CARDIOLOGÍA DEL EJERCICIO

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Prólogo:
Los Drs. Sanagua y Acosta han conseguido meter el
dedo en la llaga en un campo de la Medicina del Deporte
donde los más grandes accidentes han ocurrido en los
años recientes. Todos nos volvemos locos cuando vemos
morir súbitamente a un atleta joven. Estos atletas, llenos
de juventud, entusiasmo y aparentemente de salud, de
pronto muestran el fallo del cuerpo humano ante el
ejercicio intenso y prolongado. Nadie comprende porque
y mucho menos la necesidad de esta muerte inesperada.
Este es un libro basado en observaciones que producen
preguntas. En el libro hay también muchas respuestas a
todas estas preguntas, pero la mayoría de las
observaciones no generan respuestas, y la mayoría de las
respuestas solo generan mas y mas preguntas. Este es el
gran círculo vicioso de la investigación: Perpetuar las
preguntas para progresar. Si todo estuviera solucionado
el progreso no seria necesario y este libro tampoco.
Yo he aprendido mucho simplemente leyendo las
preguntas que se desarrollan en los diferentes capítulos.
Es al lector de encontrar donde y cuando el
rompecabezas empieza o termina. Sinceramente, para mi
el rompecabezas empezó hace muchas décadas y
continua todavía hoy en día.
Prof. Dr. Pedro Brugada.
Sint-Martens Latem.
Bélgica.
Dedicatoria: 
 
Este libro es dedicado a mi familia y amigos. 
A la memoria de mis padres y mi hermano Marcelo Omar. 
A mi esposa Ana y mis hijas Claudia y Gabriela. 
 
 
 Dr. Jorge O. Sanagua 
 
 
 
 
 
 
Dedico este libro a mi madre, hermanos y amigos. 
A la memoria de mi padre y hermanos Víctor Raúl y Luís Orlando. 
A mi esposa Marisa y mis Hijas Lucia, Magdalena, Ayelen y Julieta. 
 
 Dr. Guillermo E. Acosta 
Cardiología
del
Ejercicio
Jorge Sanagua - Guillermo Acosta
EDITORIAL CIENTÍFICA UNIVERSITARIA
Catamarca, 2005
Universidad Nacional de Catamarca
(Catamarca - República Argentina)
Rector: Mgter. Julio Luis Salerno
Vice - Rectora: Lic. Elina Silvera de Buenader
Secretario de Ciencia y Tecnología: Dr. Adolfo A. Iriarte
Editorial Científica Universitaria
Director General: Dn. Ciro César Carrizo
Prohibida la reproducción total o parcial de este material.
Cardiología
del
Ejercicio
Jorge Sanagua - Guillermo Acosta
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Colaboradores:
Dr. Narváez Pérez Galo
Especialista en Fisiología del Ejercicio. Laboratorio de
Evaluaciones Morfofuncionales LABEMORF. Buenos Aires –
Argentina. Asesor Internacional del Comité Olímpico Ecuatoriano.
Dra. Iliou Marie Christine
Service de Readaptation Cardiaque. Hopital Broussais. Paris.
France.
Dr. Pérez Riera Andrés
Profesor colaborador y responsable por el sector de Electro-
vectorcardiografia de la Facultad de Medicina del ABC – Santo
André – São Paulo, Brasil. Miembro del staff editorial del Journal
of Electrocardiology.
Dr. Rasmussen Ricardo
Especialista en Cardiología y Medicina del Deporte. Director del
Instituto de Cardiología de Corrientes, Argentina.
Dr. Vallejos Julio
Especialista en Cardiología. Director del Departamento de
Prevención Cardiovascular del Instituto de Cardiología de
Corrientes, Argentina.
Cardiología del Ejercicio
Jorge Sanagua - Guillermo Acosta
Impreso en Argentina - Printed in Argentina
ISBN Nº 950-746-127-2
Queda hecho el depósito que marca la Ley Nº 11.723
Editorial Científica Universitaria - 2005
Av. Belgrano Nº 300 - Edif. Pab. Variante I - 2do. Piso - Predio
Universitario
C.P. 4700 - San Fernando del Valle de Catamarca
Catamarca - Argentina
Digitalización: Ciro Carrizo.-
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LA CARDIOLOGIA DEL EJERCICIO
EN LA PRACTICA MEDICA
Jorge Sanagua y Guillermo Acosta
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Nacional de Catamarca,
Argentina E-mail:
jorgesanagua@arnet.com.ar
CAPITULO 1
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l concepto de la fisiología del ejercicio está
relacionado con el estudio de las
modificaciones de las estructuras y funciones
corporales cuando se exponen al estrés agudo o
crónico de la actividad física. La fisiología del deporte
aplica el concepto de fisiología del ejercicio al
entrenamiento de un atleta y la mejoría de su
capacidad física, y la cardiología del ejercicio estudia
los aspectos cardiológicos y las enfermedades
cardíacas relacionada con la actividad física y el
deporte.
Es por esta razón que la cardiología del
ejercicio está íntimamente relacionada a la
cardiología clínica, y en particular al diagnóstico
diferencial entre las modificaciones cardiovasculares
al ejercicio y las enfermedades cardíacas.
Esta área de la medicina comenzó a
desarrollarse en 1899, con el primer trabajo
publicado por el médico sueco Henschen(1), que
estimulado por los Primeros Juegos Olímpicos de la
era Moderna en Grecia en 1896. Estudió el tamaño
cardíaco a través de la percusión en un grupo de
esquiadores de “cross-country”, y concluyó que el
esquiar produce un agrandamiento del corazón y
E
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que esta modificación le permite realizar mayor
trabajo que lo normal; por lo tanto, es un
agrandamiento fisiológico debido a la actividad
física, o sea “el corazón de atleta”. Sin duda que
este investigador puso la piedra fundamental del
desarrollo posterior de esta entidad fisiológica. Y la
escuela europea fue la que más desarrolló esta área
de investigación, con los laboratorios de fisiología
del ejercicio de Alemania, Italia, Francia, y más
tardíamente con el desarrollo de los centros de
investigación de Norte América.
Con el advenimiento de la radiografía y del
electrocardiograma en el siglo pasado, se avanzó
en el conocimiento de las adaptaciones cardíacas
 al entrenamiento, pero fue con la aparición de la
ecocardiografía monodimensional, en la década del
’70, que se produjo un nuevo e importante impulso
en esta área de investigación, pero limitando los
datos a la cavidad ventricular izquierda. La
introducción posterior de nuevas técnicas como la
ecocardiografía bidimensional y la resonancia
magnética demostró un agrandamiento de todas
las cavidades cardíacas y de los grandes vasos, con
el propósito de aumentar el gasto cardíaco durante
el esfuerzo físico para entregarlo al sistema
músculo-esquelético, ávido de oxígeno y nutrientes.
El ventriculo izquierdo muestra un aumento
de todas las dimensiones internas acompañado de
un incremento paralelo del espesor de la pared,
para disminuir el estrés de la misma (Ley de
Laplace). El consiguiente aumento del volumen se
acompaña proporcionalmente con un incremento
de la masa miocardica (hipertrofia apropiada) y el
índice masa/volumen permanece invariable. Esto
configura un cuadro de hipertrofia excéntrica,
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Cardiología del Ejercicio
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caracterizada por incremento en serie de los
sarcómeros. La cavidad ventricular tiende a asumir
una forma mas globulosa que en teoría parece ser
una situación mas económica del trabajo cardíaco.
La modificación de la geometría ventricular
izquierda en función del trabajo efectuado por el
corazón es un concepto derivado de la fisiología
comparada (2,3). Una forma globulosa es propia
de una circulación sanguínea de baja resistencia,
típica de los animales anfibios, en la cual un modesto
acortamiento circunferencial moviliza un alto
volumen de sangre. Una forma de cono es propia
de una circulación sanguínea de alta resistencia,
típica del corazón de la jirafa, adaptada a una
sobrecarga presórica y permitiendo tolerar una
presión intracavitaria elevada. En el hombre, el
corazón tiene la forma de un cono truncado que
resulta de una adaptación de las dos formas
anteriores.
Fig.1 Representación esquemática de los tres principales
modelos de conformación del ventrículo izquierdo en
relación a la carga hemodinámica.
A: forma globulosa. Circulación sanguínea de baja
resistencia
B: forma de cono. Circulación sanguínea de alta
resistencia
C: forma de cono truncado. Circulación sanguínea del
hombre -Página 5-
La cardiología del ejercicio en la práctica médica
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Por analogía, el ventrículo izquierdotiende a
asumir una forma más esferoidal en el atleta
aeróbico y/o dinámico, en el cual el corazón trabaja
principalmente con aumento de volumen y
viceversa, tiende a asumir una forma más cónica y
alargada en el atleta isométrico y/o estático.
Esta observación sirvió de fundamento a la
hipótesis de Morganroth y co l(4), que utilizando la
ecocardiografía monodimensional, fue el primero
en describir dos modelos diferentes de adaptación
del ventrículo izquierdo al entrenamiento. El
primero, con hipertrofia excéntrica (incremento de
la dimensión diastólica del ventriculo izquierdo sin
aumento del espesor parietal), característico de los
sujetos practicantes de los deportes aeróbicos y/o
dinámicos (corredor de fondo). El segundo, con
hipertrofia concéntrica (engrosamiento del septum
y de la pared posterior del VI), característico de los
sujetos practicantes de deportes estáticos o de
fuerza (lanzadores de pesos y luchadores) .
Esta hipótesis no ha recibido un consenso
unánime por los investigadores. Algunos negaron
su validez, sosteniendo que existe un único modelo
de adaptación del ventrículo izquierdo, caracterizado
por una hipertrofia proporcionada a las estructuras
corporales del sujeto y a la intensidad del
entrenamiento, pero no a su tipo (5,6,7). La
distribución de la hipertrofia sería unimodal, con
incremento de la masa ventricular izquierda mayor
en el atleta dinámico y menor el atleta isométrico,
en contraste con la distribución de la hipertrofía
bimodal propuesta por Mongaroth (5,8).
Esta controversia puede haber sido causada
por la forma en que las variables ecocardiográficas
fueran normalizadas o escaladas por las diferentes
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Cardiología del Ejercicio
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estructuras corporales, superficie corporal (SC),
peso magro, etc., ya que estas variables están
fuertemente influenciadas por el tamaño corporal
(9,10).
Tradicionalmente, las estructuras cardíacas
fueron escaladas vía radio/estándar (RE) y/x; por
ejemplo, el índice de masa ventricular izquierda
(MVI) es igual a MVI/superficie corporal, lo cual se
asume una relación linear constante entre el origen
y la media. El escalamiento RE ha sido criticado por
Tanner (11), porque un gran numero de variables
fisiológicas se relaciona con las estructuras
corporales de una forma logarítmica linear siguiendo
la ecuación general alométrica: y=a.ECb .e. Donde
b es el componente escalar, que por una simple
relación linear implicada en la ecuación RE (y=a.EC).
El escalamiento alométrico (EA) asume una relación
no linear usando la ecuación y=a.ECb .e. Esto
produce una potencia de la función radio= y/xb. (por
ejemplo MVI/SCb). Según la teoría dimensional, el
EA es el medio más apropiado para corregir las
estructuras cardíacas por variables antropométricas
(12). En una publicación reciente, en nuestro grupo
de trabajo, utilizando esta nueva metodología,
observamos que no hay evidencias de hipertrofía
concéntrica del VI en atletas isométricos, luego de
corregir las variables ecocardiográficas por el peso
magro escalado alométricamente (13).
La adaptación cardiaca, y en particular del
ventrículo izquierdo al tipo de entrenamiento, no
ha sido aclarada del todo. Fagard (14), estudiando
ciclistas vs corredores de fondo con capacidad
funcional semejantes (VO2 Máx), ha observado
espesores parietales mayores en los ciclistas,
concluyendo que esto es causado por un régimen
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La cardiología del ejercicio en la práctica médica
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presórico muy elevado por el ejercicio estático del
brazo sobre el manubrio y el ejercicio dinámico
efectuado por las piernas. Este tipo de adaptación
también fue observado en los canoístas por Pelliccia
(15). En nuestro grupo de trabajo, por el contrario,
estudiando una población de más de 400 atletas
de alto rendimiento, observamos las mayores
hipertrofias en un futbolista y un volleybolista, con
un gesto deportivo diferentes a los ciclistas y
canoístas (16).
Esta controversia puede ser solo aparente y
la respuesta morfo-funcional del ventrículo izquierdo
al entrenamiento se distribuiría según una curva
Gaussiana. En un extremo se colocan los atletas
con actividad deportiva puramente dinámicos
(corredores de fondo), con dilatación de la cavidad
ventricular y el consiguiente aumento de la masa
miocárdica, y por el otro lado los atletas de
disciplinas puramente estáticas (levantadores de
pesas), con modesto aumento de la masa
miocárdica y escasa o nula variación de las
dimensiones internas. Entre estos dos extremos se
distribuye una serie de cuadros intermedios en la
que intervienen factores hereditarios y adquiridos
(edad de inicio de la práctica deportiva, duración e
intensidad del entrenamiento) (17).
Estas modificaciones estructurales del
ventrículo izquierdo se acompañan de índices de
función ventricular sistólicos normales (la fracción
de acortamiento, la velocidad de acortamiento
circunferencial y la fracción de eyección) (5,6,9,18).
La función diastólica se caracteriza en los atletas
dinámicos o aeróbicos por un comportamiento
“supernormal” de la diástole, caracterizado por un
amplio volumen de lleno protodiastólico y poco
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Cardiología del Ejercicio
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llenado durante la sístole atrial en condiciones de
reposo (19). Tal comportamiento, observado
también durante el ejercicio dinámico, ha sido
atribuido a una mejoría de la distensibilidad
miocárdica. Fig.2
Fig.2
Futbolista de 18 años. En presencia de bradicardia de
45 latidos/minuto, en el doppler pulsado se observa una
clara prevalencia de la onda E sobre la onda A.
Desde un punto de vista experimental, en
ratas entrenadas de manera dinámica o aeróbica,
la mejoría de la “compliance” ventricular ha sido
relacionada a un aumento del Ca++ del retículo
sarcoplasmático (20).
La función ventricular izquierda es normal en
los atletas con hipertrofía extrema y confirma que
el aumento de la masa miocárdica del corazón
entrenado es de naturaleza fisiológica, caracterizado
por un estado contráctil aumentado, en que la
máxima velocidad de la hidrólisis del ATP por parte
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La cardiología del ejercicio en la práctica médica
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de la miosina y la máxima velocidad de acortamiento
muscular son normales o elevadas, a diferencia de
la hipertrofia patológica, en cual la función
ventricular descripta resulta deprimida.
El progreso de la biología molecular ha
permitido comprender las modificaciones
bioquímicas y ultra-estructurales de la génesis de
la hipertrofia miocárdica por estimulo mecánico
(sobrecarga de presión y/o volumen) y/o estímulos
neuroendocrinos, aunque el estímulo inicial para el
aumento fisiológico de la masa miocárdica del atleta
sigue en controversia (14).
Todos estos avances en el conocimiento del
corazón de atleta han sido de considerable valor
para el cardiólogo clínico, demostrando que la
adaptación fisiológica cardiaca produce un radio
masa/volumen constante. Lo contrario ocurre en la
miocardiopatía hipertrófica patológica, en la cual la
sobrecarga de volumen produce un radio masa/
volumen excediendo la unidad (hipertrofia
inadecuada).
La bradicardia del atleta es un hallazgo común
en los deportistas entrenados y está relacionada a
un volumen sistólico aumentado (21). El origen de
la misma permanece todavía en controversia.
Inicialmente fue atribuida a un aumento del tono
vagal o vagotonía, con tono simpático normal o
disminuído. Badeer (22) propone posteriormente
la hipótesis de hipertono vagal relativo, y la
bradicardia sería debida a una marcada reducción
del tono simpático, con escasa o nula variación del
tono vagal.
Utilizando el análisis de la variabilidad R-R,
Furlan(23) sugiere un aumento conjunto del tono
simpático y vagal, con predominio de este último.
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Cardiología del Ejercicio
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Otro autor(24), usando la misma metodología,
observó en los atletas entrenados un aumento del
tono vagal y un tono simpático normal.
La bradicardia, asociada a una reducción en
el estrés de la pared (Leyde Laplace), produce una
disminución del consumo de O2 del miocárdico y
lleva a un alto desempeño cardiovascular. De
manera diferente, las enfermedades cardíacas se
acompañan de taquicardia y aumento del estrés
de la pared, produciendo un aumento del consumo
de O2 del miocardio que no siempre es
contrabalanceado con un incremento de la oferta
de O2 y del flujo coronario, disminuyendo el
desempeño cardiovascular.
Ha sido demostrado también que el alto
desempeño cardiovascular es apoyado por un
aumento de la oferta de O2 del miocardio debido al
aumento del flujo coronario. Fue observado por
ecocardiografía que las arterias coronarias
aumentan su calibre en atletas entrenados, un
hallazgo que también fue confirmado por estudios
coronariográficos (25). Observaciones morfológicas
mostraron una mejoría funcional de la circulación
coronaria como consecuencia de un aumento de la
vasodilatación y una mejor distribución del flujo
sanguíneo.
Factores humorales y neuromoduladores de
la circulación coronaria se modifican con la actividad
física. Se observó en individuos entrenados que la
vasodilatación dependiente del endotelio mejora por
incremento del óxido nítrico(26) que activa la guanilil
ciclasa soluble y aumento del GMP cíclico en las
células musculares lisas. Células endoteliales
aórticas bovinas sometidas al esfuerzo codifican
una proteína que aumenta la expresion genética
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La cardiología del ejercicio en la práctica médica
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de la oxido nítrico sintetasa contribuyendo a la
liberacion de Oxido Nítrico pudiendo explicar em
parte el beneficio del ejercicio em la enfermedad
coronaria (27).
El entrenamiento físico em perros eleva la
produccion de del Oxido Nítrico sintetasa de las
células endoteliales produciendo vasodilatacion
(28).
La existencia de una capilarización
miocardica, o sea el aumento del número de
capilares por unidad de masa miocárdica, es
semejante al músculo esquelético. La angiogénesis
resulta proporcional al incremento del espesor
miocárdico y probablemente responda a la
necesidad de mantener invariable el estrés de la
pared interna del vaso coronario durante el ejercicio
(Ley de Laplace).
El fenómeno de la capilarización constituye
uno de los elementos diferenciales de la hipertrofia
fisiológica y patológica. Un aumento inadecuado de
la red capilar estimula una fibrosis reactiva que
conduce a un aumento de la rigidez miocárdica,
tanto sistólica como diastólica, llevando a una
hipertrofia irreversible (29).
La hipertrofia miocárdica patológica se
acompaña de isquemia miocárdica porque los vasos
coronarios de primero y segundo grado se
caracterizan por una tortuosidad en su trayecto.
Dicha tortuosidad se asocia con un radio masa/
volumen mayor a la unidad, que siempre está
ausente en los atletas. Esta morfología modificada
produce isquemia miocárdica debido, por un lado,
al desorden funcional de los vasos tortuosos intra-
miocardicos, que son mas largos, con calibre
reducido y trayectos angulosos, que afectan el flujo
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sanguíneo y la resistencia (Ley de Poiseuille-Hagen);
y además, por una alta resistencia al flujo sanguíneo
causado por incremento de la masa ventricular(30).
Las observaciones mencionadas permiten
diferenciar claramente entre la hipertrofia fisiológica
del corazón de atleta y la hipertrofia patológica, y
considerar a la actividad física como un medio
terapéutico en la hipertensión y la cardiopatía
isquémica. Esto provee una nueva visión de la
fisiología cardiovascular del atleta y una mejoría
en el diagnostico clínico diferencial con los procesos
patológicos.
El corazón de atleta es una adaptación
beneficiosa producida por el entrenamiento, que
aumenta la aptitud física y reduce la dependencia
en la vejez.
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Cardiología del Ejercicio
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EVALUACION CARDIOVASCULAR
PRECOMPETITIVA
 Jorge Sanagua y Guillermo Acosta
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad
Nacional de Catamarca, Argentina
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CAPITULO 2
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ada año un cierto número de personas que
practican deportes, mueren súbitamente por
problemas cardiacos que están asociados a
enfermedades subyacentes. La muerte súbita en
un atleta es siempre un evento muy dramático, que
ocurre habitualmente en pocos segundos o minutos.
Cuando esta situación ocurre, la gente se pregunta…
¿Como es posible que un joven atleta con una gran
capacidad física, pueda colapsar y morir
súbitamente e inexplicablemente durante un evento
deportivo?
La respuesta es compleja. La muerte súbita
(MS) en cualquier edad o por cualquier razón es
difícil de comprender, pero es más dramático,
cuando ocurre en un deportista, al que todos
presumían sano. Este evento asume
particularmente un perfil público alto, con un gran
impacto en los medios de comunicación. Se asume
que los atletas constituyen el segmento mas sano
de la sociedad y no se entiende la causa de una
muerte precoz y sin síntomas previos. Esta muerte
inesperada es una tragedia que impacta a su familia
y amigos, a la comunidad médica y deportiva y al
público en general. Y luego emergen tras de este
C
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hecho los problemas éticos y legales de los que
nadie quiere hacerse cargo.
Los responsables por el entrenamiento físico
del atleta, ya sea dirigentes, entrenadores y
médicos, deben conocer esta realidad, para poder
prevenir este evento tan trágico. Para evitar la
ocurrencia de MS o la progresión de alguna
enfermedad cardiovascular en jóvenes atletas,
varias instituciones internacionales como la
Asociación Americana del Corazón(AHA)(1) y el
Colegio Americano de Medicina del Deporte(ACSM)
(2) han desarrollado recomendaciones para la
evaluación previa y cardiovascular del deportista y
de la población en general que desea comenzar con
una actividad física, como parte de un screening
cardiovascular previo. Conocer y utilizar estas
recomendaciones pueden ayudar a los médicos a
tomar decisiones en relación a la autorización de
un atleta a participar en un deporte particular o a
una persona a iniciar una actividad física. También
puede estimular al desarrollo de una evaluación mas
uniforme en la comunidad médica.
La MS en el deportista, de acuerdo a
Zeppilli (3) se caracteriza por el rol causal directo
del ejercicio físico. Esto puede ser definido como:
“ una MS que ocurre dentro de una hora del inicio
de los síntomas agudos, en coincidencia temporal
con la actividad deportiva y en ausencia de una
causa externa que de por si pueda provocarla”.
La incidencia es muy baja, solamente 1 cada
300.000 atletas de nivel secundario y universitario,
o sea que sobre 6 millones de atletas en USA, 20
morirán cada año. Por lo tanto afortunadamente,
es un evento raro. Los estudios epidemiológicos
muestran que la incidencia según la edad es mayor
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Cardiología del Ejercicio
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en los estudiantes secundarios (62%) que los
estudiantes universitarios (22%) y los profesionales
(7%). En relación al sexo, en los varones es mayor
(90%) que las mujeres (10%). Con respecto a la
raza, los blancos tienen una incidencia del (52%)
en relación a los negros (44%) y a otras razas (4%). (4)
La escasa probabilidad de encontrar
anormalidades cardiacas significativas en el
screening cardiovascular previo (SP) ha generado
un debate en la comunidad medica. La practicidad
y la utilidad de la SP ha sido limitada por la baja
prevalencia de enfermedades cardiovasculares en
la población general y en particular la deportiva. A
pesar de esto, las anormalidades cardiacas
subyacente en deportistas, deben ser detectadas,
por ser las mismas, causas potenciales de colapso
cardiovascular durante la práctica deportiva.
Habitualmente no hay una batería de
exámenes que tengan un costo / efectividad
adecuada para identificar todas las condiciones
cardiovasculares peligrosas. Varios métodos de
evaluación han sido investigados, incluyendo la
historia clínica y el examen físico solo o asociados
con evaluación electrocardiográfica y
ecocardiográfica. Aunque ninguno de estos métodos
complementarios han tenido un costo / efectividad
adecuado.El panel de consenso de la Asociación
Americana del Corazón(1) ha alentado la evaluación
medica previa para jóvenes atletas por razones
medicas y éticas. El panel recomienda una historia
clínica personal y familiar y un examen físico con el
objetivo de detectar una lesión cardiovascular que
pueda ser responsable de una muerte súbita o
progresión de una enfermedad. Esta evaluación
seria la estrategia mas practica para la evaluación
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médica previa en grandes poblaciones de jóvenes
deportistas.
Basado en estas recomendaciones el Comité de
Cardiología del Ejercicio de la Federación Argentina
de Cardiología sugiere que los deportistas de alto
rendimiento que llegan a nuestro consultorio,
deberían realizar un screening cardiovascular
basado en la historia clínica personal y familiar y
un examen físico cardio-vascular. De acuerdo a estos
resultados se realizará una mayor evaluación con
los métodos complementarios de diagnóstico.
SCREENING CARDIOVASCULAR
Diferentes instituciones internacionales
elaboraron screening cardiovasculares. La
Federación Argentina de Medicina del Deporte
(FAMEDEP) elaboró pautas básicas para la
certificación de Aptitud, de donde se distinguen tres
tipos de certificaciones: de salud, pre-participativos
y de aptitud. Estas dos últimas dirigidas a
deportistas en general y atletas basados en el
interrogatorio, examen clínico, otros estudios de
acuerdo a deportes y edad y la determinación de
las capacidades físicas específicas al tipo de
deportes. Estas recomendaciones no son
obligatorias y puede ser realizado solamente por
los médicos habilitados.
También el Colegio Americano de Medicina
del Deporte (ACSM) (2) ha desarrollado un
cuestionario de salud para todos los individuos que
desean realizar actividad física. Este cuestionario
es muy útil por que puede ser autorrealizado o
administrado por profesionales médicos y no
médicos. Si bien este cuestionario fue desarrollado
primariamente para la población en general, puede
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ser extrapolado a los deportistas y ayudar al medico
no especializado en la realización del examen
(Anexo).
En Italia también desarrollaron un screening
para los deportistas en general y los atletas de elite.
El mismo consta de una completa historia clínica,
examen cardiovascular, ECG de reposo y de esfuerzo
y ecocardiograma. Este examen es obligatorio por
ley y los médicos deportologos son los únicos
autorizados para realizarlo. Los costos son cubiertos
por el estado y el propio deportista dependiendo
de la edad.(5)
También la Sociedad Americanadel Corazón
(AHA) (1) desarrolló a través de un panel de
expertos recomendaciones para realizar un
screening en atletas competitivos y sugiere realizar
una completa y cuidadosa historia clínica personal
y familiar y un examen físico cardiovascular. El
objetivo es identificar una enfermedad
cardiovascular subyacente, que pueda provocar o
progresar o tener riesgo de MS. Estas
recomendaciones han sido realizadas para la
evaluación de atletas secundarios y universitarios
(High Schools y Collegiate athletes), antes de
permitirle participar en deportes organizados. Estas
recomendaciones no son obligatorias en USA y
pueden ser realizados por personal médico y/o
paramédico debidamente entrenado.
Nosotros podemos extrapolar las
recomendaciones de AHA, a atletas de diferentes
edades, a los participantes de deportes recreativos
vigorosos o intensos y a aquellos profesionales
relacionados con la seguridad publica como
bomberos y pilotos de aerolíneas. La meta de la
historia clínica es detectar signos y/o síntomas de
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enfermedad cardiaca subyacente. A pesar de que
no hay mucha evidencia que el examen
cardiovascular previo sea efectivo, estas
recomendaciones están basadas en el costo
económico y en consideraciones medico legales.
Debemos conocer las causas más importante de
MS en los atletas, para poder orientarnos en el
diagnóstico de una enfermedad subyacente. Con
fines didáctico podemos clasificar las causas de MS
en el atleta en: 1º causas cardio-vasculares en
menores de 35 años, 2º causas cardio-vasculares
en mayores de 35 años, y 3º- causas no cardíacas.
1º-Causas cardio-vasculares de MS en
menores de 35 años:
La gran mayoría de las muertes cardio-
vasculares de atletas antes de los 35 años, se deben
a anomalías congénitas del corazón, o sea
enfermedades que están presentes desde el
nacimiento.
Las anomalías congénitas del corazón mas
frecuente son, la Miocardiopatía Hipertrófica Familiar
(36%), anomalías de las arterias coronarias (19%),
e incremento de la masa ventricular (10%). El
porcentaje remanente es causado por otras
enfermedades como la Displasia Arritmogénica del
Ventrículo Derecho, el Síndrome de Marfan y el
Síndrome idiopático de QT largo. La detección de
estas enfermedades que pueden causar morbilidad
y MS en atletas afortunadamente es muy baja, con
una prevalencia combinada de cerca de 0,2 %. (4)
La Miocardiopatía Hipertrófica Familiar es una
enfermedad genética autosó-mica dominante que
se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda,
predominantemente del tabique interventricular en
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ausencia de otras causas de hipertrofia como la
hipertensión, valvulopatías o actividad física. Es
caracterizada por una amplia variedad de síntomas:
disnea, dolor anginoso, lipotimia, síncope y
palpitaciones. Y también puede ser asintomática.
El estudio histopatológico muestra la
característica principal, que es la marcada
desorganización de las miofibrillas. Estas son
anormalmente cortas y anchas, se dirigen en
diferentes direcciones, presentan puentes
anormales entre las fibras con contactos celulares
anormales, formando espirales. Los miocitos son
hiper-tróficos con núcleos hipercromáticos y
bizarros. También se observa fibrosis intersticial y
anormal engrosamiento de las paredes coronarias
intra murales.
El diagnostico de esta enfermedad ha sido
basado en los hallazgos ecocardiográficos de las
características morfológicas de esta enfermedad que
es el engrosamiento de las paredes ventriculares
asociada a una cavidad no dilatada. (4)
Las anomalías del nacimiento de las arterias
coronarias, es la segunda causa de MS en jóvenes
atletas, con una incidencia del 12 al 14% de las
MS, y es raramente diagnosticada durante la vida.
Algunos individuos pueden referir angina o
síncope. La anomalía más común asociada a MS,
es el origen anómalo de la arteria coronaria
izquierda (ACI) del seno de Valsalva derecho. El
mecanismo postulado es que el ángulo agudo de la
ACI estrecha el ostium, y que asociado a la dilatación
de la aorta durante el ejercicio, la estrecha aun más,
reduciendo el flujo coronario. También la perfusión
miocárdica puede ser afectada al atravesar la ACI
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entre la aorta y la arteria pulmonar que se expanden
durante la actividad física, estrechando su luz.
La ecocardiografía puede ser valiosa para
detectar esta anormalidad. Con el desarrollo de
mejor resolución de los equipos de ecocardiografía
se puede observar la posición de los ostium
coronarios y del trayecto proximal de las arterias
coronarias (6).
La hipertrofia idiopática del ventrículo
izquierdo tambien incrementa la masa ventricular
y puede representar a una variante de la
miocardiopatía hipertrófica familiar o ser el resultado
de una hipertensión arterial sistémica no
diagnosticada o de origen desconocida y es una
causa menos frecuente de MS que la Miocardiopatía
hipertrófica familiar. También la ecocardiografía es
de gran valor para el diagnostico de esta patología.
(4)
La Displasia Arritmogénica de Ventrículo
Derecho, es una miocardiopatía de origen genético
autosómica dominante. Su incidencia mayor se
produce en el norte de Italia, en la zona del Veneto.
Esta enfermedad produce una progresiva atrofia de
los miocitos, con reemplazo por tejido graso o fibro-
graso y la pared ventricular derecha se adelgaza
con focos de necrosis. La manifestación clínica de
esta enfermedad son las arritmias cardíacas
originadas del ventrículo derecho (VD). Estas
pueden producir síncope o muerte súbita como
primera manifestación de esta enfermedad, en
especial durante la adolescencia. El diagnóstico es
dificultoso, se puede sospechar cuando se observa
en el ECG, una onda T negativa en V1 y retraso en
la conducción. El ecocardiograma trans-toráxico es
limitado para ver el VD y la resonancia magnética
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puede ser muy útil para observar el agrandamiento
y los aneurismas del VD (7).
En el Síndrome de Marfan el diagnóstico se
realiza por los antecedentes personales y familiares,
el examen físico y oftalmológico y el
ecocardiograma. En el examen físico se puede
observar que los individuos afectados son altos,
delgados y tienen las articulaciones
hiperextensibles. Irónicamente estas características
físicas son consideradas ideales para deportes como
el básquet y el volley. Los brazos y las piernas suelen
ser inusualmente largos en relación con el torso.
La columna vertebral puede presentar una escoliosis
y en el tórax se puede observar deformaciones como
el pectus carinatum o excavatum. El exámen
oftalmológico, puede mostrar una miopía por
dislocación del cristalino. En el ecocardiograma se
puede observar una dilatación de la aorta
ascendente y prolapso de la válvula mitral. En la
pared de la aorta se produce una deficiencia en
fibras elásticas, debilitando la pared por una necrosis
cística de la media, y predisponiendo a la disección
aórtica y la muerte. Se presenta un caso cada
10.000 y no hay ningún teste de laboratorio que la
detecte. El diagnóstico genético es muy dificultoso
(8). Flo Hyman, murió en Japón mientras jugaba
un partido de Volley el 24 de Enero de 1986, a los
31 años de edad por esta enfermedad congénita
que fue la causa de su muerte. Esta excelente atleta
norteamericana jugaba en la liga japonesa de Volley.
Esa noche estaba jugando en Matsue, una ciudad a
500 Km de Tokio. Durante el tercer juego, fue
sustituida de manera rutinaria. Ella se sentó en el
banco y segundos después cayó al piso por una
MS. Hyman tenia una talla de 1.95 m.. Los padres
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de ella eran más bajos en estatura, tenia dedos
largos y usaba lentes para la miopía fuera de los
partidos. La autopsia reveló que la muerte se había
producido por una ruptura de la aorta causada por
un Síndrome de Marfán.Los exámenes médicos que
le realizaron a esta atleta en el Centro Olímpico de
Colorado Spring (USA), no habían detectado esta
enfermedad.
El Síndrome idiopático de QT largo puede
acompañarse de arritmias cardiacas. Estudios
genéticos mostraron que se transmite de forma
autosómica dominante. Los individuos afectados
pueden presentar sincope, paro cardiaco y MS. El
hallazgo electrocardiográfico predominante es la
prolongación del intervalo QT que puede
acompañarse de alteración en la morfología del
segmento ST y de la onda T. También se puede
observar patrón de repolarización anormal, con
aberración de las ondas T y U. El grado de
prolongación del QT puede variar considerablemente
en individuos afectados y también puede variar en
individuos normales entre 0,38 y 0,47 segundos y
frecuentemente es también prolongado por diversas
medicaciones como los antiarrítmicos y los
psicotrópicos. Por lo tanto el diagnostico de este
síndrome hereditario puede ser dificultoso. Las
técnicas de DNA pueden proveer una eficiente
herramienta de diagnostico (9).
Otras patologías cardio-vasculares congénitas
o adquiridas incluyen, el prolapso de la válvula
mitral, las arritmias cardíacas (Wolf-Parkinson-
White), la miocarditis, la estenosis valvular aortica,
etc (4).
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2º-Causas cardio-vasculares de MS en
mayores de 35 años
Por encima de los 35 años los atletas pueden
sucumbir por complicaciones de la enfermedad
coronaria, frecuentemente causado por la
ateroesclerosis. La isquemia miocárdica y el infarto
de miocardio son los responsables de la mayoría
de las MS en mayores de 35 años (80%) y es el
hallazgo mas frecuente (4). Si bien el ejercicio dilata
las arterias coronarias normales, puede producir
espasmo en los segmentos coronarios con
aterosclerosis, con la consiguiente isquemia
miocárdica. El ejercicio físico también produce un
aumento del shear estrés con aumento de la presión
sistólica, y cambios de las dimensiones cardíacas.
Esto puede llevar a una ruptura de una placa
aterosclerótica con posterior oclusión. Algunos
atletas pueden tener factores de riesgo para la
aterosclerosis coronaria (tabaquismo, hipertensión
arterial, hipercolesterolemia, etc) y que al hacer
esfuerzos físicos vigorosos sin una evaluación
médica previa adecuada, ponen en riesgo su salud
y su propia vida.
3º-Causas no cardíacas de MS
Uso y abuso de drogas: Una cuidadosa
historia clínica puede revelar una conexión entre el
uso de sustancias farmacológicas y la MS, el uso
de medicamentos como la eritromicina,
antihistamínicos y fenotiacinas asociadas a los
tratamientos antimicóticos del tipo del conazol
favorece el desarrollo de la torsade de pointes. La
cocaína también ha sido asociado al infarto de
miocardio y la MS. Esta droga puede producir
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espasmo coronario, arritmias cardiacas y disfunción
ventricular izquierda (10).
El commotio cordis o concusión cardiaca es
un mecanismo raro de muerte súbita que ocurre
en individuos libre de enfermedad cardiovascular.
Si bien el mecanismo preciso de muerte no esta
aclarado se piensa que es el resultado de una
arritmia (fibrilación ventricular o bradiarritmia)
producido por un golpe precordial no penetrante
(pelotas de béisbol o hockey) en el tórax durante la
fase vulnerable de la repolarización ventricular (11).
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
La historia clínica es el aspecto más
importante en la evaluación cardiaca. Se debe
interrogar minuciosamente a los deportistas que
experimentaron dolor de pecho, sincope,
intolerancia al ejercicio o palpitaciones, ó si tienen
una historia familiar significativa de enfermedad
cardiovascular. Una cuidadosa historia familiar y
personal es necesaria por que hay varias
enfermedades que pueden producir MS de origen
cardiaco. Por ejemplo la Miocardiopatía Hipertrófica
Familiar, las anomalías de la arteria coronaria o la
enfermedad coronaria prematura. Si fuera posible
el atleta y sus padres deberían responder a los
antecedentes familiares y personales de manera
conjunta antes del examen físico. Si bien los
antecedentes de factores de riesgo de la
enfermedad coronaria como la hipertensión arterial,
la hipercolesterolemia y el tabaquismo no son
frecuentes en este grupo, deben ser investigados
por ser factores que desarrollan aterosclerosis
coronaria. Antecedentes de soplos cardiacos deben
ser estudiados. Si bien los soplos benignos son
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frecuentemente detectados en los exámenes de
muchos deportistas, se deben investigar los
antecedentes de enfermedad cardiaca congénita o
de cirugía cardiaca previa. Las enfermedades virales
como un proceso gripal con gran compromiso
general, pueden producir miocarditis. Dado a que
la enfermedad de Chagas tiene una alta prevalencia
en muchos países de Latinoamérica se debe indagar
al respecto. Las palpitaciones durante o después
del ejercicio pueden significar arritmias o
anormalidades de la conducción y deben ser
investigadas. También las inhabilitaciones previas
a participar en deportes por razones
cardiovasculares, necesitan mayores
investigaciones
En la historia clínica debe constar el uso de
drogas legales como el alcohol y tabaco, e ilegales
como la cocaína y la marihuana. También deben
constar los trastornos alimentarios como la bulimia
y la anorexia.
EXAMEN FISICO CARDIO-VASCULAR
Un completo examen físico no es indicado
en la EP del deportista. La evaluación es
generalmente limitada al examen físico del sistema
cardiovascular aunque se debe descartar las
características físicas indicativas del Síndrome de
Marfán. El examen cardiovascular debe incluir la
medición de la presión arterial de reposo, la
palpación de los pulsos radiales y femorales y la
auscultación del corazón.
La presión arterial debe mantenerse dentro
de los límites indicados por el reporte del JNC VII
(12) y en niños y adolescentes la presión debe
ajustarse por edad según tablas preestablecidas.
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Si la presión permanece elevada después de un
periodo de 10 a 15 minutos de reposo, el atleta
debe ser interrogado acerca del uso de cafeína,
nicotina o estimulantes como la efedrina, que
pueden aumentar la presión arterial y si fuera
necesario, deberían tener mayor evaluación. Los
pulsos periféricos (radial y femoral) deben ser
evaluados adecuadamente y también se debe
descartar coartación de aorta.
La auscultación del corazón debe ser
realizada en posición de pie y acostado para detectar
soplos y arritmias. Los soplos en los adolescentes
son comunes, y hay varias maniobras que pueden
ser realizadas para ayudar a diferenciar los soplos
funcionales, de los patológicos. Los soplos deben
ser evaluados en la intensidad, tono, localización y
ubicación en el ciclo cardiaco. Cualquier soplo
sistólico de intensidad 3/6 o mayor, cualquier soplo
diastólico ó cualquier soplo que aumenta con la
maniobra de Valsalva, deberían ser evaluados con
mayor profundidad antes de autorizar la
participación del atleta.
Debe prestarse atención en la presencia de
ruidos cardiacos sobre-agregados (click, frote). Las
arritmias también requerirán mayor evaluación.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
El agregado de métodos complementarios no
invasivos puede aumentar la sensibilidad diagnóstica
para detectar algunas enfermedades en jóvenes
atletas:
El electrocardiograma ha sido propuesto
como una herramienta práctica y económica y con
un costo / beneficio adecuado. Es anormal en el
95% de los pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica
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Familiar donde se pueden observar anomalía del
segmento ST y de la onda T, hipertrofia ventricular
izquierda, eje del QRS desviado a la izquierda, ondas
Q patológicas, signos de agrandamiento del la
aurícula izquierda, hipertrofia ventricular derecha
y alargamiento del intervalo PR. El síndrome de QT
largotambién puede ser diagnosticado como fuera
descrito anteriormente, si bien se observaron
pacientes afectados con poca o sin expresión
genotípica en el ECG. El diagnóstico de la
enfermedad coronaria en atletas de mayor edad,
es limitado por la baja sensibilidad diagnóstica.
Además este método también tiene una baja
especificidad en la población atlética por la alta
incidencia de modificaciones electrocardiográfica
relacionada a las modificaciones cardiológicas
fisiológicas por el entrenamiento físico del atleta.
El electrocardiograma de esfuerzo o
ergometría máxima con fines diagnóstico, en
individuos asintomáticos no es recomendable por
la baja prevalencia de la enfermedad coronaria en
esta población. La ergometría de rutina como parte
del screening de atletas es inapropiado, por las
consecuencias adversas que produce los frecuentes
hallazgos de resultados falsos positivos
(psicológicos, costos por otros estudios, seguros,
etc.).
El ecocardiograma, también es útil para
detectar anormalidades cardíacas relacionadas a la
MS en jóvenes atletas como la miocardiopatía
hipertrófica, el prolapso de la válvula mitral, la
estenosis valvular aórtica, la dilatación aórtica, la
disfunción ventricular izquierda por miocarditis o
miocardiopatía dilatada.
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Debemos reconocer las limitaciones
diagnósticas de estos exámenes complementarios,
que no pueden garantizarnos el diagnóstico de todas
las enfermedades potencialmente relacionadas con
la MS en jóvenes atletas. Por ejemplo las anomalías
de la arteria coronaria, es muy dificultoso su
observación por ecocardiografía por la posición de
los ostium coronarios y la salida de las arterias
coronarias. Sin embargo los nuevos equipos de
Ecocardiografía con mayor resolución de la imagen
facilitarían el diagnóstico. Así también la displasia
arritmogénica del ventrículo derecho, que es difícil
de diagnosticar por ECG y ecocardiograma precisa
de la resonancia magnética, un método caro y no
disponible en todas partes para su correcto
diagnostico.
En una investigación realizada por Maron y col. (4),
demostraron que de 134 jóvenes atletas que
murieron por causas cardio-vasculares, 115 (86%)
tenían un examen físico estándar previo a la
participación deportiva, solamente 4 de estos atletas
mostraron signos de enfermedad cardiaca; uno fue
correctamente diagnosticado con una enfermedad
potencialmente letal (Síndrome de Marfan y aorta
dilatada). De los 134 atletas en total, 15 que
murieron por causas cardio-vasculares tenían un
examen físico estándar y otro teste diagnostico
como radiografía de tórax, o ecocardiograma.
Solamente 7 de estos atletas fueron diagnosticados
correctamente con una enfermedad. Solamente 4
de 134 atletas no tenían ningún tipo de screening
previo. Este trabajo demuestra que las
anormalidades cardiovasculares fueron sospechadas
por una evaluación a través de una historia clínica
y examen físico en solo 3% de los jóvenes atletas
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secundarios y universitarios que murieron por
muerte súbita cardiaca. Por lo tanto la evaluación
medica previa no es capaz de detectar todas las
causas de MS y que el agregado de métodos
complementarios de diagnostico tampoco lo elimina
del todo.
AUTORIZACIÓN MEDICA
Cuando un problema cardiovascular es
identificado, se debe evaluar el riesgo de progresión
de la misma, y el riesgo de MS, antes de su
autorización y/o descalificación. Además del juicio
clínico, la decisión del medico puede ser apoyada
según las guías de la 26 Conferencia de Bethesda
(13). Esta guía provee indicaciones específicas para
la práctica deportiva en diferentes enfermedades.
Cualquier restricción a la actividad física y/o
deportiva o descalificación debe ser cuidadosamente
explicada al atleta, a los padres, a los entrenadores
y autoridades escolares, si correspondiere. En el
caso de ser apto para la actividad deportiva, se debe
informar al atleta, sus padres y responsables, de
las limitaciones de la evaluación previa, ya que un
pequeño riesgo puede haber, a pesar que el examen
realizado sea normal. Es conveniente que los atletas
y los padres conozcan las limitaciones del examen
previo y que reconozcan el riesgo potencial mínimo
de la participación deportiva. Si bien estas
recomendaciones no liberan al médico de su
responsabilidad. Si se sospecha de alguna condición
física o psíquica anormal que sea riesgosa para la
salud del deportista o la de otros participantes,
también debe ser excluido de la participación.
No hay un estándar uniformemente aceptado
en todo el mundo para una evaluación previa
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deportiva, ni tampoco en relación a la especialidad
de los médicos que lo realizan (paramédicos,
clínicos, deportologos, cardiólogos y
traumatólogos). Tampoco en Argentina existe una
ley obligatoria por parte del estado, las escuelas o
las instituciones deportivas para que sus deportistas
realicen una evaluación previa.
CONCLUSIONES
Todo deportista debería realizar un examen
cardiovascular previo a la realización de una
actividad física. Se pueden seguir las
recomendaciones de la Sociedad Americana del
Corazón para la evaluación de atletas secundarios
y universitarios. Estas recomendaciones pueden ser
extrapoladas a todos los deportistas. Esto es muy
importante para determinar la salud de un atleta y
limitar el riesgo de complicaciones cardiovasculares
y MS por una enfermedad subyacente.
Si una enfermedad cardiaca es detectada,
se debe evaluar el riesgo de progresión de la misma,
y el riesgo de MS, antes de su autorización y/o
descalificación. Además del juicio clínico, la decisión
del medico puede ser apoyada según las guías de
la 26 Conferencia de Bethesda. Estas guías proveen
indicaciones específicas para la práctica deportiva
en diferentes enfermedades.
Mientras que esta metodología puede ser
imperfecta, se considera que es la estrategia
disponible mas practica para evaluar poblaciones
grandes de deportistas.
Técnicas no invasivas como la
electrocardiografía y la ecocardiografía pueden
aumentar la potencia diagnostica de la historia
clínica y el examen físico, pero no es recomendable
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para todos. Estos testes no proveen un costo /
efectividad adecuado y tampoco son capaces de
identificar a todos los atletas con riesgo de MS. El
uso masivo de exámenes complementarios en
poblaciones de deportistas, no es practica y pueden
dar como resultados muchos testes falsos positivos
(normales), que exceden de manera significativa a
los testes verdaderos positivos (anormales).
El screening cardiovascular no se aplica de
forma uniforme en muchas instituciones como
escuelas, instituciones deportivas, etc. Por lo tanto,
es recomendable que se adopte una screening
cardiovascular uniforme, para estrechar la brecha
entre lo recomendado por los expertos en Medicina
del Deporte y la práctica medica actual. También
se debe tener en cuenta una formación y
acreditación adecuada de los examinadores.
Futuros avances en el diagnostico y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares,
serán la mejor herramienta para prevenir la muerte
súbita. Los médicos deben estar alerta al rol
emergente de los testes genéticos para detectar
enfermedades cardiovasculares como la
Miocardiopatía Hipertrófica Familiar, el síndrome de
Marfan o el síndrome de QT largo. Actualmente
estos exámenes genéticos no son de aplicación
masiva por el alto costo de los mismos y por la
limitación de los laboratorios especializados
disponibles. A medida que esta tecnología sea más
accesible, será muy importante en la prevención y
diagnóstico precoz de estas enfermedades que
ponen en riesgo la salud de los deportistas.
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ANEXO
CUESTIONARIO DEL COLEGIO AMERICANO
DE MEDICINA DEL DEPORTE
Este cuestionario tiene cuatro niveles. En
cualquiernivel el individuo evaluado puede ser
excluido (o sea que necesite de un examen médico
previo) o puede pasar al otro nivel. Solamente
aquellas personas que pasen por los cuatro niveles
se le permiten hacer actividad física sin un examen
médico previo. Los cuatro niveles son los siguientes:
1. Enfermedad conocida: ¿Tiene la persona algún
tipo de enfermedad médica conocida que pueda
ponerlo en peligro durante la actividad física?
2. Signos o síntomas de enfermedad: ¿Tiene la
persona signos o síntomas de enfermedad
cardio-vascular conocida, aún si todavía no fue
diagnosticado?
3. Factores de riesgo cardíacos: ¿Tiene la persona
factores de riesgo para enfermedad coronaria,
que lo predispongan a esta enfermedad?
4. Edad e intención de ejercicios: ¿Que edad tiene
la persona y que tipo de ejercicios desea realizar,
moderados o vigorosos?
Nivel 1: Enfermedad conocida
El primer nivel de evaluación de enfermedad
conocida incluye las siguientes patologías:
· Diabetes. Si una persona ha sido diagnosticada
como diabético insulino dependiente (DID) por
mas de 15 años de evolución, o si tiene mas de
30 años de edad, deben ser considerados que
tienen enfermedad conocida. Si una persona ha
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sido diagnosticada como diabético no insulino
dependiente (DNID) y tiene mas de 35 años,
también deben ser considerados que tiene
enfermedad conocida. En las poblaciones
occidentales, cerca del 3 al 7% de la población
son diabéticos, de los cuales el 85 al 90% son
DNID. Mucha gente tiene diabetes sin saberlo.
La actividad física puede aumentar o bajar los
niveles de glucemia en los diabéticos.
· Enfermedad cardio-vascular. Esto incluye
accidentes cerebro-vasculares y ataques
cardíacos como también cualquier otro problema
vascular, tal como la obstrucción de las arterias
de las piernas
· Enfermedad respiratoria. El problema más
común en este grupo es el asma bronquial. Esta
enfermedad afecta entre el 5 al 10% de la
población. En muchos casos el asma bronquial
es fácilmente controlado con medicamentos, y
la persona puede hacer ejercicios sin problema.
Pero si la misma, está tomando medicación y
además tiene dificultad para respirar, entonces
debe ser considerada que tiene enfermedad
conocida.
· Otras enfermedades: Esta categoría incluye
enfermedades del hígado, riñón, metabólica,
mental y otras enfermedades.
· Gravidez. Si bien no es una enfermedad, las
mujeres embarazadas son consideradas, como
si tuvieran enfermedad conocida (por el riesgo
que tiene la actividad física vigorosa en este
estado fisiológico), para el cuestionario de
evaluación.
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Si la persona tiene una enfermedad conocida,
significa que debe tener un examen médico previo
antes de comenzar un ejercicio.
Nivel 2: Signos y síntomas de enfermedad
El segundo nivel de evaluación, investiga los signos
y síntomas de enfermedad. Mucha gente son
portadores de patología cardio-vascular no
diagnosticada y pueden tener ciertos signos o
síntomas que pueden sugerir una enfermedad:
· Dolor en la zona precordial o torácica. Esto puede
ser un síntoma de disminución de la circulación
coronaria (isquemia cardiaca).
· Falta de aire o disnea. Especialmente en reposo
a la noche. Esto puede ser síntoma de
disminución del flujo sanguíneo a los pulmones,
enfermedad pulmonar severa o problemas
cardíacos.
· Mareos. Estos síntomas pueden indicar
insuficiente irrigación cerebral o probable nivel
de glucemia baja.
· Edemas de tobillos. Esto puede indicar una
incapacidad del corazón para bombear sangre
al cuerpo.
· Palpitaciones. Esto puede indicar arritmias
cardíacas.
· Dolor en las pantorrillas. El dolor en los miembros
inferiores pueden sugerir una claudicación
intermitente, o sea una obstrucción de las
arterias de los miembros inferiores
· Soplo cardíaco. Puede indicar que las válvulas
del corazón no están funcionando correctamente
o que hay una comunicación anormal entre las
aurículas o los ventrículos
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· Fatiga o cansancio injustificado. Puede estar
relacionado a pobre oxigenación de la sangre o
flujo sanguíneo disminuido
Si la persona tiene algún signo o síntoma de
enfermedad, debe tener un examen médico previo
antes de comenzar un ejercicio.
Nivel 3: Factores de riesgo coronario
Este tercer nivel de evaluación investiga los factores
de riesgo coronario. Esto sirve para dos propósitos:
1. Conocer que aquellos que tienen factores de
riesgo para enfermedad coronaria, pueden tener
una enfermedad cardiaca subyacente, y por lo
tanto tener un gran riesgo de muerte súbita
durante el ejercicio.
2. Alertar y estimular a las personas que tienen
factores de riesgo modificables a cambiar su
conducta o estilo de vida.
Los principales factores de riesgo coronario son los
siguientes:
· Edad. Hombres de 46 años de edad o mayores
y mujeres de 56 años de edad o mayores.
También la edad es un factor de riesgo en
mujeres menores de 45 años con menopausia
precoz y que no estén usando terapia hormonal
de reemplazo.
· Historia familiar de enfermedad coronaria. Esto
significa un factor de riesgo con aquellas
personas que tienen padres o hermanos con
enfermedad coronaria antes de los 55 años o
madre o hermana antes de los 65 años de edad.
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Evaluación cardiovascular precompetitiva
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· Tabaquismo. Se refiere a aquellos que están
fumando actualmente o aquellos que dejaron
de fumar dentro de los dos últimos años.
· Hipertensión arterial. Esto se refiere a aquellos
que tienen presión arterial sistólica igual o mayor
de 140 mmHg, o presión arterial diastólica igual
o mayor de 90 mmHg. Como la presión tiene
una variación importante durante el día y la
noche (y en particular por la ansiedad de
tomarse la presión), la presión arterial debe ser
registrada al menos en dos oportunidades
diferentes para el diagnóstico de hipertensión
arterial.
· Colesterol elevado. El colesterol total no debe
exceder los 200 mg/dl.
· Colesterol de alta densidad (HDL) bajo. Este
colesterol también es llamado “colesterol bueno”.
Tener altos niveles del mismo es mejor. Si el
HDL es menor a 35 mg/dl, se considera un factor
de riesgo. Si el HDL es mayor a 60 mg/dl, es un
“punto a favor” y puede anular otro factor de
riesgo.
· Diabetes. Como fue mencionado anteriormente,
en algunos casos se considera como enfermedad
conocida, pero puede ser considerada como
factor de riesgo si la persona evaluada tiene DID
y con edad igual o menor de 30 años de edad, o
tiene DID por menos de 15 años de evolución o
si tiene DNID y con edad igual o menor de 35
años de edad.
· Sedentarismo. Se refiere a las personas que no
hacen ningún tipo de actividad física deportiva
o recreativa y tienen un trabajo sedentario.
-Página 42-
Cardiología del Ejercicio
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Acumulando dos o más factores de riesgo,
significa que la persona debe ser evaluada por un
médico antes de comenzar un ejercicio. Infelizmente
estos factores de riesgo son comunes en la
población general, y eso significa que mucha gente
será excluida basándose en estos factores de riesgo
coronario.
Nivel 4: Edad e intención de ejercicios.
El cuarto nivel del cuestionario de evaluación tiene
en cuenta:
· La edad de la persona evaluada. El riesgo de
enfermedad coronaria incrementa con la edad
tanto en hombres como mujeres. Este sistema
del ACSM considera como factor de riesgo a los
hombres mayores de 41 años de edad y a las
mujeres mayores de 51 años de edad,
contándose desde su último cumpleaños.
· La intención de ejercicios. O sea si desea hacer
ejercicios vigorosos (alto riesgo) o ejercicios
moderados (bajo riesgo). Ejercicio vigoroso es
definido como aquellos con intensidad > 60%
 del VO2MAX y es lo bastante intenso para
producir un cambio significativo de la
frecuencia cardiaca y respiratoria. El ejercicio
vigoroso no puede ser mantenido por más de
15 a 20 minutos. Los ejercicios moderados sonaquellos con intensidad > a 60 % del VO2MAX,
y son confortables dentro de la capacidad física
individual y puede ser mantenido por un período
prolongado, por ejemplo 60 minutos.
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Evaluación cardiovascular precompetitiva
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Estas precisas recomendaciones dependen
si la persona tiene o no factores de riesgo coronario
y la intención de ejercicios que desean hacer. Las
personas con factores de riesgo o mayores de 41
años en los hombres y 51 años en las mujeres no
precisan de un examen médico previo si solo desean
hacer ejercicios físicos de tipo moderados. Pero si
desean hacer ejercicios físicos vigorosos deberían
tener un examen médico previo.
Basados en estos cuatro niveles de
evaluación, podemos tener estos tres grupos:
Individuos aparentemente sanos
Los individuos aparentemente sanos pueden
comenzar con programas de ejercicios moderados
(intensidad del 40 al 60% del VO2MAX) tales como
 caminar o incrementar las actividades físicas
diarias, sin la necesidad de una ergometría previa
o examen médico. En hombres por encima de los
41 años y las mujeres por encima de los 51 años
 se recomienda un examen médico previo y una
ergometría máxima antes de comenzar un
programa de ejercicios vigorosos. A cualquier edad
la información obtenida de una ergometría puede
ser útil para establecer una efectiva y segura
prescripción de ejercicios. En hombres de más de
41 años y mujeres de más de 51 años asintomáticos
 y/o con factores de riesgo, las ergometrias
 máximas podrán ser realizadas por técnicos bajo
supervisión médica. Las ergometrias submáximas
de hasta el 75% de la frecuencia cardiaca máxima,
con fines de aptitud física, en individuos
aparentemente sanos de cualquier edad, pueden
ser realizadas por técnicos previamente entrenados
-Página 44-
Cardiología del Ejercicio
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con experiencia en el monitoreo del ejercicio, y el
manejo de las emergencias, y sin necesidad de una
supervisión médica.
Individuos con alto riesgo
Los individuos con alto riesgo son aquellos con dos
o más factores de riesgo coronario y /o con
signos y síntomas de enfermedad cardio-
pulmonares o metabólicas. Una ergometría máxima
previa al inicio de un programa de ejercicios
vigorosos es recomendable para individuos de alto
riesgo de cualquier edad. Para aquellos
asintomáticos una ergometría o un examen médico
puede no ser necesario si el ejercicio es moderado,
gradual y no competitivo. La ergometría máxima
realizadas por técnicos deberá ser realizada bajo
supervisión médica. La ergometría submáxima que
se realiza con fines no diagnóstico (de aptitud física)
no es necesario que el médico esté presente si el
paciente es asintomático. Personas de cualquier
 edad con signos y síntomas sugestivos de
enfermedad coronaria, pulmonar o metabólica
deberán tener un examen médico y una ergometría
máxima bajo supervisión médica antes de iniciar
un programa de ejercicios.
Individuos enfermos
Una evaluación médica completa es recomendada
antes de iniciar un programa de ejercicios para todos
los individuos con enfermedades cardio-vasculares,
pulmonares o metabólicas conocida. Es importante
no solamente evaluar la seguridad del ejercicio
vigoroso sino también medir la capacidad funcional
y evaluar su progreso. La ergometría diagnóstica
en éste grupo de individuos es de valor para
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Evaluación cardiovascular precompetitiva
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 establecer el pronóstico y tomar decisiones acerca
 de la necesidad de otras evaluaciones o
intervenciones. El médico debe estar presente.
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Evaluación cardiovascular precompetitiva
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LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
DEL ATLETA
Jorge Sanagua*, Guillermo Acosta*, Galo
Narváez Pérez**, Ricardo
Rasmussen***
*Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad
Nacional de Catamarca, Argentina
** Laboratorio de Evaluaciones Morfofuncionales
LABEMORF. Buenos Aires – Argentina.
***Instituto de Cardiología de Corrientes,
Argentina
E-mail: jorgesanagua@arnet.com.ar
CAPITULO 3
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a adaptación del corazón humano al condi-
cionamiento físico, ha sido un tema de
interés médico-científico desde hace
 aproximadamente una centuria, cuando el médico
sueco Henschen en 1899 (1), demostró un
agrandamiento cardiaco en esquiadores de “cross-
country”, utilizando la percusión cardiaca y
convirtiéndose en el primer investigador en
describir el “Corazón de Atleta”. 
Posteriormente, con el advenimiento de la
radiografía y del electrocardiograma, se avanzo
en el conocimiento de las adaptaciones cardiacas
al entrenamiento; pero fue con la aparición de
la ecocardiografía en la década del ’70, que se
produjo un nuevo e importante impulso en esta
área de investigación.
El ecocardiograma, en modo M y
Bidimensional, han sido utilizado por numerosos
autores para estudiar las modificaciones
cardiovasculares producidas por el entrenamiento
físico de larga duración y alta intensidad. Fueron
descriptos en los atletas un agrandamiento de las
cavidades ventriculares, un mayor espesor de las
paredes de las mismas, como así también un
L
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aumento de la masa ventricular izquierda(1-
18,29,34-37).
Estos hallazgos anatómicos, han sido
explicados por diferentes teorías, algunas
relacionadas con el entrenamiento físico, como la
sobrecarga hemodinámica y/o factores endocrinos,
y otras no relacionadas con el entrenamiento,
como la influencia genética y/o ambiental(9,46).
El mayor espesor de las paredes ventriculares es
discreto(1-9), pero en algunos deportistas este
espesor puede ser significativamente mayor,
creando problemas en el diagnostico diferencial
entre la hipertrofia fisiológica del atleta y la
Miocardiopatía Hipertrófica Familiar (MHF) (10).
Este diagnostico diferencial es importante, porque
probablementesea unas de las causa mas frecuente
de muerte súbita en atletas menores de 35
años(11).
La hipertrofia fisiológica de los atletas se
evalúa de acuerdo a los valores previamente
comunicados. Muchos de estos estudios han sido
 realizados con muestras relativamente
pequeñas(1-18), o de mayor tamaño y
 homogéneas(18). Pero cuando se considera una
población de atletas de alto rendimiento deportivo
y muy heterogénea, los valores previamente
comunicados pueden ser significativamente
diferentes y no representar los limites de la
normalidad de la hipertrofia fisiológica del atleta.
Con este objetivo estudiamos las
dimensiones cardiacas en una población numerosa
de atletas de alto rendimiento deportivo.
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Cardiología del Ejercicio
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MATERIAL Y METODOS:
Población estudiada
A través de la Universidad Nacional de
Catamarca, se desarrolló un protocolo de
 investigación en atletas de alto rendimiento
deportivo que participaron en diferentes
competencias deportivas internacionales. 
Los estudios fueron en cada evento
autorizados por los delegados responsables de
cada selección, siendo totalmente voluntaria la
participación de los respectivos atletas.
Se estudio una población de 457 atletas, de
los cuales 444 completaron la totalidad de
exámenes previstos en el protocolo.
Fueron 315 varones(70.9%) y 129
mujeres(29.1%). La edad fue de 21.13 años(rango
de 10 a 47 años).
Los atletas provenían de 29 países (Alemania,
Antigua, Argentina, Aruba, Australia, Belice, Bolivia,
Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador,
Estados Unidos de Norte-América, Granada, Guate-
mala, Holanda, Honduras, Hungría, Jamaica,
 Japón, Nicaragua, Paraguay, Portugal, Puerto Rico,
Santa Lucia, Trinidad Tobago, Peru, Uruguay y
Venezuela), practicaban 22 disciplinas deportivas y
pertenecían a tres diferentes razas: blancos 354
(79.7%), negros(16.4%) y amarillos 17(3.8%).
Todos tenían antecedentes de varios años de
entrenamiento, siendo en general los mejores
representantes de cada país.
Este protocolo incluyo un examen físico,
controles de frecuencia cardiaca(FC) y tensión
arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD), y además
estudios de antropometría, electro-cardiograma en
-Página 53-
La hipertrofia ventricular del atleta
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las 12 derivaciones y ecocardiograma. Los
exámenes fueron realizados en condiciones de
reposo. La FC y la TA fueron tomadas durante la
realización del ecocardiograma. Todos los atletas
 eran sanos y no tenían antecedentes de
 enfermedades cardiovasculares.
Antropometría
Para estudiar el grado de correlación entre
el espesor de las paredes ventriculares y las
estructuras corporales, se registraron 35 variables:
peso; talla de pie‚y sentada; longitud de brazos;
10 pliegues cutáneos para la medición y distribución
de la grasa subcutánea: pectoral, axilar, tricipital,
bicipital, subescapular, suprailiaco, abdominal,
supraespinoso, muslo, y gemelo medial interno;
9 diámetros óseos: muñeca, humero, fémur, tobillo,
biacromial, transverso de tórax, antero-posterior
de tórax, biiliaco, y bitrocantereo; y 12 perímetros
osteo-musculares: toráxico, abdominal, glúteos,
muslo, gemelo, tobillo superior, tobillo inferior,
muñeca, bíceps relajado, bíceps contraido,
antebrazo y cefálico.
El peso fue medido en Kg con una balanza
de precisión con aproximación a 50 gramos. La talla
fue medida en cm de pie y sentada, en una escala
de pared y plano de Broca, con una aproximación a
1 mm. Los pliegues(en mm) fueron medidos con
un calibre Harpenden, con una aproximación a 0.1
mm. Los diámetros óseos(en mm) con un calibre
Mitutoyo de 300 mm, y un pelvímetro externo,
con una aproximación a 0.1 mm y los perímetros(en
mm) con una cinta métrica Lufkin, con una
aproximación de 0.1 mm.
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Cardiología del Ejercicio
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Todos los datos fueron tomados tres veces,
consignándose por escrito aquellos valores que
presentaron una variabilidad menor al 5%.
Posteriormente, las variables fueron
ingresadas a un programa de computación
desarrollado por Narváez Pérez(19, 20) para su
tratamiento, y que permite conocer la composición
corporal, el fraccionamiento de las masas y el
somatotipo(19,20).
Para analizar la composición corporal
mediante los pliegues cutáneos, se utilizo la
ecuación de Sloan para determinar la densidad
corporal y la ecuación de Brozek para calcular el
porcentaje de grasa(21,22).
Mediante la técnica de Drinkwater, para el
fraccionamiento de las masas corporales se obtuvo
el peso de los siguientes componentes
corporales(en kg): masa muscular, masa
esquelética y masa grasa(23). También se calculo
el peso magro(en Kg) (peso corpo-ral-masa grasa).
El somatotipo fue estudiado según la técnica
propuesta por HeatCarter, que permite graficar
en un sistema de coordenadas en un triangulo
redondo(de Reuleaux) la interacción de tres factores
en una escala de 1 a 7, en una secuencia de tres
dígitos. El primer digito corresponde a la
endomorfia que representa el grado de deposito
de la grasa corporal. El segundo digito corresponde
a la mesomorfia que representa el desarrollo
músculo-esquelético respecto a la talla. Y el tercer
digito corresponde a la ectomorfia que representa
la linealidad del sujeto o sea la preponderancia del
eje longitudinal del cuerpo(24).
También se calcularon en m2 la superficie
corporal( peso ^ 0.425 x Talla ^ 0.725 x 71.84)
-Página 55-
La hipertrofia ventricular del atleta
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según Du Bois(25). Y en Kg/m2 el índice de masa
corporal según la siguiente ecuación: peso/altura2.
Ecocardiografía
Se midió en mm el tabique
interventricular(Ti), que fue evaluado de un
 análisis integral en modo M y Bidimensional; la
 pared posterior del ventrículo izquierdo(pp); el
 diámetro diastólico final del VI(Dd) y el diámetro
sistólico del VI(Ds). En porcentaje, el acortamiento
de los diámetros. Se calculo en gramos la masa
ventricular izquierda(MVI) según la formula de
Devereux y col.(27): 0.80 x 1.04 x
[(Ti+Dd+pp)^3-(Dd)^3] + 0.6. Y en gramos/m2,
el índice de masa ventricular izquierda(IMVI),
calculado dividiendo la MVI por la superficie corporal.
También se evaluaron el cociente entre el espesor
diastólico del tabique interventricular y el espesor
diastólico de la pared posterior del ventrículo
izquierdo(Ti/pp) y el cociente entre el espesor
diastólico del tabique interventricular y el diámetro
sistolico del VI(Ti/Ds).
Se aceptaron como limites normales de las
medidas ecocardiográficas los valores estándares
de poblaciones no atléticas sanas según
 publicaciones previas con sus intervalos de
confianza al 95%(28): el tabique interventricular,
de 8 a 12 mm; el diámetro diastólico del ventrículo
izquierdo, de 40 a 52 mm; la masa ventricular
izquierda, de 266 g; el índice de masa ventricular
izquierda de 134 g/m2; el Ti/pp, de 1.3; y el Ti/Ds,
de 0.48.
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Cardiología del Ejercicio
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Reproductividad y variabilidad de los
resultados
La variabilidad entre observadores de la
 medida del espesor diastólico de las paredes
ventriculares fueron estudiada por dos
investigadores que evaluaron los ecocardiogramas
de manera independiente, en una muestra
seleccionada al azar de 50 atletas, y sin conocer la
identidad de los mismos.
Se utilizo el paquete estadístico SPSS para
calcular medias generales y por grupos, t-test y R
de Pearson y análisis factorial. También se utilizo
un modelo lineal multivariado para estudiar el
espesor del tabique interventricular como variable
dependiente, y como variables independientes la
edad, sexo, raza, país, disciplina deportiva,
frecuencia cardiaca, presión sistólica y diastólica,
superficie corporal, índice de masa corporal, peso
magro, masa grasa, masa muscular, masa
esquelética, endomorfia, mesomorfia y ectomorfia.
Se rechazo la hipótesis nula al 5%.
RESULTADOS
Variables hemodinámicas
La frecuencia