PLACENTA PREVIA - PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA

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P l a c e n t a prev ia - p l a c e n t a d e in s e r c ió n b a ja
51 Juan C. Quintero M.
Se considera placenta previa cuando su inserción se presenta 
en el segmento uterino inferior y se antepone a la presenta­
ción fetal ocluyendo total o parcialmente el orificio cervical 
interno (1). La manifestación clínica principal de la placenta 
previa (placenta de inserción baja) es el sangrado vaginal, 
generalmente indoloro y rutilante, que puede comprometer 
la vida de la madre y el feto (2). También puede acompañar­
se de una mala presentación fetal por lo cual puede ser sos­
pechada o diagnosticada antes de producirse el sangrado.
El sangrado asociado a la placenta previa y su alta morbi­
mortalidad materna y perinatal implican prolongados tiem­
pos de estancia hospitalaria y muchos interrogantes sobre 
el manejo adecuado de esta complicación. Generalmente el 
punto aceptado por los diferentes autores es tratar de conse­
guir madurez pulmonar fetal, mantener el estado hemodi- 
námico del binomio madre-feto y desembarazar por vía alta 
(cesárea) en el momento adecuado o si la urgencia lo requie­
re, así como también la aplicación rutinaria de globulina 
anti-D en las pacientes con sospecha de incompatibilidad de 
Rh (3). En este capítulo se mencionan los aspectos clínicos 
pertinentes así como lo referente a medicina basada en evi­
dencia en relación a la intervención del equipo de salud.
In c id e n c ia
Se presenta en aproximadamente el 0,5 % de los embarazos 
al nacimiento. Entre la semanas 16 y 19, el 5% del total de 
las embarazadas puede presentar hallazgos ecográficos que 
sugieran placenta previa (4), dada la teoría de la migración 
placentaria se puede explicar su verdadera incidencia (1).
E t io l o g ía
Se mencionan diferentes factores que aumentan el riesgo de 
placenta previa (5):
• Antecedente de cesárea (5 veces más riesgo) y número 
de cesáreas previas. El riesgo se incrementa a 44 si tiene 
3 cesáreas previas.
• Madre fumadora (2 veces más riesgo).
• Multiparidad, edad avanzada materna, antecedentes de
legrados o terminación del embarazo, historia de pla­
centa previa, consumo de cocaína.
• También se mencionan placentas grandes (embarazo 
gemelar).
• Embarazos logrados por técnicas de reproducción asis­
tida incrementan el riesgo de placenta previa.
M o r b il id a d a s o c ia d a
En pacientes con placenta previa se incrementa el riesgo rela­
tivo de sangrado anteparto 9,8 (IC 95% 8,92-10,79), necesidad de 
histerectomía 33,2 (IC 95% 18,1-60,8), acretismo placentario 2,48 
(IC 95% 1,55-3,98), hemorragia posparto 1,86 (IC 95% 1,46-2,36), 
transfusión sanguínea 10,05 (IC 95% 7,45-13,55), septicemia 5,5 
(IC 95% 1,31-23,54), tromboflebitis 4,85 (IC 95% 1,5-15,6) (13).
C l a s if ic a c ió n
Se considera su clasificación en relación a la cercanía con 
el orificio cervical interno (OCI) en el estudio con ecografía 
transvaginal y si lo ocluye total o parcialmente (1):
Placenta previa central u oclusiva total: (ocluye total­
mente el OCI) se encuentra en el 30% de los casos y se acom­
paña de mayor morbilidad.
Placenta previa parcial: ocluye parcialmente el OCI. 
Placenta marginal: alcanza el borde del OCI.
Placenta de inserción baja: es la que se encuentra a me­
nos de 3 cm del OCI por ecografía transvaginal.
D ia g n ó s t ic o
El punto cardinal en el diagnóstico es el sangrado vaginal que 
se presenta en el segundo o tercer trimestre de gestación en 
la mayoría de las pacientes (un 10% puede llegar al término 
sin presentar sangrado) (5). Generalmente este sangrado es 
rutilante e indoloro pues se evacúa fácilmente hacia el canal 
vaginal. Los episodios de sangrado pueden acrecentarse a 
medida que avanza el embarazo lo cual requiere largos pe­
ríodos de hospitalización o reposo absoluto en cama.
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
El ultrasonido o ecografía es el medio principal para el 
diagnóstico apropiado y la clasificación precisa en los casos 
de sangrado asociado a placenta previa (4, 6). Se prefiere el 
examen endovaginal por la precisión en la ubicación de la 
placenta así como por la comodidad para la paciente al no 
necesitarse la vejiga llena. Se recomienda aplicar el transduc­
tor sin tener contacto con el cérvix a una distancia mayor de 2 
centímetros idealmente. El hallazgo cardinal en pacientes en 
las que se sospecha acretismo placentario asociado es la pre­
sencia de "lagunas" de placenta en la escala de grises (16).
También se menciona la vía transperineal (se aumenta 
ligeramente el riesgo de sangrado al introducir el transduc­
tor vaginal). Ayudas tecnológicas como el doppler color o 
power doppler incrementan la confiabilidad del ultrasonido 
y permiten un mapeo preciso de la placenta en cuanto a lo­
calización y sospecha de acretismo placentario. Es de gran 
ayuda la resonancia magnética nuclear principalmente en 
pacientes obesas o con placentas posteriores.
En el examen físico de ingreso de la paciente con sangra­
do vaginal se recomienda evitar el tacto vaginal, sólo la ob­
servación de donde proviene el sangrado por medio del uso 
cuidadoso del espéculo y la evaluación del bienestar materno 
y fetal deben realizarse en el consultorio. En caso de no con­
tar con ecografía se recomienda el tacto vaginal meticuloso 
e idealmente en sala de cirugía con los equipos listos para la 
operación cesárea inmediata y atención del recién nacido.
I n t e r v e n c io n e s e n p l a c e n t a p r e v ia
En el manejo adecuado de esta complicación se han mencio­
nado diferentes tipos de intervención por parte del equipo 
de salud, entre los cuales se puede mencionar largos perío­
dos de estancia hospitalaria (7), requerimiento de transfu­
siones sanguíneas o autodonación (8), tratamiento o preven­
ción de la anemia materna uso de útero inhibidores (9), uso 
de inductores de la madurez pulmonar fetal y procedimien­
tos como el cerclaje del cérvix uterino (10,11). En cuanto a 
la terminación del embarazo por vía alta (cesárea) también 
hay controversias en cuanto a la técnica (segmentaria vs.
In t e r v e n c io n e s p o r s o s p e c h a d e p l a c e n t a p r e v ia
Comparación / Resultados Peto Odds Ratio (95%) WMD (95%)
M a n e jo eu casa vs. hospitalizada
Episodios de sangrado
Transfusión sanguínea
Cesárea en sangrado recurrente
Hemorragia seveTa que requiere transfusión
Cesárea histerectomia
Edad gestacional al nacimiento (sem)
Peso al nacer 
Admisión a UCI neonatal 
Síndrome de dificultad respiratoria 
Hemorragia intraventricular 
Sepsis neonatal confirmada
Cerclaje del cérvix vs. No cerclaje
Transfusión antes del nacimiento 
Hospitalización de la madre 
Edad gestacional al nacimiento 
Edad gestacional < o “ a 34 (sem) 
Operación cesárea 
Cesárea histerectomia 
Transfusión al nacimiento 
Muerte neonatal 
Peso al nacer < de 2 kg 
Apgar < de 6 (5 min)
Síndrome de dificultad respiratoria 
Admisión del RN a UCI
342 PARTE III
51 / PLACENTA PREVIA - PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA
corporal) y el tipo de anestesia que se debe usar (conductiva 
vs. general). Se prefiere la anestesia general por el riesgo de 
sangrado profuso debido a la ubicación placentaria y por 
el riesgo de terminar en cesárea-histerectomía en casos de 
acretismo placentario. La anestesia conductiva impide un 
manejo adecuado del estado hemodinámico materno por el 
bloqueo simpático (12). Estudios recientes demuestran que 
la anestesia regional epidural, en pacientes que no tienen 
sangrado importante o que su estado hemodinámico al ini­
ciar la cesárea era estable, no inciden en forma negativa para 
el control de sangrado (15).
El enfoque general de la paciente con placenta previa o con 
sangrado del segundo o tercer trimestre debe encaminarse a 
garantizar un apropiado manejo del estado hemodinámico 
materno y fetal (reposición de líquidos con soluciones cris­
taloides o productos sanguíneos), monitoreo del bienestar 
fetal (monitoria electrónica de la frecuencia cardíaca fetal o 
perfil biofísico fetal por ultrasonido),remisión inmediata al
nivel terciario. En el diagnóstico diferencial de esta entidad 
se menciona en primer lugar el abrupcio de placenta, vasa 
previa, lesiones en el cérvix uterino (tumorales o inflamato­
rias), trabajo de parto prematuro.
La mortalidad materna se ha logrado disminuir a niveles 
muy bajos en el último siglo (cerca al 1%); sin embargo, la 
morbimortalidad en el neonato depende de la edad gesta­
cional y de la tecnología con que se cuente en las unidades 
de cuidado intensivo del recién nacido.
De los diferentes estudios en intervención en casos de 
placenta previa se presentan los resultados de tres estudios 
que aplican para ser analizados (Tomado de Cochrane Li­
brary 2000 Issue 1 y 2003 Issue 2) en la gráfica que se incluye 
en este capítulo. Aunque se mencionan resultados positivos 
en el estudio que recomienda el uso del cerclaje del cérvix 
uterino, se hace mención a que se necesitan más evidencias 
clínicas lo cual motiva a continuar la investigación (14).
R e f e r e n c ia s
1. Cifuentes B. Rodrigo. Obstetricia. Editorial Distribuna, Bogotá 
2006. p. 811-818.
2. Neilson JR Perinatal loss and appropriate fetal surveillance. En 
Van Geijn HP, Copray FJA, editors. A critical Appraisal of fetal 
surveillance. Amsterdam: Elsevier Science BV, 1994. p. 16-24.
3. Crowther CA, Keirse MJNC. Anti-D administration in preg­
nancy (Cochrane Review). En The Cochrane Library, Issue 3, 
1997. Oxford: Update Software.
4. Tan NH, Abu M, Woo JLS, Tahir HM. The role of transvaginal 
sonography in the diagnosis of placenta previa. Aust NZ J Obs­
tet Gynaecol 1995; 35:42-5.
5. Alexander JD, Schneider FD. Vaginal bleeding associated with 
pregnancy. Primary Care Clinics in Office Practice, volume 27, 
number 1. March 2000.
6. Sunna E, Ziadeh S. Transvaginal and transabdominal ultra­
sound for the diagnosis of placenta previa. J Obstet Gynaecol 
1999; 19(2): 152-4.
7. Wing DA, Paul RH, Millar LK. Management of the symptom­
atic placenta previa: A randomized, controlled trial of inpatient 
versus outpatient expectant management. Am J Obstet Gynecol 
1996; 175: 806-11.
8. Dinsmoor MJ, Hogg BB. Autologus blood transfusion with pla­
centa previa is it feasible? Am J Perinat 1995; 12: 382-4.
9. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fisher SG, Tomich 
PG. The effect of tocolytic use in the management of sympto­
matic placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1770-8.
10. Cobo E, Conde-Agudelo A, Delgado J, Canaval H, Congote A. 
Cervical cerclage: an alternative for the managment of placenta 
previa? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:122-5.
11. Arias F. Cervical cerclage for the temporary treatment of pa­
tients with placenta previa. Obstet Gynecol 1988; 71: 545-8.
12. Bonner SM, Hayness SR, Ryall D. The anaesthetic management 
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13. Oyelese Y, Smulian J. Placenta Previa, Placenta Accreta and 
Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006; 107: 927-41.
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15. Hong JY. Comparison of general and epidural anesthesia in 
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16. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a re­
view. Ult Obstet Gynecol 2005; 26: 89-96.
OBSTETRICIA DE ALTO RIESG O 343