Entomoftoromicosis

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Entomoftoromicosis:	conidiobolomicosis
y	basidiobolomicosis
Rafael	Isa-Isa
Roberto	Arenas
Microbiología
Las	entomoftoromicosis	(conidiobolomicosis	y	basidiobolomicosis)	son	causadas	por	Zygomycetos	del
orden	Entomophthorales,	 en	 particular	Conidiobolus	 coronatus	 y	Basidiobolus	 haptosporus.	 Son	micosis	 de
etiología,	características	clínicas	y	epidemiología	diferentes,	que	afectan	al	tejido	celular	subcutáneo.
La	 histología	 es	 muy	 parecida	 pero	 algunos	 aspectos	 permiten	 diferenciarlas.	 Los	 individuos
afectados	son	normales	desde	 los	puntos	de	vista	 fisiológico	e	 inmunológico;	 la	enfermedad	no	se
relaciona	 con	 factores	 predisponentes,	 a	 pesar	 de	 que	 en	 los	 casos	 de	 conidiobolomicosis	 se	 ha
evidenciado,	 durante	 la	 observación	 clínica,	 el	 paso	 de	 la	 fase	 I	 a	 la	 fase	 II	 cuando	 se	 presentan
eventos	inmunosupresores,	principalmente	el	uso	de	fármacos	y	la	presencia	de	diabetes	mellitus.
Hay	 27	 especies	 de	 Conidiobolus.	 C.	 coronatus	 (Costantin,	 Batko)	 que	 se	 considera	 sinónimo	 de
Delacoixia	 coronata	 (de	 Hoog	 y	 Guarro,	 1995)	 se	 caracteriza	 por	 esporóforos	 sin	 vesícula
subesporangial,	 conidios	con	papila	 sobresaliente	de	25	a	45	micrómetros	de	diámetro	producidos
por	conidióforos	cortos	no	ramificados	(conidios	en	limón),	algunos	con	vellosidades	superficiales;
hay	 conidios	 con	 varias	 papilas	 y	 esporas	 que	 se	 distribuyen	 en	 forma	 de	 corona	 y	 filamentos	 en
mancuerna.[1]
Conidiobolus	 coronatus	 crece	 entre	 30ºC	 y	 37°C	 y	 es	 sensible	 al	 cloranfenicol.	 La	 colonia	 es	 de
crecimiento	rápido,	glabra,	plegada	y	de	color	marrón;	la	cubre	un	micelio	fino	y	las	paredes	del	tubo
están	llenas	de	conidios	que	son	lanzados	hasta	30	cm	de	distancia.
Basidiobolus	haptosporus	(Drechsler,	1947)	se	considera	actualmente	sinónimo	de	B.	meristosporus	y	B.
ranarum	de	acuerdo	con	los	análisis	de	restricción	de	ácido	desoxirribonucleico	ribosomal	(rADN)	y
bandas	 de	 isoenzimas.	 Se	 caracteriza	 por	 esporoforas	 con	 vesícula	 subesporangial,	 conidios	 y
cigosporas.	Las	colonias	son	planas,	glabras,	de	color	gris	a	beis,	plegadas	en	el	centro,	 tienen	olor
característico	 a	 humedad	 (similar	 al	 del	Streptomyces)	 y	 capacidad	 de	 esporular	 en	 un	 tiempo	muy
corto.
Patogénesis
No	 se	 conoce	 bien	 la	 patogenia	 de	 la	 enfermedad.	 Los	 Entomophthorales	 son	 hongos	 saprobios	 de
plantas	u	otros	vegetales	en	descomposición.	Tienen	un	esporangio	que	funciona	como	un	conidio
que	al	madurar	es	lanzado	enérgicamente	al	exterior;	las	esporas	se	adhieren	a	las	patas	de	insectos
que	actúan	como	vectores.	Los	anfibios	y	reptiles	se	alimentan	de	insectos	infectados	y	estos	hongos
pueden	vivir	en	el	intestino	y	las	heces	de	dichos	animales.
La	 vía	 de	 entrada	 posiblemente	 es	 un	 pequeño	 traumatismo	 originado	 por	 una	 espina	 o	 por	 la
picadura	de	un	insecto	o	artrópodo;	en	otros	casos	puede	penetrar	a	las	vías	respiratorias	y	el	tubo
digestivo	 por	 inhalación	 o	 deglución	 de	 esporas.	Después	 de	 la	 penetración	 se	 produce	 en	 la	 piel
alrededor	de	la	hifa	cenocítica	un	collar	granular	eosinófilo	(fenómeno	de	Splendore-Hoeppli),	que
ha	sido	 interpretado	como	una	 reacción	de	 tipo	antígeno-anticuerpo	o	de	 lisis	celular;	 la	 sustancia
eosinófila	 está	 constituida	 por	 fibrina,	 lipofuscina,	 fosfolípidos,	 lípidos	 ácidos	 o	 neutros	 y
granulomas	acompañados	de	gran	reacción	fibrótica	(bandeira).	No	se	han	encontrado	factores	que
predispongan	a	la	aparición	de	la	basidiobolomicosis.
Epidemiología
Estas	micosis	son	de	distribución	mundial	pero	predominan	en	áreas	tropicales;	se	las	ha	descrito	en
los	climas	ecuatorial,	tropical	y	semiárido.	Son	más	frecuentes	en	el	grupo	étnico	afroamericano,	se
presentan	en	ambos	sexos	pero	de	preferencia	en	varones	(75%	en	mayores	de	20	años	de	edad).	Se
han	reportado	casos	en	adolescentes	y	en	ancianos.[2-4]
Se	han	registrado	alrededor	de	350	casos	en	el	mundo.	Los	casos	de	conidiobolomicosis	en	seres
humanos	provienen	de	zonas	 tropicales	de	Asia	 (Tailandia,	 India),	norte	de	Australia	 y	África	 (en
especial	 Nigeria,	 Camerún	 y	 Congo).[5]	 En	 Latinoamérica	 se	 conocen	 38	 casos,	 27	 de	 ellos	 de
rinoentomoftoromicosis,	que	proceden	de	Brasil	 (84%),	Costa	Rica,	Colombia	y	México.	El	primer
caso	 fue	 reportado	 en	Gran	Caimán.[6-9]	En	 2009	 se	 describió	 el	 primer	 caso	 en	China.[10]	 Se	 han
registrado	 casos	 esporádicos	 en	 Estados	 Unidos,	 Europa	 y	 Australia.	 En	 Latinoamérica,
especialmente	en	el	Caribe,	se	han	informado	casos	en	El	Salvador,	Cuba,	Panamá	y	por	lo	menos	10
casos	en	República	Dominicana.
El	80%	de	los	casos	de	basidiobolomicosis	ocurre	en	menores	de	20	años	y	el	40%	en	menores	de
10	años.	Se	ha	aislado	Basidiobolus	de	anfibios,	reptiles	y	murciélagos	y	se	han	demostrado	lesiones
subcutáneas	en	caballos	y	gastrointestinales	en	perros.
Inmunidad
Las	entomoftoromicosis	son	enfermedades	raras	de	animales	y	seres	humanos	inmunocompetentes.
Manifestaciones	clínicas
La	rinoconidiobolomicosis	se	manifiesta	por	una	tumefacción	subcutánea	que	involucra	la	mucosa	y
los	tejidos	blandos	de	la	región	centrofacial.	Se	desconoce	el	tiempo	de	incubación.	Inicialmente	-fase
I-	aparece	un	nódulo	nasal	unilateral,	que	evoluciona	muy	lentamente	durante	años,	y	afecta	las	fosas
nasales,	los	senos	paranasales	y	la	faringe.
Se	 puede	 observar	 un	 área	 de	 tumefacción	 poco	 sintomática,	 dura	 a	 la	 palpación.	En	 ocasiones
muestra	eritema	y	aumento	de	la	trama	vascular.	En	la	fase	II	se	extiende	hacia	las	regiones	glabelar	y
frontal,	los	labios	y	tejidos	adyacentes	como	mejillas	y	párpados;	la	afectación	es	bilateral	sobre	todo
en	presencia	de	factores	que	favorezcan	la	diseminación	como	la	infección	por	VIH/sida,	la	diabetes
mellitus	 II	 y	 los	medicamentos	 inmunosupresores.	 Se	 acentúa	 la	 tumefacción	 centrofacial	 y	 de	 los
párpados,	con	gran	edema	y	deformación,	obstrucción	del	campo	visual	y	crecimiento	muy	marcado
de	 los	 labios	 (labios	 en	 tapir,	 hombres	 hipopótamos).	 La	 fase	 III	 se	 caracteriza	 por	 afección
muscular,	de	huesos	y	vísceras	(figuras	195-1,195-2	y	195-3).[11-13]
Figura	195-1.	Conidióbolomicosis	en	Fase	II.	Se	observa	afección	palpebral	y	en	boca	la	llamada	“boca	de	tapir”.
Figura	195--2.	Conidióbolomicosis	en	Fase	II.	Se	observa	afección	palpebral	y	en	boca	la	llamada	“boca	de	tapir”.
Figura	195--3.	Conidióbolomicosis	Fase	III.
Afectación	palpebral.
La	 basidiobolomicosis	 tiene	 una	 forma	 subcutánea	 y	 una	 visceral.	 La	 primera	 afecta	 el	 tronco,
extremidades	superiores	o	inferiores,	nalgas,	cuello	o	cara.	Es	casi	siempre	unilateral	y	se	inicia	por
un	 nódulo	 que	 aumenta	 de	 tamaño,	 hasta	 dar	 lugar	 a	 grandes	 zonas	 infiltradas	 con	 superficie
eritematosa	y	caliente	(celulitis	inflamatoria)	de	consistencia	dura	y	bien	circunscritas,	fijas	a	la	fascia
muscular	 pero	 no	 a	 la	 piel	 y	 con	 cierto	 grado	 de	 linfedema.	 Solo	 ocasionalmente	 se	 afectan	 los
ganglios.[14]	 En	 cuanto	 a	 la	 forma	 visceral,	 que	 aparentemente	 es	 inusual,	 afecta	 sistemas
extracutáneos,	 como	 el	 gastrointestinal	 y	 el	 pulmonar;	 en	 ambos	 la	 evolución	 es	 prolongada	 y	 el
diagnóstico,	 difícil.	 Para	 el	 tratamiento	 usualmente	 se	 requieren	 cirugía	 y	 terapia	 antifúngica
prolongada	para	la	cual	se	recomienda	el	itraconazol.[15]
Diagnóstico
En	el	examen	directo	de	un	fragmento	de	tejido	el	estudio	micológico	muestra	hifas	cortas	y	gruesas,
sin	 tabiques	 o	 estos	 son	 escasos.	 Los	 cultivos	 se	 hacen	 en	 agar	 Sabouraud	 sin	 cicloheximida
(Actidione™)	ni	cloranfenicol	incubados	a	37°C.
Conidiobolus	 coronatus	 da	 lugar	 a	 colonias	 de	 crecimiento	 rápido	 glabras,	 plegadas	 y	 de	 color
marrón,	cubiertas	de	un	micelio	fino;	las	paredes	del	tubo	están	llenas	de	conidios,	que	son	lanzados
hasta	30	cm	de	distancia.	En	el	 estudio	microscópico	hay	esporóforos	 sin	vesícula	 subesporangial,
conidios	con	papila	sobresaliente	(en	limón)	y	vellosidades;	hay	conidioscon	varias	papilas	y	esporas
que	 se	 distribuyen	 en	 forma	 de	 corona	 y	 filamentos	 en	mancuerna	 (figura	 195-4).	 En	 el	 caso	 de
Basidiobolus,	en	el	examen	microscópico	se	encuentran	filamentos	gruesos	de	8	a	20	micrómetros	de
diámetro	 y	 con	 pocos	 tabiques,	 cigosporas	 de	 20	 a	 50	micrómetros	 de	 diámetro	 con	 pared	 lisa	 u
ondulada	y	una	papila	o	pico.	Los	esporangióforos	tienen	una	parte	terminal	alargada	que	produce
un	 esporangio	 unicelular	 (conidio	 adhesivo)	 q	 eacción	 inflamatoria	 y	 granulomatosa	 en	 la
hipodermis,	 con	 infiltrados	 predominantemente	 de	 mononucleares,	 neutrófilos	 y	 eosinófilos;	 hay
trombosis	 vascular	 que	deja	 por	debajo	una	 vesícula	 subconidial	 o	 esporangiolo;	 los	 conidios	 son
proyectados	con	tal	fuerza	que	se	estampan	y	adhieren	a	las	paredes	del	tubo	de	cristal.
Figura	195--4.	Histopatología	el	fenómeno	de	Splendore
Hoeppli	y	se	observa	filamentos	gruesos	(HE	40X).
En	los	casos	de	conidiobolomicosis	la	biopsia	se	debe	tomar	de	preferencia	en	pacientes	en	fase	II,
de	 la	 región	glabelar,	donde	 se	evidencia	 r	 e	hifas	gruesas	de	2	a	6	micrómetros	de	diámetro,	 con
tabiques	escasos	y	rodeadas	de	material	eosinófilo	radiado	(fenómeno	de	Splendore-Hoeppli),	lo	que
es	fácil	de	observar	con	hematoxilina	y	eosina,	PAS	(periodic	acid	Schiff)	y	tinción	de	Gomori-Grocott.
[16]	Se	han	descrito	una	fase	inicial	aguda	o	inflamatoria,	una	fase	granulomatosa,	con	el	característico
collar	eosinófilo	alrededor	de	las	hifas,	y	una	fase	regresiva	(figuras	195-5,	y	195-6).
Figura	195--5.	Grocott	40X
Figura	195--6.	Cultivo	en	Sabouraud,
conidios	de	Conidiobolus	spp.
En	los	estudios	de	laboratorio	puede	haber	 leucocitosis,	eosinofilia	y	aumento	de	la	velocidad	de
sedimentación	eritrocítica.
Las	radiografías	de	cráneo	muestran	 incremento	de	 los	 tejidos	blandos,	antro	opaco,	obliteración
del	espacio	nasal	y	engrosamiento	de	la	mucosa.	No	hay	afectación	de	huesos	ni	de	cartílago,	excepto
en	la	fase	III.
Hay	técnicas	de	serodiagnóstico	por	inmunodifusión	para	conidiobolomicosis	y	basidiobolomicosis
(C.	coronatus	y	B.	ranarum).[17]
TRATAMIENTO
Ha	habido	 casos	 aislados	de	 curación	 espontánea	de	pacientes	 con	 conidiobolomicosis.	La	 tasa	de
mortalidad	 es	del	 2%.	Para	 el	 tratamiento	 se	puede	utilizar	 itraconazol	 300	mg/día	durante	 seis	 a
nueve	 meses	 por	 lo	 menos.	 Son	 alternativas	 terapéuticas:	 anfotericina	 B	 intravenosa,
diaminodifenilsulfona	 (DDS)	 1	 a	 2	 mg/kg	 de	 peso	 al	 día;	 ketoconazol,	 400	 mg/día;	 fluconazol,
yoduro	 de	 potasio,	 5-fluorocitosina	 y	 trimetoprim-sulfametoxazol.	 En	 algunos	 casos	 se	 usan
combinaciones	 de	 antifúngicos.	 En	 pacientes	 con	 grandes	 deformaciones	 es	 necesaria	 la
reconstrucción	quirúrgica.[18]
En	 el	 caso	 de	 basidiobolomicosis	 se	 usan:	 yoduro	 de	 potasio,	 25	 a	 50	mg/kg/día	 por	 lo	menos
durante	6	a	12	meses;	 trimetoprim-sulfametoxazol,	80/400	mg,	una	a	dos	tabletas	cada	12	horas	al
menos	por	dos	meses.	En	casos	resistentes	se	recurre	a	la	anfotericina	B	intravenosa.
Control	y	prevención
Los	agentes	productores	de	estas	enfermedades	son	hongos	saprobios	del	suelo,	plantas	y	madera	en
descomposición,	 por	 lo	 que	 su	 control	 y	 prevención	 son	 verdaderamente	 difíciles.	 Se	 deben
implementar	medidas	adecuadas	para	prevenir	los	traumatismos,	principalmente	con	espinas	y	astillas
de	madera,	que	son	uno	de	los	posibles	mecanismos	de	patogénesis.	Entre	ellas	el	uso	de	vestimenta
adecuada,	guantes	y	mascarillas,	principalmente	en	trabajadores	de	jardinería	y	agricultura.[19]
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