M1-4

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EL SUELO PELVICO MAS ALLA DE LOS 
EJERCICIOS KEGEL 
 
 
Mª del Henar Agustín del Río. 
Elisa Mora Pérez. 
 
 Fisioterapeutas Hospital Universitario Río Hortega. 
¿ QUE ES Y COMO FUNCIONA EL 
SUELO PELVICO ? 
¿QUÉ ES? 
 
 
SUELO PÉLVICO 
 
 Es la base muscular, aponeurótica y ligamentosa 
que cierra la pelvis ósea en su parte inferior y 
que sostiene las vísceras que encierra. El buen 
funcionamiento y control del suelo pélvico y de 
la pelvis condicionan la continencia urinaria y 
fecal, el parto, las relaciones sexuales, etc.. 
 
FUNCIONES DEL SUELO PELVICO 
 
 Cierra la pelvis ósea, formando la pared inferior de la cavidad 
abdominal. 
 
 Garantiza la estabilidad de la región lumbopélvica, junto con el 
transverso del abdomen y los músculos cortos espinales. 
 
FUNCIONES DEL SUELO PELVICO 
 
 Mantenimiento de la continencia. 
 Evitar el desplazamiento de los órganos pélvicos. 
 Permite la micción, defecación y parto. 
 Asegurar la calidad de las relaciones sexuales. 
 
 RECUERDO ANATOMICO 
 VIAS Y CENTROS NERVIOSOS 
 SN Parasimpático: favorece la micción. 
 SN Simpático: favorece la continencia. 
 SN Somático: control voluntario. 
 
 NERVIOS: 
 SNC: PUDENDO. 
 SN SIMPATICO : N. HIPOGASTRICO. 
 SN PARASIMPATICO: N. ERECTOR O PELVICO. 
 
RECUERDO ANATOMICO 
ORGANOS PÉLIVICOS 
 VEJIGA 
 URETRA 
 UTERO 
 RECTO 
RECUERDO ANATÓMICO 
 Los componentes estructurales del suelo pélvico estarían 
representados de la siguiente manera: 
- Los pilares y cimientos: huesos de la pelvis. 
 
- El sistema de suspensión: fascias 
 y ligamentos. 
 
- El sistema de soporte: 
 capa muscular. 
PELVIS ÓSEA- (PILARES) 
 Está formada por cuatro huesos: 
 A derecha e izquierda 2 huesos iliacos. 
 Parte posterior el sacro y cóccix. 
 Parte anterior el pubis. 
 
LIGAMENTOS (SISTEMAS DE SUSPENSIÓN) 
FASCIA (SISTEMAS DE SUSPENSIÓN) 
Fascia (Sistemas de suspensión) 
MUSCULATURA (SISTEMA DE SOPORTE) 
 Plano profundo 
 
 Plano medio 
 
 Plano superficial 
MUSCULATURA 
 SUELO PELVICO 
 Plano profundo 
 Comprende los músculos (Diafragma Pélvico) 
 ELEVADORES DEL ANO : (Núcleo fibroso central del periné) 
 PUBORECTAL 
 PUBOCCOCIGEO 
 ILEOCCOCIGEO 
 
 M. ISQUIOCOCCIGEOS. 
 
MUSCULATURA 
 SUELO PELVICO 
 Plano medio 
 Esfínter externo de la uretra. 
 M. transversos profundos. 
 
 Plano superficial 
 Isquiocavernoso. 
 Bulbocavernoso. 
 Transverso superficial. 
 
MUSCULATURA 
 Cavidad Abdominal: 
 - Diafragma torácico. 
 - Músculos de la pared abdominal. 
 * Rectos 
 * Transverso 
 * Oblícuos 
DIAFRAGMA 
 Como ya sabemos es el músculo de la respiración pero… no es la única 
función que tiene el diafragma. 
 También tiene una función de: 
 - Sujeción 
 - Postural 
DIAFRAGMA 
 Si dividimos el cuerpo en dos balones: 
 - Balón torácico 
 - Balón abdominal 
 Nos encontramos que el 
diafragma divide a ambos balones 
 y por tanto tiene varias funciones. 
BALÓN ABDOMINAL 
 Compuesto por músculos: 
o Diafragma. 
o Transverso del abdomen. 
o Suelo pélvico. 
 
MUSCULOS PARED ABDOMINAL 
 Mantienen la “presión intrabdominal” que está íntimamente relacionada 
con la “presión torácica” gracias al Diafragma. 
 
TRANSVERSO DEL ABDOMEN 
 Dice hasta donde tiene que bajar y si debe subir más. 
” Dirige al diafragma” 
 Durante la inspiración, el transverso del abdomen, actúa 
defendiéndonos de la gran fuerza del diafragma, le ofrece 
resistencia y por otro lado dirige las presiones hacia abajo y 
hacia atrás donde el “suelo pélvico” es más fuerte. 
 
TRANSVERSO DEL ABDOMEN 
 Durante la espiración forzada, se contrae ejerciendo de faja y empuja 
al diafragma hacia arriba. Lo que nos ayudará a expulsar más aire. 
TRANSVERSO DEL ABDOMEN 
 Como podemos ver en la imagen del globo, no solo sube el diafragma, 
sino que el suelo pélvico baja, es por ello que existe una activación 
automática de la musculatura del suelo pélvico durante la contracción 
del transverso. 
 
QUE OCURRE CUANDO ESTO NO 
FUNCIONA ….. 
ALTERACIONES 
 Problemas posturales. 
 Respiratorios. 
 Viscerales. 
 Lumbares-Dorsales ( y por ende cervicales). 
 Alteraciones del Suelo Pélvico. 
 Problemas circulatorios. 
 
ALTERACIONES DEL SUELO PELVICO 
 Disfunciones miccionales; distintos tipos de incontinencia(urgencia, 
esfuerzo, mixta, rebosamiento) 
 Disfunciones anorectales: estreñimiento, incontinencia. 
 Alteraciones sexuales. 
 Prolapsos viscerales. 
 Dolor pélvico. 
 
 
TRABAJANDO EL SP PODEMOS 
CONSEGUIR MEJORAR: 
 Incontinencia urinaria. 
 Urgencia miccional. 
 Polaquiuria. 
 Incontinencia fecal y de gases. 
 Prolapsos. 
 Dolor pélvico crónico. 
 Estreñimiento. 
 Embarazo y postparto. 
 Disfunciones sexuales…. 
¿COMO ELEGIR LA TECNICA? 
¿COMO ELEGIR LA TECNICA? 
* EVALUACION Y EXAMEN CLINICO. 
* OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA. 
* EVIDENCIA CIENTIFICA. 
• PEDro: phisioterapy evidence database. 
 
• Base de datos de evidencia científica de 
fisioterapia. 
• Campbell de urología 
• Pelvic floor : physical therapy for the pelvic floor. 
(kary boll) 
• POTENCIAR LA FUNCION DE CONTINENCIA 
• TONIFICACION MUSCULAR 
• MEJORAR FUNCIONALIDAD DE TEJIDOS: 
FIBROSIS,ADHERENCIAS,… 
• MEJORAR CONTROL MOTOR/PROPIOCEPCION 
• MEJORAR LA FUNCION SEXUAL 
• DISMINUIR DOLOR 
• EVITAR PROLAPSOS 
• MEJORAR HABITOS COMPORTAMENTALES 
• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA 
• EVITAR INTERVENCIONES QUIRURGICAS 
• MEJORAR ESTATICA PELVICA 
 
INFORMACION 
 
 Explicarles en que consiste el tratamiento con clima 
agradable y de confianza. 
 Consentimiento informado. 
 Entrega de normas del servicio y teléfono de la unidad. 
 Entrevista sobre la situación actual de su problema. 
TRATAMIENTOS MANUALES 
 Externas: musculatura abdominal, diafragma, pelvis, musculatura 
pelvitrocanterea, musculatura parasita 
 
 Internas: masaje, cicatrices, estimulación reflejos,… 
 
 Tratamiento Miofascial. 
TRATAMIENTO MANUAL INTRAVAGINAL 
 Tratar la asimetría y reforzar el fascículo más débil. 
 El tacto vaginal al principio es la única forma que el Fisio 
reconoce una contracción en grado 1 (débil para desplazar 
el NFCP). 
 Con el tratamiento manual se trabaja: 
 Propiocepción. 
 Facilita la contracción muscular. 
 
TOMA DE CONCIENCIA 
 Antes de trabajar la toma de conciencia hay que tratar las contracturas, 
cicatrices dolorosas… 
 Medios facilitadores: 
 Al principio no trabajar sentado o de pie. 
 La posición ginecológica o d. lateral (para eliminar las contracciones 
parásitas). 
 Lenguaje adaptado. 
TOMA DE CONCIENCIA 
 Medios facilitadores: 
 Contracciones submáximas lentas y largas (para evitar contracciones 
parásitas). 
 Auto palpación del núcleo fibroso central del periné. 
 
 
 
 Puesta en tensión de los elevadores del ano. 
 Diario miccional. 
 Biofeedback para luchar contra las contracciones parásitas. 
 
TOMA DE CONCIENCIA 
 Medios facilitadores: 
 Electroestimulación para inducir una contracción de los músculos 
elevadores. 
 
 
 
 
 Se considera que la toma de conciencia ha terminado cuando se 
consiguen contracciones de los músculos elevadores en grado 2-3 
con una respiración normal y sin demasiadas contracciones parásitas. 
BIOFEEDBACK 
 Ayuda al entrenamiento terapéutico (+ y -) 
 Registra actividad eléctrica de los músculos en tiempo real. 
(interno y externo) 
 Permite saber capacidad de trabajo de musculo. 
 Establecer programa personalizado de trabajo. 
 Permite trabajar de forma funcional 
 Trabajo en distintas posturas. 
 Aporta referencias visuales, auditivas y sensoriales durante el 
trabajo de contracción-relajación. 
BIOFEEDBACK EMG 
Efectividad del electromiografía-biofeedback en laincontinencia 
fecal y la calidad de vida 
Effectiveness of electromyography-biofeedback in improving 
fecal incontinence and quality of life 
M.E. Fernández-Cuadrosa,b, A. Geanini-Yagüezc, J. Nieto-
Blascoc,, O. Pérez-Moroa, M. Alonso-Sardónd, J.A. Mirón-Canelo 
 
Efectividad de la intervención con biofeedback en el 
tratamiento conservador de la incontinencia urinaria 
posprostatectomía. Una revisión sistemática 
Effectiveness of biofeedback intervention for the 
conservative management of post-prostatectomy urinary 
incontinence. A systematic review 
R. Ramírez-Véleza,??, A.I. Ocampo-Trujillob, J.F. Meneses-
Echavez. 
EMG-biofeedback en el tratamiento de la incontinencia urinaria y calidad de vida 
Electromiography-biofeedback in the treatment of urinary incontinence and quality of life 
A. Geanini-Yagüeza, M.E. Fernández-Cuadrosa, J. Nieto-Blascoa, 
, D. Ciprián-Nietob, B. Oliveros-Escuderoa, M.F. Lorenzo-Gómezc 
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-del-electromiografia-biofeedback-incontinencia-S0048712015000328?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-del-electromiografia-biofeedback-incontinencia-S0048712015000328?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-del-electromiografia-biofeedback-incontinencia-S0048712015000328?referer=buscador#aff0015
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-del-electromiografia-biofeedback-incontinencia-S0048712015000328?referer=buscador#aff0015
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-del-electromiografia-biofeedback-incontinencia-S0048712015000328?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-del-electromiografia-biofeedback-incontinencia-S0048712015000328?referer=buscador#aff0020
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-intervencion-con-biofeedback-el-S0048712013000807?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-intervencion-con-biofeedback-el-S0048712013000807?referer=buscador#cor0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-efectividad-intervencion-con-biofeedback-el-S0048712013000807?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-emg-biofeedback-el-tratamiento-incontinencia-S0048712013001096?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-emg-biofeedback-el-tratamiento-incontinencia-S0048712013001096?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-emg-biofeedback-el-tratamiento-incontinencia-S0048712013001096?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-emg-biofeedback-el-tratamiento-incontinencia-S0048712013001096?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-emg-biofeedback-el-tratamiento-incontinencia-S0048712013001096?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-emg-biofeedback-el-tratamiento-incontinencia-S0048712013001096?referer=buscador#aff0015
BIOFEEDBACK EMG 
 Mejora la continencia y la calidad de vida. 
 Mejora la propiocepción y el control motor de las estructuras. 
 Cambios en la actividad cortical (Estudio evaluó actividad vías 
supraespinales). 
 
ELECTROESTIMULACION 
 Es un medio muy eficaz para: 
 
1. Inhibición vesical 
2. Fortalecimiento muscular 
 
ELECTROESTIMULACION 
 
 ACTIVACION MUSCULAR 
 REDUCCION DEL DOLOR 
 INHIBICION HIPERACTIVIDAD 
 EVITAR ATROFIA 
 RECONOCIMIENTO ZONA:PROPIOCEPCION 
ELECTROESTIMULACION 
Efectos de la electroestimulación superficial en las mujeres mayores con incontinencia urinaria de esfuerzo: estudio 
piloto aleatorio controlado 
Effects of Surface Electrical Stimulation in Older Women With Stress Urinary Incontinence: A Randomized 
Controlled Pilot Study 
V.S. Pereira, L. Bonioti, G.N. Correia, P. Driusso 
Electroestimulación del suelo pélvico en mujeres con incontinencia urinaria y/o síndrome 
de vejiga hiperactiva: una revisión sistemática 
Pelvic Floor Electrostimulation in Women With Urinary Incontinence and/or Overactive 
Bladder Syndrome: A Systematic Review 
J. Jerez-Roiga,, D.L.B. Souzab, A. Espeltc, M. Costa-Marína, A.M. Belda-Molinaa 
Intracavitary electrical stimulation as treatment for overactive bladder: systematic review 
Eletroestimulação intracavitária como tratamento para bexiga hiperativa: revisão sistemática 
Rafaela Fintelman Rodriguesa b 
Elirez Bezerra da Silvab c 
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-electroestimulacion-del-suelo-pelvico-mujeres-S0210480612003506?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-electroestimulacion-del-suelo-pelvico-mujeres-S0210480612003506?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-electroestimulacion-del-suelo-pelvico-mujeres-S0210480612003506?referer=buscador#aff0015
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-electroestimulacion-del-suelo-pelvico-mujeres-S0210480612003506?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-electroestimulacion-del-suelo-pelvico-mujeres-S0210480612003506?referer=buscador#aff0005
ELECTROESTIMULACION 
 Demostrada mejoría en la calidad de la contracción. 
 Distintos parámetros: 20 – 50 HZ, distintos anchos de pulso 200-
500mseg. 
 NO SUSTITUYE AL TRATAMIENTO , AYUDA 
 Efectivo cuando no hay contracción 
NEUROMODULACION 
 
 Estimulación transcutánea del nervio tibial posterior en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia 
refractaria, de origen idiopático y neurógenico 
Transcutaneous stimulation of the posterior tibial nerve for treating refractory urge incontinence of idiopathic and 
neurogenic origin 
C. Valles-Antuñaa, M.L. Pérez-Harob,, C. González-Ruiz de Lb, A. Quintás-Blancob, E.M. Tamargo-Diazb, J. García-
Rodríguezb, A. San Martín-Blancob, J.M. Fernandez-Gomezb 
 
 Aumenta la capacidad vesical 
 Bien tolerada, sin efectos adversos 
 Efecto inmediato inhibiendo el detrusor y 
elevando el umbral del primer deseo 
miccional 
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0005
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0010
http://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-estimulacion-transcutanea-del-nervio-tibial-S0210480617300220?referer=buscador#aff0010
 NEUROMODULACION 
 Modifica o regula la actividad de circuitos neuronales específicos a través de 
impulsos eléctricos excitándolos o inhibiéndolos 
 Envio de impulsos eléctricos para estimular raíces nerviosas y restablecer 
actividad nerviosa adecuada 
 Distintos protocolos: 1 a 3 veces semana, 30 minutos, 
 Superficial o transcutánea, también raíces sacras 
 Complementario a tratamientos farmacológicos, medidas higiénico dietéticas,…. 
 Demostrada eficacia en urgencia miccional, vejiga hiperactiva e incontinencia 
fecal. 
NEUROMODULACION 
 La electroestimulación de raíces sacras requiere de la 
implantación quirúrgica de electrodos de aguja en el 
foramen sacro 3, y de un estimulador subcutáneo, 
que al ser activado inhibe circuitos espinales y 
supraespinales involucrados en el reflejo de la 
micción. 
 La neuromodulación sacra requiere un dispositivo 
especial y un procedimiento quirúrgico costosos, 
mientras otras de las técnicas descritas han mostrado 
un efecto positivo en pacientes con vejiga hiperactiva 
a un costo menor 
DIATERMIA 
 Corrientes alternas de alta frecuencia 
 Incrementa la temperatura de la zona Mejora el metabolismo. 
 Regenera tejidos. 
 Mejora calidad tejido cicatrizal y acelera cicatrización. 
 Reduce el dolor. 
TECAR therapy for Peyronie’s disease: a phase-one prospective 
study. Great evidence in patients with erectile dysfunction]. 
[Article in Italian] 
Pavone C1, Castrianni D, Romeo S, Napoli E, Usala M, Gambino 
G, Scaturro D, Letizia Mauro G. 
 
DIATERMIA 
LASER 
 Haz de luz dirigido hacia cara anterior de vagina y zona 
suburetral mediante sonda vaginal 
 Aumento de temperatura de las capas profundas de vagina 
 Estimula producción y remodelación del colágeno 
 
MEJORA MOVILIDAD TEJIDOS Y CAPACIDAD DE 
DISTENSIÓN 
Láser de CO2 fraccionado: un nuevo enfoque de tratamiento para incontinencia urinaria de esfuerzo 
(IUE) en mujeres posmenopáusicas 
Fractional CO2 laser treatment: a novel approach for stress urinary incontinence management in post-
menopausal women 
Pablo González Isazaa, Aura Ibeth Ruiz Rosasc,d,e,f, Diana Lorena Vélez Rizog 
 ECOGRAFIA FUNCIONAL 
 
 Observar en tiempo real el funcionamiento de estructuras de forma no invasiva 
(pediatria) 
 Valorar actividad funciona de suelo pelvico 
 Valorar: sinergias musculares, movimientos viscerales, contracción del transverso 
del abdomen, medir angulos, valorar eficacia de tratamientos. 
The use of perineal ultrasound to quantify 
levator activity and teach pelvic floor muscle 
exercises. 
Dietz HP1, Wilson PD, Clarke B. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dietz HP[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=11451004
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilson PD[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=11451004
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Clarke B[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=11451004
TECNICAS POSTURALES 
 Gimnasia Abdominal hipopresiva 
 Reeducacion postural global 
 Abdo MG (silbato) 
 5p 
NUESTRO SUELO PELVICO SE VE INFLUENCIADO POR NUESTRA 
POSTURA 
ENTRENAMIENTO FUNCIONAL 
Técnicas para entrenar el bloqueo perineal ante un esfuerzo o cambio postural. 
Reentrenar contracción previa 
 
AUTOMATISMO MANIOBRA DE KNACK 
 
 
A pelvic muscle precontraction can reduce 
cough-related urine loss in selected women with 
mild SUI. 
Miller JM1, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. 
Clarification and Confirmation of the Effect of Volitional Pelvic Floor Muscle Contraction to 
Preempt Urine Loss (The Knack Maneuver) in Stress Incontinent Women 
Janis M. Miller, 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miller JM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=9670874
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ashton-Miller JA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=9670874
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ashton-Miller JA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=9670874
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ashton-Miller JA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=9670874
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DeLancey JO[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=9670874
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DeLancey JO[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=9670874
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DeLancey JO[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=9670874
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miller JM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=18204797
OTROS DISPOSITIVOS 
 Dispositivos intravaginales : bolas chinas, tampones, pesarios, dilatadores, pesas 
NUEVAS TECNOLOGIAS 
 Game Therapy: entrenamientos funcionales 
 
 
 Aplicaciones móviles: Kegel, calendarios miccionales,… 
RECOPILANDO……….. 
 Tratamiento personalizado previo valoración fisioterapeuta. 
 Tratamiento realizado por fisioterapeuta especializado. 
 Importante colaboración e implicación del paciente. 
 Tratamientos seguros y efectivos. 
 Progresar con los ejercicios hacia AVD.