria (síndrome de takotsubo). En esta 
situación se cree que la disfunción delVI es secundaria a los efectos perju­
diciales de las catecolaminas tras un aumento de la activación simpática.15 
Es importante notar que la disfunción del VI inducida por el ejercicio,
El
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Estadios ACC/AHA
IC terminal 
refractaria
Síntomas marcados en 
/ reposo a pesar del tratamiento
Olmsted 
(>45 años)
0 , 2 millones IC establecida 
Diagnóstico
0,2%
---- Mi­
li
I / c
IC sintomática
Cardiopatía estructural conocida 
Disnea y cansancio 
Tolerancia reducida al ejercicio
\ 5 millones
/ 3
IC asintomática
IM previo 
Disfunción sistólica del VI 
Valvulopatía asintomática
\ 8-10 millones
Riesgo elevado de desarrollar IC
Hipertensión 
EAC 
Diabetes mellitus 
Antecedentes familiares de miocardiopatía
. 50-60 millones
Normales 32%
F IG U RA 25-6 Fases de la insuficiencia cardíaca y su prevalencia (datos tomados del estudio Olmsted County Epidemiology). Los pacientes con una insuficiencia cardíaca en fase 
A tienen un riesgo alto de insuficiencia cardíaca pero no tienen ninguna cardiopatía estructural ni síntomas de insuficiencia cardíaca. Este grupo incluye pacientes con hipertensión, 
diabetes, enfermedad arterial coronaria, exposición previa a fármacos cardiotóxicos o antecedente familiar de miocardiopatía. Los pacientes con insuficiencia cardíaca en fase B 
tienen una cardiopatía estructural pero ningún síntoma de insuficiencia cardíaca. Este grupo comprende pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, infarto de miocardio previo, 
disfunción sistólica ventricular izquierda o cardiopatía valvular, todos los cuales se considerarían síntomas de la clase I de la New York Heart Association (NYHA). Los pacientes con 
una insuficiencia cardíaca en fase C tienen una cardiopatía estructural conocida y síntomas previos o actuales de insuficiencia cardíaca. Sus síntomas pueden clasificarse como de 
las clases I, II o III de la NYHA. Los pacientes con insuficiencia cardíaca en fase D tienen síntomas resistentes de insuficiencia cardíaca en reposo a pesar de un tratamiento médico 
máximo, están hospitalizados y requieren intervenciones especializadas o asistencia en centros de cuidados paliativos. Se considera que todos estos pacientes tienen síntomas 
de la clase IV de la NYHA. AHA/ACC, American Heart Association/American College of Cardiology. (Modificado de Ammar KA, Jacobsen SJ, Mahoney DW, et al: Prevalence and 
prognostic significance of heart failure stages: application of the American College of Cardiology/American Heart Association heart failure staging criteria in the community. 
Circulation 115:1563, 2007.)
F IG URA 25-7 Relación entre la disfunción cardíaca, la insuficiencia cardíaca sintomática y la insuficiencia cardíaca asintomática tras el tratamiento adecuado. ECG, electrocardio­
grama; RM, resonancia magnética. (Tomado de Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary 
(update 2005): the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26:1115, 2005.)
TABLA 25-4 Criterios diagnósticos de la insuficiencia cardíaca en estudios poblacionales
CR ITER IO S PR IN C IP A LE S
Criterios de Fram ingham 
CR ITER IO S S E C U N D A R IO S CR ITER IO S PR IN C IP A LE S O S E C U N D A R IO S
Disnea paroxística nocturna u ortopnea Edema en tobillo Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al
Distensión de venas del cuello Tos nocturna tratamiento
Crepitantes Disnea en el ejercido
Cardiomegalia Hepatomegalia
Edema pulmonar agudo Derrame pleural
Galope S3 Capacidad vital reducida un tercio de la capacidad máxima
Aumento de la presión venosa > 16 cm H20 Taquicardia (frecuencia > 120 latidos/min)
Reflujo hepatoyugular
(Continúa) 517
Tratam
iento 
de 
los 
pacientes con 
insuficiencia 
cardíaca 
y 
una 
fracción 
de 
eyección 
reducida
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T A B L A 2 5 -4 Criterios diagnósticos de la insuficiencia cardíaca en estudios poblacionales (cont.)
CATEGORÍA
Criterios de la N H A N ES
CRITERIOS PUNTOS
Anamnesis Disnea
Al subir rápido una rampa 1
Al caminar a paso normal 1
¿Tiene que parar a recuperar el aliento cuando camina a paso normal? 2
¿Tiene que parar a recuperar el aliento tras caminar 100 m en terreno llano? 2
Exploración física Frecuencia cardíaca
91-110 latidos/min 1
>110 latidos/min 
Presión venosa yugular > 6 cmH20
2
Exclusivamente 1
más hepatomegalia o edemas 
Estertores
2
Estertores basales 1
Estertores de distribución más amplia (no solo basales) 2
Radiografía de tórax Redistribución del flujo a las zonas superiores 1
Edema pulmonar intersticial 2
Edema intersticial más derrame pleural 3
Líquido alveolar más derrame pleural 3
El diagnóstico de IC con los criterios de Framingham exige la presencia simultánea de al menos dos criterios principales o un criterio principal junto a dos criterios secundarios. 
Los criterios secundarios solo son aceptables si no pueden atribuirse a otro trastorno médico (p. ej., hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, cirrosis, ascitis o 
síndrome nefrótico). Con los criterios de la NHANES-1, el diagnóstico de IC se realiza con una puntuación de 3 o más.
Modificado de Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al: The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 22:6A, 1993; and Schocken DD, Arrieta Ml, 
Leaverton PE, et al: Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 20:301, 1992.
FIGURA 25-8 Algoritmo para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca o la disfunción ventricular izquierda 
(sistólica). (Tomado de Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic 
heart failure: Executive summary (update 2005): the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart 
Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26:1115, 2005.)
habitualmente causada por una isquemia miocárdica, también puede 
provocar síntomas al aumentar la presión de llenado del VI y reducir el 
gasto cardíaco sin una disfunción apreciable del VI en reposo. Si la dis- 
función delVI persiste tras la lesión cardíaca inicial, los pacientes pueden 
seguir asintomáticos durante un período de meses a años; pero el peso 
de las pruebas epidemiológicas y clínicas indica que en algún momento 
estos pacientes sufrirán la transición a una IC sintomática franca.
Defin ición de la estrateg ia apropiada
Los principales objetivos del tratamiento de la IC son reducir los sín­
tomas, prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y evitar la 
progresión de la enfermedad. Como se expondrá más adelante, el arsenal
farmacológico, técnico y quirúrgico actual para el 
tratamiento de los pacientes con una reducción 
de la FE permite a los profesionales sanitarios 
conseguir estos objetivos en la gran mayoría de 
los pacientes. Como se muestra en la tabla 25-5, 
una vez que los pacientes tienen una cardio­
patía estructural (fases B a D), la elección del 
tratamiento para los pacientes con IC y una FE 
reducida depende de su clasificación funcional 
según la NYHA (v. capítu lo 23 y tabla 23-1). 
Aunque este sistem a de clasificación es muy 
subjetivo y m uestra una gran variabilidad 
entre observadores, hasoportado el paso del 
tiempo y continúa aplicándose ampliamente 
en los pacientes con IC. En los pacientes que 
han sufrido una disfunción sistólica del VI pero 
siguen asintomáticos (clase I de la NYHA), el 
objetivo debe ser reducir la velocidad de progre­
sión de la enfermedad bloqueando los sistemas 
neurohormonales que llevaron al remodelado 
cardíaco (v. capítulo 22). En los pacientes que 
han presentado síntomas (clases II a IV de la 
NYHA), el principal objetivo debe ser aliviar 
la retención de líquido, reducir la incapacidad 
y disminuir el riesgo de progresión adicional de 
la enferm edad y de muerte. Como se habrá 
de comentar más adelante, estos objetivos exigen generalmente una 
estrategia que combine los diuréticos (para controlar la retención de 
sal y agua) con intervenciones neurohormonales (para minimizar el 
remodelado cardíaco).
Medidas generales
La identificación y corrección del trastomo(s) responsable de las alte­
raciones cardíacas o funcionales es muy importante (v. tabla 25-2), en 
especial debido a que algunos de los trastornos que provocan altera­
ciones estructurales y funcionales en el VI son en potencia tratables 
y/o reversibles. Además, los clínicos deberían tener como objetivo 
la detección sistem ática y tratam iento intensivos de enfermedades
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T A B L A 25 -5 Tratamiento con fármacos y dispositivos de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica
IN D IC A C IÓ N IE C A A R A D IU RÉT ICO p-BLO Q U EAN TE
A N T A G O N IST A S 
D E LA 
A L D O ST E R O N A
G L U C Ó S ID O S
C A R D ÍA C O S TRC D A I
Disfundón 
asintomática 
del VI (clase I 
de la NYHA)
Indicado Si el paciente es 
intolerante a 
IECA
No indicado Tras IM 
Indicado*
IM reciente 1) Para control de 
la frecuencia 
con fibrilación 
auricular, o
Se puede 
considerar*
Indicado
2) una vez ha 
mejorado de 
una IC más 
grave y está en 
ritmo sinusal
IC sintomática Indicado Indicado con o Indicado si hay Indicado
(clase II de la sin IECA retención de
NYHA) líquido
Empeoramiento Indicado Indicado con o Indicado, Indicado (bajo
de IC (clase sin IECA combinado cuidado de
lll-IV de la con especialista)
NYHA) diuréticos
IC terminal Indicado Indicado con o Indicado, Indicado (bajo
(clase IV de sin IECA combinado cuidado de
la NYHA) con especialista)
diuréticos
No indicado5
*Podría plantearse en pacientes con FEVI del 30% o menos, de etiología isquémica, en ritmo sinusal, con QRS de 150 ms o más con trazado de BRI. 
indicado con QRS de 130 ms o más con trazado de BRI, o QRS de 150 ms o más sin trazado de BRI y FE igual o inferior al 30%. 
indicado con QRS de 120 ms o más con BRI o QRS de 150 ms o más sin trazado de BRI y FE igual o inferior al 35%.
§Puede plantearse el uso de un DAI en pacientes con IC de clase IV de la NYHA que vayan a someterse a la implantación de un dispositivo de TRC.
DAI, desfibrilador automático implantable; TRC, tratamiento de resincronización cardíaca.
En las directrices del capítulo 26 («Tratamiento de resincronización cardíaca y desfibriladores automáticos implantables para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección 
reducida») encontrará información más detallada sobre las recomendaciones referentes a la implantación de DAI y TRC.
Modificado de Swedberg K, CielandJ, Dargie H, et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005): the Task Force for 
the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26:1115, 2005.
concomitantes, hipertensión y diabetes que se consideren subyacentes 
a la cardiopatía estructural. Aparte de buscar trastornos etiológicos 
reversibles y enfermedades concomitantes que contribuyan al desa­
rrollo de la IC, es igual de importante identificar aquellos factores que 
causan el empeoramiento de la IC en pacientes previamente estables 
(tabla 25-6). Entre las causas más comunes de descompensación aguda 
de un paciente previamente estable están la transgresión dietética y la 
reducción inadecuada del tratamiento de la IC, bien por suspensión de 
los medicamentos por decisión del paciente o por retirada del médico 
de un tratamiento eficaz (p. ej., debido a una posible hiperazoemia). 
A los pacientes con IC se les debe advertir que abandonen el tabaco 
y limiten el consumo de alcohol a dos bebidas al día en los hombres y 
una en las mujeres. A los pacientes con sospecha de una miocardiopatía 
inducida por alcohol se les debe aconsejar que se abstengan del con­
sumo de alcohol de forma indefinida. Deben evitarse las temperaturas 
extremas y el ejercicio físico intenso. Se sabe que ciertos fármacos 
empeoran la IC y deben evitarse. Por ejemplo, los antiinflamatorios 
no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 
(COX-2), no se recomiendan en los pacientes con IC crónica porque el 
riesgo de insuficiencia renal y retención de líquido está muy acentuado 
en el marco de una función renal reducida y el consumo de inhibidores 
de la ECA. D ebe aconsejarse a los pacientes que se pesen de forma 
periódica para vigilar el aumento de peso y alertar al profesional sani­
tario o ajustar la dosis de diurético en el caso de un aumento brusco 
e inesperado de 1,5 a 2 kg de peso en 3 días. Aunque no hay pruebas 
registradas de los efectos de la vacunación en los pacientes con IC, 
tienen un riesgo alto de sufrir neumonías neumocócicas y gripe. En 
función de ello, los médicos deben considerar la recomendación de las 
vacunas contra la gripe y neumocódca a sus pacientes con IC para evitar 
infecciones respiratorias. Tiene la misma relevancia educar al paciente 
y a la familia respecto a la IC y la importancia de una dieta adecuada, 
así como la im portancia del cumplim iento del régim en médico. La 
supervisión de la asistencia ambulatoria por personal de enfermería 
especializado, el ayudante del médico o una clínica especializada en 
IC se ha demostrado útil, en particular en pacientes con enfermedad 
© avanzada (v. «Estrategias de control de la enfermedad», más adelante).
TABLA 25-6 Posibles factores precipitantes 
de descompensación aguda en pacientes con insuficiencia 
cardíaca crónica
Transgresión dietética
Reducción/interrupción inadecuada de medicamentos para la IC 
Isquemia del miocardio/infarto 
Arritmias (taquicardia o bradicardia)
Infección
Anemia
Iniciación de medicamentos que empeoran los síntomas de IC 
Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiacem) 
p-bloqueantes
Antiinflamatorios no esteroideos 
Tiazolidinedionas
Antiarrítmicos: todos los de la clase I, sotalol (clase III)
Anticuerpos frente a TNF 
Consumo de alcohol 
Embarazo
Empeoramiento de la hipertensión 
Insuficiencia valvular aguda
Tomado de Mann DL: Heart failure and cor pulmonale. In Kasper DL, Braunwald E, 
Fauci AS, et al [eds]: Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, 
McGraw-Hill, 2007, p 1448.
Actividad
Aunque no se recomienda la actividad física intensa en la IC, el ejercicio 
ligero habitual ha demostrado ser útil en pacientes seleccionados con IC 
de clase I-III de la NYHA. El A Controlled Trial Investigating Outcomes 
of Exercise Training (HF-ACTION) fue un estudio m ulticéntrico de 
gran tamaño, aleatorizado y controlado, cuyo criterio de valoración 
primario era un compuesto de mortalidad por todas las causas e ingresos 
por todas las causas. Los criterios de valoración secundarios incluían 
mortalidad por todas las causas, ingresos por todas las causas, y los 
compuestos de mortalidad cardiovascular o ingreso cardiovascular, y 519
Tratam
iento 
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pacientes con 
insuficiencia 
cardíaca 
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reducida
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FIGURA 25-9 Efectos beneficiosos potenciales de los diuréticos sobre la función miocárdica. El balance negativo 
de sodio y agua inducido por los diuréticos puede reducir la dilatación del VI, mejorar la insuficienciamitral funcional, 
y disminuir la tensión de la pared mitral y la isquemia subendocárdica. No obstante, el tratamiento con diuréticos 
también tiene el potencial de deteriorar la función renal y empeorar la activación neurohormonal. (Modificado de 
Schrier RW: Use of diuretics in heart failure and cirrhosis. Semin Nephrol 31:503, 2011.)
mortalidad cardiovascular o ingreso asociado 
a la IC. El HF-ACTION no logró demostrar 
una mejoría significativa en la mortalidad por 
todas las causas ni en los ingresos por todas 
las causas (cociente de riesgos instantáneos 
[HR], 0,93; IC al 95%, 0,84-1,02; P = 0,13) en 
los pacientes que realizaron un programa de 
entrenam iento en ejercicio de 12 semanas 
(tres veces por semana), seguido de prácticas 
de 25-30 min en el domicilio en una cinta sin 
fin o bicicleta estática, autorreguladas, duran­
te 5 días/semana (fig. e25-lA). Además, tam­
poco hubo diferencias en la mortalidad por 
todas las causas (HR, 0,96; IC al 95%, 0,79- 
1,17; P = 0,7) (fig. e25-lB ). Sí se observó, no 
obstante, una tendencia hacia la disminución 
de la mortalidad cardiovascular o los ingresos 
asociados a IC (HR, 0,87; IC al 95%, 0,74-0,99;
P = 0,06), y la calidad de vida era significati­
vamente m ejor en el grupo con ejercicio.16 
Para los pacientes euvolémicos, un ejercicio 
isotónico regular como caminar o pedalear 
en una bicicleta estática ergométrica podría 
servir de tratamiento complementario con el 
fin de mejorar el estado clínico, siempre que 
las pruebas de ejercicio hayan determinado 
que ese entrenamiento es seguro (es decir, el 
paciente no desarrolla isquemia significativa 
ni arritmias). Sin embargo, no se recomienda 
el ejercicio en pacientes con ICFER que hayan 
pasado por un episodio o técnica cardiovas­
cular en las 6 semanas previas; aquellos con dispositivos cardíacos que 
limiten la capacidad de alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo; ni en 
pacientes con arritmia o isquemia significativa durante las pruebas 
cardiopulmonares basales de ejercicio.
Dieta
La restricción dietética de sodio (2 a 3 g diarios) se recomienda en todos 
los pacientes con el síndrome clínico de la IC y una FE conservada o 
reducida. Puede considerarse una restricción adicional (<2 g diarios) en 
la IC moderada a grave. La restricción de líquido suele ser innecesaria a 
no ser que el paciente esté hiponatrémico (<130 mEq/l), lo que puede 
surgir por una activación del sistema de la renina y la angiotensina, 
la secreción excesiva de arginina vasopresina (AVP) o la pérdida de sal 
m ás que de agua por el uso previo de diuréticos. La restricción de 
líquido (< 2 1/día) debe considerarse en los pacientes hiponatrémicos 
(< 130 mEq/l) o en los pacientes en que la retención de líquido sea 
difícil de controlar a pesar de dosis altas de diuréticos y restricción de 
sodio. Los complementos calóricos se recomiendan en los pacientes 
con una IC avanzada y una pérdida de peso intencional o con pérdida 
de masa muscular (caquexia cardíaca); pero lo esferoides anabólicos 
no se recomiendan en estos pacientes por los posibles problemas que 
pueden aparecer de retención de volumen. La medición del equilibrio 
nitrogenado, la ingesta calórica y la prealbúmina pueden ser útiles para 
determinar los suplementos nutricionales adecuados. El uso de comple­
mentos dietéticos («nutracéuticos») debe evitarse en el tratamiento de la 
IC sintomática por la falta de beneficios demostrados y la posibilidad de 
interacciones significativas con tratamientos validados de la IC.
TRATAMIENTO DE LA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS
Muchas de las manifestaciones clínicas del síndrome de IC resultan de la 
excesiva retención de sal y agua que provoca una expansión inapropiada 
del volumen de los espacios vascular y extravascular. Además, el balance 
negativo de sodio y agua inducido por los diuréticos puede reducir 
la dilatación del VI, ayudar a corregir la insuficiencia mitral funcional, 
y reducir la tensión de la pared mitral y la magnitud de la isquemia 
subendocárdica (fig. 25-9). Aunque la digital y los inhibidores de la ECA 
(IECA) en dosis bajas aumentan la excreción urinaria de sodio, pocos 
pacientes con IC y sobrecarga de volumen m antienen un balance de 
sodio adecuado sin diuréticos. Ciertamente, los intentos de sustituir los 
diuréticos por IECA han demostrado que producen edema pulmonar y 
520 congestión periférica. En estudios clínicos a corto plazo, el tratamiento
con diuréticos conseguía reducciones de la presión venosa yugular, 
congestión pulmonar, edemas periféricos y peso corporal, todas ellas 
observadas a los pocos días del inicio del tratamiento. En estudios de 
plazo intermedio, los diuréticos han demostrado que mejoran la función 
cardíaca, alivian los síntomas y aumentan la tolerancia al ejercicio en 
pacientes con IC.17 Hasta la fecha, no se han realizado estudios a largo 
plazo de los diuréticos en la IC, de modo que no conocemos claramente 
los efectos de estos fármacos sobre la morbimortalidad. Aunque cier­
tos análisis retrospectivos de estudios clínicos indican que el uso de 
diuréticos se asocia con peores resultados clínicos,17 un metaanálisis 
(revisión Cochrane) señaló que el tratamiento con diuréticos lograba 
una reducción significativa de la mortalidad (oportunidad relativa (odds 
ratio) [OR], 0,24; IC al 95%, 0,07-0,83; P = 0,02) y del empeoramiento 
de la IC (OR, 0,07; IC al 95%, 0,01-0,52; P = 0,01).17 Por su naturaleza 
retrospectiva, no obstante, este análisis no puede utilizarse como indicio 
directo para recomendar el uso de los diuréticos con el fin de reducir la 
mortalidad asociada a la IC.
Grupos de d iuréticos
Se han propuesto varias formas de clasificación de los diuréticos en 
función de su mecanismo de acción, localización anatómica de la acción 
dentro de la nefrona y forma de diuresis que desencadenan («diuresis 
de solutos» o «diuresis de agua»). La clasificación más frecuente para 
los diuréticos usa una mezcla de designación química (p. ej., diuré­
tico tiacídico), lugar de acción (p. ej., diuréticos de asa) y resultados 
clínicos (p. ej., diurético ahorrador de potasio). Los diuréticos de asa 
aumentan la excreción de sodio en un 20 a 25% de la carga filtrada de 
sodio, aumentan la eliminación de agua libre y mantienen su eficacia 
a no ser que la función renal esté muy reducida. Por el contrario, los 
diuréticos tiacídicos aumentan la excreción fraccional de sodio solo 
hasta un 5 a 10% de la carga filtrada, tienden a reducir la eliminación 
de agua libre y pierden su eficacia en los pacientes con una alteración de 
la función renal (aclaramiento de creatinina menor de 40 ml/min). En 
consecuencia, los diuréticos de asa se han situado como los diuréticos 
preferidos para la mayoría de los pacientes con IC. Los diuréticos que 
inducen una diuresis de agua («acuaréticos») son la demeclociclina, el 
litio y los antagonistas de los receptores V2 de la vasopresina, cada uno 
de los cuales inhibe la acción de la AVP sobre el túbulo colector a tra­
vés de diferentes mecanismos, lo que aumenta la eliminación de agua 
libre. Los fármacos que producen una diuresis de solutos se subdividen 
en dos tipos: los diuréticos osmóticos, que son solutos no reabsorbibles 
que retienen por osmosis el agua y otros solutos en la luz tubular, y los
El
se
vi
er
. F
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un 
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lit
o.
T A B L A 25 -7 Diuréticos para el tratamiento de la retención de líquido en la insuficiencia cardíaca crónica
F Á R M A C O D O S IS D IA R IA IN IC IA L
D O S IS M Á X IM A 
D IA R IA TOTAL
D U R A C IÓ N 
D E LA A C C IÓ N
D iurético de a sa *
Bumetanida 0,5 a 1 mg una o dos veces 10 mg 4-6 h
Furosemida 20 a 40 mg una o dos veces 600 mg 6-8 h
Torasemida 10 a 20 mg una vez 200 mg 12-16 h
Ácido etacrínico 25 a 50 mg una o dos veces 200 mg 6 h
D iurético tiacíd icot
Clorotiacida 250 a 500 mg una o dos veces 1.000 mg 6-12 h
Clortalidona 12,5 a 25 mg una vez 100 mg 24-72 h
Hidroclorotiacida 25 mg una o dos veces 200 mg 6-12h
Indapamida 2,5 mg una vez 5 mg 36 h
Metolazona 2,5 a 5 mg una vez 20 mg 12-24 h
D iurético a h o rra d o r de potasio
Amilorida 12,5 a 25 mg una vez 20 mg 24 h
Triamtereno 50 a 75 mg dos veces 200 mg 7-9 h
A n ta g o n ista de la A V P t
Satavaptán 25 mg una vez 50 mg NE
Tolva ptán 15 mg una vez 60 mg NE
Lixivaptán 125 mg una vez 250 mg NE
Conivaptán (i.v.) 20 mg i.v. en dosis de carga seguida de 20 mg/día en 
infusión continua i.v.
40 mg infusión i.v./día 7-9 h
B lo queo secuencial de la ne frona
Metolazona 2,5 a 10 mg una vez más diurético de asa
Hidroclorotiacida 25 a 100 mg una o dos veces más diurético de asa
Clorotiacida (i.v.) 500 a 1.000 mg una vez más diurético de asa
Salvo que se indique lo contrario, todas las dosis se refieren a diuréticos orales, 
i.v., intravenoso.
*Dosis equivalentes: 40 mg de furosemida = 1 mg de bumetanida = 20 mg de torasemida = 50 mg de ácido etacrínico.
tNo utilizar si el filtrado glomerular estimado es <30 ml/min o si se administran simultáneamente inhibidores del citocromo 3A4.
Modificado de Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al: ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: A report of 
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 112:e154, 2005.
fármacos que inhiben de forma selectiva las vías de transporte de iones a 
través del epitelio tubular, y que constituyen los diuréticos más potentes 
y con mayor utilidad clínica. Las clases de diuréticos y sus miembros se 
enumeran en la tabla 25-7 y sus lugares de acción en el riñón se mues­
tran en la figura 25-10.
Diuréticos de asa
Los fármacos clasificados como diuréticos de asa, como la furosemida, 
la bumetanida y la torasemida, actúan por inhibición reversible del 
cotransportador unidireccional de Na+-K+-2C1_ situado en la m em ­
brana apical de las células epiteliales en la porción gruesa ascendente 
del asa de Henle (lugar de acción II en fig. 25-10). Como la furosemida, 
la bumetanida y la torasemida se unen ampliamente a proteínas del 
plasma, la llegada de estos fármacos al túbulo por filtración es limitada. 
Pero estos fármacos los secreta de forma eficiente el sistema trans­
portador de ácidos orgánicos al túbulo proximal y así acceden a sus 
lugares de unión en el cotransportador unidireccional de Na+-K+-2C1“ en 
la membrana luminal de la rama ascendente. De este modo, la eficacia 
de los diuréticos de asa depende del flujo sanguíneo renal suficiente 
y de la secreción tubular proximal para que estos fármacos lleguen a 
su lugar de acción. La probenecida desplaza la curva de concentración 
plasmática-respuesta para la furosemida hacia la derecha inhibiendo de 
forma competitiva la excreción de furosemida por el sistema de trans­
porte de ácidos orgánicos. La biodisponibilidad de la furosemida va del 
40 al 70% de la dosis oral. Por el contrario, la biodisponibilidad oral de 
la bumetanida y la torasemida supera el 80%. En función de ello, estos 
© fármacos pueden ser más eficaces en la IC avanzada o IC derecha, aunque
con un coste considerablemente mayor. Los fármacos de una segunda 
clase funcional de diuréticos de asa, tipificados como ácido etacrínico, 
muestran un inicio de acción más lento y tienen una reversibilidad tardía 
y solo parcial. El ácido etacrínico se puede utilizar de forma segura en 
pacientes con IC alérgicos a las sulfamidas.
Mecanismo de acción de los diuréticos de asa. Se cree que los 
diuréticos de asa mejoran los síntomas de la congestión a través de 
diversos mecanismos. Primero, los diuréticos de asa se unen de forma 
reversible al cotransportador de Na+-K+-2CI"e inhiben de forma reversible 
su acción, con lo que impiden el transporte de sal en la rama ascendente 
gruesa del asa de Henle. La inhibición de este cotransportador unidirec­
cional también inhibe la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ al abolir la diferencia 
transepitelial de potencial que es la fuerza impulsora para la absorción de 
estos cationes. Al inhibir la concentración de solutos dentro del inters­
ticio medular, estos fármacos también reducen la fuerza impulsora de la 
reabsorción del agua en el conducto colector, incluso en presencia de 
AVP (v. también capítulos 23 y 24). La menor reabsorción de agua por 
el conducto colector da lugar a la producción de una orina que es casi 
isotónica con el plasma. El aumento de la llegada de Na+ y agua a los 
segmentos distales de la nefrona también aumenta mucho la excreción 
de K+, en particular en presencia de un aumento de las concentracio­
nes de aldosterona.
Los diuréticos de asa también exhiben efectos característicos sobre la 
presión cardíaca y la hemodinámica sistémica. La furosemida actúa como 
un dilatador venoso y reduce las presiones auricular derecha y de encla­
vamiento capilar pulmonar cuando se administra por vía intravenosa (0,5 
a 1 mg/kg). Se han encontrado datos parecidos, aunque no tan extensos, 
de la bumetanida y la torasemida. Esta mejora inicial de la hemodinámica 521
Tratam
iento 
de 
los 
pacientes con 
insuficiencia 
cardíaca 
y 
una 
fracción 
de 
eyección 
reducida
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Lugar de acción I (túbulo contorneado proximal): inhibidores de la anhidrasa carbónica
Lugar de acción II (asa de Henle ascendente): diuréticos de asa
Lugar de acción III (túbulo contorneado distal): tiacida y diuréticos tiacídicos
Lugar de acción IV (final del túbulo distal y conducto colector): diuréticos ahorradores de potasio, ARM
F IG URA 25-10 Lugares de acción de los diuréticos en el riñón. ADH, hormona antidiurética. ARM, antagonistas de receptores de mineralocorticoides. (Modificado de Wile D: 
Diuretics: A review. Ann Clin Biochem 49:419, 2012.)
puede ser secundaria a la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras, 
ya que estudios en animales y seres humanos han demostrado que las 
acciones venodilatadoras de la furosemida se inhiben con indometacina. 
Existen informes de aumentos agudos de la resistencia vascular sistémica 
en respuesta a los diuréticos de asa, que se han atribuido a la activación 
transitoria del sistema de la renina y la angiotensina (SRA) sistémico o 
intravascular. El posible aumento perjudicial de la poscarga del VI refuerza 
la importancia de iniciar el tratamiento vasodilatador con diuréticos en los 
pacientes con edema pulmonar agudo y una presión arterial adecuada 
(v. capítulo 24).
D iu ré t ic o s t ia c íd ic o s y d e t ip o t ia c íd ic o
Las benzotiacidas, también llamadas diuréticos tiacídicos, fueron la 
primera clase de fármacos sintetizados para bloquear el transportador 
Na+-Cl“ en la porción cortical del asa de Henle ascendente y el túbulo 
contorneado distal (lugar de acción III en fig. 25-10). Posteriormente, 
los fármacos que compartían propiedades farmacológicas similares se 
denominaron diuréticos tiacídicos, aunque técnicamente no son derivados 
de la benzotiadiacina. La metolazona, una sulfonamida quinazolíni- 
ca, es un diurético tiacídico que se emplea junto con la furosemida en 
pacientes resistentes a los diuréticos (v. más adelante). Como la tiacida 
y los diuréticos tiacídicos impiden la dilución máxima de la orina, dis­
minuyen la capacidad del riñón de aumentar la eliminación de agua 
libre, con la posibilidad de contribuir al desarrollo de hiponatremia. Las 
tiacidas aumentan la reabsorción de Ca2+ en la parte distal de la nefrona 
(v. fig. 25-10) por diversos mecanismos, lo que en ocasiones da lugar 
a un pequeño incremento de las concentraciones séricas de Ca2+. Por 
el contrario disminuye la reabsorción de Mg2+ y puede aparecer una 
hipomagnesemia con su uso prolongado. La mayor llegada de NaCl y 
líquido al conducto colector potencia directamente la secreción de K+ y H+ 
por este segmento de la nefrona, lo que puede llevar a una hipopotasemia 
con relevancia clínica.
Mecanismos de acción de los diuréticos tiacídicos y de tipo 
tiacídico. El lugar de acción de estos fármacos dentro de la porción 
522distal del túbulo contorneado se ha identificado en el cotransportador
unidireccional local Na+-CI". Aunque este cotransportador comparte 
alrededor de un 50% de homología con el cotransportador unidireccional 
Na+-K+-2CI~ de la rama ascendente del asa de Henle, es insensible a los 
efectos de la furosemida. Este cotransportador (o isoformas relacionadas) 
también está presente en células de los vasos y en muchos tipos de 
células en otros órganos y tejidos y puede contribuir a otras acciones 
realizadas por otros fármacos, como su utilidad como antihipertensivos. 
Al igual que en los diuréticos de asa, la eficacia de los diuréticos tiacídicos 
depende, al menos en parte, de su secreción tubular proximal que los 
sitúa en su lugar de acción. Sin embargo, al contrario que los diuréticos 
de asa, la unión a las proteínas plasmáticas varía considerablemente 
entre los diuréticos tiacídicos; por ello, este parámetro determinará la 
contribución que la filtración glomerular hace al reparto tubular de un 
diurético específico.
A n t a g o n i s t a s d e l re c e p to r d e lo s m in e r a lo c o r t ic o id e s
Los mineralocorticoides, como la aldosterona, producen retención de 
sal y agua y aumentan la excreción de K+ y H+ al unirse a receptores 
específicos de los mineralocorticoides. La espironolactonay la eplerenona 
son receptores de mineralocorticoides que actúan sobre la parte distal de 
la nefrona para inhibir la excreción de Na+ y K+ en el lugar de acción de la 
aldosterona (v. fig. 25-10).
Mecanismo de acción de los antagonistas del receptor de los mine­
ralocorticoides. La espironolactona tiene efectos antiadrenérgicos y del 
tipo de la progesterona, lo que produce ginecomastia e impotencia en los 
hombres e irregularidades menstruales en las mujeres. Para superar estos 
efectos adversos se sintetizó la eplerenona sustituyendo el grupo 17-a-tioa- 
cetilo de la espironolactona por un grupo carbometoxi. Como resultado de 
esta modificación, la eplerenona muestra mayor selectividad por el receptor 
de los mineralocorticoides que por los receptores de los esteroides, y muestra 
menos efectos adversos sexuales que la espironolactona. La eplerenona se 
distingue además de la espironolactona por su semivida más corta y por el 
hecho de que no tiene ningún metabolito activo. Aunque la espironolactona 
y la eplerenona son diuréticos débiles, los estudios clínicos han demos­
trado que estos fármacos ejercen efectos profundos sobre la morbilidad 
y mortalidad cardiovasculares (fig. 25-11) en virtud de su capacidad de 
antagonizar los efectos perjudiciales de la aldosterona sobre el sistema
0,9
0,85
0,8
0,75
0,7
0,65
0,6
0,55
0,5
0,45
0
1
0,95
Espironolactona
Riesgo relativo, 0,7 (IC al 95%, 0,6-0,82) 
P< 0,001
0 3 6 9 12 15 18 21 
MESES
24 27 30 33 36
1 00
60
50
40
30
20
10
0
Cociente de riesgos instantáneos = 0,76 
(IC al 95%, 0,62-0,93) P= 0,008
Eplerenona
B
0 1 2 3
AÑOS DESDE LA ALEATORIZACIÓN
F IG U R A 25-11 Análisis de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia 
entre los pacientes de los grupos placebo y de tratamiento en el estudio RALES (A) 
con espironolactona y en el estudio EMPHASIS (B) con eplerenona. (Modificado de 
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al: The effect of spironolactone on morbidity and 
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation 
Study Investigators. N Engl J Med 341:709, 1999; and Zannad F, McMurrayJJ, Krum 
H, et al: Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl 
J Med 364:11, 2011.)
cardiovascular (v. capítulo 22). Por este motivo estos fármacos se usan 
en la IC más por su capacidad de antagonizar el sistema de la renina, la 
angiotensina y la aldosterona (v. más adelante) que por sus propiedades 
diuréticas. La espironolactona (v. tabla 25-7) y su metabolito activo, la 
canrenona, inhiben de forma competitiva la unión de la aldosterona a los 
receptores de los mineralocorticoides del tipo I en muchos tejidos, como 
las células epiteliales del túbulo contorneado distal y del conducto colector. 
Estos receptores citosólicos son factores de transcripción dependientes de 
ligandos que, cuando se unen al ligando (p. ej., la aldosterona), pasan al 
núcleo donde se unen a elementos de respuesta de hormonas presentes 
en el promotor de algunos genes, como algunos implicados en la fibrosis 
vascular y miocárdica, la inflamación y la calcificación.
Diuréticos ahorradores de potasio
El triamtereno y la amilorida se denominan diuréticos ahorradores de 
potasio. Estos fármacos comparten la propiedad común de provocar 
incrementos leves en la excreción de NaCl, así como sus propiedades 
ahorradoras de potasio. El triamtereno es un derivado de piracinoil-
guanidina, mientras que la amilorida es una pteridina. Los dos son 
bases orgánicas que son transportadas al túbulo proximal y bloquean 
la absorción de Na+ en la porción distal del túbulo distal y el conducto 
colector (lugar de acción IV en fig. 25-10). Pero como la retención de 
Na+ tiene lugar en lugares más proximales de la nefrona en la IC, ni la 
amilorida ni el triamtereno consiguen un equilibrio negativo neto del 
Na+ cuando se administran solos a los pacientes con IC. La amilorida 
y el triamtereno parecen compartir mecanismos parecidos de acción. 
Pruebas significativas han indicado que la amilorida bloquea los canales 
del Na+ en la membrana luminal de las células principales en la porción 
final del túbulo distal y el conducto colector, quizá compitiendo con el 
Na+ por zonas con cargas negativas dentro del poro del canal del Na+. El 
bloqueo de los canales del Na+ lleva a la hiperpolarización de la mem­
brana luminal del túbulo, lo que reduce el gradiente electroquímico 
que proporciona la fuerza rectora de la secreción de K+ hacia la luz.
La amilorida y sus congéneres también inhiben los cotransportadores 
bidireccionales de Na+-H+ en las células epiteliales renales y en muchos 
otros tipos de células, pero solo en concentraciones que son mayores 
que las usadas en la clínica.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
La metaloenzima con cinc anhidrasa carbónica desempeña una función 
esencial en la reabsorción del N aH C 03 y la secreción de ácido en el 
túbulo proximal (lugar de acción I en fig. 25-10). Aunque diuréticos 
débiles, los inhibidores de la anhidrasa carbónica (v. tabla 25-7) como 
la acetazolamida inhiben fuertemente la anhidrasa carbónica, lo que 
da lugar a una pérdida casi completa de la reabsorción de N aH C 03 en 
el túbulo proximal. El uso de estos fármacos en los pacientes con IC se 
limita a una administración temporal para corregir la alcalosis metabó- 
lica que aparece como un fenómeno de contracción en respuesta a la 
administración de otros diuréticos. Cuando se usan de forma repetida, 
estos fármacos pueden provocar una acidosis metabólica, así como una 
hipopotasemia acentuada.
Antagonistas de la vasopresina
Como se expuso en el capítulo 22, el aumento de las concentraciones circu­
lantes de la hormona hipofisaria AVP contribuye al aumento de la resisten­
cia vascular sistémica y al equilibrio del agua positivo de los pacientes con 
IC. Los efectos celulares de la AVP están mediados por interacciones 
con tres tipos de receptores: Vla,Vlb y V2 (v. capítulo 22). Los antagonistas 
selectivos de receptores Vla bloquean los efectos vasoconstrictores de la 
AVP sobre las células de músculo liso de los vasos periféricos, mientras 
que los antagonistas selectivos del receptor V2 inhiben el reclutamiento 
de los canales de agua acuaporinas a las membranas apicales del epitelio 
del conducto colector, reduciendo así la capacidad de reabsorber agua de 
este último (fig. 25-12). Los antagonistas combinados deVla-V2 reducen 
la resistencia vascular sistémica y evitan la hiponatremia por dilución que 
aparece en los pacientes con IC.18
Los antagonistas de AVP o «vaptanos» (v. tabla 25-7) se obtuvieron 
para bloquear el receptor V2 (p. ej., tolvaptán, lixivaptán, satavaptán) 
de forma selectivao no selectiva bloquear los receptores V 1a-V2 (p. ej., 
conivaptán). Los cuatro antagonistas de la AVP aumentan el volumen de 
orina, reducen la osmolaridad urinaria y no tienen ningún efecto sobre 
la excreción de sodio en 24 h (v. capítulo 24).18 El tratamiento crónico 
con el antagonista selectivo del receptor de vasopresina V2 tolvaptán no 
redujo la mortalidad, aunque aparentemente fue seguro en pacientes 
con IC avanzada (v. capítulo 24).19 Actualmente hay dos antagonistas 
de la vasopresina autorizados por la U.S. Food and Drug Administration 
(FDA) (conivaptán y tolvaptán) para el tratamiento de la hiponatremia 
hipervolémica y euvolémica clínicamente significativa (Na+ sérico < 125) 
que produzca síntomas y resista a la corrección con restricción de líquidos 
en pacientes con IC. Sin embargo, ninguno fármaco está específicamente 
autorizado en la actualidad para el tratamiento de la IC. El uso de estos 
fármacos es adecuado después de probar las medidas tradicionales para 
el tratamiento de la IC, como restricción de agua y maximización de los 
tratamientos médicos, como administración de inhibidores de la ECA 
o antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA), que bloquean o 
reducen la angiotensina II. El capítulo 24 se ocupa del uso de los vaptanos 
en pacientes ingresados con IC.
Tratam iento d iurético de la insufic iencia cardíaca
A los pacientes con signos de sobrecarga de volumen o antecedentes 
de retención de líquido se les debe tratar con un diurético para aliviar 523
Tratam
iento 
de 
los 
pacientes con 
insuficiencia 
cardíaca 
y 
una 
fracción 
de 
eyección 
reducida
In
su
fi
c
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r
d
ía
c
a
EXCRECION FRACCIONAL DE Na
0,01 0,1 1 10 
FUROSEMIDA (|ig/ml)
FIGURA 25-12 Mecanismo de acción de los antagonistas de la vasopresina. La 
unión de la AVP a los receptores V2 estimula la síntesis de los canales proteínicos del 
agua acuaporina 2 (AQP) y favorece su transporte a la superficie apical. En la membrana 
celular, la acuaporina 2 permite la reabsorción selectiva de agua libre en contra del 
gradiente osmótico, lo que finalmente reduce la osmolaridad y aumenta el equilibrio 
hídrico. Los antagonistas de V2 actúan evitando que la AVP se una a su receptor afín. 
AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; Gs, proteína G estimuladora de la adenilil 
ciclasa; PKA, proteína cinasa A. (Modificado de deGoma EM, Vagelos RH, etal: Emerging 
therapies for the management of decompensated heart failure: from bench to bedside. 
JAm Coll Cardiol 48:2397, 2006.)
sus síntomas. En los pacientes sintomáticos, los diuréticos deben usar­
se siempre combinados con los antagonistas neurohormonales que 
se sabe evitan la progresión de la enfermedad. Cuando los pacientes 
tienen síntomas de IC moderada a grave o insuficiencia renal, suelen 
necesitarse diuréticos de asa. Los diuréticos deben comenzarse en dosis 
bajas (v. tabla 25-7) y después aumentarse hasta aliviar los síntomas y 
signos de sobrecarga de líquido. Una dosis inicial típica de furosemida en 
pacientes con una IC sistólica y una función renal normal es de 40 mg, 
aunque a menudo son necesarias dosis de 80 a 160 mg para conseguir 
una diuresis adecuada. Debido a la curva dosis-respuesta escarpada y 
el umbral eficaz de los diuréticos de asa (fig. 25-13), es fundamental 
encontrar una dosis adecuada del diurético de asa que consiga una res­
puesta diurética clara. Un método usado con frecuencia para encontrar 
la dosis adecuada es doblar la dosis hasta encontrar el efecto deseado 
o alcanzar la dosis máxima de diurético. Una vez que los pacientes 
han alcanzado una diuresis adecuada, es importante registrar su «peso 
seco» y a partir de entonces los pacientes deben pesarse a diario para 
mantener este peso ideal.
Aunque la furosemida es el diurético de asa que más se usa, la biodis­
ponibilidad oral de este fármaco es de alrededor del 40 al 79%. Por 
tanto, pueden ser preferibles la bumetanida o la torasemida por su 
relativamente mayor biodisponibilidad. Con la excepción de la tora­
semida, los diuréticos de asa más usados son de acción corta (menos 
de 3 h). Por esta razón suele ser necesario administrar los diuréticos de 
asa al m enos dos veces al día. Algunos pacientes pueden presentar 
hipotensión o hiperazoemia durante el tratamiento diurético. En ese 
caso, hay que reducir la velocidad de la diuresis, pero el tratamiento 
diurético debe mantenerse en dosis m enores hasta que el paciente 
alcance la euvolemia, porque una sobrecarga de volumen mantenida 
puede com prom eter la eficacia de ciertos antagonistas neurohor­
monales. Es posible que sea necesario administrar diuréticos por vía 
intravenosa para mejorar la congestión de forma aguda (v. fig. 25-13B) 
(v. capítulo 24), y puede hacerse con seguridad en el marco ambulato­
rio. Después de que se ha alcanzado un efecto diurético con diuréticos 
de asa de acción corta, aumentar la frecuencia de administración a dos 
o incluso tres veces al día proporcionará una mayor diuresis con menor 
524 perturbación fisiológica que una sola dosis mayor. Una vez aliviada
B TIEMPO (h)
FIGURA 25-13 C urvas dosis-respuesta de los diuréticos de asa. A. Excreción 
fraccional de sodio (FENa) en función de la concentración del diurético de asa. 
Comparados con los pacientes normales, los pacientes con insuficiencia renal 
crónica (IRC) muestran un desplazamiento hacia la derecha de la curva debido a 
una menor secreción del diurético. La respuesta máxima se conserva cuando se 
expresa como FENa, pero no cuando se expresa como excreción absoluta de sodio. 
Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) muestran un desplazamiento hacia 
la derecha y hacia abajo, Incluso cuando la respuesta se expresa como FENa, y de 
este modo son relativamente resistentes a los diuréticos. B. Comparación de la 
respuesta en dosis orales e intravenosas de diuréticos de asa en sujetos normales y 
pacientes con IC. La biodisponibilidad del diurético se muestra en sujetos normales 
y pacientes con IC. El umbral natriurético necesario para producir una diuresis 
se muestra para sujetos normales (línea discontinua) y pacientes con IC (línea 
continua). En un sujeto normal, una dosis oral puede ser tan eficaz como una 
dosis intravenosa porque la biodisponibilidad del diurético (área bajo la curva) que 
está por encima del umbral natriurético en los diuréticos orales e intravenosos es 
aproximadamente igual. Pero si el umbral natriurético aumenta en un paciente 
con IC, entonces la dosis oral no proporciona suficientes concentraciones séricas 
para desencadenar una diuresis significativa. ICC, Insuficiencia cardíaca conges­
tiva. (Modificado de Ellison DH: Diuretic therapy and resistance in congestive heart 
failure. Cardiology 96:132, 2001.)
la congestión, el tratamiento con diuréticos se continúa para evitar la 
recidiva de la retención de sal y agua con el fin de mantener el peso 
seco ideal del paciente.
Complicaciones del uso de los diuréticos
Debe vigilarse de forma periódica a los pacientes con IC que reciben 
diuréticos en busca de complicaciones derivadas de los diuréticos. Las 
principales complicaciones del uso de los diuréticos son los trastornos 
electrolíticos y metabólicos, la pérdida de volumen y el empeoramiento 
de la hiperazoemia. El intervalo entre las reevaluaciones debe indivi­
dualizarse en función de la gravedad de la enfermedad y la función 
renal subyacente, el uso de m edicamentos concom itantes como los 
inhibidores de la ECA, los ARA o de los antagonistas de la aldosterona,
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el antecedente de trastornos electrolíticos y la necesidad de una diuresis 
más intensa.
Trastornos electrolíticos y metabólicos
El uso de diuréticos puede llevar a una pérdida de potasio, que puede 
predisponer al paciente a arritmias cardíacas significativas. Las pérdidas 
renales de potasio por el uso de diuréticos pueden exacerbarse por las 
mayores concentraciones circulantes de aldosterona