FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

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INTRODUCCIÓN
La práctica médica está experimentando numerosos cambios a los que 
debe adaptarse cualquier profesional del ámbito sanitario. Una breve 
reflexión sobre la realidad actual nos indica que se están implantando 
conceptos y modalidades que harán nuestra actividad muy diferente 
de la que era habitual durante el siglo pasado. La época actual se ha 
venido a llamar «era de la revolución informática», por lo mucho que 
los recursos de esta índole están invadiendo todas las actividades huma-
nas, incluidos los ámbitos de nuestra profesión. Numerosas empresas 
editoriales se debaten entre las dudas de si seguir comercializando 
libros impresos en papel o, por el contrario, apostar definitivamente 
por el libro electrónico. Las computadoras personales invaden las aulas 
de la enseñanza. Internet con sus redes sociales es capaz de impulsar 
movimientos de revuelta política en numerosas partes del mundo. 
A diferencia de las épocas anteriores en las que dominaba la medicina 
terapéutica o sanadora, actualmente se hace cada vez mayor énfasis 
en los aspectos médicos de tipo epidemiológico y preventivo. Están 
surgiendo numerosas modalidades sanitarias apenas conocidas en el 
siglo anterior, tales como la cirugía ambulatoria o la hospitalización a 
domicilio. Por otro lado, un gran capítulo considerado antaño 
como medicina casi heroica, la trasplantología, se ha consolidado como 
algo normal. Se está haciendo énfasis sobre la calidad de vida y, en 
consecuencia, sobre el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos. 
Cada vez adquieren mayor importancia numerosas vertientes de la 
bioética, así como la intervención de la justicia en relación con 
la práctica médica. La insuficiencia de recursos obliga a su utilización 
racional, lo cual ha generado los nuevos modelos de gestión sanitaria 
y la creciente intervención de factores económicos en nuestra práctica. 
Por otro lado, parece conveniente que las actuaciones médicas se 
fundamenten en datos objetivos, lo que ha generado un interesante 
aunque aún debatido movimiento de «medicina basada en la eviden-
cia». La actividad asistencial no puede dar la espalda a los progresos 
que se obtienen con la investigación, tanto básica como clínica. Para 
acceder al conocimiento profesional son de gran trascendencia las 
fuentes bibliográficas. En la difusión pública de los progresos son 
muy importantes los medios de comunicación general. Por último, 
constituye una realidad social nada despreciable la llamada medicina 
no convencional.
Sin embargo, como contraste con todos estos conceptos, existen prin-
cipios inmodificados que denominamos fundamentos de la práctica 
médica, de los que me ocupo brevemente a continuación. Con ellos 
debería familiarizarse lo más pronto posible el estudiante de medicina, 
y a ellos debería atender cualquier médico en ejercicio. A mi juicio, 
tales principios van a conservar su validez no sólo en el siglo xxi, sino 
siempre.
La profesión médica la ejerce el hombre, es decir, un ser dotado de 
capacidades para una actuación inteligente, técnicamente idónea 
y, además, moralmente correcta. Durante su actividad profesional 
atiende a otro ser humano, caracterizado por una triple complejidad 
biopsicosocial. Ni el médico debe actuar como un robot ni el paciente 
debe recibir por parte de él la consideración de un simple organismo 
enfermo. El primer contacto entre el médico y el paciente es la reali-
zación de la historia clínica. Este acto debe ser esencialmente humano, 
durante el cual un ser humano, el paciente, refiere sus problemas, 
motivo de consulta, a otro ser humano, el médico. Es muy difícil que 
este proceso pueda ser efectuado, como pretenden algunos, mediante 
el ordenador. La realización de la historia clínica es mucho más que 
una fría recogida de los datos anamnésicos. Constituye un primer 
contacto entre dos seres humanos, es decir, el establecimiento de la 
relación paciente-médico, cuya calidad determinará en gran medida 
la eficacia del acto profesional. El médico no sólo recoge los síntomas 
subjetivos del enfermo, sino que se orienta acerca de en qué punto 
influye en dichas molestias el psiquismo del paciente, así como de sus 
circunstancias sociales, es decir, del entorno familiar, laboral y otros. 
Al igual que la realización de la historia clínica, en todos los cuidados 
de su paciente el médico intentará ejercer la atención integral, es decir, 
en las tres vertientes: biológica, psíquica y social.
¿Cómo debe ser la educación médica pregraduada para que el 
futuro profesional pueda actuar de acuerdo con estos principios? 
Junto con la adquisición de conocimientos, debe recibir entre-
namiento de habilidades y formación de actitudes. Es evidente 
que sin unos conocimientos teóricos sólidos no se puede ejercer 
correctamente nuestra profesión. En el caso de la medicina inter-
na, estos consisten en el estudio sistematizado de las entidades 
nosológicas en sus diversos apartados: a) concepto; b) etiología; 
c) fundamentos lesionales y fisiopatológicos; d) cuadro clínico o
estudio de síntomas y signos; e) exploración física; f ) exploración
complementaria (de laboratorio y otras); g) diagnóstico; h) diagnós-
tico diferencial; i) pronóstico; j) tratamiento, y k) prevención. El
objetivo del presente texto es precisamente este estudio sistemati-
zado de las entidades nosológicas más importantes. No obstante,
debe quedar claro que ni conociendo de memoria la presente obra
se puede estar en posesión de una buena capacitación clínica si
no se atiende adecuadamente a las otras dos facetas del proceso
educativo, es decir, adquisición de habilidades y formación de
actitudes. Entre las habilidades, las más importantes son las que se
refieren a la capacidad de realizar una correcta exploración física,
es decir, obtener los datos semiológicos más relevantes. Pero para
la práctica clínica se requieren también otras habilidades, tales
como la capacidad de comunicación, la pericia en algunas técnicas
elementales de laboratorio e incluso el aprendizaje de determinadas
maniobras terapéuticas. Por último, la competencia clínica será
completa sólo cuando junto con los conocimientos y habilidades,
el estudiante adquiere la formación idónea en actitudes, para que
su actuación se ajuste a los principios éticos. El objetivo del médico
es el cuidado de los enfermos. Estos deben ser los protagonistas de
nuestra profesión. Toda la actividad del clínico debe estar presidida
por un pensamiento central: el bienestar de nuestros pacientes.
El ejercicio médico emplea obviamente métodos científicos para
resolver sus problemas, pero es evidente también que la práctica
clínica no ha de ser tan sólo científicamente perfecta, sino que es
preciso que esté impregnada de comprensión humana, madurez y
sabiduría para determinar en cada momento qué camino es el más
beneficioso para cada paciente.
Debido a una serie de desafíos impuestos por causas externas derivadas 
de los cambios que está experimentando la sociedad actual, algunas
grandes organizaciones de medicina interna han sentado los principios 
que deberían presidir la práctica médica en el nuevo milenio y que
de alguna forma representan los fundamentos perennes de nuestra
profesión. Son tres:
1. Principio de primacía del bienestar del paciente. Este principio
plantea la necesidad de que exista una dedicación absoluta a servir
los intereses del paciente. El altruismo contribuye a consolidar
la confianza clave que debe existir en toda relación entre médico
y paciente. Las fuerzas del mercado, las presiones sociales y las
exigencias administrativas no deben poner en peligro este principio.
2. Principio de autonomía del paciente. Todo médico debe mostrar
respeto por la autonomía de sus pacientes. Los facultativos han de
ser honestos con sus pacientes y proporcionarles la información
necesaria para que adopten decisiones ponderadas sobre su trata-
miento.
3. Principio de justicia social. La profesión médica debe promover la jus-
ticia en el sistema de atención primaria, incluidala distribución justa 
de los recursos existentes. Es esencial que los médicos participen
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activamente en la supresión de la discriminación en la asistencia 
médica, ya se atenga a motivos raciales, sexuales, socioeconómicos, 
étnicos, religiosos o de cualquier otra índole social.
PRINCIPIOS GENERALES DEL DIAGNÓSTICO
Una de las facetas más importantes y difíciles del quehacer médico dia-
rio es el diagnóstico, razón por la cual le dedicamos un estudio 
especial. Dicho proceso (tabla 1) comienza por una cuidadosa 
recogida de la anamnesis o historia clínica, en la que, junto a 
numerosos detalles que puedan ser de interés, ocuparán un lugar 
destacado las molestias subjetivas o síntomas que manifieste el 
paciente. Con frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya 
aventurar un diagnóstico de sos-pecha. Inmediatamente se procede 
a la exploración física, es decir, a la recogida mediante los sentidos 
(vista-inspección, tacto-palpación, oído-auscultación, olfato-
olfacción y, en tiempos pasados, incluso el gusto) de los signos o 
datos objetivos, tanto patológicos como normales, que permitan ir 
configurando el cuadro clínico del enfermo. En el momento en 
que dicha exploración ha terminado, a menudo la sos-pecha se ha 
convertido ya en diagnóstico de presunción o provisional. La fase 
siguiente consiste en la práctica de un conjunto de exploraciones 
complementarias (datos de laboratorio y técnicas de diagnóstico por 
imágenes, como radiografías, ecografías, tomografía computarizada 
[TC] o resonancia magnética [RM], pero también técnicas 
diversas realizables en gabinetes especiales, como el 
electrocardiograma [ECG], el electroencefalograma [EEG], la 
espirometría, la laparoscopia, etc.). El resultado de dichas 
exploraciones de laboratorio e instrumentales podrá confirmar o 
no los diagnósticos previamente presumidos, y habitualmente 
proporcionar el diagnóstico clínico definitivo. Con todo, no rara 
vez este, aunque considerado definitivo, es sólo parcial 
o incompleto. La fase del diagnóstico o diagnósticos definitivos —y
aun dentro de las limitaciones de nuestros conocimientos actuales—
se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnóstico
anatomopatológico.
En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del 
denominado método clínico. De los síntomas que expone el paciente
se pasa a la comprobación objetiva de datos, o a la recogida de los
signos, mediante la exploración física. Los distintos síntomas y signos se
agrupan en los síndromes, que suelen traducir una alteración anatómica 
o funcional de un órgano o sistema. Por último, entre las distintas
causas capaces de originar un síndrome concreto se llega a precisar
con las exploraciones complementarias una posibilidad etiológica y se 
establece el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica.
El proceso diagnóstico sigue una serie de pasos lógicos con los datos obte-
nidos a partir del paciente. El médico debe poseer una mente abierta,
dispuesta siempre a recibir o detectar cualquier nueva información, la 
cual, mediante un concatenado proceso de análisis y síntesis, se inten-
tará incluir en el esquema diagnóstico que se está elaborando. Existe
una gran similitud entre el método clínico y el método científico. En
ambos, a partir de un conjunto de observaciones se elaboran una o
varias hipótesis, con lo cual se logra formular en el método científi-
co una teoría, y en el método clínico, un diagnóstico provisional. Uno 
de los pasos capitales en este proceso consiste en reunir un conjunto de 
síntomas y signos en los denominados síndromes, que orientan
de modo específico sobre el trastorno anatomofuncional de un órgano 
o sistema concretos. Con ello, las posibilidades diagnósticas quedan
muy reducidas, y sólo se trata ya de analizar las distintas causas capaces 
de provocar dichos trastornos para, mediante las exploraciones físicas 
o complementarias pertinentes, llegar al diagnóstico clínico definitivo.
La naturaleza del razonamiento diagnóstico se ha ido conociendo
mejor merced a las investigaciones en ciencias cognitivas, en ciencias
relativas a la toma de decisiones y a los estudios sobre la llamada
inteligencia artificial. Así, se reconocen diferentes estrategias de razo-
namiento, como la probabilística (basada en relaciones estadísticas
entre las variables clínicas y la verosimilitud diagnóstica), la causal
(consistente en construir un modelo fisiológico y verificar hasta qué
punto los hallazgos de un paciente determinado pueden ser explicados 
mediante él) o la determinística (basada en el empleo de sencillas reglas 
clínicas, derivadas de la práctica). Con todo, el proceso diagnóstico
suele ser complejo, pues emplea partes de diferentes estrategias de
razonamiento.
Conviene conocer y atender a un conjunto de principios, algunos
aparentemente triviales, que deben presidir la realización de cualquier
proceso diagnóstico.
Una condición absolutamente esencial para que el médico pueda per-
catarse de los problemas de su paciente es dedicarle el tiempo suficiente.
Aunque con la práctica el tiempo necesario para realizar una buena
anamnesis y exploración física puede reducirse notablemente, si se
compara con el que consume el inexperto, dicha reducción no puede
quedar por debajo de un mínimo imprescindible.
Otra condición que parece superfluo citar pero que se olvida en dema-
sía es que durante el tiempo dedicado al enfermo hay que prestarle la
suficiente atención, no sólo para escucharlo, sino para tratar de enten-
derlo. A menudo, los pacientes utilizan expresiones que tienen para
ellos un significado distinto que para el médico o para la población
general. Dicho de otro modo: cuando el médico habla con su paciente, 
debe estar constantemente cerciorándose de que le está entendiendo.
Si no basta con escuchar al enfermo, sino que es preciso entenderle,
tampoco es suficiente con mirarlo, sino que es imprescindible intentar 
ver en él cualquier detalle que pueda conducir al diagnóstico. Con
ello no se pretende limitar el quehacer diagnóstico únicamente al
ejercicio visual. Sería peligroso renunciar a otros muchos métodos que 
coadyuvan a perfilar mejor el diagnóstico o los diagnósticos de nuestros 
pacientes. Pero es preciso destacar la gran importancia que encierra
una atenta inspección. Es obvio que la capacidad de transformar el
simple mirar en la habilidad de ver depende de algunas características
innatas. Pero resulta innegable que la capacidad de observación, de
fijarse en los detalles aparentemente nimios, se puede adquirir, por lo
menos en parte, en virtud del ejercicio y de una adecuada disposición.
Y prosiguiendo con la capacidad sensorial del explorador, no basta
con palpar, sino que es preciso percibir o reconocer a través del tacto.
En relación con este sentido, existen asimismo notables diferencias
innatas, pero vale también aquí lo dicho a propósito de la inspección:
si el estudiante se ejercita adecuadamente, podrá alcanzar un nivel
suficiente de adiestramiento.
Uno de los principios esenciales de la práctica clínica estriba en dudar
de todo, es decir, tener conciencia sobre la gran dosis de incertidumbre 
que suele asociarse al ejercicio clínico. Es preciso que todas las hipótesis 
diagnósticas que el médico vaya elaborando las considere siempre como 
provisionales o parciales. Conviene que esté siempre dispuesto a modi-
ficar su diagnóstico, sea de modo parcial o total. De hecho, el buen
clínico comienza a establecer la primera aproximación al diagnóstico
apenas entra en contacto con el paciente, puesto que la edad, el sexo y 
la apariencia externa ya producen en el buen observador una primera
impresión. Estas hipótesis diagnósticas iniciales, evidentemente muy
poco concretas, se van modulando con confirmaciones y rechazos, a lo 
largo de la recogida de la anamnesis, y se siguen elaborando en la mente 
del clínico durante la exploración física. Pero, tras ella —y una vez
acabadaslas exploraciones complementarias pertinentes y establecido 
el diagnóstico definitivo—, el buen clínico sigue albergando respecto
a este la convicción de que se trata de una conclusión provisional o
parcial. Sólo cuando la respuesta a la terapéutica es la esperada, acaba
por aceptar que el diagnóstico clínico ha sido correcto.
Un principio de sentido común que debe presidir la actuación diagnós-
tica del clínico es atender a la noción de frecuencia de las enfermedades. 
No rara vez el estudiante o el médico joven propende a sospechar la
existencia del último síndrome o la última rareza clínica que haya leído 
 Tabla 1 Fases del proceso diagnóstico
FASE TIPO DE DIAGNÓSTICO
Molestias subjetivas: síntomas Diagnóstico de sospecha
Alteraciones objetivas: signos Diagnóstico de presunción 
o provisional
Datos procedentes de exploraciones 
complementarias
Diagnóstico definitivo
Examen necrópsico Diagnóstico o diagnósticos 
anatómicos
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en una revista científica o a pensar en la eventualidad etiológica más 
rara ante un síndrome clínico. Ello no quiere decir que deba cerrarse 
a las posibilidades diagnósticas raras. Es más, sólo grandes clínicos son 
capaces de reconocer en su práctica entidades nosológicas que sólo 
conocen por la bibliografía, sin haber tenido ocasión de observarlas 
previamente. Pero es absolutamente esencial que el ejercicio clínico 
sea presidido por el sentido común, y pensar en primer lugar en lo 
más corriente, para sólo después, una vez descartadas con certeza las 
entidades más frecuentes, considerar lo raro o incluso lo previamente 
ignoto.
En muchas ocasiones, particularmente cuando se trata de afecciones 
muy frecuentes en la práctica diaria, la anamnesis y la exploración 
física ofrecen datos tan evidentes que el primer diagnóstico no es 
ya de presunción o provisional, sino definitivo. Pero otras veces la 
certeza diagnóstica se consigue únicamente mediante la práctica de 
exploraciones complementarias, cuyo uso debe ser presidido también 
por una serie de normas.
En primer lugar, es preciso que las exploraciones complementarias 
merezcan este calificativo y no constituyan la actividad fundamen-
tal del quehacer médico, sino sólo el complemento de un proceso 
diagnóstico perfectamente estructurado en virtud de la anamnesis y 
exploración física. Sólo cumplirán estas condiciones cuando tengan 
intencionalidad, es decir, cuando vayan dirigidas a comprobar o des-
cartar un diagnóstico provisional previamente formulado. Solamente se 
encuentra lo que se busca; dar palos de ciego solicitando una amplísima 
batería analítica, radiológica o isotópica sólo suele conducir a que la 
medicina sea cada vez más cara, a que los documentos clínicos no 
quepan en los archivos y a que el número de accidentes debidos a las 
pruebas diagnósticas sea progresivamente más alto.
En los tiempos actuales, y dados los costes crecientes de la medicina, 
es preciso que el médico se acostumbre a valorar el precio de sus 
decisiones, y así, ante dos pruebas complementarias de rendimiento 
similar, se decida siempre por la más económica, principio que segui-
rá igualmente con respecto a las prescripciones terapéuticas. Pero, 
aparte de las cuestiones económicas, evidentemente importantes, 
hay otras consideraciones de trascendencia aún mayor. Al decidir las 
exploraciones complementarias, el médico debe atender, por encima 
de todo, al interés del enfermo. Así, es preciso tener en cuenta que el 
paciente experimenta ya un considerable grado de incomodidad física 
y psíquica por el hecho de estar enfermo y, por tanto, es imprescindible 
que el médico no añada nuevas incomodidades con la práctica de 
exploraciones complementarias que no sean estrictamente necesarias.
Asimismo, es muy importante tener en cuenta las cualidades diagnós-
ticas de diversas pruebas, en especial su sensibilidad y especificidad 
(tabla 1-2).
Una cuestión a menudo olvidada y que en cierto modo guarda relación 
con lo que se acaba de exponer es la noción de la jerarquía en las pruebas 
complementarias. Es preciso que en todo momento del proceso diagnós-
tico el médico tenga una clara noción jerárquica de las citadas pruebas, 
solicitándolas en un orden lógico, de acuerdo con su rendimiento, 
coste y riesgo. Asimismo, es útil que dentro de lo posible sepa inter-
pretar personalmente los resultados de dichas exploraciones y no tenga 
que confiar exclusivamente en el dictamen del experto.
En suma, el médico responsable del paciente cuidará con esmero 
de que las exploraciones complementarias constituyan un escalón 
coherente con el proceso intelectual que ha de presidir todo el ejercicio 
clínico.
Tras haber completado las citadas fases del método clínico, se llega 
a establecer el diagnóstico definitivo. No pocas veces son varios los 
diagnósticos que se formulan. El buen clínico —que siempre duda 
de todo y está lejos de la autosuficiencia— sabe perfectamente que 
en medicina nada es definitivo y que sus conclusiones son siempre 
sólo parciales. Únicamente el examen necrópsico llega a aproximarse 
al diagnóstico definitivo, aunque incluso esta fase tiene evidentes 
limitaciones, derivadas del hecho de que el proceso del conocimiento 
biológico y, por tanto, médico sigue estando lejos de su final.
Hoy en día, cuando está tan de moda propugnar la «medicina basa-
da en la evidencia», deseo subrayar justamente su contrapunto, 
la incertidumbre. Nunca habrá un número suficiente de estudios 
epidemiológicos o aleatorizados para que todas las decisiones clínicas 
puedan basarse en constataciones matemáticas. Nuestra verdad es 
sólo parcial. En consecuencia, el ejercicio práctico —y este es el 
componente del arte clínico— es preciso llevarlo a cabo con una 
notable dosis de incertidumbre. Por tanto, la medicina basada en la 
evidencia se ha de ampliar con el concepto de medicina basada en 
la complejidad e incertidumbre. Y, es más, dentro del clima de la 
nueva relación médico-enfermo, madura y adulta, creo aconsejable 
que los médicos aprendamos a compartir la incertidumbre con 
nuestros pacientes.
En enero de 2009, la Fundación Educación Médica publicó un pre-
cioso opúsculo bajo el título El médico del futuro. A la pregunta: ¿qué 
tipo de médicos queremos? los autores responden describiendo para el 
médico deseable en el futuro las 10 características siguientes:
1. Un médico que trate pacientes, no enfermedades, es decir, que
adapte las entidades nosológicas al contexto individual del pacien-
te y haga a este partícipe en las decisiones relativas al tratamiento
de sus enfermedades.
2. Un médico que adopte una aproximación crítica y sea capaz de ejer-
cer su profesión en circunstancias de ambigüedad e incertidumbre.
3. Un médico comunicativo y empático, capaz de establecer una
excelente relación con su enfermo y ganar su confianza.
4. Un médico responsable individual y socialmente, consciente de
los límites de la medicina y capaz de comunicar a sus pacientes
lo inevitable de la enfermedad y de la muerte.
5. Un médico capaz de tomar buenas decisiones tanto para el enfer-
mo como para el sistema sanitario, es decir, que sepa conciliar los 
costes y los beneficios.
6. Un médico capaz de liderar un equipo médico y que evite la
fragmentación de la atención sanitaria.
7. Un médico competente, capaz y seguro.
8. Un médico honesto y digno de confianza quien mediante la ade-
cuada transparencia resuelva los conflictos de intereses derivados
de las influencias externas.
9. Un médico comprometido, tanto con los pacientes como con las 
organizaciones sanitarias.
10. Un médico que sea ejemplo de profesionalismo, o sea, que sin
renunciar a los derechos de disfrutar del merecido descanso y de
una vida familiar digna, asuma su profesión con sentido vocacio-
nal que impregne todas las facetas de su vida.
Se trata de un bello decálogo al que me sumo con todas mis convic-
ciones.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Anónimo. La profesión médica en el nuevo milenio: estatutos para la regula-ción de la práctica médica. Un proyecto de la Fundación ABIM, la Fundación 
ACP-ASIM y la Federación Europea de Medicina Interna. Med Clin (Barc) 
2002;118:704-6. 
 Tabla 2 Tabla de contingencia para la evaluación de las 
cualidades diagnósticas de un síntoma o una prueba
SÍNTOMAS 
O PRUEBA
ENFERMEDAD
SÍ NO TOTAL
Sí VP FP VP + FP
No FN VN FN + VN
Total VP + FN FP + VN
= = = =Se VP
VP + FN
, Sp VN
FP + VN
, Pr+ VP
VP + FF
, Pr– VN
FN + VN
La sensibilidad representa la probabilidad de presentar una prueba positiva estando 
enfermo. La especificidad, la de presentar una prueba negativa estando sano. 
Las predictividades ofrecen la medida adecuada de la capacidad diagnóstica; así, 
la predictividad positiva es la probabilidad de estar enfermo teniendo una prueba positiva, 
y la predictividad negativa es la probabilidad de estar sano con una prueba negativa.
FN: falsos negativos; FP: falsos positivos; Pr+: predictividad positiva; Pr–: predictividad 
negativa; Se: sensibilidad; Sp: especificidad; VN: verdaderos negativos; VP: verdaderos 
positivos.
Se = VPVP + FN, Sp = VNFP + VN, Pr+
= VPVP + FF, Pr– = VNFN + VN
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