Candidiasis

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Candidiasis
Simone	A.	Nouér
Marcia	Garnica
Marcio	Nucci
	
INTRODUCCIÓN
Los	hongos	del	género	Candida	son	comensales	del	ser	humano	y	se	encuentran	en	el	ambiente.	Las
especies	de	Candida	 se	 vuelven	 patogénicas	 cuando	 se	 afectan	 las	 defensas	 locales	 o	 sistémicas	 del
hospedero.	En	general,	el	término	candidiasis	denota	 las	 infecciones	causadas	por	especies	de	Candida.	Tales
infecciones	pueden	ser	superficiales	(por	ejemplo:	en	la	piel,	las	uñas,	la	vagina	y	las	mucosas	oral	y
esofágica)	que	constituyen	la	gran	mayoría	de	las	candidiasis.	En	contraste,	las	infecciones	sistémicas,
menos	frecuentes	que	las	superficiales,	plantean	un	reto	importante	en	la	práctica	médica	porque	su
frecuencia	 ha	 aumentado	 en	 las	 últimas	 tres	 décadas,	 el	 diagnóstico	 es	 difícil	 y	 se	 asocian	 con
morbilidad	y	mortalidad	altas.	El	término	 candidiasis	sistémica	denota	una	 infección	 invasiva	causada
por	 especies	 de	Candida.	 Puede	 ocurrir	 como	 candidemia	 (hemocultivo	 positivo	 para	 especies	 de
Candida)	o	como	enfermedad	diseminada	a	diferentes	órganos:	corazón,	riñones,	hígado,	bazo,	huesos
y	 meninges.	 En	 este	 capítulo	 se	 revisan	 diferentes	 aspectos	 de	 las	 candidiasis:	 microbiología,
patogénesis,	 epidemiología,	manifestaciones	 clínicas,	 diagnóstico	 y	 tratamiento,	 con	 énfasis	 especial
en	la	candidiasis	sistémica.
Microbiología
El	 género	Candida	 abarca	más	 de	 150	 especies	 pero	 solo	 unas	 pocas	 son	patógenos	humanos.	Las
especies	 que	 con	mayor	 frecuencia	 causan	 infecciones	 en	 seres	 humanos	 son:	Candida	 albicans,	 C.
parapsilosis,	C.	 tropicalis,	C.	glabrata,	C.	krusei	y	C.	guilliermondi.[1-3]	Además,	 se	ha	 informado	 infección
por	 otras	 especies,	 entre	 ellas:	 Candida	 lipolytica,	 C.	 famata,	 C.	 kefyr,	 C.	 rugosa,	 C.	 peliculosa	 y	 C.
dubliniensis.
Las	 especies	 de	 Candida	 crecen	 en	 muchos	 medios	 diferentes.	 El	 aspecto	 macroscópico	 de	 las
colonias	varía	según	la	especie.	El	examen	microscópico	muestra	células	de	levadura	de	forma	ovoide
y	de	4	µm	a	6	µm	de	diámetro.	Las	especies	de	Candida	se	 reproducen	por	gemación	y	desarrollan
diferentes	estructuras	en	los	microcultivos,	que	pueden	ser	útiles	para	su	identificación.	La	mayoría
de	 las	especies	producen	seudohifas	y	algunas,	como	C.	albicans	y	C.	dubliniensis,	producen	 también
hifas	verdaderas.	A	partir	de	la	levadura,	estas	dos	especies	producen	un	brote	llamado	tubo	germinal
que	 se	prolonga	para	 formar	 las	 hifas.	La	prueba	de	 los	 tubos	 germinales	 se	 usa	 regularmente	 en
muchos	laboratorios	para	diferenciar	C.	albicans	y	C.	dubliniensis	de	otras	especies	de	Candida.	Estas
dos	 especies	 pueden	 producir,	 además,	 unas	 células	 grandes	 (8	 µm	 a	 12	 µm),	 de	 pared	 gruesa,
llamadas	clamidosporos.
El	uso	de	medios	cromógenos,	como	el	CHROMagar,	puede	ayudar	a	definir	 la	especie,	 según	el
color	de	la	colonia.	El	CHROMagar	Candida	Medium	se	puede	usar	para	la	 identificación	presuntiva
de	C.	albicans,	C.	tropicalis	y	C.	krusei,	y	es	un	recurso	importante	para	identificar	más	de	una	especie
en	el	mismo	material	biológico.[4].	Un	estudio	evaluó	la	utilidad	de	este	medio	en	un	país	en	vías	de
desarrollo:	más	del	90%	de	los	aislamientos	hechos	a	partir	de	muestras	clínicas	se	identificaron	hasta
el	nivel	de	especie	dentro	de	las	48	horas	siguientes	y	la	prueba	fue	costo-efectiva.[5]
Las	pruebas	metabólicas	facilitan	la	identificación	definitiva	de	las	especies	de	Candida.	Se	dispone
hoy	 de	 estuches	 comerciales	 que	 permiten	 la	 identificación	 estandarizada	 de	 la	mayoría	 de	 dichas
especies	en	varios	días.	La	identificación	rápida	de	las	especies	de	Candida	directamente	en	los	frascos
de	hemocultivos	usando	la	prueba	de	hibridación	in	situ	por	medio	de	una	sonda	fluorescente	(FISH,
por	la	sigla	en	inglés	de	fluorescent	in	situ	hybridization)	de	ácido	nucleico	peptídico	(PNA,	por	la	sigla
en	inglés	de	peptidic	nucleic	acid),	está	surgiendo	como	una	modalidad	diagnóstica	de	importancia.[6]
Patogénesis
Las	especies	de	Candida	 colonizan	normalmente	 la	piel	 y	 los	 tractos	gastrointestinal,	 respiratorio	y
reproductivo	 de	 los	 seres	 humanos.	 El	 sobrecrecimiento	 de	 Candida	 spp.,	 en	 estas	 áreas	 puede
producir	 enfermedad,	 y	 ocurre	 como	 resultado	 de	 una	 perturbación	 del	 equilibrio	 hospedero-
patógeno,	 incluyendo,	 entre	 otros	 factores,	 la	 ruptura	 de	 las	 barreras	 mecánicas	 normales,	 los
cambios	en	la	composición	de	la	microflora	y	los	que	ocurren	con	la	humedad,	la	temperatura	y	el
pH.	Igualmente,	la	enfermedad	invasiva	ocurre	cuando	se	afectan	las	defensas	del	hospedero.
Diversas	adhesinas	 facilitan	 la	 fijación	del	hongo	a	 las	 superficies	epiteliales	y	endoteliales.	Se	ha
asociado	la	virulencia	de	C.	albicans	con	la	producción	de	enzimas	hidrolíticas	secretadas,	incluyendo
aspartil-proteinasas,	fosfolipasas	y	lipasas.	Las	aspartil-proteinasas	secretadas	digieren	moléculas	para
adquirir	nutrientes,	perturban	las	membranas	de	las	células	del	hospedero	para	facilitar	la	adherencia
y	la	invasión	tisular	y	rompen	células	y	moléculas	del	sistema	inmune	contribuyendo	así	al	proceso
infeccioso.	Otros	 factores	de	virulencia	 incluyen	 la	producción	de	una	 sustancia	hemolítica	que	 le
facilita	 al	 patógeno	 la	 adquisición	 de	 hierro,	 y	 la	 expresión	 de	 receptores	 del	 complemento	 que
actúan	para	inhibir	la	fagocitosis.[7]
La	candidiasis	clínica	se	puede	dividir	en	dos	categorías	amplias:	la	de	las	mucosas	y	la	sistémica.	La
inmunidad	 innata	 es	 el	 mecanismo	 protector	 dominante	 contra	 la	 enfermedad	 diseminada.	 Las
siguientes	células	y	sustancias	participan	en	 la	protección	contra	 la	 infección	sistémica:	neutrófilos,
monocitos,	 células	endoteliales,	 células	dendríticas,	plaquetas,	opsoninas,	 citocinas,	quimiocinas	y	el
complemento.	La	inmunidad	mediada	por	células	T	es	crítica	para	proteger	contra	la	candidiasis	de
las	 mucosas,	 pero	 otros	 mecanismos	 desempeñan	 un	 papel	 importante	 en	 la	 prevención	 del
desarrollo	de	la	candidiasis	invasiva;	por	ello	los	individuos	con	inmunodeficiencia	de	células	T	no
tienen	un	mayor	riesgo	de	candidemia.
El	 origen	 de	 la	 candidiasis	 invasiva	 ha	 motivado	 gran	 controversia.	 Dado	 que	 la	 colonización
precede	 a	 la	 infección	 invasiva,	 las	 fuentes	 potenciales	 son	 el	 intestino,	 la	 piel	 y	 los	 tractos
genitourinario	y	 respiratorio.	Sin	embargo,	aunque	se	aíslan	con	 frecuencia	especies	de	Candida	 de
estos	dos	tractos	no	hay	datos	experimentales	ni	clínicos	que	 los	apoyen	como	fuentes	potenciales.
Algunos	 estudios	 clínicos	 han	 sugerido	 que	 la	 piel	 puede	 ser	 fuente	 de	 candidemia	 y	 candidiasis
invasiva	pero	una	revisión	sistemática	de	la	literatura	no	pudo	identificar	estudios	para	apoyar	dicha
teoría.	En	contraste,	varios	estudios	apoyan	con	fuerza	el	origen	intestinal	de	la	candidiasis	invasiva.
[8]
La	 primera	 etapa	 en	 el	 desarrollo	 de	 la	 candidiasis	 invasiva	 es	 la	 colonización	 del	 tracto
gastrointestinal,	 que	 ocurre	 inmediatamente	 después	 del	 nacimiento	 y	 permanece	 de	 por	 vida.	 La
segunda	etapa	es	un	aumento	de	la	carga	micótica	intestinal	que	puede	ocurrir	como	resultado	de	la
presión	selectiva	por	el	uso	de	antibióticos	de	amplio	espectro,	bloqueadores	H2	y	corticosteroides.
El	 tercer	 evento	 es	 la	 perturbación	 de	 la	 mucosa	 como	 resultado	 de	 varios	 factores,	 entre	 ellos:
quimioterapia	y	radioterapia	para	cáncer,	cirugía,	hipotensión,	trauma,	desnutrición	e	inanición.	Sin
embargo,	como	se	demostró	en	un	experimento	en	un	voluntario	sano,	la	candidemia	puede	ocurrir
sin	daño	de	las	mucosas	siempre	que	la	carga	micótica	en	la	luz	intestinal	sea	muy	alta.[9]	Finalmente,
si	 las	 defensas	 del	 hospedero	 están	 afectadas	 (en	 especial	 si	 hay	 neutropenia)	 se	 facilita	 la
diseminación.	 También	 puede	 ocurrir	 candidemia	 a	 partir	 de	 fuentes	 exógenas	 como	 se	 ha
demostrado	por	técnicas	moleculares.[10]	En	tal	caso,	 los	principales	vectores	de	la	 infección	son	lostrabajadores	de	la	salud.
Está	 menos	 claro	 el	 papel	 de	 la	 inmunidad	 mediada	 por	 células	 y	 el	 de	 los	 anticuerpos	 en	 la
enfermedad	 diseminada.	 La	 inmunidad	 mediada	 por	 células	 es	 el	 principal	 mecanismo	 protector
contra	 la	 candidiasis	 mucosa	 no	 genital.	 Clínicamente,	 los	 pacientes	 con	 anormalidad	 de	 las
respuestas	 inmunes	mediadas	 por	 células	 como	 consecuencia	 de	 infección	 por	VIH	 o	 del	 uso	 de
corticosteroides	 tienen	 mayor	 riesgo	 de	 infección	 de	 las	 mucosas.	 En	 el	 tracto	 genital	 bajo	 la
inmunidad	de	las	mucosas	adquirida	localmente	parece	ser	más	importante	contra	la	infección	por	C.
albicans	 que	 la	 inmunidad	 sistémica	mediada	por	 células,	 y	 la	mayoría	 de	 las	mujeres	 con	 vaginitis
candidiásica	no	tienen	un	defecto	inmune	sistémico	discernible.[11]
Epidemiología
La	candidiasis	 invasiva	ocurre	predominantemente	en	pacientes	hospitalizados.	En	la	década	de	los
años	80	del	 siglo	XX	 la	mayoría	de	 tales	 infecciones	se	diagnosticaban	en	pacientes	neutropénicos
con	cáncer.	Sin	embargo,	después	de	la	 introducción	de	la	profilaxis	con	fluconazol	ha	disminuido
considerablemente	 la	 incidencia	de	candidemia	en	 tal	 situación.[12]	Por	otra	parte,	 ha	 aumentado	 la
incidencia	 en	 otros	 grupos	 como	 neonatos	 prematuros	 y	 pacientes	 críticamente	 enfermos.	 En	 un
estudio	epidemiológico	 llevado	a	cabo	en	22	hospitales	de	ocho	países	 latinoamericanos,	aunque	el
cáncer	 era	 la	 principal	 condición	 médica	 subyacente	 (25%),	 la	 mayoría	 de	 los	 pacientes	 tenían
tumores	 sólidos	 y	 desarrollaron	 candidemia	 en	 el	 marco	 de	 complicaciones	 postoperatorias	 de
cirugía	abdominal.	En	39%	se	diagnosticó	la	candidemia	mientras	estaban	en	unidades	de	cuidados
intensivos	 (datos	 no	 publicados).	 En	 la	 tabla	 181-1	 se	 presentan	 los	 factores	 de	 riesgo	 más
importantes	para	la	candidiasis	invasiva.
Tabla	181-1.	Factores	de	riesgo	para	la	candidiasis	invasiva.
Evento Factor	de	riesgo
Aumento	en	la	colonización	del	tracto	grastrointestinal	por	especies	de	Candida.
Uso	de	antibióticos:
•	Número.
•	Vancomicina.
•	Carbapenem.
Hiperglicemia.
Colonización	en	diferentes	sitios.
Colonización	por	especies	no	albicans.
Lesión	en	las	superficies	mucosas	gastrointestinales.
Nutrición	parenteral	total.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Cirugía.
Enfermedad	de	injerto	frente	a	huésped.
Estado	inmune	del	hospedero. Duración	de	la	neutropenia.Enfermedad	de	injerto	frente	a	huésped.
Otros.
Uso	de	catéter	venoso	central.
Falla	renal.
Hemodiálisis.
Edad.
Si	 se	 tiene	 en	 cuenta	 que	 la	 gran	 mayoría	 de	 las	 candidiasis	 invasivas	 se	 originan	 en	 la	 flora
endógena	y	que	C.	albicans	es,	de	lejos,	el	colonizador	más	frecuente	del	intestino,	no	sorprende	que
esta	especie	explique	la	mayoría	de	los	casos	de	candidiasis	invasiva.	Sin	embargo,	ha	aumentado	la
frecuencia	de	candidemia	debida	a	especies	no	albicans	y	la	distribución	de	especies	varía	ampliamente
en	diferentes	regiones	del	mundo.	En	el	Hemisferio	Norte,	C.	albicans	explica	50%-60%	de	los	casos
de	 candidemia,	 seguida	 por	 C.	 glabrata;	C.	 tropicalis	 es	 infrecuente.[13]	 [14]	En	 contraste,	 en	América
Latina,	C.	 albicans	 es	 responsable	 de	menos	 del	 50%	 de	 los	 casos,	C.	 tropicalis	 y	C.	 parapsilosis	 son
frecuentes	y	C.	glabrata	es	menos	frecuente.[15-17]	Las	razones	para	estas	diferencias	no	están	claras	pero
el	uso	amplio	de	fluconazol	en	el	Hemisferio	Norte	puede	explicar,	al	menos	en	parte,	la	incidencia
más	alta	de	C.	glabrata	en	esta	área.	Esto	se	debe	a	que	C.	glabrata	es	menos	susceptible	al	fluconazol;
en	tal	contexto	la	infección	ocurre	como	resultado	de	la	presión	selectiva.
Los	pacientes	que	reciben	profilaxia	antimicótica	pueden	desarrollar	candidemia	aun	en	presencia
del	antimicótico,	lo	que	se	conoce	como	breakthrough	candidemia.	La	infección	puede	ser	causada	por
organismos	resistentes	pero	eso	no	ocurre	en	la	inmensa	mayoría	de	los	casos.	En	un	estudio	de	270
candidemias	observamos	29	casos	de	infección	breakthrough.	Todos	los	aislamientos	eran	susceptibles
al	 agente	 que	 se	 estaba	 usando.	 Los	 factores	 de	 riesgo	 para	 candidemia	 breakthrough	 fueron:	 la
exposición	 previa	 a	 más	 de	 dos	 antibióticos	 por	 más	 de	 14	 días	 y	 dos	 factores	 del	 hospedero:
neutropenia	grave	(menos	de	100/µL)	y	tratamiento	con	corticosteroides.[18]
Manifestaciones	clínicas
Candidiasis	de	la	piel	y	las	uñas
Las	especies	de	Candida,	en	particular	C.	albicans	y	C.	parapsilosis,	colonizan	con	frecuencia	la	piel.	Las
infecciones	superficiales	debidas	a	especies	de	Candida	afectan,	por	lo	general,	las	áreas	intertriginosas
u	ocluidas,	 la	piel	glabra	y	las	uñas.[19]	Con	frecuencia	las	especies	de	Candida	causan	 infecciones	en
los	 grandes	 pliegues	 cutáneos.	 Las	 superficies	 tibias	 y	 húmedas	 y	 la	 piel	 macerada	 favorecen	 la
infección	superficial	por	Candida.	Los	sitios	afectados	incluyen	las	ingles	y	la	región	perianal,	la	piel
bajo	 las	 mamas	 péndulas	 o	 bajo	 los	 grandes	 pliegues	 abdominales	 y	 las	 axilas.	 Condiciones
ambientales	 como	 el	 clima	 caliente	 y	 húmedo,	 el	 hacinamiento	 y	 la	 mala	 higiene	 personal
predisponen	 al	 intertrigo	 candidiásico.	 La	 diabetes	 mellitus,	 la	 obesidad,	 los	 tratamientos	 con
antibióticos	o	corticosteroides,	las	enfermedades	cutáneas	preexistentes	y	las	infecciones	por	VIH	y
HTLV-1	son	los	principales	factores	del	hospedero.[19]
Típicamente,	las	lesiones	son	eritematosas,	papulares	o	maculopapulares	y	son	frecuentes	el	prurito,
la	sensación	de	quemadura	y	el	dolor.	A	menudo	se	observan	erosión	y	descamación	en	los	bordes	de
las	 lesiones.	 Pueden	 ocurrir	 varias	 infecciones,	 entre	 ellas:	 dermatitis	 candidiásica	 en	 la	 zona	 del
pañal,	que	es	más	común	cuando	se	usan	pañales	no	desechables.[20]	miliaria,	que	afecta	la	espalda	de
los	individuos	confinados	al	lecho,	en	particular	de	los	que	sudan	profusamente;	queilitis	angular	con
maceración	de	 la	piel	en	 los	ángulos	de	 la	boca	acompañada	de	dolor,	eritema	y	 fisuras;	 foliculitis,
infecciones	 interdigitales	 y	 paroniquia.	 Esta	 última	 es	 particularmente	 frecuente	 en	 personas	 con
actividades	asociadas	con	inmersión	prolongada	de	las	manos	en	agua.	Las	infecciones	interdigitales
se	manifiestan	como	áreas	dolorosas,	erosionadas	y	eritematosas	entre	 los	dedos	de	las	manos	o	de
los	pies.	La	paroniquia	se	presenta	con	enrojecimiento,	hinchazón	y	dolor	en	el	pliegue	ungueal,	que
se	pueden	extender	por	debajo	de	la	uña;	puede	evolucionar	a	onicomicosis	pero	esta	última	puede
ocurrir	 sin	 el	 antecedente	 de	 aquella.	C.	 albicans	 y	 C.	 parapsilosis	 son	 las	 especies	 que	 predominan
como	causa	de	onicomicosis.[21]
Los	 recién	 nacidos	 pueden	 desarrollar	 candidiasis	 cutánea	 congénita,	 enfermedad	 que
probablemente	se	adquiere	en	forma	secundaria	por	contaminación	de	la	piel	a	partir	de	una	fuente
materna.	 Se	 manifiesta	 como	 lesiones	 difusas,	 maculares,	 papulares	 o	 pustulares.	 Es	 frecuente	 la
afectación	de	las	palmas	y	las	plantas.	A	menudo	hay	infección	intrauterina.
La	 candidiasis	 mucocutánea	 crónica	 se	 presenta	 durante	 la	 niñez	 y	 se	 caracteriza	 por	 infección
recurrente	 y	 persistente	 de	 la	 piel,	 las	 uñas	 y	 las	 superficies	 mucosas.	 Los	 pacientes	 con	 esta
enfermedad	tienen	deficiencia	de	la	inmunidad	mediada	por	células	T.	La	enfermedad	puede	limitarse
a	las	uñas	o	afectar	todo	el	cuerpo.	La	manifestación	inicial	más	frecuente	es	la	candidiasis	oral.	Las
manifestaciones	 más	 comunes	 en	 las	 mucosas	 incluyen	 la	 vulvovaginitis	 y	 las	 infecciones	 de	 la
orofaringe,	la	laringe	y	el	esófago.	La	enfermedad	puede	ocurrir	aisladamente	o	junto	con	trastornos
endocrinos,	autoinmunes	o	infecciosos	como	el	hipoparatiroidismo,	la	enfermedad	de	Addison	y	el
vitiligo.	Una	forma	de	candidiasis	mucocutánea	crónica	de	la	vida	adulta,	que	se	presenta	después	de
la	 tercera	 década	 de	 la	 vida,	 se	 asocia	 con	 timoma,	 miastenia	 gravis,	 hipogammaglobulinemiay
anomalías	de	la	médula	ósea.[22]
Candidiasis	oral	y	de	las	mucosas
La	candidiasis	orofaríngea	es	la	infección	micótica	más	frecuente	de	la	cavidad	oral.	Las	especies	de
Candida	 a	menudo	colonizan	 la	 cavidad	oral	 y	 los	 factores	que	 afectan	 la	 colonización	 incluyen	 la
edad,	el	uso	de	prótesis	dentales,	la	desnutrición,	la	higiene	oral	y	el	ser	tratado	con	antibióticos.	C.
albicans	es	la	especie	que	con	mayor	frecuencia	coloniza	la	cavidad	oral	pero	las	especies	no	albicans	se
están	identificando	cada	vez	más.	Los	factores	de	riesgo	para	la	candidiasis	orofaríngea	incluyen	las
edades	extremas,	 la	diabetes	mellitus,	 la	desnutrición,	 la	 inmunodeficiencia	mediada	por	células	T	y
circunstancias	locales	como	las	prótesis	dentales,	la	xerostomía	y	la	ruptura	de	las	barreras	mucosas
causada	por	la	radioterapia	o	la	quimioterapia	para	el	cáncer.	La	candidiasis	orofaríngea	es	la	micosis
más	 frecuente	 en	 individuos	VIH+.	Es	particularmente	 común	 en	 los	 pacientes	 con	 recuentos	 de
CD4	por	debajo	de	200/µL.[23]
Son	 diversas	 las	manifestaciones	 clínicas	 de	 la	 candidiasis	 orofaríngea.	 La	más	 frecuente	 es	 una
forma	 seudomembranosa	 caracterizada	 por	 la	 aparición	 de	 placas	 blancas	 en	 la	mucosa	 bucal,	 las
encías,	 el	 paladar	 y	 la	 lengua.	 La	 candidiasis	 aguda	 atrófica	 (candidiasis	 eritematosa),	 que	 es	 más
difícil	de	reconocer,	se	caracteriza	por	lesiones	rojas	que	se	presentan,	típicamente,	en	el	dorso	de	la
lengua.	 La	 glositis	 romboide	mediana	 se	 presenta	 como	 una	 lesión	 eritematosa	 lisa,	 algunas	 veces
elevada,	 en	 la	 línea	media	 de	 la	 superficie	 dorsal	 de	 la	 lengua;	 se	 la	 consideraba	 antes	 como	 una
anomalía	 del	 desarrollo	 pero	 hoy	 está	 reconocida	 como	 una	 manifestación	 de	 la	 infección	 por
Candida.	La	candidiasis	atrófica	crónica,	que	se	presenta	con	eritema	y	edema	de	las	mucosas,	afecta
las	áreas	de	trauma	local	persistente	por	las	prótesis	dentales.	La	queilitis	angular,	una	inflamación	de
los	ángulos	de	la	boca,	puede	ser	precipitada	por	varias	causas	incluyendo	la	infección	por	Candida.
Las	 lesiones	 de	 la	 candidiasis	 hiperplásica	 crónica	 (leucoplaquia	 candidiásica)	 se	 presentan
típicamente	como	parches	blancos,	elevados,	firmes	y	adherentes	sobre	la	mucosa	bucal	o	la	lengua.
C.	albicans	se	asocia	con	la	lengua	negra	peluda,	caracterizada	por	hipertrofia	de	las	papilas	filiformes
en	la	superficie	de	la	lengua,	que	ocurre,	típicamente,	después	del	uso	de	antibióticos.	A	semejanza
de	lo	que	ocurre	en	la	cavidad	oral,	Candida	es	un	colonizador	frecuente	del	esófago	y	C.	albicans	es	la
especie	 más	 frecuente	 como	 colonizadora	 e	 infectante.	 Los	 factores	 asociados	 con	 la	 candidiasis
esofágica	 incluyen	 la	 deficiencia	 de	 la	 inmunidad	 mediada	 por	 células	 T,	 los	 tratamientos	 con
antibióticos	y	con	inhibidores	de	la	bomba	de	protones	y	circunstancias	locales	como	la	inhalación
de	esteroides	y	el	carcinoma	esofágico.[23]	Las	manifestaciones	clínicas	incluyen	odinofagia,	disfagia	y
dolor	 retroesternal,	 aunque	 la	 candidiasis	 esofágica	 puede	 ser	 asintomática	 y	 descubierta	 solo	 por
endoscopia.
Candidiasis	genital
Las	especies	de	Candida	son	colonizadoras	normales	de	la	mucosa	vaginal	y	en	ciertas	circunstancias
pueden	causar	 infección.	Los	 factores	predisponentes	 incluyen	 los	 tratamientos	con	antibióticos,	 la
diabetes	mellitus,	el	embarazo,	el	uso	de	ropa	mal	ventilada	y	los	anticonceptivos	orales.[11].	Se	calcula
que	tres	de	cada	cuatro	mujeres	sufren	al	menos	un	episodio	de	candidiasis	vulvovaginal	en	el	curso
de	 sus	 vidas.	 Es	 una	 enfermedad	 rara	 antes	 de	 la	 menarquia	 y	 menos	 frecuente	 después	 de	 la
menopausia.	 Los	 hallazgos	 clínicos	 consisten	 en	 prurito,	 eritema,	 edema,	 fisuras,	 disuria	 y
dispareunia.	La	inflamación	se	puede	extender	por	toda	la	vulva	y	hasta	el	periné.	Es	frecuente	que
haya	flujo.
Algunas	mujeres	desarrollan	candidiasis	vulvovaginal	recurrente.	Con	excepción	de	 las	diabéticas
con	mal	control	de	 la	glucemia	es	 raro	que	estas	pacientes	 tengan	factores	precipitantes	o	causales
reconocibles.	 Probablemente	 esta	 enfermedad	 ocurre	 como	 consecuencia	 de	 un	 estado	 local	 de
inmunodeficiencia	 que	 permite	 la	 proliferación	 intravaginal	 incontrolada	 de	 la	 levadura.	 La	 gran
mayoría	 de	 las	 infecciones	 recurrentes	 se	 deben	 a	 C.	 albicans	 sensible	 a	 los	 azólicos,	 incluso	 en
pacientes	 que	 han	 recibido	 cursos	 repetidos	 de	 estos	 medicamentos.	 Sin	 embargo,	 en	 algunas
pacientes	la	infección	se	debe	a	aislamientos	de	Candida	no	albicans,	en	particular	C.	glabrata.
Las	 especies	 de	 Candida	 son	 la	 causa	 infecciosa	 más	 común	 de	 balanitis	 y	 explican
aproximadamente	una	 tercera	parte	de	 los	 casos.	Las	 lesiones	 empiezan	 como	pequeñas	pápulas	o
papulopústulas	 que	 pueden	 desprenderse	 dejando	 erosiones	 eritematosas	 asociadas	 con	 escamas
blancuzcas.	La	infección	se	puede	extender	al	escroto	y	las	ingles.	A	menudo	hay	prurito	y	sensación
de	quemadura,	en	particular	después	del	coito.[24]
Candidiasis	invasiva
La	 candidiasis	 invasiva	 puede	 o	 no	 estar	 acompañada	 de	 candidemia,	 afectar	 varios	 órganos	 y	 ser
aguda	o	crónica.	El	cuadro	clínico	de	la	candidiasis	invasiva	aguda	depende	de	la	población	afectada.
En	recién	nacidos	su	presentación	clínica	es	similar	a	 la	de	 la	sepsis	bacteriana	y	 la	diseminación	a
otros	órganos	es	más	frecuente	que	en	niños	mayores	y	en	adultos.	Los	órganos	afectados	con	mayor
frecuencia	son:	piel,	huesos,	sistema	nervioso	central	y	ojos.	Es	común	la	candidemia	persistente.	En
adultos	la	presentación	clínica	más	frecuente	es	la	fiebre	como	síntoma	único.	Con	menor	frecuencia
los	pacientes	pueden	presentar	signos	de	sepsis	como	escalofríos	e	hipotensión	o	deterioro	lento	de
las	condiciones	clínicas	generales	con	fiebre	o	sin	ella.	Aproximadamente	en	el	10%	de	los	pacientes
neutropénicos	puede	ocurrir	un	cuadro	de	mialgias	y	lesiones	cutáneas	metastásicas,	usualmente	en	la
infección	 debida	 a	 C.	 tropicalis.	 A	 menudo	 los	 hemocultivos	 son	 positivos.	 Las	 lesiones	 son
micronódulos	o	pápulas	eritematosas.
La	retina	se	afecta	en	5%-10%	de	los	pacientes	quienes,	usualmente,	no	aquejan	trastornos	visuales.
Otros	 sitios	 afectados	 en	 la	 candidiasis	 invasiva	 incluyen	 los	 huesos,	 las	 articulaciones,	 el	 corazón
(endocarditis),	 las	 meninges	 y	 los	 pulmones.	 La	 invasión	 pulmonar	 en	 la	 candidiasis	 ocurre	 casi
exclusivamente	como	resultado	de	la	diseminación	hematógena	de	la	infección.
La	 candidiasis	 diseminada	 crónica,	 también	 llamada	 candidiasis	 hepatoesplénica	 crónica,	 es	 un
síndrome	que	afecta	casi	exclusivamente	a	pacientes	con	neutropenia	grave	(menos	de	100/µL)	que
no	recibieron	profilaxis	con	fluconazol.	La	presentación	típica	es	una	fiebre	persistente	o	recurrente
después	 de	 la	 recuperación	 de	 la	 médula	 ósea,	 con	 dolor	 abdominal	 o	 sin	 él,	 ictericia,
hepatoesplenomegalia	y	elevación	de	la	fosfatasa	alcalina.	También	son	típicos	los	abscesos	múltiples
en	 el	 hígado,	 el	 bazo	 y	 los	 riñones,	 que	 se	 pueden	 evidenciar	 por	 ultrasonografía,	 tomografía
computarizada	(TC),	resonancia	magnética	(RM)	y	tomografía	por	emisión	de	positrones	(TEP).[25]
Las	 especies	 de	Candida	 son	 responsables	 de	 2%-10%	 de	 los	 casos	 de	 endocarditis	 en	 válvulas
protésicas,	 y	el	25%	de	 los	pacientes	con	dichas	válvulas	que	desarrollan	candidemia	 se	complican
con	 endocarditis.[26]	 El	 cuadro	 clínico	 de	 la	 endocarditis	 candidiásica	 es	 indistinguible	 del	 de	 la
endocarditis	 bacteriana,	 con	 fiebre	 (75%),	 soplo	 (50%)	 y	 falla	 cardíaca	 (25%).	 Típicamente	 las
vegetaciones	son	grandes	lo	que	refleja	un	diagnóstico	tardío.
La	candidiasis	del	sistema	nervioso	central	es	rara	y	se	puede	manifestar	como	meningitis	o	absceso
cerebral;	 usualmente	 es	 una	manifestación	 de	 la	 diseminación	 hematógena.	 Como	 ya	 se	 dijo,	 esta
complicación	es	particularmente	frecuente	en	neonatoscon	candidemia.	La	meningitis	puede	ocurrir
también	 después	 de	 neurocirugía	 o	 como	 una	 infección	 asociada	 a	 la	 contaminación	 de	 cuerpos
extraños	tales	como	los	reservorios	Ommaya	y	las	derivaciones	ventrículo-peritoneales.
La	osteomielitis	por	Candida	generalmente	ocurre	en	el	marco	de	la	diseminación	hematógena	de	la
candidemia.	La	peritonitis	ocurre	en	dos	contextos:	en	pacientes	con	diálisis	peritoneal	ambulatoria
continua	 y	 como	 complicación	 de	 trastornos	 abdominales	 supurativos	 tales	 como	 abscesos,
pancreatitis	y	colecistitis.
Diagnóstico
En	general,	el	diagnóstico	de	candidiasis	se	confirma	por	el	crecimiento	de	Candida	 a	partir	de	un
material	 biológico.	 Sin	 embargo,	 dado	 que	 las	 especies	 de	 Candida	 colonizan	 muchas	 áreas	 del
cuerpo,	algunas	veces	es	difícil	interpretar	los	resultados	de	los	cultivos.	El	diagnóstico	de	candidiasis
invasiva	 se	 confirma	 usualmente	 por	 el	 crecimiento	 de	 especies	 de	 Candida	 a	 partir	 de	 líquidos
normalmente	estériles.	Tal	es	el	caso,	por	ejemplo,	de	los	hemocultivos.	Sin	embargo,	el	crecimiento
de	 especies	 de	Candida	 en	 la	 orina	 no	 es	 diagnóstico	 de	 candidiasis	 del	 tracto	 genitourinario;	 en
efecto:	 la	candiduria,	en	 la	 inmensa	mayoría	de	 los	casos,	significa	colonización	más	que	verdadera
infección.	 La	 candiduria	 es	 frecuente	 en	 especial	 en	 individuos	 con	 sonda	 vesical.	 En	 un	 estudio
prospectivo	 de	 861	 pacientes	 con	 candiduria,	 83%	 tenían	 historia	 de	 cateterismo	 urinario	 30	 días
antes.[27]	 En	 otro	 estudio,	 6%	 de	 los	 voluntarios	 sanos	 tenían	 candiduria.[28]	La	 candiduria	 puede
representar	colonización,	cistitis	o	infección	sistémic.[29]	y	no	hay	métodos	sencillos	y	confiables	para
distinguir	entre	estas	tres	posibilidades.
El	 crecimiento	 de	 especies	 de	Candida	 en	 los	 hemocultivos	 se	 debe	 interpretar	 como	 infección
verdadera	y	tratar	al	paciente	apropiadamente.	No	hay	recomendaciones	especiales	para	obtener	los
hemocultivos	en	pacientes	con	sospecha	de	candidemia.	Los	sistemas	automatizados	disponibles	en
la	 actualidad	 para	 detectar	 el	 crecimiento	 suministran	 frascos	 específicos	 para	 hongos,	 cuyo
comportamiento,	 en	 general,	 es	 mejor	 que	 el	 de	 los	 frascos	 aerobios	 en	 especial	 para	 detectar
precozmente	 el	 crecimiento.	Por	otra	parte,	 aunque	 las	 especies	de	Candida	 crecen	bien	 en	 frascos
aerobios,	el	crecimiento	de	algunas,	como	C.	glabrata,	se	demora	significativamente.[25]	[30]	[31]
La	figura	181-1	presenta	un	algoritmo	para	el	diagnóstico	de	 la	candidiasis	 invasiva.	Aunque	 los
hemocultivos	son	la	mejor	manera	de	detectar	candidemia,	carecen	de	sensibilidad;	así	 lo	demostró
un	estudio	de	autopsias	en	el	que	solo	el	21%	de	los	casos	con	candidiasis	invasiva	comprobada	en	la
necropsia	habían	tenido	hemocultivos	positivos.[32]	Muchos	casos	de	candidiasis	invasiva	se	pasan	por
alto	 con	 los	 métodos	 microbiológicos	 estándar	 por	 lo	 que	 se	 necesitan	 con	 urgencia	 pruebas
diagnósticas	que	no	se	basen	en	cultivos.	Tales	ensayos,	que	están	en	diferentes	etapas	de	desarrollo,
incluyen	 pruebas	 para	 D-arabitinol,	 mananes,	 glucanes,	 anticuerpos	 contra	Candida	 y	 reacción	 en
cadena	de	la	polimerasa	(PCR,	por	la	sigla	en	inglés	de	polymerase	chain	reaction).	De	particular	interés
es	la	detección	en	el	suero	de	1,3-D-glucán,	que	es	un	componente	de	la	pared	de	diferentes	hongos.
En	pacientes	neutropénicos	una	prueba	positiva	tuvo	100%	de	sensibilidad	y	90%	de	especificidad
para	diagnosticar	candidiasis	invasiva.	Los	valores	predictivos	positivo	y	negativo	para	tres	pruebas
positivas	consecutivas	fueron	80%	y	96%,	respectivamente.[33]
Figura	181-1.	Algoritmo	para	el	diagnóstico	de	candidiasis	invasiva.
Tratamiento
Candidiasis	de	la	piel	y	las	uñas
La	 candidiasis	 cutánea	 generalmente	 responde	 al	 tratamiento	 tópico	 con	 nistatina	 o	 derivados
imidazólicos.[34]	Dado	 que	 la	 humedad	 de	 la	 piel	 es	 un	 componente	 común	 de	 la	 infección,	 los
antimicóticos	tópicos	en	polvo	son	más	efectivos,	y	son	 importantes	 las	medidas	para	promover	 la
sequedad	de	 la	piel	 afectada.	Los	corticosteroides	 tópicos	pueden	aliviar	 los	 síntomas.	Los	 agentes
antimicóticos	sistémicos	se	deben	reservar	para	los	casos	de	afectación	extensa	de	la	piel.
La	 candidiasis	 del	 lecho	 ungueal	 se	 debe	 tratar	 modificando	 los	 factores	 ocupacionales
predisponentes	 y	 con	 medicamentos	 antimicóticos	 tópicos;	 si	 estas	 medidas	 no	 controlan	 la
infección,	 usualmente	 se	 la	 puede	 tratar	 modificando	 los	 factores	 ocupacionales	 predisponentes,
haciendo	drenaje	 y	 con	 antimicóticos	 tópicos.	En	casos	 recalcitrantes	o	 cuando	 la	uña	misma	está
afectada	se	debe	recurrir	a	la	terapia	sistémica.	Con	frecuencia	se	usa	itraconazol	oral	para	tratar	a	los
pacientes	con	onicomicosis.[34]
Para	 el	 tratamiento	 de	 la	 candidiasis	 cutánea	 congénita	 se	 emplean	 por	 lo	 general	 antimicóticos
tópicos	 (nistatina	 o	 azólicos).[35]	 En	 contraste,	 el	 tratamiento	 de	 la	 candidiasis	 cutánea	 crónica
requiere	antimicóticos	sistémicos	y	con	mayor	frecuencia	se	usa	el	fluconazol.	La	respuesta	es	lenta	y
usualmente	es	necesario	hacer	tratamientos	prolongados.[22]
Candidiasis	oral	y	de	las	mucosas
Las	principales	opciones	 terapéuticas	disponibles	para	el	 tratamiento	de	 la	 candidiasis	oral	 son	 los
azólicos	 tópicos	 (troches[*]	 de	 clotrimazol)	 y	 los	 orales	 (fluconazol,	 ketoconazol,	 itraconazol),	 los
polienos	 orales	 (nistatina	 y	 anfotericina	 B),	 la	 anfotericina	 B	 intravenosa	 y	 las	 equinocandinas
intravenosas.	La	mayoría	de	los	pacientes	responden	al	tratamiento	tópico	(troches	de	clotrimazol	de
10	mg,	5	al	día,	o	nistatina	500.000	unidades	4	veces	al	día)	o	a	la	terapia	sistémica	oral	(fluconazol
100	mg	diarios	por	2	semanas,	 itraconazol	en	solución	oral	100-200	mg	diarios	por	2	semanas).	La
candidiasis	 oral	 refractaria	 al	 fluconazol	 es	 un	 reto;	 las	opciones	 terapéuticas	 en	 tal	 caso	 incluyen:
aumentar	 la	dosis	de	fluconazol	hasta	un	máximo	de	800	mg	diarios	por	un	período	más	 largo,	 la
solución	 oral	 de	 itraconazol	 100-200	 mg	 2	 veces	 al	 día,	 una	 equinocandina,	 la	 combinación	 de
fluconazol	y	terbinafina	(250	mg	diarios)	o	el	sargramostim	(GM-CSF:	2,5	µg/kg/día)	(por	la	sigla
en	inglés	de	granulocyte-macrophage-colony	stimulating	factor).[36]
Algunas	regiones	de	los	países	en	vías	de	desarrollo	con	recursos	limitados	pueden	no	tener	acceso
a	la	terapia	antimicótica	estándar	para	la	candidiasis	orofaríngea.	En	tales	casos,	la	violeta	de	genciana
puede	ser	tan	efectiva	como	la	nistatina	o	el	ketoconazol.
El	 fluconazol	 (100	 mg	 diarios	 por	 2	 a	 3	 semanas)	 es	 la	 piedra	 angular	 de	 la	 terapia	 para	 la
candidiasis	esofágica;	 la	tasa	de	respuesta	es,	típicamente,	mayor	del	80%.	El	voriconazol	200	mg	2
veces	 al	 día	 es	 tan	 efectivo	 como	 el	 fluconazol	 y	 puede	 desempeñar	 un	 papel	 en	 las	 infecciones
resistentes	 a	 este	 último,	 pero	 produce	 más	 reacciones	 adversas.	 Para	 los	 casos	 refractarios	 a	 los
azólicos	son	buenas	opciones	la	anfotericina	B	intravenosa	o	una	equinocandina.[37]
Candidiasis	genital
Los	 casos	 esporádicos	 y	 leves	 de	 vulvovaginitis	 por	Candida	 se	 tratan	 bien	 con	 cursos	 cortos	 de
azólicos	 o	 nistatina	 tópicos.	 Una	 opción	 efectiva	 es	 la	 terapia	 oral	 con	 uno	 de	 los	 siguientes
medicamentos:	fluconazol	a	la	dosis	única	de	150	mg,	itraconazol	200	mg	por	3	días	o	ketoconazol
200	mg,	 2	 veces	 al	 día	por	 5	días.	En	 casos	 graves	puede	 ser	 necesario,	 para	 lograr	 una	 respuesta
clínica	adecuada,	administrar	una	semana	o	más	de	terapia	tópica	o	2	dosis	de	fluconazol	de	150	mg
con	3	días	de	intervalo.	La	solución	de	ácido	bórico	o	la	de	violeta	de	genciana	también	pueden	ser
útiles	en	el	tratamiento	de	la	candidiasis	vulvovaginal.	Para	las	infecciones	recurrentes	causadas	por
C.	glabrata	o	C.	krusei	que	no	respondan	a	la	terapia	convencional,	se	pueden	usar	ácido	bóricotópico
600	mg	diarios	 por	 14	 días	 y	 crema	de	 fluocitosina.	Para	 la	 balanitis	 candidiásica	 generalmente	 es
efectiva	la	terapia	tópica	con	antimicóticos	azólicos.[11]
Candidiasis	invasiva
En	 la	 tabla	181-2	 se	 presenta	 una	 lista	 de	 los	medicamentos	 disponibles	 para	 el	 tratamiento	de	 la
candidiasis	 invasiva.	 Los	 antimicóticos	 disponibles	 en	 la	 actualidad	 para	 tratar	 esta	 enfermedad,
estudiados	 en	 ensayos	 clínicos	 con	 asignación	 aleatoria,	 incluyen	 el	 fluconazol,	 el	 desoxicolato	 de
anfotericina	B,	 la	 anfotericina	B	 liposomal,	 la	 caspofungina,	 la	micafungina,	 la	 anidulafungina	 y	 el
voriconazol.[38-42]	 Las	 equinocandinas	 parecen	 ser	 los	 mejores	 agentes	 para	 el	 tratamiento	 de	 la
candidemia	porque	son	fungicidas	para	Candida	y	activas	contra	todas	las	especies	del	género,	tienen
un	 buen	 perfil	 de	 seguridad	 y	 pocas	 interacciones	 medicamentosas.	 Aunque	 estos	 medicamentos
presentan	 concentraciones	 inhibidoras	 mínimas	 (MIC,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	minimal	 inhibitory
concentration)	más	altas	contra	algunas	especies	de	Candida	como	C.	parapsilosis	y	C.	guilliermondii,	hasta
ahora	no	 se	ha	establecido	para	estos	 agentes,	 en	el	 tratamiento	de	 la	 candidemia,	una	correlación
entre	 la	 MIC	 y	 el	 desenlace.	 El	 fluconazol	 es	 una	 buena	 opción	 desde	 que	 el	 paciente	 no	 esté
gravemente	enfermo	y	la	especie	no	sea	C.	glabrata	o	C.	krusei.	C.	glabrata	presenta	una	MIC	más	alta
para	 el	 fluconazol	 y	 C.	 krusei	 es	 resistente	 a	 este	 medicamento.	 La	 anfotericina	 B	 desoxicolato
presenta	 tasas	 de	 toxicidad	 más	 altas,	 especialmente	 en	 adultos,	 y	 es	 una	 opción	 inaceptable	 en
pacientes	con	alto	riesgo	de	falla	renal.	La	anfotericina	B	liposomal	es	mucho	más	tolerable	que	la
forma	desoxicolato	pero	puede	ocurrir	algo	de	toxicidad	renal,	en	especial	en	pacientes	críticamente
enfermos.	Se	puede	usar	voriconazol	como	alternativa	al	fluconazol	en	pacientes	con	candidemia	por
C.	krusei	o	C.	glabrata,	aunque	puede	ocurrir	resistencia	cruzada	con	la	última	de	estas	especies.	Una
limitación	para	el	uso	del	voriconazol	es	la	contraindicación	relativa	del	preparado	intravenoso	(pero
no	del	oral)	en	pacientes	con	función	renal	afectada.
No	se	ha	establecido	la	duración	del	tratamiento	de	la	candidemia.	Una	recomendación	razonable
es	continuarlo	al	menos	por	14	días	después	de	la	negativización	de	los	hemocultivos.	La	candidemia
persistente,	que	no	es	rara,	es	más	común	en	neonatos,	en	niños	y	en	pacientes	que	están	recibiendo
fluconazol.	 Su	 presencia	 debe	 motivar	 la	 búsqueda	 de	 infección	 en	 sitios	 remotos	 tales	 como
endocarditis	y	tromboflebitis	séptica.
Tabla	181-2.	Medicamentos	disponibles	para	el	tratamiento	de	la	candidiasis	invasiva
Clase,
medicamento Preparación
Espectro
contra
Candida
Dosis
(en	adultos) Comentarios
Polienos
D-AMB
	
	
L-AMB
	
	
	
ABLC
IV
	
	
IV
	
	
	
IV
+++
	
	
+++
	
	
	
+++
0,6-1	mg/kg/día.
	
	
3-5	mg/kg/día.
	
	
	
3-5	mg/kg/día.
Eventos	agudos	adversos,	toxicidad	renal.
	
Eventos	agudos	adversos	y	toxicidad	renal	menos	frecuentes
que	con	D-AMB;	costo	alto	en	la	mayoría	de	los	países.
	
Eventos	agudos	adversos	similares	a	los	del	D-AMB;	toxicidad
renal	menos	frecuente	que	con	el	d-AMB.
Azoles
Fluconazol IV,	PO ++* 400-800	mg/día. Tasas	más	altas	de	candidemia	persistente,	inferior	a	laanidalufungina	en	un	RCT.
Voriconazol IV,	PO +++
3	mg/kg	12/12	horas
(doble	dosis	el	primer
día).
Potencial	de	resistencia	cruzada	con	el	fluconazol;	limitación
para	el	preparado	i.v.	si	la	depuración	de	creatinina	es	menor
de	50	mL/min.
Primera	escogencia	en	la	mayoría	de	los	casos;	CIM	más	alta
para	C.	parapsilosis,	importancia	clínica	desconocida.
Equinocandinas
Caspofungina IV +++ 50	mg/día	(70	mgel	primer	día). Reducir	la	dosis	si	hay	falla	hepática	moderada.
Micafungina IV +++ 100	mg/día	(200	mgel	primer	día). No	dosis	de	carga.
Anidalofungina IV +++ 100	mg/día	(200	mgel	primer	día). Superior	al	fluconazol	en	un	RCT.
D-AMB:	anfotericina	B	desoxicolato;	L-AMB:	anfotericina	B	liposomal;	ABLC:	complejo	lipídico	de	anfotericina	B;	RCT	(randomized	clinical
trial):	ensayo	clínico	con	asignación	aleatoria;	CIM:	concentración	inhibidora	mínima.
	
*	C.	krusei	resistente;	C.	glabrata	menos	susceptible
	
Está	 en	discusión	 el	manejo	del	 catéter	 en	pacientes	 con	candidemia.	Las	 guías	 recientes	para	 el
tratamiento	 de	 la	 candidiasis	 recomiendan	 fuertemente	 la	 remoción	 temprana	 del	 catéter	 venoso
central	 (CVC)	 en	 todos	 los	 pacientes	 no	 neutropénicos	 con	 candidemi.[43]	 o	 en	 los	 casos	 de
candidemia	relacionados	con	el	CVC.[44]	Estas	recomendaciones	se	basaron	en	estudios	seleccionados
sugestivos	de	que	la	remoción	pronta	del	CVC	se	asociaba	con	mejores	desenlaces,	los	que	incluían:
mejor	 resultado	 del	 tratamiento,	 erradicación	micológica	más	 rápida,	 disminución	 de	 las	 tasas	 de
candidemia	recurrente	y	persistente	y	mejor	tasa	de	supervivencia.[45-48]	Sin	embargo,	estos	estudios
tuvieron	limitaciones	importantes:	tamaño	pequeño	de	las	muestras,	recolección	retrospectiva	de	los
datos,	 inclusión	de	pacientes	sin	candidemia,	falta	de	una	definición	de	lo	que	constituye	remoción
“temprana”	 del	 CVC	 y	 análisis	 estadísticos	 subóptimos	 incluyendo	 la	 falta	 de	 ajuste	 para
confundidores	 potenciales	 importantes	 del	 hospedero	 tales	 como	 el	 puntaje	 alto	 en	 el	 índice	 de
gravedad	 de	 la	 enfermedad	 y	 la	 neutropenia	 persistente.	 Evaluamos	 los	 efectos	 de	 la	 remoción
temprana	del	CVC	sobre	los	desenlaces	de	importancia	clínica	en	842	pacientes	participantes	en	dos
ensayos	controlados	con	asignación	aleatoria	(RCT,	por	la	sigla	en	inglés	de	randomized	controlled	trial)
recientes,	grandes	y	multicéntricos	de	tratamiento	de	candidemia.[48]	[49]	Examinamos	específicamente
si	 la	remoción	temprana	del	CVC	–definida	como	la	que	se	 lleva	a	cabo	dentro	de	24-48	horas	de
haber	iniciado	la	terapia	antimicótica-	se	asociaba	con	los	desenlaces	benéficos	que	fundamentan	las
recomendaciones	actuales	para	 la	remoción	precoz.[43]	 [44]	es	decir,	mejor	 resultado	del	 tratamiento,
erradicación	micológica	más	 rápida,	menores	 tasas	de	 candidemia	 recurrente	 y	persistente	 y	mejor
tasa	 de	 supervivencia.	 No	 pudimos	 identificar	 un	 efecto	 benéfico	 de	 la	 remoción	 precoz	 sobre
ninguno	 de	 los	 seis	 desenlaces	 predefinidos;	 ello	 indica	 que	 puede	 no	 estar	 justificada	 la
recomendación	 de	 retirar	 todos	 los	 CVC	 en	 pacientes	 no	 neutropénicos.	 Más	 bien,	 se	 debe
individualizar	 el	manejo	 del	 CVC	 teniendo	 en	 cuenta	 varios	 factores	 tales	 como	 la	 necesidad	 del
mismo	y	 los	 riesgos	 frente	 a	 los	beneficios	de	 la	 sustitución	del	CVC	en	un	paciente	que	no	 está
respondiendo	 a	 una	 terapia	 antimicótica	 óptima	 y	 que,	 a	 la	 luz	 de	 una	 evaluación	 apropiada,	 no
parece	tener	un	foco	de	infección	distinto	del	CVC.
Los	 pacientes	 con	 candidiasis	 diseminada	 crónica	 se	 deben	 tratar	 con	 cualquiera	 de	 los	 agentes
usados	 para	 el	 tratamiento	 de	 la	 candidemia.	 Es	 preferible	 un	 preparado	 oral	 (fluconazol	 o
voriconazol)	 porque	 usualmente	 el	 tratamiento	 se	 hace	 por	 períodos	 largos	 (meses).	Dado	 que	 la
mayoría	 de	 las	 manifestaciones	 de	 la	 candidiasis	 diseminada	 crónica	 se	 relacionan	 con	 una
exacerbación	de	la	respuesta	inmune,	estudios	recientes	sugirieron	que	el	uso	de	corticosteroides	es
benéfico	porque	abrevia	la	duración	de	los	síntomas	y	del	tratamiento.[50]
Se	 debe	 individualizar	 la	 duración	 del	 tratamiento	 de	 la	 candidiasis	 invasiva	 en	 otros	 órganos.
Recientemente	se	publicó	una	revisión	al	respecto.[37]	En	particular,	es	un	gran	reto	el	tratamiento	de
la	endocarditis	por	Candida.	El	tratamiento	sin	reemplazo	valvular	usualmente	se	asocia	con	una	tasa
alta	de	fracasos	pero	no	siempre	es	factible	la	cirugía.
Control	y	prevención
Las	medidas	 preventivas	 en	 candidiasis	 dependen	 del	 sitio	 de	 la	 infección.	 El	 uso	 profilácticode
antimicóticos	 se	 debe	 reservar	 para	 la	 candidiasis	 invasiva	 en	 ciertos	 escenarios	 clínicos	 y	 para	 la
candidiasis	recurrente	de	las	mucosas	en	pacientes	muy	inmunosuprimidos.	En	esta	última	situación
el	clínico	debe	sopesar	los	beneficios	potenciales	frente	a	la	posibilidad	de	inducir	resistencia.
La	profilaxis	contra	la	candidiasis	invasiva	está	indicada	en	las	siguientes	situaciones:	neonatos	de
alto	riesgo,	pacientes	con	leucemia	mieloide	aguda	que	estén	recibiendo	tratamiento	para	inducirles
remisión,	 trasplantes	alogénicos	de	células	madre	en	el	período	temprano	postrasplante,	 receptores
de	trasplante	hepático	de	alto	riesgo,	receptores	de	trasplante	intestinal	o	pancreático,	pacientes	con
pancreatitis	 que	 requieran	 cirugía	 y	 pacientes	 con	 complicaciones	 de	 cirugía	 abdominal.	 El
fluconazol	ha	sido	el	medicamento	estudiada	más	extensamente	y	es	la	de	elección	en	la	mayoría	de
los	casos.[37]
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*	Troches:	preparados	hechos	con	una	sustancia	viscosa	que	se	disuelve	lentamente	en	la	boca.