ASPECTOS MÉDICOS DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

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Aspectos médicos del paciente quirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
El objetivo de la medicina perioperatoria es conseguir que los pacientes 
sometidos a una intervención quirúrgica no se descompensen a causa 
de problemas médicos preexistentes, no desarrollen complicaciones 
intrahospitalarias y se recuperen lo más rápidamente posible del acto 
quirúrgico. Para los casos quirúrgicos poco complejos, esta función 
puede llevarla a cabo el propio cirujano o el anestesista. No obstante, 
con el incremento de la edad de los pacientes sometidos a cirugía, el 
aumento de enfermedades crónicas y la pluripatología, con frecuencia 
es necesaria la intervención de un consultor médico. Su misión será 
detectar y tratar los problemas médicos relacionados con la cirugía, 
 
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Fundamentos de la práctica médica 
 
 
establecer una gradación del riesgo quirúrgico, optimizar las medi- 
caciones en el período perioperatorio y controlar las complicaciones 
postoperatorias. 
Se deberá ser cuidadoso para no «proteger» en exceso a los pacientes 
de los supuestos riesgos quirúrgicos y negarles los beneficios de una 
intervención bien planeada. Esta labor no debería entrar en conflicto 
con la del cirujano o el anestesista. Por el contrario, la comunicación 
y la coordinación entre todos los profesionales involucrados en el acto 
quirúrgico es un elemento clave para que tengan efecto las recomen- 
daciones médicas efectuadas. 
EVALUACIÓN PREOPERATORIA 
■ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 
Las pruebas preoperatorias sólo serán necesarias en sujetos seleccio- 
nados en los que la historia o la exploración física prevean anomalías. 
No se recomienda solicitar de modo sistemático análisis de sangre 
a los pacientes de menos de 65 años sin comorbilidad que vayan a 
someterse a una intervención quirúrgica, ya que la probabilidad de 
encontrar alteraciones inesperadas o que induzcan a cambios en el 
tratamiento es muy baja. Disponer de evaluaciones previas realizadas 
en el propio hospital o en el ámbito de la atención primaria o la 
empresa puede ser de gran ayuda, ya que una prueba que resultó 
normal en los 4 meses anteriores no debe repetirse. Aunque no hay 
un consenso absoluto, en la tabla 1 se muestra una aproximación a 
las recomendaciones en función de las circunstancias de cada paciente 
y del tipo de intervención quirúrgica. 
■ MEDICACIÓN 
Es fundamental la obtención de un listado completo de las medi- 
caciones del paciente para decidir cuáles pueden continuarse o han 
de modificarse o suspenderse antes de la operación. En el segun- 
do supuesto se encuentran los anticoagulantes, los antiagregantes 
plaquetarios y los antidiabéticos (tabla 2). No obstante, puede 
proseguirse con la mayor parte de las medicaciones que se prescriben 
por problemas médicos crónicos hasta el día de la intervención, 
administradas ya sea con una pequeña cantidad de agua o mediante 
una formulación parenteral; la ingesta oral se reiniciará en el post- 
operatorio. 
La mayoría de los pacientes quirúrgicos anticoagulados lo están por 
una fibrilación auricular o una prótesis cardíaca mecánica. Algunos 
procedimientos de cirugía menor (p. ej., extracción de cataratas, cirugía 
dental o dermatológica menor, endoscopias sin biopsia) se pueden 
realizar sin necesidad de suspender los compuestos antivitamina K. Por 
el contrario, en pacientes con alto riesgo de tromboembolia (prótesis 
mecánica en posición mitral, prótesis aórtica de modelo antiguo, 
fibrilación auricular reumática o con una puntuación CHADS2 
[insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad mayor 
de 75 años, diabetes, ictus] de 5-6, enfermedad tromboembólica 
venosa [ETV] o ictus en los últimos 3 meses, o algunos estados trom- 
bofílicos), la suspensión de los anticoagulantes orales 5 días antes de 
una operación electiva se debe acompañar de una terapia puente con 
dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) por 
vía subcutánea. La terapia puente con HBPM sería innecesaria (se 
interrumpirán los compuestos antivitamina K 48-72 h antes de la 
intervención y se reiniciarán durante las 24 h posteriores a la misma) 
cuando el riesgo de tromboembolia es bajo (prótesis aórticas modernas 
sin fibrilación auricular asociada, fibrilación auricular no valvular con 
puntuación CHADS2 de 0-2 y ausencia de antecedentes de ictus, o 
un único episodio de ETV acontecido 12 meses antes o más). En 
situaciones de riesgo moderado de tromboembolia se puede optar por 
una terapia puente de manera individual. En los pacientes que acaban 
de sufrir un episodio tromboembólico arterial o venoso, cualquier 
operación electiva se debe posponer al menos 1 mes e idealmente más 
allá de los 3 meses. 
 
 
 
 Tabla 1 Indicaciones de las exploraciones complementarias preoperatorias más comunes 
 
EXPLORACIÓN 
COMPLEMENTARIA INDICACIONES 
Hemograma Intervención quirúrgica potencialmente hemorrágica (> 500 mL) 
Historia o síntomas de anemia 
Pruebas de coagulación Historia personal o familiar de diátesis hemorrágica 
Hemostasia quirúrgica previsiblemente difícil en cirugía mayor 
Enfermedad hepática 
Tratamiento anticoagulante 
Previsión de anestesia regional neuroaxial 
Perfil bioquímico básico Sujetos > 60 años sometidos a cirugías de riesgo intermedio o alto (v. tabla 3) 
(electrólitos, creatinina, glucosa) Diabetes mellitus 
Antecedentes de enfermedad cardíaca o insuficiencia renal 
Toma de fármacos que alteran la función renal 
Prueba de embarazo Cirugía electiva en mujeres de edad fértil 
Rx de tórax Sujetos > 50 años con enfermedad pulmonar o cardíaca conocidas, o con síntomas o signos 
de enfermedad cardiorrespiratoria 
Sujetos > 50 años que se someten a cirugía torácica, abdominal superior o reparación de aneurisma 
de aorta abdominal 
Inmigrantes de países en vías de desarrollo sin Rx de tórax en los últimos 12 meses (para descartar 
tuberculosis) 
ECG Sujetos > 60 años 
Pacientes que se someten a una intervención considerada de alto riesgo cardíaco (v. tabla 3) 
Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieran un procedimiento quirúrgico de riesgo 
intermedio (v. tabla 3) 
Pruebas de función respiratoria Sospecha de enfermedad pulmonar obstructiva crónica no diagnosticada 
Cirugía torácica 
Otras (gasometría arterial, análisis Según el tipo de intervención quirúrgica y los antecedentes y síntomas encontrados (v. texto) 
de orina, pruebas de función 
hepática) 
ECG: electrocardiograma; Rx: radiografía. 
Aspectos médicos del paciente quirúrgico 
 
 
 
 
 Tabla 2 Medicación en el perioperatorio* 
 
MEDICACIÓN RECOMENDACIÓN 
Anticoagulantes orales Continuar en procedimientos quirúrgicos menores. Suspender los compuestos antivitamina K 5 días antes 
de una operación mayor electiva y reiniciarlos 12-24 h después de la intervención; los sujetos con alto riesgo 
de tromboembolia deben recibir HBPM por vía subcutánea como terapia puente (iniciar 36 h después de 
la última dosis de antivitamina K, administrar la última dosis de HBPM 24 h antes y reiniciarla 24 h después 
del procedimiento). Los fármacos antitrombina (dabigatrán) o antifactor X (rivaroxabán, apixabán, etc.) se 
suspenden 1-2 días antes de la intervención (3-5 días si hay insuficiencia renal moderada o se trata de 
neurocirugía) 
Antiagregantes Continuar con aspirina en sujetos con alto riesgo de complicaciones vasculares perioperatorias (enfermedad 
coronaria con o sin stent, cirugía de revascularización coronaria o periférica). En el resto de los casos, 
suspender aspirina y clopidogrel 7 días (14 días en neurocirugía) y dipiridamol 4-5 días antes 
AINE Suspender 3 días antes de la operación 
Betabloqueantes Continuar si el paciente los utilizaba; usar la vía i.v. si el estado de ayunas va a ser prolongado. En pacientes 
con un índice de riesgo cardíaco elevado (≥ 3) que se van a someter a intervención quirúrgica vascular se 
pueden administrar profilácticamente betabloqueantes (p. ej., bisoprolol o atenolol) desde almenos 1 semana 
antes de la cirugía 
Otras medicaciones Continuar los antagonistas del calcio, nitratos, IECA/ARA-II (salvo hipotensión basal) y antiarrítmicos (digoxina, 
cardiovasculares amiodarona). Suspender diuréticos la mañana de la operación para evitar hipotensión y evitarlos los primeros 
días del postoperatorio 
Hipolipemiantes Continuar estatinas. Suspender fibratos, niacina y colestipol el día antes de la cirugía 
Antidiabéticos Antidiabéticos orales: suspender 12-72 h antes de la cirugía según la vida media del fármaco y el riesgo de 
hipoglucemia. Insulinas: pautas diversas según la duración del procedimiento; en el caso de insulinas basales 
o intermedias utilizar el 50-75% de la dosis usual la noche previa a la intervención y la mañana de la operación 
Glucocorticoides Continuar con las dosis usuales, sin necesidad de administrar dosis de estrés suplementarias 
Tiroidea Continuar levotiroxina y antitiroideos 
Gastrointestinal Continuar los antisecretores (antihistamínicos o inhibidores de la bomba de protones) 
Neurológica Continuar los anticonvulsionantes e inhibidores de la acetilcolinesterasa. Suspender antiparkinsonianos 12 h 
antes de la operación 
Psicotrópicos Continuar las benzodiazepinas y antipsicóticos. Los antidepresivos tricíclicos se pueden continuar 
o suspender unos días antes de la cirugía. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina se suspenden 
3 semanas antes de una operación neuroquirúrgica; en el resto de casos se pueden continuar 
Reumatológica Continuar el metotrexato e hidroxicloroquina. Última dosis de colquicina o alopurinol la noche anterior a la 
operación. Suspender azatioprina 1 semana y leflunomida 2 semanas antes de la intervención. Las terapias 
biológicas se deben suspender 1-2 semanas antes y reinstaurar 1-2 semanas después de la operación 
Antirretrovirales Suspender el día de la operación y reiniciar posteriormente 
Anticonceptivos orales Continuar en procedimientos con riesgo bajo o moderado de tromboembolia (con profilaxis de ETV). 
Suspender 4-6 semanas antes de la operación si el riesgo tromboembólico del procedimiento es alto y 
recomendar métodos anticonceptivos alternativos 
Hierbas Suspender 1 semana (hierba de San Juan —hipérico—, ajo, equinácea, ginseng, sabal [saw palmetto], efedra) 
o 24-48 h (Ginkgo biloba, kava) antes de la intervención. La valeriana se puede continuar hasta el día de la 
operación en pacientes dependientes 
*Si no se indica lo contrario, las medicaciones que se continúan incluyen la mañana de la intervención quirúrgica y se retoman en el postoperatorio coincidiendo con la ingesta oral. 
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IECA/ARA-II: inhibidores de la enzima convertidora de la 
angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina. 
 
■ EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR 
Entre el 1% y el 6% de los sujetos que se someten a una operación 
no cardíaca sufren un evento cardíaco mayor en el postoperatorio. 
Las recomendaciones del American College of Cardiology/American 
Heart Association (ACC/AHA) para la evaluación preoperatoria del 
riesgo coronario (fig. 1) tienen en consideración la urgencia de la 
operación, la presencia de un síndrome coronario agudo, el tipo de 
intervención (tabla 3), la capacidad funcional del paciente expresada 
en equivalentes metabólicos (MET) y la presencia de otros predictores 
de riesgo definidos por el índice de riesgo cardíaco revisado (IRCR). 
Si la capacidad funcional es igual o superior a 4 MET (subir un piso 
de escaleras, caminar en llano a ritmo ligero), es innecesario realizar 
pruebas cardíacas. El IRCR comprende seis ítems y a cada uno se le 
asigna un punto: cirugía de riesgo intermedio-alto (v. tabla 3), his- 
toria de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o ictus, diabetes 
mellitus tratada con insulina e insuficiencia renal (creatinina superior 
a 2 mg/dL). Las complicaciones cardíacas se dan en alrededor del 1% 
de los pacientes que puntúan 0 o 1, pero esta cifra se eleva al 5% o 
más si existen dos o más factores de riesgo. 
Se deberá tener siempre presente que la realización de pruebas de 
esfuerzo y evaluaciones complejas tendrán sentido si nos van a cambiar 
la actitud ante el acto quirúrgico o nos permitirán implementar una 
estrategia de reducción del riesgo. En caso contrario, retardan el acto 
quirúrgico o incluso impiden que los pacientes se beneficien del 
mismo. 
Se mantendrá la administración de betabloqueantes en los pacien- 
tes que ya los consumían, cerciorándose de que la dosis es la ade- 
cuada mediante la constatación de una frecuencia cardíaca inferior 
a 65-70 latidos/min. Aunque es controvertido, opcionalmente se 
podrían prescribir de forma profiláctica en pacientes de alto riesgo 
(IRCR igual o superior a 3) o que demuestren isquemia miocárdica 
en pruebas de esfuerzo, siempre que se disponga de tiempo para su 
correcta titulación antes de la intervención. Las estatinas tampoco 
deben suspenderse y su inicio perioperatorio es razonable en pacientes 
que se someten a cirugía vascular. 
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 Tabla 3 Estratificación del tipo de intervención quirúrgica según el riesgo cardíaco* 
 
RIESGO ALTO (> 5%) RIESGO INTERMEDIO (1%-5%) RIESGO BAJO (< 1%) 
Intervenciones sobre la aorta y otros vasos grandes Endarterectomía carotídea Endoscopias 
Operaciones sobre los vasos periféricos Intervenciones sobre cabeza y cuello Operaciones de mama 
 Operaciones abdominales y torácicas Operaciones superficiales 
 Operaciones ortopédicas Operaciones de cataratas 
 Intervenciones prostáticas Intervenciones ambulatorias 
*Riesgo de muerte de causa cardíaca o de infarto de miocardio no fatal. 
 
respiratoria. El cese del hábito tabáquico 2 meses antes de una inter- 
vención electiva y las maniobras de expansión pulmonar (ejercicios de 
respiración profunda, espirometría incentivada) después de la misma 
reducen el riesgo de complicaciones pulmonares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 1 Algoritmo de evaluación del riesgo de enfermedad 
coronaria en intervenciones quirúrgicas no cardíacas. MET: equivalentes 
metabólicos. 
 
■ EVALUACIÓN DEL RIESGO RESPIRATORIO 
Las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurren en el 7% de 
los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica mayor no 
cardíaca. Consisten en infecciones respiratorias (bronquitis o neumo- 
nía), atelectasias, broncoespasmo, embolia pulmonar, exacerbación de 
una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y ventilación 
mecánica prolongada. Las intervenciones que comportan mayor riesgo 
son las torácicas, las de abdomen superior y la reparación abierta de 
aneurismas de aorta abdominal. Por lo que respecta al paciente, son 
factores predictivos de este tipo de complicaciones la edad avanzada 
(más de 60 años), la EPOC, la hipertensión pulmonar, la insuficiencia 
cardíaca, la dependencia funcional, el tabaquismo, el abuso de alcohol 
y el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS); no así el asma 
bien controlado, ni la obesidad per se. 
La obtención sistemática en el preoperatorio de una espirometría, 
radiografía de tórax o gasometría arterial para intentar predecir el 
riesgo de complicaciones pulmonares es innecesaria, ya que no ofrece 
información adicional a la obtenida a través de la exploración clínica. 
No obstante, se debe realizar una espirometría en los candidatos a una 
resección pulmonar para estimar la función pulmonar postoperato- 
ria. Los pacientes con un volumen espiratorio forzado en el primer 
segundo (FEV1) superior al 80% o con un FEV1 o transferencia de 
monóxido de carbono postoperatorios previstos superiores al 60% 
son operables. En caso contrario, se puede requerir una prueba de 
caminata en tapiz rodante, una ergometría cardiorrespiratoria o una 
gammagrafía de perfusión para decidir la operabilidad. 
Los pacientes con EPOC deben optimizarsu tratamiento antes de 
la operación. La intervención debe retrasarse si hay una infección 
■ ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 
La hipertensión arterial grave incrementa el riesgo de episodios car- 
diovasculares en el perioperatorio y cualquier intervención electiva se 
retrasará en los pacientes con presión arterial basal igual o superior a 
180/110 mm Hg. Sin embargo, los sujetos con hipertensión arterial 
controlada pueden presentar presiones arteriales elevadas el día de la 
operación por la ansiedad y el estrés, que se pueden controlar con 
ansiolíticos y que no contraindican el acto quirúrgico. Si se modifi- 
can o aumentan las dosis de antihipertensivos, debe procederse con 
sumo cuidado para no favorecer la hipotensión intraoperatoria. Los 
pacientes con hipertensión arterial secundaria están expuestos a riesgos 
concretos que requieren acciones perioperatorias específicas, como es 
el caso del feocromocitoma, la tirotoxicosis o la insuficiencia renal. 
El perfil de catecolaminas secretadas en los feocromocitomas guía 
el uso de fármacos en el perioperatorio: alfabloqueantes si se secreta 
fundamentalmente noradrenalina y la combinación de alfa- y beta- 
bloqueantes cuando el tumor produce mayoritariamente adrenalina 
o ambas catecolaminas. 
La fibrilación auricular es una complicación frecuente, particularmente 
de las intervenciones cardíacas (30%-50%), que suele aparecer entre el 
segundo y el cuarto días. En la mayoría de los sujetos, revierte espon- 
táneamente en 24 h. En los pacientes muy sintomáticos, se indicará 
cardioversión farmacológica (amiodarona) o eléctrica, que tiene éxito 
en la mayoría de los casos. Cuando la fibrilación dura más de 48 h, se 
debe indicar anticoagulación con heparina antes de la cardioversión y 
anticoagulación oral durante 4 semanas después. 
La cardiopatía isquémica representa un factor de riesgo de complica- 
ciones perioperatorias y en ocasiones requiere de revascularización. 
Cualquier cirugía electiva no cardíaca se debería retrasar 2 semanas 
después de una angioplastia con balón, 4-6 semanas después de la 
implantación de un stent metálico y 6-12 meses después de un stent 
farmacoactivo. Cuando sea imprescindible proceder a una intervención 
antes de estos lapsos de tiempo, es recomendable mantener la doble 
antiagregación que llevan estos pacientes para evitar la trombosis del 
stent y, si es imposible por el riesgo de hemorragia, se mantendrá la 
administración de aspirina en dosis bajas durante todo el periope- 
ratorio y el clopidogrel se suspenderá un mínimo de 5 días antes de 
la intervención para reanudarse el día después. La excepción son las 
intervenciones neuroquirúrgicas, las oculares posteriores, las de oído 
medio o las prostatectomías transuretrales, en las que es obligada la 
completa suspensión previa de antiagregantes 2 semanas antes, la rein- 
troducción de la aspirina 5 días después y la del clopidogrel entre 10 
y 14 días después. 
En el infarto de miocardio (IM) con revascularización, los tiempos 
en los que será posible una intervención quirúrgica serán los mismos. 
Si tras un IM no se realiza revascularización, se sugiere un tiempo de 
demora de 6 meses para una operación programada. El 1-5% de los 
pacientes que se someten a una intervención no cardíaca sufren IM. 
En el 75% de los casos el IM se desarrolla en las primeras 48 h de la 
operación y muchos pacientes no manifiestan síntomas de isquemia. 
PROBLEMAS PERIOPERATORIOS 
SELECCIONADOS 
Aspectos médicos del paciente quirúrgico 
 
 
S = SNORING 
¿Ronca con intensidad (suficiente para que se escuche a través de la 
puerta cerrada)? 
 
¿Se siente a menudo cansado, fatigado o somnoliento durante el día? 
O = OBSERVED APNEA 
¿Alguien ha observado que deja de respirar durante el sueño? 
P = PRESSURE 
 
B = BODY MASS INDEX 
¿Índice de masa corporal > 35 kg/m2? 
A = AGE 
¿Edad > 50 años? 
N = NECK CIRCUMFERENCE 
¿Circunferencia del cuello > 40 cm? 
G = GENDER 
¿Sexo masculino? 
Alto riesgo de SAHS: respuesta positiva a tres o más preguntas. 
Bajo riesgo de SAHS: respuesta positiva a dos o menos preguntas. 
SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño. 
Se debe obtener un electrocardiograma y medir las troponinas séri- 
cas si hay signos o síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Sin 
embargo, es incierta la utilidad del cribado postoperatorio en pacientes 
asintomáticos. 
En el caso de valvulopatía aórtica con estenosis importante que sea 
sintomática o que se asocie con una fracción de eyección del ventrículo 
izquierdo inferior al 50%, está indicado un recambio valvular aórtico 
antes de cualquier operación electiva. 
■ ENFERMEDADES ENDOCRINAS 
El estrés de la anestesia y la intervención quirúrgica inducen con 
frecuencia hiperglucemia en pacientes no diabéticos. En estos casos 
se recomienda mantener unas cifras de glucemia entre 110 y 180 mg/ 
dL. La medición de la hemoglobina A1c ayudará a diferenciar una 
hiperglucemia de estrés de una diabetes previa no diagnosticada. 
En los pacientes diabéticos sería razonable mantener las glucemias 
perioperatorias entre 140 y 200 mg/dL. La metformina se debe sus- 
pender 24 h antes y reinstaurarse 24-48 h tras la intervención. Las 
pautas perioperatorias de insulina pueden ser variables en función del 
grado de control de la diabetes, el tiempo de ayuno previsto, el uso 
concomitante de perfusiones glucosadas y los valores obtenidos con 
la monitorización frecuente de la glucemia. 
La obesidad no es un predictor de mortalidad perioperatoria, aunque 
sí las comorbilidades asociadas, como hipertensión arterial, diabetes o 
SAHS. Por tanto, no está justificado suspender una operación en un 
paciente simplemente por el hecho de ser obeso. La obesidad comporta 
un mayor riesgo de ETV y de infección de la herida quirúrgica en el 
postoperatorio. 
El hipertiroidismo no diagnosticado o infratratado puede precipitar 
una crisis tirotóxica, que se manifiesta habitualmente en el período 
intraoperatorio o en las primeras 24 h del postoperatorio. Si se cono- 
ce el antecedente, se debe evitar el empleo de anestésicos de acción 
simpaticomimética. El hipotiroidismo leve o moderado no comporta 
ningún riesgo quirúrgico significativo. 
Un aspecto controvertido es la necesidad o no de suministrar dosis 
perioperatorias suplementarias de glucocorticoides a pacientes que 
reciben dicho tratamiento por un motivo distinto a una enfermedad 
primaria del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. En general, la toma 
de 5 mg de prednisona (o equivalente) durante cualquier período de 
tiempo, sobre todo si se administra en días alternos, no produce una 
inhibición suprarrenal clínicamente significativa. En estas situaciones 
se prevé una función suprarrenal intacta y se debe mantener la dosis 
habitual de glucocorticoides. Para el resto de sujetos con posible 
insuficiencia suprarrenal debida a la administración exógena de glu- 
cocorticoides, la mejor evidencia apoya la misma conducta, aunque 
se recomienda vigilar la aparición de síntomas o signos (hipotensión, 
náuseas, vómitos) sugestivos de una insuficiencia suprarrenal aguda. 
Si se decide dar una dosis de glucocorticoides suplementaria a la 
cantidad habitual que toma el paciente, se recomienda hidrocortisona 
en dosis de 50 mg i.v. antes de la cirugía, seguidos de 50-100 mg/24 h 
durante 2 días. 
■ SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA 
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO 
En los pacientes con SAHS (v. cap. 82, Trastornos ventilatorios), la 
intubación endotraqueal y la ventilación son más difíciles y se pueden 
presentar numerosas complicaciones postoperatorias, como obstruc- 
ción de la vía aérea, atelectasias, hipoxemia, hipercapnia, neumonías, 
taquiarritmias, isquemia miocárdica y hospitalizaciones prolongadas. 
Cabe destacar que la mayoría de estos sujetos llegan a la operación sin 
un diagnóstico previo de SAHS. De ahí la importancia de identificarlos 
en el preoperatorio mediante una historia clínica, un examen físico y 
un cuestionario dirigido como el STOP-Bang (cuadro 1).Antes de una intervención programada a un paciente con SAHS se le 
debe recomendar que pierda peso y se optimizará el tratamiento de su 
enfermedad mediante la ventilación no invasiva tipo CPAP y de las 
comorbilidades asociadas. Los pacientes deben llevar su aparato de CPAP 
al hospital el día de la operación para su empleo en el postoperatorio 
inmediato. Se ha de reducir al mínimo el uso de sedantes y analgésicos 
 
 
 Cuadro 1 Sistema de puntuación STOP-Bang para detectar SAHS 
 
 
 
 
opiáceos y, siempre que sea posible, el paciente adoptará una posición 
lateral o incorporada, ya que el decúbito supino empeora el SAHS. 
■ CIRROSIS HEPÁTICA 
La morbimortalidad de las intervenciones abdominales en pacientes 
con cirrosis avanzada es elevada. La estratificación del riesgo quirúrgico 
puede estimarse mediante la puntuación de MELD (más precisa) o el 
Child-Pugh. La intervención electiva estaría contraindicada en cirró- 
ticos con MELD superior a 15 o un Child-Pugh C. Por el contrario, 
una puntuación MELD inferior a 8, un Child-Pugh A o determinados 
tipos de intervención (herniorrafia, colecistectomía laparoscópica) 
implican un riesgo relativamente bajo de mortalidad. Para llegar a 
la operación en las mejores condiciones posibles, se debe mejorar el 
estado nutricional preoperatorio, utilizar diuréticos y paracentesis 
evacuadoras si hay ascitis, y tratar una eventual encefalopatía hepática 
con lactulosa y rifaximina. 
Es particularmente relevante corregir las alteraciones de la coagulación. 
Se recomienda administrar 10 mg de vitamina K intramuscular antes 
de la operación si el INR está elevado. Muchos pacientes necesitarán 
plasma fresco congelado inmediatamente antes y durante la inter- 
vención y, ocasionalmente, transfusión de plaquetas si los recuentos 
son inferiores a 50 × 109/L. El isoflurano es el anestésico volátil de 
elección; deben evitarse fármacos simpaticomiméticos o con metabolis- 
mo hepático (p. ej., benzodiazepinas), y no sobrepasar los 2 g/24 h 
de paracetamol. Aunque el paciente se recupere bien, permanecerá 
durante la primera noche después de la intervención en una unidad 
de vigilancia intensiva. Dos complicaciones postoperatorias específicas 
son la fuga de ascitis a través de la cicatriz de laparotomía y la ictericia 
por disfunción hepatocelular. 
En consumidores de alcohol se recomendará abstinencia al menos 
1 mes antes de una intervención programada. Además, se debe con- 
siderar la administración de tiamina (100 mg/24 h p.o. o i.v.) en 
el período postoperatorio inmediato para prevenir el síndrome de 
Wernicke-Korsakoff. Los síntomas de abstinencia alcohólica se tratan 
con benzodiazepinas (p. ej., lorazepam) o clometiazol. 
■ ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 
El riesgo de sufrir un ictus después de una intervención cardiovas- 
cular es de alrededor del 3,5%, aunque se reduce a menos del 1% en 
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otro tipo de operaciones. Los procedimientos que conllevan mayor 
riesgo son la intervención de revascularización coronaria y valvular 
combinadas y la resección de tumores de cabeza y cuello. No obs- 
tante, el factor predictivo más importante es la historia previa de 
ictus. Aproximadamente un tercio de los ictus postoperatorios son 
embólicos (fibrilación auricular) y suelen acontecer entre el segundo 
y el décimo día de la operación. Los pacientes con estenosis carotídea 
sintomática deberían someterse a una endarterectomía antes de cual- 
quier intervención electiva. 
Por otra parte, la presencia de soplos carotídeos asintomáticos no 
tiene ningún impacto en la evolución de una cirugía general por lo 
que, salvo que el paciente tenga una historia previa de ictus o se vaya 
a realizar una cirugía de revascularización coronaria (en esta situación, 
se podría combinar con una endarterectomía carotídea), no está 
indicada la realización de una eco-Doppler de troncos supraaórticos. 
Se recomienda demorar toda operación programada de 4 a 6 sema- 
nas desde que se produce un accidente cerebrovascular agudo, para 
permitir que se recuperen los mecanismos de autorregulación cere- 
bral. En los pacientes con ictus es fundamental mantener la presión 
arterial perioperatoria lo más cercana posible a la presión basal, para 
evitar una hipoperfusión cerebral que condicione nuevos episodios 
de isquemia. En el ictus postoperatorio los trombolíticos estarían 
contraindicados y en su lugar se deberían considerar procedimientos 
neurointervencionistas. 
■ INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 
Los objetivos en un paciente con insuficiencia renal crónica que se 
somete a una intervención quirúrgica son mantener la euvolemia y 
la perfusión renal (minimizar la hipotensión intraoperatoria) y evitar 
agentes nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos y contrastes 
radiológicos). Es frecuente que estos sujetos se tengan que someter a 
una operación cardiovascular o a un trasplante renal. En particular, 
la reparación urgente de aneurismas de aorta abdominal se com- 
plica con lesión renal aguda o necesidad de terapia sustitutiva renal 
en casi la mitad de los casos. La morbimortalidad perioperatoria 
de pacientes con insuficiencia renal crónica se debe a enfermedad 
cardiovascular. 
En los individuos con hemodiálisis crónica intermitente se aconseja 
realizar una sesión dentro de las 24 h previas a la intervención. En 
aquellos en que no fuera posible por tratarse de una operación urgente, 
se debe vigilar especialmente la hiperpotasemia en el postoperatorio. 
El riesgo de sangrado por disfunción plaquetaria en esta población 
es elevado. Como en el caso de la enfermedad hepática crónica, el 
fentanilo sería el narcótico de elección en sujetos con insuficiencia 
renal, en sustitución de morfina o meperidina. 
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 
Las infecciones postoperatorias y la profilaxis de la endocarditis se 
desarrollan en otros capítulos. 
■ ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA 
Los procedimientos quirúrgicos se asocian a menudo con estasis 
venosa, lesión de la íntima vascular y activación de la coagulación. 
Además, el período postoperatorio suele condicionar una inmovilidad 
significativa. El riesgo de ETV aumenta según las características del 
paciente (edad avanzada, historia previa de ETV, neoplasia, obesidad 
o estados de hipercoagulabilidad) y de la intervención quirúrgica (tipo 
y duración de la anestesia, necesidad de inmovilización). Excepto en 
los pacientes de bajo riesgo que se someten a procedimientos menores, 
la tromboprofilaxis farmacológica está indicada en la mayoría de las 
ocasiones. Se inicia HBPM 12 h o más antes de la operación y la 
primera dosis postoperatoria se administra 12 h después de la misma. 
En determinadas circunstancias, como las prótesis de cadera o rodilla 
o la cirugía oncológica abdominal, la profilaxis no se limita al período 
de hospitalización, sino que debe extenderse aproximadamente 1 
mes. La profilaxis de la ETV postoperatoria con medidas mecánicas 
(medias de compresión elástica, compresión neumática intermitente) 
se reserva para intervenciones de alto riesgo hemorrágico (operaciones 
neuroquirúrgicas, prostatectomía radical, traumatismo mayor). Si se 
desarrolla una ETV en el postoperatorio y la anticoagulación se consi- 
dera inaceptable por el riesgo de sangrado, se colocará temporalmente 
un filtro de vena cava inferior. 
■ ANEMIA 
La anemia es un problema común en el perioperatorio, que se relaciona 
con una mayor mortalidad a corto plazo y morbilidad cardiovascular. 
Por otro lado, las transfusiones no están exentas de riesgos, como la 
sobrecarga de volumen en sujetos de edad avanzada o con cardiopatía. 
La decisión de transfundir depende de factores, como el grado y la 
rapidez de instauración de la anemia o la existencia de enfermedades 
cardíacas o pulmonares subyacentes que dificulten los mecanismos de 
compensación. En general, una hemoglobina de 70 g/L en pacientes 
estables, asintomáticos y sin cardiopatía isquémica constituye el umbral 
por debajo delcual se debe plantear una transfusión. La presencia de 
síntomas o de enfermedad cardiovascular hace prudente elevar dicho 
punto de corte a 80 g/L. Una unidad o concentrado de hematíes eleva 
la hemoglobina 10 g/L. Las autotransfusiones (donación autóloga 
preoperatoria) representan una estrategia para evitar las transfusiones 
alogénicas en operaciones electivas donde se anticipen pérdidas san- 
guíneas importantes. 
■ FIEBRE 
La fiebre postoperatoria es uno de los problemas más comunes a los 
que se enfrenta el médico consultor. La anamnesis, la exploración 
física y el tiempo de aparición de la fiebre en relación con el acto 
quirúrgico son elementos clave para conocer su etiología. La fiebre 
se puede clasificar en inmediata, precoz (antes de 48 h), tardía (más 
allá de 48 h) y retardada (más de 1 mes). La fiebre que aparece de 
forma inmediata a la operación suele relacionarse con la exposición 
a fármacos o transfusiones y, más raramente, con una hipertermia 
maligna inducida por el anestésico. 
La fiebre postoperatoria precoz se debe a la respuesta inflamatoria 
a la intervención o a fármacos y suele resolverse en 2 o 3 días. La 
fiebre tardía se relaciona comúnmente con infecciones de la herida 
quirúrgica o abscesos, otras infecciones nosocomiales (orina, catéteres, 
neumonía, Clostridium difficile) o ETV. Finalmente, la fiebre que se 
desarrolla después de 1 mes del procedimiento puede relacionarse 
con la infección de productos sanguíneos que ha recibido el paciente 
(p. ej., citomegalovirus) o con la infección de cuerpos extraños o 
material protésico por gérmenes indolentes como los estafilococos 
coagulasa-negativos. 
Algunas características del paciente y el tipo de intervención orien- 
tan hacia determinadas causas de fiebre no infecciosa como la ETV 
(obesidad, inmovilización prolongada, operación ortopédica), IM 
(cardiopatía isquémica previa), pancreatitis aguda (alcoholismo, cirugía 
gastrointestinal o biliar), colecistitis aguda (reparación de aneurisma 
aórtico), abstinencia alcohólica, hipertiroidismo (intervención tiroidea 
o del cuello) o gota (cirugía oncológica). 
■ DELIRIUM 
Los pacientes mayores, especialmente si tienen un deterioro cognitivo 
previo, múltiples comorbilidades o utilizan fármacos psicotrópicos, 
son muy vulnerables al desarrollo de delirium en el postoperatorio. El 
tipo de anestesia, general o epidural, no es un factor predisponente. 
El uso de benzodiazepinas de acción prolongada o de meperidina, 
la abstinencia alcohólica y la suspensión brusca de los inhibidores 
de la acetilcolinesterasa en pacientes con enfermedad de Alzheimer 
favorecen la aparición de delirium. El tratamiento del delirium post- 
operatorio incluye el control de los factores precipitantes (p. ej., 
dolor postoperatorio, deshidratación, anemia, infecciones, privación 
sensorial) junto a determinadas medidas no farmacológicas (p. ej., 
movilización precoz, reorientación). Si esto fracasa y la agitación 
sitúa al paciente en riesgo de daño adicional, se utilizarán dosis bajas 
de haloperidol (0,5-1 mg p.o., i.m. o i.v. al acostarse o cada 4-6 h 
según necesidades), risperidona (0,50 mg p.o. una o dos veces al día) 
o quetiapina (25 mg p.o. una o dos veces al día).