3 - Prolapso genital

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
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@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
Prolapso Genital 
• El prolapso genital es el descenso de los órganos 
pélvicos secundario a la rotura o debilidad del soporte 
del suelo de la pelvis. Isquiococcigeo y elevador del 
ano. 
• En mujeres de más de 70 años, el prolapso genital 
constituye más del 50% de las indicaciones quirúrgicas a 
esta edad. 
Etiopatogenia 
• Distintas estructuras pélvicas interactúan en el 
mantenimiento o suspensión (retículo uterino) del 
aparato genital. 
 La fascia endopelvica 
 Ligamento Cardinal 
 Ligamento uterosacro 
• Esto es lo que se denomina: complejo primario. 
 
Aparato de suspensión 
• Retículo uterino 
Aparato de sostén: 
• Principal 
 Iquiococcigeo 
 Elevador del ano 
• Accesorio 
 Trasverso profundo 
 Cuna perineal (Transverso superficial, 
bulbocavernoso, isquiocavernoso, esfínter externo, 
elevador del ano) 
Aparato de sostén + suspensión = Aparato de fijación 
 
• Musculo elevador del ano: (sistema de sostén o de 
soporte). Se distinguen dos partes: una externa: 
iliococcigea y otra más interna (pilares) manojo 
puborrectal, que es una formación muscular gruesa con 
forma de U 
• FASCÍCULOS: 
 Ant o pubiano 
 Medio o iliaco 
 Post o isquiatico 
Etiología 
• Factor Traumático: El parto vaginal constituye la causa 
más frecuente del prolapso genital. 
El aumento excesivo de la presión abdominal frecuente y 
mantenido, puede ser igualmente causa de prolapso 
genital. 
• Factor Trófico: La edad avanzada, al desaparecer la 
acción estrogénica y los tejidos perder su tono habitual. 
• Factor somático: laxitud congénita de tejidos. 
CLASIFICACIÓN 
Primer Grado 
• El ÓRGANO o estructura esta descendido, pero no llega al 
introito. 
Segundo Grado 
• El órgano o estructura llega al introito sin sobrepasarlo. 
Tercer Grado 
• El órgano o estructura sobrepasa el introito. 
 
CLASIFICACIÓN ACTUAL 
• Sistema de cuantificación del prolapso de los órganos 
pelvianos (POP-Q) 
Formas Clínicas 
Dependiendo del compartimiento afectado (ant-apical-post) 
• Cistocele Puro - vejiga 
• Colpocistocele – Vejiga con la pared vaginal anterior 
• Histerocele - Utero 
• Rectocele puro – recto 
• Colporectocele – recto con la pared vaginal posterior 
• Uretrocele – Uretra 
• Elitrocele o Douglascele – asas intestinales a través del 
Douglas 
• Prolapso de la cúpula – mujeres esterectomizadas 
• PROLAPSO GENITAL TOTAL 
 
• Sector anterior: 
 Uretra, Pared vaginal anterior, Vejiga 
• Sector apical o medio: 
 Útero 
• Sector posterior 
 Pared vaginal posterior, Recto, Asas intestinales a 
través del Douglas 
 
CLINICA 
• La paciente consulta por la sensación constante u 
ocasional, de un bulto o peso en genitales externos, 
que suele incrementarse con la tos, bipedestación, 
maniobras de Valsalva, etc. 
• Por lo demás son generalmente asintomáticos 
• Síntomas de distopia: 
 Incontinencia urinaria de esfuerzo 
 Sensación de cuerpo extraño en la vulva 
 Sensación de vagina abierta 
 Incontinencia fecal 
 Leucorrea 
 Hemorragia 
 Sensación de amplitud vaginal → vaginoplastia 
 
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Prolapso Genital 
• Asintomático 
 Cuando el prolapso no supera el introito 
• Síntomas (sin relación directa con la ubicación) 
 Síntomas urinarios 
→ IOE = incontinencia de orina al esfuerso hasta 
80% 
→ Incontinencia orinaria mixta hasta 70% 
→ Retención urinaria (grandes cistoceles) puede 
enmascarar IOE 
 Síntomas defecatorios 
→ Incontinencia fecal 10-30% 
→ Constipación 6-67% 
 Disfunción sexual 
→ Puede ocurrir con prolapsos de cualquier 
compartimiento 
→ Dispareunia 
 Mecánicos 
→ Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido 
desde la vagina, aumenta durante el día y 
disminuye con el decúbito 
→ Necesidad de reducción manual para orinar, 
defecar 
→ Sangramiento Vaginal (Por irritación mucosa) 
 
Diagnostico 
Examen Físico 
• En posición ginecológica y en algunos casos en 
bipedestación. 
• Se coloca un especulo bivalvo profundamente en la 
vagina y, a la vez que se retira lentamente el especulo, 
se le pide a la mujer que haga esfuerzo (maniobra de 
valsalva). 
• Pudiendo comprobar el descenso de los órganos. 
 
Pruebas Diagnósticas 
• Prueba de Bonney- Marchetti: para evaluar 
incontinencia urinaria asociada. 800 ml de agua. 
• Defecografía 
• RMN dinámica 
• Ultrasonografia perineal o endoanal (para estudio de 
esfínteres) 
Tratamiento 
• Dependerá de la sintomatología que presente el 
paciente. 
• Consiste en correcciones quirúrgicas por lo cual se debe 
evaluar eventuales contraindicaciones teniendo en 
cuenta la etapa etaria afectada. 
Pesario = anillo de silicona, para pacientes que no pueden 
hacer cirugía. 
 
Tratamiento quirúrgico 
• Edad 
• Sintomatología 
• Tipo de prolapso 
• Paridad 
• Vida sexual 
• Incontinencia urinaria asociada 
 
Objetivos de la cirugía 
Restaurar y reservar 
• Función vesical 
• Función intestinal 
• Anatomía vaginal 
• Función sexual 
 
Cirugia vaginal 
• Histerectomia vaginal 
• Colporrafia anterior y posterior (cistocele y rectocele) 
• Culdoplastia de McCall (herniación Douglas) 
• Correccion de Manchester (histerocele grado 2) 
• Colpopexia sacro Espinosa (unir con ligamentos) 
• Perineoplastia 
 
Cirugia abdominal 
• Colpopexia sacra o promonto fijacion 
• Correcion paravaginal 
• Suspencion de la cupula y plicatura del ligamento utero 
sacro 
• Ligadura del enterocele 
 
Rectocele 
• Colporrafia posterior 
• Con el perine → Colpoperineorrafia posterior con 
miorrafia de los elevadores 
Cistocele 
• colporrafia anterior 
 
Enterocele, douglascele o eritrocele 
• Reseccion del saco herniario y obliteracion del fondo de 
saco de Douglas mediante sutura de los ligamentos 
uterosacros 
 
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Prolapso Genital 
Histerectomia vaginal 
• Indicada en: 
 Histerocele Grado II 
 Histerocele Grado III 
 Prolapso Genital Total 
Prolapso del muñón vaginal 
• Se indica la operación de Simons y Pratts por via 
vaginal o sacropexia por vía abdominal (convencional o 
laparoscópica) 
Complicaciones 
• Hemorragia 
• Infección 
• Incontinencia 
• Recidiva 
• Erosión de la malla 
• Disfunción sexual 
Incontinencia de orina 
Causas y mecanismo de producción 
• Mecanismo de cierre de la vejiga. 
 Esfínter liso o interno 
 Esfínter estriado o externo 
 Tejido elástico periuretral. 
• Mecanismo de apertura de la vejiga. 
 Se realiza al contraerse el musculo detrusor 
vesical, cuyas fibras longitudinales internas se 
insertan en el borde superior del trígono. 
• Cuando la presión intrauretral es superior a la 
intravesical, no se produce escape de orina. En cambio, 
cuando la presión intravesical supera a la intrauretral, 
se producirá la salida de orina. 
• Existen dos formas fundamentales de incontinencia de 
orina, que se producen por mecanismo distintos. 
1. Por aumento de la actividad o por hipersensibilidad 
del musculo detrusor de la vejiga. A este tipo se le 
denomina IU de urgencia o Disinergia del Detrusor 
Es la perdida involuntaria de orina asociada con un 
fuerte deseo (urgencia) de evacuar.–medicamento 
2. Se produce por disminución de la presión 
intrauretral por pérdida del ángulo suburetral. Es 
la verdadera incontinencia urinaria de esfuerzo 
(IOE) – cirugía ToT, Tensión trans obturatriz 
malha de prolipropileno 
Constituye la forma más frecuente de perdida 
involuntaria de orina. 
Se puede corregir quirúrgicamente. 
 
 
Diagnostico 
De esfuerzo 
• Solo se produce ante esfuerzos. 
• La pérdida de orina es inmediata 
• Imposible de controlar voluntariamente. 
• Micción poco o nula por la noche 
• Se escapa pequeña cantidad 
• Historia antigua y síntomas constante 
• Puede detenerla micción normal, una vez iniciada 
• Es típica la perdida de orina en decúbito supino y 
bipedestación 
De urgencia 
• A veces por esfuerzo y otras sin causa aparente. 
• Intervalo de tiempo entre el esfuerzo y la perdida de 
orina. 
• Es capaz de aplazar la micción. 
• Frecuentemente nicturia 
• La cantidad de orina es considerablemente mayor. 
• Historia reciente con periodo de remisión. 
• Es incapaz de detener la micción una vez iniciada. 
• Incontinencia variable en decúbito supino, pero más 
intensa en bipedestación. 
Exploración 
• La valoración del suelo pélvico. 
• Hipermotilidad de la uretra (prueba Q-tip). 
• Prueba de esfuerzo. 
• Exploración neurológica. 
• Prueba de Booney-Kead-Marchetti 
• Estudio de hábitos miccionales. 
• Cistoscopia y uretroscopia 
• Análisis de orina y urocultivo 
• Uretrocistografia 
• Urodinamia: Cistometria, Uroflujometria, Estudio de 
la presión de flujo, Perfil de la presión uretral, 
Presion de salida. 
• Electromiografía. 
TRATAMIENTO 
• La necesidad de esforzarse en llegar al diagnóstico 
seguro, para evitar operaciones innecesarias y fracasos. 
• Incontinencia de orina de esfuerzo: quirúrgico: TOT 
• Incontinencia de urgencia: medico; Oxibutinina. 
• Incontinencia Mixta: 15% de los casos: Quirúrgico-Medico.