BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL EMBARAZO - MANEJO

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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL EMBARAZO. 
MANEJO
26 Julián Guevara Ramírez • María Adelaida Vélez García
La bacteriuria asintomática (BA), más que una patología 
clínica, es una condición médica frecuente en las mujeres 
gestantes durante el primer y segundo trimestre; se defi­
ne por la presencia de 100.000/UFC o más, de uno o más 
microorganismos, en dos muestras consecutivas de orina 
y en ausencia de síntomas atribuibles a infección urinaria 
(1). La piuría, el aumento de citoquinas y anticuerpos contra 
uropatógenos en orina y el aumento de los niveles de anti­
cuerpos específicos en suero indican que hay respuesta del 
huésped, por lo que se considera más correcto referirse a 
infección urinaria asintomática (2).
Infección del tracto urinario agudo no complicado es una 
infección sintomática vesical caracterizado por frecuencia, 
urgencia, disuria, o dolor suprapúbico en una mujer con 
tracto genito-urinario normal el cual es asociado con deter­
minantes genéticos y de comportamiento (4, 7). Pielonefritis 
no obstructiva aguda es una infección renal caracterizada 
por dolor en el ángulo costo vertebral, muchas veces con 
fiebre. Infección del tracto urinario complicado, la cual pue­
de comprometer tanto la vejiga como los riñones, es una 
infección urinaria sintomática en individuos con anormali­
dades funcionales o estructurales del tracto genito-urinario 
(8). "Recaída" es una infección del tracto urinario recurrente 
después del tratamiento en el cual persiste el microorganis­
mo aislado en el tracto urinario antes de la terapia. "Reinfec­
ción" es una infección del tracto urinario con un organismo 
de origen externo al tracto urinario o con una nueva cepa 
bacteriana diferente de la aislada previamente que ha per­
sistido en la flora colonizante del intestino o la vagina (7). 
"Piuría" es la presencia de abundantes leucocitos polimor- 
fonucleares en la orina y es la evidencia de la una respuesta 
inflamatoria en el tracto urinario (9).
La frecuencia de la bacteriuria asintomática aumenta con 
la edad materna, con la paridad y crece a medida que el nivel 
socioeconómico es menor. La BA está presente entre el 2 y 
10% del total de embarazadas, con variaciones que dependen 
de los criterios utilizados para el diagnóstico, en particular de 
la pureza con que se recoge la orina para el cultivo (3,19).
Aproximadamente un 30% de las mujeres con bacteriuria 
asintomática desarrollan posteriormente una infección sinto­
mática del aparato urinario (cistitis 25% o pielonefritis 50%) 
en el curso del embarazo, y estas gestantes presentan un índi­
ce mayor de prematuridad, restricción de crecimiento, abor­
tos tardíos, hipertensión inducida por el embarazo, así como 
insuficiencia renal y shock séptico, por lo que es lógico que la 
prevención de las infecciones del aparato urinario en las ges­
tantes reducirá la morbimortalidad materna y perinatal (5).
Son varios los factores que favorecen la bacteriuria en la 
gestante, cambios fisiológicos del tracto urinario; cambios 
hormonales; disfunción vesical y vesicoureteral relaciona­
dos con los cambios anatómicos comunes en esta población 
y cambio en el pH vaginal.
Los gérmenes más frecuentemente aislados son Esche­
richia coli (80-90%), otras bacterias gram-negativas Proteus 
mirabilis y Klebsiella pneumoniae, bacterias gram-positivas 
Streptococcus del grupo B y Staphylococcus saprophyticus, y 
otros organismos menos comunes como enterococos, Gard- 
nerella vaginalis y Ureaplasma ureolyticum.
En la actualidad, por lo expresado, el American College of 
Obstetrics and Gynecology recomienda la tamización de ITU 
por medio de la realización de urocultivo en la primera visita 
prenatal; o entre las semanas 12 a 16 de gestación como reco­
mienda la U.S. Preventive Services Task Force (24).
El tamizaje de bacteriuria asintomática en mujeres ges­
tantes y su tratamiento agresivo (durante 7-10 días para 
disminuir el riesgo de recurrencias), disminuye significa­
tivamente la incidencia anual de pielonefritis y diminuye 
notablemente los costos del manejo de ITU sintomáticas, 
siendo una prueba de tamizaje costo-efectiva.
La elección del antimicrobiano debe estar dirigido para 
los agentes etiológicos más frecuentes, y debe ser seguro 
para la madre y el feto. El antibiótico de elección es la am- 
picilina (presenta 20-30% de resistencia), nitrofurantoína, 
cefalosporinas, fosfomicina (en única dosis), sulfonamidas 
(solo en el 1er. o 2do. trimestre, por el riesgo de producir 
kernicterus si es administrado en el 3er. trimestre). Las fluo- 
roquinolonas y las tetraciclinas están contraindicadas por 
posibles efectos tóxicos en el feto.
Luego de completar el tratamiento antibiótico se debe 
realizar urocultivo de control para documentar el éxito de 
la erradicación.
Estudios comparativos hechos en gestantes en los dife­
rentes trimestres del embarazo, que presentaban bacteriuria 
asintomática, llevaron a la conclusión que la administración
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
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de antibióticos iba seguida de un adecuado control de las re­
caídas o reinfección en corto tiempo; de una menor frecuen­
cia de desarrollar pielonefritis o reinfecciones por gérmenes 
cada vez más resistentes y de efectos adversos secundarios 
a los medicamentos; obteniéndose beneficios significativos 
en cuanto a morbilidad y mortalidad atribuibles a una causa 
génito-urinaria (3,19).
F is io p a t o l o g ía
La susceptibilidad de la gestante para contraer bacteriuria 
se debe a diversos factores, tales como la dilatación del sis­
tema ureteropielocalicial, las modificaciones en la anatomía 
y la fisiología renal y la incompetencia temporal de las vál­
vulas vesicoureterales, a lo que se podría agregar el nivel 
socioeconómico bajo. La dilatación ureteral, se presenta casi 
en el 90% de las gestantes, del lado derecho generalmente, y 
persiste durante todo el embarazo hasta el parto.
El mecanismo de compresión que ejerce el agrandamiento 
del útero sobre el tercio inferior del uréter es la causa princi­
pal del hidrouréter y en condiciones extremas, de hidrone- 
frosis. El aumento del volumen de la vejiga y la disminución 
del tono vesical con disminución adicional del tono ureteral 
por efecto de la progesterona, contribuyen a aumentar el es­
tasis urinario y el reflujo urétero-vesical.
Por otra parte, el aumento fisiológico del volumen plas­
mático durante el embarazo disminuye la concentración de 
orina. En general, el 70% de las mujeres embarazadas desa­
rrollan glucosuria, fomentando el crecimiento bacteriano en 
la orina. El aumento de los estrógenos y progestinas urina­
rias puede llevar a una disminución de la habilidad del trac­
to urinario bajo para resistir la invasión de las bacterias. Esta 
disminución de la habilidad puede ser causada además, por 
disminución del tono ureteral o posiblemente por permitir
el paso de algunas bacterias de crecimiento selectivo. Las 
diferencias entre el pH urinario, la osmolaridad, la gluco­
suria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo pueden 
facilitar también el crecimiento bacteriano.
En la microbiología de la bacteriuria asintomática encon­
tramos Echerichia coli como el organismo mas comúnmente 
aislado de la mujeres bacteriúricas (10-12). La cepa E-Coli 
aislada de mujeres con bacteriuria asintomática se caracte­
riza por ser poco virulenta en comparación con las aisladas 
de mujeres con infección sintomática (12). Otras enterobac- 
terias (tales como Klebsiella Pneumoniae) y otros organismos 
(que incluyen Staphylococcus Coagulasa negativa, especies 
Enterecoccus, estreptococo del grupo B, Gardnerella Vaginalis 
y Ureaplasma Urealyticum ) también son comunes.
Todas estas bacterias colonizan en el introito vaginal y 
el área periuretral desde donde penetran a la uretra y pos­
teriormente a la vejiga. Las bacterias gram negativas uro- 
patogénicas poseen factores específicos de virulencia que 
incrementan la colonización e invasión del tracto urinario. 
La infección del tracto urinariode la embarazada por el es­
treptococo del grupo B se correlaciona con la colonización 
vaginal por ese microorganismo (tabla 1).
Mientras la bacteriuria asintomática en mujeres no emba­
razadas es generalmente benigna, la obstrucción del flujo de 
orina en las embarazadas lleva a estasis y aumenta la probabi­
lidad de pielonefritis como una complicación de ésta. La bac­
teriuria asintomática es una entidad bastante común con una 
prevalencia del 10% durante el embarazo, por lo que el tamizaje 
de rutina para estas mujeres se justifica y debe practicarse.
Para algunos autores, la bacteriuria asintomática está 
asociada con aumento del riesgo de restricción del creci­
miento intrauterino, niños de bajo peso al nacer, y el parto 
pretérmino. Aunque se conoce poco acerca de los mecanis­
mos que determinan la iniciación del parto de pretérmino, 
hay evidencia acumulada de que las citoquinas proinflama-
Tabla 1. Etiología bacteriana de la infección del tracto urinario (6).
% No complicada % Complicada *
Gram negativos
E coli 70-95 21-54
P mirabilis 1-2 1-10
Klebsiella sp 1-2 2-17
Citrobacter sp <1 5
Enterobacter sp <1 2-10
P aeruginosa <1 2-19
Otros <1 6-20
Gram positivos
Estafilococo coagulasa-negativo 5-10** 1-4
Enterococo 1-2 1-23
Estreptococo del Grupo B <1 1-4
S. aureus <1 1-2
Otros <1 2
* Datos de Nicolle LE. Una guia practica para el manejo de infección del tracto urinario complicada 
** S saprophyticus.
182 PARTE III
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tonas secretadas por los monocitos-macrófagos de la madre o 
del feto en respuesta a los productos bacterianos, como las 
endotoxinas, podrían iniciar el trabajo de parto. Otros es­
tudios sugieren que los microorganismos pueden producir 
ácido araquidónico, fosfolipasa A2 y prostaglandinas que 
juegan un papel importante en el ablandamiento cervical, y 
aumento en el contenido de calcio libre a nivel miometrial 
que estimula el tono uterino y las contracciones. Éste podría 
ser también un mecanismo posible para causar trabajo de 
parto pretérmino. La alta prevalencia de bacteriuria asinto- 
mática durante el embarazo, se traduce en complicaciones 
para la mujer embarazada, pero la posibilidad de evitarlas 
con el tratamiento justifica el tamizaje para bacteriuria en 
todas las gestantes.
D ia g n ó s t ic o
Bacteriuria asintomática es un diagnóstico microbiológico 
determinado con una muestra de orina que ha sido recolecta­
da de tal forma que se minimice la contaminación y el trans­
porte al laboratorio sea en un tiempo mínimo que limite el 
crecimiento bacteriano. La definición cuantitativa es mayor o 
igual 105ufc/mi en dos muestras consecutivas de orina (13), 
inicialmente propuestas después de estudios realizados en 
la década de 1940 y 1950 (6). En estos estudios, un recuento 
bacterial > a 105 UFC/ mi en una muestra recogida en forma 
limpia fue confirmado por un recuento concomitante de una 
muestra tomada por catéter (7,19). Piuria es la evidencia de 
inflamación en el tracto genito-urinario y es común en sujetos 
con bacteriuria asintomática (14,15). Piuria está presente en 
el 30 al 70% de mujeres embarazadas con bacteriuria asin­
tomática (14, 16). Piuria también acompaña otras condicio­
nes inflamatorias del tracto génito-urinario en pacientes con 
cultivos de orina negativos, éstas pueden ser infecciosas tales 
como tuberculosis renal y enfermedades sexualmente trans­
mitidas, o no infecciosas como la nefritis intersticial. Por lo 
tanto, la presencia del piuria no es suficiente para el diagnós­
tico de bacteriuria, y la presencia o ausencia de piuria no di­
ferencia infección sintomática de la asintomática.
Recomendación: el diagnóstico de bacteriuria asintomáti­
ca podría ser basado en el cultivo de una muestra de orina 
recolectada en una forma que minimice la contaminación 
(A ll) (tab la2).
• Para mujeres asintomáticas, bacteriuria es definida 
como dos muestras de orina recolectadas consecuti­
vamente con aislamiento de la misma cepa bacteriana 
con un conteo > a 105 ufc/ml (B II).
• Una sola muestra de orina recolectada por catéter con 
una especie bacteriana aislada con un conteo > 102 
ufe/mi identifica bacteriuria en mujeres (A II).
T r a t a m ie n t o
Las mujeres en la fase temprana de su embarazo que son 
identificadas con bacteriuria asintomática tienen 20 a 30 ve­
ces mayor riesgo de desarrollar pielonefritis durante el em­
barazo, comparado con mujeres sin bacteriuria (16,17). Es­
tas mujeres también tienen mayor probabilidad de tener un 
parto pretérmino y tener recién nacidos de bajo peso al na­
cer. Estudios clínicos prospectivos, comparativos han repor­
tado consistentemente que el tratamiento antimicrobiano de 
bacteriuria asintomática durante el embarazo disminuye el 
riesgo posterior de pielonefritis desde un 20 a un 35% a 1- 
4% (tabla 3) (16,18, 23). Metanálisis de estudios de cohorte 
clínicos aleatorizados también soportan la conclusión que 
el tratamiento antimicrobiano de bacteriuria asintomática 
disminuye la frecuencia de recién nacidos de bajo peso y 
partos pretérmino (20, 21). La mayoría de estos estudios se 
realizaron en la fase temprana de la era antimicrobiana, con 
nitrofurantoína y sulfonamidas siendo los más comunes an­
timicrobianos. La consistencia y veracidad de observaciones 
de múltiples estudios llevó a la tamización y tratamiento de 
bacteriuria asintomática durante el embarazo, convirtiéndo­
se en un cuidado estándar en los diferentes países. Reportes 
más recientes de la implementación de programas de tami­
zaje y tratamiento para bacteriuria asintomática en mujeres 
embarazadas observan una disminución en la frecuencia de 
pielonefritis para todas las mujeres embarazadas desde 1,8% 
al 0,6% en un centro de cuidado de salud español (26), y de 
2,1% a 0,5% en un centro de cuidado de salud en Turquía 
(27). Estos son consistentes con los reportes previos de los 
beneficios con tamizaje y tratamiento de mujeres embaraza­
das con bacteriuria asintomática. En los estudios terapéuti­
cos que establecen el beneficio del tratamiento de bacteriu­
ria asintomática durante el embarazo, la administración de 
la terapia antimicrobiana continua durante la duración del 
embarazo fue la elección para disminuir la morbilidad (tabla 
3). Un estudio prospectivo aleatorizado de terapia micro­
biana continua hasta el final del embarazo comparado con 
catorce días de nitrofurantoina o sulfametoxazol, seguidos 
por cultivos de orina semanales de tamizaje y retratamiento 
si recurre la bacteriuria, reportó resultados similares en los 
dos grupos de tratamiento (28). Una reciente revisión siste­
mática de Cochrane concluyó que hay una evidencia insufi­
ciente para recomendar una duración de terapia antimicro­
biana para mujeres embarazadas de dosis única, tres días, 
cuatro días, y siete días de tratamiento (29). Así, la duración 
óptima de tratamiento antimicrobiano para la bacteriuria en 
mujeres embarazadas no ha sido determinada.
El test de tamizaje apropiado es un cultivo de orina (30). 
Tamizaje para piuria tiene una baja sensibilidad, sólo alrede-
Tabla 2. Criterios diagnósticos para bacteriuria asintomática.
Recolección de la muestra de orina de la mitad del chorro (limpia): para mujeres dos muestras consecutivas con aislamiento de la mis­
ma especie y con un recuento de por lo menos 100.000 UFC por mi de orina.
Muestras de orina recolectadas por sonda vesical: una sola muestra con aislamiento de una especie bacteriana y un recuento de por lo 
menos 100 UFC por mi.
UFC: unidades formadoras de colonia.
OBSTETRICIA D E ALTO RIESGO 183
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
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dor del 50% para la identificación de bacteriuria en mujeres 
embarazadas (22). Mujeres con un cultivo negativo de una 
muestra tamiz de orina a las 12 o 16 semanas de embarazo 
tenían un riesgo del 1-2% de desarrollar pielonefritis tardía.
La proporción de esta patología que puede ser prevenida 
con una tamización rutinario repetido no es conocida.Una 
sola muestra de orina obtenida por cultivo a la semana 16 de 
gestación se concluyó como óptima en un estudio sueco (31). 
Una evaluación americana de costo-beneficio, desde el punto 
de vista del resultado en pielonefritis estableció que un solo 
cultivo de tamizaje en el primer trimestre fue costo-efectivo, si 
la prevalencia de bacteriuria fue mayor del 2% y el riesgo de 
pielonefritis en mujeres bacteriúricas fue mayor del 13% (32).
Recomendación: Mujeres embarazadas podrían ser ta­
mizadas para bacteriuria por cultivo de orina por lo menos 
una vez en la fase temprana de su embarazo y podrían ser 
tratadas si los resultados son positivos (A-I).
• La duración de la terapia antimicrobiana podría ser 
de 3 a 7 días (AHI).
• Tamizaje periódico para bacteriuria recurrente podría 
ser realizada luego de la terapia. (A III).
• Ninguna recomendación podría ser hecha para el ta­
mizaje repetitivo de mujeres con cultivo negativo en 
la fase tardía del embarazo.
Tabla 3. Antibióticos orales para tratamiento de mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática.
Categoría B en embarazo FDA: Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida.
Amoxacilina
Amoxacilina\clavulanato (Clavulin)
Ampicilina 
Cefuroxime (zinat)
Cefalexina (Keflex)
Nitrofurantoina (Macrodantina)
Categoría C en embarazo: no se puede descartar la existencia de riesgo. No existen estudios en el ser humano. En animales indica riesgo
o no se ha demostrado inocuidad. Solo deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales.
Ciprofloxacina (Cipro)
Gatifloxacina (Tequin)
Levofloxacina (Levaquin)
Norfloxacina (Zoroxin)
Trimetropin Sulfametoxazol (Bactrin)
FDA = Administración de drogas y alimentos en los Estados Unidos (3,25).________________________________________________________
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