11 Enfermedades del pancreas (54)

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Estrategias para optimizar la farmacocinética y farmacodinamia de los antimicrobianos en 
el tratamiento de la necrosis pancreática infectada
Las limitaciones comentadas respecto a las concentraciones y efecto local de los antimicrobianos, 
pueden en parte compensarse con 2 tipos de acciones complementarias: a) evacuación de abscesos 
y colecciones; b) aumento de concentraciones plasmáticas y del efecto bactericida o bacteriostático 
local. 
Aunque no siempre es posible, la primera estrategia (evacuación), es fundamental para remover 
pirógenos responsables del cuadro inflamatorio y séptico del paciente y una potencial fuente de 
fungemias o bacteremias. La reducción del tamaño de una colección o absceso, además de influir en 
la morbilidad del paciente, permite el efecto bactericida o bacteriostático de un antibiótico al influir 
en la difusión y concentración del compuesto. Esta estrategia ha sido validada por siglos en medicina 
bajo el aforismo latino: “ubi pus, ibi evacua” (donde hay pus, hay que evacuarla). Sin embargo, en 
el tratamiento de la necrosis pancreática infectada ya hay publicaciones sobre tratamiento exitoso 
conservador, sin intento de evacuar colecciones necróticas complejas.
El aumento de las concentraciones plasmáticas se puede conseguir mediante el incremento de 
dosis o infusiones prolongadas de antibióticos. Esta estrategia está casi exclusivamente restringida a al-
gunos compuestos hidrofílicos y en el caso de los lipofílicos validada para ciprofloxacino (200 mg cada 
12 h hasta 400 mg cada 8 h ev) y levofloxacino (500 a 1.000 mg/día ev). Las infusiones prolongadas 
(3-4 horas) o continuas (24 horas) permiten aumentar el tiempo de exposición de las bacterias a una 
concentración apropiada de antibióticos y en el caso de los tiempo dependientes como los betalactá-
micos, asegurar un efecto bactericida. También aseguran concentraciones plasmáticas en pacientes 
con edema y así retienen los gradientes diferenciales de concentración entre sangre y tejidos que 
permiten niveles tisulares adecuados. No todos los betalactámicos pueden ser usados en infusiones 
prolongadas o continuas ya que ello depende de la estabilidad del compuesto en el matraz a tempe-
ratura ambiente una vez reconstituido. Las dosis de ceftazidima, cefepime y meropenem pueden ser 
aplicadas en infusiones de 3 horas y piperacilina-tazobactam en 4 horas (por ejemplo ceftazidima 1-2 
g cada 8 horas en infusión de 3 horas por cada dosis). Las infusiones prolongadas también pueden 
ser utilizadas en el caso de vancomicina (24 horas). Para los betalactámicos no estables, se pueden 
aumentar las dosis como en el caso de ceftriaxona (de 1 a 4 g al día). Las infusiones prolongadas o 
continuas no tienen sentido en el caso de los compuestos concentración dependientes como colistin 
o aminoglucósidos. Se debe recordar que el aumento de dosis o frecuencia de un compuesto puede 
estar restringido por sus efectos adversos dosis dependiente como en el caso de moxifloxacino, cipro-
floxacino, imipenem, colistin, tigeciclina o aminoglucósidos.
La evacuación de colecciones (control del inóculo bacteriano y de la resistencia fisiológica) y la 
optimización de las concentraciones plasmáticas (por dosis o infusiones prolongadas) contribuyen 
a mejorar el efecto farmacodinámico, sea bactericida o bacteriostático de los antibióticos. La me-
dición de niveles plasmáticos de gentamicina, amikacina o vancomicina, complementa el manejo 
de las infecciones abdominales o extraabdominales, precisamente orientando sobre posologías 
adecuadas. 
Tratamiento de focos extraabdominales
Las infecciones extraabdominales son frecuentes en pacientes con pancreatitis aguda grave. 
Cerca de un 16% presenta estas infecciones y un 26% adicional, infecciones mixtas abdominales y 
extraabdominales. Las infecciones respiratorias, bacteremias o fungemias asociadas o no a catéteres 
vasculares y las infecciones urinarias, son las más frecuentes. Estos datos implican que ante la sos-
pecha de infección, se debe efectuar una búsqueda sistemática del foco y no solo concentrarse en 
la posibilidad de una necrosis pancreática infectada. El examen físico puede orientar en la detección 
CAPÍTULO 8: USO DE ANTIMICROBIANOS EN PANCREATITIS AGUDA | A. Fica C.