HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA
JOEL MARBELLO ORELLANO
INDICE
Definiciones
Normativas
Caracteristicas
Componentes
Requisitos
Anexos
DEFINICIONES
Documento medico legal, privado
Recopilación y almacenamiento de los datos del paciente de orden cronológico
Se inicia con el 1er control de salud
Registro detallado de la historia bucal y dental
OBJETIVO
Útil para realizar el diagnostico o definir una intervenciones
NORMATIVA
Resolución numero 1995 de 1999
CARACTERISTICAS
CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.
DISPONIBILIDAD
debe ser un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad
UNICA
por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión.
LEGIBLE
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos.
Porque dificulta su labor asistencia
VERACIDAD
debe caracterizarse por ser un documento verdadero, honesto.
COMPLETA
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente.
01
COMPONENTES
IDENTIFICACION DEL USUARIO
Datos personales de identificación como:
Nombres completos, 
Estado civil, 
Documento de identidad, 
Fecha de nacimiento, 
Edad, 
Sexo, 
Ocupación, 
Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; y parentesco de la persona responsable del paciente.
COMPONENTES
02
RESGISTROS ESPECIFICOS
Consiste en los datos e informes consignados durante la atención, que incluyen las notas de médicas, de enfermería y de otros profesionales, resultados de laboratorio y ayudas diagnósticas.
03
ANEXOS
Aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención,
-Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado) --Declaración de retiro voluntario o de voluntades anticipadas 
- Procedimiento
Datos del paciente que permitan su identificación
Anamnesis y exploración física 
Informes de urgencia 
Evolución clínica de forma cronológica. 
Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente) 
Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario 
Hoja de interconsulta 
Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas. 
El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica 
La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención 
El informe clínico de alta
REQUISITOS DE LA HISTORIA
GRACIAS