Farmacología en Insuficiencia Hepática y Renal

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Farmacología en 
Insuficiencia Hepática 
UNIVERSIDAD DE DEFENSA DE HONDURAS 
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MILITAR 
Clase: FARMACOLOGÍA II 
Docente: Dra. Jessyca Velásquez 
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA: 
• Es la consecuencia mas grave de la enfermedad hepática. 
• Indica la existencia de daño hepatocelular o 
hepatocirculatorio que se acompaña de alteraciones 
morfológicas: Necrosis hepática masiva, enfermedad hepática 
crónica, disfunción hepática ... 
• El hígado posee gran reserva funcional por lo que se requiere un 
daño severo entre el 80% y 90% para que este se traduzca en 
alteración de las pruebas de función hepática. 
 
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1 Virus 
-Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?) 
- Otros virus 
2 Toxicos 
-Tetracloruro de carbono 
- Compuestos fosforados 
- Hongos (Amanita F) 
3 Fármacos 
- Paracetamol 
- Isoniacida 
- Halotano 
-Tetraciclinas 
- IMAO 
- AINES 
- Antitiroideos 
4 Vascular 
- Hepatitis isquémica 
- Budd Chiari agudo 
- Ligadura de arteria hepática más trombosis 
de vena porta 
5 Esteatosis aguda del Embarazo 
6 Miscelánea 
- Enfermedades de Wilson 
- Sindrome de Reye 
- Hepatitis autoinmune 
- Infecciones bacterianas sistémicas 
- Invasion tumoral hepática masiva. 
INSUFICIENCIA HEPÁTICA 
Etiología 
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SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA 
HEPÁTICA 
• Ictericia. 
• Ascitis-edemas. 
• Encefalopatía portal. 
• Alteraciones cutáneas y endocrinas. 
• Compromiso del estado general. 
• Alteraciones circulatorias. 
• Hemorragias y alteraciones de la coagulación sanguínea. 
• Hipoalbuminemia. 
• Síndrome hepatorrenal. ( 55% ) 
 
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA 
• Es la consecuencia de un daño hepático crónico, 
independiente de su etiología y del tipo de lesión existente. 
• Aparece sólo en afecciones intensas y difusas del hígado, 
en especial la cirrosis y hepatitis crónicos. 
• Es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y 
reagudizaciones. 
• Se caracteriza por variadas manifestaciones clínicas que 
se expresan con diferente intensidad. 
 
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE 
INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA: 
• Cirrosis Hepática y Enfermedad hepática alcohólica: 
• Hepatitis crónica viral: virus C y B. 
• Hepatitis crónica autoinmune. 
• Hepatitis crónica por drogas. 
• Cirrosis Biliar Primaria y secundaria 
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Cirrosis Hepática 
• La cirrosis hepática probablemente es la que produce mayor 
grado de alteración de la farmacocinética de los fármacos 
Alteración global de la estructura del hígado: 
• Reducción del flujo sanguíneo hepático, 
• Presencia de derivación intra y extra hepática, 
• Capilarización de los sinusoides 
• Reducción del número de hepatocitos. 
 
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Cambios farmacocinéticos en la enfermedad 
hepática 
• Hígado órgano principal de detoxificación del organismo y 
metabolizador, por lo que determina la disposición de un gran 
número de fármacos. 
• La enfermedad hepática va a afectar por tanto la 
farmacocinética, fundamentalmente el metabolismo, pero 
también puede afectar de manera sustancial la dinamia de 
algunos fármacos. 
 
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Absorción y biodisponibilidad 
Efecto de primer paso hepático 
(detoxificación de fármacos) 
INSUFICIENCIA HEPATICA 
capacidad funcional del sistema P450 
BIODISPONIBILIDAD 
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Fármacos que presentan primer paso hepático que se 
metabolizan más del 50% antes de alcanzar la circulación. 
Acetilsalicílico Isoprenalina Nitroglicerina 
Clometiazol Labetalol Prazosina 
Clorpromazina Lidocaína Salbutamol 
Dextropropoxifeno Meperidina Terbutalina 
Dinitrato isosorbida Metoprolol Verapamilo 
Hidralazina Morfina Propanolol 
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Distribución 
Desplazamiento de la unión a Pp 
HIPOALBUMINEMIA 
( alfa1-glicoproteína ácida Y/O 
ASCITIS) 
Vd Fármacos unen a Pp 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
Vida media, Tee 
INSUFICIENCIA HEPATICA 
ACUMULACION DE FARMACO 
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Acido valproico Fenitoína Salicilatos 
Clonazepam Morfina Sulfadiazina 
Diazepam Naproxeno Tiopental 
Disopiramida Oxprenolol Tolbutamida 
Etomidato 
Fenilbutazona 
Penbutolol 
Quinidina 
Verapamilo 
Eritromicina Propranolol 
Fármacos cuya unión a proteínas está 
reducida en la Enfermedad Hepática. 
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Metabolismo Hepático 
NUMERO DE HEPATOCITOS CAPACIDAD METABOLIZADORA 
Especialmente en cit 450 
FARMACOS CON 
METABOLISMO 
HEPATICO 
Cl 
Variaciones 
menos 
predecibles 
(el Cl puede ó ) 
F QUE SUFREN 1 
PASO HEPATICO 
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Fármacos que se excretan por vía 
biliar 
• Acebutolol 
• Ampicilina 
• Carbenoxolona 
• Estradiol 
• 5-fluorouracilo 
• Hidrocortisona 
• Indometacina 
• Metronidazol 
• Digitoxina 
• Digoxina 
• Doxiciclina 
• Rifampicina 
• Cloranfenicol 
• Testosterona 
• Vincristina 
 
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Cambios farmacodinámicos en la Enfermedad 
hepática 
HEPATOPATIAS 
AINEs, IECA y paracetamol HEPATOTOXICIDAD Y FALLO 
HEPATORRENAL 
Sensibilidad del SNC 
Opioides, barbitúricos 
episodio pre-coma o coma hepático con dosis únicas. 
Bdz, antidepresivos, IMAO 
permeabilidad de BHE o 
sensibilidad de los receptores. 
Mayor sensibilidad a 
Anticoagulantes orales 
disminución de la síntesis de los factores de 
coagulación, alteración en la absorción de vit 
K 
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Ajuste de dosis en la enfermedad hepática 
• No hay una prueba de laboratorio o prueba funcional que sea 
claramente útil para guiar en el ajuste de dosis en la insuficiencia 
hepática. 
• Ausencia de relación entre las alteraciones de las pruebas funcionales 
hepáticas y los parámetros de eliminación de los fármacos. 
• Eliminación a través de metabolismo microsomal y no microsomal, y 
de la excreción biliar simultáneamente en un mismo fármaco. 
• Diferentes consecuencias del metabolismo: inactivación del fármaco 
con transformación en un derivado inofensivo, activación del fármaco 
y/o transformación en metabolitos más tóxicos. 
• Alteraciones asociadas de función renal e hipoalbuminemia que 
incidirán en provocar alteraciones específicas y sobreañadidas a las 
de la propia función hepática. 
 
 
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Ajuste de dosis en la enfermedad hepática 
SE RECOMIENDA: 
• Iniciar el tratamiento a dosis bajas y ajustar según respuesta del 
paciente 
• Monitorizar niveles plasmáticos en los casos en que sea 
posible, 
• Vigilar siempre la posible aparición de eventos adversos. 
 
 
 
 
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Fármacos que necesitan reducción de dosis 
• Riesgo de encefalopatía. 
• Diazepam (50%): Utilizar oxazepam o lorazepam 
• Riesgo de toxicidad por disminución del primer paso hepático 
• Clometiazol (50%) 
• Labetalol 
• Lidocaina 
• Petidina 
• Propanolol 
• Riesgo de hepatotoxicidad por disminución de la eliminación 
• Pirazinamida 
• Rifampicina 
 
 
 
 
 
 
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Fármacos que necesitan reducción de dosis 
• Amiloride 
• Amiodarona 
• Ciclosporina 
• Fenobarbital 
• Fluoxetina 
• Metronidazol 
• Pentazocina 
• Teofilina 
• Tetraciclinas 
• Valproico 
• Vancomicina 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fármacos que necesitan monitorización 
• Alteraciones cerebelosas en 
pacientes con síndrome 
hepatorrenal por disminución del 
aclaramiento y aumento de la 
fracción libre 
• Fenitoína 
• Riesgo de convulsiones por 
disminución de la eliminación en 
cirrosis 
• Lidocaína 
• Riesgo de convulsiones por 
disminución en el metabolismo 
• Teofilina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Monitorizar tiempos de 
coagulación: 
• Amitriptilina 
• Carbamacepina 
• Ciclosporina 
• Fenobarbital 
• Acido Valproico 
• Vancomicina 
 
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Fármacos que se deben EVITAR 
• Anticoagulantesorales: riesgo 
de hemorragias 
• Carvenoxolona: Retención de 
sodio y agua por menor 
metabolismo y mayor fracción libre 
• Cloranfenicol: Riesgo de 
alteraciones hematológicas 
cuando hay ascitis e ictericia por 
menor eliminación 
• Diuréticos: Pueden provocar 
encefalopatía en pacientes 
cirróticos con edemas y ascitis por 
hipopotasemia y alcalosis 
hipoclorémica. Evitar o asociar a 
ahorradores de K. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Hipoglucemiantes orales: 
Riesgo de hipoglucemia 
(sulfonilureas) y de acidosis 
(biguanidas) por disminución del 
metabolismo 
• Efecto del 1er paso hepático y 
alta unión a Pp. 
• Aspirinas 
• Morfina 
• Pentazocina 
• Colchicina 
• Ibuprofeno 
• Metadona 
 
 
 
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Farmacología en 
Insuficiencia Renal 
UNIVERSIDAD DE DEFENSA DE HONDURAS 
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MILITAR 
Clase: FARMACOLOGÍA II 
Docente: Dra. Jessyca Velásquez 
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RIÑÓN 
FUNCIONES 
• Formación de la orina por 3 
procesos básicos 
• Filtración glomerular 
• Reabsorción y 
• Secreción tubulares. 
• Equilibrio hidroelectrolítico 
• Equilibrio ácido/base 
• Bicarbonato, fosfato y 
amoniaco 
• Ph de la orina 6,3 
aproximadamente 
• Conservación de proteínas 
 
 
 
 
 
• Excreción de los productos de 
desecho nitrogenados 
• Urea, 
• Creatinina 
• Ácido úrico. 
• Función hormonal 
• Producción de vitamina D 
activa, 
• Liberación de renina 
• Formación y liberación de 
eritropoyetina. 
• Prostaglandinas (PGE2, 
PGI2...) 
 
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RIÑÓN: Insuficiencia Renal Aguda 
Características 
• Disminución brusca total o parcial de la 
función excretora renal 
• Uremia 
• Oliguria, anuria o diuresis conservada 
• Reversible 
• Causas 
• Obstrucción urinaria 
• Perfusión inadecuada o escasa 
• azotemia prerrenal 
• Hipovolemia 
• deshidratación, 
• shock, 
• insuficiencia cardiaca congestiva y 
• enfermedad hepática. 
 
 
 
 
Causas 
• Vasoconstricción de las arteriolas 
aferentes glomerulares 
• Nefropatía vasomotora 
• Necrosis tubular aguda 
• Agentes tóxicos o isquemia aguda 
• Nefritis intersticial aguda 
• Complicaciones de pielonefritis aguda, 
glomerulonefritis aguda, nefropatía 
vascular aguda y nefropatía crónica. 
 
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RIÑÓN: Insuficiencia Renal Crónica 
Características: 
• Deterioro progresivo e irreversible 
de la función renal, expresado por 
• FG < 60ml/min/1.73m2FG 
• Daño renal persistente de al 
menos 3 meses 
• Principales causas: 
• Diabetes 
• Hipertensión 
• La disminución de la función renal 
se asocia con un aumento de 
Riesgo Cardiovascular. 
 
 
 
 
• Consecuencias 
• Trastornos electrolíticos 
• Hiperparatiroidismo secundario a 
la hiperfosfatemia e hipocalcemia 
• Osteodistrofia renal en fases 
terminales 
• Hipertensión 
• Aumento de BUN y creatinina 
sérica 
• Anemia normocítica, 
normocrómica por disminución de 
la síntesis de eritropoyetina 
(FG<30ml/min) 
 
 
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Alteraciones Farmacocinéticas 
ABSORCIÓN 
• Nauseas y vómitos y pacientes 
urémicos 
• Disminución del primera paso 
hepático 
• Urea mediante la ureasa, se convierte 
en: Amonio, el cual crea un aumento 
de ph gástrico, que provoca una 
alteración de la biodisponibilidad de 
fármacos ph dependientes 
• Administración de alcalinizantes como 
quelantes del fósforo 
Importancia clínica 
• Calcio: disminución de la 
absorción por disminución de 
metabolitos activos de vitamina 
D 
• Hierro y cloxacilina: Disminución 
de la BD por aumento de ph 
gástrico 
• Dihidrocodeina y propranolol: 
Aumenta la BD por disminución 
del primer paso hepático. 
 
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Alteraciones Farmacocinéticas 
DISTRIBUCIÓN 
• Hipoalbuminemia 
• Desplazamiento competitivo de los 
medicamentos de sus puntos de 
unión a la albúmina por aumento de 
catabolitos ácidos acumulados en la 
IR. 
• Descenso de la unión a proteínas 
plasmáticas, lo cual crea un aumento 
de fármaco no unido o activo, dando 
un incremento del Vd, por lo que el 
efecto farmacológico puede ser mayor 
que el esperado 
Importancia clínica 
• Fármacos ácidos (Barbitúricos, 
cefalosporinas, cloxacilina, 
fenitoina, salicilatos y ácido 
valproico) provocan una 
disminución de la unión a 
proteinas plasmáticas, aumento de 
la concentración plasmática de 
fármaco libre 
 
 
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Alteraciones Farmacocinéticas 
METABOLISMO 
• Enlentecimiento de reducción e 
hidrólisis 
• Disminución de esterasas y peptidasas. 
• Por acumulación de productos finales 
urémicos que desplazan al fármaco de su 
lugar de unión por feed- back. 
• No afecta a la oxidación, 
glucuronización, sulfatación, O-
metilación 
• Acumulación de metabolitos 
tóxicos o activo 
• Aumento del efecto o toxicidad 
Importancia clínica 
• Modificación del metabolismo 
• Insulina: disminución de sus 
necesidades por disminución del 
metabolismo endógeno. 
• Imipenem: disminución de las 
dihidropeptidasas 
• Procaina: aumento de la toxicidad por 
disminución de las esterasas 
hepáticas 
• Acumulación de metabolitos 
activos de eliminación renal 
• Morfina: Aumento de la morfina 6-
glucurónido 
 
 
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Alteraciones Farmacocinéticas 
EXCRESIÓN 
• El aclaramiento renal (Cl) depende de la 
filtración transporte tubular (reabsorción- 
secreción) Cl renal= Cl filtra – Cl reab + Cl 
sec 
• La cantidad de fármaco va a depender de: 
• Peso molecular 
• Grado de unión a proteinas (secreción) 
• Número de nefronas funcionante 
• Disminución del filtrado glomerular 
• Afecta al fármaco libre 
• Acumulación de fármacos nefrotóxicos: 
• Vancomicina y 
• Aminoglucósidos 
• Disminución de la secreción 
tubular: 
• Glicoproteina P: digoxina, 
vincristina, vinblastina, colchicina 
• Transportadores de 
cationes(NHTransportadores de 
cationes(NH33 ++ ): ranitidina, 
metformina, vancomicina… 
• Transportadores de acidos 
(COOTransportadores de acidos 
(COO-- ):): Beta-lactámicos, 
diuréticos del asa, diuréticos 
tiazídicos, ácido salicílico, 
sulfamidas, zidovudina 
 
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Alteraciones Farmacodinámicas 
Factores farmacodinámicos en 
enfermos renales 
• Mayor riesgo de hemorragia 
gastrointestinal por acido 
acetilsalicilico y otros AINES 
• Mayor riesgo hiperpotasemia por 
ahorradores de potasio 
• Mayor riesgo hipoglucemia por 
sulfonilureas 
• Mayor sensibilidad a los efectos 
anticolinérgicos de la 
clorpromazina y acción depresora 
del SNC de opioides y sedantes 
• Mayor riesgo de hipotensión al 
utilizar antihipertensivos en 
pacientes con depleción de 
volumen 
• Sobrecarga cardiaca por la 
retención de Na+ y H2O que 
producen los AINES 
• Paso de salicilatos y barbitúricos al 
SNC en acidosis 
• Toxicidad digitálica: la 
hiperpotasemia y la disminución de 
la fijación al miocardio puede 
ocultar la toxicidad que se pondrá 
de manifiesto cuando disminuyen 
estos factores mediante diálisis 
 
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Fármacos Nefrotóxicos 
FÁRMACOS NEFROTÓXICOS 
1. Alteración de la hemodinámica 
intraglomerular 
• Disminución de la tasa de 
filtración: 
• AINE: Antiprostaglandinas; 
vasoconstricción de arteriolas 
aferentes 
• IECA y ARAII: Antiangiotensina II, 
vasodilatación de arteriolas eferente, 
• Diminución de proteinuria en 
pacientes diabéticos 
• Ciclosporina y tacrólimus: 
vasoconstricción de arteriolas 
aferentes dosis dependiente. 
2. Toxicidad de células 
tubulares 
• Afecta sobre todo al túbulo 
proximal donde se reabsorbe 
la mayor parte del liquido 
filtrado 
• Aminoglucósidos, anfotericina 
B, antirretrovirales (adenofovir, 
cidofovir, y tenofovir), 
cisplatino, medios de contraste, 
foscarnet, ácido zoledrónico 
 
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Fármacos Nefrotóxicos 
FÁRMACOS NEFROTÓXICOS 
3. Desarrollo de procesos inflamatorios a 
nivel de glomérulo, células tubulares o 
intersticio circundante 
• Glomerulonefritis (detipo inmunológico): 
Sales de oro, hidralazina, interferón, litio, 
fenitoina, propiltiouracilo y pamidronato 
• Nefritis intersticial aguda (de tipo 
idiosincrásico – reacción alérgica) 
Antibióticos (betalactámicos, quinolonas, 
sulfonamidas y vancomicina), antivirales 
(aciclovir e indinavir), diuréticos, AINE, 
fenitoina 
• Nefritis intersticial crónica: Ciclosporina, 
tacrolimus, quimioterápicos, litio, 
paracetamol, aspirina y AINES 
4. Nefropatía cristalina 
• Por precipitación de cristales 
insolubles en la luz tubular, común 
en pacientes con depleción de 
volumen o con insuficiencia renal 
previa. 
• Antibióticos (ampicilina, 
ciprofloxacino, sulfamidas), 
antivirales (aciclovir, foscarnet, 
ganciclovir, triamtereno y tras 
quimioterapia para el tratamiento de 
la enfermedad linfoproliferativa 
 
 
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Fármacos Nefrotóxicos 
FÁRMACOS NEFROTÓXICOS 
5. Rabdomiolisis: lesión del 
músculo esquelético que 
provoca una lesión renal 
secundaria por acción de la 
mioglobina. 
• Estatinas 
6. Microangiopatía trombótica: 
mediada por reacción inmune o 
toxicidad directa sobre el 
endotelio 
• Antiagregantes plaquetarios 
(clopidogrel, ticlopidina), 
ciclosporina, mitomicina C y 
quinina. 
 
 
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¿Cómo prevenir la Nefrotoxicidad? 
1. Ingesta de líquidos adecuada para mantener la filtración 
glomerular especialmente cuando se prescriben AINES IECA y 
ARAII. 
2. Ajustar la dosis de los medicamentos en función del 
aclaramiento de creatinina del paciente en los fármacos que se 
eliminan vía renal. También en personas de edad avanzada. 
3. Monitorizar la actividad renal del paciente mediante la 
determinación de los valores de creatinina sérica y 
aclaramiento de creatinina cuando se comience un nuevo 
tratamiento con fármacos nefrotóxicos o que aumenten de 
dosis. 
4. Evitar el uso concomitante de fármacos nefrotóxicos. 
 
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Recomendaciones para la 
prescripción en pacientes con IR 
1. Medir la función renal antes y poco después de prescribir 
medicamentos nefrotóxicos o que necesiten ajuste de dosis 
2. Asumir un leve deterioro de la función renal en pacientes de edad 
avanzada…Considerar a todo anciano como un paciente con una IR 
leve o moderada 
3. Diabetes, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arterial renal, la 
deshidratación e hipovolemia, así como la importancia de mantener 
una adecuada ingesta de líquidos. 
4. Especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de 
potasio con otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARAII, 
inhibidores directos de la renina o AINE) 
5. Reducir la dosis y aumentar el intervalo de dosificación 
6. Evitar presentaciones con dosis altas o formar retard 
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Recomendaciones para la 
prescripción en pacientes con IR 
7. Ajuste de dosis 
• Dosis de ataque: en general no debe ser variada. Su valor 
depende de la concentración plasmática a alcanzar y 
volumen de distribución 
Da = Cp (mg/L) x Vd (L) 
• Sólo sería necesario modificar la dosis de ataque cuando haya un 
cambio significativo en el volumen de distribución 
• Dosis de mantenimiento: según función renal 
• Aumentar el intervalo de administración: Vm larga 
• Mantener el intervalo de administración pero disminuir la dosis: Vm 
corta 
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¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!