ANTICONCEPCIÓN EN LA MUJER MAYOR DE 40 AÑOS

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A n t ic o n c e p c ió n e n la m ü je r m a yo r DE 40 AÑOS
68 Enrique Herrera C.
La planificación familiar en la perimenopausia es un tópico 
caracterizado por su controversia. Los datos de riesgos y be­
neficios de los numerosos métodos son limitados e incom­
pletos y frecuentemente contradictorios.
Se considera que para el siglo XXI en Colombia, cerca de 
3,5 millones de mujeres son mayores de 49 años. Si tenemos 
en cuenta que la mayoría de mujeres entre los 40 y 50 años 
tiene vida sexual activa, sin disminución de la libido (55%) 
con una frecuencia coital de 2 veces por semana (64%), res­
puesta orgásmica (94%); que el 95% de éstas con ciclos re­
gulares ovulan y el 34% de las que tienen oligomenorreas, 
en quienes se ha documentado aumento de la hormona folí­
culo estimulante (FSH) también ovulan, se debe insistir que 
este grupo de mujeres debe planificar hasta un año después 
de haber tenido el cese definitivo de la menstruación por la 
posibilidad de un embarazo no deseado.
La anticoncepción en las mujeres durante los 15 años pre­
vios a la menopausia debe tener en cuenta, por lo menos las 
siguientes consideraciones:
1.E1 embarazo en este período tiene riesgos especiales 
como mayor mortalidad materna y anomalías fetales, 
tasas más altas de aborto y mortalidad perinatal (1).
2. El uso de anticonceptivos después de los 35 años tiene 
riesgos y beneficios especiales, siendo muy importante 
el balance de estos dos aspectos para la mejor selección 
de un método (2).
3. La mujer presenta antes de la menopausia síntomas y 
problemas de salud, que pueden ser atendidos simultá­
neamente con algunos métodos anticonceptivos.
4. La mujer mayor aumenta su actividad sexual con nue­
vas relaciones de pareja, tiende a abandonar los méto­
dos anticonceptivos, así como desea estar en embarazo 
si su fertilidad no está satisfecha.
F is io l o g ía d e la p e r im e n o p a u sia
Después de los 35 años, el ovario disminuye en tamaño y en 
peso ya que contiene menos folículos primordiales y más 
folículos atrésicos. Esto se asocia con un incremento en los
niveles circulantes de FSH y una disminución de los de es­
tradiol y progesterona, mientas que la LH no cambia todavía 
de manera significativa. Estos cambios se pueden presentar 
frecuentemente aun en presencia de ciclos que continúan 
siendo ovulatorios.
Es posible que estos cambios influyan en la producción 
disminuida de la inhibina relacionada con la disminución 
del número de folículos y que la producción disminuida de 
estradiol, no promuevan el mecanismo de retroalimenta- 
ción negativa sobre FSH.
De esta manera, el aumento en la producción de FSH in­
duce un rápido desarrollo folicular, el cual puede ser la cau­
sa del acortamiento de los ciclos, lo que puede ser el primer 
indicador clínico que la menopausia se está acercando.
Al disminuirse el número de folículos, la producción de es­
trógenos también declina hasta el punto que llega a ser insufi­
ciente para inducir el pico de LH necesario para la ovulación. 
Se conoce que los ciclos anovulatorios se hacen más frecuen­
tes a medida que aumenta la edad, ciclos sin posición de la 
progesterona, lo que aumentará la incidencia de hemorragia 
uterina disfuncional y de hiperplasia endometrial.
Así las cosas, los oocitos liberados por parte de la mujer 
que está cercana a la menopausia verán reducida su calidad 
y tendrán menos capacidad para ser fertilizados. Esto pue­
de ser debido a que han sido mantenidos en el estado de 
metafase de la primera división de maduración durante por 
cerca de más de 40 años.
Esto también contribuye a la reducción de la fertilidad 
después de los 35 años, hecho confirmado con varios mé­
todos de la reproducción asistida en mujeres por encima de 
esta edad. Estos datos permiten entender, por ejemplo, por 
qué los métodos son exitosos en este grupo de edad.
No se conoce aún si el eje hipotálamo-hipófisis-ovario 
necesita, durante la perimenopausia, la misma cantidad de 
hormonas exógenas, o una cantidad mayor o menor, para 
inhibir la ovulación, o si las hormonas naturales como los 
estrógenos utilizados en la terapia de reemplazo hormonal 
(TRH) pueden inhibir efectivamente la ovulación si se admi­
nistran poco antes de la menopausia.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
E s c o g e n c i a d e un c o n t r a c e p t i v o d e s p u é s 
DE LOS 4 0 A ñ o s : CONSIDERACIONES GENERALES
Es importante tener en cuenta los beneficios contraceptivos 
y no contraceptivos, en donde los beneficios exceden clara­
mente los riesgos del método anticonceptivo, para decidir 
cuál método utilizar.
Harlap et al han estimado que el riesgo anual de muerte 
asociada con un embarazo y parto para mujeres entre 35-39 
años que no usan ningún método es del 11,7 por 100.000 
mujeres. Sin embargo, dicho riesgo en estos grupos de eda­
des, usando un método anticonceptivo, por ejemplo, anti­
conceptivos orales es del 1 y 1,9 x 100.000 mujeres.
Trussell (3) ha estimado la efectividad de cada método 
anticonceptivo de acuerdo a las características de la usua­
ria, así como el costo del uso, efectos colaterales, embarazo 
no deseado, llegando a la conclusión que todos los métodos 
evaluados, hormonales, de barrera, fueron más costo-efec- 
tivo que el no usarlos. La T de Cooper 380A, vasectomía, 
implantes de levonorgestrel y la inyección de medroxipro- 
gesterona acetato fueron en su evaluación los más costo- 
efectivos a un plazo de 5 años de uso.
Alternativas anticonceptivas en la perimenopausia
Para la selección del método de planificación familiar se han 
tenido en cuenta estrategias de investigación con estudios 
clínicos controlados, randomizados, observacionales, dan­
do resultado la siguiente recomendación:
Esterilización tubárica y vasectom ía
En las últimas décadas el uso de la esterilización tubárica (ET) 
y la vasectomía han adquirido mucha aceptación por ser mé­
todos quirúrgicos de bajo riesgo y de una gran efectividad.
Se ha considerado que la rata acumulativa de embarazo 
después de esterilización tubárica en un período de 10 años, 
en mujeres de 34 a 44 años, está entre 0,2% y 1,9% depen­
diendo del método (4). La probabilidad de embarazo pos- 
tvasectomía es supremamente baja. Así mismo la esteriliza­
ción tubárica ofrece pocos beneficios no contraceptivos y la 
vasectomía ninguno.
Con la ET se ha observado una reducción en la incidencia 
de enfermedad pélvica inflamatoria, así como enfermedades 
de transmisión sexual, además se ve reducida la incidencia 
de cáncer de ovario, pero el mecanismo de estos beneficios 
no está claro.
La gran desventaja descrita de estos dos métodos es que 
pueden ser irreversibles. Sin embargo, las técnicas micro- 
quirúrgicas de anastomosis han desvirtuado parcialmente 
esta creencia. Los mayores riesgos son los inherentes al pro­
cedimiento quirúrgico per se, los cuales han sido reportados 
entre el 1% al 2% o menos; siendo un método seguro se ob­
serva un embarazo en 1 de cada 2.000 hombres operados.
Los principales problemas se han visto con la vasectomía 
y éstos consisten en dolor escrotal, equimosis en un 50% de 
los casos, los cuales se resuelven en 1 ó 2 semanas. Hemato­
mas ocurren en menos del 1% de vasectomías e infecciones 
generalmente en menos del 2% (5).
Existen buenas evidencias que la esterilización tubárica 
está asociada a muy poco o ningún cambio en la menstrua­
ción en los 2 años siguientes al procedimiento; sin embargo,
otros estudios han demostrado efectos benéficos tales como 
la menorragia en la usuarias de este método. En Inglaterra 
es el método más común en mujeres mayores de 40 años y 
cerca de 42% de esta población se la ha realizado.
Aunque la esterilización tubárica reduce dramáticamente 
el riesgo de un embarazo, incluyendo el embarazo ectópi­
co, esta posibilidad en observaciones a 10 años es remota 
y está asociada a esterilización vía laparoscópica (6). En 
cuanto a la vasectomía los estudios en animales y humanos 
han demostrado que no incrementael riesgo de enfermedad 
cardiovascular. En 1995 el Instituto Nacional de Cáncer de 
USA concluyó que la vasectomía no causa ni tiene relación 
con la aparición de cáncer de próstata, ni alteraciones hor­
monales en el hombre.
En general estos métodos son utilizados en más del 40% 
de parejas mayores de 40 años, definitivamente no causa al­
teraciones del ciclo menstrual y no excluye la necesidad de 
terapia hormonal de reemplazo.
M é t o d o s h o r m o n a l e s 
Anticonceptivos orales (AO). Com binados
Hacia los años 70 fue cuestionado el uso de los anticoncep­
tivos orales (AO) en mujeres mayores de 35 años, debido a 
estudios epidemiológicos que los mostraban como factores 
causales de enfermedad cardiovascular, hipótesis que fue 
desvirtuada debido a que las dosis comenzaron a ser dis­
minuidas en los diferentes preparados. En mujeres sanas no 
fumadoras el riesgo de enfermedad cardiovascular con el 
uso de preparados de estrógenos de dosis bajas (<=30 (ag) es 
supremamente baja. Sin embargo, se debe tener en cuenta 
que este riesgo puede estar aumentado en pacientes mayo­
res de 35 años con factores de riesgos preexistentes como 
obesidad, cigarrillo, hipertensión arterial hiperlipidemia, 
diabetes mellitas, migraña, historia familiar de enfermedad 
tromboembólica. En pacientes con presiones arteriales ma­
yores de 140/90 mmHg, se debe considerar que son más los 
riesgos que los beneficios categoría 3 de la OMS y cuando 
la presión arterial es mayor de 160/100 mmHg se considera 
categoría 4 de la OMS, situaciones en las cuales no se debe 
formular, o si el método está instaurado se debe suspen­
der (7). Varios estudios epidemiológicos han reportado un 
riesgo bajo para enfermedad tromboembólica en mujeres 
usuarias de anticonceptivos orales, que contienen levonor­
gestrel o noretisterona, cuando se compararon a usuarias 
de anticonceptivos que contienen desorgestrel o gestodeno. 
Un anticonceptivo monofásico conteniendo levonorgestel o 
noretisterona <=30ng ha sido considerado como una opción 
de primera línea (16).
La efectividad de los AO es alta en las mujeres perime- 
nopáusicas. Solamente el 4% de las mujeres en los EE.UU. 
usan AO debido al temor infundado que pueden tener más 
riesgo de cáncer de mama; sin embargo, el uso por tiempo 
prolongado de anticonceptivos orales ha sido asociado con 
una reducción en la incidencia de enfermedad benigna de 
la mama. Los anticonceptivos orales se consideran un co- 
factor débil para cáncer de seno (RR 1,4 en usuaria cuando 
se compararon a no usuarias) y no está influenciado por la 
duración de uso, tipo o dosis de la hormona usada. Varios 
estudios han demostrado el efecto protector de los anticon­
470 PARTE IV
6 8 / ANTICONCEPCIÓN EN LA M UJER MAYOR DE 4 0 AÑOS
T
ceptivos orales sobre cáncer de endrometio, ovario y proba­
blemente de colon y recto. La presencia de cáncer de mama 
durante el uso de anticonceptivos, se ha demostrado que 
tienden a ser clínicamente menos agresivos, que en mujeres 
que nunca los han utilizado (17).
Una revisión sistemática de la literatura, ha sugerido que 
el riesgo para enfermedad cervical se incrementa con el uso 
prolongado de los AO por un período mayor a 5 años, en pre­
sencia de infección por el virus del papiloma humano (18).
Hay que recordar como se dijo de la sintomatología de la 
perimenopausia que, si bien es cierto mejora con terapia de 
reemplazo hormonal, no da un cubrimiento anticonceptivo 
a este grupo de pacientes, ya que no se previene una posible 
ovulación, así como empeoran un sangrado anormal. Se ha 
encontrado que en mujeres por encima de 40 años los con­
traceptivos orales disminuyen el riesgo de fractura en las 
posmenopáusicas en un 30%, regularizan la menstruación, 
y el usarlos a largo plazo reduce el riesgo de cáncer de ova­
rio y de endometrio (12).
Las alteraciones menstruales o el sangrado irregular es 
una demostración de la dificultad de producir ovulación, 
siendo ésta una de las causas por las cuales los anticoncepti­
vos orales han sido utilizados en esta etapa de transición.
En un estudio multicéntrico randomizado doble ciego 
controlado, usando placebo se evaluaron 201 mujeres con 
metrorragias, menometrorragias, aligomenorreas o polime- 
norreas; se les dio de manera randomizada AO trifásicos 
(norgestimato/35ug etinil estradiol) o placebo x 3 ciclos, ob­
servándose una notable mejoría del sangrado. Estas eviden­
cias han demostrado que en el tratamiento de la hemorragia 
uterina disfuncional, los AO representan una apropiada al­
ternativa terapéutica de primera línea, y si bien es cierto que 
mejora la dismenorrea su uso para esta patología no ha sido 
aprobada por la FDA y una reciente revisión de Cochrane 
evidenció que no hay disminución con el uso de los AO (9).
En cuanto al efecto sobre lípidos, estudios randomizados 
analizando mujeres entre los 18-50 años usando AO trifá­
sicos producen cambios en lipoproteínas cuando han sido 
comparadas con monofásicos (11). Se produce un aumento 
de lipoproteínas de alta densidad (HDL fracción 2) y apo- 
proteínas A -l.
En lo que respecta a síntomas vasomotores, estudios 
prospectivos de cohortes, realizados a tres años utilizando 
AO trifásicos (etinil estradiol 30/40/30 ug/ levonorgestrel
0,05/0,075/0,125 mg) con su respectivo grupo control de­
muestran mejoría en la sintomatología.
Otro estudio randomizado doble ciego controlado utili­
zando 132 mujeres perimenopáusicas demostró que AO mo­
nofásicos a bajas dosis (20 ug etinil estradiol/noretindrona 
acetato 1 mg) también redujo los síntomas vasomotores (13). 
Los resultados actuales demuestran que hay evidencia de 
que mejora dichos síntomas, mejorando la calidad de vida.
En general los AO conllevan a una serie de beneficios 
tales como una efectiva anticoncepción, tratamiento de la 
hemorragia uterina disfuncional, mejora la dismenorrea, re­
duce los síntomas vasomotores, produce aumento de lipo­
proteínas de alta densidad, así como prevención de cáncer 
de ovario y endometrio.
C o n s id e r a c io n e s g e n e r a l e s pa ra la 
FORMULACIÓN DE A O EN LA PERIMENOPAUSIA
La selección de los AO orales es muy importante pues de 
esto depende la tolerabilidad, sus riesgos y beneficios y ad­
herencia al tratamiento. Es importante realizar una historia 
clínica completa con antecedentes personales y familiares 
haciendo hincapié en factores de riesgo para enfermedad 
cardiovascular, HTA, consumo de cigarrillo, problemas 
tromboembólicos, así como identificación de problemas 
hepáticos severos. Debe informarse a la paciente de los di­
ferentes métodos que son apropiados para que ella decida 
conjuntamente con el médico el AO a usar.
Los paquetes de 28 grageas eliminan el intervalo libre de 
pastas, favoreciendo la adherencia al tratamiento, lo cual hace 
consciente a la paciente de su toma diaria e ininterrumpida.
Una de las situaciones clínicas importantes a tener en 
cuenta es la transición entre la suspensión del AO, y el ini­
cio de la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia. 
En tal sentido son bien conocidas las fluctuaciones de la 
FSH en este período, así como la preservación de una ca­
pacidad (8) fértil disminuida pero a riesgo de un embarazo 
no deseado. Por tal motivo la recomendación para suspen­
der los AO es la siguiente:
1. Un año después de diagnosticada la menopausia
2. Dos años después de su última menstruación con anti­
concepción no hormonal
3. Con anticonceptivos combinados hormonales, después 
de los 50 años:
a. Se deben usar métodos de barrera por 6 meses.
b. Test de FSH (#2) con intervalo mínimo de 3 meses, o 
si el nivel hormonal persiste alto, puede suspender 
los AO.
En lo referente a los riesgos del uso de anticonceptivos 
orales combinados en mujeres mayores de 40 años, se ha 
demostrado que tiene un riesgo relativo bajo de infarto del 
miocardio en usuarias que no fuman. El uso de dosis meno­
res de 50 microgramos de etinil estradiol (EE) tiene menos 
riesgo de tromboembolismo que con píldoras con unacon­
centración de 50 microgramos de EE.
En este grupo de pacientes (mayores de 40 años no fuma­
doras) la dosis de 35 mcgrs de EE tiene menos efecto pro­
coagulante, lo cual disminuye los riesgos cardiovasculares 
o tromboembólicos.
P r o g e s t á g e n o s a n t ic o n c e p t iv o s
Las progestinas han sido clasificadas químicamente como, 
pregnanos, estranos y gonanos. Las progestinas usadas en 
los AO son derivadas de la 19 nortestosterona, la cual difiere 
de la testosterona por tener un grupo etinil en el carbono 17 
(CI 7) y carecer de un grupo metilo en el carbono 19 (C19). 
Los compuestos 19 nortestosterona usados en los AO, clasi­
ficados como estranos incluyen norethynodrel, noretindrona 
y noretindrona acetato. Todos estos pueden ser convertidos 
a noretindrona, la cual es biológicamente activa. En cuanto
GINECOLOGÍA 471
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
a los gonanos el primero que se desarrolló fue el levonor- 
gestrel (LNG) como el isómero activo de norgestrel. Poste­
riormente 3 progestinas (gonanos) de alta potencia biológica 
han sido desarrolladas: norgestimato (NGN) y desogestrel 
(DSG), los cuales están disponibles para uso clínico, el otro 
es gestodeno de uso en Europa, no disponible en Estados 
Unidos. Basados sobre su estructura química, estas progesti­
nas exhiben baja actividad androgénica. En la actualidad los 
preparados de solo progestinas incluyen:
Las píldoras de progeterona que aunque han estado 
disponibles su aceptabilidad ha sido lim itada y es usada 
por el 7% de las mujeres m ayores de 40 años. E jercen su 
acción anticonceptiva favoreciendo cam bios en el moco 
cervical previniendo de esta m anera la penetración del 
esperm atozoide. El porcentaje de falla reportado ha sido 
entre 1% al 0,3% en usuarias m ayores de 40 años. Se ha 
sugerido que pueden ser usadas hasta dos tabletas al día 
en mujeres con un peso m ayor de 70 kilos, sin embargo, 
esta práctica no ha sido aprobada aunque no existe evi­
dencia de que a estas concentraciones sean perjudiciales. 
A su vez no se ha observado incremento en el riesgo para
cáncer de seno y está contraindicado su uso en pacientes 
con historia previa de cáncer de seno (7).
Las inyecciones de progesterona de depósito o acción 
prolongada disponibles son la medroxiprogesteronaaceta- 
to de depósito (DMPA) y el enantato de noretisterona son 
altamente efectivas en inhibir ovulación y se ha reportado 
una falla con menor del 1% mujer año con este método. Los 
progestágenos inyectables adicionalmente han mostrado 
beneficio en el manejo de menorragia y dismenorrea ade­
más de una reducción significativa en el riesgo de cáncer 
endometrial (RR.2); dentro de sus desventajas se reportan 
ganancia de peso e irregularidad menstrual con presencia 
de amenorrea con cerca de 70% de usuarias de (DMPA) y 
del 25% de las usuarias del enantato de noretisterona. En 
Inglaterra este método es utilizado por menos del 2% de las 
mujeres mayores de 40 años. En cuanto a la densidad mine­
ral óseos y la contracepción con solo progestágenos Curtís 
y colaboradores realizaron una revisión sistemática de la 
literatura encontrando que existe un ligera disminución de 
la densidad mineral ósea, la cual puede recuperarse un vez 
suspendida la contracepción (10) (figuras 1, 2, 3 ,4 , 5).
D u r a c ió n Z -scc 
S i t i o E n a ñ o s (95% 
Columna lumbar
Ott, et, al 2001 no siempre | ■ | 
Scholes, et, al 1999 0,08-11,0 |-#H 
Paiva, et al, 1998 3,5 | ♦ | 
Wanichsetakul et al 4,7 (2-10) . . 
2002 1 # 1 
Gbolade, et al, 1998 5 (1-16)+ |_*_| 
Cundy, et al, 1998 11 (2-26)+
(European) • * • 
Cundy, et al, 1998 17 (3-23)f I » I 
C a d e r a
Ott, et al, 2001 No disponible |—«— 
T r o c á n t e r
Scholes, et al, 1999 0,08-11,0 | -M
Paiva, et al, 1998 3,5 |-----♦ |
Wanichsetakul et al 4,7 (2-10)
2002 
C u e l lo fe m o r a l 
Scholes, et al, 1999 0,08-11,0 !“♦ -
Wanichsetakul et al 4,7 (2-10) ■ 
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Gbolade, et al, 1998 5 (1-16)+ h *-
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co m pa ra c ió n 
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D u rac ió n a ñ o s
Thamprisam, et al, 2002 
Perotti, et al, 2001 
Bahamondes, et al, 1999 
Wanichsetakul, et al, 2002
3,5
3,87 I -
4,7 (2-10)
Taneepanischskul, et al, 1997 5 (3-14) 
U l n a m ed ia i/ d is ta l a l a n te b r a z o 
Thamprisam, et al, 2002 2 
Perotti, et al, 2001 3,5
Bahamondes, et al, 1999 3,87 
Wanichsetakul, et al, 2002 4,7 (2-10) 
Taneepanischskul, et al, 1997 5 (3-14) 
Beksinska, et al, 2004 7
i-----
-0,1
Z-score (95% CI)
I---------- •-
H
H
Grupo 
comparativo 
No usuarias 
de DMPA 
■ No usuarias 
-| hormonales
■ Usuarias ■ No usuarias
Figura 2. Estudios longitudinales de cambios de DMO en colum­
na en mujeres usuarias de DMPA y no usuarias, por porcentaje de 
cambio en la DMO de la linea basal. *Diferencia siginificativa entre 
usuarias de DMPA y no usuarias. ** NO diferencia significativa.
S itio
c o lu m n a lu m b a r 
Overall (n=81)
Una inyección (n=24)
2-3 inyecciones (n=26)
4-7 inyecciones (n=17)
8 o más inyecciones (n=14) 
c a d e r a 
Overall (n=81)
Una inyección (n=24)
2-3 inyecciones (n=26)
4-7 inyecciones (n=17)
8 o más inyecciones (n=14)
D u r a c ió n a ñ o s Z-score (95% CI)
Figura 1. Estudios transversales de DMO en columna, cadera y an­
tebrazo en mujeres usando DMPA y no usuarias, por duración y 
uso de DMPA.
Figura 3. Estudio transversal por Scholes et al, de DMO en columna 
y cadera de mujeres adolescentes que usan DMPA y no usuarias 
por duración de uso de DMPA.
h 472 PARTE IV
6 8 / ANTICONCEPCIÓN EN LA M U JER MAYOR DE 4 0 AÑOS
T
efectividad contraceptiva es de 5 años y se ha reportado un 
incremento en el porcentaje de embarazo en el porcentaje de 
uso. Reduce de manera efectiva sangrados anormales con 
una reducción entre el 70% y 90% del sangrado menstrual. 
Considerándose por esta razón un método contraceptivo 
indicado en mujeres con pérdidas abundantes de sangre y 
anemia por deficiencia de hierro (16).
Aunque los inyectables son más eficaces conllevan a un 
mayor riesgo de irregularidad menstrual. A su vez está de­
mostrado que tienen menos efectos anticonceptivos que los 
AO combinados, sin embargo, actualmente se están dise­
ñando anillos vaginales los cuales dependiendo de la con­
centración de la progestina, ofrece más eficacia anticoncep­
tiva, así como ciertos beneficios en la menopausia, cuando 
éstos son combinados con estrógenos a bajas dosis.
Figura 4. Estudios longitudinales de cambio en DMO en adolescen­
tes que usan DMPA y no usuarias, por porcentaje en la diferencia 
de la línea basal de DMO.
Figura 5. Estudio longitudinal de cambios en DMO en la colum­
na en adolescentes y adultas con uso discontinuo de DMPA y no 
usuarias por diferencia en el porcentaje en la línea basal de DMO. 
*Diferencia significativa entre usuarias de DMPA y no usuarias. ** 
Estadística significativa no reportada.
Los anticonceptivos inyectables de progesterona están 
contraindicados en pacientes con historia previa de cáncer 
de mama. Un nuevo producto DMPA con una concentra­
ción de 104 mg para aplicación subcutánea cada 12 semanas 
está siendo introducido en el mercado con la misma efecti­
vidad que la dosis de 150 mg.
Implantes subdérmicos de sólo progesterona han sido 
utilizados para contracepción y de estos los más populares 
es el norplan e implanon, los cuales son biodegradables y 
liberan levonorgestrel y etonorgestrel respectivamente, tie­
nen una duración de 5 y 3 años y no se les ha demostrado 
efectos adversos sobre densidad mineral óseos, pero sí como 
efecto indeseable de sangrados anormales.
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, li­
bera 20 |ig de levonorgestrel por día y provee una buena 
eficacia (porcentaje de falla < 0,2 % mujer años de uso). Su 
acción anticonceptiva la realiza produciendo cambios a tra­
vés de endometrioy el moco cervical. Es usado en aproxi­
madamente el 2% en mujeres de 40 años en Inglaterra, su
O pcio n es no hormonales 
Dispositivo intrauterino
Los dispositivos intrauterinos están considerados un méto­
do óptimo para la mujer mayor de 40 años que esté libre 
de problemas menstruales preexistentes, pues requiere un 
método seguro, efectivo, reversible y que le permita con­
cepción por períodos prolongados, es usado por el 9% de 
mujeres mayores de 40 años.
Es un método que tiene una alta eficacia, si se tiene en 
cuenta que el potencial fértil está disminuido, por la edad 
de la paciente; sin embargo, es bueno tener en cuenta que la 
mujer a medida que avanza en edad y especialmente cierto 
grupo de ellas tienen mayor riesgo de enfermedad infla­
matoria pélvica, razón por la cual no es un método ideal 
y especialmente cuando la HC muestra este riesgo latente, 
aunque hay estudios que demuestran una menor incidencia 
de enfermedad pélvica inflamatoria en la mujer adulta ma­
yor, sana (EPI).
Además se ha observado que la EPI está relacionada más 
con el momento de la inserción, la cual ocurre 3 semanas 
posteriores a ésta (14).
De los dispositivos disponibles y más comúnmente usados 
esta la T de Copper 380A, la cual tiene una tasa de embarazo 
de 0,59 por 1.000 mujeres año de uso. Sin embargo, debe te­
nerse en cuenta que en este grupo de pacientes (mayores de 
40 años) hay mayor incidencia de anormalidades en el tama­
ño uterino, lo cual las hace no candidatas al método, aunque 
no es la regla general. Las evidencias en la actualidad han 
demostrado que su mecanismo de acción no es impedir la im­
plantación, lo evidente es que no hay presencia de embarazo. 
Una ventaja de este método es que puede ser usado a largo 
plazo, prolongando su uso mas allá de la menopausia (tanto 
los liberadores de cobre como de levonorgestrel).
Dentro de sus efectos indeseables está el aumento del 
sangrado uterino, que cuando se presenta es bueno retirar­
lo, y descartar cualquier patología orgánica. Sin embargo, 
los DIU de levonorgestrel, tienen alta eficacia y disminuyen 
la cantidad y duración del sangrado por un efecto local su- 
presor del levonorgestrel sobre el endometrio.
En un estudio realizado en 306 mujeres con inserción de 
DIU después de los 35 años reveló que al 25,4% de las usua­
GINECOLOGÍA 473
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
rias de T de Cu se les retiró por sangrado vaginal, lo cual 
ocurrió sólo en el 9% de los DIU con levonorgestrel (15).
LOS MÉTODOS DE BARRERA
Como los esperm icidas pueden ayudar en los casos de re­
sequedad vaginal, son controlados por la paciente y como 
la fecundidad disminuye con la edad, su baja efectividad 
llega a ser adecuada.
El uso del condón puede representar dificultad en los 
hombres, por los problemas de erección los cuales son fre­
cuentes si no han tenido experiencia con este método; pero 
tiene la ventaja de proteger contra enfermedades de transmi­
sión sexual (ETS), en especial del sida. El condón femenino 
es usado al menos por el 1% de mujeres mayores de 40 años, 
su eficacia es comparable al condón masculino (5-20 por 100 
mujer año de uso), es resistente a daño por lubricantes colo­
cados a nivel vaginal, lo que si está reportado con el condón 
masculino. Además, el costo del condón femenino es alto, 
siendo utilizado por las usuarias por más de una vez, lo cual 
no es recomendado pues favorece infecciones vaginales. Los 
espermicidas que contienen nonoxinol-9 (como cremas, pe- 
sarios) son otra opción disponible en mujeres mayores de 50 
años, con relaciones infrecuentes. Su uso frecuente favorece 
daño del epitelio vaginal e incremento del riesgo de enfer­
medades de transmisión sexual.
Otros métodos
El coito interruptus a pesar de ser usado por el 2% de las pacien­
tes mayores de 40 años, generalmente no es recomendado, pero 
no debiera ser descartado como una opción siempre y cuando 
se le dé a la paciente una educación y consejería adecuada.
CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
No existe una edad límite para el uso de la contracepción de 
emergencia con progestágenos solo o dispositivo intrauteri­
no, no existe contraindicación médica para su uso y su efica­
cia depende del tiempo de utilización posterior a la relación 
sexual no protegida. La dosis recomendada es de 1,5 mg de 
levonorgestrel en una sola toma hasta 5 días después de la 
relación sexual no protegida, aunque puede ser utilizada en 
dosis de a 75 mg cada 12 horas sin alterar su eficacia. Para 
algunos autores la administración del método debe ser pre­
feriblemente entre las doce horas posteriores a la relación 
sexual no protegida y no mayor a 72 horas.
La mifepristona antagonista de progesterona a dosis de 10 
mg es un método contraceptivo de emergencia efectivo para 
ser usado después de 5 días de una relación sexual no pro­
tegida. La T de cobre 380A puede ser una opción ideal si el 
método es aceptado por la paciente para un uso prolongado.
Los métodos naturales son menos seguros debido a la irre­
gularidad en las menstruaciones, a la anovulación y a la falta 
de moco cervical, pero mujeres perimenopáusicas con expe­
riencia previa podrían usarlos con una asesoría adecuada.
En conclusión, en la actualidad no hay evidencia de cuál 
es el método ideal a utilizar en esta etapa de la vida. Al­
gunos métodos ofrecen mejor eficacia y beneficios, aunque 
pueden todos ellos tener utilidad de acuerdo a las caracte­
rísticas y necesidades de las parejas.
Sin embargo, es de resaltar el uso de los AO combinados 
durante la perimenopausia, pues ofrece excelentes benefi­
cios anticonceptivos así como alivio de la sintomatología 
que presentan las pacientes. Este hecho representa una gran 
ventaja para su uso en la gran mayoría de mujeres durante 
estos años de transición de su vida reproductiva.
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474 PARTE IV