ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y EMBARAZO

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E n fer m ed a d r en a l c r ó n ic a y em ba ra zo
36 Paulino Vigil-De Gracia
Cada día es más frecuente la existencia de pacientes con en­
fermedad renal crónica y embarazo, lo cual significa que el 
médico obstetra requiere un adecuado conocimiento de la 
fisiología renal y además conocer la evolución que se pue­
de presentar con esta patología durante un embarazo, que a 
pesar de que la frecuencia es cada vez mayor, su incidencia 
continúa siendo sólo un 0,03% (1).
La evolución de un embarazo en mujeres con insuficien­
cia renal crónica depende fundamentalmente de la función 
renal antes del embarazo o en las primeras semanas de di­
cho embarazo, de la existencia de hipertensión previa o de 
su aparición como complicación durante el embarazo y del 
tipo de lesión renal.
El tema de insuficiencia renal crónica y embarazo ha ad­
quirido más interés en las últimas décadas debido a que se 
reportan embarazos exitosos con esta patología, y por otro 
lado los avances en diálisis y en los transplantes renales han 
abierto un gran camino en lo que significa la procreación en 
pacientes que antes parecía imposible.
F u n ció n ren a l y e m b a r a z o
Antes de entrar en los detalles de insuficiencia renal crónica y 
embarazo es bueno que recordemos algunos cambios morfoló­
gicos y fisiológicos renales observados durante el embarazo.
1. Cambios morfológicos: se ha demostrado que los riñones 
de una mujer embarazada aumentan entre 1 a 1,5 cm su 
longitud. Además, la pelvis renal, los cálices y los uréteres 
se dilatan considerablemente, sobre todo durante el ter­
cer trimestre de embarazo y pueden durar hasta un mes y 
medio luego de la terminación de éste (2). Estos cambios 
se explican por una elevada concentración de hormonas 
y por la presión ejercida por el útero agrandado.
2. Cambios fisiológicos: durante el embarazo se producen 
cambios fisiológicos muy importantes (3). La tasa de 
filtración glomerular y la depuración de creatinina se 
incrementan levemente después de la concepción. Los 
valores normales de creatinina y nitrógeno de urea en 
una mujer no embarazada son de 0,8 mg/ di y 13 mg/ di 
respectivamente, sin embargo, con el embarazo normal 
estos valores descienden a 0,6 mg/dl y 9 mg/di. De tal
forma, valores de creatinina en 0,9 mg/ di y nitrógeno de 
urea en 14 mg/ di son normales en mujeres no embaraza­
das, pero son sospechosos de patología durante un em­
barazo. Sin embargo, la forma ideal de evaluar la función 
renal durante el embarazo debería ser la depuración de 
creatinina y no el valor sérico de ésta. El aclaramiento de 
creatinina cambia espectacularmente durante la gesta­
ción, comenzando en el primer trimestre, y puede alcan­
zar entre 110 y 150 mi/minuto, pero hay una disminu­
ción considerable hacia el tercer trimestre. Otro hallazgo 
interesante son los valores de ácido úrico, pues dismi­
nuyen al principio del embarazo y al final encontramos 
valores similares a los de las mujeres no embarazadas. 
La proteinuria aumenta durante el embarazo y sólo se 
considera anormal si sobrepasa las concentraciones de 
300 mg/ 24 horas; recordemos que en pacientes sanas y 
sin embarazo los valores normales de proteínas en orina 
de 24 horas oscilan entre 150 y 200 mg. La osmolaridad 
sérica también disminuye en cerca de 10 mOsm/L.
Al estar en decúbito supino el flujo sanguíneo renal es 
máximo si no existe un embarazo, con embarazo esta posi­
ción lleva a compresión de la vena cava por el útero gestante 
y se altera el flujo sanguíneo. Por lo anterior es el decúbito 
lateral y de preferencia el izquierdo el que permite la máxi­
ma función renal durante la gestación.
Hay muchas causas de enfermedad renal crónica obser­
vadas en embarazadas, entre ellas podemos señalar: diabe­
tes mellitus tipo 1, glomerulonefritis, hipertensión, lupus 
eritematoso con nefritis, nefropatía por inmunoglobulina 
A, enfermedad renal poliquística. La historia natural de la 
enfermedad renal durante y después del embarazo depende 
en gran medida de la condición renal anterior y de la pre­
sencia de hipertensión arterial.
In su f ic ie n c ia ren a l y c o n s e j o s a n t e s d e l 
EMBARAZO
Lograr un embarazo y mantenerlo depende básicamente de 
la severidad del daño renal (3-5). En principio la fertilidad 
se altera o disminuye en proporción directa al fallo renal. El
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
daño renal crónico lo podemos dividir en tres grupos: leve, 
moderado y severo. Se conoce como severo cuando los nive­
les de creatinina sérica exceden los 3 mg/ di y los niveles de 
nitrógeno ureico son mayores de 30 mg/ di y en estos casos 
la posibilidad de embarazo exitoso es mínima (3). La clasi­
ficación se basa entonces en los niveles de creatinina sérica, 
como se describe a continuación (6):
a. Insuficiencia renal leve o conservada: creatinina sérica
0,9 a < 1,4 mg/ di.
b. Insuficiencia renal moderada: creatinina sérica 1,4 a 2,5 
mg/dl.
c. Insuficiencia renal severa: creatinina sérica > 2,5 mg/ di.
Idealmente, se aconseja un embarazo en insuficiencia 
renal crónica, cuando los niveles de creatinina sérica antes 
del embarazo son inferiores a 2 mg/dl y la presión arterial 
diastólica se mantiene en 90 mmHg o menos. En cuanto al 
control de la presión arterial sistémica también se describe 
que sí se necesita más de un antihipertensivo para mante­
ner los niveles de presión arterial estables y la posibilidad 
de éxito con un embarazo es menor. Algunos médicos con­
sideran aconsejar embarazos con niveles alrededor de 2,5 
mg/dl de creatinina sérica pero otros más conservadores lo 
aconsejan sólo con valores iguales o menores a 1,5 mg/di. 
Desde nuestra experiencia y por todo lo mencionado es más 
aconsejable cuanto más bajo sea el valor de creatinina sérica. 
Además de los niveles de creatinina o de la severidad del 
daño renal, influye en el éxito del embarazo la presencia de 
hipertensión y de preeclampsia agregada.
Otros consejos prácticos a toda paciente con insuficiencia 
renal crónica son los siguientes: tener en cuenta que el em­
barazo se puede presentar en cualquier momento luego del 
diagnóstico de la insuficiencia renal y cuanto menos deterio­
ro renal más éxito, y se le debe aconsejar que si desea familia 
debe procurarlo tan rápido como sea posible, siempre y cuan­
do no se comprometa su vida, pues está probado que con el 
transcurrir del tiempo la posibilidad de embarazo disminuye. 
En otras palabras, además del grado de daño renal también 
influye el tiempo que lleva con la patología renal.
Si la paciente no tiene familia y es joven aconsejamos man­
tener un contracepción no definitiva mientras se tienen los 
criterios de estabilidad y se le pueda permitir un embarazo. 
No aconsejamos la esterilización definitiva en estas mujeres 
pues hoy día, con la diálisis y los transplantes renales los 
embarazos con buenos resultados son una realidad.
En caso de que la paciente tenga su familia, o no desea 
hijos, o no existe la posibilidad de diálisis o de transplan­
tes es preferible ofrecerle medidas contraceptivas definiti­
vas, pues siempre existe la posibilidad de embarazo y como 
veremos adelante, con pocas excepciones, el embarazo va 
a deteriorar la función renal de estas mujeres, daño que es 
proporcional al existente previo al embarazo.
In su f ic ie n c ia r en a l c r ó n ic a c o n e m b a r a z o
Como mencionamos anteriormente la insuficiencia renal 
crónica se divide en tres grupos según el nivel de creatini- 
na sérica y el impacto según el embarazo va a depender de 
estas categorías (3, 6). A continuación haremos una descrip­
ción de cada una de ellas y su repercusión con el embarazo.
I n su f ic ie n c ia ren a l l e v e o c o n se r v a d a 
( crea tin in a s é r ic a < 1 , 4 m g /d l )
Según los estudios realizados por Katz y col (8), Abe (4) e 
Imbasciati y Ponticelli (7), las mujeres con insuficiencia re­
nal crónica con función renal normal o levemente alterada 
al momento de la concepción tienenresultados obstétricos 
excelentes y el embarazo no parece afectar el curso de su 
enfermedad. Por supuesto que hay excepciones y muchos 
autores no aconsejan el embarazo en pacientes bajo las con­
diciones mencionadas si la causa de la insuficiencia renal es 
una esclerodermia o una periarteritis nodosa. En un estudio 
realizado más recientemente por Bar y col (9) se encontró 
que el 89% de su serie eran mujeres con insuficiencia renal 
leve y en este grupo no hubo óbitos y las complicaciones 
fueron muy bajas. Además reportan que estos resultados no 
se afectan por la patología primaria de la paciente.
A pesar de los buenos resultados se dan algunos cambios 
en estas pacientes: la tasa de filtración glomerular aumenta 
pero no a los niveles que observamos en embarazadas nor­
males y la proteinuria es muy común, ocurriendo en aproxi­
madamente el 50% de estos embarazos. En dos interesantes 
estudios (4,10) se hace énfasis en que los resultados perina­
tales de estos embarazos se ven afectados por:
1. La hipertensión no controlada
2. Proteinuria en rangos nefróticos al inicio de la gesta­
ción
3. Tasa de filtración glomerular < 70 ml/minutos antes 
de la concepción o en el primer trimestre de embarazo. 
Otro aspecto interesante encontrado en estas pacientes 
es la poca o nula alteración de la condición renal (6).
I n su f ic ie n c ia ren a l m o d e r a d a ( crea tin in a 
s é r ic a 1 , 4 a 2 , 5 m g /d l )
El pronóstico es más reservado cuando la función renal está 
moderadamente alterada antes del embarazo. No es fácil lle­
gar a conclusiones en mujeres con embarazo y este grado de 
lesión renal pues la cantidad de casos reportados son pocos. 
Unos reportan gran deterioro en la función renal de estas pa­
cientes, sin embargo, estudios más recientes (10,11) sugieren 
que un buen control de la hipertensión genera mejores resul­
tados. El estudio realizado por Cunningham y col (5) revela 
que hubo un éxito obstétrico en el 85% de sus 26 embaraza­
das, pero nos dicen que hubo severas crisis de hipertensión 
arterial, que la tasa de filtración glomerular no aumentó du­
rante todo el embarazo en el 50% de los casos y que el 25% 
de estas mujeres tuvo un deterioro acelerado de la función 
renal. En cuanto a los resultados perinatales, Jones y Hayslett
(11) encuentran que el 55% y 31% desarrollan parto pretérmi­
no y restricción del crecimiento fetal respectivamente.
Podemos decir que los resultados perinatales evidencia­
dos en la actualidad encuentran alta supervivencia fetal, sin 
embargo, las complicaciones maternas, como empeoramien­
to de la función renal e hipertensión, son altas. Con todas 
esas evidencias existentes en la literatura aunadas a nuestra 
propia experiencia, consideramos no aconsejable el emba­
razo en mujeres con insuficiencia renal crónica moderada. 
Por supuesto que esta recomendación puede discutirse con 
la pareja y su familia, sobre todo en aquellos casos donde la
242 PARTE III
3 6 / ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y EMBARAZO
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mujer no tiene hijos y su nivel de creatinina está más cerca 
de 1,5 mg/ di y cuando la hipertensión esta controlada.
I n s u f i c i e n c i a r e n a l s e v e r a ( c r e a t i n i n a 
s é r i c a > 2 ,5 m g / d l)
La mayoría de las mujeres con este daño renal presentan ame­
norrea o son anovulatorias. Por lo anterior, la posibilidad de 
embarazo es baja y en caso de que se presente, los resultados 
matemos y fetales son desalentadores. Lo importante es tener 
en cuenta que aun con este grado de daño renal existe posi­
bilidad de embarazo. En estos embarazos los riesgos de com­
plicaciones maternas severas son mayores que la posibilidad 
de éxito obstétrico. Jones y Hayslett (11) encontraron una alta 
incidencia de complicaciones maternas en mujeres con insufi­
ciencia renal crónica severa y en el aspecto neonatal nos repor­
ta que el 73% de los nacimientos fueron préterminos y el 57% 
tenía restricción de crecimiento. Con todas estas evidencias se 
hace muy difícil aconsejar un embarazo en estas pacientes.
Es mejor mantener bajo contracepción este tipo de muje­
res y si es una mujer joven y no tiene hijos no aconsejamos 
la esterilización definitiva. Bajo estos conceptos lo principal 
es tratar de conservar la poca función renal existente, por 
si fuese posible adquirir una rehabilitación renal mediante 
diálisis o por transplante renal y luego de estos resultados se 
puede discutir la posibilidad de embarazo y sus resultados.
V ig il a n c ia d u r a n t e e l e m b a r a z o
El control prenatal se debe iniciar tan pronto se detecte el em­
barazo y las visitas se deben dar cada dos semanas hasta las 32 
semanas de gestación, y luego cada semana. El seguimiento 
especial que se le debe dar a esta embarazada es el siguiente:
1. Depuración de creatinina y excreción de proteínas en orina de 24 
lloras cada mes. Cuando se presenta una proteinuria impor­
tante pero la presión arterial se mantiene estable o normal 
el embarazo puede continuar con vigilancia estricta.
2. Monitoreo estricto de la presión arterial para detectar la hi­
pertensión y su gravedad. Muchas de las crisis hipertensi- 
vas en estas pacientes se deben a la agregación de una 
preeclampsia, sin embargo, existen muchas controver­
sias sobre cuándo realmente se inicia una preeclampsia 
sobreagregada, razón por la cual es difícil determinar la 
incidencia de preeclampsia con esta patología.
3. Evaluar por inicio de preeclampsia agregada. Cuando se 
llega al diagnóstico de preeclampsia agregada, se debe 
dar el manejo de preeclampsia. Recordar que el trata­
miento definitivo de la preeclampsia es la interrupción 
del embarazo y que en estos casos el manejo debe ser 
más agresivo. Cuando el diagnóstico de preeclampsia 
se realiza antes de las 28 semanas de gestación el resul­
tado perinatal es de mal pronóstico (12).
4. Evaluaáém del desarrollo, crecimiento y bienestar fetal. La 
evaluación del bienestar fetal es fundamental pues mu­
chos de estos fetos cursan con restricción del crecimiento. 
Recordar que después de los 1.500 g de peso y evidencia 
de compromiso fetal, por más leve que sea, el ambiente 
extrauterino siempre será mejor. En caso de que se pre­
sente un deterioro progresivo de la función renal o cri­
sis hipertensivas se debe considerar la interrupción del 
embarazo, por supuesto evaluando la edad gestacional y 
considerando los riesgos y beneficios de madre e hijo.
5. Detección temprana de bacteriuria asintomática o de 
infección de vías urinarias. El objetivo principal aquí es 
hacer el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado 
para evitar mayor compromiso renal.
M a n e j o d u r a n t e e l e m b a r a z o
Lastimosamente las guías para el manejo de la embaraza­
da con insuficiencia renal crónica son basadas en estudios 
observacionales, retrospectivos y opiniones. El manejo a 
dicha paciente debe hacerlo un especialista en medicina ma- 
terno-fetal o perinatólogo y debe ser multidisciplinario y el 
nacimiento debe darse en un centro hospitalario de tercer 
nivel. Además de los exámenes de rutina, los exámenes de 
la función renal se deben solicitar al inicio y al menos cada 4 
semanas durante todo el embarazo.
H e m o d i á l i s i s y e m b a r a z o
Actualmente son frecuentes los casos de embarazos en pa­
cientes sometidas a hemodiálisis, sin embargo, la incidencia 
real es difícil de determinar pues muchos de estos casos se 
complican y no se reportan, y otros son embarazos no desea­
dos o no planeados y terminan en abortos y no se reportan.
A pesar de una menstruación irregular o ausente, la pa­
ciente con hemodiálisis debería usar un método anticoncep­
tivo pues la posibilidad de embarazo es real.
Existe poca información científica sobre la realización cró­
nica de diálisis durante el embarazo; Okundaye y col (13) rea­
lizaron un largo reporte de embarazo y diálisis. Ellos analiza­
ron 184 mujeres a las cuales se les realizaban diálisis antes del 
embarazo y 57 que se dializaron por primera vez cuando es­
tabanembarazadas. La sobrevida de los infantes fue mejor en 
aquellas que iniciaron la diálisis durante el embarazo que en 
aquellas que se embarazaron y ya recibían las diálisis (13).
Existen argumentos en contra de los embarazos en pa­
cientes en hemodiálisis, en parte porque se puede empeorar 
la condición materna y por otro lado porque la posibilidad 
de éxito obstétrico se limita a tan solo un 20 a 40% (14). Para 
que se logren buenos resultados neonatales y matemos es 
necesario un meticuloso control de la presión arterial, de los 
líquidos, que se aumente la frecuencia de las diálisis y una 
buena nutrición. Algunos de los objetivos con las diálisis 
son mantener el nitrógeno ureico en menos de 80 mg/dl, 
pues se han descrito aumentos de las muertes intrauterinas 
con valores superiores a éstos, también se debe evitar la hi­
potensión durante el procedimiento, se debe llevar un buen 
control de la presión arterial y se deben evitar los trastor­
nos hidroelectrolíticos pues pueden ser perjudiciales para el 
feto. Es importante manejar la anemia en estas pacientes, ya 
que es frecuente. Se usa la eritropoyetina recombinante hu­
mana y no se han descritos efectos dañinos; hay casos donde 
es necesario la transfusión de glóbulos rojos empacados, en 
esos casos se debe tener precaución con la presión arterial.
OBSTETRICIA DE ALTO RIESG O 243
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
D iálisis peritoneal y embarazo. Se han reportado emba­
razos exitosos con estos procedimientos, tanto así que algu­
nos autores recomiendan que éste debe ser el procedimiento 
a practicar en caso de embarazo e incluso se comenta que 
si se realiza hemodiálisis y luego se embaraza, la paciente 
debe cambiar de hemodiálisis a diálisis peritoneal (15).
T r a n s p l a n t e r e n a l y e m b a r a z o
Después del transplante renal las funciones renales y endo­
crinas retoman rápidamente. Se estima que una de cada 50 
mujeres en edad reproductiva luego de un transplante exi­
toso puede quedar embarazada. De aquellas pacientes que 
sobrepasan el primer trimestre, el 90% tiene un embarazo 
exitoso (16). Es importante recalcar que a pesar de los buenos 
resultados sólo se debe permitir el embarazo si la paciente 
no tiene familia o si el embarazo es uno de los objetivos de la 
pareja. Lo ideal es usar métodos anticonceptivos para evitar 
el embarazo e incluso pueden ser definitivos si así lo desea 
la mujer. Todas estas alternativas deben ser bien discutidas 
entre médico, mujer y familia inmediatamente después de 
un transplante, incluso, pueden ser analizadas mucho antes. 
Lo fundamental es evitar un embarazo no deseado ya que 
puede poner en riesgo la salud de la mujer.
En consenso se opina que el embarazo es relativamente 
seguro un año luego del transplante si la paciente no ha te­
nido rechazo durante ese año, si no existen infecciones que 
pudiesen afectar el feto, si la paciente no está tomando dro­
gas teratogénicas y las dosis de medicamentos inmunosu- 
presores son estables (17).
La paciente debe ser monitorizada como de alto riesgo, 
con visitas cada dos semanas hasta la semana 32 de ges­
tación y a partir de aquí cada semana hasta el término del 
embarazo. Mensualmente se debe monitorizar un conteo 
sanguíneo total, nitrógeno ureico, creatinina, electrolitos, 
proteínas en orina de 24 horas y depuración de creatinina. 
Se estima que entre 40 y 60% de los embarazos terminan 
en partos prematuros, generalmente por labor prematura o 
ruptura de membranas. La terminación del embarazo debe 
ser por vía vaginal, pues usualmente no hay problemas me­
cánicos con la labor de parto y el riñón transplantado. La 
cesárea se realizará sólo por indicación obstétrica y no por el 
hecho de tener un transplante renal. En caso de ruptura de
membranas y de episiotomía se recomienda cobertura con 
antibióticos. En caso de realizarse cesárea es preferible un 
abordaje por el segmento inferior y también se recomienda 
el uso de antibióticos en forma profiláctica.
Luego de un transplante renal los mejores indicadores de 
éxito obstétrico son:
1. Embarazo entre los 12 y 24 meses luego del transplante.
2. Una buena función renal (creatinina sérica menor de 1,5 
mg/dl).
3. Excelente presión arterial.
Las drogas inmunosupresoras más usadas durante el em­
barazo son cyclosporina, prednisona, azathioprina (18). Las 
complicaciones más frecuentes observadas en estas pacien­
tes son hipertensión crónica, anemia, infección del tracto 
urinario, ruptura prematura de membranas, labor de parto 
pretérmino y la preeclampsia que en muchos casos se agre­
ga a la hipertensión crónica existente (18).
C o n c l u s i o n e s
• Toda mujer con insuficiencia renal crónica y edad re­
productiva requiere de orientación en contracepción 
pues la posibilidad de embarazo siempre existe.
• Los niveles de creatinina sérica al inicio del embarazo 
en una mujer con insuficiencia renal crónica son inver­
samente proporcionales al éxito materno y fetal.
• Muchas mujeres con insuficiencia renal crónica leve o 
moderada toleran bien el embarazo y tienen buenos re­
sultados obstétricos.
• No se aconseja el embarazo en mujeres con insuficien­
cia renal crónica severa, pues los resultados m atemos y 
fetales son desalentadores.
• Son factores fundamentales en los resultados matemos 
y fetales: hipertensión, condición renal al momento del 
embarazo y tipo de lesión renal.
• Las principales complicaciones perinatales son: partos pre­
término, restricción del crecimiento fetal y muerte fetal.
• El embarazo en pacientes con diálisis puede ser de gran 
riesgo materno-fetal y requieren mucha vigilancia con 
poco éxito obstétrico.
• En las mujeres con trasplantes renales no complicados 
los embarazos terminan con gran éxito.
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