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COMPENDIO 
DE ANAMNESIS 
Y EXPLORACIÓN FÍSICA
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COMPENDIO 
DE ANAMNESIS 
Y EXPLORACIÓN FÍSICA
F. Cardellach 
Catedrático de Medicina 
Universidad de Barcelona 
Consultor Sénior de Medicina Interna 
Hospital Clínico de Barcelona
J. M.a Grau
Catedrático de Medicina 
Universidad de Barcelona 
Consultor Sénior de Medicina Interna 
Hospital Clínico de Barcelona
i Rozman
Catedrático de Medicina 
Profesor Emérito 
Universidad de Barcelona
Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid 
México Milán Munich Orlando París Roma Sidney Tokio Toronto ELSEVIER
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas pre­
cauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimien­
tos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los 
tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores 
que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco 
para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las 
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis 
y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y 
del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen 
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propie­
dades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Dedicatoria
A l a lu m n a d o d e m e d ic in a , c o n el deseo d e fa vo re ce r y o rie n ta r su in ic iac ió n 
en el p r im e r co n ta c to con el paciente , y a tod os aq u e llo s p ro fes iona les que 
p ue da n se n tir la ne ce s id ad d e fa m ilia riza rse con el co n ju n to de h ab ilid ad e s 
q u e constituyen el fund am ento del buen e jerc ic io c lín ico , independ ien tem ente 
del á m b ito d e interés particu lar.
v
Prólogo
La elaboración de un Compendio de Anamnesis y Exploración Física podría 
parecer a todas luces una iniciativa probablemente innecesaria si se juzga 
por el número de obras que existen al respecto; sin embargo, en nuestra 
opinión, este hecho se debe a unas razones no exentas de fundamento y 
que justifican dicha aparente contradicción. Por un lado, el elevado número 
de textos escritos y de recursos en Internet sobre esta primera y fundamental 
fase del proceso diagnóstico no hace más que poner de manifiesto de una 
forma evidente la enorme importancia de la misma. En segundo lugar, del 
análisis del contenido de las diferentes obras se desprende que, a pesar 
del aparente objetivo común de todos ellas, el enfoque de cada una es muy 
variable probablemente porque el potencial receptor a quien va dirigido es 
muy diferente según el caso. En efecto, el extenso abanico de presentaciones 
ofrece un amplio recorrido editorial, lógicamente con formatos muy diversos, 
a pesar de que sin duda todos ellos comparten el loable fin de satisfacer al 
máximo la demanda del numeroso y variado colectivo profesional que desa­
rrolla su actividad en entornos, asimismo, muy distintos.
Un análisis minucioso de la producción editorial en formato escrito sobre 
lo que representa el contenido fundamental de la Historia Clínica, es decir, 
básicamente la anamnesis y la exploración física, tanto en lengua española 
como anglosajona, deja entrever rápidamente una gran disparidad de modelos 
entre los diferentes textos. En efecto, este amplio abanico literario com ­
prende, por un lado, algunas obras realmente voluminosas, con todo lujo de 
detalles anatómicos y fisiopatológicos, aspectos del diagnóstico diferencial, 
tablas extensas, algoritmos, pruebas de laboratorio y exploraciones com­
plementarias complejas, entre otras muchas y diversas secciones. En el lado 
opuesto del modelo anterior destacan otras aportaciones que consiguen un 
grado máximo de concisión, a todas luces absolutamente deseable, aunque 
quizás la exposición pueda ser, en ocasiones, más teórica que real al optar 
por el mantenimiento de conceptos, esquemas, clasificaciones y maniobras 
de dudosa utilidad hoy en día desde el punto de vista clínico.
El origen del presente Compendio, por consiguiente, ha tenido muy en 
cuenta todos estos aspectos y precisamente por ello ha puesto en valor una 
serie de cuestiones a la hora de sentar las bases para proponer el desarrollo 
de una obra de estas características. En primer lugar, el convencimiento 
personal de que nuestra actividad profesional como internistas de vocación 
a lo largo de muchos años nos ha permitido adquirir una gran experiencia 
en el campo de una especialidad en la que la ejecución de una anamnesis 
y exploración física adecuadas son la base de su existencia y desarrollo, y 
cuyo beneficio principal desde todos los puntos de vista recae en el sujeto 
enfermo. En segundo lugar, la acreditación de una dilatada actividad docente 
en el ámbito de la Semiología General y la Propedéutica Clínica, una materia 
troncal con un cuerpo teórico bien consolidado en combinación con, sobre 
todo, un extenso componente práctico que recoge todos los planes de estudio
v¡¡
v¡¡¡ Prólogo
de Medicina. En tercer lugar, este Compendio pretende exponer única y ex­
clusivamente las habilidades necesarias para llevar a cabo una correcta anam­
nesis y exploración física; por ello se omite cualquier explicación detallada de 
los aspectos anatómicos o fisiológicos, si no son absolutamente necesarios, 
al mismo tiempo que se evitan referencias al diagnóstico diferencial o a las 
exploraciones complementarlas. Se da por supuesto que estos conceptos 
deben formar parte del cuerpo de conocimientos del explorador, o bien que 
aquellos más avanzados se adquirirán en otro momento pero que no son 
necesarios para el objetivo que se pretende con la obra. En cuarto lugar, por 
razones obvias, este Compendio, en cierto modo, viene a complementar el libro 
de texto de Farreras-Rozman Medicina Interna, cuyos dos volúmenes están 
casi exclusivamente dedicados a la exposición de los procesos nosológicos en 
detrimento de las bases del aprendizaje de la anamnesis y exploración física; 
así pues, el compromiso de la dirección del libro de texto más reconocido en 
lengua española, junto a sus más estrechos colaboradores, en la elaboración 
del Compendio puede representar, en nuestra opinión, un reto para conseguir 
la mayor armonía posible entre ambas obras. En quinto lugar, el Compendio 
está pensado, especialmente, para el alumnado del Grado de Medicina, al cual 
va dirigido desde una concepción absolutamente moderna, real y práctica de 
estas dos habilidades absolutamente necesarias, la anamnesis y la exploración 
física. Sin embargo, aquel profesional que por su actividad se halle alejado 
del contactofrecuente con el paciente, o bien cualquier médico Interesado 
en actualizar estas habilidades pueden en ambos casos encontrar en esta 
obra la respuesta a sus inquietudes. En último lugar, y no menos Importante, 
el formato del Compendio está pensado para su utilización continuada en 
cualquier momento del ejercicio profesional, puesto que al ser una edición 
de tamaño y peso reducidos es fácil de guardar y transportar en el bolsillo y, 
por consiguiente, de manejo sencillo.
En definitiva, el contenido del Compendio está desarrollado a partir de la 
propia experiencia por lo que se refiere a la opinión y el pensamiento en 
la forma de cómo debe llevarse a cabo la anamnesis, y también en cuanto 
al fundamento y desarrollo de la exploración física. Así, la obra comienza 
con unas anotaciones sobre cómo debe ser la relación con el enfermo en 
todo el proceso, para pasar a continuación a la anamnesis, con una atención 
especial a las diversas situaciones que pueden acompañar este momento de 
la relación paciente-médico. Seguidamente, tal y como se lleva a cabo en la 
práctica, se relata la mecánica de la exploración física comenzando por 
la cabeza y siguiendo por el cuello, tórax, extremidades superiores, ab­
domen, genitales y extremidades inferiores. A continuación se hace una 
mención específica a la estática y la marcha. Finalmente, por su importan­
cia, un capítulo está dedicado al examen sistematizado de las funciones 
superiores y del estado de conciencia. Además, el Interesado encontrará en 
la obra un numeroso conjunto de figuras, la mayoría extraídas de la propia 
experiencia de los autores, o bien realizadas expresamente para esta obra, 
que ¡lustran la mecánica de la exploración y que le ayudarán a comprender 
gráficamente las explicaciones del texto, así como un número limitado de
Prólogo ix
tablas que complementan algunos apartados. El relato ordenado y minu­
cioso del conjunto se lleva a cabo teniendo presente en todo momento la 
posible situación clínica del paciente y con el mayor respeto tanto de su 
intimidad como de su comodidad.
Por último, cabe agradecer profundamente el apoyo de Elsevier por su 
confianza en el proyecto. Su permanente apuesta, desde hace muchos 
años, por la difusión de contenidos médico-científicos de calidad entre la 
comunidad del ámbito de la Salud representa, para nosotros y para nuestra 
obra, un reto al que pretendemos dar una respuesta adecuada acorde con el 
sólido prestigio de la editorial. Con este objetivo común, nuestra voluntad es 
poner a disposición del alumnado de Medicina y de todos los profesionales 
con vocación de una atención Integral una herramienta Imprescindible para 
conseguir una mejor y más eficiente asistencia a los enfermos.
Francesc Cardellach 
Josep M.s Grau 
Ciril Rozman
Agradecimientos
A todo el profesorado de Semiología General y Propedéutica Clínica de la 
Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, por su dedicación y 
magnífica labor en la docencia del fundamento del ejercicio de la medicina, 
y a todo el equipo profesional del servicio de Medicina Interna del Hospital 
Clinic de Barcelona por su empeño en la defensa del concepto integral de 
la misma. Su ejemplo ha inspirado muchos aspectos de la presente obra y 
ha contribuido a reflejar en su contenido los principios de la medicina interna 
y de sus subespecialidades.
A Marc Catalán, por su desinteresada y paciente colaboración en la cesión 
de su imagen para llevar a cabo los ejemplos que ilustran las maniobras de 
la exploración física.
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Índice de capítulos
Relación con el paciente 1
Anamnesis 5
Datos generales 19
Exploración de la cabeza 23
Exploración del cuello 81
Exploración del tórax 97
Exploración de las extremidades superiores 123
Exploración del abdomen 141
Exploración de los genitales 173
Exploración de las extremidades inferiores 181
Estática y marcha 203
Funciones superiores y trastornos de la conciencia 207 
Referencias bibliográficas 215 
índice alfabético 217
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Capítulo 1 
Relación con el paciente
OBLIGACIONES PROFESIONALES
Básicamente cualquier paciente espera encontrar en el médico competencia 
técnica, pero no son menos importantes otros aspectos como el trato humano, 
el hecho de que disponga de tiempo suficiente y que se muestre honesto y 
responsable. Parte de este proceso puede resumirse en la palabra empatia, 
donde el profesional demuestra que entiende y participa en el análisis del 
problema de salud del sujeto enfermo. A menudo sería útil para los médicos 
que actuaran pensando cómo les gustaría a ellos mismos que les atendieran 
en una situación similar. Cada vez con mayor intensidad, por fortuna, se 
tiende a que el paciente participe en las decisiones médicas (enpowerment). 
En efecto, ello implica que este reciba toda suerte de información relativa 
a su caso, y no solo referente a un diagnóstico sino a diferentes actitudes 
o a posibilidades terapéuticas valorando ventajas e inconvenientes, y a que 
se le invite a participar en la decisión última. No cabe duda de que este es 
un tiempo adicional para el médico, pero nunca es tiempo «perdido» sino 
tiempo «empleado». La mayoría de enfermos va a agradecer esta información 
detallada y sin prisas a la par que el planteamiento de distintas opciones o 
actitudes. Lógicamente este planteamiento no es válido en circunstancias 
de gravedad extrema o en situaciones límite en las que la premura de una 
decisión va a ser primordial. Por regla general, las personas están cada vez 
mejor informadas, aunque no siempre la calidad de su información es buena. 
El profesional debe estar preparado para afrontar estas situaciones sin des­
calificar por definición ni demostrar su desprecio por cualquier información 
que el enfermo pudiera considerar, en su opinión, importante. Trate a su 
paciente siempre con amabilidad y respeto e invítele a participar en las 
decisiones médicas cuando el escenario lo permita, podría ser el resumen 
de estos últimos párrafos.
El Juramento Hipocrático y textos más modernos de los Colegios Oficiales 
de Médicos y de las Sociedades Científicas hacen recomendaciones sobre las 
obligaciones y deberes de los profesionales. Podrían resumirse del siguiente 
modo: a) la primera obligación es atender al paciente; b) en segundo lugar, 
promover su salud; c) tercero, mantener competencia técnica (ello implica 
actualizar conocimientos con el estudio, contrastar opiniones con colegas 
y, uno de los más importantes, conocer los propios límites); ningún en­
fermo se sentirá ofendido ni mal tratado si un médico reconoce que un 
problema determinado escapa a sus conocimientos y se debe recurrir a 
un colega mejor preparado en aquel tema. La perversión de esta afirmación 
es derivar al afectado a multitud de especialistas por cada uno de los pro­
blemas que pueda tener. Esto último debe evitarse por todos los medios, ya 
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2 Compendio de anamnesis y exploración física
que entonces la sensación de la persona atendida es que «nadie sabe nada»; 
d) en cuarto lugar, respetar su dignidad así como sus creencias religiosas, 
políticas o de cualquier otro género, y e) finalmente, ser honrado y actuar 
con Integridad. No hay que abusar de la confianza que su paciente le ha 
depositado. El médico no debería ser «amigo» de sus pacientes, puesto que 
ello puede condicionarle sus decisiones.
CONFIDENCIALIDAD
El médico recibirá información de muchas naturalezas y esta información 
es totalmente confidencial, incluso después de la muerte del enfermo. Las 
excepciones que pueden superar la confidencialidad son los casos en los 
que exista riesgo de un acto criminal o cuando no desvelar una información 
podría resultar en la muerte de aquel o de otra persona.
La entrevista y la exploración física deben ser reservadas, de tal modo 
que antes de Iniciarlas, y si hay uno o más acompañantes,se debe pedir 
autorización al paciente sobre la presencia de otras personas. La situación es 
distinta en el caso de menores de edad o de determinadas exploraciones (gi­
necológicas) en las que siempre debe estar presente personal de enfermería. 
La identidad del sujeto atendido no puede estar al alcance de terceros, por 
lo que en todo momento hay que garantizar la Inviolabilidad de su historial 
clínico, ya sea en formato papel o electrónico.
Para cualquier procedimiento, aunque sea mínimamente agresivo, debe 
solicitarse el consentimiento informado. Como tal, no se trata de un mero 
documento solamente para ser firmado, sino que el médico debe explicar 
con todo detalle el procedimiento, las complicaciones, las alternativas y las 
ventajas del procedimiento. Sólo en ese momento el Interesado debería 
firmar el susodicho consentimiento. Este documento debe ser guardado en 
la historia clínica (formato papel o electrónico), ya que es de extraordinario 
valor jurídico.
ACTITUDES Y COMPORTAMIENTO
Es imprescindible presentarse con claridad y de forma respetuosa ante el 
paciente, al margen de la prácticamente obligatoriedad de llevar visible una 
tarjeta de identificación. Una sonrisa amable puede facilitar el inicio de la 
entrevista. De igual modo, si en un determinado momento un estudiante 
de medicina, un médico visitante o cualquier otro profesional acompaña 
al responsable de la visita, es imprescindible proceder a su presentación 
y preguntar al paciente si tiene o no inconveniente en que esté presente.
El modo de vestir del profesional también tiene su Importancia. Se des­
aconseja el pantalón corto, el zapato no tapado, los escotes demasiado 
pronunciados, el pelo largo no recogido y la abundancia de joyas en dedos 
de las manos, muñecas, cuello y orejas. Es preferible la manga corta o la 
manga larga arremangada, ya que ello va a facilitar el imprescindible lavado 
de manos tras cualquier contacto físico con el paciente.
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Capítulo 1 Relación con el paciente 3
CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN
El médico que sabe comunicar bien podrá Identificar mejor el problema 
del entrevistado y, lo que es aún más importante, este tendrá una mejor 
comprensión de su problema y del planteamiento diagnóstico y terapéutico. 
Uno de los grandes fracasos de la medicina actual no acostumbra a ser la 
calidad técnica de los profesionales, sino la falta de buena comunicación entre 
ambas partes, lo cual es un factor que genera malentendidos y actitudes poco 
facilitadoras de la relación médico-paciente. Ello es así, de tal modo, que en 
los planes docentes de muchas facultades de Medicina se da una notoria 
Importancia a las técnicas de comunicación. Médicos jóvenes piensan que 
el sujeto enfermo debe ser «interrogado» sobre sus problemas de salud para 
disponer de la máxima Información. Preferimos el término «entrevista clínica», 
puesto que, como se verá más adelante, esta constituye el primer eslabón 
de la relación médico-paciente. La entrevista o anamnesis debe ser dirigida, 
modulada, centrada y limitarse a la vertiente médica, con frecuentes pausas 
esclarecedoras y de confirmación.
Una buena capacidad de comunicación Implica una escucha activa aun­
que modulada, sin interrumpir al sujeto a los pocos segundos de iniciarse la 
entrevista. El contacto visual, la comunicación verbal y no verbal y la no in­
tromisión de ordenadores, tabletas electrónicas y teléfonos móviles facilitarán 
sin duda una buena comunicación. El médico debe modular su discurso 
en base al grado de conocimiento que presupone de su Interlocutor. SI es 
preciso se debe repetir en lenguaje no técnico el planteamiento y el abordaje 
de cualquier acto médico. La excesiva utilización de la jerga médica denota 
Inseguridad del profesional.
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Capítulo 2 
Anamnesis
ASPECTOS GENERALES
Una vez asumidos los aspectos generales que se han analizado en el apar­
tado anterior, cabe llevar a cabo la anamnesis del paciente y, en primer 
lugar, preguntarle acerca de los motivos que le han llevado a la consulta 
del médico. Esta es la primera cuestión que hay que plantear, puesto que 
sin duda alguna es la principal molestia que le ha motivado a consultar. Sin 
embargo, la anamnesis, como más adelante se verá, abarca otros aspectos 
fundamentales y que habrá que abordar con igual interés y profundidad 
(datos personales, antecedentes, anamnesis por aparatos, etc.), puesto que 
la valoración ordenada y analítica del conjunto de todos ellos debería permitir 
establecer, ya en este momento, antes de la exploración física, una idea muy 
aproximada de lo que le sucede al sujeto atendido (orientación diagnóstica). 
La anamnesis es la primera parte de la historia clínica, y su Importancia es 
tal que si con ella no se puede llevar a cabo una orientación, aproximada, de 
lo que le sucede al enfermo, difícilmente se podrá conseguir con el apoyo 
de la exploración física y de los exámenes complementarios. De ahí el interés 
en profundizar en los aspectos que permiten adquirir unas competencias 
suficientes en esta parte del primer contacto con el entrevistado. Es más, 
cuando el médico durante la anamnesis no ha conseguido una idea bastante 
precisa por donde proseguir los pasos del proceso diagnóstico, es probable 
que haya iniciado un camino de desorientación.
La anamnesis constituye la primera e importantísima fase del proceso 
diagnóstico y que nunca podrá ser sustituida por el ordenador, a pesar de 
que este pueda ser de gran ayuda en muchas fases del proceso. Constituye el 
primer contacto entre dos personas en forma de una relación paciente-médico 
cuya calidad determinará en gran medida la eficacia del acto profesional. Este 
primer contacto debe entenderse desde un ámbito integral biopsicosocial, es 
decir, no se recogen tan solo los síntomas subjetivos del enfermo, sino que 
el médico debe percatarse hasta qué punto influyen en ellos las caracterís­
ticas psíquicas de aquel, así como hasta qué extremo participan en ellos sus 
circunstancias sociales (es decir, los aspectos del entorno familiar, laboral 
y otros).
La finalidad de la anamnesis es la recogida de datos para llevar a cabo una 
adecuada recopilación de síntomas, pero es mucho más que esto. En efecto, 
y aunque se tratará más ampliamente en la exploración física, la anamnesis 
constituye la primera oportunidad de observar al paciente, no solo en su 
aspecto físico, sino también en sus actitudes. Este primer contacto debe 
permitir un acercamiento de confianza entre ambos y solo de esta forma se 
podrá llevara cabo una correcta anamnesis. Únicamente desde la confianza 
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6 Compendio de anamnesis y exploración física
el paciente se sentirá escuchado y atendido, por lo que el diálogo será más 
fluido y sincero, Impregnado de calor humano. Por consiguiente, lo primero 
de todo es un saludo, inmediatamente después nuestra presentación y, a 
continuación, es natural preguntar acerca del motivo de su consulta.
Ante todo, cabe la posibilidad, nada infrecuente, de que el estado general 
del enfermo, o su propia personalidad, no faciliten el necesario diálogo. 
En el primer caso habrá que actuar con gran habilidad y comprensión, 
procurando discernir claramente hasta qué punto la propia enfermedad o la 
afectación psicológica que la acompaña son la causa del distanciamiento y 
procurar salvar los obstáculos con la máxima profesionalidad. En el segundo 
caso, si la dificultad estriba en el carácter extremadamente reservado y poco 
sociable del paciente, habrá que emplear todo el tiempo necesario para 
explicarle detenidamente la enorme importancia de saber la cronopatología 
de los hechos para llevar a cabo un diagnóstico adecuado del proceso; es 
muy útil transmitirle nuestra comprensión y solidaridad por su situación de 
angustia debida a la enfermedad, al mismo tiempo que un diálogo abierto y 
sincero podrá también servirle para disminuirel grado de ansiedad. Téngase 
en cuenta que todo el tiempo que se precise invertir en estos objetivos, por 
mucho que sea, tendrá una repercusión muy positiva en el logro de una 
anamnesis adecuada.
La anamnesis no siempre es posible realizarla a través del propio sujeto 
atendido, puesto que diversas circunstancias, desde las más leves hasta otras 
más graves, pueden inhabilitarle para ello. Así, por ejemplo, una hipoacusia 
(independientemente de su origen) suficientemente avanzada constituirá un 
obstáculo difícil de salvar cuando se procede a llevara cabo la anamnesis en 
un marco, siempre deseable, de cierta discreción. En estos casos, si no existe 
acompañante, tal inconveniente se deberá solventar con paciencia y extremo 
respeto, frases cortas, palabras sencillas y, sobre todo, sin levantar la voz pero 
con una aproximación suficiente al oído. En algunas circunstancias puede ser de 
ayuda una vocalización adecuada para que sea posible la lectura a través 
de la interpretación de los movimientos de los labios. Ello será mucho más 
fácil en aquellos casos con sorderas congénltas o de larga evolución (en las que 
el paciente ya se haya habituado a utilizar dicho recurso) que en aquellas 
personas de edad avanzada con una sordera de aparición más reciente, la 
mayoría de veces debida a otoesclerosis. En cualquier caso, si el entorno no 
permite la discreción suficiente (espacio abierto, presencia de familiares de 
otros enfermos, etc.), será necesario buscar una solución adecuada para 
garantizar el máximo respeto a la Intimidad.
Las respuestas de un paciente con un deterioro cognitivo inicial o leve- 
moderado pueden ser insuficientes o, incluso, equívocas, aunque el cons- 
tructo puede tener una lógica fuera de toda duda. Si no se presta atención a 
esta posibilidad se pueden pasar por alto detalles relevantes e interpretar las 
respuestas como adecuadas, con el resultado de una anamnesis incorrecta; 
por ello es aconsejable, ante la mínima duda (edad avanzada, contradiccio­
nes o confusión en el relato, falta de Interés, relativización de los síntomas, 
cambios bruscos de humor, etc.), contrastar esta opinión con familiares o
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Capítulo 2 Anamnesis 7
personas próximas al sujeto entrevistado. También es útil, en estos casos, 
repetir la entrevista algo más tarde o al día siguiente, si ello es posible. La 
dificultad en elaborar la anamnesis puede ser máxima cuando el deterioro 
llega a su grado más avanzado y el paciente presenta una clemencia que lo 
Inhabilita para cualquier diálogo mínimamente coherente; incluso en estos 
casos, las respuestas con monosílabos (sí o no) pueden ser engañosas por 
su falta de fiabilidad. Estas dificultades, lógicamente, en general están mucho 
más presentes en edades avanzadas (habitualmente por afectación vascular 
cerebral) que en personas más jóvenes, aunque algunas enfermedades 
neurológicas, sea cual sea la edad, pueden cursar, concomitantemente, con 
deterioro cognitivo de mayor o menor grado.
Sin embargo, nunca hay que olvidar que este deterioro cognitivo puede 
ser, de hecho, el motivo de consulta y que en algunas ocasiones puede ser 
reversible si se detecta a tiempo. Ello es especialmente así, por ejemplo, en el 
hipotiroidismoe hipertiroidismoy en el déficit de vitamina BI2, aunque otras 
muchas enfermedades pueden cursar con un trastorno mental transitorio. Por 
consiguiente, nunca debería separarse irreflexivamente un deterioro cognitivo 
aparentemente subagudo o crónico del proceso que lleva al sujeto a consulta, 
en especial si las circunstancias que lo envuelven sugieren precisamente lo 
contrario (síntomas de hlperfunción o hipofunción tiroidea, anemia, trastornos 
de la marcha, etc.).
Algunas enfermedades psiquiátricas en su fase aguda (esquizofrenia, tras­
tornos bipolares, delirio) pueden, asimismo, confundir al profesional poco 
experimentado puesto que el diálogo puede llegar a ser extraordinariamente 
coherente; en estos casos, el paciente puede ofrecer una visión distorsionada 
de determinados síntomas, como exagerar la intensidad de los mismos, res­
tarles Importancia o, incluso, negar su existencia. Ante la mínima sospecha 
debe recurrlrse a los acompañantes. Mucho más fácil es reconocer esta 
dificultad cuando se trata de enfermedades psiquiátricas de larga evolución.
Los síndrom es confusionales (agudos o crónicos) son procesos que 
acompañan a muchos trastornos orgánicos (fiebre, sepsis, Intoxicaciones, 
traumatismo craneal, accidente vascular cerebral, alcoholismo, alteraciones 
electrolíticas, etc.) y que también van a constituir una dificultad a la hora de 
llevar a cabo la anamnesis.
Obviamente, en los casos de pérdida de conciencia la anamnesis conviene 
realizarla a través de acompañantes, familiares u otros testigos. En estas 
circunstancias la técnica de aquella deberá aplicarse a estos del mismo modo 
que si se tratara del propio paciente, aunque muy probablemente la calidad 
de las respuestas nunca podrá ser tan exacta como cuando se lleva a cabo 
con el propio afectado.
Una circunstancia particular a tener muy en cuenta es cuando se trata 
de realizar una anamnesis en una situación urgente o límite. El médico, en 
estos casos, deberá saber Identificar y tener muy en cuenta la gravedad del 
momento, puesto que llevar a cabo un diagnóstico rápido puede resultar 
vital para salvar la vida del enfermo. Por este motivo, la anamnesis se fo- 
© callzará básicamente en aquellos aspectos que puedan dar luz inmediata
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8 Compendio de anamnesis y exploración física
al diagnóstico y dejar para más adelante aquellos otros que no constituyan 
una ayuda inmediata, a pesar de su importancia. Discernir lo urgente de lo 
importante es primordial y en estas circunstancias lo realmente necesario es 
obtener en el menor tiempo posible toda aquella Información imprescindible 
para poder instaurar un tratamiento lo más rápidamente que se pueda ante 
el riesgo vital del sujeto atendido.
De todo lo dicho anteriormente se desprende que en la anamnesis es 
preciso establecer, ante todo, la capacidad y voluntad del paciente para 
responder de forma fiable a las preguntas que se le realizarán. En aquellos 
casos en que el estado general lo permita, ello se consigue fácilmente con 
una cordial y amable presentación (algo que siempre hay que llevar a cabo 
y a menudo se olvida) y con un breve diálogo a modo de bienvenida y de 
algunas preguntas sin trascendencia. La mayoría de veces esto es suficiente 
y se puede realizar en presencia de familiares o acompañantes. Si el estado 
mental del enfermo es adecuado, en este momento es preciso preguntarse si 
la permanencia de los familiares es procedente, sobre todo si se conoce con 
antelación que el proceso merece un grado de Intimidad elevado. En estas 
circunstancias, es aconsejable que el médico tome la iniciativa y solicite a 
los acompañantes que abandonen temporalmente la consulta (o el espacio 
que corresponda) para proseguir con la entrevista.
Si el paciente no mantiene sus capacidades mentales adecuadamente 
lúcidas es conveniente, o Imprescindible, llevar a cabo la anamnesis con los 
familiares o acompañantes. Hay que tener en cuenta que siempre existe un 
entorno en el que aquel desarrollaba, en mayor o menor grado, su actividad, 
y que su presencia delante del médico puede deberse a su propia iniciativa 
o bien a que fue llevado por familiares, vecinos, acompañantes o miem­
bros de los cuerpos de seguridad (policía), atención ciudadana (bomberos, 
personal perteneciente a organizaciones sociales) o sanitarios (personal de 
ambulancias), por ejemplo. A través de cualquiera de ellos será impres­
cindible conocer las circunstancias que han llevado al traslado del sujeto a 
la consulta o a un centro sanitario. Toda información que se pueda obtener 
de ellos, una vez analizada y ordenada, puede ser de vital importancia para 
establecer,más adelante, una primera impresión diagnóstica. Obviamente, 
en los casos en que la anamnesis no se lleve a cabo con el propio interesado, 
muchos de los aspectos que se traten a continuación no podrán ser conocidos 
suficientemente, por lo que el profesional deberá ser consciente de los límites 
de aquella.
Un último e importantísimo detalle a tener en cuenta en el momento de 
iniciar la entrevista, o durante la misma, es aprovechar esta circunstancia 
para observar la posición y actitud del paciente. En muchas ocasiones este 
se acerca por su propio pie, por lo que su forma de andar, estabilidad, la 
necesidad de apoyo o incluso su mirada (a veces de sufrimiento, en ocasiones 
de desconfianza) o forma de saludo pueden ya ofrecer una información muy 
valiosa. Del mismo modo, un enfermo encamado puede adoptar diversas 
posturas que varían desde una casi inmovilidad por mal estado general, 
parálisis, dolor abdominal, fiebre alta, etc., hasta una posición incorporada
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con ortopnea y agitación, o bien puede adoptar una postura cómoda con apa­
riencia de poca gravedad del proceso (decúbito lateral, brazos estirados por 
encima de la cabeza, sentado en silla o en la cama con un libro en las manos, 
trabajo con ordenador, etc.); sin embargo, en ningún caso es aconsejable 
tomar una decisión de la gravedad de lo que le sucede al enfermo únicamente 
en función de este último aspecto general aparentemente leve, pero sí que 
puede ayudar a hacerse una idea de conjunto y establecer prioridades en la 
mecánica de la anamnesis (de nuevo, discernir lo urgente de lo importante).
Así pues, una vez tenido en cuenta todo lo expuesto anteriormente, den­
tro de la anamnesis se van a analizar los siguientes aspectos (cuadro 2.1):
1) datos administrativos y de identificación; 2) motivo de consulta; 3) an­
tecedentes personales; 4) enfermedad actual; 5) antecedentes familiares, 
y 6) anamnesis por aparatos. El orden así especificado, aunque modificable 
según las circunstancias, en nuestra opinión es el más lógico desde el punto 
de vista del paciente y del médico, tal como se razona más adelante.
DATOS ADMINISTRATIVOS Y DE IDENTIFICACIÓN
En primer lugar, conviene registrar los datos que permitirán la identificación 
del paciente, como el nombre, apellidos, domicilio y teléfono. También es 
importante, si dispone de él y el entorno lo permite, tomar nota del co­
rreo electrónico, puesto que muchos contactos posteriores, en caso de 
ser necesarios, podrán llevarse a cabo a través del mismo. Estos datos, así 
como otros complementarios, pueden ser registrados por personal adminis­
trativo, pero no pocas veces es el propio médico quien asume esta tarea o, 
cuanto menos, es el responsable de que se cumpla. Esta información puede 
obtenerse, la mayoría de veces, directamente del interesado o, si el estado 
general del mismo no lo permite, a partir de algún documento que aporte o 
bien de acompañantes.
Sobre todo es muy conveniente conocer la edad del paciente, puesto que 
unas enfermedades son más propias de un período temprano de la vida 
que de la edad avanzada, o viceversa, con todas las reservas y excepciones 
que cabe anteponer a esta aseveración. A este respecto, cabe también 
señalar lo que clásicamente se ha diferenciado como la edad reaty la edad 
aparente. En efecto, no pocas veces el impacto que ha tenido un determinado 
proceso en el estado general y en el aspecto del enfermo denota, en cierto
PARTES DE LA ANAMNESIS
Aspectos generales
Datos administrativos y de identificación 
Motivo de consulta 
Antecedentes personales 
Enfermedad actual 
Antecedentes familiares 
Anamnesis por aparatos
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10 Compendio de anamnesis y exploración física
modo, la gravedad de aquel; sin embargo, un excesivo contraste entre una 
y otra, en el sentido de una apariencia mucho mayor de lo que corresponde 
por su edad real, a veces puede orientar hacia la presencia de un trastorno 
congénito (p. ej., la progeria).
Del mismo modo, no se pueden obviar algunos aspectos del entorno que 
atañen a la intimidad del paciente, puesto que su constatación a veces 
permite orientar hacia un determinado proceso (o grupo de procesos). En 
efecto, el conocimiento de una situación de paro laboral o de dificultades 
económicas, o bien la existencia de conflictos familiares graves, pueden ser 
la clave para Identificar procesos pslcosomáticos o cuadros depresivos de 
grado variable; o, por el contrario, pueden enmascarar, bajo la apariencia 
de un síndrome depresivo, una pérdida de peso debida a un tumor. Asimismo, 
el trabajo actual o previo, durante muchos años, en un entorno determinado 
(manejo de productos químicos, trabajo en la minería, etc.), puede justificar 
el desarrollo de una enfermedad ocupacional. Finalmente, la adicción no 
controlada e Irreflexiva a determinados tipos de medicina no convencional 
puede conducir al descubrimiento de una ingesta desmesurada de ciertos 
productos, incluso naturales, no exentos de toxicidad. Es muy necesario, en 
estos casos, indagar específicamente la composición de tales sustancias y, 
si no se dispone de los detalles del producto, es conveniente acudir a las 
numerosas fuentes de información al alcance o incluso al propio lugar donde 
se consiguió.
Por último, el origen geográfico y/o la etnia son de gran Interés por cuanto 
algunos procesos son más propios de unos países o reglones que de otros 
(anemias, infecciones, malformaciones o enfermedades congénitas, algunos 
tipos de cáncer, etc.). El apellido puede sugerir la procedencia geográfica 
o la pertenencia a algún grupo étnico especial en los que haya una alta 
prevalencla de una determinada enfermedad. Los viajes a algunas áreas 
geográficas con enfermedades endémicas deben poner sobre aviso al médico 
desde el principio de la entrevista.
MOTIVO DE CONSULTA
Existen tres preguntas históricas que, si bien todavía tienen todo su sentido, 
hay que formular con cierta resen/a y, en todo caso, no de manera consecutiva 
sino en función del momento de la anamnesis. Dichas preguntas son: ¿qué 
le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye? Tres preguntas de crucial 
Interés por cuanto la obtención de unas respuestas certeras puede orientar 
el diagnóstico del proceso. De todas formas, son cuestiones que clásicamente 
han constituido el modelo inicial de la anamnesis, aunque ello no significa 
que se deba seguir exactamente este orden ni que se tengan que utilizar las 
mismas palabras.
En efecto, el paciente acude, en general, por aquello que más le preocupa
o molesta (fiebre, dolor, una lesión cutánea, ahogo, hormigueos, etc.), y por 
consiguiente es por lo que demanda una solución lo antes posible; 
por ello es un error seguir una excesiva rigidez académica en el proceso 
de la anamnesis, ya que puede comportar una pérdida de confianza hacia
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el médico. Sin embargo, a menudo el enfermo también tiene necesidad de 
«avisar» al médico que además tiene (si es el caso) una enfermedad res­
piratoria crónica o una cardiopatía, por citar estos dos ejemplos, quizás 
porque el propio paciente interpreta que lo que en este momento le sucede 
puede tener relación con su enfermedad de base. Esta forma de proceder es 
muy común en sujetos afectados de procesos crónicos, y en cualquier caso 
siempre hay que prestar mucha atención a su punto de vista y permitir que 
puedan explicarse libremente. A menudo ocurre que el paciente siente que él 
tiene «la » razón, mientras que son los profesionales los que no entienden 
el problema. Su larga (por desgracia) «experiencia» en el sufrimiento de su 
enfermedad conlleva un conocimiento profundo de los propios síntomas y 
sus impresiones a menudo suelen resultar ciertas; además, demostrar un 
sincero interés en sus explicacioneses muy útil para disminuir el elevado 
grado de ansiedad que con frecuencia acompañan al síntoma o signo motivo 
de consulta. Por otro lado, para el médico es de vital importancia identificar 
cuál es el principal problema del paciente, y muy probablemente tendrá 
relación, la mayoría de veces, con el síntoma o signo que este aqueja como 
motivo de consulta.
El motivo de consulta debe consignarse de forma breve, en forma de 
signo, síntoma o síndrome, como máximo en una frase o párrafo de una o 
dos líneas. A este respecto, es fundamental la interpretación de la principal 
queja. Por poner algunos ejemplos, si el paciente refiere que acude porque 
tiene «temblores de frío y se encuentra muy mal», probablemente una vez 
se puntualice por la anamnesis que puede tratarse de una septicemia o se 
constate que tiene fiebre, el motivo de consulta se definirá como «escalo­
fríos» o «fiebre con escalofríos». Si el motivo de consulta es un «bulto en 
el cuello», en la historia clínica hay que consignar como «tumoraclón en la 
fosa supraclavicular izquierda», una vez se ha constatado la existencia de 
esta mediante, quizás, la simple inspección o incluso con la palpación de la 
zona. Si además se acompaña de otros síntomas principales y orlentatlvos, 
se pueden añadir a lo anterior; por ejemplo: «fiebre con escalofríos y disuria», 
en el primer caso, o «tumoración no dolorosa en la fosa supraclavicular 
izquierda y pérdida de peso», pero no mucho más. Es decir, el médico tiene 
la obligación de interpretar las respuestas desde el punto de vista científico 
y consignarlas con el léxico adecuado, no limitarse simplemente a apuntar 
las palabras que aquel utiliza para expresarse. Esta aseveración es válida 
para todos los apartados de la anamnesis, puesto que solamente así se 
puede efectuar una exposición comprensible de los hechos que pueda ser 
Interpretada adecuadamente en el contexto asistencial. Y así, mediante la 
utilización lógica de un vocabulario adecuado, se irá procediendo a construir 
ordenadamente todos los aspectos de los apartados antes mencionados. 
Finalmente, en el motivo de consulta también es muy conveniente incluir 
los aspectos del sexo y la edad; por consiguiente, los ejemplos anteriores 
podrían plasmarse del siguiente modo: «mujer de 28 años con fiebre, es­
calofríos y disuria» y «varón de 68 años con una tumoración en la fosa 
© supraclavicular izquierda».
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12 Compendio de anamnesis y exploración física
Ahora bien, aunque en el motivo de consulta se requiere concisión y 
brevedad, siempre es conveniente llevar a cabo, de forma somera, algunos 
esbozos de la enfermedad actual en este primer contacto con el paciente. 
Es absurdo preguntar según un orden rígido en función de una estructura 
establecida a tal fin. El médico tiene que dar libertad de expresión al en­
trevistado, no es conveniente interrumpir su relato constantemente por el 
simple hecho de que «todavía no es el momento de los antecedentes», por 
ejemplo. En efecto, este explicará lo que le sucede, el principal síntoma 
que le ha llevado al médico, pero seguro que añadirá, incluso de forma 
espontánea, algunos detalles más como el tiempo de duración, otros sín­
tomas acompañantes, etc., o incluso algún proceso similar que afecta a 
un determinado familiar (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.). Esto puede 
permitir al médico hacerse ya una cierta idea de lo que será, más adelante, 
la enfermedad actual y parte de los antecedentes. Pero en cualquier caso, 
para evitar cualquier distracción no es conveniente, en este momento, 
ahondar en ellos sino que es mejor dejar para más adelante los detalles, 
puesto que alguno podría estar en relación con el motivo de consulta. Por 
esta razón, se debe disponer de la capacidad suficiente para «conducir» 
el proceso de la anamnesis (algo muy importante) sin causar malestar al 
paciente con interrupciones constantes. De ahí la habilidad del médico 
competente, que debe ser capaz de d irig ir la anamnesis con períodos 
de flexibilidad alternados con otros de mayor rigidez o concisión. Ello es 
especialmente importante (y nada fácil) cuando se asiste a sujetos con 
exceso de elocuencia (charlatanería), propia de personas muy habladoras, 
exuberantemente descriptivas o con un grado tan alto de autoestima que 
desconfían de la capacidad ajena de entenderles, obviamente incluso del 
profesional que les atiende.
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes personales patológicos
Tal como se ha mencionado en el apartado anterior, este es un aspecto que a 
menudo se reserva para después de la anamnesis de la enfermedad actual. 
Y así debe ser desde un punto de vista de la lógica asistencial y de relación 
de confianza, pues el paciente difícilmente entendería que se empiece a 
preguntar por procesos ocurridos años atrás dejando de lado el problema 
principal de consulta, que sin duda es lo que más le preocupa. Pero una 
vez este ha expresado suficientemente sus molestias más inmediatas, y 
lógicamente ha disminuido de este modo su nivel de ansiedad, es conveniente 
registrar los antecedentes personales lo antes posible, puesto que no pocas 
veces el motivo de consulta tiene relación con alguno de ellos.
Pueden consignarse por orden cronológico, desde el más antiguo al más 
reciente (lo más habitual y aconsejable), según su gravedad, en función de 
su estado de actividad, etc. En cualquier caso, en todos y cada uno de ellos 
es necesario indagar su estado real y si el diagnóstico que el paciente refiere 
se corresponde, en términos científicos, con la lógica de su explicación. No
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es conveniente tan solo apuntar de forma literal los diagnósticos que pueda 
nombrar, sino que es preciso comprobar, hasta donde sea posible, a través de 
preguntas oportunas, los detalles que permitan asegurar la realidad de tales 
diagnósticos. Un exceso de ligereza en registrar todos estos acontecimientos 
puede conllevar una errónea atribución de procesos (o hábitos) que, una vez 
consignados en la historia clínica, a menudo se arrastran hasta que un médico 
consciente de su correcto proceder detecte el error; o bien pueden restar 
sin modificar durante años, quizás para siempre (un ejemplo demasiado 
frecuente lo constituyen las supuestas alergias a determinados alimentos o 
fármacos). Para evitar este tipo de confusiones es aconsejable indagar de qué 
modo se llevó a cabo el diagnóstico, por quién, si se dispone de algún Informe 
al respecto, tratamiento realizado (o que realiza), etc. Toda información en 
este apartado que aporte datos confirmatorios es relevante, puesto que hoy 
en día es frecuente el registro en soporte digital y ello facilita enormemente 
que cualquier error vaya transmitiéndose de forma Ininterrumpida de un 
registro a otro en la historia clínica del paciente; una consecuencia del «copiar 
y pegar», hoy en día tan extendido en nuestro medio de trabajo, tanto en el 
ámbito hospitalario como ambulatorio, y también en la consulta personal. 
Es decir, los avances tecnológicos aportan enormes ventajas, puesto que la 
Información en torno a un sujeto no se perderá jamás, aunque del mismo 
modo también se desprende que los errores que se cometan tendrán también 
la misma «suerte». Toda información inexacta puede acarrear consecuencias 
negativas en futuras valoraciones del estado del paciente, con riesgo para la 
salud de este en función de decisiones equivocadas de las que, a veces, se 
derivan las consiguientes lógicas reclamaciones al profesional y, si procede, 
al propio centro.
También cabe consignar los hábitos tóxicos, como tabaquismo, ingesta de 
alcohol, adicción a otras drogas (cocaína, cannabis, marihuana, drogas de di­
seño, etc.) o fármacos (sedantes, hipnóticos, analgésicos, antiinflamatorios, etc.).
Por su gran prevalencia en nuestro medio, debe cuantificarse claramente 
el grado de tabaquismo, cuyo cálculose realiza mediante el índice paquete- 
año. Este no se refiere al número de paquetes que el paciente fuma cada año, 
sino que pretende cuantiflcar la cantidad total de tabaco fumado por una 
persona a lo largo de su vida. Su cálculo se obtiene multiplicando el número 
de paquetes de tabaco que fuma cada día por el número de años que ha 
estado fumando esta cantidad de tabaco. Por ejemplo, un sujeto que fume
1 paquete al día durante 10 años tiene un índice de 10 paquetes-año; si ha 
fumado Vi paquete durante 20 años tiene el mismo índice de paquetes-año.
N.° de paquetes/año = N.° cigarrillos/díaxN.° años de hábito tabáquico/20
Por lo que respecta al consumo de alcohol, actualmente se calcula en uni­
dades de bebida estándar (UBE). Cada UBE corresponde a 10 g de alcohol: 
una caña de cerveza o un vaso de vino corresponden a 1 UBE; una copa 
de coñac, güisqui o ginebra corresponde a 2 UBE. Se considera de escaso 
riesgo para desarrollar complicaciones médicas (hígado, corazón, cerebro, 
© páncreas) la ingesta semanal de hasta 21 UBE en varones y 14 UBE en
http://booksmedicos.org
14 Compendio de anamnesis y exploración física
mujeres. También es posible el cálculo mediante la expresión de los gramos 
de alcohol ingeridos al día según la fórmula siguiente:
, , (Gramos de alcohol de la bebidaxmi ingeridos/día) x 0,8
Gramos de alcohol/dia = ------------------------------------------------------------------- 2----------------------------
100
Por lo referido hasta aquí, se desprende que los antecedentes personales 
pueden tener gran relevancia a la hora de justificar el motivo de consulta. Por 
ello conviene conocer tales antecedentes y el estado previo de los mismos 
antes de desarrollar deforma pormenorizada la anamnesis de la enfermedad 
actual. No es lo mismo la anamnesis de una disnea en un paciente con ante­
cedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica por tabaquismo, que en 
el contexto de una cardlopatía avanzada (aunque pueden solaparse ambos 
en un mismo enfermo); tampoco será igual la anamnesis de esta disnea en 
un sujeto sin antecedentes de neumopatía o de cardiopatía, puesto que la 
orientación dirigida de la misma probablemente deberá Interesar a otros 
aspectos, distintos a los que afectan a los órganos mencionados (anemia, 
tromboembolla, bacteriemia, acidosis por insuficiencia renal o de otra causa).
Antecedentes personales fisiológicos
El registro de este tipo de antecedentes permite hacerse una ¡dea de cuáles 
son los hábitos generales de la persona entrevistada y, en parte también, de 
su estado de salud basal. Así, es relevante Indagar sobre el grado de ejercicio, 
ritmo de crecimiento, tipo de dieta, entorno laboral, relaciones familiares y 
en el trabajo, vacunas recibidas o viajes al extranjero. En los antecedentes 
cabe consignar, sobre todo si existe la sospecha de una relación causal, los 
hábitos sexuales, puesto que algunas infecciones están característicamente 
asociadas a los mismos (virus de la Inmunodeficlencia humana [VIH], sífilis, 
gonococla, tricomonas, etc.). También, en la mujer (si viene al caso), debe 
preguntarse por la menarquia y la menopausia, ritmo menstrual (hipermeno- 
rrea, dlsmenorrea) y métodos de contracepclón (ingesta de anticonceptivos, 
otros métodos). La historia menstrual puede y suele expresarse del siguiente 
modo, para una mujer que tuvo la menarquia a los 13 años y la menopausia 
a los 52, con una duración de 4-5 días de menstruación, cada 28 días:
4-5
Historia menstrual = 1 3 a-------52a
ENFERMEDAD ACTUAL
Una vez conocidos (cuanto menos someramente) los antecedentes perso­
nales, esta Importantísima parte de la anamnesis permitirá al profesional 
hacerse una ¡dea muy aproximada de lo que le sucede al enfermo. Por ello 
es muy importante no dar por concluido este apartado si al final del mismo no 
se consigue una orientación diagnóstica al menos de forma razonablemente 
aproximada. SI no es así, es muy posible que la anamnesis no haya sido 
adecuada y sea preciso volver a ella, antes de proceder a la exploración física;
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en caso contrario, es muy probable que el médico haya iniciado un camino 
de desorientación. Obviamente, para realizar una anamnesis adecuada de 
la enfermedad actual es preciso tener un buen conocimiento de las diversas 
enfermedades, aunque el que se inicia en la mecánica de la anamnesis debe 
saber cuál es el procedimiento a seguir y las bases de su desarrollo.
La anamnesis de la enfermedad actual debe iniciarse a partir del motivo 
de consulta, puesto que este es el síntoma guía y que ha llevado al paciente 
al médico. Sin embargo, a menudo antes de este síntoma o signo principal 
conviene indagar sobre algunas molestias en las que quizás aquel no reparó 
por su levedad y falta de especificidad; son los pródromos de la enfermedad. 
En ocasiones estos pródromos constituyen la clave para el diagnóstico, 
como el aura (visual, sensitiva) antes de la crisis epiléptica o de la migraña, 
la astenia antes de la aparición de ictericia en la hepatitis aguda vírica, etc.
El relato detallado de la enfermedad actual se elabora a partir de los sín­
tomas y signos que el paciente refiere durante la anamnesis. El objetivo es 
llegara concretar todo ello en un síndrome para, a continuación, plantearse 
una relación de procesos (diagnóstico diferencial) que lo podrían justificar. 
A partir de este listado, que puede ser más o menos amplio, según la presen­
cia o ausencia de determinados síntomas y signos propios de cada proceso, 
el médico debe proceder a la exclusión de unos y a la consideración de 
otros como más probables; es decir, debe establecerse una priorización 
de causas ordenadas de mayor a menor probabilidad, lo cual es el funda­
mento del raciocinio en cualquier actitud o toma de decisión en el quehacer 
de la actividad profesional.
Para establecer un relato adecuado de la enfermedad actual, es fundamen­
tal consignar de forma ordenada la aparición en el tiempo de todo aquello que 
el paciente va explicando en este período de su enfermedad (cronopatología 
de los hechos), algo que a menudo parece olvidado y que parece confundirse 
simplemente con un motivo de consulta «discretamente ampliado». Al mis­
mo tiempo, es de igual relevancia el papel del médico en la construcción 
ordenada de tales hechos, puesto que la simple recogida de datos explicados 
espontáneamente por el paciente puede llevar al caos y a mezclar otros as­
pectos de menor interés que pueden confundir al profesional. Es por ello que 
la enfermedad actual es el resultado de una anamnesis orientada y dirigida 
por este, que irá interpretando lo que el paciente responda a sus preguntas 
e irá escogiendo aquello que considere relevante y descartando lo que no le 
parezca procedente. La gran dificultad en esta decisión es, precisamente, 
lo que diferencia al médico experimentado y conocedor de las entidades 
nosológicas y que, por consiguiente, sabe llevar a cabo una buena anamnesis, 
de aquel que, simplemente, por su inexperiencia o falta de reflexión, se limita 
a recoger y apuntar lo que dice el sujeto entrevistado, sin aportar ninguna 
iniciativa que oriente y ordene las molestias de este.
En la elaboración de la enfermedad actual hay que huir de todo aquello 
que signifique una simplificación excesiva de los síntomas. Por ejemplo, los 
conceptos «ahogo», «cansancio» o «mareo» habrá que interpretarlos ade- 
© cuadamente y detallar al máximo su significado, para saber si efectivamente
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16 Compendio de anamnesis y exploración física
se trata de una disnea y, en este caso, conocer sus distintos orígenes y 
aportar toda la Información posible acerca de otros síntomas respiratorios o 
cardíacos acompañantes; es preciso huir de términos poco concretos y, por 
el contrario, hay que Intentar Interpretarlos como síntomas médicamente 
aceptados. Del mismo modo, un «dolorabdominal» necesita ser concretado 
al máximo, ya sea por su localización, forma de inicio, intensidad, evolución 
en el tiempo, maniobras que lo modifican, etc., y, al mismo tiempo, debe 
especificarse la presencia o ausencia de otros síntomas acompañantes (dis­
tensión abdominal, diarrea o estreñimiento, fiebre, etc.). Por consiguiente, 
en la enfermedad actual se recogen tanto aquellos síntomas o signos que 
están presentes acom pañando el motivo de consulta, com o aquellos 
que faltan y que, precisamente por ello, ayudan a descartar otras enferme­
dades. Tan Importante es, para un buen diagnóstico diferencial, señalar los 
síntomas presentes como los ausentes, puesto que en un caso y otro ayudan 
a inclinarse hacia un determinado proceso, al mismo tiempo que sirven para 
descartar otros que podrían confundirse por la semejanza de sintomatología.
Si la enfermedad actual tiene relación con algún antecedente activo del 
paciente, es muy conveniente dar los detalles del estado basal de dicha 
enfermedad (estadio clínico, si procede, tratamiento concomitante, etc.). 
Solamente procediendo de este modo podrá valorarse en su justa medida la 
gravedad del proceso actual, y si a él se han añadido otros síntomas que no 
tengan ninguna relación con aquel. En cualquier caso, hay que indicar muy 
claramente en el tiempo el Inicio de los primeros síntomas y en qué momento 
a lo largo de los días o semanas se van añadiendo el resto de ellos.
También es importante destacar si el paciente ha sido visitado por algún 
facultativo en algún momento a lo largo de su enfermedad actual. En efecto, 
conocer la opinión de este, los hallazgos que pudiera haber manifestado a 
aquel, las exploraciones complementarias realizadas, los diagnósticos es­
tablecidos y los tratamientos que hubiera podido prescribir podrían haber 
modificado sustancialmente el desarrollo de los síntomas y justificar algún 
cambio inesperado en la evolución de los mismos. En el caso, por otra parte 
frecuente, de varias enfermedades en un mismo sujeto (diabetes, cardiopatía 
isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deterioro cognitivo) es 
imprescindible conocer la situación clínica del mismo en condiciones de «es­
tabilidad». Ello permitirá conocer el alcance y la gravedad del problema actual 
que motiva la consulta. Toda la Información recogida al respecto es clave para 
evitar la desorientación del médico y poder configurar un relato coherente.
En personas de edad avanzada, o con diversas enfermedades, es conve­
niente especificar el grado de autonomía de sus actividades básicas de la vida 
diaria (ABVD), cuya expresión más concreta se puede llevar a cabo mediante 
la aplicación del índice de Barthel u otros similares.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los antecedentes familiares (padre, madre, hijos, hermanos, abuelos) tienen 
un Indudable interés por cuanto algunas enfermedades tienen una Incidencia 
familiar relevante y podrían explicar, en la anamnesis de un paciente, los
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Capítulo 2 Anamnesis 17
síntomas que este aqueja y que han motivado la consulta. Son de especial 
interés algunas cardlopatías, hipertensión arterial (H TA), muerte súbita, 
ictus, diabetes, gota, anemia, enfermedades minoritarias, etc., y es preciso 
consignar la presencia de cualquiera de ellas en los progenitores, hermanos 
y descendientes. Para ello es de gran ayuda la elaboración de un árbol 
genealógico (fig. 2.1), puesto que este refleja de forma visual y rápida un 
contexto favorecedor de una determinada enfermedad. La complejidad de un 
árbol genealógico depende del tipo de proceso que se quiera identificar en 
el mismo, por lo que deberá ser mucho más desarrollado y conciso cuando 
se trate de enfermedades hereditarias y, en cambio, podrá simplificarse 
cuando el objetivo sea simplemente representar la presencia de procesos 
más prevalentes (HTA, diabetes, cardiopatías, neoplasias, etc.).
Obviamente, la elaboración de un árbol genealógico está circunscrita a las 
características particulares del paciente, por cuanto no parece demasiado 
indicado llevarlo a cabo de forma sistemática en todos los enfermos, es­
pecialmente en aquellos de edad avanzada, con un proceso trivial o con un 
trastorno aparentemente sin ninguna especial incidencia familiar. Sin que ello 
signifique una generalización de esta actitud, el sentido común del profesional 
prevalece sobre la estructura normativa de la técnica de una anamnesis, por 
lo que el diseño del árbol genealógico se reserva para las situaciones en las 
que estuviese indicado.
Esquema patrón de la representación del árbol genealógico. Su complejidad puede ser 
mucho mayor si se desarrolla para documentar, por ejemplo, el Impacto de la transmisión 
© de una determinada enfermedad genética. En negro, fallecidos.
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18 Compendio de anamnesis y exploración física
ANAMNESIS POR APARATOS
Este es un apartado de la anamnesis de gran importancia por cuanto se lleva 
a cabo un repaso del estado funcional de los distintos aparatos y sistemas 
y que, aparentemente, no tienen relación con los síntomas recogidos en la 
enfermedad actual. Sin embargo, esta parte de la anamnesis permite en 
ocasiones descubrir anomalías que, por su levedad, no han llamado la aten­
ción del propio enfermo. De ahí la relevancia de llevar a cabo siempre la 
anamnesis por aparatos, puesto que prácticamente equivale a una detección 
precoz de algún proceso (que incluso puede ser grave). En la tabla 2.1 se 
expone la anamnesis de los distintos aparatos y sistemas, que puede servir 
de guión abreviado de aplicación en cualquier persona independientemente 
del proceso que la haya llevado a la consulta.
TABLA 2.1
ANAMNESIS POR APARATOS
Aparato/sistema Anamnesis
Respiratorio Tos, expectoración, disnea, dolor torácico, hem optisis, cianosis
Cardiocirculatorio Dolor precordial, disnea, ortopnea, edemas, palp itaciones, cianosis, 
claudicación interm itente, varices, hipertensión arteria l, flebotrombosis, úlceras
Digestivo Apetito, dentición, ging ivorragias, pérdida o aumento de peso, náuseas, 
vóm itos, pirosis, d is fa g ia , defecación, dolor abdom inal, melena, 
hematemesis, rectorragia, hemorroides
Urinario O liguria, d isuria , poliu ria, polaquiuria, hem aturia, infección, expulsión 
de cálcu los, cólicos, prostatism o, incontinencia
Reproductivo Varón: im potencia, secreciones, enfermedades venéreas, úlceras 
Mujer: histo ria ginecológica y obstétrica (partos, revisiones), trastornos 
m enstruales, métodos anticonceptivos, d ispareunia, enfermedades venéreas, 
leucorrea, úlceras
Nervioso Alteraciones de la memoria, trasto rnos del habla, cefalea (localización, 
duración, frecuencia, ritm o, p u lsá til), convulsiones, vértigo, temblor, 
trastornos de la marcha, alucinaciones, delirio , paresias, parestesias
Trastornos psíquicos Alteraciones de la personalidad, depresión, ansiedad, enfermedades 
mentales, lab ilid ad emocional
Locomotor A rtra lg ias, tum efacciones articu lares, dolores de espalda, crujidos
Sangre Anemia, hemorragias, hematomas, adenopatías
Endocrino Bocio, po lifag ia, po liu ria , polid ipsia
Ojos Agudeza visua l, fo tofobia, sequedad, lagrim eo, enrojecim ientos, diplopia
Otorrinolaringología Sordera, acúfenos, o ta lg ia, otorrea, o titis , epistaxis, disfonía, obstrucción 
nasal, am ig da litis
Piel y tañeras Prurito, erupciones, manchas, tumores, pelo
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Capítulo 3 
Datos generales
La fase del proceso de elaboración de la historia clínica que sigue a la anam­
nesis consiste en recoger los datos objetivos que acompañan a los síntomas. 
Dicha fase tiene dos componentes: 1) la exploración física, es decir, aquellos 
datos que el explorador puede objetivar (signos) mediante el aprovechamiento 
de los sentidos (vista, oído, tacto y olfato) para escrutar al paciente y obtener el 
máximo de información que complementará a la obtenida por la anamnesis,y
2) las exploraciones complementarias, fundamentalmente mediante pruebas 
analíticas y de Imagen, que permiten la detección de anormalidades que son 
consecuencia de la enfermedad.
La exploración física, de un valor Incalculable, puede ser: a) topográfica, 
o b) por aparatos o sistemas. Cualquiera de los dos métodos es adecuado, 
y básicamente se diferencian porque el orden de las áreas exploradas es 
diferente según la técnica; la razón de utilizar una u otra estará siempre en 
función de la comodidad del enfermo, de su estado general y de la experiencia 
del explorador. Efectivamente, el examen topográfico analiza las diversas áreas 
anatómicas y se procede en sentido craneocaudal; se empieza por la cabeza 
y, en sentido descendente, se explora cuello, tórax, extremidades superiores, 
abdomen y extremidades Inferiores. En general, primero se lleva a cabo por 
la parte anterior, con el paciente en decúbito, y a continuación se solicita al 
paciente sentarse para examinarlo por detrás y, si es posible, finalizar con 
el paciente de pie. En el caso de la exploración por aparatos se procede a 
un reconocimiento sistematizado de los mismos: por ejemplo, se inicia por la 
Inspección de la piel, a continuación se lleva a cabo el examen del aparato 
respiratorio, después la exploración del aparato cardiocirculatorio, luego la 
del sistema nervioso, renal, digestivo, etc.
En función de lo expuesto, fácilmente se deduce que para la comodidad 
del enfermo está más Indicada la exploración topográfica, aunque tiene el 
«Inconveniente» de que se mezclan aspectos que afectan simultáneamente 
a distintos aparatos o sistemas. El segundo método, por el contrario, ofrece 
mayores garantías de seguridad al médico al efectuar una exploración deta­
llada de cada aparato o sistema de forma individualizada y, por tanto, con 
menos probabilidades de pasar por alto algún aspecto de los mismos. Por 
consiguiente, y admitiendo que el método topográfico requeriría una mayor 
experiencia por parte del médico, la elección de una u otra técnica es res­
ponsabilidad de cada cual y en principio ambas son Igualmente válidas si se 
llevan a cabo de forma adecuada.
En el presente compendio se expone la exploración física desde el punto de 
vista topográfico, siguiendo un orden descendente desde la cabeza hasta los 
pies. SI no se especifica lo contrario, el paciente se encontrará inicialmente 
en decúbito supino y el explorador situado siempre en el lado derecho del 
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20 Compendio de anamnesis y exploración física
CUADRO 3.1
INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA LLEVAR A CABO LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Fonendoscopio
Diapasón
Martillo de reflejos (con escobilla y objeto punzante)
Linterna
Oftalmoscopio
Depresor lingual
Tubos de plástico o de cristal
Guantes
Otoscopio
Esflgmomanómetro
Oscilómetro
paciente. Probablemente, el hecho de esta situación del médico derive de 
que mayoritarlamente la población es diestra y es bien conocido que en ella 
la habilidad con la mano Izquierda no es algo que constituya especialmente 
una cualidad a destacar. Así pues, no es descabellado admitir que los zurdos 
puedan sentirse Incómodos en esta posición y adopten en algún momento la 
contraria, es decir, explorar desde el lado izquierdo del enfermo, si este es su 
deseo. De todas formas, hay que admitir que, en general, la posición de los 
órganos en el cuerpo, en particular el hígado y el bazo, por su desplazamiento 
con los movimientos respiratorios, hace que su exploración sea más fácil 
desde el lado derecho del paciente y esta es la posición que se aconseja. 
Además, algunas maniobras de exploración del hígado, como su palpación 
«en garra», solo pueden llevarse a cabo desde dicho lado.
Los Instrumentos que el explorador puede utilizar durante el examen 
físico pueden ser más o menos numerosos y complejos, aunque los básicos 
en cualquier exploración son los siguientes (cuadro 3.1): fonendoscopio, 
diapasón, martillo de reflejos (con escobilla y objeto punzante), linterna, 
oftalmoscopio, otoscopio, depresor lingual y guantes. Asimismo, en algún 
momento es aconsejable disponer de algún elemento que desprenda olor 
y calor, para la exploración del sistema nervioso, aunque ello puede estar 
fácilmente al alcance del explorador utilizando tubos de plástico o de cristal. 
Finalmente, el esflgmomanómetro (en alguna de sus diferentes versiones más 
modernas) y el oscilómetro completan el instrumental básico del explorador.
Dentro de la gran variabilidad de tallas es preciso tener en cuenta los rangos 
de normalidad para poder detectar gigantismos y enanismos. Tras registrar 
cuidadosamente este dato, en caso de duda razonable, se puede acudir a 
las tablas de referencia que existen al respecto.
PESO
Un aspecto a determinar antes de empezar la exploración física detallada es 
el estado de nutrición (normal, o bien voluntarla o involuntariamente anormal),
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Capítulo 3 Datos generales 21
TABLA 3.1
GRADOS DE OBESIDAD SEGÚN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Grado Peso IMC*
0 Normal 18,5-24
1 Obesidad leve o sobrepeso 24-29 en la m ujer
25-30 en el varón
II Obesidad m anifiesta 29-37 en la m ujer
30-40 en el varón
III Obesidad mórbida Superior a 37 en la mujer 
Superior a 40 en el varón
*P or debajo de 18,5, bajo peso o desnu tric ión grave.
puesto que puede aportar Información acerca de la gravedad del proceso. El 
estado de nutrición se expresa a través del índice de masa corporal (IMC), 
siendo IMC = peso (kg)/talla (m2), lo cual permitirá establecer de forma 
objetiva si existe un peso por debajo de lo normal, o, al contrario, sobrepeso 
u obesidad. En la tabla 3.1 se especifican los distintos grados de obesidad.
TIPO CONSTITUCIONAL
Clásicamente se han descrito cuatro biotipos constitucionales (de Kretsch- 
mer): 1) pícnico, individuo de formas redondeadas, estatura mediana, cuello 
corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, que se ha relacionado con un 
temperamento cicloide o ciclotímico y mayor frecuencia de psicosis maníaco- 
depresiva, diabetes, enfermedades de la vesícula biliar, hipertensión arterial y 
arteriosclerosis; 2) leptosomático, sujeto con tronco y miembros delgados, hom­
bros estrechos y caídos, rostro alargado y estrecho, de temperamento esquizoide
o esquizotímico y mayor frecuencia de tuberculosis, úlcera gástrica y esquizo­
frenia; 3) atlético, con talla y longitud de miembros mediana a grande, hombros 
anchos, tórax voluminoso, musculatura muy desarrollada, con un temperamento 
viscoso y con tendencia a la epilepsia, y 4) dismórfico, que abarcaría distintos 
aspectos de los anteriores, pero no encajaría en ninguno de ellos.
DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA
En el varón, la distribución se produce en la región del abdomen (patrón 
androide o en «manzana»), mientras que en la mujer dicha grasa se localiza 
preferentemente en las caderas (patrón ginecoide o en «pera»). Es muy 
aconsejable registrar el perímetro abdominal, medido unos centímetros por 
encima de las crestas ilíacas o tomando como referencia el ombligo, puesto 
que por encima de 102 cm en el varón y de 88 cm en la mujer existe una 
estrecha correlación positiva con el riesgo cardiovascular.
TEMPERATURA
La temperatura se puede determinar en distintas localizaciones, habitual­
mente axila, boca, ingle y recto. La temperatura axilar o inguinal normal es 
de 36,5-37 °C, mientras que la bucales 0,2 °C por encima y la rectal 0,5 °C
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22 Compendio de anamnesis y exploración física
superior. Entre 37-38 °C se denomina febrícula y cuando es superior a 38 °C 
fiebre. Cuando se sospecha una hipotermia, la temperatura rectales la que 
definirá su presencia (por debajo de 36 °C). En personas muy delgadas o poco 
colaboradoras (escasa garantía de una situación adecuada del termómetro), 
con vasoconstricción cutánea (bacterlemia, shock, anemia) o en aquellas 
de edad avanzada (a veces con escasa propensión a elevar latemperatura) 
siempre es aconsejable determinar la temperatura rectal, o la bucal si es 
posible. Una diferencia de temperatura entre la axila y el recto superior a
1 °C (disociación axilo-rectal) es sugestiva de la presencia de un proceso 
Inflamatorio intraabdomlnal. El término hipertermla, como su nombre sugiere, 
debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que la temperatura 
corporal excede los 40 °C. Ello se da en el síndrome de hipertermla maligna 
y en el golpe de calor, entre otros.
PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDÍACA Y FRECUENCIA RESPIRATORIA
Se analizan en los capítulos correspondientes (Exploración del tórax [cap. 6] 
y Exploración de las extremidades superiores [cap. 7], respectivamente).
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Capítulo 4 
Exploración de la cabeza
CRÁNEO
Inspección 
Aspecto general
A pesar de que el objetivo en este momento es el examen visual del cráneo, 
desde el mismo momento de la aproximación aun paciente procede escudriñar 
su expresión mediante un examen global de todos los componentes de la cabeza 
(pelo, cráneo, nariz, ojos, orejas, mandíbula). Una rápida visión de todo ello 
debe poner en alerta al explorador sobre la presencia de asimetrías o movi­
mientos (tics) no habituales, falta de pelo o Implantación anómala del mismo, 
anormalidad ocular, deformidades de la nariz, situación anormal de las orejas, 
hundimiento de la mandíbula (por mlcrognatia) o, por lo contrario, prognatis­
mo de la misma. La visión intencionada del conjunto es muy Importante para 
detectar malformaciones congénltas, lesiones neurológicas, endocrinopatías, 
Infecciones o secuelas de traumatismos. Ningún detalle puede escapar de 
nuestra mirada, la cual siempre debe realizarse con un sentido «Inquisitivo» 
ante cualquier anomalía, ya que la misma puede constituir un signo externo del 
proceso que el paciente padece o ha sufrido con anterioridad.
Forma
A continuación procede centrar toda la atención en la forma de la cabeza, que 
según el índice cefálico (relación de la anchura máxima de la cabeza respecto 
a su longitud máxima) puede ser dolicocéfalo (largo y delgado), mesocéfalo 
(Intermedio) y braquicéfalo (corto y ancho); dicha forma puede ser distinta según 
la etnia. En ocasiones, la forma del cráneo puede orientar hacia algún tipo de 
proceso en concreto; esta posibilidad es más frecuente en niños, en losque puede 
ser claramente llamativo un abombamiento global del cráneo (por hidrocefalia), a 
veces muy llamativo en la reglón frontal, o en los casos en adultos con displasia 
eplfisarla progresiva en los que un crecimiento óseo anormal produce un aumento 
del diámetro craneal, además de otras anomalías esqueléticas. También en la 
acromegalia, por aumento de partes blandas, y en la enfermedad de Paget ósea 
puede haber un incremento del perímetro de la cabeza (incluso pueden precisar 
un número mayor de talla del sombrero).
Implantación del pelo
Es habitual que en el varón haya una recesión bitemporal del pelo, que se 
acentúa con la edad hasta llegar a la calvicie. Por el contrario, la observación 
de una Implantación muy anterior, con pelo abundante, en sujetos de edad 
avanzada sugiere la presencia de un hipogonadlsmo primarlo. La alopecia, 
especialmente si es areata, puede poner de manifiesto un estado de ansiedad
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24 Compendio de anamnesis y exploración física
pdidtm
Arteria temporal de un paciente con arteritis 
de Horton (flechas).
o una infección fúngica (tiña), mientras que la generalizada, con pérdida 
de todo el vello corporal (universal), es más propia de un trastorno de tipo 
autoinmune o puede ser debida a quimioterapia. Al mismo tiempo de la Ins­
pección del pelo hay que examinar si existen lesiones en el cuero cabelludo; 
estas pueden ser de tipos muy diferentes, pero cabe prestar especial atención 
a las que se disponen en áreas expuestas al sol por la frecuencia de apari­
ción de epltellomas. En sujetos con poca higiene, o en niños en edad escolar, 
es conveniente buscar intencionadamente la presencia de parásitos (piojos) 
o sus liendres, sobre todo en las áreas temporales y en la nuca.
Arterias temporales
En ocasiones se pueden visualizar claramente, abultadas y tortuosas, en una 
o ambas sienes, lo cual puede orientar hacia un engrasamiento y una indu­
ración de las mismas (arteritis de Horton) (fig. 4.1), que podrá confirmarse 
después en la palpación. Puesto que con la edad las arterias temporales se 
hacen más manifiestas, por engrasamiento propio del envejecimiento y, a la 
vez, se produce una atrofia del tejido celular subcutáneo, su simple visuallza- 
clón nunca debe presuponer de forma Inequívoca el diagnóstico de arteritis.
Palpación
La palpación de la cabeza puede realizarse desde delante si el paciente 
está echado, aunque también cabe llevarla a cabo desde cualquier posición 
(delante o detrás) si se encuentra sentado. Es aconsejable siempre utilizar las 
dos manos simultáneamente con el fin de detectar asimetrías que faciliten el 
hallazgo de anomalías como masas, reblandecimientosy puntos dolorosos. De 
esta forma se Identificarán tumoraclones benignas, como lipomas, o malignas, 
como metástasis o carcinomas. Las tumoraclones óseas pueden ser duras o 
blandas (o reblandecimientos, lo que sugiere una osteólisis por una metás­
tasis de una neoplasia epitelial o por un mieloma) y dolorosas o Indoloras.
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El
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Capítulo 4 Exploración de la cabeza
Las arterias temporales se exploran en busca de dolor a la presión o, in­
cluso, simplemente con una discreta fricción de la zona. Tal hipersensibilidad 
dolorosa, en general unilateral, ya la refiere el propio paciente en ocasiones 
en la anamnesis con el simple roce del peine; en estas circunstancias, a 
menudo la arteria se halla indurada y sin pulso, o cuanto menos muy dis­
minuido respecto al contralateral, lo cual sugiere una arteritis de Horton o de 
células gigantes. Para la palpación del pulso arterial es aconsejable utilizar 
los tres dedos medios de cada mano, con el fin de abarcar una mayor área 
y aumentar las posibilidades de su detección (fig. 4.2). El pulso arterial
© Maniobra de palpación de las arterias temporales. Am bas manos exploran sim ul­
táneamente la región temporal.
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26 Compendio de anamnesis y exploración física
habltualmente se detecta por encima y algo por delante de los pabellones 
auriculares, aunque la situación anatómica de las arterias temporales no es 
necesariamente simétrica. La Intensidad del latido suele ser bastante parecida 
en ambos lados, por lo que el hallazgo de una diferencia remarcable puede 
orientar hacia una obstrucción de la arteria, lo más habitual por trombosis 
debida a una inflamación (común en la arteritis de Horton); la evidencia 
máxima de anormalidad es la ausencia de pulso. El pulso de la arteria tem­
poral debe diferenciarse del propio pulso, el cual a veces es perceptible en 
la yema de los dedos del propio explorador al apoyarlos sobre una estructura 
ósea. Esto último suele ocurrir en la palpación del pulso de cualquier arteria 
del organismo.
Percusión
La percusión de la cabeza es una maniobra poco utilizada, por la escasez 
de Información que aporta. Únicamente es valorable la percusión suave de 
los senos frontales (habitualmente con el dedo medio de la mano) (fig. 4.3), 
que en caso de sinusitis puede despertar dolor.
Auscultación
Tampoco es una maniobra utilizada en el cráneo, aunque el hallazgo de un 
soplo en la arteria temporal es muy sugestivo de estenosis de la misma por 
una arteritis de Horton.
CARA
Inspección
Facies
El aspecto de la facieses de gran relevancia. Existen expresiones que tradu­
cen malformaciones congénltas: facies redondeada, hlpertelorlsmo, eplcanto, 
orejas de implantación baja (síndrome de Down); cráneo agrandado, frente 
estrecha, cuello corto (enfermedad