Cirugia hepatica

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Edición en español de la primera edición de la obra original en francés
Chirurgie du foie et de l´hypertension portale
Copyright © MMVI Masson, París
Revisión científica: 
José Luis Salvador Sanchís
Especialista en Cirugía General y Digestiva
Universidad Autónoma de Madrid
© 2007 Elsevier Doyma, S.L.
Es una publicación MASSON
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España)
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ISBN edición original: 978-2-294-01497-0
ISBN edición española: 978-84-458-1773-5
Depósito legal: B. 21.356 - 2007
Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
Impreso en España por Liberdúplex, S.L.
ADVERTENCIA
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En conse-
cuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabrican-
tes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la do-
sis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del cono-
cimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna
por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del conte-
nido de esta obra.
EL EDITOR
CIRUGÍA HEPÁTICA Y DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL 
 
Indice 
 
o Capítulo 1 - Anatomía del hígado y de las vías biliares 
 
o Capítulo 2 - Evaluación preoperatoria para la cirugía hepática 
 
o Capítulo 3 - Biopsia hepática 
 
o Capítulo 4 - Embolización portal previa a la cirugía hepática 
 
o Capítulo 5 - Técnica general de las hepatectomías 
 
o Capítulo 6 - Control vascular durante las hepatectomías 
 
o Capítulo 7 - Circulación extracorpórea en la cirugía hepática 
 
o Capítulo 8 - Complicaciones específicas de la cirugía hepática 
 
o Capítulo 9 - Técnica de la hepatectomía derecha 
 
o Capítulo 10 - Técnica de la hepatectomía izquierda 
 
o Capítulo 11 - Técnica de la lobectomía izquierda 
 
o Capítulo 12 - Hepatectomías ampliadas 
 
o Capítulo 13 - Exéresis de los segmentos 4 y 5 o bisegmentectomía 4-5 
 
o Capítulo 14 - Exéresis de varios segmentos u otras plurisegmentectomías 
 
o Capítulo 15 - Exéresis de un segmento o segmentectomías 
 
o Capítulo 16 - Exéresis de una porción anatómica de un segmento o 
subsegmentectomías 
 
o Capítulo 17 - Otras hepatectomías 
 
o Capítulo 18 - Peculiaridades de la vía laparoscópica para las hepatectomías 
 
o Capítulo 19 - Maniobras especiales en los traumatismos hepáticos 
 
o Capítulo 20 - Condiciones especiales de la cirugía de los quistes hepáticos 
 
o Capítulo 21 - Colocación de un catéter arterial para quimioterapia 
 
o Capítulo 22 - Destrucción local de tumores 
 
o Capítulo 23 - Generalidades sobre la hipertensión portal 
 
o Capítulo 24 - Anastomosis porto-cava 
 
o Capítulo 25 - TIPS o derivación portosistémica intrahepática transyugular 
 
o Capítulo 26 - Otras intervenciones en la hipertensión portal 
 
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Anatomía del hígado
y de las vías biliares
CAPÍTULO 1
Para realizar la cirugía hepática con seguridad y eficacia, es obligatorio conocera la perfección la anatomía quirúrgica, que corresponde, de hecho, a una
anatomía funcional vascular, poco relacionada con la anatomía morfológica
«clásica» de los libros de anatomía. Se basa en el concepto de la división
anatómica vascular del hígado descrito por Claude Couinaud, Thon That Tung y
Henri Bismuth, que fragmenta el hígado en porciones independientes, susceptibles
de recibir un tratamiento por separado sin comprometer el funcionamiento del
resto del órgano.
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ANATOMÍA MORFOLÓGICA 
«CLÁSICA»
Se trata de la anatomía «clásica», basada en el aspecto exte-
rior del hígado, tal y como aparece en la laparotomía o la lapa-
roscopia, y en sus ligamentos (fig. 1.1).
Aspecto exterior
La cara anterior se encuentra detrás de las costillas y de los
cartílagos costales, separada por el diafragma, de la pleura y
del pulmón. Una pequeña parte epigástrica se sitúa justo por
detrás de la pared anterior del abdomen. Por tanto, el hígado
es un órgano toracoabdominal, cuya forma está determinada
por los elementos que lo rodean: la cara inferior de la cúpula
diafragmática derecha, el píloro, el duodeno por debajo y el
riñón y el espacio retroperitoneal por detrás. Su superficie es
lisa, su consistencia, firme y su coloración, pardo-rojiza. Está
compuesto por un parénquima friable rodeado por una delga-
da cápsula fibrosa (cápsula de Glisson). Presenta una gran va-
riabilidad de volumen, de dimensiones y de masa. Esta última
es alrededor del 2% de la masa corporal en el cadáver y más
elevada en la persona viva, cuando está repleto de sangre.
Cara superior
La cara superior se amolda al diafragma. Es ancha en su par-
te derecha y se afila de forma progresiva hacia la izquierda. En
la unión de sus dos tercios derechos con el tercio izquierdo pre-
senta la inserción del ligamento suspensorio o falciforme, que
es un repliegue peritoneal sagital, casi medial, dispuesto entre
el hígado y el diafragma. Por delante, este ligamento se pro-
longa entre el ligamento redondo y la pared anterior del ab-
domen. Por detrás, sus dos hojas se separan de forma progre-
siva para rodear la vena cava inferior suprahepática. Separa el
hígado en dos lóbulos: el derecho, voluminoso, y el izquierdo,
más pequeño.
Cara inferior
La cara inferior está recorrida por tres surcos:
– Un surco transversal, correspondiente al hilio hepático, que
es el punto de penetración o de salida de los elementos del
pedículo hepático.
– Un surco anteroposterior derecho, que se origina en la par-
te derecha del hilio, correspondiente al lecho de la vesícula
biliar, o fosita cística.
– Un surco anteroposterior izquierdo (fosa del ligamento re-
dondo), que se origina en la parte izquierda del hilio, y va
del borde izquierdo de la vena cava suprahepática al borde
anterior del hígado. En su parte anterior, contiene el liga-
mento redondo, después el receso de Rex, la rama porta iz-
quierda y por detrás, el ligamento de Arancio. En el feto, el
conducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical
(retorno venoso placentario) mediante la parte anterior de
la rama porta izquierda (de dirección anteroposterior) con la
vena cardinal posterior derecha (futura vena cava inferior).
La vena umbilical y el conducto venoso de Arancio se obli-
teran durante los primeros días de vida mediante una trom-
bosis debida a la desaparición de la circulación umbilical.
Sólo la porción de la rama porta izquierda permanece per-
meable. La vena umbilical se convierte en el ligamento re-
dondo y el conducto de Arancio en el ligamento de Aran-
cio. Este mecanismo explica la aparición de cavernomas
portales infantiles cuando la trombosis fisiológicade la vena
umbilical se extiende a la rama porta izquierda y al territo-
rio portal. La parte anteroposterior de la rama porta iz-
quierda suele estar recubierta por un pequeño puente pa-
renquimatoso.
Estos tres surcos dividen la cara inferior del hígado en cua-
tro zonas distintas (según Littré, el lóbulo es la porción de pa-
rénquima definido por las cisuras más o menos profundas):
– Una parte derecha correspondiente sólo a la porción del
lóbulo derecho situada a la derecha de la vesícula biliar.
– Una parte central anterior, el lóbulo cuadrado (lobus qua-
dratus), limitado por el surco umbilical a la izquierda, el le-
cho vesicular a la derecha y el hilio por detrás, pertenecien-
te al lóbulo derecho.
2
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES
1.1 Morfología del hígado. En la cara anterior: los lóbulos
izquierdo y derecho se encuentran separados por el ligamento
falciforme. En la cara inferior: el lóbulo izquierdo no varía; el
lóbulo derecho está dividido por el hilio y por la fosita del lecho
de la vesícula.
Lóbulo derecho
Lóbulo 
cuadrado
Lecho 
de la vesícula
Hilio
Lóbulo 
de 
Spigel
Ligamento 
redondo
Lóbulo
izquierdo
– Una parte izquierda correspondiente al lóbulo izquierdo,
previamente descrito.
– Una parte central posterior, el lóbulo de Spigel, o lóbulo
caudado (lobus caudatus), que pertenece en realidad, a la par-
te posterior del hígado situada entre la vena cava inferior por
detrás, el hilio por delante y el surco de Arancio sobre la iz-
quierda.
Medios de fijación del hígado
Vena cava inferior
El hígado está unido a la vena cava inferior por las venas su-
prahepáticas y por las adherencias dispuestas entre la zona de
parénquima hepático sobre la que la vena cava traza un surco
y los dos tercios anteriores de dicha vena cava. Representa su
principal medio de fijación (fig. 1.2).
Ligamentos peritoneales
El ligamento frenohepático, que es una zona de adhesión
muy laxa de la cara posterior del hígado a la parte vertical del
diafragma, no participa en la fijación del órgano. Los liga-
mentos peritoneales tienen un papel mucho más destacado,
aunque su laxitud es variable.
– El ligamento falciforme o suspensorio, de forma triangular,
está formado por las dos hojas peritoneales provenientes de
la reflexión del peritoneo visceral hepático sobre el peritoneo
diafragmático. A nivel del borde anterior del hígado, el li-
gamento falciforme contiene el ligamento redondo, vestigio
de la vena umbilical.
Anatomía morfológica « clásica »
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De este modo, en la descripción anatómica morfológica
clásica, el hígado está formado por dos lóbulos principa-
les (derecho e izquierdo) y dos lóbulos anejos (cuadra-
do y caudado) que se encuentran individualizados por
unas cisuras visibles. Esto corresponde a la verdadera
definición de lóbulo: «parte de parénquima limitada por
las cisuras o estriaciones» en el diccionario médico de
Steelman.
1.2 Medios de fijación del hígado, vista posterior:
- Vena cava inferior en su porción retrohepática.
- Ligamento triangular derecho.
- Ligamento triangular izquierdo.
- Ligamento retrocava.
Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho y la parte posterior de la vena cava retrohepática son retroperitoneales.
Ligamento triangular izquierdo
Ligamento retrocava
Ligamento triangular derecho
Vena cava inferior
– El ligamento coronario consta de una hoja anterosuperior,
que es la reflexión del peritoneo visceral de la cara superior
del hígado sobre el diafragma (en su parte media alrededor
de la vena cava, se continúa con el ligamento falciforme ha-
cia delante) y una hoja inferior, que es la reflexión del peri-
toneo visceral de la cara inferior del hígado sobre el perito-
neo parietal posterior.
– Los dos extremos laterales del ligamento coronario dan lu-
gar a los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, formados
por la reunión de las hojas anterosuperior e inferior del li-
gamento coronario.
Omento (epiplón) menor
Une el hígado con la curvatura menor del estómago y con la
primera porción del duodeno, formando la pared anterior del
vestíbulo de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones),
en la que el lóbulo de Spigel hace protrusión.
Presenta un borde derecho, donde se reúnen sus dos hojas
peritoneales (anterior y posterior), envolviendo los elementos
del pedículo hepático. En sentido superior, estas dos hojas se
prolongan a nivel del ligamento de Arancio, y se reflejan so-
bre el peritoneo visceral del hígado a nivel de la unión de la
cara inferior del lóbulo izquierdo y de la cara anterior del ló-
bulo de Spigel.
Tiene un borde diafragmático, que va del borde derecho
del esófago a la cara posterior del lóbulo izquierdo, así como
un borde gastroduodenal, situado entre el borde derecho del
esófago, a lo largo de la curvatura menor del estómago,
hasta la cara posterosuperior de la primera porción del duo-
deno.
El omento menor consta de tres partes:
– Una parte superior, próxima al esófago, que contiene las
estructuras vasculares y nerviosas destinadas al hígado, en es-
pecial la arteria hepática izquierda, cuando existe (porción
densa o pars condensa).
– Una parte media transparente (porción flácida o pars flac-
cida).
– Una parte inferior derecha, que contiene el pedículo he-
pático (porción vascular o pars vasculosa).
ANATOMÍA FUNCIONAL
Couinaud estableció esta sistematización funcional en
1957. Las ramas de la vena porta y de la arteria hepática,
con su conducto biliar correspondiente, se dividen a medida
que discurren juntas en el parénquima del hígado hasta el
lobulillo hepático. El conjunto de estos vasos está rodeado
en el interior del parénquima del órgano por una evagina-
ción fibrosa de la cápsula de Glisson, de donde proviene el
nombre de «pedículo glissoniano». En cada división, las por-
ciones de hígado, vascularizadas de tal modo, son indepen-
dientes entre sí y están separadas por las venas suprahepáti-
cas que discurren entre ellas. Pueden tratarse (extirparse) sin
comprometer la función del resto del parénquima hepático
(fig. 1.3).
No obstante, esta sistematización, tal como la describió C.
Couinaud, presenta el inconveniente de no tener en cuenta el
hígado en posición anatómica en la cavidad abdominal, es de-
cir, acoplado alrededor de la columna vertebral y ocupando el
hipocondrio derecho. Los términos paramedial y lateral corres-
ponden a una descripción «cadavérica» de un hígado dispues-
to sobre una mesa; en una posición funcional in situ, es más
conveniente hablar de anterior y posterior (fig. 1.4).
4
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES
1.3 Sistematización del hígado según C. Couinaud.
Representación esquemática de la anatomía funcional del
hígado. Las tres venas suprahepáticas principales, situadas
cada una en una cisura portal, dividen el hígado en cuatro
sectores que reciben un pedículo portal propio. Las venas
suprahepáticas y los pedículos portales se encuentran
intercalados como los dedos de ambas manos:
- Vena cava interior y las tres venas suprahepáticas.
- Pedículo glissoniano derecho.
- Pedículo glissoniano izquierdo.
- Cisura portal derecha.
- Cisura portal media (principal).
- Cisura portal izquierda.
Pedículo glissoniano
derecho
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Pedículo glissoniano
izquierdo
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División de los pedículos
glissonianos
En el hilio del hígado, el pedículo hepático se divide en dos
pedículos, derecho e izquierdo (fig. 1.5), que irrigan y drenan
dos partes independientes del órgano: el hígado derecho y el
hígado izquierdo. Entre ambas se sitúa la cisura portal princi-
pal (media), en la que discurre la vena suprahepática interme-
dia. La porción hepática situada por detrás del hilio y el lóbu-
lo de Spigel están aparte, porque reciben aferencias de los
pedículos glissonianos derecho e izquierdo.
Elpedículo glissoniano derecho es corto y se divide ensegui-
da, penetrando en el parénquima hepático, en dos ramas de
segundo orden (anterior y posterior), que determinan dos por-
ciones hepáticas, los sectores anterior y posterior. Estas dos ra-
mas están separadas por la cisura portal derecha, en la que dis-
curre la vena suprahepática derecha. Cada una de estas dos
ramas se divide a su vez en dos ramas de tercer orden, supe-
rior e inferior.
En la izquierda, el pedículo glissoniano izquierdo es largo, y
se sitúa en la parte izquierda del hilio, permaneciendo en po-
sición extrahepática. Se curva hacia delante, recubierto, más o
menos, por un puente parenquimatoso. Se prolonga por el li-
gamento redondo. El receso de Rex corresponde a la termina-
ción del fondo de saco de la rama porta izquierda a este nivel.
Se divide en tres ramas: una posterior, situada a nivel del codo,
y dos anteriores, a ambos lados (derecho e izquierdo) de su ter-
minación.
La cisura portal izquierda divide el hígado izquierdo en dos
sectores: posterior y anterior. Esta cisura no es la cisura umbi-
lical. En una cisura portal existe una vena suprahepática, mien-
tras que en la cisura umbilical hay un pedículo portal. La cisu-
ra portal izquierda se encuentra, de hecho, por detrás del
ligamento redondo, en el lóbulo izquierdo, en cuyo interior se
sitúa la vena suprahepática izquierda. De este modo, el sector
anterior del hígado izquierdo consta de la parte del lóbulo de-
recho situada a la izquierda de la cisura portal principal, así
como de la parte anterior del lóbulo izquierdo.
Cada pedículo glissoniano de tercer orden vasculariza y dre-
na la bilis de un territorio denominado segmento, que recibe
una vascularización portal y arterial, y que drena por un con-
ductillo biliar. 
Venas suprahepáticas
Existen tres venas suprahepáticas principales que desembo-
can en la vena cava: la vena suprahepática izquierda, la inter-
media y la derecha (fig. 1.6).
Anatomía funcional
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1.4 Modificaciones de la inclinación de las cisuras portales
respecto a la horizontal, según se considere la anatomía en la
mesa de autopsias ex vivo o in vivo.
a. Hígado ex vivo.
b. Hígado in vivo.
1.5 División de los pedículos glissonianos en el momento 
de la penetración en el parénquima hepático (sólo se
representan las ramas porta y los conductos biliares).
Postero-
lateral
Antero-
medial
75°
40°
Anterior
60°
Posterior
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5
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a
b
La vena suprahepática izquierda se sitúa entre los dos sectores
(posterior y anterior) del lóbulo izquierdo que drena. El tronco
suele ser corto y posterior, en la parte más alta y derecha del
lóbulo izquierdo, a veces con una parte superior extraparen-
quimatosa. El ligamento de Arancio se adhiere a su cara pos-
terior a nivel de su terminación en la vena cava, de la que si-
gue estando separado. Constituye una referencia idónea de la
cara posterior de la vena suprahepática izquierda. El borde su-
perior del parénquima hepático del segmento 1, por delante
de la vena cava, no está adherido a la cara posterior de la vena
suprahepática izquierda (en el borde izquierdo del tronco co-
mún), por lo que puede disecarse. Lo más frecuente es que se
una al tronco de la vena suprahepática intermedia para formar
un corto tronco común, que puede recibir una vena diafrag-
mática inferior izquierda.
La vena suprahepática intermedia está formada por la unión de
dos ramas (derecha e izquierda) en la parte media del hígado,
en el plano del hilio. Discurre en la cisura principal del órga-
no, que separa el hígado derecho del izquierdo. Suele existir
una vena de gran calibre que drena el segmento 8 y que de-
semboca en el borde derecho de la vena suprahepática inter-
media cerca de su terminación en el tronco común.
La vena suprahepática derecha es un tronco venoso muy grue-
so (a veces muy corto) que desemboca en el borde derecho de
la vena cava. Drena los sectores anterior y posterior del híga-
do derecho. En realidad, pueden existir varias venas suprahe-
páticas derechas, cuya terminación está separada a nivel de la
vena cava. La vena superior tiene un tronco muy corto y an-
cho, formado por la reunión de varias venas anteriores y pos-
teriores, y desemboca en la vena cava a un nivel inferior al de
la vena suprahepática intermedia. Es constante. En alrededor
del 20% de los casos existe una vena inferior principal, y dre-
na la parte inferior del hígado derecho. Puede tener una gran
relevancia cuando se plantea una extirpación de la parte supe-
rior del hígado derecho, puesto que puede encontrarse fácil-
mente mediante ecografía (fig. 1.7).
Una vez que se libera el tejido fibroso del ligamento sus-
pensorio se hace visible una fosita, situada en la parte superior
del hígado, entre la desembocadura de la vena suprahepática
derecha y el tronco común venoso suprahepático intermedio e
izquierdo, por delante de la vena cava. Esta zona carece de co-
laterales sobre la cara anterior de la vena cava.
El trayecto suprahepático de la vena cava inferior es muy cor-
to (fig. 1.8). Mide unos 3-5 cm de largo. El régimen de pre-
siones en la vena cava a este nivel es casi equivalente al de la
aurícula derecha. La presión en las venas suprahepáticas es un
poco menor, pero muy similar:
– Durante la diástole cardíaca, sobre todo en la inspiración,
la presión es negativa, lo que hace que, en caso de lesión su-
prahepática, pueda producirse una embolia gaseosa.
– Durante la sístole, la presión es positiva, lo que supone un
riesgo de hemorragia.
El lóbulo caudado cuenta con venas suprahepáticas indepen-
dientes de las tres venas suprahepáticas principales y que de-
sembocan de forma directa en la vena cava retrohepática, lo que
explica la hipertrofia del lóbulo de Spigel en los síndromes de
Budd-Chiari. Existen dos principales, frente al proceso papilar, a
la derecha y la izquierda de la cara anterior de la vena cava. En
el borde izquierdo de la vena cava se encuentra una gruesa vena,
que drena la parte media del propio lóbulo de Spigel. En los
dos bordes, derecho e izquierdo, de la cara anterior de la vena
cava, las venas suprahepáticas son pequeñas. La cara anterior de
la vena cava está libre hasta un punto situado por encima del
hígado, sin colaterales, con unas adherencias celulares muy la-
xas con la cara posterior del segmento 1. Esto forma un autén-
tico conducto avascular por delante de la vena cava: el espacio
de Couinaud. La existencia de esta zona permite pasar a ciegas
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ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES
1.6 Venas suprahepáticas.
shi: vena suprahepática izquierda; shim: vena suprahepática
intermedia; shd: vena suprahepática derecha; flechas: venas
suprahepáticas del segmento 1.
1.7 Vena suprahepática derecha inferior identificada en un
corte de TC: se sitúa en el plano del hilio hepático, lo que
permite reconocerla con facilidad.
por delante de la vena cava para separar el parénquima de la
cara anterior de la vena (hanging maneuver) antes de seccionar
el hígado durante una hepatectomía derecha.
Un ligamento (ligamento de la vena cava inferior) une el bor-
de posterior del hígado derecho con el lóbulo caudado, por de-
trás de la vena cava. A veces es grueso y puede contener pe-
queños vasos glissonianos. Su identificación y su sección son
esenciales para la liberación de la vena cava retrohepática y la
demostración de la vena suprahepática derecha.
Cisuras
Las cisuras son las fronteras entre los diferentes territorios.
Pueden ser suprahepáticas (situadas entre dos territorios de ve-
nas suprahepáticas), y contener, por tanto, los pedículos glis-
sonianos, o portales (situadas entre dos territorios porta) en
cuyo caso contienen las venas suprahepáticas.
La cisura portal sagital o media (principal) contiene la vena su-
prahepática intermedia (o sagital). Se trata de un plano que se-
para los elementos vasculares y biliares de los dos pedículos
glissonianosprincipales derecho e izquierdo, es decir, que es el
plano de separación entre el hígado derecho e izquierdo (línea
por la que pasan las hepatectomías derecha e izquierda). Corres-
ponde a un plano que pasa por el punto medio del lecho de la
vesícula, el borde izquierdo de la vena cava inferior suprahe-
pática y el borde derecho del hilio. 
La cisura portal derecha contiene la vena suprahepática dere-
cha. Divide el hígado derecho en sus dos sectores: anterior y
posterior. Este plano es difícil de identificar en la superficie del
hígado y pasa por una línea paralela al borde lateral del órga-
no, a lo largo de la inserción del ligamento triangular y por el
borde derecho del hilio. 
La cisura portal izquierda contiene la vena suprahepática iz-
quierda y separa el hígado izquierdo en sus dos sectores: an-
terior y posterior. El sector anterior está constituido por la par-
te del lóbulo derecho situada a la izquierda de la vena
suprahepática intermedia y de la parte anterior y derecha del
lóbulo izquierdo. Esta cisura portal izquierda es distinta de la
cisura umbilical, por la que discurre la rama portal izquierda,
y que forma parte de la cisura suprahepática izquierda.
Segmentación hepática
Las divisiones de los pedículos glissonianos y la interposición
entre sí de las venas suprahepáticas hacen que se distingan en
el hígado ocho porciones independientes denominadas seg-
mentos (fig. 1.9):
– El segmento 1 corresponde al lóbulo de Spigel y a la par-
te del hígado situada por delante de la vena cava.
Anatomía funcional
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1.8 Vena cava inferior por encima del hígado (flecha). El
pericardio está abierto, mostrando la posición de la aurícula
derecha. Se ve la corta longitud de la vena cava.
1.9 Anatomía segmentaria del hígado. Obsérvense las
modificaciones del eje de la vena suprahepática derecha, según se
disponga el hígado en horizontal (estudio anatómico) ex vivo, o
que figure en posición real in vivo. Los segmentos 6 y 7 se hacen
entonces auténticamente posteriores y no posterolaterales.
Hígado ex vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta.
Hígado in vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta.
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– El segmento 2 corresponde al sector posterior izquierdo.
– Los segmentos 3 y 4 constituyen el sector anterior izquier-
do, y se sitúan uno a la izquierda (segmento 3) y el otro a la
derecha (segmento 4) de la cisura umbilical, del ligamento re-
dondo y del ligamento suspensorio.
– El segmento 5 corresponde a la parte inferior y el segmen-
to 8 a la superior del sector anterior derecho.
– El segmento 6 corresponde a la parte inferior y el segmen-
to 7 a la superior del sector posterior derecho. 
De este modo, el hígado izquierdo consta de los segmentos 2,
3 y 4, mientras que el derecho está formado por los segmen-
tos 5, 6, 7, y 8.
Puede describirse una anatomía subsegmentaria siguiendo las
divisiones de los pedículos glissonianos en el interior de los seg-
mentos. Esto puede ser de especial utilidad en los pacientes en los
que la exéresis deba ser limitada (cirróticos, rehepatectomías, etc.).
Los subsegmentos se han descrito con detalle en el segmento 8,
donde se distingue un subsegmento 8 anterior, medio y poste-
rior, y a nivel del segmento 4, donde se diferencian dos subseg-
mentos: el 4b anterior, que corresponde al lóbulo cuadrado, y el
4a, posterior, que corresponde a la parte alta del segmento 4.
Correspondencia con las otras
sistematizaciones
La descripción funcional de la anatomía hepática ha dado lu-
gar a varias interpretaciones distintas. La literatura científica an-
glosajona se ha mantenido fiel a la división del hígado descri-
ta por Healey y Schroy, así como por Goldsmith y Woodburn.
La utilización de términos comunes en estas interpretaciones (ló-
bulo, sector, segmento) para identificar las entidades anatómi-
cas diferentes ha generado una cierta confusión.
La cisura porta principal (media) divide el hígado en dos porcio-
nes funcionales independientes: el lóbulo derecho y el lóbulo iz-
quierdo de Healey y Schroy, correspondientes al hígado izquier-
do y al hígado derecho de Couinaud. Aquí surge una primera
fuente de confusión, porque esta denominación de «lóbulo» no
corresponde a la definición de la anatomía clásica de un lóbulo.
El lóbulo derecho (hígado derecho de Couinaud) está dividido
por la cisura lateral derecha en dos zonas, denominadas segmen-
tos paramedial y lateral por Healey y Schroy (sectores de Coui-
naud). El lóbulo izquierdo (hígado izquierdo de Couinaud) se di-
vide en dos segmentos, a ambos lados del surco umbilical (cisura
suprahepática izquierda): segmentos paramedial y lateral (este úl-
timo correspondiente al lóbulo izquierdo de la anatomía clásica).
Los segmentos y los subsegmentos de Healey y Schroy corres-
ponden, respectivamente, a los sectores y segmentos de la des-
cripción de Couinaud.
ELEMENTOS DEL PEDÍCULO 
HEPÁTICO
Vena porta y sus ramas
La vena porta lleva al hígado la sangre venosa de la porción
infradiafragmática del tubo digestivo, del páncreas y del bazo.
Se trata de una vena voluminosa de 8-10 cm de longitud y de
15-20 mm de diámetro (fig. 1.10).
Origen
La vena porta nace de la confluencia en ángulo recto, en la cara
posterior del istmo pancreático, de dos troncos venosos: la vena
mesentérica superior (de dirección vertical y ascendente) y el
tronco esplenomesaraico, formado por la confluencia de la vena
esplénica (horizontal) y de la vena mesentérica inferior (de di-
rección oblicua ascendente y derecha).
Recorrido
El tronco de la vena porta así formado se dirige en sentido
oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia delante, cruzando en
8
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES
Los límites del segmento 1 son, en realidad, bastante im-
precisos, porque no posee un pedículo único y pertene-
ce según sus pedículos vasculares glissonianos al hígado
derecho y al izquierdo. Drena de forma directa a la vena
cava inferior por varias venas hepáticas de pequeño ca-
libre. Esta posición especial, posterior al hilio, sin un úni-
co conducto biliar propio, sino con varios conductos cor-
tos que drenan de forma directa en los conductos
derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia, expli-
ca por qué el segmento 1 se invade con mucha frecuen-
cia por los cánceres del hilio (tumor de Klatskin) y por
qué está justificado realizar la extirpación de este seg-
mento en las exéresis de este tipo de cáncer.
El lóbulo izquierdo de la anatomía clásica corresponde al
sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte iz-
quierda del sector anterior izquierdo (segmento 3), sepa-
rados por la vena suprahepática izquierda. Está rodeado
por la rama porta izquierda por la derecha, que represen-
ta el plano de sección durante las lobectomías izquierdas.
La cisura portal izquierda está situada por detrás del li-
gamento redondo, en el lóbulo izquierdo. El sector ante-
rior izquierdo consta de la parte del lóbulo derecho si-
tuada a la izquierda de la cisura principal (segmento 4) y
de la porción anterior del lóbulo izquierdo (segmento 3).
La división en dos segmentos de este «sector» es con-
tradictoria con el esquema general porque pasa a lo lar-
go de un pedículo porta. Sería más lógico considerar esta
porción como un único segmento.
oblicuo la vena cava inferior. Entre esta vena por detrás, la vena
porta y el pedículo hepático por delante se sitúa el hiato de
Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se separa en-
seguida de la cara posterior del páncreas, cruza la cara poste-
rior de la primera porción duodenal y penetra en el borde de-
recho del omento menor, donde es el elemento más posterior.
A nivel del hilio hepático, la vena porta se divide en dos ramas
que penetran en el interior del parénquima hepático. La rama
derecha es corta y su dirección continúa la del tronco principal.
La rama izquierda es larga, se separa casi en ángulo recto y dis-curre por el hilio antes de penetrar en el hígado, curvándose
hacia delante para terminar mediante el receso de Rex.
Colaterales
Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales: por la
izquierda, la vena coronaria estomáquica y la vena pilórica; por
su derecha, cerca de su origen, la vena pancreatoduodenal su-
perior derecha.
Variantes 
En la izquierda, las variantes (fig. 1.11) son frecuentes y se re-
fieren sobre todo al número de pedículos segmentarios. Aun-
que suele existir un pedículo único del segmento 2, en los seg-
mentos 3 y 4 se encuentran con frecuencia dos o tres pedículos,
más o menos próximos entre sí.
En la derecha, las variantes son más significativas: el pedí-
culo derecho no existe en cerca del 20% de los casos, de for-
ma que las dos venas (anterior y posterior) tienen un origen
distinto del tronco porta. A veces, la rama derecha no existe
y se trata de una auténtica trifurcación. El pedículo derecho
posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que en
tal caso las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tie-
nen un origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser
múltiples.
Arterias hepáticas
La vascularización arterial hepática (fig. 1.12) se caracteriza
por una variabilidad extrema: 
– Por una parte, las posibles modificaciones del origen de la
hepática media (que surge en la mayoría de los casos del
tronco celíaco), de la coronaria estomáquica y de la arteria
mesentérica superior (que suele nacer de forma aislada de la
aorta).
– Por otra parte, de la triple vascularización del hígado pri-
mitivo: arteria hepática izquierda que surge de la coronaria
estomáquica, arteria hepática media del tronco celíaco o de
la aorta y arteria hepática derecha de la arteria mesentérica
superior. 
Disposición habitual
La disposición habitual (tipo 1, 76% de los casos) se carac-
teriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias hepáticas dere-
cha e izquierda, y por una arteria hepática común originada del
tronco celíaco que, tras dar lugar a la arteria gastroduodenal,
Elementos del pedículo hepático
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1.10 Anatomía del pedículo hepático. 
cbd: conducto biliar derecho; cbi: conducto biliar izquierdo; 
c: conducto hepático; vp: vena porta; ahm: arteria hepática
media; ace: arteria coronaria estomáquica; agd: arteria
gastroduodenal; ve: vena esplénica; vms: vena mesentérica
superior; col: colédoco; vb: vesícula biliar; ac: arteria cística.
Es fundamental conocer estas variaciones, debido a
su implicación en el estudio de todas las exploracio-
nes morfológicas, en especial de las arteriografías del
«tronco celíaco/mesentérica superior», que pueden
solicitarse durante la preparación de una cirugía he-
pática.
cbd
cbi
c
vp
ahm
ace
agd
ve
vms
col
vb
ac
se denomina arteria hepática propia (o mejor, arteria hepática
media) al pie del pedículo hepático.
La arteria hepática media tiene un trayecto oblicuo ascen-
dente, hacia la derecha y hacia delante. Termina bifurcándose
en dos ramas (derecha e izquierda) que penetran en el interior
del parénquima hepático. Para no generar confusión, es prefe-
rible denominar a las ramas de división de esta arteria como
rama derecha y rama izquierda de la arteria hepática, en lugar
de arterias hepáticas derecha e izquierda. 
La arteria hepática media proporciona varias colaterales: la
arteria pancreatoduodenal (que nace siempre de la arteria he-
pática común y permite caracterizarla), la arteria pilórica (arte-
ria gástrica derecha) y la arteria cística.
Variaciones 
La arteria hepática propia sólo vasculariza una parte del hí-
gado, y la irrigación arterial del resto del órgano se realiza por
una arteria hepática izquierda (10%, tipo 2), o bien por una ar-
teria hepática derecha (11%, tipo 3). 
En el 6% de los casos, la arteria hepática media ha regresa-
do en su totalidad. Las dos arterias hepáticas (derecha e iz-
quierda) se reparten la vascularización (2,3%, tipo 4), o bien la
derecha asegura la totalidad (1,5%, tipo 5). 
En el 6% de los casos, la arteria hepática media se divide
de forma precoz antes del punto donde se origina la arteria
gastroduodenal.
10
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES
1.11 Variaciones del origen de las ramas porta segmentarias.
1
2
3
4
6
5
7
8
Segmento 5
91% 5% 4%
Segmento 6
86% 10% 2% 2%
Segmento 8
80% 20%
Segmento 4
67% 4% 1% 1%
Segmento 4
25% 1% 1%
Vías biliares extrahepáticas
Confluente biliar superior o convergencia biliar
La reunión de los dos conductos biliares hepáticos derecho e
izquierdo siempre es extraparenquimatosa y se realiza en el hi-
lio del hígado (fig. 1.13). Esta disposición habitual se encuen-
tra en el 68% de los casos.
El conducto hepático izquierdo se forma por la reunión de los
conductos segmentarios de los segmentos 2 y 3, por encima
del receso de Rex. En esta porción es extrahepático y se dirige
en sentido transversal en el interior del hilio, de izquierda a de-
recha. Al principio se sitúa en el borde superior de la rama por-
tal izquierda y después se curva para cruzar su borde anterior
y unirse al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de
uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del segmen-
to 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.
El conducto hepático derecho está formado por la unión de los
dos conductos derechos (anterior y posterior). Este confluente
suele estar por encima de la rama derecha de la vena porta, en
posición extrahepática. El conducto derecho es corto y vertical.
Se reúne con el conducto izquierdo bien frente a la cara ante-
rior de la rama portal derecha, o bien a nivel de la bifurcación
portal, por encima y a la derecha de la división de la arteria
Elementos del pedículo hepático
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1.12 Variaciones de las arterias hepáticas. La disposición modal, con la hepática media vascularizando la totalidad del hígado
(hepática media/hígado total), representada en la figura superior, se encuentra en el 76% de los casos. La arteria hepática derecha
nace de la arteria mesentérica superior y la arteria hepática izquierda lo hace de la arteria coronaria estomáquica.
Rama derecha
Arteria hepática 
media
Arteria 
gastroduodenal
Arteria esplénica
Tronco celíaco
Arteria mesentérica 
superior
Rama izquierda
Disposición modal = arteria hepática media/hígado total
Arteria hepática media
Arteria hepática izquierda
Arteria hepática derecha
Arteria hepática media
Arteria hepática derecha
Arteria hepática izquierda
Arteria hepática media
Arteria hepática izquierda
Arteria hepática derecha
Arteria hepática izquierda
Arteria hepática derecha
Coronaria estomáquica
ciana. Las dos arteriolas principales tienen un trayecto para-
lelo, una a la derecha y la otra a la izquierda de la vía biliar
principal. Esta red está duplicada por otras dos redes intra-
murales: una en el espesor de la pared del conducto y la otra
submucosa, por lo que la vía biliar tiene una vascularización
abundante.
Variaciones de los conductos biliares
Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliares derecho
e izquierdo:
– El conducto derecho puede no existir, de forma que los dos
conductos (anterior y posterior) drenan de forma conjunta en
el conducto izquierdo (18%).
– El conducto sectorial derecho posterior (6%) o derecho an-
terior (8%) se une al conducto hepático por debajo de la con-
vergencia que sigue estando en posición anatómica. Se ha-
bla entonces de convergencia escalonada.
– Las anomalías del conducto izquierdo son menos frecuen-
tes: puede ser corto, e incluso inexistente. El conducto secto-
rial derecho anterior puede desembocar a más o menos dis-
tancia por encima del izquierdo, de forma que la convergencia
está desplazada hacia la izquierda.
También existen anomalías a nivel de la desembocadura del
conducto cístico en la vía biliar, quepuede situarse más o me-
nos alta sobre el conducto derecho.
Relaciones anatómicas 
en el pedículo hepático
La vena porta es el elemento más posterior del pedículo he-
pático (fig. 1.14). La vía biliar principal, situada a lo largo del
borde derecho de la vena porta, se separa en su parte inferior.
La arteria hepática común, situada en el borde izquierdo de la
vena porta, se divide al dar origen, en la parte izquierda y an-
terior de la vena porta, al pie del pedículo hepático, a la ar-
teria gastroduodenal y a la arteria hepática media, que dis-
curre sobre el borde izquierdo de la vena porta en posición
epiportal. Se encuentra a la izquierda de la vía biliar y en el
mismo plano. La bifurcación en ramas arteriales derecha e iz-
quierda tiene lugar por debajo de la convergencia biliar, a una
altura variable, y la rama derecha cruza a la vía biliar princi-
pal pasando por lo general por detrás de ella (pero en el 13%
de los casos lo hace por delante). El trayecto de una posible
arteria hepática derecha, que nace de la arteria mesentérica
superior, es muy variable. Se sitúa, en todos los casos, por de-
trás del tronco porta y se une a su borde derecho a una altu-
ra variable. La convergencia biliar se sitúa cerca del borde de-
recho del pedículo hepático, lo que explica que, durante la
realización de una hepatectomía derecha, exista un gran ries-
go de ligadura de la convergencia biliar e incluso del conduc-
to izquierdo.
El pedículo hepático está rodeado por el peritoneo que, en
la región hiliar, se prolonga por la cápsula de Glisson. Ésta se
hepática, cuya rama derecha cruza la cara posterior del con-
ducto hepático en su origen.
Vía biliar principal en la parte alta del pedículo
Al conducto hepático común se le une el conducto cístico y
se convierte, a partir de ese punto, en el conducto colédoco.
Esta distinción es arbitraria, porque la desembocadura del cís-
tico tiene lugar a una altura variable. Es mejor considerar la vía
biliar principal en su conjunto y denominarla indistintamente
conducto hepatocolédoco o vía biliar principal.
La vía biliar principal tiene una longitud de 8-10 cm y un ca-
libre variable, de 4-10 mm. Desciende por el borde derecho
del omento menor, en la parte anterior del pedículo hepático,
sobre la cara anterior de la vena porta, a cuyo borde derecho
se une de forma progresiva.
Vascularización de las vías biliares
Las arterias de la vía biliar principal provienen, sobre todo,
de la arteria pancreatoduodenal superior derecha, que sur-
ge de la gastroduodenal y pasa a la cara anterior de la vía
biliar. A este nivel proporciona varias arteriolas que se anas-
tomosan entre ellas, formando una profusa red epicoledo-
12
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES
1.13 Variaciones anatómicas de los conductos biliares.
68% 18% 8% 6%
0,5%
0,4% 0,4% 0,1%
0,5% 0,3% 0,1%
engruesa a nivel del hilio, donde forma la placa hiliar. Las ad-
herencias entre las ramas portales y esta cápsula son muy la-
xas y se disecan con facilidad. Son más marcadas en las ramas
arteriales. Los conductos biliares están incluidos en la placa hi-
liar. Esta peculiaridad permite un abordaje más fácil (extrahe-
pático) de los conductos biliares durante las reparaciones bi-
liares.
ANATOMÍA REAL
La segmentación portal es independiente por completo de la
anatomía morfológica. Si se pasa por las cisuras portales, se res-
petan los vasos portales, arteriales y los conductos biliares, aun-
que existe el riesgo de abrir una vena suprahepática. Las refe-
rencias anatómicas en la superficie del hígado son muy poco
relevantes. Las variaciones anatómicas, en especial en el híga-
do, son numerosas. El conocimiento de la anatomía real y no
de la teórica, es fundamental, sobre todo si una intervención
previa o un proceso patológico ha desorganizado las referen-
cias habituales (y aun así, sólo la cisura portal principal es re-
lativamente constante).
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Hepatectomías típicas y atípicas
Las hepatectomías se dividen en tres grandes grupos (fig. 1.15):
– Las hepatectomías típicas, definidas por una exéresis limi-
tada por un plano de cisura anatómica: se habla entonces
de hepatectomía (se sobreentiende que de hemihepatecto-
mía) derecha o izquierda, de sectoriectomía o de segmen-
tectomía.
– Las hepatectomías atípicas consisten en una exéresis que no
corresponde a una parte anatómica del hígado y, por consi-
guiente, cuyo plano de sección no pasa por una cisura ana-
tómica.
– Las tumorectomías o metastasectomías, que sólo extirpan el
tumor, sin resecar parénquima hepático. No se trata de he-
patectomías, hablando en sentido estricto.
La expresión de hepatectomía reglada corresponde a las he-
patectomías con control vascular en primer lugar. Se contrapo-
ne a las hepatectomías por vía parenquimatosa sin control vas-
cular. Por tanto, las hepatectomías típicas pueden ser «regladas»
o no, y viceversa. Esta expresión de hepatectomía reglada se
presta a confusión. Parece más fácil para la compresión general
hablar de hepatectomía anatómica (o no) con (o sin) control vas-
cular en primer lugar, precisando el nivel de dicho control
vascular: portal aislado o portal y suprahepático o portal, su-
prahepático y en la cava inferior.
Denominación anatómica 
de las hepatectomías
Las hepatectomías anatómicas se denominan en función de
los segmentos hepáticos contiguos que se extirpan en ellas (ta-
bla 1.I).
Se denomina hepatectomía «principal» a la hepatectomía de-
recha (cuatro segmentos) y a la izquierda (tres segmentos). Las
trisegmentectomías, en especial las más habituales 6, 5 y 4, y
la trisegmentectomía central 8, 5 y 4 o 5, 4 y 1, se asimilan a las
hepatectomías principales.
Anatomía quirúrgica
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1.14 Relaciones anatómicas de los elementos de la tríada del
pedículo hepático.
El omento menor se dispone entre el pedículo hepático (en su
borde izquierdo), la curvatura menor del estómago y el ligamento
de Arancio. En su parte superior, es más grueso y se denomina
porción densa. A este nivel puede contener una arteria hepática
izquierda, si ésta existe.
En la parte inferior, es muy fino y se denomina porción flácida,
que no contiene elementos vasculares ni biliares.
El empleo de la ecografía intraoperatoria ha supuesto un
progreso considerable en este ámbito. El cirujano pue-
de identificar los distintos vasos en el hígado, seguirlos a
lo largo de sus divisiones y, de ese modo, tener una lo-
calización precisa de las cisuras portales y de su proyec-
ción a nivel de la superficie hepática.
Placa hiliar
Receso 
de Rex
Arteria hepática
media
Vena porta
Conducto hepático
Las hepatectomías en las que se extirpan más segmentos
que en una hepatectomía principal se denominan «amplia-
das». Se trata de la hepatectomía derecha ampliada al segmen-
to 4 o al segmento 1 (en la que se extirpan cinco segmentos),
así como de la hepatectomía izquierda ampliada al segmen-
to 1 (cuatro segmentos). Se habla de hepatectomías «supe-
rampliadas» si se trata de una hepatectomía derecha am-
pliada a los segmentos 4 y 1, de una hepatectomía izquierda
ampliada a los segmentos 8, 5 y 1 (seis segmentos) o de una
hepatectomía izquierda a los segmentos 8 y 5 (cinco seg-
mentos).
Las otras hepatectomías anatómicas son aquellas limitadas en
las que la denominación se realiza en función de los segmen-
tos extirpados:
– Exéresis de dos segmentos:
– Lobectomía izquierda.
– Bisegmentectomía 6-7 (sectoriectomía derecha poste-
rior), 5-8 (sectoriectomía derecha anterior) o 4-5, en la que
se extirpa el lecho de la vesícula.
– Extirpación de un segmento: segmentectomía que recibe
el nombre del segmento extirpado.
– Extirpación subsegmentaria. Las más habituales son la sub-
segmentectomía 4 anterior, correspondiente al lóbulo cua-
drado y la 8, que puede ser anterior, media o posterior, en
función de la cuantía del volumen del segmento 8 y de la
distribución de los pedículossubsegmentarios que se ha des-
crito para este segmento.
Comparación con la denominación
anglosajona
La terminología anglosajona (derivada de Goldsmith y Wood-
burn) se presta a confusión y es una fuente de imprecisión. De
este modo, right lobectomy y left lobectomy corresponden a una
hepatectomía derecha o izquierda según Couinaud. Hay que se-
guir reservando las denominaciones de lobectomía derecha e
izquierda a la extirpación de los auténticos lóbulos anatómicos
del hígado. La denominación de lobectomía izquierda, extir-
pación del lóbulo situado a la izquierda del ligamento suspen-
sorio, es preferible a la de left lateral sectoriectomy, que además
es falsa desde el punto de vista anatómico, porque el auténti-
co segmento lateral izquierdo corresponde sólo al segmento 2.
La trisegmentectomy (right y left según la denominación de
Starzl) corresponde a una hepatectomía ampliada o superam-
pliada. La segmentectomy es, en realidad, una sectoriectomía o
una bisegmentectomía y la subsegmentectomy corresponde a una
segmentectomía.
14
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES
1.15 Anatomía quirúrgica: diferentes nomenclaturas de las hepatectomías.
Bisegmentectomía 7-6
sectoriectomía posterolateral
Posterior segmentectomy
Segmentectomía
Subsegmentectomy
Hepatectomía derecha
Right lobectomy
Hepatectomía derecha ampliada
(lobectomía derecha)
Right extended lobectomy
(right trisegmentectomy)
Hepatectomía izquierda ampliada
Left extended lobectomy
(left trisegmentectomy)
Lobectomía izquierda
Left lateral lobectomy
Hepatectomía izquierda
Left lobectomy
Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the
liver. World J Surg 1982 ; 6 : 5-9.
Couinaud C. Le foie - études anatomiques et chirurgicales. Mas-
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Goldsmith N.A., Woodburne R.T. Surgical anatomy pertaining
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Bibliografía
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Tabla 1.I. Clasificación de las hepatectomías
Bibliografía
Clase Denominación Segmentos 
extirpados
Otra denominación Denominación 
habitual anglosajona
Superampliada Hepatectomía derecha superampliada 8-7-6-5-4-1 Right trisegmentectomy
Hepatectomía izquierda superampliada 8-5-4-3-2-1 Left trisegmentectomy
8-5-4-3-2 
5-4-3-2-1 
Ampliada Hepatectomía derecha ampliada 8-7-6-5-1 Right trisegmentectomy
8-7-6-5-4 Lobectomía derecha
Hepatectomía izquierda ampliada 4-3-2-1 
5-4-3-2 
Principal Hepatectomía derecha 8-7-6-5 Right lobectomy
Hepatectomía izquierda 4-3-2 Left lobectomy
Limitada Trisegmentectomía 6-5-4 
8-5-4 Hepatectomía central
5-4-1 Hepatectomía central
Bisegmentectomía 3-2 Lobectomía izquierda Left lateral sectoriectomy
8-5 Sectoriectomía derecha
anterior
Segmentectomy
7-6 Sectoriectomía derecha
anterior
Segmentectomy
5-4 En realidad, casi siempre
segmentectomía 4
anterior y 5
Segmentectomy
Segmentectomía Subsegmentectomy
Subsegmentectomía 4 anterior
8 posterior, etc.
Evaluación preoperatoria
para la cirugía hepática
CAPÍTULO 2
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EVALUACIÓN HEPÁTICA
Una evaluación preoperatoria adecuada y la planificación
más exacta posible de la intervención son factores destacados
a la hora de reducir la mortalidad y la morbilidad de la cirugía
hepática.
Antes de cualquier cirugía del hígado, para conocer con de-
talle los riesgos quirúrgicos, siempre deben precisarse tres ele-
mentos:
– La anatomía quirúrgica real, en especial en lo referente a
las relaciones exactas de la lesión con las estructuras de ve-
cindad.
– La diseminación tumoral a distancia, en caso de neoplasia
maligna.
– La función hepática provisional tras la intervención, te-
niendo en cuenta el tipo del parénquima hepático y el sacri-
ficio parenquimatoso previsto.
Estudio de la anatomía quirúrgica 
y de la extensión de las lesiones
Ecografía abdominal
En las manos de un técnico experimentado, la ecografía pre-
operatoria permite realizar un estudio muy preciso. La adición
de técnicas modernas, como el Doppler, el Doppler color y el
Doppler de potencia es muy valiosa para reconocer e identifi-
car las estructuras vasculares. 
La semiología ecográfica (carácter iso, hiper o hipoecogéni-
co) de la lesión respecto al parénquima no tumoral y su aspecto
contribuyen a proporcionar una orientación diagnóstica. En
caso de neoplasia maligna, la ecografía precisa la extensión lo-
corregional mediante:
– La búsqueda de adenopatías pediculares o celíacas cuyos
criterios morfológicos (tamaño, aspecto redondeado) pueden
hacer sospechar el carácter metastásico. 
– Un derrame intraperitoneal puede sugerir una carcinoma-
tosis peritoneal.
– La demostración de anomalías de la morfología hepática
(aspecto abollonado de la superficie del hígado, lesiones de
atrofia o hipertrofia), la existencia de anomalías del flujo por-
tal (inversión del flujo, repermeabilización de una vena um-
bilical), un aspecto hiperecogénico del parénquima hepático,
sugiere una hepatopatía subyacente, cirrosis o esteatosis. 
Aparte del diagnóstico lesional, lo que interesa al cirujano es
la localización de la lesión o lesiones respecto a los pedículos
glissonianos y a las venas suprahepáticas. Es bastante fácil lo-
calizar estos vasos y seguirlos en el interior del parénquima he-
pático. Este estudio anatómico es más sencillo de realizar que
con las otras exploraciones morfológicas hepáticas.
La ecografía se completa con la realización de una ecografía
hepática intraoperatoria al principio de la intervención.
TC abdominal
Debe realizarse sin y con inyección intravenosa de material
de contraste. Los cortes deben ser, como mínimo, centimétri-
cos, y han de extenderse desde la cúpula del hígado a la pun-
ta del segmento 6. Debe comprender una fase arterial precoz,
una fase arterial y otra venosa.
La TC contribuye al estudio de extensión locorregional en
caso de neoplasia maligna. Al contrario que la ecografía, la TC
tiene la ventaja de proporcionar planos de corte siempre idén-
ticos, independientes del técnico, lo que, con experiencia, per-
mite una buena estimación de las posibilidades quirúrgicas.
Los programas informáticos actuales posibilitan un estudio
volumétrico del hígado o de sus porciones, algo fundamental
cuando se plantea un sacrificio parenquimatoso considerable.
El estudio volumétrico debe mostrar los volúmenes estimados
respectivos de la lesión, del hígado no tumoral sacrificado por
la hepatectomía y del parénquima restante tras la hepatecto-
mía. Deben plantearse las siguientes cuestiones al radiólogo:
– Volumen del hígado total.
– Volumen tumoral.
– Volumen del hígado derecho.
– Volumen del hígado izquierdo.
– Volumen del lóbulo izquierdo.
Esto permite calcular la proporción de hígado funcional que
se resecará. Por ejemplo, para un tumor del hígado derecho
que requiera una hepatectomía derecha, el volumen funcio-
nal que debe resecarse es la relación:
volumen del hígado derecho – volumen tumoral
volumen del hígado total – volumen tumoral
El modo helicoidal permite reconstruir la anatomía en tres di-
mensiones.
Resonancia magnética 
Es posible realizar cortes sagitales y frontales mediante reso-
nancia magnética (RM). La cartografía tridimensional de los va-
sos (arterias y venas) y de las vías biliares supone una ayuda
considerable porque no requiere la inyección de material de
contraste. La disponibilidad de cortes frontales puede ser de in-
terés en el estudio de tumores próximos a la vena cava inferior
retrohepática. La colangio-RM ofrece imágenes frontales de las
vías biliares de excelente calidad. La angio-RM puede reempla-zar a la arteriografía tradicional.
Arteriografía digestiva celiomesentérica
Se trata de una arteriografía digital anteroposterior. La ex-
ploración debe incluir una doble inyección del tronco celíaco y
de la arteria mesentérica superior, con una fase de retorno ve-
noso en cada ocasión. Estas inyecciones pueden completarse
con una inyección selectiva en la arteria hepática o en la arte-
ria esplénica (estudio del retorno venoso portal como comple-
mento del retorno mesentérico superior). La inyección intraar-
18
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA LA CIRUGÍA HEPÁTICA
terial sistemática de papaverina produce una dilatación arte-
riolar, lo que mejora la definición de las imágenes venosas de-
bido a un retorno venoso masivo y rápido. Por lo general, bas-
ta con obtener imágenes en una proyección anteroposterior.
La arteriografía permite localizar la lesión en el hígado de
forma precisa respecto a la distribución arterial hepática. Tiene
una utilidad especial para establecer la cartografía arterial he-
pática, es decir, para precisar si existen arterias hepáticas su-
plementarias: arteria hepática izquierda que nazca de la arteria
coronaria estomáquica o arteria hepática derecha originada de
la arteria mesentérica superior. El conocimiento de estas arte-
rias es relevante en las técnicas de hepatectomías típicas regla-
das, porque su identificación y su control preceden a la exére-
sis. La arteriografía permite identificar las posibles anomalías
arteriales intrahepáticas y la portografía obtenida por la fase de
retorno venoso completa la información proporcionada por la
ecografía.
En la actualidad, la arteriografía digestiva superior no se so-
licita de forma sistemática ante cualquier hepatectomía, en la
medida en la que la ecografía Doppler proporciona mucha in-
formación, sobre todo sobre la permeabilidad y los flujos del
sistema porta.
Estudio de la reserva funcional
hepática
La exploración de la función hepática se realiza mediante la
medición de la bilirrubina glucuroconjugada y no conjugada,
la determinación de los factores de la coagulación: TP, fibrinó-
geno o factor I, factor II, factor V (que no depende de la vita-
mina K, por lo que no está descendido en las ictericias colestá-
sicas), los factores VII + X y la albuminemia.
Las transaminasas ASAT y ALAT (GOT, GPT), las fosfatasas al-
calinas y la gamma-GT (GGT) sólo son indicadores de sufri-
miento hepático.
Situación ante la existencia de una cirrosis
subyacente
La reserva funcional se estima por la clasificación de Child-
Pugh (que emplea la bilirrubinemia, la albuminemia, la ascitis,
la encefalopatía y el TP), que nosotros hemos modificado (ta-
bla 2.I).
En realidad, algunos elementos clínicos permiten, de entra-
da, plantear dudas sobre la capacidad del hígado para sopor-
tar una hepatectomía, por pequeña que sea: ascitis, ictericia o
encefalopatía. La existencia de una hipertensión portal marca-
da hace temer la aparición de una rotura de varices esofágicas
o gástricas durante la hepatectomía o de una trombosis portal
tras un pinzamiento prolongado.
Cuando los pacientes se clasifican como Child-Paul-Brousse A,
la gravedad de la cirrosis se precisa mejor mediante el estudio
de la retención del verde de indocianina. Se trata de un colo-
rante que se excreta sin modificar en la bilis, en el primer paso,
por lo que su desaparición de la sangre es muy rápida. Aun-
Evaluación hepática
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El protocolo para realizar la determinación de la reten-
ción del verde de indocianina es el siguiente:
1. Se debe reconstituir la ampolla que contiene el co-
lorante justo antes de la inyección. Hay que inyectar
0,5 mg/kg y, a partir de 90 kg, reconstituir dos ampo-
llas. Deben guardarse, al menos, 2 ml de colorante para
el laboratorio, con el fin de graduar la medición de la co-
lorimetría.
2. Se coloca una vía venosa con obturador en ambos
brazos.
3. Se sacan cuatro tubos de sangre antes de la inyec-
ción del verde de indocianina.
4. Se inyecta, en bolo, la ampolla de colorante de for-
ma intravenosa en un brazo. Esta inyección debe durar
menos de 5 segundos, porque debido a su rápida excre-
ción el producto tiene una semivida de 4 minutos.
5. Se saca un tubo de sangre del otro brazo a los 5, 10 y
15 minutos de la inyección. Se deben respetar los tiempos
de obtención. En caso de problemas al sacar la sangre,
puede realizarse a los 7, 20 o 25 minutos, pero esto debe
señalarse de forma obligatoria para que el cálculo del acla-
ramiento sea exacto. Se requieren cuatro muestras ade-
más de las previas a la inyección, pues si una de ellas es
anómala, la recta puede trazarse a partir de tres puntos.
6. Debe remitirse al laboratorio el resto de la ampolla y
los siete tubos de sangre extraída, lo más rápido posible.
7. La determinación se realiza por colorimetría simple.
La hemólisis impide medir la concentración del verde de
indocianina.
8. La disminución del colorante se muestra en una grá-
fica de coordenadas semilogarítmicas, lo que permite
trazar una recta de excreción (como para un aclara-
miento). Se utiliza el porcentaje de retención a los 15 mi-
nutos. El valor normal es inferior al 10%. Por encima del
30%, la función hepática está francamente alterada.
Sensibilidad Especificidad
Ecografía 40-70% 85-95%
TC 75-85% 85-97% [1]
Porto-TC 80-90% 45-90% [1]
RM 70% 95% [1]
RM con ferumoxida 68% 82% [2]
PET 88% 100% [3]
Tabla 2.I. Sensibilidad y especificidad diagnóstica de las ex-
ploraciones morfológicas para las metástasis hepáticas de cán-
cer colorrectal
[1] Zerhoui y cols. Radiology 1996, 200, 443.
[2] Bluemke y cols. AJR 2000, 175, 1653.
[3] Abdel Nabi y cols. 1998, 206, 755.
que se han descrito reacciones anafilácticas, son muy infre-
cuentes.
Este estudio no debe realizarse en los pacientes con ictericia
(porque el principio de medición se basa en una colorimetría
plasmática) ni en aquellos que tengan ya una alteración muy
intensa (Child B y C).
Situación en caso de ausencia de cirrosis 
del parénquima subyacente
También se emplea el estudio del aclaramiento del verde de
indocianina. Pueden observarse todos los grados de afectación
parenquimatosa (hepatitis crónica, esteatosis, peliosis) en espe-
cial en los pacientes que se hayan sometido a numerosos ciclos
de quimioterapia por metástasis hepáticas. No es infrecuente
en estos casos observar un porcentaje de retención del verde
de indocianina a los 15 minutos entre el 20 y el 30%. En la
práctica, una retención elevada del producto constituye una
contraindicación de una exéresis hepática amplia.
Estudio de la cantidad 
de parénquima restante 
tras una exéresis amplia
A grandes rasgos, la factibilidad de una resección hepática
depende de la siguiente fórmula: la cantidad de hígado no tu-
moral que debe extirparse se divide entre la cantidad total de
hígado funcional. El cociente se multiplica por el grado de in-
suficiencia hepatocelular (calculado del modo siguiente: pa-
cientes Child-Paul-Brousse A: 1, Child-Paul-Brousse B: 2 y Child-
Paul-Brousse C: 3). El resultado debe ser inferior al 50%. De
este modo, para los pacientes del grupo Child A, la cantidad
de parénquima funcional que puede sacrificarse es inferior al
50% del parénquima total no tumoral. Para los pacientes del
grupo Child B, es inferior al 25% y, por último, para los del gru-
po C, es inferior al 12,5%. El mismo cálculo puede realizarse
para una retención del verde de indocianina menor al 10%, en-
tre el 10 y el 20%, y superior al 20%.
Más que la determinación del tejido que se extirpará, se debe
evaluar de forma adecuada la cantidad de parénquima restan-
te, que es lo que cuenta para la función hepática postoperato-
ria. La estimación de los diferentes volúmenes se realiza durante
la exploración mediante TC gracias a un programa informático
específico. La colaboración entre el radiólogo y el cirujano es
fundamental: se trata de auténticas simulaciones sobre los cor-tes de TC de las distintas intervenciones posibles para escoger
la que tenga menos riesgo de provocar una insuficiencia hepá-
tica, a la vez que se conserva su potencial de extirpación satis-
factoria desde el punto de vista oncológico. Estas mediciones,
combinadas con la estimación de la función hepática, contri-
buyen a lograr una evaluación cada vez más objetiva de la fac-
tibilidad de la hepatectomía.
El desarrollo reciente del trasplante hepático a partir de fa-
miliares donantes, así como la experiencia de trasplantes de hí-
gados parciales, permiten apreciar el volumen mínimo de pa-
rénquima hepático normal compatible con la supervivencia,
que se sitúa, tras el trasplante hepático, en alrededor del 1%
de la masa corporal del paciente. Se trata de una extrapolación,
ya que estas cifras se han descrito en los órganos para tras-
plante, en isquemia fría y con un líquido de protección.
Modificación de las condiciones 
de realización de una hepatectomía
Cuando el conjunto de parámetros (función hepática, volu-
men tumoral y volumen residual tras la resección) es insufi-
ciente, la resección no puede plantearse sin incurrir en riesgos
graves. Por tanto, es fundamental contar con las posibilidades
de modificación de estos parámetros.
Modificación de la función hepática
Además del tratamiento de la ascitis, que es un factor de
agravación de la función hepática, no existen tratamientos ca-
paces de mejorar dicha función.
No obstante, la agravación de la función hepática puede ser
temporal, en función de factores intercurrentes como una in-
fección, una hemorragia digestiva, un episodio de insuficiencia
cardiocirculatoria, o la administración de fármacos hepatotóxi-
cos, como una quimioembolización arterial hepática. El trata-
miento de estos factores, su curación y un intervalo suficiente
pueden permitir esperar que se recupere la función hepática
existente antes del episodio que la ha agravado.
Modificación del tumor
Por tanto, un carcinoma hepatocelular puede tratarse me-
diante quimioembolización o con un tratamiento de destruc-
ción local (radiofrecuencia o crioterapia). Las metástasis he-
páticas se pueden tratar con quimioterapia. La reducción del
tamaño tumoral puede hacer que sea posible realizar una ex-
tirpación que antes no lo parecía. La cuantía de la extirpa-
ción puede disminuirse, o pueden desaparecer los contactos
estrechos entre el tumor y las estructuras vasculares princi-
pales.
Todos estos tratamientos pueden causar modificaciones de la
función hepática, por lo que la resección siempre debe plantear-
se a cierta distancia.
Modificación de los volúmenes hepáticos
La interrupción de la circulación sanguínea en una rama de
la vena porta provoca una hipertrofia contralateral del hígado,
que se produce en 3-4 semanas si el hígado está sano. La in-
terrupción de la circulación debe ser permanente. Se debe li-
20
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA LA CIRUGÍA HEPÁTICA
Se remite al lector a consultar también el capítulo 4, Em-
bolización portal previa a la cirugía hepática.
gar u obturar la rama porta. Esto puede realizarse por vía per-
cutánea o por disección de una vena ileal durante una laparo-
tomía corta por una incisión de Mac Burney, o en una lapa-
rotomía durante una hepatectomía en dos tiempos. Se efectúa
un estudio volumétrico hepático antes, y después de 3-4 se-
manas tras la embolización. La modificación volumétrica se ob-
serva en más del 90% de los casos. Si el hígado está sano, es
más rápida e intensa. Puede utilizarse en caso de fibrosis sub-
yacente pero entonces la hipertrofia compensadora se instala
con más lentitud.
ANESTESIA Y REANIMACIÓN 
INTRAOPERATORIA
Anestesia propiamente dicha
Las precauciones que deben tomarse son las mismas que en
cualquier cirugía abdominal mayor. Se trata de una anestesia
general de larga duración, lo que debe tenerse en cuenta a la
hora de colocar al paciente.
A pesar de los progresos realizados en el control de la he-
morragia, la cirugía hepática mantiene un auténtico riesgo de
hemorragia abundante. Esto supone disponer de unas vías
de abordaje vascular que permitan infundir grandes cantida-
des de solutos en poco tiempo. Se debe contar con aparatos de
transfusión rápida y con vías venosas de grueso calibre. Se re-
quieren tres catéteres (uno del calibre 18 y dos del 24), de los
que uno sea una vena yugular externa, que permitan acceder
al territorio cava superior. La preparación se completa con la
colocación de un catéter arterial, por lo general en la arteria ra-
dial izquierda. Se coloca en la vejiga una sonda urinaria y se mide
la temperatura con una sonda térmica situada en la ampolla rec-
tal o en el esófago.
La elección de los fármacos anestésicos, entre un amplio aba-
nico de posibilidades, se adapta de la mejor manera posible a
cada paciente por el equipo anestésico, evitando los que sean
hepatotóxicos (halotano, metoxiflurano).
Puntos especiales
Transfusiones
Conllevan riesgos inevitables de transmisión viral, de alosen-
sibilización y de inmunosupresión del paciente, que justifican
hacer todo lo posible para evitarlos. Para ello, se adoptan va-
rias medidas específicas:
– La autotransfusión consiste en obtener sangre del paciente
en las semanas previas a la hepatectomía. La sangre obteni-
da se procesa y se conserva por el banco de sangre. Requie-
re un umbral mínimo de hemoglobina (que algunos autores
fijan en 11 g/dl) para que se pueda realizar. El cirujano o el
anestesista proponen el procedimiento en la consulta al pa-
ciente. Se requiere otra consulta para realizar la extracción
según las normas del centro de transfusión local, lo que re-
trasa la realización de la intervención unas cuatro semanas.
De forma esquemática, la autotransfusión puede permitir ob-
tener, en unas tres semanas, tres bolsas de 250-300 ml de
sangre. La existencia de un proceso neoplásico no constituye
una contraindicación para la técnica, con excepción del re-
traso que supone para la intervención.
– La hemodilución normovolémica consiste en obtener al prin-
cipio de la intervención una o dos bolsas de sangre que se
compensan, de forma simultánea, con un soluto adecuado.
Esta técnica está limitada por la necesidad de tener un he-
matocrito del 35% al comienzo de la operación. Cuando se
ha asegurado la hemostasia al final de la intervención, la san-
gre obtenida puede reinfundirse al paciente, en función del
hematocrito.
– Los recuperadores de sangre mediante la aspiración de la
que haya caído a la cavidad abdominal durante la interven-
ción. No pueden utilizarse en caso de neoplasia maligna (que
es la principal indicación de la cirugía hepática) debido al
riesgo de recirculación de células malignas si se produce una
rotura tumoral.
Anestesia y reanimación intraoperatoria
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Evaluación del paciente
Esta evaluación es igual a la que se realiza en cualquier
paciente que vaya a someterse a una cirugía abdominal
mayor.
El estado general debe estar conservado, sin desnutrición
grave.
La apreciación de la función respiratoria es un dato rele-
vante, debido a la repercusión de la parálisis diafragmá-
tica derecha frecuente tras una incisión subcostal dere-
cha y una tracción prolongada sobre el diafragma.
La evaluación cardiológica también es fundamental y su
objetivo principal es apreciar las posibilidades de tole-
rancia cardíaca a una posible exclusión vascular o a una
insuficiencia cardiocirculatoria. Debe dirigirse a la exis-
tencia o no de una insuficiencia coronaria, porque la in-
cidencia de un infarto de miocardio es mucho mayor. Se
debe explorar también la función miocárdica. Una mio-
cardiopatía alcohólica es frecuente en la cirrosis alcohó-
lica. Provoca una dilatación ventricular izquierda con
una disminución de la función sistólica y una hipertrofia
muscular que disminuye la distensibilidad y la contrac-
ción.
En caso de ictericia por colestasis extrahepática, el
aporte de vitaminaK1 por inyección diaria subcutánea
de 20 mg permite corregir en 2-3 días un déficit de fac-
tores de la coagulación, que causa alteraciones de la he-
mostasia.
Control de la temperatura
En la actualidad está bien establecido que la hipotermia re-
lativa, preconizada por algunos autores en el pasado, debe
combatirse por todos los medios, debido a sus efectos perjudi-
ciales, sobre todo en relación con la coagulación sanguínea. El
calentamiento se asegura de forma sistemática con la utiliza-
ción de mantas (de aire caliente), de colchones calentadores y,
en ocasiones, mediante el calentamiento de los líquidos y de
los gases administrados.
22
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA LA CIRUGÍA HEPÁTICA
Para recordar
Respecto al riesgo de insuficiencia hepatocelular postope-
ratoria, lo esencial es el parénquima hepático restante
tras la hepatectomía, tanto en calidad como en cantidad.
La función hepática no puede modificarse. La isquemia
hepática debe limitarse al máximo debido a su efecto so-
bre dicha función (al igual que la insuficiencia cardiocir-
culatoria).
Puede modificarse la cantidad de parénquima residual
mediante una reducción del tamaño de las hepatecto-
mías (segmentectomías o hepatectomía atípica) o con
un aumento del volumen residual (embolización portal).
Biopsia hepática
CAPÍTULO 3
La biopsia hepática está justificada cuando su resultado puede modificar eltratamiento y, por tanto, el pronóstico del paciente. Su modo de realización
(vía transcutánea, vía transyugular, ecoguiada, quirúrgica) depende, en esencia,
de la hepatopatía en su globalidad.
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BIOPSIA HEPÁTICA POR VÍA
PERCUTÁNEA
Se realiza bajo anestesia local, con la ayuda de una aguja
y bajo control ecográfico. La mayor parte de las compli-
caciones aparece durante las 6 primeras horas. Los pacientes
que vivan cerca del hospital pueden ingresarse en el hospi-
tal de día y los demás seguir una hospitalización convencio-
nal de 24 horas.
Contraindicaciones
Debe interrumpirse:
– La heparina al menos 6 horas antes y controlar el TCA (tiem-
po de coagulación activada).
– Las heparinas de bajo peso molecular al menos 12 horas
antes.
– Los antivitamínicos K 3-5 días antes, sin sustituirse por la
heparina, en los pacientes con bajo riesgo de trombosis.
– El ácido acetilsalicílico o las tienopiridinas 10 días antes.
Las contraindicaciones de la biopsia hepática por vía percu-
tánea son:
– Los trastornos de la hemostasia:
– TP <50% y/o,
– plaquetas <60.000 y/o,
– prolongación aislada del TCA.
– Una dilatación de las vías biliares intrahepáticas y/o una in-
fección biliar no controlada.
– Una ascitis perihepática no tratada.
– Un hígado vascular, como el hígado cardíaco, una pelio-
sis, o una enfermedad de Rendu-Osler.
– Un paciente sometido a hemodiálisis.
– Un paciente no colaborador (salvo si la biopsia se realiza
bajo anestesia general).
Material
Pueden emplearse dos tipos de agujas:
– Las agujas cortantes (TruCut). Constan de dos partes: un eje
central constituido por una punta corta seguida de un hueco de
unos 3 cm y la propia aguja, cuyo extremo es agudo. El eje cen-
tral se introduce, en primer lugar, en el parénquima, y después
la aguja se introduce a lo largo del eje y corta el parénquima in-
cluido en el hueco del eje central. El cuerpo de la aguja que lo
recubre protege la muestra cuando se retira dicha aguja (fig. 3.1).
– Las agujas aspirativas (de tipo Menghini). La aguja tiene un
extremo cortante. Se crea un vacío y se mantiene con ayuda del
émbolo de la jeringa durante la progresión de la aguja. En su
extremo proximal dispone de un pequeño mango, a lo largo de
un tercio de su longitud, que evita la aspiración de la muestra
en el cuerpo de la jeringa y su fraccionamiento (fig. 3.2). De
este modo, el fragmento de parénquima queda en el cuerpo de
la aguja, incluso durante su retirada, si se mantiene el vacío.
El diámetro, para ambos modelos, es de 14-23 G. Existen sis-
temas de cargado y de sección automática que facilitan la ma-
nipulación. 
Técnica
El paciente debe estar en ayunas. En aquéllos que no estén tras-
plantados, puede administrarse, en caso de ansiedad, una pre-
medicación con semiampollas de sulfato de atropina (0,25 mg)
24
BIOPSIA HEPÁTICA
3.1 Aguja de biopsia cortante (tipo TruCut). Obsérvese en
la parte inferior de la imagen que muestra el extremo de la
aguja abierto, el eje central y el mango cortante que está en
posición sacada.
3.2 Aguja de biopsia aspirativa (tipo Menghini). En sentido
descendente:
– Jeringa con el sistema de trinquete sobre el émbolo que permite
mantener el vacío.
– Mango con aletas, más corto que la aguja.
– Aguja cortante en su extremo.
por vía subcutánea, debido al riesgo de síncope vagal y con hi-
droxizina (que no debe aplicarse en pacientes cirróticos), 30 mi-
nutos antes.
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo dere-
cho en ángulo recto.
Los límites del hígado, su posición y la de la vesícula biliar se
localizan con un transductor de ecografía. El punto de punción
suele situarse a lo largo de la línea axilar media, en plena mati-
dez hepática (fig. 3.3). La piel se desinfecta y se coloca un paño
fenestrado sobre el tórax. La inyección del anestésico local se
realiza a lo largo del trayecto de punción en el espacio intercos-
tal, en el borde superior de la costilla inferior. Debe llegar hasta
la cápsula de Glisson, que es una zona especialmente sensible.
La aguja de biopsia se introduce tras haber realizado una pe-
queña incisión cutánea con el bisturí. El paciente debe conte-
ner la respiración durante la progresión de la aguja, que debe
ser continua, sin sacudidas. El cargado de la aguja (vacío me-
diante un sistema más o menos automático) se realiza cuando
se atraviesa la cápsula de Glisson (fig. 3.4).
Enseguida se introduce en el hígado, a lo largo de una pro-
fundidad de unos 3 cm. Basta con una sola pasada para obte-
ner un fragmento con la calidad adecuada.
Cuidados posteriores
La vigilancia se realiza mediante un hematocrito a las 2 ho-
ras. Ante cualquier anomalía, se debe realizar una ecografía ur-
gente. La presencia de dolor intenso persistente, aunque el he-
matocrito esté estable, debe suscitar la misma actitud. El
paciente ha de permanecer 2 horas en decúbito lateral derecho
y 4 horas en decúbito supino. La alimentación se permite 2 ho-
ras después y el paciente puede levantarse a las 6 horas de la
biopsia. Cualquier desplazamiento prolongado (ambulancia,
tren o avión) está contraindicado en las 12 horas posteriores.
La heparina puede reanudarse, si es preciso, tras 12 horas
como mínimo. Sucede lo mismo con las heparinas de bajo peso
molecular. En el caso de los antivitamínicos K hay que esperar
72 horas.
Biopsia hepática por vía percutánea
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3.3 Zona de punción (flecha roja) para la realización de
una biopsia percutánea. El paciente se coloca en decúbito
supino, con el brazo derecho en ángulo recto.
3.4 Realización de una biopsia percutánea.
a. La piel se traspasa con la aguja conectada a la jeringa, que está a medio llenar (sin aire).
b. Una vez atravesadas la piel y la hipodermis, se tracciona sobre el émbolo para crear un vacío en la aguja.
c. Este movimiento se mantiene mientras la aguja se introduce en profundidad en el parénquima hepático.
d. La aguja se retira manteniendo el vacío mediante la tracción sobre el émbolo.
a c
b d
Las condiciones necesarias para poder realizar la biopsia he-
pática de forma ambulatoria son:
– La indicación por una afectación difusa del hígado y no focal.
– La ausencia probable de cirrosis.
– Un estudio normal de la hemostasia.
– La posibilidad de hospitalización si surgen complicaciones.
– La posibilidad de que el paciente pueda regresar en 30 mi-
nutos si surgen complicaciones.