CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

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C ard io pa t ía s y em ba ra zo
28 Sandra Liliana Sinisterra G.
La incidencia de enfermedad cardíaca es aproximadamente 
de un 1%. Durante las últimas décadas la etiología de la en­
fermedad cardíaca ha cambiado de lesiones por enfermedad 
reumática a defectos congénitos.
C a m b i o s f i s i o l ó g i c o s c a r d io v a s c u l a r e s 
DURANTE EL EMBARAZO
Los cambios que se encuentran en el embarazo pueden 
agravar subyacentemente la enfermedad cardíaca, lo que se 
asocia con morbimortalidad materna.
Volumen sanguíneo
Inicia su aumento a partir de la sexta semana de gestación, 
hasta finales del II trimestre en un 40-50%. A la semana 32 
se sostiene hasta el momento del parto.
G asto cardíaco
Aumenta entre un 30% a 50% a partir de la décima semana de 
gestación hasta la semana 24 donde se estabiliza; en el último 
trimestre se puede encontrar aumento de la frecuencia car­
díaca materna entre 15 a 20 latidos por minuto de la basal.
Durante el trabajo de parto aumenta entre un 15% a 20% 
con cada contracción. Importante conocer que a medida que 
avanza la gestación la compresión progresiva de la vena cava 
inferior por el útero grávido disminuye el retomo venoso (1).
R esistencia vascular periférica
Normalmente la presión sistólica y diastólica disminuyen 
durante los primeros dos trimestres, secundarias a la dismi­
nución en el tono vascular mediado por hormonas gestacio- 
nales como las prostaglandinas, el péptido natriurético atrial, 
el óxido nítrico endotelial y por la circulación de baja resisten­
cia del útero gestante. La sistólica disminuye de 5 a 10 mmHg 
mientras que la diastólica lo hace entre 10 y 15 mmHg.
E v a l u a c i ó n c a r d i o v a s c u l a r 
Signos y síntom as
Los cambios hemodinámicos de la gestante pueden interfe­
rir en la evaluación de pacientes cardiópatas especialmente 
por la disnea, edema y soplos cardíacos. Existen manifesta­
ciones que hacen sospechar cardiopatía en una mujer em­
barazada.
Signos______________________________________
• Cianosis
• Desdoblamiento del segundo ruido
• Edema - Estertores
• Soplo sistólico mayor de III a IV
• Soplo diastólico
• Ingurgitación yugular persistente
• Arritmia sostenida
• Hipocratismo digital_____________________
Síntomas
• Disnea progresiva
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Hemoptisis
• Sincope de esfuerzo
• Angor de esfuerzo
• Hiperventilación_________________________
P a r a c l í n i c o s 
Electrocardiogram a
• Desviación del eje eléctrico a la izquierda
• Ondas T aplanadas
• Onda P invertida en TIII.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Radiografía de tórax
• Rectificación del borde izquierdo
• Posición horizontal del corazón
• Aumento de la vasculatura pulmonar
• Pequeño derrame pleural temprano en el posparto.
Ecocardiogram a
• Aumento de las dimensiones de los ventrículos
• Moderado aumento del tamaño de las aurículas
• 40% tienen un pequeño derrame pericardico
• Insuficiencia funcional tricuspidea y pulmonar.
Riesgo m aterno
Depende de las condiciones cardíacas y de la capacidad fun­
cional previa al embarazo.
Bajo riesgo
• Defecto septal atrial o ventricular previamente repara­
do sin hipertensión pulmonar
• Enfermedad de la válvula tricuspidea
• Prolapso de la válvula mitral
• Ductus arterial persistente
• Enfermedad cardiaca congénita corregida sin disfun­
ción cardiaca residual
• Estenosis mitral (NYHA clase I o II).
Moderado riesgo
• Estenosis mitral con fibrilación atrial
• Estenosis aórtica
• Válvula artificial
• Disfunción ventricular sistémica moderada o severa
• Historia de miocardiopatía periparto sin disfunción 
ventricular residual
• Coartación de la aorta
• Tetralogía de Fallo t no corregida o con enferm edad 
residual
• Antecedente de infarto de miocardio
• Síndrome de Marfan con aorta normal.
Alto riesgo
• Hipertensión pulmonar
• Coartación de la aorta complicada
• Historia de cardiomiopatía periparto con disfunción 
ventricular residual
• Alguna condición clase III o IV NYHA.
Existen tres momentos de riesgo de descompensación 
durante la gestación:
1. Semanas 28-32: mayor volumen plasmático
2. Trabajo de parto y parto:
• Disminución retorno venoso
• Aumento del gasto cardíaco
3. Puerperio:
• Aumento del retomo venoso
• Aumento de la resistencia vascular sistémica
• Hipovolemia.
Las principales complicaciones que se encuentran inclu­
yen falla cardíaca, arritmias y ataque cardíaco. En un es­
tudio reportado por Siu y colaboradores de 221 pacientes
gestantes con enfermedad cardiaca congénita o adquirida, 
el 18% tuvo alguna de estas complicaciones, sin presentarse 
ninguna muerte materna.
Riesgo fetal
Está dado por disminución en el aporte de oxígeno y nu­
trientes al feto, se presenta especialmente en cardiopatías 
cianosantes o pacientes con falla cardíaca.
Riesgo
• Parto pretérmino 20-30%
• RCIU 10%
• Prematurez 15-30%
• Mortalidad perinatal 18%.
V a l o r a c ió n p r e c o n c e p c io n a l
Es importante, en la paciente con enfermedad cardíaca, co­
nocer el momento oportuno para embarazarse, siendo éste 
un evento planeado, con el fin de optimizar de la función 
cardíaca (tratamiento médico y/o reparo quirúrgico).
La incidencia de afectación fetal va hasta un 10% depen­
diendo de la lesión. Este riesgo se incrementa cuando otro 
miembro de la familia en primer grado presenta enferme­
dad cardíaca. Cuando el feto es afectado, aproximadamente 
el 50% tiene el mismo defecto de la madre.
Es importante una historia clínica completa, establecer la 
clasificación funcional (NYHA), el 90% se encuentran en el 
grupo I/II y un 13 a 70% de los pacientes de este grupo pue­
den tener algún evento cardíaco adverso.
Sólo un 10% de los pacientes tiene clase NYHA III/IV 
pero históricamente el 85% de las muertes maternas ocurre 
en este grupo.
Se debe solicitar ecocardiograma, para definir la anato­
mía cardíaca, describir función ventricular y gradiente de 
presiones intracardíacas.
Si no existen factores de riesgo al comienzo del embara­
zo solamente el 3% de estas pacientes tendrán algún tipo 
de complicaciones; si hay un factor presente, el 30% tendrá 
complicaciones y cuando tienen 2 ó más factores el 66% ten­
drá complicaciones (4).
Existen condiciones que pueden agravar la enfermedad 
cardíaca preexistente como anemia, arritmias e hipertensión 
y deben ser controladas.
C l a s i f i c a c i ó n d e c a p a c id a d f u n c i o n a l 
(N Y H A )
I Asintomático
II Sintomática con actividad moderada
III Sintomática con finimos esfuerzos
IV Sintomática en reposo_____________
C o n t r o l pren a ta l
Durante el control prenatal las pacientes siempre deben ser 
valoradas en busca de signos y síntomas que indiquen falla 
cardíaca. Monitorizar signos vitales y ganancia de peso. A
192 PARTE III
2 8 / CARDIOPATAS Y EMBARAZO
T
partir del III trimestre ecografías seriadas cada 2 a 4 sema­
nas para controlar crecimiento fetal, por riesgo de RCIU.
P a r t o
En lo posible, las pacientes deberían pasar la mayor parte 
del tiempo en decúbito lateral para evitar compresión aor- 
tocava y así hipotensiones.
Pacientes con riesgo alto o con deterioro de su estado car­
díaco deben tener monitoreo hemodinámico invasivo con 
un catéter pulmonar y una línea arterial (5).
El parto por cesárea es usualmente reservado para cau­
sas obstétricas o para aquellas patologías cardíacas que se 
acompañan de hipertensión pulmonar.
Durante el parto vaginal se recomienda acortar la segun­
da etapa del parto para evitar cambios en la presión arterial 
por sangrados.
P o s p a r t o
Se debe monitorizar cuidadosamente en las primeras 72 ho­
ras el manejo de líquidos por el riesgo de insuficiencia car­
díaca congestiva o edema pulmonar. Implementar métodos 
anticonceptivos que dependiendo de su patología cardíaca 
pueden ser definitivos.
V a lv u lo pa tía s r e u m á t ic a s 
Esten o sis mitral
Es la más común de las lesiones valvulares reumáticas en 
el embarazo. Las anormalidades dependen de la severidad 
dela lesión, puede presentar edema pulmonar, hipertensión 
pulmonar y talla ventricular derecha.
Se manifiesta como ortopnea, disnea paroxística noctur­
na, disnea en ejercicio y menos común, ascitis.
En lesiones severas sintomáticas son candidatas a valvu- 
loplastia o comisurotomía quirúrgica preconcepcional, en 
estenosis ligera-moderada resulta óptimo el manejo médi­
co con diuréticos (mejora congestión venosa y pulmonar) 
y con betabloqueadores cardioselectivos (optimizar llenado 
diastólico); si la paciente presenta fibrilación auricular la di- 
goxina es útil.
El "gold estándar" en estas pacientes en el control pre­
natal está en evitar la descompensación cardíaca, control 
estricto de la ganancia de peso, vigilar signos y síntomas de 
falla cardíaca, evitando siempre la taquicardia materna para 
no disminuir la fracción de eyección (6).
El parto vaginal es bien tolerado, cuando están sintomáticas 
se recomienda monitorización hemodinámica. La anestesia 
epidural es la forma adecuada de analgesia en estas pacientes.
Medicamentos como atropina, pancuronio y meperidina 
pueden causar taquicardia materna por lo cual deben evitarse.
Manejos Evidencia Recomendación
Valoración preconcepcional
Valoración por ginecólogo/cardiólogo III B
Discusión de riesgos materno fetales III B
Control prenatal
Evaluar la clase funcional (NYHA) III B
Manejo conjunto con cardiología III B
Condiciones de anticoagulación (Riesgo/beneficios) IV C
Antibióticos profilácticos IV C
Vigilancia del crecimiento fetal III B
Ecocardiograma fetal en pacientes con enfermedad III B
cardíaca congénita
Parto
Inducción electiva puede ser necesaria por III B
indicaciones materna o fetales
Antibióticos profilácticos en ciertas condiciones IV C
Anestesia epidural para evitar el estrés III B
Posición en decúbito lateral durante el T de P III B
Monitoreo hemodinámico invasivo si es necesario Ib A
Posparto
Vigilancia de signos de falla cardíaca III B
Evitar sobrecarga de líquidos III B
OBSTETRICIA DE ALTO RIESG O 193
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
E stenosis aórtica
La causa más común es la valvulopatía aórtica congénita que 
aumenta el riesgo de disección aórtica en el tercer trimestre.
La estenosis aórtica de origen reumático es progresiva y 
tiende a ser menos severa en edad reproductiva.
Se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda, lo cual 
puede resultar en una disfunción diastólica. Cuando es se­
vera puede manifestarse como una insuficiencia cardíaca 
izquierda, angina, edema pulmonar y muerte súbita.
El feto tiene riesgo de restricción en el crecimiento intrau­
terino y el riesgo de cardiopatía congénita en este tipo de 
patología es del 4 al 12%.
Valorar el estado adecuado para la gestación con ecocar- 
diografía, prueba de esfuerzo y fracción de eyección son úti­
les para predecir los resultados materno-fetales; pacientes 
con fracción de eyección <55% tienen riesgo alto de desarro­
llar falla cardíaca en algún momento de la gestación (7).
Ideal parto vaginal a menos que haya una indicación obs­
tétrica de cesárea, tratando durante su trabajo de parto estar 
en decúbito lateral para evitar compresión aortocava. Un 
adecuado balance de los fluidos y evitar la vasodilatación 
severa son elementos básicos para que la función cardíaca 
no se vea comprometida.
V a lv u lo p a t ía s c o n g é n i t a s 
Com unicación interauricular
Es bien tolerada incluso en los cortocircuitos grandes. No es 
común la endocarditis por lo que la profilaxis antibiótica en 
este tipo de pacientes no está indicada. Se debe monitorizar 
cuidadosamente la presión arterial y el fluido de líquidos. En el 
posparto se recomienda la deambulación temprana para evitar 
la trombosis venosa profunda y la embolización. El riesgo de 
enfermedad cardíaca congénita para los fetos es del 3 al 10%.
Com unicación interventricular
Es bien tolerada en las tipos restrictivas, las posibles com­
plicaciones pueden ser insuficiencia cardíaca y arritmias. La 
morbilidad materna se relaciona con el tamaño de la lesión 
y la presencia de hipertensión pulmonar (8).
Durante el control prenatal deberían ser seguidas con 
ecocardiograma. La incidencia en los nacidos vivos descen­
dientes oscila entre 6 a 10% (3).
Conducto arterioso persistente
Es raro encontrar esta patología en embarazadas por su co­
rrección habitualmente precoz. Las complicaciones mater­
nas dependen del tamaño de la lesión.
Importante conocer que una caída de la resistencia vascu­
lar periférica durante la gestación y la hipotensión posparto 
pueden llevar a cortocircuitos severos. El riesgo de transmi­
sión al feto es del 4%.
Coartación de la aorta
Este tipo de malformación cardíaca es rara durante el em­
barazo por su corrección temprana, usualmente el resultado 
es favorable tanto para la madre como para el feto. Entre 
las complicaciones maternas se encuentran la insuficiencia
cardíaca, HTA, angina, disección, rotura aórtica, endocardi­
tis infecciosa y se puede presentar aneurisma del polígono 
de Willis, de las arterias intercostales o de la aorta distal. En 
su manejo se debe incluir la limitación de actividad física 
e intentar el control de la presión arterial sin disminuir el 
riego útero placentario. El riesgo de enfermedad cardíaca 
congénita en esta patología es del 4 al 7% (9).
Tetralogía de Fallot
Es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente en el 
adulto. Durante el embarazo los cambios hemodinámicos 
pueden exacerbar el cortocircuito derecha-izquierda ocasio­
nando cianosis y síncope. Embarazos en mujeres con ciano­
sis aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmi­
no y restricción del crecimiento intrauterino (1).
Se consideran indicadores de mal pronóstico y deterioro 
clínico materno:
• Hematocrito >65%
• Saturación de oxígeno <80%
• Presión sistólica del ventrículo derecho >50% de la sis- 
témica
• Antecedentes de síncope o falla cardíaca
• Cardiomegalia
• Presión del ventrículo derecho mayor de 120 mmHg.
La incidencia de defectos cardíacos en recién nacidos 
varía 5%.
Síndrom e de Eisenm enger
La mortalidad materna descrita es de un 40%%, pero el ele­
vado riesgo de muerte súbita y la elevada incidencia de trom- 
boembolismos hacen que el embarazo deba desaconsejarse y 
se deba en algunos casos proponer el aborto. Se asocia tam­
bién a mal pronóstico fetal, y apenas un 25% de los embara­
zos llega a término, con elevada incidencia de prematuridad, 
retraso de crecimiento intrauterino y muerte perinatal.
Se aconseja tratamiento anticoagulante en las últimas 8 a 
10 semanas y 4 semanas posparto; el parto idealmente debe 
ser espontáneo con monitorización hemodinámica y acorta­
miento del segundo estadio.
M io c a r d io pa tía p e r ip a r t o
Se presenta en los estadios finales del embarazo o en el puer­
perio temprano, con una incidencia de 1 en 15.000 reporta­
da, con una mortalidad del 20%. Las muertes se presentan 
por insuficiencia cardíaca congestiva progresiva, arritmias y 
eventos tromboembólicos (2).
La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en m uje­
res m ultíparas, m ayores de 30 años, raza negra y aquéllas 
con antecedente de hipertensión, preeclam psia y gesta­
ciones múltiples.
A n tic o a g ü l a c ió n
Los anticoagulantes de elección en la gestación son la hepa- 
rina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular 
por no cruzar la placenta y mínimos efectos en el feto.
194 PARTE III
2 8 / CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO
T
La warfarina sódica está contraindicada en el embara­
zo temprano por sus efectos teratogénicos e incrementa el 
riesgo de hemorragia fetal por cruzar la placenta. Período 
crítico para el desarrollo de la embriopatía está entre 6-12 
semanas. Los protocolos recomiendan el uso de heparinas 
de bajo peso molecular administradas a dosis de lM g/K/Sc 
cada 12 horas. No necesita control de PTT pues no existe ad­
herencia a las proteínas. El uso de heparina no fraccionada 
en el primer trimestre de la gestación se asocia con riesgo de 
hastaun 50% de abruptio de placentae y hemorragia intracra­
neal en la gestante.
P r o f i l a x i s c o n t r a e n d o c a r d it is i n f e c c i o s a
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Car­
díaca Americana recomiendan profilaxis contra endocardi­
tis a aquellas embarazadas con:
• Válvulas protésicas
• Historia de endocarditis bacteriana
• Enfermedad valvular cardíaca (estenosis aórtica, regur­
gitación aórtica, regurgitación mitral o estenosis con re­
gurgitación mitral)
• Cardiomiopatía hipertrófica
• Enfermedad cardíaca cianosante
• Prolapso de válvula mitral.
Trabajos dentales
Cirugía gastrointestinal o tracto respiratorio superior 
Cirugía del tracto urinario 
Drenaje de tejido infectado 
Colangiografía retrógrada endoscópica 
Cistoscopia / Dilatación uretral 
Cateterización uretral si hay infección urinaria
E sq u e m a s
• Ampicilina 2 gr IM/EV + gentamicina 1,5 mg/kg IM/ 
EV (No exceder 120 mg).
• En pacientes alérgicos a ampicilina y/o amoxacilina se 
puede usar vancomicina lg r EV en infusión 1 ó 2 horas 
+ gentamicina 1,5 mg/kg IV/IM (No exceder 120 mg).
Se debe dar 30 minutos antes de iniciar el procedimiento 
y una segunda dosis 6 horas después de finalizado.
R e f e r e n c i a s
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OBSTETRICIA D E ALTO RIESGO 195