ENFERMEDADES DEL PERITONEO, DEL MESENTERIO Y DEL EPIPLÓN

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Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
 
 
 
ENFERMEDADES DEL PERITONEO, DEL 
MESENTERIO Y DEL EPIPLÓN 
F. Gomollón García 
 
 
ENFERMEDADES DEL PERITONEO 
Las enfermedades peritoneales se pueden agrupar en tres grandes 
apartados: a) peritonitis; b) tumores peritoneales, y c) otras afecciones 
peritoneales poco frecuentes (cuadro 1). La ascitis se expone en el 
capítulo 29, Ictericias y enfermedades de las vías biliares, y capítulo 30, 
Hipertensión portal y enfermedades vasculares del hígado. 
■ PERITONITIS 
Peritonitis bacteriana secundaria 
Se produce como consecuencia de la contaminación de la cavidad 
peritoneal por gérmenes procedentes del tracto gastrointestinal, el árbol 
biliar, el páncreas o el aparato genitourinario, o al paso de los mismos 
de los tejidos inflamados o por la perforación espontánea o traumática 
Enfermedades del peritoneo, del mesenterio y del epiplón 
 
PERITONITIS 
Infecciosas 
Peritonitis bacteriana secundaria 
Absceso peritoneal 
Peritonitis asociada a la diálisis peritoneal 
Peritonitis bacteriana espontánea 
Peritonitis en la enfermedad inflamatoria pélvica 
Peritonitis tuberculosa 
Peritonitis en los enfermos de sida e inmunodeprimidos 
Peritonitis micótica y parasitaria 
No infecciosas 
Peritonitis granulomatosas 
Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis 
Fiebre mediterránea familiar 
TUMORES PERITONEALES 
Mesotelioma 
Tumores metastásicos (carcinomatosis) 
Seudomixoma peritoneal 
ENFERMEDADES PERITONEALES POCO FRECUENTES 
Peritonitis eosinofílica 
Endometriosis 
Leiomiomatosis múltiple 
Lipomatosis pélvica 
 
 
Enfermedades del peritoneo 
 
 
 
de estas vísceras. En otras ocasiones se debe a la ruptura de abscesos 
intraabdominales o a la contaminación externa por heridas o traumatis- 
mos penetrantes. La peritonitis consecutiva a la perforación del tracto 
digestivo es, en la gran mayoría de los casos, una infección polimicrobia- 
na constituida por gérmenes gramnegativos aerobios (el más frecuente, 
Escherichia coli) y anaerobios (especie predominante, Bacteroides fragilis). 
No todos los agentes infecciosos tienen la misma patogenicidad, y 
E. coli destaca por su capacidad de producir bacteriemia. Las peritonitis 
de origen hospitalario, especialmente aquellas que siguen a una inter- 
vención y/o estancia en una unidad de cuidados intensivos, presentan 
con frecuencia contaminación por Pseudomonas spp., Enterococcus spp., 
Staphylococcus, especialmente resistentes a la meticilina, u hongos, en 
cuyo caso es más común la resistencia a los antibióticos (o antifúngicos) 
utilizados habitualmente. Se llama peritonitis químicas a las ocasionadas 
por agentes no bacterianos, aunque posteriormente se siguen siempre de 
contaminación por microorganismos. Las sustancias que habitualmente 
las producen son el contenido gástrico, el jugo pancreático, la bilis, la 
sangre, la orina y el bario. La gravedad de la infección peritoneal depen- 
de de numerosos factores, como la localización de la perforación (gás- 
trica y duodenal de menor inóculo y la contaminación más tardía frente 
a intestino delgado y grueso, con mayor carga bacteriana y predominio 
de anaerobios) y el lugar donde sucede la infección: comunitaria frente 
a la hospitalaria más grave. Sin embargo, el determinante fundamental 
de la gravedad es la duración del cuadro antes de instituir el tratamiento 
adecuado, que suele ser quirúrgico. 
El dolor intenso y de presentación brusca es el síntoma más frecuente 
e importante, si bien puede ser poco intenso, o incluso estar ausente 
en pacientes muy jóvenes, ancianos, psicóticos o enfermos tratados 
con glucocorticoides, con ascitis, o en tratamiento antibiótico previo. 
Su localización depende de la enfermedad causal y del carácter difuso 
o localizado de la inflamación: en las peritonitis generalizadas suele 
localizarse al principio en relación con el proceso causal para luego 
extenderse al resto del abdomen. El dolor empeora con los movimien- 
tos y con la respiración, por lo que es habitual encontrar al paciente 
inmóvil, con respiración rápida y superficial y con las rodillas flexio- 
nadas. La presencia de dolor de hombros sugiere que la inflamación 
afecta al peritoneo diafragmático. Además suele haber distensión abdo- 
minal, anorexia, náuseas, vómitos y cierre intestinal. Generalmente 
hay fiebre de 38 °C-40 °C, taquicardia e hipotensión. En las peritonitis 
generalizadas el shock suele estar presente. Los ruidos intestinales están 
disminuidos o ausentes, existe sensibilidad abdominal y contractura 
muscular involuntaria. La exploración física debe completarse con el 
examen rectal y vaginal, para detectar sensibilidad o masas en la región 
pelviana (v. cap. 17, Abdomen agudo). Los resultados del laboratorio 
muestran habitualmente leucocitosis con neutrofilia, hemoconcen- 
tración y acidosis metabólica. 
En la radiografía simple de abdomen suele existir dilatación de asas 
intestinales. En caso de perforación se encuentra neumoperitoneo sólo 
en el 60%-75% de los enfermos, por lo que su ausencia en absoluto 
descarta el diagnóstico. La TC es más sensible (> 95%) y, por tanto, 
tiene un valor predictivo negativo mayor; actualmente es la técnica 
diagnóstica de elección, al revelar a menudo la etiología del proceso 
o demostrar un absceso. El diagnóstico diferencial con la peritonitis 
bacteriana espontánea (primaria) en pacientes con cirrosis hepática 
puede ser difícil de realizar sobre la base exclusivamente de los datos 
clínicos. La presencia de un líquido ascítico notablemente neutrofílico 
(> 10 000/mL), el carácter polimicrobiano de la infección, una con- 
centración de proteínas totales mayor de 10 g/L, con una diferencia 
seroascítica de albúmina inferior a 1,1, el descenso de los niveles de 
glucosa y el aumento de la lactato-deshidrogenasa son datos a favor 
de la peritonitis secundaria. 
El tratamiento principal de la peritonitis bacteriana secundaria consiste 
en la intervención quirúrgica, si es posible con acceso laparoscópico, 
que tiene como objetivos básicos el control de la causa de la infección y 
el drenaje de la cavidad abdominal. Son también puntos clave la repo- 
sición de la volemia, la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas 
y la analgesia. La administración empírica de antibióticos debe iniciarse 
de forma precoz, sin perjuicio de obtener previamente muestras para 
cultivo (hemocultivo habitualmente). Según los antecedentes del 
paciente y de los patrones de resistencia locales se puede elegir entre 
varias opciones: piperacilina y tazobactam; un carbapenem (imipenem 
o meropenem); una combinación de ciprofloxacino y metronidazol; 
aztreonam y clindamicina, o bien un aminoglucósido y metronidazol 
(o clindamicina). El tratamiento de la infección por Candida albicans 
con fluconazol, o en casos seleccionados anfotericina B o caspofungina, 
debe realizarse en casos con infecciones abdominales recurrentes tras 
tratamiento antibiótico, en pacientes inmunodeprimidos y en abs- 
cesos candidiásicos. A pesar de los nuevos tratamientos antibióticos, la 
peritonitis secundaria tiene una elevada morbimortalidad. Los factores 
que influyen en la supervivencia son la demora en el diagnóstico y 
el tratamiento, el lugar de la perforación, la infección postoperatoria, el 
estado nutricional, la afección multiorgánica y la edad. La mortalidad 
por perforación libre del colon se sitúa entre el 20% y el 40%, mientras 
que la debida a una perforación ulcerosa es inferior al 10%. 
Absceso intraperitoneal 
Se trata de una colección encapsulada de tejido necrótico, gérmenes, 
leucocitos y líquido peritoneal, localizada en uno de los espacios de la 
cavidad peritoneal o entre asas intestinales y epiplón, que contribuyen 
junto con el tejido fibroso a formar su pared. Se origina como resultado 
de la evolución de una peritonitis generalizada o como consecuencia de 
la localización eficaz de una enfermedad contigua. Sus causas más 
frecuentes son apendicitis, diverticulitis, pancreatitis,lesiones del árbol 
biliar, úlcera péptica perforada, cirugía abdominal previa, traumatis- 
mos y, especialmente, la enfermedad de Crohn. La bacteriología es 
polimicrobiana, similar a la descrita anteriormente en la peritonitis. 
Aunque el cuadro clínico está constituido por dolor abdominal, fiebre, 
afección del estado general y, menos a menudo, masa palpable, estos 
hallazgos no siempre están presentes, por lo que se debe mantener un 
alto índice de sospecha, especialmente en el postoperatorio de cirugía 
abdominal. La fiebre, con frecuencia en picos y precedida de escalo- 
fríos, es el síntoma común e inicial. Los abscesos que no están en 
contacto con el peritoneo parietal provocan un dolor visceral mal 
definido que no se acompaña de signos de irritación peritoneal, y en 
aquellos situados entre las asas intestinales, el espacio subfrénico o la 
pelvis es difícil o imposible detectar la presencia de masa abdominal. 
En los abscesos pelvianos, el examen rectal o vaginal puede revelar la 
existencia de dolor o masa sensible. Los abscesos subfrénicos ocasionan 
a veces dolor de hombros e hipo por irritación diafragmática, los situa- 
dos en la proximidad del colon pueden ocasionar diarrea, y los que 
están en contacto con la vejiga, disuria o polaquiuria. 
 
Cuadro 1 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
Entre los datos de laboratorio habitualmente destaca leucocitosis, no 
siempre presente, y anemia normocítica. Aunque hay a veces hallazgos 
en la radiología simple, su valor predictivo negativo es claramente insu- 
ficiente, por lo que la ultrasonografía y, especialmente, la TC abdomina- 
les constituyen las técnicas diagnósticas más adecuadas. Habitualmente 
se prefiere la TC por cuanto tiene mayor sensibilidad diagnóstica, 
superior al 95%, y no resulta interferida por la interposición de gas, 
heridas operatorias o drenajes, ofrece una completa y rápida evaluación 
del abdomen y pelvis, y es el mejor procedimiento para visualizar los 
abscesos subdiafragmáticos, retroperitoneales y centroabdominales. 
Ambas técnicas ofrecen la posibilidad de realizar punciones dirigidas 
para confirmar el diagnóstico. Las ultrasonografías transvaginal y rectal 
son de gran eficacia en el estudio de los abscesos pélvicos. 
El tratamiento del absceso intraperitoneal consiste en su drenaje aso- 
ciado a antibioterapia apropiada y seguimiento riguroso posterior para 
garantizar su resolución. El abordaje quirúrgico, otrora obligatorio, 
se reserva hoy para los fracasos del drenaje percutáneo guiado por 
ultrasonografía y/o TC que tiene éxito entre el 75%-90%, con baja 
tasa de complicaciones; o para cuando hay entidades asociadas que 
requieren cirugía. El régimen antibiótico aconsejado es similar al de 
la peritonitis bacteriana secundaria. 
Peritonitis asociada a diálisis peritoneal 
Esta forma de peritonitis secundaria es la complicación más frecuente 
de la diálisis peritoneal. Su incidencia aproximada es de 1,4 episodios 
por enfermo y año. La infección ocurre generalmente a través de 
la luz del catéter o por su trayecto por el orificio de salida o túnel 
subcutáneo. Esto justifica que sean las bacterias habituales de la piel, 
como Staphylococcus epidermidis y aureus y Streptococcus viridans, las 
responsables de alrededor del 80% de los casos. Otras vías de contami- 
nación son la hematógena y la traslocación bacteriana intestinal. Las 
bacterias gramnegativas (E. coli y P. aeruginosa) constituyen el segundo 
grupo de gérmenes en orden de frecuencia. En raras ocasiones puede 
deberse a microorganismos anaerobios (cuando la infección es polimi- 
crobiana debe sospecharse perforación intestinal u otra enfermedad 
intraabdominal), y sobre todo en pacientes inmunodeprimidos con 
peritonitis recurrente o tratamientos antibióticos de amplio espectro 
previos, la infección puede estar causada por micobacterias, Candida 
u otros hongos. 
El cuadro clínico se define por la presencia de fiebre, dolor, sensibilidad 
abdominal (80%) y leucocitosis. Existen pacientes asintomáticos en 
los que la infección sólo se pone de manifiesto por la turbidez del 
líquido peritoneal, dato presente en el 98% de los casos. La presencia 
de un líquido turbio, con un recuento superior a 100 leucocitos/dL, 
de los que más del 50% son polimorfonucleares, sugiere fuertemente el 
diagnóstico. Este se confirmará por la presencia de los gérmenes en 
el cultivo del líquido ascítico, más eficiente si se lleva a cabo en medio 
para hemocultivo. 
El tratamiento consiste en la administración intraperitoneal de antibió- 
ticos, asociada en algunos casos a su prescripción oral o intravenosa. 
Habitualmente se emplean vancomicina, teicoplanina y cefalosporinas 
de tercera generación. Las tasas de respuesta oscilan entre el 82% 
y el 100%, y la mortalidad es inferior al 1%. Si después de 5 días 
los cultivos son todavía positivos, se recomienda retirar el catéter, 
especialmente si existe también infección del orificio de salida del 
catéter por el mismo germen. 
Peritonitis bacteriana espontánea 
 
Peritonitis en la enfermedad inflamatoria 
pélvica 
La peritonitis en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es secun- 
daria a la contaminación de la cavidad peritoneal a partir de una 
infección ascendente del aparato genital femenino. En la mayoría 
de los casos, la infección se transmite sexualmente, y en más de las 
tres cuartas partes los microorganismos son Neisseria gonorrhoeae y 
Chlamydia trachomatis. Los síntomas y signos suelen limitarse a la 
pelvis (dolor hipogástrico, hipersensibilidad anexial, leucorrea), pero 
también pueden ser generalizados con fiebre, dolor y sensibilidad 
abdominal. Las mujeres con EIP aguda pueden presentar perihe- 
patitis, que constituye el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Este cuadro 
clínico se caracteriza por dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho 
asociados o no a flujo vaginal, ascitis, roce hepático y fiebre. El líquido 
ascítico es rico en leucocitos y tiene una elevada concentración de 
proteínas. La biopsia endometrial, la laparoscopia y la constatación 
de la infección por gérmenes característicos son los procedimientos 
que conducen al diagnóstico. Como tratamiento se han propuesto 
diversas combinaciones de antibióticos, entre las cuales la asociación 
de cefoxitina (2 g/6 h i.v.) y doxiciclina (100 mg/12 h p.o. o i.v.) se 
ha mostrado muy eficaz. 
Peritonitis tuberculosa 
Aunque se trata de una enfermedad poco común en los países occi- 
dentales, representa el 4%-11% de las formas extrapulmonares de la 
tuberculosis, y en España ocupa la tercera causa de ascitis después de 
la cirrótica y la neoplásica. Además, en los últimos años su frecuencia 
ha aumentado debido al incremento de la inmigración desde zonas 
endémicas y al mayor número de personas infectadas por HIV y 
de pacientes inmunodeprimidos o sometidos a terapia inmunomo- 
duladora, por ejemplo, con el uso de anticuerpos anti-TNF-a. En 
esta «nueva tuberculosis», las manifestaciones extrapulmonares de 
la enfermedad son más frecuentes y pueden presentarse hasta en el 
50% de los casos. La tuberculosis peritoneal es siempre secundaria 
y aparece como consecuencia de: a) la reactivación de un foco peri- 
toneal latente resultante de una siembra hematógena anterior; b) la 
diseminación hematógena de una tuberculosis pulmonar activa o 
miliar generalizada, y c) la extensión por contigüidad desde un foco 
adyacente a la cavidad peritoneal (intestino, adenopatías, aparato 
genital femenino). 
El cuadro clínico se define por sensación de distensión abdominal 
(82%), fiebre (74%), dolor y sensibilidad abdominal (58%) y un 
síndrome tóxico general con anorexia y pérdida de peso (62%). La 
ascitis es el hallazgo físico más frecuente y se encuentra en más del 
95% de los casos. La prueba de la reacción cutánea a la tuberculina 
es negativa en alrededor del 30% de los pacientes. La radiografía de 
tórax detecta lesiones pulmonares o pleurales en aproximadamente 
la mitad de los enfermos. Por ello, sólo mantener un alto índicede 
sospecha puede ayudar al diagnóstico. El análisis del líquido ascí- 
tico muestra, de forma característica, una elevada concentración 
de proteínas totales (> 30 g/L), con una diferencia seroascítica de 
albúmina inferior a 1,1 y aumento de leucocitos (1000-3000/mL), 
con claro predominio de linfocitos, que suele ser superior al 75%. La 
determinación de la enzima adenosindesaminasa (ADA) ha mostrado 
una sensibilidad y especificidad del 100%, y 96%, respectivamente, 
para un nivel de corte superior a 33 U/L, aunque estos resultados no 
han sido tan brillantes en estudios realizados en países no endémicos 
(occidentales), y en pacientes cirróticos la sensibilidad de la prueba 
parece ser menor. Es frecuente una elevación de los niveles de CA 
125, que puede dificultar el diagnóstico diferencial con el tumor 
ovárico. La tinción de Ziehl es positiva en el 3%-5% de los pacientes 
y el cultivo tradicional, además de lento (4-8 semanas), es poco 
sensible (20%). El mejor rendimiento se obtiene combinando la 
determinación de ADA con los nuevos métodos basados en ensayos 
inmunológicos y/o determinaciones mediante la reacción en cadena 
de la polimerasa (PCR) multiplex. 
La ultrasonografía y la TC son exploraciones que ofrecen hallazgos 
inespecíficos como ascitis de alta densidad, presencia de adenopatías 
mesentéricas y engrosamiento del mesenterio y epiplón. Sin embargo, 
la técnica más eficaz es la laparoscopia. La visión de la cavidad perito- 
neal permite el diagnóstico hasta en el 95% de los casos, porcentaje 
que aumenta prácticamente al 100% con la toma de biopsias para 
estudio histológico. En presencia de ascitis, el diagnóstico diferencial 
se plantea fundamentalmente con las ascitis malignas consecutivas 
a neoplasias peritoneales primarias o secundarias, especialmente 
ováricas. En este caso, una citología positiva para malignidad o 
la realización de una laparoscopia, si el examen anterior fuese 
negativo, establecerán el diagnóstico. La peritonitis tuberculosa es 
Enfermedades del peritoneo, del mesenterio y del epiplón 
 
 
especialmente frecuente en la cirrosis hepática, sobre todo alcohólica, 
y en estos pacientes su diagnóstico es más difícil, pues la incidencia 
de dolor abdominal, fiebre y tuberculina positiva es menor. Por 
otra parte, las características del líquido ascítico no siempre son las 
habituales de esta enfermedad, y este líquido puede presentar un 
nivel bajo en proteínas, un menor predominio linfocitario y una 
sensibilidad inferior para la ADA. En estos casos es necesario un 
alto grado de sospecha clínica para poner en marcha los exámenes 
complementarios (laparoscopia) que permitan un diagnóstico. 
El tratamiento es el mismo que el utilizado para la tuberculosis pul- 
monar. Si se realiza de forma precoz, el porcentaje de éxitos es muy 
elevado y el de recaídas, inferior al 5%. 
Peritonitis en enfermos de sida 
y otros pacientes inmunodeprimidos 
En los enfermos con sida y en inmunodeprimidos, el peritoneo puede 
infectarse por un gran número de gérmenes como CMV, Pneumocystis 
jiroveci, Microsporidia, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum 
y micobacterias (M. tuberculosis y M. avium-intracellulare). También 
son más frecuentes que en la población general las neoplasias como 
linfomas no hodgkinianos y sarcoma de Kaposi. Estos procesos se 
manifiestan clínicamente por dolor abdominal, fiebre y ascitis, que 
se caracteriza por su elevado contenido proteico. En estos pacientes 
es frecuente la enfermedad hepática crónica (virus de la hepatitis B, 
C y D, y alcoholismo), por lo que la ascitis puede deberse también 
a hipertensión portal y presentar su patrón analítico característico y 
el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea. Alrededor 
del 6% de los enfermos con sida explorados ecográficamente tiene 
ascitis de uno u otro origen, por lo que es prácticamente obligado 
descartar en estos pacientes todas las causas que pueden dar lugar a 
este síndrome. 
Otras peritonitis 
La peritonitis micótica se observa cada vez más a menudo, y en la mayo- 
ría de los casos se debe a una infección causada por C. albicans. En 
raras ocasiones se han descrito peritonitis por Histoplasma capsulatum, 
Cryptococcus neoformans o Coccidioides immitis. La candidiasis perito- 
neal es habitualmente secundaria a contaminación por perforación 
del tracto gastrointestinal, cirugía o el uso de catéteres permanentes 
(diálisis peritoneal). Los estados de inmunodeficiencia favorecen su 
aparición. Candida puede aislarse tras la inyección de líquido ascítico 
en frascos de hemocultivo. El tratamiento consiste en la eliminación 
del foco causal y en la administración de anfotericina B, fluconazol 
o caspofungina. 
Se han descrito casos excepcionales de peritonitis parasitaria en esquis- 
tosomiasis, oxiuriasis, ascaridiasis, amebiasis y estrongiloidiasis. Aun- 
que rara, la hidatidosis peritoneal todavía existe en nuestro país. Las 
manifestaciones clínicas más habituales son dolor, palpación de masas 
abdominales y reacciones anafilácticas. El tratamiento médico es poco 
efectivo y, siempre que sea posible, debe procederse a la intervención 
quirúrgica. 
Las denominadas peritonitis granulomatosas son el resultado de la 
respuesta inflamatoria peritoneal a una gran variedad de estímulos 
como agentes infecciosos (micobacterias, hongos o parásitos) o 
cuerpos extraños (bario, polvos de talco o de almidón procedentes 
de guantes quirúrgicos). Excepcionalmente pueden presentarse en 
la sarcoidosis o la enfermedad de Crohn. La peritonitis por polvo de 
almidón se caracteriza por un cuadro de dolor, sensibilidad abdomi- 
nal, febrícula y, en ocasiones, ascitis que aparece a las 2-4 semanas 
de la intervención quirúrgica para remitir de forma espontánea en 
10-14 días. Su incidencia ha disminuido drásticamente con el uso de 
otros lubrificantes para los guantes quirúrgicos. La peritonitis puede 
ser una manifestación clínica poco común del lupus eritematoso sis- 
témico y de la esclerodermia, y es excepcional en las vasculitis como 
la poliarteritis nudosa, la vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss 
o el síndrome de Schönlein-Henoch. La fiebre mediterránea familiar 
se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y poliserositis, entre 
las cuales la peritonitis es prácticamente constante a lo largo de su 
curso evolutivo. 
■ TUMORES PERITONEALES 
Mesotelioma 
Este tumor procede del mesotelio o del tejido conectivo subepitelial. 
La gran mayoría de los mesoteliomas peritoneales son malignos e 
histológicamente se distinguen tres tipos: epiteliales (67% de los 
casos), sarcomatoides (7%) y formas mixtas (26%). Predominan 
en el varón (4:1) y su máxima incidencia ocurre entre los 50-75 
años. Su aparición está asociada, en la mayoría de los casos (70%- 
80%), a la exposición al asbesto, con un tiempo medio de latencia 
de 30-40 años. 
Los síntomas más comunes son dolor, distensión abdominal, ascitis 
(90%) y masas abdominales, a los que pueden añadirse manifestaciones 
de obstrucción intestinal, pérdida de peso y fiebre. La presencia de 
alteraciones pleuropulmonares originadas por el asbesto es frecuente 
y su demostración por radiología o TC torácica sirve para sugerir 
el diagnóstico. La ultrasonografía, la TC o la RM pueden poner de 
manifiesto ascitis, masas intraabdominales y nódulos peritoneales. 
La TC y la RM son capaces, además, de demostrar la existencia 
de engrosamiento peritoneal y mesentérico y la ausencia habitual de 
invasión local o metastásica a distancia, aunque el diagnóstico debe 
confirmarse histológicamente. El tratamiento no está estandarizado y la 
cirugía, la quimioterapia o la radioterapia aisladas son poco efectivas. 
Se consideraba que su evolución era inevitablemente mortal, con 
una supervivencia media de sólo 8 a 12 meses, y casos excepcionales 
de sobrevida más prolongada. Sin embargo, el uso de cirugía cito- 
rreductora y quimioterapia intraperitoneal en centros de referencia 
ha mejorado claramente el pronóstico, con algunasseries con una 
supervivencia superior al 50% a los 5 años. 
Tumores metastásicos (carcinomatosis 
peritoneal) 
La afección metastásica del peritoneo es un hecho frecuente, lo que 
condiciona que sea el tumor peritoneal más común. Las neoplasias 
que habitualmente originan siembras peritoneales son los carcinomas 
digestivos (colon, estómago, páncreas) y del aparato genital femenino 
(ovario y endometrio). Entre las extraabdominales predominan los 
cánceres de mama y pulmón. Otras neoplasias que pueden raramente 
metastatizar en el peritoneo son sarcomas, linfomas, leucemias y 
mielomas. Los hallazgos clínicos más frecuentes son la ascitis y el 
dolor abdominal difuso, y los síntomas de obstrucción intestinal. La 
paracentesis es de gran utilidad diagnóstica. La existencia de ascitis 
hemorrágica (5%-10%) es sugerente pero no diagnóstica. El análisis 
del líquido ascítico suele tener una alta celularidad, con predominio 
de hematíes y unos leucocitos entre 2000-3000/mL. La concen- 
tración de proteínas es superior a 25 g/L y la diferencia seroascítica 
de albúmina, inferior a 1,1/L. La citología es positiva para malignidad 
en el 93%-100% de los casos y tiene una alta especificidad, por lo 
que constituye el examen más rentable. El CA 125 puede estar des- 
proporcionadamente elevado en el cáncer de ovario y sugerir este 
diagnóstico. La obstrucción neoplásica de los conductos linfáticos 
ocasiona una ascitis quilosa. La ultrasonografía, la TC y la RM son de 
gran utilidad para confirmar la presencia de ascitis y pueden orientar 
hacia la malignidad. En algunos casos, la PET puede ser la única 
técnica capaz de detectar metástasis peritoneales. Si las exploraciones 
anteriores no son concluyentes, especialmente cuando la citología es 
negativa, la laparoscopia con toma de biopsia dirigida establecerá el 
diagnóstico definitivo. 
La carcinomatosis peritoneal es indicativa de neoplasia avanzada 
diseminada y, en consecuencia, su pronóstico es malo. El tratamiento 
va fundamentalmente encaminado a prolongar la supervivencia y 
reducir la ascitis y malestar que ocasiona. Los diuréticos no son efec- 
tivos en estos pacientes. La paracentesis de importantes cantidades 
de líquido ascítico se tolera bien y alivia transitoriamente las moles- 
tias abdominales. La intervención quirúrgica puede estar indicada 
para paliar las complicaciones, como obstrucción intestinal. En casos 
seleccionados, y especialmente en algunos centros de referencia, dife- 
rentes procedimientos de peritonectomía y resecciones viscerales, junto 
con quimioterapia intraperitoneal y sistémica, han obtenido buenos 
resultados para erradicar las lesiones peritoneales y controlar el tumor 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
ENFERMEDADES DEL MESENTERIO 
Y DEL EPIPLÓN 
primario y las recurrencias, especialmente en los tumores ováricos y, 
en ocasiones, en tumores de origen digestivo. 
 
Seudomixoma peritoneal 
(tumores mucinosos peritoneales) 
El seudomixoma es una forma especial de tumor peritoneal carac- 
terizado por la presencia, dentro de la cavidad abdominal, de un 
material gelatinoso constituido por mucina. El término seudomixo- 
ma peritoneal debe reservarse para el grupo de pacientes en los que 
la mucina extracelular y la fibrosis reactiva resultan de la ruptura y 
diseminación no invasiva de un adenoma mucinoso apendicular. 
Estos enfermos deben diferenciarse de aquellos pacientes con ascitis 
mucinosa procedente de la diseminación de carcinomas invasivos con 
alto grado de malignidad (carcinomatosis mucinosa peritoneal) y de 
carcinomas bien diferenciados de bajo grado de malignidad y poco 
invasivos del aparato digestivo (apéndice, colon, intestino delgado, 
estómago) o del ovario. Esta separación es importante porque con- 
lleva consecuencias pronósticas y terapéuticas. La supervivencia a los 
5 años en cada uno de estos grupos es de alrededor del 84,7% y 38%, 
respectivamente. El curso clínico del seudomixoma peritoneal y de 
los carcinomas mucinosos de baja malignidad (difíciles de separar 
histológica y clínicamente) es lento e indolente, y está definido por la 
presencia de distensión abdominal progresiva. En la zona apendicular u 
ovárica se puede palpar una masa tumoral. Los hallazgos ecográficos y, 
sobre todo, de la TC abdominal son muy útiles para sugerir el diagnós- 
tico y para indicar y planificar la cirugía. El diagnóstico definitivo 
se establece por laparoscopia o laparotomía al demostrar la ascitis 
gelatinosa característica. El tratamiento indicado es la extirpación del 
tumor, que puede ser extraordinariamente laboriosa, acompañada de 
irrigación copiosa del peritoneo con dextrano. Recientes publicaciones 
de series observacionales refieren buenos resultados con una operación 
citorreductora (peritonectomía y resección visceral adaptada a cada 
caso), seguida de quimioterapia intraperitoneal, con supervivencias 
superiores al 80% a los 5 años. 
Otras enfermedades peritoneales 
En la gastroenteritis eosinófila se puede afectar, infrecuentemente, el 
peritoneo, con presencia de una ascitis con un elevado número de 
eosinófilos, por lo general superior al 50%. La comunicación del 
aparato genital femenino con la cavidad peritoneal a través de las 
trompas justifica la presencia esporádica de implantes endometriales 
(endometriosis), probablemente por un mecanismo de menstruación 
retrógrada (v. cap. 23, Otras enfermedades intestinales). Este proceso, 
que puede ocasionar dolor pélvico crónico, no suele tener habitual- 
mente relevancia por sus manifestaciones clínicas, pero puede plantear 
problemas de diagnóstico diferencial con otros tumores peritoneales. 
La laparoscopia, con toma de biopsia, es de gran utilidad diagnóstica 
y terapéutica. 
La cavidad peritoneal puede también ser asiento excepcional de tumo- 
res benignos de fibras musculares lisas (leiomiomatosis múltiple), 
de implantes esplénicos postraumáticos (esplenosis) o de depósitos de 
grasa normal localizados en los espacios perirrectal o perivesical (lipo- 
matosis pélvica). 
 
■ HEMORRAGIA MESENTÉRICA 
Suele tener como causa el tratamiento anticoagulante crónico o trau- 
matismos abdominales. La clínica consiste en dolor, síntomas obstruc- 
tivos y masa abdominal palpable. La radiología con contraste puede 
demostrar separación y desplazamiento de las asas intestinales y signos 
de hemorragia submucosa. La ultrasonografía y la TC abdominal 
revelan la presencia de una masa originada por la colección hemática. 
Su carácter homogéneo e hiperdenso en la fase inicial es muy sugestivo 
de esta lesión en la TC. El tratamiento consiste en la supresión de la 
medicación anticoagulante. Algunos hematomas traumáticos requieren 
intervención quirúrgica. 
■ ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 
DEL MESENTERIO 
Estas enfermedades son probablemente aspectos diferentes de un 
mismo espectro inflamatorio crónico inespecífico del mesenterio. 
La paniculitis mesentérica representa la fase inflamatoria del tejido 
adiposo, y la mesenteritis retráctil, el estadio fibrótico final. A estos 
dos procesos hay que añadir la fibrosis retroperitoneal con la que 
frecuentemente se solapan clínica e histológicamente. 
La paniculitis mesentérica se manifiesta como un engrosamiento del 
mesenterio, que aparece infiltrado de forma difusa o en forma de una 
masa única o múltiple. Microscópicamente existe inflamación crónica, 
infiltración y necrosis grasa con macrófagos cargados de lípidos, fibro- 
sis y, en ocasiones, calcificación. En la mesenteritis retráctil, el mesen- 
terio está engrosado y retraído por la fibrosis y presenta frecuentes 
adherencias con el peritoneo. La retracción mesentérica hacia su raíz 
puede causar angulaciones y estenosis de las asas intestinales, trombosis 
venosa y obstrucción de los vasos linfáticos. En el microscopio se 
encuentran proliferación de tejido fibroso, calcificaciones, escaso 
componente inflamatorio y disminución de la grasa mesentérica. 
Estas enfermedades inciden con mayor frecuencia en la mujer y suelen 
presentarseen la edad adulta. El síntoma más constante es el dolor 
abdominal, al que con frecuencia se asocian vómitos, pérdida de peso, 
fiebre y alteraciones del hábito intestinal. El hallazgo físico más común 
es la presencia de una masa abdominal sensible. En la mesenteritis 
retráctil pueden añadirse síntomas y signos de obstrucción intes- 
tinal y ureteral. La interrupción del drenaje linfático puede ocasionar 
enteropatía perdedora de proteínas o, incluso, ascitis quilosa. La TC y 
la RM pueden establecer el diagnóstico y facilitar la toma de biopsia. 
Sin embargo, la laparoscopia o la laparotomía son las que permiten 
realizar el diagnóstico definitivo. Los glucocorticoides e inmunodepre- 
sores (azatioprina y ciclosporina) han sido eficaces en raras ocasiones. 
Se han comunicado casos aislados de respuesta a la progesterona, 
tal vez por un efecto antifibrogénico. La intervención quirúrgica se 
reserva para establecer el diagnóstico (si no se ha efectuado por otros 
procedimientos) y resolver complicaciones como la obstrucción intes- 
tinal y ureteral. 
■ TORSIÓN E INFARTO DEL EPIPLÓN 
La torsión del epiplón mayor es una rara afección que suele presentarse 
en la edad adulta y cuyo síntoma principal es la existencia de dolor 
localizado en el hemiabdomen derecho, en el 80% de los casos, en el 
cuadrante inferior. Alrededor de la mitad de estos pacientes presenta 
náuseas, vómitos, fiebre, masa palpable y leucocitosis. En algunos 
casos puede haber signos de irritación peritoneal. Con este cuadro 
clínico puede hacerse el diagnóstico erróneo de apendicitis o colecistitis 
aguda, y someter al paciente a laparotomía de urgencia, para encon- 
trarse un epiplón con edema, ingurgitación vascular y, habitualmente, 
gangrena. La exéresis del omento es curativa. 
El infarto del epiplón predomina en niños y adultos jóvenes y tiene 
expresión clínica similar, que suele también conducir al diagnóstico 
erróneo de apendicitis o colecistitis aguda. La laparotomía revela 
un epiplón engrosado con un área infartada, por lo general en su 
lado derecho. El tratamiento consiste en la extirpación del segmento 
necrosado. 
■ QUISTES Y TUMORES DEL MESENTERIO 
Y DEL EPIPLÓN 
Los quistes son formaciones poco comunes que se localizan en el 
mesenterio con una frecuencia cinco veces mayor que en el epiplón. 
En la mayoría de los casos se trata de quistes linfáticos de origen 
embrionario (linfangiomas) resultantes del crecimiento progresivo 
de tejido linfático congénitamente malformado. En algunos quistes 
se ha invocado un origen traumático, infeccioso o neoplásico. Su 
sintomatología es inespecífica, y puede ser aguda si hay alguna com- 
plicación local (hemorragia). Se diagnostican por ultrasonografía y/o 
TC. El tratamiento consiste en la extirpación completa de la lesión. 
Los tumores primarios del mesenterio y del epiplón son excepcionales 
e histológicamente pueden derivar de cualquier elemento celular que 
Enfermedades del peritoneo, del mesenterio y del epiplón 
 
 
los constituye. Alrededor de 2/3 de los tumores son benignos. La 
lesión tumoral benigna más frecuente es el fibroma, seguida del leio- 
mioma y el lipoma. Entre los tumores malignos los más comunes son 
el fibrosarcoma y el leiomiosarcoma. Los síntomas son inespecíficos 
y el diagnóstico se basa en el estudio anatomopatológico de la lesión. 
El único tratamiento eficaz es la resección quirúrgica. 
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