INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO FEMENINA - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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In c o n t in en c ia u r in a r ia d e e s f u e r z o fem en in a . 
T ratam ien to q u ir ú r g ic o
80 Jacinto Sánchez A. • Antonio Lomanto M.
La incontinencia urinaria es un problema para muchas mu­
jeres, y la necesidad de su valoración y tratamiento depende 
de la frecuencia y magnitud del proceso.
En algunas mujeres la pérdida urinaria es mínima y ocurre 
ocasionalmente y en tales circunstancias ellas consideran que 
no es un problema y en un buen número de casos la con­
sideran como una situación de carácter normal, y de allí que 
solamente del 30% al 40% asisten a la consulta. Está indicada 
la corrección de dicho trastorno cuando crea una auténtica in­
validez desde el punto de vista social, o laboral y la paciente 
solicita valoración adicional y una solución al problema (24).
Al revisar la literatura llama la atención el hecho de que 
se han descrito más de un centenar de técnicas para la co­
rrección del problema, lo cual sugeriría que hay una anar­
quía en el manejo de esa patología, pero en la práctica ese 
concepto no es válido, porque cada cirujano de acuerdo al 
conocimiento y a su experiencia tiene preferencia con las 
técnicas que ha obtenido mejores resultados.
En el estudio de las técnicas para el manejo de la inconti­
nencia urinaria de esfuerzo es de suma importancia tener en 
cuenta que el diagnóstico adecuado es, sin lugar dudas, la 
clave para el éxito de la cirugía (1).
La corrección quirúrgica eficaz de la incontinencia urinaria 
de esfuerzo (IUE) data de comienzos de este siglo. Donald y 
Fothergill (1908) de Manchester, Inglaterra, lograron la cura y 
reparación simultánea del prolapso útero-vaginal, al elevar el 
cuello de la vejiga en el momento de la colporrafia anterior. 
Esta última operación se hizo después de suspender el útero en 
la pelvis, al fijar los ligamentos cardinales al cuello amputado.
Una década más tarde Kelly (1915) (2) describió la plica- 
tura del tejido parauretral en un intento de poner a tensión 
el cuello vesical a nivel de la unión uretrovesical. Preconiza­
ba que el problema estaba en un punto más proximal en la 
uretra, que en el meato urinario externo. Este criterio trans­
vaginal para la corrección de la IUE que más tarde fue defi­
nido por Kennedy (1937) (3), y fue el que predominó en los 
siguientes cincuenta años en la cirugía para la incontinencia. 
"S i no se obtiene buenos resultados con la primera opera­
ción hay que intentarla de nuevo cuantas veces se necesite", 
frase que parecía más de un político de esa época. Las tasas 
de cura lograda fueron, en promedio, de 65%.
Victor Marshall (1946) describió el siguiente avance técnico 
importante en el tratamiento quirúrgico primario de la incon­
tinencia. Corrigió la incontinencia en una paciente por medio 
de la uretrovesicopexia retropúbica al fijar el cuello de la veji­
ga en un punto alto en la cara posterior de la sínfisis del pubis. 
Los buenos resultados en un paciente de sexo masculino tuvo 
como consecuencia probar la técnica en mujeres con IUE, y 
así surgió el método de Marshall-Marchetti-Krantz (1949) 
(4) El doctor Krantz, destacado anatomista promulgaba con 
exactitud que la operación curaba la incontinencia al elevar y 
fijar la unión uretrovesical en un plano alto de la pelvis.
Es interesante señalar que Aldridge (1952) (5) expresó 
la opinión de que la cura quirúrgica de la IUE se lograba 
al construir "u n soporte del tejido vecino para sostener la 
uretra y el cuello vesical en una posición lo más alta en la 
pelvis". Sin embargo, la confirmación fisiológica de que la 
elevación de la unión uretrovesical era la que lograba la co­
rrección de la incontinencia y no la constricción de la uretra, 
se obtuvo gracias a la descripción de Enhorning (1961) (6), 
de que en la mujer normal la maniobra de valsalva generaba 
un incremento concomitante de presión fuera de la vejiga y 
de la uretra, y así conservaba un gradiente de tensión entre 
uno y otro órgano y se conseguía la continencia. La salida 
de orina por el incremento repentino de la presión intraa- 
bdominal se debía a la falta de transmisión de dicha fuerza 
mayor a la porción exterior de la uretra.
Es un hecho importante que la incontinencia que se acompa­
ña de baja resistencia uretral, como causa separada de inconti­
nencia en mujeres, Goebell (1910) (7) realiza la primera opera­
ción de "cabestrillo" uretrovesical con buenos resultados.
Se considera que los "cabestrillos" permiten estrechar la 
uretra proximal, y ello es un factor esencial en las mujeres 
con baja resistencia uretral. Sin embargo, el moderno "ca­
bestrillo" uretrovesical no fue concebido para resolver el 
síndrome de baja resistencia uretral, sino para tratar a las 
mujeres que habían fracasado con técnicas anteriores de co­
rrección transvaginal de la incontinencia.
Aldridge (1952) utilizó aponeurosis de la pared abdomi­
nal con una técnica combinada vaginal y transabdominal.
Millin y Read (1948) describieron una vía de acceso únicamen­
te suprapúbica, la cual según ellos, produjo índices de buenos
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
resultados, pero también surgieron complicaciones importantes 
cuando la intervención la practicaron cirujanos no tan expertos.
Los "cabestrillos" hechos después de fracasar la cirugía 
para incontinencia en mujeres con una uretra que tenía re­
sistencia normal, argumentaban como función fundamental 
elevar la unión uretrovesical en la pelvis.
La banda suburetral libre de tensión se ha convertido en la 
actualidad en la más utilizada debido a la facilidad de uso y 
además porque puede realizarse como cirugía ambulatoria con 
anestesia local o regional y se hace una pequeña incisión de 
unos 2 cms en la cara anterior de la vagina, en el tercio medio 
de la uretra. La técnica se basa en la colocación de una banda de 
material inabsorbible (prolene monofilamento), sin tensión en 
la zona suburetral (teóricamente en la zona de máxima presión 
uretral), colocada a través de la incisión vaginal; rodeando la 
uretra en su cara vaginal. Mediante un insertar (agujas) se per­
mite el paso desde la incisión vaginal, a través del espacio retro- 
sinfisario, hasta la pared abdominal, donde queda la cinta em­
plazada sin necesidad de fijación. Esta técnica fue preconizada 
por Ulmsten como TVT (tensión^ree vaginal tape), obtiene resul­
tados a largo plazo similares a los de la colposupensión. En la 
actualidad se han comercializado técnicas similares, con mate­
riales de polipropileno (prolene multifilamento) como el tuneli- 
zador IVS (intravaginal slingplasty), o las técnicas que permiten 
el abordaje suprapúbico en el lugar de vaginal (SPARC).
C in ta v a g in a l t r a n s o b t ü r a d o r a ( T O T )
Desde la introducción de la cinta vaginal libre de tensión 
(TVT) a mediados de 1990, el tratamiento de la incontinencia 
urinaria ha sido revolucionado, tasas de cura del 85% han sido 
reportadas y han sido descritas complicaciones como: urgen­
cia de novo (2,5%-25%), perforación de vejiga (1%-21%), difi­
cultades del vaciamiento (8%-17%), infección (7,5%), sangra­
do (0,8%-3,3%) y lesiones de intestino y grandes vasos (8).
Debido a todas estas complicaciones que han sido repor­
tadas en la literatura, en Europa se comenzó a investigar la 
cinta vaginal transobtüradora (TOT) (9), procedimiento que 
respeta el espacio retropúbico causando menor daño a ve­
jiga, intestino y grandes vasos y en donde la cinta ocupa
Z ona Inserción agu ja
Figura 1.
una posición más anatómica y natural, casi idéntica a las 
ligamentos pubouretrales; además, el ángulo formado por 
el TOT es menos agudo que el del TVT, por lo cual los pro­
blemas de vaciamiento postoperatorio son menores (10). 
Han sido descritas dos técnicas: outside-in desarrollada por 
Delorme en Francia en 2001 (11,12) e inside-out descrita por 
de Leval en Bélgica en 2003 (13,14); la técnica es introducida 
en Estados Unidos en mayo de 2003.
El espacio por donde pasa el TOT es un espacio anató­
micamente seguro,donde el canal obturador, en donde se 
encuentran las estructuras vasculares y nerviosas, se halla 
de 3,5 a 4 cm de la zona de inserción de la aguja (figura 1).
Los resultados clínicos publicados en la literatura repor­
tan tasas de cura del 83% al 95,3%, para la técnica outside-in, 
con número de pacientes variable y períodos de seguimien­
to hasta 12 meses (tabla 1).
Son pocos los estudios publicados de la técnica inside-out, 
con períodos de seguimiento cortos y las tasas de cura son 
similares a la técnica anterior.
En cuanto a la comparación entre TVT y TOT, también son 
escasos los estudios prospectivos que comparen ambas técni­
cas, en la tabla 2 se resumen los estudios más recientes.
Tabla 1. Resultados clínicos.
Estudio No. Seguimiento(meses) Cura (%) Urgencia Novo (%)
Erosión
(%)
Perforación
(O/o)
Retención
(%)
Cindolo (2003) (8) 80 3 93,8 2,5 1,25
Delorme (2004) (11) 32 12 90,6 6,25 0
Costa (2004) (15) 130 6 83 3 3,8 3 0
Boccon, Gibod (2004) (10) 292 3 83,6 5,8 7,5 2,9 3,1
Kocjancic (2004) (16) 56 12 89 3,6 3,6 0 1,8
Davila GW (2005) (17) 112 6 95,3 20,5 0 0 0,9
558 PARTE IV
8 0 / INCONTINENCIA URINARIA DE ESFU ERZO FEMENINA. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tabla 2. Comparación entre TVT y TOT.
i
Estudio No. casos Seguimiento(meses) Cura isfovofVb) Erosión ('") Perforación (%)
Retención
(«/»)
Mellier G (2004) (18) TVT 99 TOT 94
30
13
91 % 
95%
3
4
0
<1
14
<1
deTayrac (2004) (14) TVT 31 TOT 30 12
83,9 % 
90 %
6,5
6,7
3,2
0
9,7
0
0
3,3
Dietz HP (2006) TVT 56 TOT 58 9
73,2 % 
94,9 %
64,2
46,5
Morey AF (2006) TVT 350 TOT 154
20
9
85,6 % 
89,4 %
6
1,3
1,1
0
18,3
11
La influencia exacta de la cirugía pélvica como procedi­
miento secundario sobre el resultado de la cirugía antiin­
continencia permanece desconocido; Morey et al publican 
recientemente que las complicaciones de vaciamientos son 
más frecuentes en procedimientos de TOT comparados con 
TVT (p=0,04).
El procedimiento ha demostrado ser igual de efectivo 
para pacientes obesas y seniles, sin cambio en las tasas de 
cura y complicaciones.
El 60% de las complicaciones del procedimiento del TOT 
son debidas a la presencia de erosiones (vaginales y uretra­
les), también han sido reportados la presencia de infección, 
neuropatía, sangrado, perforación (vejiga y uretra), reten­
ción urinaria y dolor.
El mínimo paso ciego de la aguja a nivel perineal, con 
una eficacia similar al TVT con menor número de complica­
ciones de daño a vejiga, intestino y grandes vasos haría del 
TOT el procedimiento de elección para pacientes con ciru­
gías previas, obesas y seniles, además de que eliminaría la 
necesidad de cistoscopia; sin embargo, se hace necesario la 
realización de estudios prospectivos aleatorizados con se­
guimiento a largo plazo entre el TVT y el TOT (19).
S i n o p s i s q u ir ú r g ic a d e l a c in t a s u b u r e t r a l t r a n s o b t u r a d o r a
2. Disección de la fascia endopélvica, a nivel del tercio me­
dio de la uretra
GINECOLOGÍA 559
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
cm inferior a la inserción del aductor largo (nivel del clitoris)
5. La aguja pasa a través de la incisión a nivel inguinal, atraviesa la membrana del obturador y los músculos, saliendo a 
nivel de la incisión vaginal.
560 PARTE IV
80 / INCONTINENCIA ORINARIA DE ESFUERZO FEMENINA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
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7. Con la cinta colocada en la aguja es devuelta a través de la incisión inguinal.
8. La aguja y la cinta es colocada del lado opuesto. La cinta es ajustada, (previa protección con tijera roma) hasta que no ocurra la 
pérdida de orina con la tos. El exceso de cinta es cortado a nivel inguinal y se cierra la incisión vaginal con sutura absorbible.
El resumen anterior intenta demostrar que todas las ope­
raciones para tratar la incontinencia anatómica por esfuer­
zo, son en realidad variantes de los tres tipos de las técnicas 
quirúrgicas descritas anteriormente.
La primera sería la cistouretrovesicopexia transvaginal 
creada inicialmente por Kelly y Kennedy (1937) (3).
La segunda es la cistouretrovesicopexia retropúbica, tal como 
la describieron Marshall, Marchetti y Krantz (1949) (4). A esta úl­
tima técnica y sus variantes habría que agregar los procedimien­
tos con aguja descritos inicialmente por Pereyra (1959) (20).
El tercer método es el "cabestrillo" uretrovesical, practica­
do inicialmente por Goebell y reformado por Aldridge (5).
Cada una de las tres categorías de intervenciones com­
prende innumerables variantes técnicas, algunas con los 
apellidos de los cirujanos.
Quizás sea poco pertinente agregar otro artículo más a 
los muchos que se publican cada año, sobre el tema de la 
corrección de la incontinencia urinaria femenina.
La razón básica es que muchos ginecólogos y urólogos se 
sienten cómodos con una o dos técnicas quirúrgicas y las aplican 
en todas las mujeres en quienes está indicada la intervención.
Malpas (1958) (21) recomendó que antes de corregir el 
prolapso uterovaginal se necesitaba un análisis de las pato­
logías agregadas como prolapso de la pared anterior, de la 
pared posterior, y prolapso del compartimiento medio.
GINECOLOGÍA 561
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
En vista de la proximidad anatómica y fisiológica de veji­
ga, uretra, útero, se necesita definir a todas y cada una de las 
patologías que existen en una mujer en particular y aplicar 
las técnicas quirúrgicas que mejor se adaptan a cada caso.
C l a s if ic a c ió n d e l a s t é c n ic a s
Cuando existe IU mixta es decir: incontinencia urinaria de 
esfuerzo (IUE) e incontinencia urinaria de urgencia (IUU) se 
debe valorar el componente principal y corregirlo, si el com­
ponente predominante es el de urgencia se dará tratamiento 
médico y según los resultados se estudia la posibilidad de 
realizar un procedimiento quirúrgico que restaure la anato­
mía pélvica. Si por el contrario el síntoma predominante es 
el de esfuerzo se debe llevar a cirugía y complementar con 
tratamiento médico.
Las alternativas quirúrgicas pueden dividirse en dos ca­
tegorías: aquéllas para pacientes con incontinencia urinaria 
de esfuerzo cuya etiología es principalmente la hipermovi- 
lidad de la uretra y aquéllas cuya causa es una deficiencia 
intrínseca del esfínter. Con base en las anteriores categorías 
se pueden clasificar las cirugías para IUE en cinco grupos:
1. Vía vaginal: Ha sido considerada como la vía por exce­
lencia para los ginecólogos.
a. Colporrafia anterior con plicatura de Kelly / Ken­
nedy al cuello de la vejiga 1937.
b. Cistopexia Infrapúbica tipo Powell 1981.
2. Vía retropúbica: son técnicas cuyo fundamento radica en
suspensiones abdominales diseñadas para corregir la
incontinencia secundaria e hipermovilidad uretral
a. Suspensión retropúbica del cuello vesical
• Técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, (MMK) 1949
• Colposuspensión o cistouretropexia suprapúbica 
tipo Burch en 1961.
• Cistouretropexia tipo Burch descrita por Tanagho 
en 1976(21), quien adicionó unas modificaciones a 
la técnica quirúrgica del JC Burch, basado en estu­
dios de fisiología y anatomía".
b. Suspensión retropúbica mediante laparoscopia (Van- 
caillie-Schuessler, 1991) con los mismos principios de 
las anteriores pero usando laparoscopio, con abordaje 
intra o extraperitoneal, ya sea con un balón especial 
o con disección directa, utilizando grapas o suturas 
mecánicas para la cistouretropexia.
c. Suspensión paravaginal del cuello vesical
• Reparación y rafia del defecto paravaginal. Cirugía 
de Richardson 1976
• Corrección con colgajo del obturador (Turner- 
Warwick, 1986)
d. Vía combinada: Son las que emplean ambas vías des­
critas anteriormente.
e. Procedimientos de suspensión con aguja. (Requieren 
de complementarse con cistoscopia)
• Técnica con aguja de Pereyra, 1959
• Modificaciones como: Stamey, 1973 Raz, 1981 o 
Guittes, 1987 (Cérvico suspensionesendoscópicos)
f. Operaciones para corregir la incontinencia secunda­
ria a deficiencia intrínseca del esfínter uretral. (Tam­
bién requieren cistoscopia)
• Operaciones de "cabestrillo" o tipo "Sling". 
(McGuire 1977)
• Cintas trasvaginales libres de tensión (TVT)Ulmsten 1991
• Cintas transobturadoras. Delorme (2001)
• Cintas vaginales de última generación: TVT-Secur 
(J&J) Miniare (AMS) y Prefyx (PPS). Recientemen­
te introducidas al mercado, con las cuales no hay 
suficiente experiencia, inyecciones periuretrales: la 
inyección de agentes que produzcan disminución 
del calibre de la uretra está indicada en el mane­
jo de la incontinencia secundaria a deficiencia del 
esfínter uretral, sin embargo, se incluye dentro de 
la terapia quirúrgica debido a que requieren cierto 
entrenamiento técnico.
3. Esfínteres urinarios artificiales: Appel (1988) diseñó coji­
nes inflables aplicados al cuello vesical. Se utilizan para 
casos severos, muy especiales y estrictamente seleccio­
nados, cuando todo lo anterior ha fracasado. Hay dife­
rentes presentaciones comerciales de alto costo.
M e c a n is m o d e a c c ió n d e l a s t é c n ic a s
El término incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) fue des­
crito en 1922 por Eardley Holland. Algunos autores le agre­
garon el calificativo de anatómica para diferenciarla de la 
causada por contracciones del músculo detrusor.
Las descripciones anatómicas sostienen que la uretra se 
apoya en una "ham aca" entre las fascias endopélvicas y la 
pared anterior de la vagina, la cual está formada por cuatro 
condensaciones: los ligamentos pubouretrales, los ligamen­
tos uretropélvicos, los vesicopélvicos, los cardinales y sa- 
crouterinos. Esta "cincha" se encuentra anclada lateralmen­
te al arco tendinoso de la fascia endopélvica y por detrás al 
obturador interno y al músculo elevador del ano. Normal­
mente las fuerzas intraabdominales causan compresión de 
la uretra contra la "cincha" incrementando así la presión in- 
trauretral. Cuando la fascia endopélvica o sus anclajes están 
débiles la "cincha" pierde efecto compresivo sobre la uretra 
y se torna por consiguiente móvil permitiendo que las fuer­
zas intraabdominales vencen la resistencia del esfínter uri­
nario, ocasionando por consiguiente, la incontinencia.
Enhorning, en el año 1961, propuso que la incontinencia 
se debía al descenso del ángulo uretrovesical por debajo de 
su posición normal intraabdominal, concepto que fue mo­
dificado por Green en 1968 clasificando a las pacientes de 
acuerdo a la medición de los ángulos uretrovesicales. Estos 
ángulos están formados por una paralela al pubis, el eje ure­
tral y la placa basal de la vejiga.
Tanagho, en 1976, describió que para la corrección de la 
incontinencia no sólo era necesario reestablecer la ubicación 
del cuello vesical a una posición retropúbica intraabdomi- 
nal, sino a la elongación de la uretra, lo que permitía una 
mejor distribución de las fuerzas de continencia sobre ésta.
Ante el fracaso de las cirugía de Kelly para las pacientes 
con un gran componente posterior o celes grandes y para 
el manejo de las recidivas de las cirugías retropúbicas, con­
dujo a que muchos autores desarrollaran procedimientos 
combinados ocasionando una verdadera proliferación de 
diferentes técnicas del procedimiento de Pereyra, tratando 
de hacer operaciones menos mórbidas y más sencillas.
562 PARTE IV
8 0 / INCONTINENCIA URINARIA DE ESFU ERZO FEMENINA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
T
La medicina basada en la evidencia (MBE) demostró un alto 
fracaso particularmente con la técnica de Kelly, afortunada­
mente con el advenimiento de la urodinamia como recurso de 
estudio y diagnóstico en incontinencia urinaria y el concepto 
de deficiencia esfinteriana intrínseca, se reactivaron las ciru­
gías de "cabestrillo" descritas anteriormente, indicándolas en 
su mayoría para tratar los fracasos de cirugías anteriores (22).
En 1993, Ulmsten y Petros describen una hipótesis ar­
gumentando que el principal mecanismo de incontinencia 
fisiológico es el tercio medio de la uretra pues es allí donde 
se localiza la máxima presión uretral, descartando así la lon­
gitud funcional de la uretra y su posición intraabdominal.
Afirman estos autores que al colocar una cinta a manera 
de "cincha" libre de tensión en el tercio medio de la uretra, 
permitirá la tunelización normal durante la fase de evacua­
ción, se logra así un mecanismo de micción más fisiológico, 
ya que las fuerzas sólo se ejercerían sobre la cinta únicamen­
te con los esfuerzos.
C r it e r io s d e e l e c c i ó n d e l a s t é c n ic a s
Teniendo en cuenta el propósito del presente artículo, no se 
pretende describir y explicar detalladamente cada una de las 
cirugías descritas en los cinco grupos mencionados anterior­
mente. Consideramos que existen textos especializados so­
bre el tema y por lo tanto nos limitaremos a concentrarnos en 
las técnicas más usadas y con las que se tiene mayor nivel de 
evidencia para su implementación según la MBE (26,27).
Para el manejo de la incontinencia se debe clasificar clí­
nicamente, en categorías descritas por Blaivas modificadas 
(23), es decir en algunos de los cinco grupos, en lo posible 
con la medición del punto de presión en el punto de Escapel 
(ALPP), la que fundamentalmente ubica las alternativas de 
tratamiento en los siguientes grupos:
1. Tipo 0. Obtenida por la anamnesis, casos en los cuales 
se sugiere tratamiento médico: Rehabilitación del piso 
pélvico y educación miccional.
2. Tipo I. Los casos con hipermovilidad uretral y prolpaso 
pequeño de la pared vaginal anterior, con IUE de gran­
des esfuerzos o IUE leve. Se aconseja tratamiento médico 
y se opera si ésta fracasa. Técnica de elección: suprapúbi- 
ca. Recientemente se han utilizado cintas transvaginales.
3. Tipo HA. Existe hipermovilidad uretral, y moderado 
prolapso anterior, pero su sintomatología es mayor y la 
IUE se da con medianos a pequeños esfuerzos. Técnica 
de elección: suprapúbica. Excepto que presente algu­
na contraindicación para cirugía abdominal (obesidad 
mórbida, contraindicación médica). En ese caso se ele­
giría una técnica con cintas libres de tensión.
4. Tipo IIB. Similar a la anterior pero con prolapso anterior 
más grande. Requerirá además de la corrección de la 
IUE, una cirugía complementaria para el tratamiento 
de los celes. Estaría indicado entonces una cistopexia 
infrapúbica tipo Powell.
5. No contemplada por la MBE, concomitantemente con la 
histerectomía vaginal o la corrección del cistoenterocele 
o del prolapso de la cúpula vaginal según sea el caso. 
Una fijación al sacrociático con agujas, si las condicio­
nes específicas de la paciente lo requieren.
6. Tipo III. Cuando además del cistocele existe una defi- 
ciciencia esfinteriana intrínseca. Se trata de una IUE 
de difícil manejo o de una IUE recidivante. Técnica de 
elección: "Cabestrillo", en especial si no hay movilidad 
uretral adicionando una uretrólisis para liberarla. El 
TVT también podría estar indicado si hay una hipermo­
vilidad uretral, o una técnica transobturatriz.
Posteriormente se advirtió que la "incontinencia de ur­
gencia" sin infección representaba realmente la contracción 
inapropiada del detrusor con bajos volúmenes de llenado 
de la vejiga. Simultáneamente ya se habían definido dos 
entidades: incontinencia anatómica de esfuerzo (genuina), e 
inestabilidad del detrusor cuyo término ha sido reemplaza­
do por hiperactividad vesical.
La primera entidad, es decir, la incontinencia urinaria de 
esfuerzo (IUE) podía ser objeto de corrección quirúrgica, 
pero la segunda no. Cuando existía hiperactividad del de­
trusor, muchos cirujanos pensaban que estaba contraindica­
da la intervención.
Sin embargo, existe un buen número de pacientes en quie­
nes ocurren simultáneamente las dos anormalidades. Ante 
estas circunstancias, hay una variedad de criterios, pues en 
algunas escuelas la corrección del componente anatómico 
mejorará en forma global los síntomas.
Algunos autoresafirman que cuanto menos grave es el de­
fecto anatómico, mayor posibilidad hay de que desaparezca 
la inestabilidad del detrusor, después de cirugía correctora.
Por el contrario, en el caso de incontinencia anatómica 
grave, particularmente la que se acompaña de baja resisten­
cia en la porción superior de la uretra, los síntomas de hipe­
ractividad pueden agravarse con la cirugía.
En nuestra escuela tenemos como norma que cuando se 
confirman los dos diagnósticos, se realiza tratamiento médico 
previo y posteriormente, de acuerdo a la evaluación urodiná- 
mica, se procede posteriormente a la corrección anatómica.
L a s TÉCNICAS QUIRÚRGICAS a n t e l a m e d ic in a 
BASADA EN LA EVIDENCIA
Para hablar de indicación de las distintas técnicas quirúr­
gicas es preciso que exista evidencia científica de que los 
resultados son adecuados a largo plazo. En caso afirmativo 
se elegirá la que resulte más fácil de aplicar, con menor mor­
bilidad y menor costo.
1. Hasta la fecha las cirugías retropúbicas tienen los me­
jores resultados a largo plazo en incontinencias tipo I y
II. (Niveles 2 y 3, recomendación A). Las técnicas tipo 
cabestrillo están indicadas para la incontinencia tipo
III, y ante los buenos resultados se ha sugerido también 
para las I y II. Teniendo en cuenta los buenos resultados 
obtenidos con las cintas transvaginales libres de tensión 
(TVT) son las más aceptadas en la actualidad (nivel 2 y
3 con recomendación A).
2. De todas las mencionadas anteriormente, el criterio 
para escoger alguna técnica está supeditada al conoci­
miento, al entrenamiento y obviamente a la experiencia 
del cirujano, después de la información detallada a las 
pacientes de los resultados y las complicaciones de las 
mismas. Recomendación grado B.
GINECOLOGÍA 563
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
3. La cérvico suspensión endoscópica (descrita por Sta- 
mey) y técnicas similares, su eficacia es muy baja, razón 
por la cual en la actualidad no es aconsejable (25). Reco­
mendación tipo C.
4. Las técnicas de Kelly y de Guittes, debido a la pobreza de 
su eficacia, no son aconsejables. Recomendación tipo D.
C o n c l u s i o n e s y c o m e n t a r io s
El mejor conocimiento de la fisiología del piso pélvico y por 
ende de la fisiopatología de la incontinencia, nos permite 
acercarnos a procedimientos quirúrgicos más efectivos y 
con menor morbilidad intra y postoperatoria (28).
Aunque los resultados de las técnicas transobturatrices 
(TOT) son discretamente superiores a las cintas libres de 
tensión (TVT) en lo referente a morbilidad intraoperatoria,
consideramos prudente dar un margen de espera a largo 
plazo, debido a las diferencias cronológicas que existen has­
ta la fecha entre las dos técnicas.
El éxito del tratamiento quirúrgico para corrección de la in­
continencia urinaria femenina, depende no sólo del buen cono­
cimiento de las técnicas, como de los recursos para practicarlas, 
sino de la experiencia de los especialistas y obviamente de las 
conclusiones de la medicina basada en la evidencia (29).
Es un requisito fundamental, la información detallada a 
las pacientes candidatas a la cirugía, advertir las complica­
ciones tanto intra como postoperatorias y la eficacia de los 
procedimientos.
Es de suma im portancia tener en cuenta que hasta el 
momento no ha sido descrito un procedim iento quirúr­
gico que alcance el 100% de eficacia en el manejo de la 
incontinencia urinaria femenina.
R e f e r e n c ia s
1. Fothergill WE. On the pathology and the operative treatment of 
displacement of the pelvic viscera. J Ob Gyn Br 1908; 13: 410.
2. Kelly HA. Incontinente of urine in the women. Urol Cut rev 
1915; 17: 6.
3. Kennedy WT. Incontinence urine in the female -The urethral 
sphincter mechanism, damage of function, and restoration of 
control. A J Obst Gyn 1937; 34: 576.
4.. Marshal VF, Marchetti AA, Krantz KE. The Correction of Stress 
urinary by simple vesicourethral suspension Surg Gyn Obs 
1949; 88: 509.
5. Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary 
stress incontinent. Am. Jour. Obst Gyne 1942; 44: 398.
6. McGuire EJ. Stress urinary Incontinence. Obst Gynec 1976; 47:255.
7. Goebell R. Operativen Besesitigung der Angeborenen Incionti- 
nentia vseicae-Gynakologische Urology 1910; 2: 287.
8. Cindolo L, et al. Tension-free transobturator approach for female 
stress urinary incontinence. Minerva Urol Nefrol 2003; 55: 89-98.
9. Costa P, Grise P, Droupy S, et al. Surgical treatment of female 
stress urinary incontinence with a trans-obturator-tape (TOT®) 
Uratape®: short-term results of a prospective multi-center 
study. Eur Urol 2004; 46:102-106.
10. Boccon-Gibod L, Grise P, de Tayrac R, et al. Transobturator tape 
(TOT®) for the treatment of female stress urinary incontinence: 
a multicentric, prospective study [Abstract 311] Abstract pre­
sented at the International Continence Society Annual Meeting. 
Paris: 2004. p. 25-27.
11. Delorme EV. Transobturator tape (Uratape): a new minimally 
invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur 
Urol 2004; 45: 203-207.
12. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive 
procedure in the treatment of stress urinary incontinence in 
women. Prog Urol 2003; 11:1306-1313.
13. De Leval J. Novel surgical Technique for the treatment of fe­
male stress urinary incontinence transobturator vaginal tape 
inside-out. Eur Urol 2003; 44: 724-730.
14. De Tayrac RH. A prospective randomized trial comparing ten- 
sion-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for 
surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obst 
and Gynec 2004; 190: 602-82.
15. Costa P. Trans-obturator tape procedure- "inside out or outside 
in": current concepts and evidence base. Curr Opin Urol 2004; 
14: 313-154.
16. Koq'ancic E, et al. Outcomes and complications of transobtura­
tor tape TOT): 1-year follow-up [Abstract 304]. Abstract pre­
sented at the International Continence Society Annual Meeting. 
Paris: 2004. p. 25-27.
17. Dávila GW, Johnson JD, Serels S. Multicenter experience with 
the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary 
incontinence. Int Urogynecol J 2005; 29:1-6.
18. Mellier G, Benayed B, Bretones S, et al. Suburethral tape via 
the obturator route: is the TOT a simplifications of the TVT? Int 
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15: 227-32.
19. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Monarc vs TVT-O for treatment 
of primary stress incontinence: a randomized study. Int Uro­
gynecol J 2008; 19:185-190.
20. Pereyra AJ. A simplified surgical procedure for the correction of 
stress incontinence in women. West J Sur Obst Gyn 1959; 67:253.
21. Tanagho EA. Colpocystourethropexy. The way do we do it. The 
journal Urology 1976; 116: 751-753.
22. Lomanto A. Análisis Crítico de las técnicas quirúrgicas en el ma­
nejo de la IUE. Revista Colombiana de Urología 2001; 10:102.
23. Blaivas JG. Classification of stress urinary incontinence (Ab­
stract: 825) Proceedings of American Urology Association 79th 
Meeting 1984 p. 310.
24. Lomanto A, y cols. Incontinencia urinaria femenina. Sociedad 
Colombiana de Urología. I o edición. Bogotá Lito Camargo Ltda 
2004; 75: 549.
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