Hialohifomicosis y feohifomicosis

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Hialohifomicosis	y	feohifomicosis
Flavio	Queiroz-Telles
Marcio	Nucci
INTRODUCCIÓN
Los	avances	en	la	medicina	y	la	mayor	esperanza	de	vida	de	la	población	aumentaron	la	frecuencia	de
infecciones	oportunistas,	entre	las	cuales	se	destacan	las	micosis.	Durante	las	últimas	décadas,	factores
de	 riesgo	 tales	 como	 neutropenia,	 depresión	 de	 la	 inmunidad	 celular,	 uso	 de	 medicamentos
inmunosupresores	y	sida,	entre	otros,	provocaron	un	aumento	de	 la	 incidencia	y	prevalencia	de	 las
infecciones	 invasivas	 por	 hongos:	 candidiasis,	 aspergilosis,	 zigomicosis	 (mucormicosis),
hialohifomicosis	y	feohifomicosis.[1]
Bajo	el	término	de	hialohifomicosis	o	“infecciones	por	hongos	de	hifas	hialinas”,	se	agrupan	todas
las	 infecciones	por	hongos	que	durante	la	fase	parasitaria	presentan	hifas	septadas	no	pigmentadas.
Las	 hialohifomicosis	 por	 Fusarium	 spp.,	 Scedosporium	 apiospermum	 y	 S.	 prolificans	 continúan
aumentando	en	incidencia,	especialmente	en	pacientes	neutropénicos,	receptores	de	trasplante	o	con
cáncer.	 Debido	 a	 su	 relevancia,	 estas	 infecciones	 se	 conocen	 como	 fusariosis	 y	 scedosporiosis,
adquiriendo	un	 estatus	 igual	 al	 de	 la	 aspergilosis,	 candidiasis	 y	 zigomicosis.	 Sin	 embargo,	muchos
hongos	hialinos	se	relacionan	con	la	etiología	de	la	hialohifomicosis.
La	feohifomicosis,	o	“micosis	por	hifas	de	pigmento	oscuro”,	 incluye	un	grupo	de	enfermedades
causadas	 por	 hongos	 con	 melanina	 que	 durante	 la	 fase	 de	 parásito	 presentan	 gran	 variabilidad
morfológica.	Los	hongos	melanizados	son	también	conocidos	como	hongos	negros,	dematiáceos	o
feoides,	términos	que	hacen	referencia	a	una	coloración	marrón	oscura	de	su	pared	celular	debido	a
la	presencia	de	melanina,	 lo	que	se	considera	como	uno	de	sus	 factores	de	virulencia.	Los	hongos
melanizados	son	responsables	de	un	amplio	espectro	de	 infecciones	y	pueden	afectar	a	hospederos
inmunocompetentes	 o	 inmunocomprometidos.	 Las	 principales	 enfermedades	 relacionadas	 con
hongos	 dematiáceos	 son:	 feohifomicosis,	 eumicetoma,	 cromoblastomicosis,	 alergias	 (pulmonar	 y
sinusitis)	 y	 fungemia.	 Aunque	 los	 agentes	 más	 comunes	 de	 feohifomicosis	 se	 clasifican	 entre	 las
especies	de	 los	géneros	Exophiala,	Cladophialophora,	Bipolaris	y	Alternaria,	más	de	150	especies	se	han
relacionado	con	diferentes	formas	clínicas	de	feohifomicosis.[2]
HIALOHIFOMICOSIS
El	 número	 de	 organismos	 que	 causan	 hialohifomicosis	 está	 aumentando	 e	 incluye	Fusarium	 spp.,
Scedosporium	spp.,	Acremonium	spp.,	y	Paecilomyces	spp.[3]	Los	agentes	menos	usuales	de	dichas	micosis
incluyen	 Scopulariopsis	 spp.,	 agentes	 de	 queratomicosis,	 Basidiomycota	 spp.,	 Schizophyllum	 commune,
Beauvaria	spp.,	Trichoderma	spp.,	Chaectoconidium	spp.,	Chrysosporium	spp.,	Microascus	spp.,	y	otros.
En	individuos	que	por	lo	demás	están	sanos	pueden	ocurrir	infecciones	localizadas	(por	lo	general
después	de	traumas	penetrantes),	en	tanto	que	las	 infecciones	diseminadas	tienden	a	presentarse	en
pacientes	con	deficiencias	inmunes	graves	tales	como	las	de	los	trasplantados.	La	tabla	186-1	presenta
una	lista	de	los	agentes	más	comunes	de	hialohifomicosis	y	los	síndromes	clínicos	asociados	con	cada
una	de	ellos.
Tabla	186-1.	Enfermedades	causadas	por	agentes	de	hialohifomicosis.
Patógeno
Síndrome	clínico
Hospedero	inmunocompetente Hospederoinmunocomprometido
Fusarium
spp.
Queratitis,	onicomicosis,	endoftalmitis,	lesiones	cutáneas,	endocarditis,	peritonitis,
sinusitis,	neumonía,	tromboflebitis,	artritis,	osteomielitis.
Lesiones	cutáneas,	neumonía,
sinusitis,	lesiones	cerebrales,
enfermedad	diseminada,	fungemia.
Scedosporium
apiospermum
Queratitis,	endoftalmitis,	lesiones	de	tejidos	blandos,	infecciones	de	heridas
quirúrgicas,	artritis	y	osteomielitis,	otomicosis,	sinusitis,	“bola	de	hongo”,
micetoma,	neumonía	después	de	rescate	de	ahogamiento.
Neumonía,	sinusitis,	abscesos
cerebrales,	meningitis,	enfermedad
diseminada,	fungemia.
Scedosporium
prolificans
Infecciones	localizadas	(usualmente	de	huesos	y	tejidos	blandos)	después	de
cirugía	o	trauma.
Enfermedad	diseminada	con
fungemia,	neumonía,	afectación
neurológica	y	lesiones	de	piel.
Paecilomyces
spp. Queratitis,	endoftalmitis,	endocarditis,	sinusitis,	peritonitis,	infección	cutánea.
Enfermedad	diseminada	con
fungemia,	neumonía,	celulitis,	nefritis.
Acremonium
spp.
Onicomicosis,	queratitis,	micetoma,	peritonitis,	osteomielitis,	meningitis,
endocarditis.
Enfermedad	invasiva	en	varios
órganos,	enfermedad	diseminada,
neumonía.
Scopulariopsis
spp. Queratitis,	otomicosis,	sinusitis,	endocarditis. Enfermedad	cutánea,	neumonía.
Fusariosis
Microbiología.	El	género	Fusarium	es	un	saprofito	común	del	suelo	y	un	fitopatógeno	importante,
que	 causa	 un	 espectro	 amplio	 de	 enfermedades	 humanas,	 incluyendo	micotoxicosis	 e	 infecciones;
estas	últimas	pueden	ser	superficiales,	invasivas	localmente	o	diseminadas.	La	causa	más	frecuente	de
fusariosis	humanas	es	F.	 solani,	 pero	 también	han	 estado	 implicadas	otras	 especies:	F.	 oxysporum,	F.
moniliforme,	F.	proliferatum,	F.	chlamydosporum,	F.	anthophilum,	F.	dimerum,	F.	sacchari,	y	F.	verticillioides.[4]
Las	 especies	 de	 Fusarium	 crecen	 rápidamente	 en	 muchos	 medios	 de	 cultivo	 (sin	 cicloheximida
porque	 las	 inhibe).	 En	 agar	 dextrosa	 papa,	Fusarium	 spp.,	 produce	 colonias	 blancas,	 lila,	 rosadas,
salmón	o	grises	(que	cambian	fácilmente	de	color),	con	superficie	aterciopelada	o	algodonosa.[5]	Al
microscopio,	las	hifas	de	Fusarium	en	los	tejidos	se	parecen	a	las	de	Aspergillus	spp.;	los	filamentos	son
hialinos,	septados,	de	3	mm	a	8	mm	de	diámetro.	Típicamente	se	ramifican	en	ángulos	que	pueden	ser
rectos	 o	 agudos.	 Es	 característica	 del	 género	 Fusarium	 la	 producción	 tanto	 de	 macroconidias
fusiformes	como	de	microconidias.	Las	primeras	son	acúmulos	hialinos,	multicelulares	en	forma	de
banano	 con	 células	 pie	 en	 la	 base	 de	 la	macroconidia;	 las	microconidias	 son	hialinas,	 unicelulares,
ovoides	o	 cilíndricas	 en	 cabezas	o	 cadenas	viscosas.	 Si	hay	microconidias,	 son	 importantes	para	 la
identificación	 la	 forma,	 el	número	de	 células	 (usualmente	de	una	 a	 tres)	 y	 su	modo	de	 formación
(cadenas	o	falsas	cabezas).	Algunas	veces	hay	clamidosporos	aislados,	en	grumos	o	en	cadenas,	cuyas
paredes	pueden	ser	rugosas	o	lisas.[5]
Patogénesis.	La	fusariosis	invasiva	ocurre	típicamente	en	pacientes	con	inmunodeficiencia	grave	de
células	 T	 y/o	 en	 individuos	 con	 neutropenia	 prolongada.	 La	 importancia	 de	 la	 inmunidad	 en	 la
patogénesis	 de	 la	 fusariosis	 se	 basa	 en	 estudios	 experimentales	 tanto	 in	 vitro	 como	 in	 vivo,[6]	 en	 la
susceptibilidad	tan	peculiar	a	la	fusariosis	de	los	pacientes	gravemente	inmunocomprometidos.[7]	y	en
la	correlación	fuerte	entre	la	reconstitución	inmune	y	el	desenlace.[8]	La	inmunidad	innata	juega	un
papel	 importante	en	 la	defensa	contra	 las	 infecciones	por	mohos.	Los	macrófagos	y	 los	neutrófilos
dañan	las	hifas	de	Fusarium	y	su	efecto	es	primado	por	el	interferón	gamma,	el	factor	estimulante	de
colonias	 de	 granulocitos,	 el	 factor	 estimulante	 de	 colonias	 de	 granulocitos	 y	 macrófagos	 y	 la
interleucina	 15.	El	 efecto	 de	 esta	 última	 está	mediado	por	 la	 liberación	de	 interleucina	 8	 y	 por	 el
estímulo	directo	del	daño	de	las	hifas.	Más	recientemente	se	ha	reconocido	el	papel	de	los	receptores
de	 tipo	 toll	 en	el	 reconocimiento	de	 los	hongos	por	 la	 inmunidad	 innat.[9]	y,	 aunque	 se	 sabe	poco
acerca	 de	 la	 fusariosis	 y	 estos	 receptores,	 probablemente	 este	 sistema	 también	 es	 importante	 en	 la
fusariosis	invasiva.
La	importancia	de	las	células	T	en	la	defensa	contra	Fusarium	la	ilustra	la	ocurrencia	de	fusariosis
diseminada	en	receptores	no	neutropénicos	de	trasplantes	de	células	madre	hematopoyéticas	(HSCT,
por	 la	 sigla	 en	 inglés	de	hematopoietic	 stem-cell	 transplant).[10]	Tales	 pacientes	 tienen	 inmunodeficiencia
grave	 de	 células	 T	 causada	 por	 las	 muchas	 terapias	 para	 susenfermedades	 de	 base	 y	 para	 la
enfermedad	de	injerto	frente	a	hospedero	(GvHD,	por	la	sigla	en	inglés	de	graft	versus	host	disease).	Un
soporte	 adicional	 para	 la	 importancia	 de	 la	 inmunidad	 por	 células	 T	 y	 los	 fagocitos	 es	 el	 gran
impacto	de	la	terapia	corticosteroide	sobre	el	desenlace	de	la	fusariosis	como	lo	demuestra	la	tasa	de
mortalidad	mucho	más	alta	entre	quienes	reciben	tal	terapia	que	en	los	controles.[8]
Las	especies	de	Fusarium	poseen	varios	factores	de	virulencia	incluyendo	la	capacidad	de	producir
micotoxinas,	 entre	 ellas	 los	 tricotecenos,	 que	 suprimen	 la	 inmunidad	 humoral	 y	 celular	 y	 pueden
también	 causar	 daño	 tisular.	 Además,	 las	 especies	 de	 Fusarium	 son	 capaces	 de	 adherirse	 a	 los
materiales	protésicos	y	de	producir	proteasas	y	colagenasas.	Fusarium	solani	es	la	especie	más	virulenta
como	se	ha	demostrado	en	un	modelo	murino	de	fusariosis	en	animales	inmunocompetentes.	Cinco
cepas	 de	 F.	 solani	 causaron	 la	 muerte	 de	 todos	 los	 animales	 utilizados,	 frente	 al	 100%	 de
supervivencia	de	los	que	fueron	infectados	por	F.	oxysporum,	F.	verticillioides	o	F.	proliferatum.[11]
Las	especies	de	Fusarium	causan	un	amplio	espectro	de	infecciones	en	seres	humanos	incluyendo	las
superficiales,	las	que	invaden	localmente	y	las	diseminadas.	La	forma	clínica	de	la	fusariosis	depende
en	gran	medida	del	estado	inmune	del	hospedero	y	de	la	puerta	de	entrada	de	la	infección.[4]	Entre
los	hospederos	inmunocompetentes,	las	infecciones	más	comunes	son	la	queratitis	y	las	onicomicosis.
Con	menor	frecuencia	la	infección	puede	resultar	de	un	daño	de	la	piel	como	el	debido	a	heridas	o
quemaduras.[12]	 o	 por	 la	 presencia	 de	 cuerpos	 extraños	 tal	 como	 la	 queratitis	 por	 Fusarium	 en
usuarios	de	 lentes	de	contacto,	que	a	veces	aparece	en	 forma	de	brotes.	También	 se	ha	descrito	 la
peritonitis	en	pacientes	que	están	en	diálisis	peritoneal	ambulatoria	continua.	Otras	 infecciones	en
individuos	 inmunocompetentes	 incluyen:	 sinusitis,	 neumonía,	 tromboflebitis,	 fungemia	 con
afectación	de	órganos	o	sin	ella,	endoftalmitis,	artritis	séptica	y	osteomielitis.[4]
Los	pacientes	inmunocomprometidos	con	alto	riesgo	de	fusariosis	son	los	que	tienen	neutropenia
prolongada	y	profunda	y/o	inmunodeficiencia	grave	de	células	T.[7]	A	diferencia	de	la	infección	en	el
hospedero	 normal,	 la	 fusariosis	 en	 la	 población	 inmunocomprometida	 es	 típicamente	 invasiva	 y
diseminada.[12]	 En	 pacientes	 con	 enfermedades	 hematológicas,	 la	 infección	 es	 más	 común	 en	 los
neutropénicos	 con	 leucemia	 aguda.[8]	En	 la	 población	 con	 trasplante	 alogénico	 de	 células	 madre
hematopoyéticas,	la	infección	tiene	distribución	trimodal	con	un	primer	pico	en	el	período	temprano
postrasplante	 (durante	 la	 neutropenia),	 seguido	 por	 un	 pico	 a	 una	media	 de	 70	 días	 después	 del
trasplante	 entre	 los	 pacientes	 con	 enfermedad	 de	 injerto	 contra	 hospedero	 que	 están	 recibiendo
corticosteroides,	y	un	tercer	pico	más	de	un	año	después	del	trasplante,	durante	el	tratamiento	para	la
enfermedad	crónica	y	extensa	de	injerto	contra	hospedero.	La	inmunodeficiencia	grave	de	células	T,	y
no	la	neutropenia,	es	el	principal	factor	de	riesgo	para	fusariosis	en	estos	pacientes.[10]	La	incidencia
total	 aproximada	de	 fusariosis	es	de	seis	casos	por	1.000	 trasplantes	de	células	hematopoyéticas;	 la
más	 baja	 (aproximadamente	 1,5-2/1.000)	 ocurre	 entre	 los	 receptores	 de	 trasplantes	 autólogos;	 la
intermedia	(aproximadamente	2,5-5/1.000),	en	los	receptores	de	trasplantes	compatibles	de	donantes
relacionados	o	no	relacionados;	y	la	alta	(20/1.000)	se	presenta	en	receptores	de	donantes	alogénicos
de	trasplantes	no	compatibles.	También	se	pueden	desarrollar	infecciones	localmente	invasivas	y	por
lo	general	tardías	en	receptores	de	trasplante	de	órganos	sólidos,	pero	al	parecer	son	menos	comunes
que	entre	los	receptores	de	trasplantes	de	células	madre	hematopoyéticas.[4]
Las	puertas	de	entrada	incluyen	los	senos	paranasales,	los	pulmones	y	la	piel.[7]	[12]	Se	piensa	que	la
fusariosis	aerógena	se	adquiere	por	la	inhalación	de	conidias	de	Fusarium	que	están	en	el	aire,	como
lo	sugiere	la	ocurrencia	de	sinusitis	y/o	neumonía	en	ausencia	de	diseminación.	El	papel	de	la	piel
como	 puerta	 de	 entrada	 se	 basa	 en	 el	 desarrollo	 de	 infecciones	 después	 de	 rupturas	 por	 traumas
(accidentes	automovilísticos,	bambú),	quemaduras	u	onicomicosis	en	hospederos	normale.[12]	y	en	el
desarrollo	de	celulitis	(típicamente	en	los	sitios	de	daño	tisular	como	en	los	dedos	de	las	manos	o	de
los	 pies,	 que	 puede	 permanecer	 localizada	 o	 llevar	 a	 una	 infección	 diseminada	 en	 pacientes
inmunocomprometidos.[7]	[8]
Dada	la	ubicuidad	ambiental	de	las	especies	de	Fusarium,	existe	la	posibilidad	de	adquirir	fusariosis
en	la	comunidad,	como	lo	sugiere	la	presencia	de	conidias	de	Fusarium	en	muestras	de	aire	obtenidas
en	ambientes	abiertos.[7]	[13]	En	un	estudio	prospectivo	se	aislaron	especies	de	Fusarium	del	sistema	de
agua	 del	 hospital,	 incluyendo	 el	 agua	 propiamente	 dicha,	 los	 tanques	 de	 almacenamiento,	 los
desagües	de	las	duchas	y	lavaderos,	las	duchas	y	los	aireadores	de	las	llaves.	También	se	aislaron	del
aire	 del	 hospital	 y	 de	 otros	 ambientes.[13]	 Además,	 había	 especies	 de	Fusarium	 en	 el	 aire	 exterior.
Ducharse	y	otras	actividades	relacionadas	con	el	agua	parecieron	ser	mecanismos	eficientes	para	 la
dispersión	 de	 conidias	 de	 Fusarium	 llevadas	 por	 el	 aire	 y	 para	 la	 transmisión	 a	 los	 hospederos
inmunocomprometidos,	como	lo	demostró	la	estrecha	relación	molecular	entre	los	aislamientos	del
agua	y	los	provenientes	de	pacientes.
Manifestaciones	 clínicas.	La	 forma	 clínica	 de	 la	 fusariosis	 depende	 en	 gran	medida	 del	 estado
inmune	del	hospedero	y	de	la	puerta	de	entrada	de	la	infección.	En	el	hospedero	normal,	Fusarium
spp.,	 puede	 causar	 infecciones	 localizadas	 de	 la	 córnea,	 la	 piel	 y	 las	 uñas.	 La	 queratomicosis	 por
Fusarium	por	lo	general	resulta	de	varios	factores:	trauma	y	penetración	de	la	córnea	por	material	del
suelo	o	 vegetal,	 falta	 de	higiene	que	 lleva	 a	 la	 contaminación	de	 los	 lentes	 de	 contacto	blandos,	 e
inmunosupresión	local	por	gotas	oftálmicas	de	corticosteroides.	Fusarium	spp.,	también	puede	causar
onicomicosis.	El	cuadro	clínico	típico	es	el	de	una	lesión	subungueal	distal	de	las	uñas	de	los	pies	en
mujeres.	Fusarium	spp.,	también	puede	causar	las	infecciones	superficiales	típicas	de	los	dermatofitos
tales	como	intertrigo,	tínea	pedis	y	lesiones	plantares	hiperqueratósicas.[14]	Además,	han	aumentado	los
informes	 de	 Fusarium	 spp.,	 como	 causa	 de	 infecciones	 cutáneas	 no	 dermatofíticas.[15]	 Otras
infecciones	por	Fusarium	spp.,	en	hospederos	normales	incluyen	las	de	heridas	quirúrgicas,	úlceras	y
otitis	media.	 Las	 infecciones	 profundas	 localizadas	 son	 raras	 en	 individuos	 inmunocompetentes	 y
ocurren	después	de	la	inoculación	directa	de	varios	sitios	del	cuerpo.	Las	diferentes	infecciones	como
endoftalmitis,	 osteomielitis,	 artritis	 séptica,	 neumonías,	 absceso	 cerebral,	 cistitis,	 peritonitis	 e
infecciones	subcutáneas	no	tienen	un	patrón	que	sugiera	la	fusariosis.[4]
En	 pacientes	 inmunocomprometidos,	 la	 presentación	 clínica	más	 común	 es	 la	 fiebre	 persistente
refractaria	a	 la	 terapia	antibacteriana	y	antifúngica.	Otras	formas	de	presentación	 incluyen	sinusitis
y/o	 infección	 rinocerebral,	 celulitis	 en	 el	 sitio	 de	 una	 ruptura	 de	 la	 piel,	 endoftalmitis,	 lesiones
cutáneas	dolorosas,	neumonía,	miositis	e	infecciones	del	sistema	nervioso	central.[3]	[4]
Uno	de	los	hallazgos	más	característicos	y	frecuentes	de	la	fusariosis	son	las	lesiones	cutáneas.	La
afectación	de	la	piel	en	esta	enfermedad	puede	representar	un	sitio	primario	de	infección,	usualmente
una	celulitis	de	los	dedos	de	los	pies,	o	aparecer	como	manifestación	de	una	infección	metastásica	en
pacientes	 con	 fusariosis	 diseminada.[12]	 Entre	 los	 hospederos	 inmunocompetentes,las	 lesiones
usualmente	 son	 localizadas	 y	 ocurren	 después	 de	 rupturas	 de	 la	 piel	 (trauma	 u	 onicomicosis
preexistente).
Entre	 los	pacientes	 inmunocomprometidos,	 las	 lesiones	cutáneas	 también	pueden	ser	 localizadas,
usualmente	como	resultado	de	una	ruptura	de	la	piel	causada	por	trauma,	o	pueden	llevar	a	infección
diseminada.[12]	 Típicamente,	 los	 pacientes	 con	 enfermedad	 diseminada	 tienen	 múltiples	 lesiones
dolorosas	que	pueden	ser	eritematosas,	papulares	o	nodulares,	a	menudo	con	necrosis	central	que	les
da	la	apariencia	de	ectima	gangrenoso	(figura	186-1).	Las	lesiones	en	forma	de	diana	(con	un	borde
delgado	de	eritema	de	uno	a	 tres	 cm	de	diámetro	que	 rodea	 las	 lesiones	papulares	o	nodulares	ya
mencionadas)	 pueden	 presentarse	 aproximadamente	 en	 10%	 de	 los	 pacientes,	 mientras	 que	 las
ampollas	 son	 raras.	 Las	 lesiones	 cutáneas	 por	Fusarium	 afectan	 prácticamente	 cualquier	 sitio,	 con
predominio	de	 las	extremidades,	 y	evolucionan	 rápidamente,	por	 lo	general	 en	pocos	días.	En	una
tercera	 parte	 de	 los	 pacientes	 puede	 haber	 lesiones	 en	 diferentes	 etapas	 de	 la	 evolución	 (pápulas,
nódulos	y	lesiones	necróticas)	y	con	frecuencia	se	han	informado	mialgias	concomitantes.[12].
Figura	186-1.	Múltiples	lesiones	cutáneas	úlcero-necróticas	resultantes	de	la	diseminación	hematógena	en	un	paciente
neutropénico	con	fusariosis	diseminada.
Las	características	de	los	pacientes	con	fusariosis	diseminada	son	similares	en	muchos	aspectos	a	las
de	 quienes	 tienen	 aspergilosis	 diseminada.[3]	 [7]	 Sin	 embargo,	 a	 diferencia	 de	 la	 aspergilosis,	 la
infección	 por	 especies	 de	 Fusarium	 se	 asocia	 con	 una	 incidencia	 alta	 de	 infecciones	 cutáneas	 y
subcutáneas	y	de	hemocultivos	positivos.[3]	[7]
La	 enfermedad	 diseminada	 es	 la	 forma	 clínica	 más	 frecuente	 de	 fusariosis	 en	 pacientes
inmunocomprometidos	y	la	que	plantea	retos	más	difíciles;	es	responsable	de	aproximadamente	70%
de	los	casos	de	fusariosis	en	esta	población.	El	patrón	más	común	de	enfermedad	diseminada	es	una
combinación	de	lesiones	cutáneas	y	hemocultivos	positivos,	con	afectación	de	otros	sitios	(entre	ellos
los	senos	paranasales	y	 los	pulmones)	o	sin	ella.	La	presentación	clínica	 típica	es	 la	de	un	paciente
con	neutropenia	prolongada	(más	de	10	días)	y	profunda	(menos	de	100/µL),	con	fiebre	persistente,
quien	desarrolla	lesiones	cutáneas	características	y	diseminadas,	con	un	hemocultivo	positivo	para	un
moho	(algunas	veces	con	esporulación	adventicia	informada	como	de	levadura).
Diagnóstico
El	diagnóstico	de	fusariosis	depende	de	la	forma	clínica	de	la	enfermedad.	El	cuadro	clínico	no	es
útil	 para	 el	 diagnóstico	 de	 queratitis	 puesto	 que	 sus	 manifestaciones	 son	 similares
independientemente	de	la	etiología	(bacterias,	hongos).	Para	establecer	el	diagnóstico	definitivo	por
lo	general	se	requiere	el	cultivo	del	raspado	corneal	(que	es	lo	más	frecuente)	o	la	biopsia.
En	pacientes	con	inmunosupresión	grave,	el	crecimiento	de	un	moho	en	muestras	de	sangre	y/o	la
presencia	 de	 celulitis	 precedente	 o	 concomitante	 en	 los	 dedos	 de	 las	 manos	 o	 de	 los	 pies,	 o	 de
lesiones	 cutáneas	o	 subcutáneas,	 debiera	despertar	 la	 sospecha	de	 infección	por	Fusarium.[3]	 [7]	 Los
hallazgos	 radiológicos	de	 infección	pulmonar	por	Fusarium	 incluyen	desde	 infiltrados	 inespecíficos
(que	es	lo	más	común)	hasta	lesiones	nodulares	y/o	cavitarias,	según	el	momento	del	estudio.[3]
El	 diagnóstico	 definitivo	 requiere	 el	 aislamiento	 de	Fusarium	 spp.,	 a	 partir	 de	 muestras	 clínicas
(sangre,	piel,	senos	paranasales,	pulmones,	otras).	Es	importante	la	identificación	por	cultivo	debido
a	 las	 similitudes	 histopatológicas	 entre	 Fusarium,	 Aspergillus	 y	 otros	 miembros	 del	 grupo	 de	 las
hialohifomicosis.	 Como	 Aspergillus	 spp.,	 Fusarium	 spp.,	 invade	 los	 vasos	 sanguíneos	 causando
trombosis	e	infartos	tisulares	y	se	observa	en	los	tejidos	como	hifas	septadas	con	ramificaciones	en
ángulo	agudo.[5]	 Sin	 embargo,	 en	 los	 tejidos	puede	haber	 esporulación	 adventicia	 y	 el	 hallazgo	de
hifas	 junto	 con	 estructuras	 levaduriformes	 es	muy	 sugestivo	 de	 fusariosis	 en	 la	 población	 de	 alto
riesgo.	 En	 ausencia	 de	 crecimiento	 microbiano	 puede	 ser	 difícil	 distinguir	 la	 fusariosis	 de	 otras
hialohifomicosis	 y	 se	 requiere	 usar	 la	 hibridación	 in	 situ	 en	 especímenes	 de	 tejidos	 incluidos	 en
parafina.	El	género	Fusarium	se	puede	identificar	por	la	producción	de	macroconidias	multicelulares
hialinas	en	forma	de	banano	con	una	célula	pie	en	la	base,	pero	es	difícil	identificar	las	especies	para
lo	que	se	pueden	requerir	métodos	moleculares.	Está	disponible	comercialmente	un	método	basado
en	PC.[16]	desarrollado	recientemente.
La	prueba	del	1,	3,-β-D-glucano	por	lo	general	es	positiva	en	las	infecciones	invasivas	por	Fusarium,
pero	 no	 puede	 distinguir	 entre	 estas	 y	 otras	 infecciones	micóticas	 (entre	 ellas	Candida,	Aspergillus,
Trichosporon)	que	también	se	detectan	por	medio	de	este	ensayo.[17]	La	prueba	del	galactomanán	para
Aspergillus	puede	ser	positiva	en	algunos	casos	de	fusariosis	invasiva.
Tratamiento
En	la	tabla	186-2	se	 resumen	 las	 recomendaciones	para	el	 tratamiento	de	 la	 fusariosis	 invasiva.	En
general,	 las	 infecciones	 localizadas	 probablemente	 se	 benefician	 del	 desbridamiento	 quirúrgico,	 en
tanto	 que	 las	 diseminadas	 requieren	 el	 uso	 de	 agentes	 sistémicos	 y,	 cuando	 sea	 posible,	 de
inmunoterapia.	La	queratitis	se	trata	usualmente	con	agentes	antifúngicos	tópicos	y	el	medicamento
de	elección	es	la	natamicina.[18]	Las	lesiones	cutáneas	localizadas	en	pacientes	inmunocomprometidos
ameritan	una	atención	especial.	Dado	que	la	piel	puede	ser	la	fuente	de	infecciones	diseminadas	por
Fusarium,	 a	 menudo	 con	 peligro	 para	 la	 vida,	 se	 debe	 hacer	 desbridamiento	 local	 y	 usar	 agentes
antimicóticos	tópicos	(natamicina,	anfotericina	B)	antes	de	comenzar	las	terapias	inmunosupresoras.
Tabla	186-2.	Recomendaciones	para	el	tratamiento	de	la	fusariosis	invasiva.
Estrategia Recomendación
Agentes
antifúngicos.
F.	solani	y	F.	verticillioides:	altas	dosis	de	anfotericina	B.
Otras	species:	altas	dosis	de	anfotericina	B	o	voriconazol.
Inmunoterapia. Factores	de	crecimiento	(G-CSF	o	GM-CSF)	o	transfusiones	de	granulocitos	para	pacientes	neutropénicos;interferón	gamma	y/o	GM-CSF	para	los	pacientes	no	neutropénicos.
Cirugía. Desbridar	el	tejido	necrótico.
Manejo	del
catéter	vascular. Removerlo	solo	si	hay	fungemia.
G-CSF:	factor	estimulante	de	colonias	de	granulocitos;	GM-CSF:	factor	estimulante	de	colonias	de	granulocitos	y	macrófagos
El	perfil	típico	de	susceptibilidad	de	las	especies	de	Fusarium	a	los	antimicóticos	es	el	de	resistencia
relativa	a	la	mayoría	de	los	agentes.(tabla	186-3).	Sin	embargo,	Fusarium	solani	y	Fusarium	verticillioides
son	por	lo	general	resistentes	a	los	azólicos	y	presentan	una	concentración	inhibidora	mínima	(MIC,
por	 la	sigla	en	 inglés	de	minimal	 inhibitory	 concentration)	para	 la	anfotericina	más	alta	que	 la	de	otras
especies	de	Fusarium.	En	contraste,	Fusarium	oxysporum	y	Fusarium	moniliforme	pueden	ser	susceptibles
a	voriconazol	y	posaconazol.[4]	Se	desconoce	 la	 importancia	de	estas	observaciones	 in	 vitro	porque
ningún	estudio	ha	determinado	una	correlación	entre	la	MIC	y	el	desenlace	en	fusariosis.	Teniendo
en	 cuenta	 estos	 datos	 in	 vitro,	 la	 anfotericina	B	 en	 altas	 dosis	 (de	 preferencia	 en	 una	 formulación
lipídic.[8]	es	el	medicamento	de	elección	como	terapia	primaria.	Como	terapia	de	salvamento	se	han
usado	voriconazol	 y	posaconazol	 con	 tasas	 aceptables	de	 respuesta.[19]	 [20]	La	 información	 sobre	 la
terapia	combinada	para	fusariosis	se	limita	a	unos	pocos	reportes	de	casos.
Tabla	186-3.	Susceptibilidad	de	Fusarium	spp.	a	los	antifúngicos.
Referencia Anfotericina	BMIC	(μg/mL)
Itraconazol
MIC	(μg/mL)
Voriconazol
MIC	(μg/mL)
Posaconazol
MIC	(μg/mL)
	 N Rango 50 90 Rango 50 90 Rango 50 90 Rango 50 90Fusarium	solani
[55] 24 NR 1,0 4,0 NR >8,0 >8,0 NR >8,0 >8,0 NR NR NR
[56] 18 NR 1,0 4,0 NR >8,0 >8,0 NR >8,0 >8,0 NR >8,0 >8,0
[57] 5 0,25-8 NR NR ≥8,0 NR NR NR NR NR >8,0 NR NR
[58] 18 2->16 NR NR NR NR NR 1x-8 NR NR 4->16 NR NR
[62] 6 1-2 1,3a NR 1->16 8 NR 8-16 10,5a NR NR NR NR
[60] 3 0,12-4 NR NR >8 NR NR 4->8 NR NR >8 NR NR
[134] 10 0,5-4 NR 4 8->8 NR >8 NR NR NR NR NR NR
[61] 5 0,5-2 NR NR 2-32 NR NR 1-16 NR NR NR NR NR
[59] 18 1->4 NR NR >16 NR NR 1-16 NR NR NR NR NR
[63] 10 1-2 1 2 >16 >16 >16 NR NR NR NR NR NR
Fusarium	oxysporum
[55] 19 NR 0,5 2 NR >8 >8 NR 4 >8 NR NR NR
[56] 15 NR 0,5 1 NR >8 >8 NR 4 >8 NR NR NR
[57] 3 0,5-2 NR NR ≥8 NR NR NR NR NR 1->8 NR NR
[58] 4 16 NR NR NR NR NR 2-4 NR NR 1-2 NR NR
[62] 6 2 2 NR 1->16 8a NR NR NR NR NR NR NR
[61] 5 0,25-2 NR NR 0,5->32 NR NR 0,5-16 NR NR NR NR NR
[59] 4 2-4 NR NR 0,5 NR NR 1-4 NR NR NR NR NR
Fusarium	verticillioides
[55] 10 NR 2 8 NR >8 >8 NR >8 >8 NR NR NR
[56] 11 NR 2 >16 NR >8 >8 NR >8 >8 NR NR NR
Fusarium	moniliforme
[57] 3 1-2 NR NR 2->8 NR NR NR NR NR NR NR NR
MIC	=	concentración	inhibidora	mínima;	N	=	número	de	aislamientos;	NR	=	no	reportado;	a	–	media	geométrica	de	la	MIC.
Además	del	uso	de	antimicóticos,	el	tratamiento	óptimo	de	los	pacientes	con	fusariosis	incluye	el
desbridamiento	 quirúrgico	 de	 los	 tejidos	 infectado.[21]	 y	 el	 retiro	 de	 los	 catéteres	 venosos	 en	 el
paciente	 ocasional	 cuya	 fusariosis	 esté	 confirmada	 como	de	 ese	 origen.[22]	No	 se	 ha	 establecido	 el
papel	en	el	tratamiento	de	la	fusariosis	de	los	factores	estimulantes	de	colonias	de	granulocitos	y	de
granulocitos	y	macrófagos	 (G-CSF	o	GM-CSF,	por	sus	siglas	en	 inglés),	el	de	 las	 transfusiones	de
granulocitos	 estimulados	 con	 G-CSF	 y	 el	 del	 interferón	 gamma.	 Sin	 embargo,	 dado	 el	 mal
pronóstico	de	la	fusariosis,	especialmente	en	pacientes	con	neutropenia	persistente,	con	frecuencia	se
usan	el	G-CSF	y	las	transfusiones	de	granulocitos.
Control	y	prevención
Debido	al	mal	pronóstico	de	la	fusariosis	y	a	la	susceptibilidad	limitada	de	las	especies	de	Fusarium	a
los	 agentes	 antimicóticos,	 la	 piedra	 angular	 del	manejo	 sigue	 siendo	 prevenir	 la	 infección.	 En	 los
pacientes	 gravemente	 inmunocomprometidos	 se	 deben	 hacer	 todos	 los	 esfuerzos	 para	 prevenir	 la
exposición	 (por	ejemplo,	poniendo	a	 los	pacientes	de	alto	 riesgo	en	habitaciones	con	 filtro	HEPA
[por	la	sigla	en	inglés	de	high	efficiency	particulate	air]y	presión	positiva),	y	evitándoles	el	contacto	con
reservorios	de	Fusarium	spp.,	como	es	el	agua	tomada	directamente	de	la	llave.[13]
Se	debe	intentar	disminuir	la	inmunosupresión	en	pacientes	con	historia	previa	de	fusariosis	y	ello
se	puede	lograr	reduciendo	o	descontinuando	los	agentes	inmunosupresores	y	acortando	la	duración
de	 la	 neutropenia.[23]	 Antes	 de	 comenzar	 la	 terapia	 antineoplásica	 se	 deben	 hacer	 evaluaciones	 y
tratamientos	 cabales	 de	 las	 lesiones	 cutáneas	 (en	 particular	 de	 las	 onicomicosis	 que	 sirven	 como
puerta	 de	 entrada	 para	 la	 fusariosis).[12]	 Debido	 al	 riesgo	 de	 recaída	 en	 los	 pacientes
inmunosuprimidos	 con	 infecciones	 previas	 por	Fusarium,	se	 debe	 plantear	 la	 profilaxis	 secundaria
(anfotericina	 B	 intravenosa	 o	 en	 su	 formulación	 lipídica,	 itraconazol,	 voriconazol,	 posaconazol).
Además,	 se	 debe	 plantear	 el	 posponer	 la	 terapia	 citotóxica	 o	 usar	 transfusiones	 profilácticas	 de
granulocitos	estimulados	con	G-CSF	o	GM-CSF	si	no	es	posible	retardar	el	tratamiento	del	cáncer
subyacente.[7]	[23]	Se	desconoce	el	papel	de	la	profilaxia	primaria	con	agentes	antimohos.
Scedosporiosis
Especies	 de	Scedosporium	 se	 aíslan	 comúnmente	 de	 suelos	 rurales,	 aguas	 contaminadas,	 composts	 y
estiércol	 de	 ganado	 y	 de	 aves.	 Dos	 especies	 causan	 infecciones:	 1)	 Pseudallescheria	 boydii	 (estado
perfecto)	o	Scedosporium	apiospermum	 (estado	 imperfecto)	 y	 2)	Scedosporium	 prolificans	 (S.	 inflatum).	 Se
han	 descrito	 dos	 formas	 de	 la	 enfermedad:	 la	 invasiva	 tisular	 (por	 ambos	 agentes)	 y	 el	micetoma
(solamente	por	S.	apiospermum).[24]
En	 agar	 Sabouraud	 dextrosa,	 las	 colonias	 de	 Scedosporium	 crecen	 rápidamente,	 produciendo	 un
micelio	aéreo	blanco	suave	o	a	manera	de	penacho,	cuyo	color	vira	más	tarde	a	un	gris	parduzco.[25]
Microscópicamente,	las	hifas	de	S.	apiospermum	son	hialinas.	Las	conidias	nacen	individualmente	o	en
pequeños	grupos	sobre	anelosporos	alargados,	simples	o	ramificados,	o	lateralmente	sobre	las	hifas.
S.	 prolificans	 se	 puede	 diferenciar	 de	 S.	 apiospermum	 por	 la	 presencia	 en	 el	 primero	 de	 células
conidiógenas	 hinchadas.	 Además,	 la	 cicloheximida	 inhibe	 el	 crecimiento	 de	 S.	 prolificans	 en	 agar
Mycosel.[25]
En	hospederos	normales,	S.	apiospermum	causa	infección	localizada	después	de	traumas	penetrantes,
y	neumonía	o	infección	diseminada	después	de	accidentes	de	cuasi-ahogamiento.	Se	han	informado
infección	cerebral	secundaria	a	diseminación	por	contigüidad	desde	sinusitis,	a	trauma	penetrante	o
después	de	cuasi-ahogamiento	en	agua	contaminada.	En	Norteamérica	S.	apiospermum	es	la	causa	más
frecuente	 de	micetoma	 eumicótico,	 que	 es	 una	 infección	 crónica	 supurativa	 y	 fistulosa	 del	 tejido
subcutáneo,	 la	 fascia	 y	 los	huesos	 contiguos,	que	 se	produce	después	de	un	 trauma	penetrante.	La
lesión	 comienza	 como	 un	 nódulo	 subcutáneo	 que	 crece	 gradualmente.	 Una	 característica	 del
micetoma	es	la	presencia	de	granos	en	el	material	de	drenaje.
Las	infecciones	graves	por	Scedosporium	han	aumentado	en	los	años	recientes	en	los	pacientes	con
enfermedades	hematológicas	malignas,	 en	particular	 en	 los	 receptores	 de	 trasplantes	 alogénicos	de
células	hematopoyéticas.	También	se	han	informado	estas	infecciones	en	pacientes	con	sida,	después
de	trasplantes	de	órganos	sólidos	y	en	pacientes	con	fibrosis	quística.[26]	[27]
En	 pacientes	 inmunocomprometidos,	S.	 apiospermum	 causa	 infecciones	 invasivas	 profundas	 tales
como	neumonía,	sinusitis	y	absceso	cerebral.[24]	La	presentación	clínica	puede	ser	similar	a	 la	de	 la
aspergilosis.	Las	condiciones	de	base	más	frecuentes	son	la	neutropenia	y	el	trasplante	de	órganos.	Es
común	 la	 afectación	 pulmonar	 en	 quienes	 reciben	 trasplantes	 de	 células	 hematopoyéticas:	 en	 una
serie	 de	 10	 casos,	 nueve	 tuvieron	 enfermedad	pulmonar,	 a	menudo	 con	 sinusitis	 (seis	 casos).	Una
publicación	reciente	describió	23	casos	de	infección	por	S.	apiospermum	en	receptores	de	trasplantes
de	 órganos	 sólidos	 (1976-1999)	 e	 incluyó	 enfermedad	 diseminada	 (ocho	 casos),	 neumonía	 (cuatro
casos),	infección	circunscrita	a	la	piel	(tres	casos),	absceso	cerebral	(dos	casos),	bola	de	hongos	(dos
casos:	una	en	el	pulmón	y	la	otra	en	los	senos	paranasales)	y	un	caso	de	cada	una	de	las	siguientes
enfermedades:	endoftalmitis,	meningitis,	infección	ocular	con	absceso	cerebral	y	aneurisma	micótico.
Las	 infecciones	 del	 sistema	 nervioso	 central	 tienden	 a	 ocurrir	 después	 de	 la	 diseminación
hematógena.[28]	 La	 mayoría	 de	 las	 infecciones	 cerebrales	 se	 han	 presentado	 como	 abscesos,	 pero
también	hay	informes	de	ventriculitis	y	meningitis.[29]
S.	prolificans	causa	infecciones	localizadas	(usualmente	óseas	y	de	los	tejidos	blandos)	en	pacientes
inmunocompetentes,	 por	 lo	 general	 después	 de	 cirugía	 o	 trauma.	 La	 neutropenia	 es	 el	 factor	 de
riesgo	predominante	en	los	pacientes	inmunocomprometidos.[30]	Quince	de	16	pacientes	informados
recientemente	 eran	 neutropénicos	 y	 la	 mayoría	 desarrollaron	 infección	 diseminada	 con	 fiebre
persistente,	 infiltrados	 pulmonares,	 falla	 renal	 y	 afectación	 neurológica.	 En	 cuatro	 pacientes
ocurrieron	lesiones	cutáneas	con	necrosis	central.[31]	Como	la	fusariosis,	la	infección	por	S.	prolificans
se	 asocia	 con	 una	 tasa	 alta	 de	 infección	 del	 torrente	 sanguíneo:	 20	 de	 26	 pacientes	 con	 cáncer
tuvieron	hemocultivos	positivos.[32]
En	un	estudio	publicado	hace	poco	en	un	mismo	centro	sehalló	un	aumento	de	la	frecuencia	de
infecciones	por	especies	de	Scedosporium	en	años	recientes.	La	incidencia	entre	1993	y	1998	fue	de	0,82
casos	por	100.000	pacientes/día,	y	aumentó	a	1,33	casos	por	100.000	pacientes/día	entre	1999	y	2005.
Además,	los	cuatro	casos	de	infección	por	S.	prolificans	ocurrieron	después	de	2000.[33]
Los	hallazgos	 radiográficos	de	 las	 infecciones	pulmonares	por	S.	apiospermum	muestran	 áreas	 de
nodularidad,	 infiltrados	alveolares	o,	con	mayor	frecuencia,	consolidación	que	puede	evolucionar	a
cavitación.[34]
Es	 importante	 la	 identificación	por	 cultivo	dada	 la	 variable	 susceptibilidad	de	 estos	hongos	 a	 la
anfotericina	B	y	a	otros	agentes	antimicóticos.	Los	organismos	se	pueden	aislar	de	líquidos	estériles
(raramente	de	la	sangre)	y	de	los	órganos	infectados.	Los	hallazgos	histopatológicos	son	similares	a
los	 de	 la	 aspergilosis	 con	 hifas	 ramificadas	 en	 ángulo	 agudo,	 invasión	 de	 los	 vasos	 sanguíneos	 y
trombosis.
S.	apiospermum	es	susceptible	a	los	triazólicos	antifúngicos,	pero	no	a	la	anfotericina	B,	mientras	que
S.	prolificans	es	resistente	a	todos	los	agentes	antifúngicos.	En	una	serie	de	ocho	pacientes	pediátricos
con	scedosporiosis,	 los	seis	con	infecciones	por	S.	apiospermum	 respondieron	al	voriconazol,	 lo	que
no	ocurrió	con	los	dos	infectados	por	S.	prolificans.[35]	En	otro	estudio,	también	se	observó	respuesta
al	 voriconazol	 en	 dos	 de	 seis	 pacientes	 con	 infección	 por	 S.	 apiospermum	 y	 en	 uno	 de	 cuatro
infectados	 por	 S.	 prolificans.[19]	 El	 manejo	 óptimo	 de	 la	 infección	 por	 S.	 apiospermum	 incluye	 la
documentación	 microbiológica	 (puesto	 que	 estos	 organismos	 son	 histológicamente	 similares	 a
especies	de	Aspergillus),	y	el	uso	de	voriconazol	o	itraconazol.[27]	La	resección	quirúrgica	sigue	siendo
la	 clave	 para	 un	 desenlace	 exitoso	 si	 las	 lesiones	 son	 localizadas	 (por	 ejemplo,	 lesión	 cavitaria	 del
pulmón,	sinusitis,	artritis	u	osteomielitis).	El	desenlace	terapéutico	es	usualmente	malo	si	persiste	la
inmunosupresión.	 El	 curso	 de	 la	 infección	 por	 S.	 prolificans	 es	 de	 mal	 pronóstico	 ya	 que	 ningun
medicamento	 parece	 ser	 efectivo.[27]	Los	 principales	medios	 para	 detener	 el	 avance	 de	 la	 infección
parecen	 ser	 el	 desbridamiento	 quirúrgico	 del	 tejido	 infectado	 y	 la	 recuperación	 de	 la
inmunosupresión.[36]	Se	han	publicado	informes	anecdóticos	de	tratamiento	exitoso	con	voriconazol
más	terbinafina.[3]
Otras	hialohifomicosis
Causadas	por	Paecilomyces	spp.	Especies	de	Paecilomyces	se	aíslan	del	suelo	y	de	materiales	vegetales
en	 descomposición,	 y	 a	menudo	 están	 implicadas	 en	 el	 deterioro	 de	 los	 productos	 alimenticios	 y
cosméticos.	Paecilomyces	spp.,	 crecen	 rápidamente	 en	 agar	Sabouraud	dextrosa	 sin	 cicloheximida.	Al
principio	las	colonias	son	algodonosas	y	blancas	pero	después	cambian	de	color;	su	textura	varía	de
lanosa	a	pulverulenta.	Las	colonias	de	P.	 variotii	 son	 aterciopeladas	 y	de	 color	marrón	 claro	 a	 café
oliva,	en	tanto	que	las	de	P.	lilacinus	son	de	color	rosado,	vináceo	o	lila.[37]	[38]	Microscópicamente	las
conidias	de	Paecilomyces	spp.,	son	unicelulares;	pueden	ser	ovoides	o	fusiformes	y	formar	cadenas.	Las
fiálides	tienen	la	base	hinchada	y	el	cuello	largo	que	se	va	estrechando	al	final.
Las	dos	especies	más	comunes	de	Paecilomyces,	P.	lilacinus	y	P.	variotii,	raramente	son	patógenas	para
seres	humanos.	En	hospederos	normales	se	las	ha	implicado	como	agentes	etiológicos	de	queratitis
asociada	con	implantes	corneales,	endoftalmitis,	endocarditis	después	de	reemplazo	valvular,	sinusitis,
peritonitis	 en	 pacientes	 en	 diálisis	 e	 infecciones	 cutáneas.	 En	 pacientes	 inmunosuprimidos	 se	 han
informado:	 infección	 diseminada,	 neumonía,	 celulitis,	 fungemia	 y	 pielonefritis.[39]	 La	 puerta	 de
entrada	implica	la	pérdida	de	la	integridad	de	la	piel	o	las	mucosas	y	la	inhalación.	Se	han	informado
infecciones	asociadas	a	contaminación	de	líquidos	y	de	sistemas	de	aire	acondicionado.[40]
Causadas	por	Acremonium	spp.	Se	encuentran	comúnmente	especies	de	Acremonium	en	el	suelo	y
en	materiales	vegetales	y	alimentos	en	descomposición.	Acremonium	spp.,	crece	moderadamente	bien
en	 agar	 Sabouraud	 sin	 cicloheximida.	 Las	 colonias	 son	 blanco-grises	 o	 rosadas	 con	 superficie
aterciopelada	o	algodonosa.[41]	Las	conidias	pueden	ser	unicelulares	o	en	cadenas	o	masas;	se	originan
de	fiálides	cortas,	no	ramificadas,	simples,	que	se	van	estrechando	al	final.	Las	siguientes	especies	han
sido	 informadas	 como	 causa	 de	 infecciones	 humanas:	A.	 alabamensis,	 A.	 falciforme,	 A.	 kiliensis,	 A.
roseogriseum,	A.	 strictum,	A.	 potroni,	 y	A.	 recifei.	Desde	 hace	mucho	 tiempo	 se	 ha	 reconocido	 a	 este
género	 como	 agente	 etiológico	 de	 infecciones	 de	 las	 uñas	 y	 de	 la	 córnea,	micetoma,	 peritonitis	 e
infección	 de	 la	 fístula	 de	 diálisis,	 osteomielitis,	 meningitis	 después	 de	 anestesia	 raquídea	 en	 una
persona	normal,	cerebritis	en	un	abusador	de	drogas	 intravenosas,	endocarditis	en	un	paciente	con
prótesis	 valvular	 e	 infección	 pulmonar	 en	 un	 niño.	Ocasionalmente	 se	 han	 informado	 infecciones
profundas	por	Acremonium	en	pacientes	con	el	antecedente	de	una	enfermedad	grave	subyacente.[42]
In	vitro,	las	especies	de	Acremonium	son	susceptibles	a	la	anfotericina	B	y	a	los	azólicos,	incluyendo
itraconazol,	voriconazol	y	posaconazol.[43]	Los	datos	clínicos	sobre	el	tratamiento	de	las	infecciones
por	Acremonium	 se	 limitan	 a	 informes	 de	 casos.	 Se	 han	 observado	 desenlaces	 clínicos	 exitosos
después	de	tratamiento	con	anfotericina	B,	voriconazol	y	posaconazol.	También	hay	informes	sobre
la	cirugía	o	la	remoción	del	catéter	como	parte	de	un	tratamiento	exitoso	de	estas	infecciones.
FEOHIFOMICOSIS
La	designación	feohifomicosis	(micosis	por	hongos	de	hifas	oscuras)	fue	creada	por	Ajello	en	1974
para	designar	las	enfermedades	causadas	por	hongos	que	contienen	melanina	en	sus	paredes	celulares
en	 los	 que	 hay	 una	 gran	 variedad	 morfológica.[2]	 El	 término	 es	 útil	 para	 diferenciar	 micosis
superficiales,	cutáneas,	subcutáneas	o	sistémicas	de	 la	cromoblastomicosis,	clasificada	como	micosis
de	 implantación	 o	 subcutánea.[44]	 Los	 agentes	 de	 la	 feohifomicosis	 tienen	 diferentes	 cantidades	 de
melanina	 en	 la	 pared	 celular,	 un	 pigmento	 asociado	 a	 la	 virulencia	 y	 la	 patogenicidad	 de	 varios
hongos.	 La	 melanina	 es	 un	 compuesto	 ubicuo	 en	 la	 naturaleza	 y	 se	 puede	 encontrar	 en	 varios
microorganismos	 y	 en	 animales.[45]	 Varios	 hongos	 patógenos	 tienen	 diferentes	 cantidades	 de
melanina,	 entre	 ellos	 Cryptococcus	 neoformans,	 S.	 apiospermum,	 S.	 prolificans,	 Aspergillus	 niger,
Paracoccidioides	brasiliensis.	Sin	embargo,	también	se	consideran	agentes	de	feohifomicosis	 los	hongos
que	 exhiben	 gran	 variabilidad	morfológica	 en	 los	 distintos	materiales	 clínicos.[46]	 Algunos	 autores
consideran	a	S.	apiospermum	y	S.	prolificans	como	agentes	de	feohifomicosis	por	presentar	melanina	en
la	pared	celular;	sin	embargo,	las	especies	patógenas	del	género	Scedosporium	no	están	presentes	en	el
material	clínico	con	las	estructuras	típicas	de	otros	hongos	patógenos	dematiáceos.[2]	[47]
Microbiología
La	taxonomía	de	los	hongos	con	melanina	es	dinámica	y	trae	cambios	frecuentes	en	la	nomenclatura
de	 los	 géneros	 y	 especies	 como	 agentes	 de	 feohifomicosis.[48]	 Al	 igual	 que	 en	 otras	 áreas	 de	 la
micología	médica,	las	herramientas	de	la	biología	molecular	han	cambiado	de	manera	significativa	la
clasificación	 de	 los	 hongos	 patógenos	 (Paracoccidiodes	 lutzii,	 Paracoccidiodes	 brasiliensis).[49]	 [50]	 Sin
embargo,	 no	 hay	 evidencia	 de	 que	 la	 reclasificación	 de	 los	 agentes	 de	 las	 micosis	 tenga	 o	 no
repercusiones	 terapéuticas.[51]	 Se	 han	 descrito	 más	 de	 150	 especies	 de	 hongos	 dematiáceos,
clasificados	 en	 aproximadamente	 70	 géneros,	 como	 relacionados	 con	 la	 etiología	 de	 las	 diferentes
formas	clínicasde	feohifomicosis	en	los	seres	humanos	y	en	otros	animales.[2]	Con	los	avances	de	la
medicina	 y	 la	 creciente	 cantidad	de	 pacientes	 inmunológicamente	 deprimidos,	 este	 número	deberá
aumentar	 significativamente.	 Aunque	 la	 identificación	 de	 las	 especies	 se	 basa	 normalmente	 en
métodos	 micológicos	 tradicionales,	 que	 incluyen	 el	 estudio	 de	 las	 características	 macroscópicas	 y
microscópicas	de	los	agentes,	cada	vez	más	las	técnicas	de	biología	molecular	son	importantes	para
lograr	 una	 identificación	más	 precisa.	 Los	 síndromes	 principales	 asociados	 con	 diferentes	 formas
clínicas	de	feohifomicosis	y	sus	agentes	se	muestran	en	la	tabla	186-4.
Tabla	186-4.	Principales	síndromes	clínicos	asociados	con	feohifomicosis.
Forma	clínica Patógeno
Feohifomicosis	superficial
Tinea	nigra Hortaea	werneckii	y	Stenella	araguata
Piedra	negra Piedraia	hortae
Curvularia	spp.
Queratitis Bipolaris	spp.
Exserohilum	rostratum.
Lasiodiplodia	spp.
Feohifomicosis	cutánea
Dermatomicosis
Alternaria	spp.
Hendersonula	toruloidea.
Taenionella	stilbospora.
Onicomicosis
Scytalidium	spp.
Onychocola	spp.
Alternaria	spp.
Feohifomicosis	subcutánea
Nodular,	quística,	en	placa,	etc.
Exophiala	spp.
Phialophora	spp.
Alternaria	spp.
Bipolaris	spp.
Cladophialophora	bantiana.
Feohifomicosis	sistémica
Sinusitis	invasiva
Curvularia	spp.
Alternaria	spp.
Bipolaris	spp.
Pulmonar Exophiala	spp.
Cerebral
Cladophialophora	bantiana.	Ramichloridium	mackenzei.
Ochroconis	spp.
Fonsecaea	monophora.
Diseminada
Chaetomium	spp.
Phialophora	spp.
Fonsecaea	spp.
Curvularia	spp.
Alternaria	spp.
Patogenia
Los	hongos	dematiáceos	son	omnipresentes	en	la	naturaleza.	Los	seres	humanos	pueden	inhalar	los
propágulos	 en	 distintas	 situaciones.	 Sin	 embargo,	 la	 incidencia	 de	 feohifomicosis	 y	 otras
enfermedades	causadas	por	hongos	con	melanina	no	es	alta,	 lo	que	sugiere	una	 resistencia	natural
fuerte	 y	 eficaz	 a	 las	 enfermedades	 causadas	 por	 estos	 agentes.	 En	 general	 se	 sabe	 poco	 sobre	 los
mecanismos	patogénicos	de	los	hongos	dematiáceos,	especialmente	en	pacientes	inmunocompetentes.
La	melanina,	los	lípidos	intracelulares	y	la	termotolerancia	se	consideran	factores	de	virulencia	y,	por
lo	tanto,	se	relacionan	con	la	patogenicidad	de	estos	hongos.	Se	considera	que	la	melanina	(melanina-
dihidroxinafatleno)	 es	 uno	 de	 los	 principales	 elementos	 relacionados	 con	 la	 supervivencia	 de	 los
hongos	 dematiáceos,	 tanto	 en	 la	 naturaleza	 como	 en	 el	 hábitat	 hostil	 del	 hospedero	 humano.	 La
melanina	es	extremadamente	resistente	a	una	amplia	variedad	de	agentes	físicos	y	químicos	como	los
metales	 tóxicos,	 los	 compuestos	 con	 radicales	 libres,	 el	 hipoclorito,	 la	 desecación	 y	 la	 radiación
ionizante.[52]	 La	 melanina	 protege	 al	 hongo	 contra	 factores	 ambientales	 como	 la	 radiación
ultravioleta,	con	lo	que	favorece	su	fase	de	vida	saprofita.[53]	Se	obtuvieron	especies	de	Chaetomium	de
hierbas	contenidas	en	el	hielo	durante	5.000	años.[54]
Este	pigmento	protege	también	a	los	agentes	de	feohifomicosis	del	mecanismo	de	oxidación	de	las
células	 fagocíticas.	 Al	 inactivar	 las	 enzimas	 hidrolíticas,	 impide	 la	 lisis	 intracelular	 tanto	 en	 los
neutrófilos	 como	 en	 los	 macrófagos,	 lo	 que	 podría	 explicar	 en	 parte	 su	 patogenicidad	 para	 los
individuos	inmunocomprometidos.	Los	estudios	experimentales	han	demostrado	que	la	alteración	de
la	 melanina	 determina	 la	 restricción	 del	 crecimiento	 de	 las	 hifas	 de	Exophiala	 dermatitidis,	 lo	 que
reduce	su	virulencia	y	aumenta	la	supervivencia	de	los	modelos	animales.[55]
Otros	estudios	también	sugieren	que	la	melanina	es	un	factor	importante	en	la	mayor	resistencia	a
los	 fármacos	 antifúngicos	 como	 la	 anfotericina	 B	 y	 los	 azólicos.[56]	 Aunque	 las	 manifestaciones
alérgicas	producidas	por	hongos	dematiáceos	(por	ejemplo	Alternaria	spp.,	Curvularia	spp.,	y	Bipolaris
spp.)	 en	 los	 pulmones	 o	 los	 senos	 paranasales	 no	 se	 clasifican	 como	 formas	 clínicas	 de
feohifomicosis,	 sí	 son	 capaces	 de	 estimular	 la	 degranulación	 de	 los	 eosinófilos,	 posiblemente
mediante	una	proteasa	aspártica.[57]
Ecoepidemiología
Aunque	 la	mayoría	de	 los	hongos	dematiáceos	son	ubicuos	en	 la	naturaleza	y	 la	fase	de	saprofitos
está	 asociada	 con	 la	 vida	 del	 suelo	 y	 con	 material	 vegetal	 vivo	 o	 muerto,	 algunas	 especies	 están
restringidas	 a	 ciertos	 nichos	 ecológicos	 o	 incluso	 a	 una	 región	 geográfica:	 Fonsecae	 pedrosoi,
generalmente	 agente	 de	 la	 cromoblastomicosis	 pero	 también	 de	 feohifomicosis	 diseminada,	 se
encuentra	 principalmente	 en	 las	 regiones	 húmedas	 tropicales	 y	 subtropicales	 del	 planeta.[58]	 Otro
ejemplo	 son	 las	 especies	 del	 género	 Exophiala.	 Algunas	 de	 ellas	 sobreviven	 en	 microambientes
extremos,	 tales	 como	E.	 xenobioticos,	 capaz	 de	 sobrevivir	 en	 xileno,	 tolueno	 y	 creosoles.[59]	Hortaea
werneckii,	 agente	 de	 la	 tínea	 nigra,	 se	 puede	 aislar	 de	 agua	 salada	 de	 los	 ambientes	 tropicales	 o
subtropicales.	Rhinocladiella	mackenzie	(Ramichoridium	mackenzie),	un	agente	neurotrópico,	se	asocia	con
casos	 de	 feohifomicosis	 cerebral	 en	 individuos	 de	 países	 del	 Medio	 Oriente.[60]	 Con	 respecto	 al
estado	del	hospedero,	las	feohifomicosis	se	producen	tanto	en	sujetos	aparentemente	sanos	como	en
pacientes	 inmunocomprometidos.	En	general,	 las	 formas	 superficiales	 y	 cutáneas	 se	 encuentran	 en
pacientes	 inmunocompetentes,	 y	 la	 forma	 subcutánea	 afecta	 tanto	 a	 pacientes	 sanos	 como	 a
individuos	 inmunocomprometidos.	De	 los	 pacientes	 con	mayor	 riesgo	 de	 contraer	 feohifomicosis,
destacamos	 los	 sometidos	 a	 trasplante	 renal,	 los	 que	 tienen	 neutropenia	 y	 los	 que	 reciben
corticosteroides.[61]	 [62]	 Los	 pacientes	 sin	 evidencia	 de	 inmunosupresión	 que	 presentan	 lesiones	 de
feohifomicosis,	 por	 lo	 general	 son	 hombres,	 agricultores,	 carpinteros	 o	 de	 otros	 oficios	 que	 los
exponen	 a	 los	 vegetales	 crudos.	 Las	 formas	 diseminadas	 de	 la	 enfermedad	 ocurren	 en	 individuos
inmunocomprometidos,	 como	 los	 pacientes	 con	 cáncer,	 neutropénicos	 o	 con	 terapia	 de
medicamentos	inmunosupresores.[61]	[62]
En	un	 importante	 centro	de	América	del	Norte	para	 el	 tratamiento	de	pacientes	 con	cáncer,	un
estudio	 retrospectivo	 de	 diez	 años	 reportó	 la	 aparición	 de	 39	 pacientes	 con	 diagnóstico	 de
feohifomicosis.	La	incidencia	de	la	enfermedad	en	pacientes	con	cáncer	aumentó	de	1	a	3,1	casos	por
cada	100.000	pacientes	durante	ese	período.[63]	Una	de	las	feohifomicosis	diseminadas	más	frecuentes
fue	la	infección	del	sistema	nervioso	central.	A	diferencia	de	otras	formas	de	infección	diseminada,
en	esta	la	mitad	de	los	pacientes	no	presentaban	inmunosupresión	aparente.	En	una	extensa	revisión
de	101	casos	de	feohifomicosis	cerebral,	Revankar	y	sus	colegas	reportaron	la	distribución	mundial
de	 la	 enfermedad,	con	una	prevalencia	de	Cladophialophora	bantiana	 (48%),	 conocido	por	 ser	 agente
neurotrópico.	R.	mackenzie	fue	el	segundo	agente	aislado	con	mayor	frecuencia	(13%	de	los	casos)	y
apenas	en	pacientes	del	Medio	Oriente.	Ochroconis	 gallopavum	 fue	 el	 tercer	 agente	 en	 frecuencia	que
representó	el	5%	de	 los	casos.[47]	El	 sida	no	 se	 considera	 un	 factor	 importante	 que	predisponga	 a
feohifomicosis,	aunque	algunos	casos	se	citan	en	la	literatura.[47]
Manifestaciones	clínicas	y	tratamiento
Siguiendo	 las	 reglas	 de	 clasificación	 de	 las	 micosis	 en	 general,	 se	 clasifican	 en	 feohifomicosis
superficiales,	 cutáneas,	 subcutáneas	 y	 sistémicas.	 Las	manifestaciones	 alérgicas	 (sinusitis,	 neumonía,
etc.)	 no	 son	 formas	 clínicas	 de	 feohifomicosis	 sino	 de	 otras	 enfermedades	 relacionadas	 con	 los
hongos	dematiáceos.
Feohifomicosis	 superficiales	 y	 cutáneas.	Las	 formas	 superficiales	 y	 cutáneas	 de	 feohifomicosis
son	 las	 manifestaciones	 clínicas	 más	 comunes	 observadas	 en	 todo	 el	 mundo,	 principalmente	 en
pacientesinmunocompetentes.	Están	generalmente	asociadas	a	un	microtrauma	o	a	la	exposición	al
ambiente,	 como	ocurre	con	 la	 tiña	negra	palmar	o	plantar.	Esta	entidad	dermatológica	es	causada
por	Hortaea	werneckii	y	Stenella	araguata,	y	es	principalmente	de	importancia	cosmética.	Es	asintomática
y	 se	 caracteriza	 por	 lesiones	maculares	 de	márgenes	 bien	 definidos,	 que	 generalmente	 afectan	 las
palmas	y,	con	menor	frecuencia,	 las	plantas	u	otras	áreas.	La	 tiña	negra	debe	diferenciarse	de	otras
lesiones	 maculares	 hiperpigmentadas	 de	 la	 piel,	 como	melanosis,	 melanomas	 y	 sífilis.	 Después	 de
haber	 establecido	 el	diagnóstico,	 el	 tratamiento	 se	puede	hacer	 con	 antifúngicos	 tópicos	 (azólicos)
y/o	exfoliantes	epidérmicos	(ácido	salicílico	o	ácido	retinoico)	que	se	aplican	también	tópicamente.
[64]	 La	 piedra	 negra,	 otra	 forma	 de	 feohifomicosis	 superficial,	 causada	 por	 Piedraia	 hortae,	 se
caracteriza	 por	 la	 formación	 de	 pequeños	 tumores	 duros	 y	 oscuros	 en	 el	 cuero	 cabelludo,	 barba,
bigote	 o	 vello	 púbico.	 La	 infección	 es	 localizada,	 generalmente	 se	 presenta	 en	 adultos	 jóvenes	 en
América	Latina	y	el	Sudeste	Asiático	y	se	puede	transmitir	por	el	uso	compartido	de	peines	o	cepillos
contaminados.	 También	 es	 asintomática	 y	 de	 importancia	 cosmética	 y	 debe	 diferenciarse	 de	 otras
tricopatías	 nodulares	 como	 la	 tricorrexis	 nodosa	 y	 la	 triconodosis.	 El	 tratamiento	 se	 hace
generalmente	mediante	 la	reducción	de	 los	nódulos	afectados	por	el	hongo	o	por	el	uso	tópico	de
terbinafina.[64]	 Además	 de	 los	 dermatofitos,	 Candida	 spp.,	 Fusarium	 y	 Aspergillus,	 los	 hongos
pigmentados	también	están	implicados	en	la	etiología	de	la	dermatomicosis	y,	principalmente,	de	la
onicomicosis.	Por	 lo	general,	 la	onicomicosis	provocada	por	hongos	dematiáceos	es	postraumática,
implica	uno	o	dos	dedos	del	pie	y	es	poco	sensible	a	la	terapia	antifúngica	tópica	o	sistémica,	como	la
terbinafina	 o	 el	 itraconazol.	 Existen	 varios	 hongos	 dematiáceos	 implicados	 en	 la	 etiología	 de	 la
onicomicosis,	incluyendo	Scytalidium	spp.,	Onychocola	spp.,	y	Alternaria	spp.[65]
Más	de	70	especies	de	hongos	pueden	causar	queratitis.	Los	agentes	principales	son	las	especies	de
Fusarium,	Aspergillus,	Candida	y	hongos	dematiáceos.	Entre	las	especies	aisladas	con	mayor	frecuencia
de	 queratitis	 por	 hongos	 dematiáceos	 con	 melanina,	 destacamos	 Curvularia	 spp.,	 Bipolaris	 spp.,
Exserohilum	 rostratum	 y	 Lasiodiplodia	 spp.	 La	 enfermedad	 puede	 ser	 superficial	 o	 convertirse	 en
invasiva	de	 la	córnea	y	de	otras	estructuras	de	 la	cámara	anterior	del	ojo.	Su	patogenicidad	puede
agravarse	 por	 la	 producción	 de	 enzimas	 proteolíticas	 y	 micotoxinas.	 La	 enfermedad	 comienza
después	de	un	trauma	local	que	puede	tener	diversos	orígenes:	fragmentos	de	plantas,	cirugía	ocular,
inmunosupresión	o	 el	 uso	de	 lentes	de	 contacto.	La	queratitis	provocada	por	hongos	dematiáceos
puede	 acompañarse	 de	 reacciones	 inflamatorias	 y	 necrosis	 de	 diversos	 grados	 de	 intensidad.	 El
espectro	 de	 síntomas	 clínicos	 es	muy	 amplio:	 puede	 variar	 desde	 la	 sensación	 de	 cuerpo	 extraño
ocular	hasta	la	pérdida	de	la	visión	y	del	globo	ocular.[66]	Para	el	diagnóstico	y	el	tratamiento	siempre
se	debe	contar	con	el	oftalmólogo.
Feohifomicosis	subcutánea.	La	feohifomicosis	subcutánea	es	una	de	las	enfermedades	producidas
por	hongos	dematiáceos	reportadas	con	mayor	frecuencia	en	la	literatura.	Está	clasificada	como	una
micosis	de	implantación	debida	a	la	entrada	transcutánea	de	los	agentes	por	lo	general	a	consecuencia
de	 un	 trauma	 causado	 por	 un	 fragmento	 vegetal.	 La	 enfermedad	 se	 produce	 tanto	 en	 pacientes
inmunocompetentes	 como	 inmunodeprimidos	 y,	 entre	 este	 último	 grupo,	 el	 trasplante	 de	 órganos
sólidos	 es	 el	 principal	 factor	 de	 riesgo.	 La	 intensidad	 del	 trauma	 puede	 ser	 variable	 pero	muchas
veces	el	paciente	no	la	menciona.
Varias	 especies	 de	 los	 géneros	 Exophiala,	 Alternaria,	 Phialophora	 y	 Bipolaris,	 entre	 otros,	 están
relacionadas	con	la	etiología	de	las	lesiones	subcutáneas	de	feohifomicosis.[61]	[62]	[67]	[68]	Las	 lesiones
pueden	ser	únicas	o	múltiples.	La	lesión	inicial	con	frecuencia	es	eritematosa,	papulosa	o	nodular	y	se
localizada	en	las	zonas	más	expuestas	al	trauma,	sin	causar	dolor;	generalmente	se	limita	a	la	piel	y	el
tejido	subcutáneo	(figura	186-2).	Su	evolución	es	 lenta	y	con	el	 tiempo	puede	progresar	a	 lesiones
polimorfas.	La	manifestación	 informada	con	mayor	 frecuencia	es	una	 lesión	quística,	que	suele	 ser
solitaria,	de	uno	a	cinco	cm	de	diámetro,	con	un	área	de	 fluctuación	central.	Al	corte,	 las	 lesiones
quísticas	de	feohifomicosis	están	bien	delimitadas	por	una	cápsula	gruesa	y	fibrosa,	que	contiene	una
secreción	serosanguinolenta,	a	veces	de	color	café,	y	grandes	cantidades	de	elementos	fúngicos	con
melanina.[61]	[62]	[67]	[68]	En	algunos	casos,	los	fragmentos	de	plantas,	tales	como	espinas,	se	encuentran
en	 el	 interior	 del	 quiste,	 indicando	 la	 fuente	 de	 la	 infección.[69]	 La	 ruptura	 de	 un	 quiste
feohifomicótico	puede	provocar	la	aparición	de	lesiones	cutáneas	satélites	con	aspecto	verruciforme.
En	otros	casos,	la	lesión	inicial	puede	progresar	a	ser	nodular,	ulcerosa,	en	placa	o	verruciforme,	que
se	debe	tener	en	cuenta	en	el	diagnóstico	diferencial	de	procesos	infecciosos	o	no	(tabla	186-5).	En
algunos	 pacientes,	 los	 agentes	 de	 las	 lesiones	 subcutáneas	 pueden	 convertirse	 en	 invasivos
diseminándose	al	 tejido	osteoarticular	o	 incluso	a	otros	órganos	como	el	 sistema	nervioso	central.
Los	 métodos	 terapéuticos	 más	 adecuados	 en	 esta	 forma	 clínica	 de	 la	 enfermedad	 son:	 para	 las
lesiones	 iniciales	 y	 los	 quistes	 bien	 definidos,	 la	 extirpación	 quirúrgica	 seguida	 de	 antifúngicos
sistémicos.	 El	 tratamiento	 con	 antifúngicos	 sistémicos	 se	 presenta	 junto	 con	 el	 de	 las	 formas
sistémicas	de	feohifomicosis.
Figura	186-2.	Lesiones	nódulo-quísticas	de	feohifomicosis	subcutánea	en	un	paciente	trasplantado	renal.
Tabla	186-5.	Diagnóstico	diferencial	de	la	feohifomicosis	subcutánea.
Enfermedades	infecciosas
Hongos
Cromoblastomicosis.
Esporotricosis	fija	.
Formas	granulomatosas	de	candidiasis	y	tricofitosis.
Paracoccidioidomicosis	blastomicosis.
Coccidioidomicosis.
Bacterias
Tuberculosis	cutánea.
Lepra.
Sífilis	terciaria.
Nocardiosis.
Ectima.
Micobacteriosis	(M.	marinum,	M.	fortuitum).
Protozoarios Leishmanisis	tegumentaria.Rinosporidiosis.
Enfermedades	no	infecciosas
Condiciones	varias
Carcinoma	escamoso.
Psoriasis.
Sarcoidosis.
Lupus	eritematoso,	etc.
Feohifomicosis	sistémica	o	diseminada.	Además	de	la	afectación	superficial,	cutánea,	subcutánea
y	 osteoarticular,	 los	 hongos	 dematiáceos	 pueden	 también	 afectar	 órganos	 internos,	 principalmente
los	pulmones	y	el	 cerebro	en	 forma	de	un	absceso	cerebral.	A	diferencia	de	 las	micosis	 sistémicas
endémicas	 cuyo	 foco	 de	 infección	 primaria	 es	 frecuentemente	 pulmonar,	 en	 la	 feohifomicosis	 el
compromiso	 de	 los	 órganos	 internos	 puede	 ocurrir	 a	 partir	 de	 un	 foco	 pulmonar	 o	 de	 lesiones
subcutáneas	 preexistentes.	 Al	 igual	 que	 en	 otras	 infecciones	 micóticas	 invasivas,	 la	 mitad	 de	 los
pacientes	 no	 presentan	 evidencia	 de	 inmunosupresión	 o	 de	 otra	 enfermedad	 subyacente.	 Sin
embargo,	 los	 siguientes	 son	 factores	 predisponentes	 a	 la	 enfermedad:	 neoplasias	 hematológicas,
quimioterapia	 con	 fármacos	 citotóxicos	 y	 trasplantes	 de	 órganos	 sólidos	 y	 de	 células	 madre
hematopoyéticas.[1]	 [2]	 [47]	 Los	 pacientes	 inmunodeprimidos,	 especialmente	 los	 de	 trasplante	 de
órganos	 sólidos	 con	 inhibidores	 de	 la	 calcineurina	 y	 corticosteroides,	 corren	 el	 riesgo	 de
diseminación	hematógena	con	afectación	del	cerebro,	los	pulmones	y	el	tracto	digestivo.	Aunque	sea
raro	en	pacientes	 inmunocompetentes,	hay	 reportes	de	 infección	con	algunos	hongos	dematiáceos,
tales	 como	 Cladophialophora	 bantiana,Rhinocladiella	 mackenzie,	 Ochroconis	 galope,	 Bipolaris	 spicifera,
Exophiala	dermatitidis	 y	Chaetomium	strumarium.[70]	 El	 sistema	 nervioso	 central	 es	más	 comúnmente
afectado,	por	lo	general	con	un	absceso	cerebral	(figura	186-3).	El	agente	principal	de	feohifomicosis
cerebral	 es	 C.	 bantiana.[47]	 Recientemente,	 F.	 monophora	 y	 R.	 mackenzie	 también	 surgieron	 como
hongos	neurotrópicos	que	causan	este	tipo	de	infección.	El	cuadro	clínico	es	compatible	con	el	de
abscesos	cerebrales,	y	puede	acompañarse	de	cefalea,	alteraciones	neurológicas	y	crisis	epilépticas.	Se
han	 descrito,	 pero	 no	 son	 comunes,	 la	 meningitis	 y	 la	 meningoencefalitis	 por	 feohifomicosis.	 La
mortalidad	en	estos	pacientes	oscila	entre	70%	y	100%.[47]	[61]	[62]	La	infección	pulmonar	por	hongos
con	 melanina,	 a	 diferencia	 de	 la	 feohifomicosis	 cerebral,	 ocurre	 generalmente	 en	 pacientes
inmunodeprimidos	o	con	cualquier	enfermedad	de	base.	Clínicamente	 la	enfermedad	se	manifiesta
como	neumonía,	nódulos	pulmonares	o	lesiones	endobronquiales	que	pueden	provocar	episodios	de
hemoptisis.	 Entre	 las	 formas	 de	 sinusitis	 producidas	 por	 hongos	 dematiáceos,	 hay	 una	 que	 es
alérgica,	debida	a	fenómenos	de	hipersensibilidad,	y	otra	que	se	considera	invasiva.	En	este	caso,	el
hongo	invade	la	mucosa	de	los	senos	y	puede	alcanzar	el	tejido	óseo	adyacente.[61-63]
Figura	186-3.	Imagen	tomográfica	que	muestra	un	absceso	cerebral	multiloculado	en	un	paciente	inmunocompetente
con	feohifomicosis	cerebral.
Otras	 formas	 son	 la	hepática,	 la	 sistémica,	 la	 del	 endocardio	 y	 la	propagación	peritoneal.	En	23
pacientes	con	factores	predisponentes	admitidos	a	un	hospital	de	tercer	nivel	en	Brasil	se	reportaron
episodios	de	 fungemia	por	Exophiala	 jeanselmei.	El	agua	utilizada	para	 la	preparación	de	soluciones
intravenosas	fue	el	vehículo	probable	de	la	infección.
Diagnóstico	de	laboratorio
El	diagnóstico	de	feohifomicosis	depende	de	la	demostración	del	agente	en	la	vida	parasitaria	y	solo
el	 cultivo	 lo	 detecta.	 La	 enfermedad	 se	 caracteriza	 por	 la	 observación	 de	 elementos	 de	 hongos
parásitos	 de	morfología	 variable	 en	 diferentes	materiales	 clínicos.	 Estos	 elementos	 incluyen,	 entre
otros,	levaduras,	pseudohifas,	hifas	septadas,	hifas	toruloideas	o	catenuladas.	Estas	formas	se	pueden
observar	 solas	o	en	combinación	y	es	posible	verlas	en	el	 examen	directo	o	 teñidas	por	diferentes
técnicas	 histológicas.	 Por	 lo	 general,	 la	melanina	 de	 la	 pared	 celular	 determina	 que	 los	 elementos
aparezcan	naturalmente	pigmentados	con	microscopía	de	luz.	Sin	embargo,	algunos	agentes	pueden
ser	hipopigmentados	y	presentarse	como	 los	hongos	hialinos.	En	este	 caso,	 la	 tinción	de	Fontana-
Masson	es	esencial	para	revelar	la	presencia	de	melanina	en	la	pared	celular.	No	es	posible	identificar
el	género	o	la	especie	del	hongo	mediante	la	observación	de	las	características	microscópicas	de	los
elementos	fúngicos.	Para	la	clasificación	correcta,	los	agentes	se	deben	aislar	en	cultivo,	utilizando	los
medios	 clásicos	 en	 micología.	 Se	 recomienda	 que	 después	 de	 un	 estudio	 de	 las	 características
morfológicas	macroscópicas	y	microscópicas,	se	confirme	la	identificación	por	métodos	de	biología
molecular	(figura	186-4).	La	feohifomicosis	se	diferencia	de	la	cromoblastomicosis	por	no	presentar
los	cuerpos	muriformes	o	escleróticos	típicos	de	esta	última	enfermedad.[45]	[67]
Figura	186-4.	Diagnóstico	de	laboratorio	de	feohifomicosis:	cultivos	de	E.	jeanselmei	en	las	fases	levaduriforme	(A)	y
micelial	 (B).	 Morfología	 microscópica	 de	 E.	 jeanselmei	 en	 la	 fase	 micelial	 (C).	 Hifas	 catenuladas	 asociadas	 a
elementos	levaduriformes	en	material	obtenido	de	una	lesión	quística	de	feohifomicosis	subcutánea	(D).
Tratamiento
Para	prescribir	 el	 tratamiento	de	 las	 formas	 sistémicas	 y	 subcutáneas	 de	 feohifomicosis,	 el	médico
debe	 considerar	 siempre	 los	 antifúngicos	 sistémicos	 y	 el	 tratamiento	 quirúrgico.	 En	 general,	 las
lesiones	iniciales	y	bien	definidas,	como	los	quistes,	siempre	se	deben	remover	quirúrgicamente.	Para
las	 lesiones	 osteoarticulares	 y	 la	 sinusitis	 invasiva	 se	 deben	 hacer	 desbridamiento	 y	 curetaje	 que
eliminen	el	tejido	infectado.	También	los	abscesos	de	pulmón	y	de	cerebro	se	deben	drenar	o	resecar
ampliamente.	 El	 tratamiento	 antimicótico	 sistémico	 siempre	 se	 debe	 asociar	 con	 la	 extirpación
quirúrgica.
Los	hongos	dematiáceos	en	general	son	más	sensibles	in	vitro	a	los	derivados	triazólicos	de	segunda
generación	que	a	la	anfotericina	B.[2]	Hasta	la	fecha,	no	se	han	publicado	estudios	comparativos	de	la
eficacia	 terapéutica	en	 feohifomicosis.	Por	 lo	 tanto,	 la	 elección	del	mejor	 tratamiento	 se	basa	en	 la
experiencia	 acumulada	 o	 en	 estudios	 retrospectivos.	 Además,	 la	 experiencia	 terapéutica	 en
cromoblastomicosis,	 enfermedad	 fúngica	 también	 causada	 por	 hongos	 con	melanina,	 se	 considera
importante	al	prescribir	el	tratamiento	de	las	formas	sistémicas	y	subcutáneas	de	feohifomicosis.	El
itraconazol	a	la	dosis	de	200	a	400	mg	al	día	es	el	tratamiento	más	común.	Se	lo	puede	asociar	con
terbinafina,	 250	 mg	 2	 veces	 al	 día,	 o	 5-fluorocitosina	 en	 una	 dosis	 de	 100	 mg/kg/día.	 Para	 las
infecciones	 refractarias,	 puede	 ser	 efectivo	 el	 posaconazol	 a	 la	 dosis	 de	 800	 mg	 al	 día.[2]	 [45]	 La
anfotericina	 B	 desoxicolato	 o	 lipídica	 se	 puede	 aplicar	 a	 los	 pacientes	 con	 las	 formas	 de
feohifomicosis	sistémica	pero	no	hay	pruebas	de	que	su	eficacia	sea	superior	a	la	de	los	triazólicos.
No	 hay	 suficiente	 experiencia	 acumulada	 sobre	 el	 uso	 de	 voriconazol	 para	 el	 tratamiento	 de	 la
feohifomicosis,	pero	los	resultados	in	vitro	sugieren	que	es	activo	contra	los	hongos	dematiáceos.	Este
compuesto	tiene	indicaciones	potenciales	en	feohifomicosis	cerebral	debido	a	que	se	obtiene	con	él
un	buen	nivel	en	el	sistema	nervioso	central.
BIBLIOGRAFÍA
1.	Nucci	M,	Queiroz-Telles	F,	Tobón	AM,	Restrepo	A,	Colombo	AL.	Epidemiology	of 	opportunistic	fungal	infections	in	Latin
America.	Clin	Infect	Dis.	2010;	51(5):	561-70.
2.	Revankar	SG,	Sutton	DA.	Melanized	fungi	in	human	disease.	Clin	Microbiol	Rev.	2010;	23(4):	884-928.
3.	Nucci	M,	Anaissie	E.	Emerging	fungi.	Infect	Dis	Clin	North	Am.	2006;	20(3):	563-79.
4.	Nucci	M,	Anaissie	E.	Fusarium	infections	in	immunocompromised	patients.	Clin	Microbiol	Rev.	2007;	20(4):	695-704.
5.	 Silveira	 FP,	 Queiroz-Telles	 F,	 Nucci	 M.	 Invasive	 mold	 infections.	 In:	 Maertens	 JA,	 Marr	 KA,	 editors.	 Diagnosis	 of 	 fungal
infections.New	York:	Informa	Healthcare,	2007.	p.	171-220.
6.	Winn	RM,	Gil-Lamaignere	C,	Roilides	E,	Simitsopoulou	M,	Lyman	CA,	Maloukou	A,	et	al.	Effects	of 	 interleukin-15	on
antifungal	responses	of 	human	polymorphonuclear	leukocytes	against	Fusarium	spp.	and	Scedosporium	spp.	Cytokine.	2005;	31(1):	1-8.
7.	Boutati	EI,	Anaissie	EJ.	Fusarium,	a	significant	emerging	pathogen	in	patients	with	hematologic	malignancy:	ten	years’	experience
at	a	cancer	center	and	implications	for	management.	Blood.	1997;	90(3):	999-1008.
8.	Nucci	M,	Anaissie	EJ,	Queiroz-Telles	F,	Martins	CA,	Trabasso	P,	Solza	C,	et	al.	Outcome	predictors	of 	84	patients	with
hematologic	malignancies	and	Fusarium	infection.	Cancer.	2003;	98(2):	315-9.
9.	Romani	L.	Immunity	to	fungal	infections.	Nat	Rev	Immunol.	2004;	4(1):	1-23.
10.	Nucci	M,	Marr	KA,	Queiroz-Telles	F,	Martins	CA,	Trabasso	P,	Costa	S,	et	al.	Fusarium	infection	in	hematopoietic	stem	cell
transplant	recipients.	Clin	Infect	Dis.	2004;	38(9):	1237-42.
11.	Mayayo	 E,	 Pujol	 I,	 Guarro	 J.	Experimental	 pathogenicity	 of 	 four	 opportunist	 Fusarium	 species	 in	 a	 murine	 model.	 J	 Med
Microbiol.	1999;	48(4):	363-6.
12.	 Nucci	M,	 Anaissie	 E.	 Cutaneous	 infection	 by	 Fusarium	 species	 in	 healthy	 and	 immunocompromised	 hosts:	 implications	 for
diagnosis	and	management.	Clin	Infect	Dis.	2002;	35(8):	909-20.
13.	Anaissie	EJ,	Kuchar	RT,	Rex	JH,	Francesconi	A,	Kasai	M,	Müller	FM,et	al.	Fusariosis	associated	with	pathogenic	fusarium
species	colonization	of 	a	hospital	water	system:	a	new	paradigm	for	the	epidemiology	of 	opportunistic	mold	infections.	Clin	Infect
Dis.	2001;	33(11):	1871-8.
14.	Hay	RJ.	Fusarium	infections	of 	the	skin.	Curr	Opin	Infect	Dis.	2007;	20(2):	115-7.
15.	Guilhermetti	E,	Takahachi	G,	Shinobu	CS,	Svidzinski	TI.	Fusarium	 spp.	 as	 agents	of 	onychomycosis	 in	 immunocompetent
hosts.	Int	J	Dermatol.	2007;	46(8):	822-6.
16.	 Healy	M,	 Reece	 K,	Walton	 D,	Huong	 J,	 Frye	 S,	 Raad	 II,	 et	 al.	Use	 of 	 the	 Diversi	 Lab	 System	 for	 species	 and	 strain
differentiation	of 	Fusarium	species	isolates.	J	Clin	Microbiol.	2005;	43(10):	5278-80.
17.	Odabasi	Z,	Mattiuzzi	G,	Estey	E,	Kantarjian	H,	Saeki	F,	Ridge	RJ,	et	al.	Beta-D-glucan	as	a	diagnostic	adjunct	for	invasive
fungal	 infections:	 validation,	 cutoff 	 development,	 and	 performance	 in	 patients	 with	 acute	 myelogenous	 leukemia	 and
myelodysplastic	syndrome.	Clin	Infect	Dis.	2004;	39(2):	199-205.
18.	Doczi	I,	Gyetvai	T,	Kredics	L,	Nagy	E.	 Involvement	of 	Fusarium	spp.	 in	 fungal	keratitis.	Clin	Microbiol	 Infect.	2004;	10(9):
773-6.
19.	Cuenca-Estrella	M,	Gomez-Lopez	A,	Mellado	E,	Garcia-Effron	G,	Monzon	A,	Rodriguez-Tudela	JL.	In	vitro	 activity	of
ravuconazole	against	923	clinical	isolates	of 	nondermatophyte	filamentous	fungi.	Antimicrob	Agents	Chemother.	2005;	49(12):	5136-
8.
20.	 Cuenca-Estrella	 M,	 Gomez-Lopez	 A,	 Mellado	 E,	 Buitrago	 MJ,	 Monzon	 A,	 Rodriguez-Tudela	 JL.	 Head-to-head
comparison	of 	the	activities	of 	currently	available	antifungal	agents	against	3,378	Spanish	clinical	 isolates	of 	yeasts	and	filamentous
fungi.	Antimicrob	Agents	Chemother.	2006;	50(3):	917-21.
21.	Espinel-Ingroff 	A.	 In	 vitro	 antifungal	 activities	 of 	 anidulafungin	 and	micafungin,	 licensed	 agents	 and	 the	 investigational	 triazole
posaconazole	 as	 determined	by	NCCLS	methods	 for	 12,052	 fungal	 isolates:	 review	of 	 the	 literature.	Rev	 Iberoam	Micol.	 2003;
20(4):	121-36.
22.	 Paphitou	NI,	Ostrosky-Zeichner	 L,	 Paetznick	 VL,	 Rodriguez	 JR,	 Chen	E,	Rex	 JH.	 In	 vitro	 activities	 of	 investigational
triazoles	 against	Fusarium	 species:	 effects	 of 	 inoculum	 size	 and	 incubation	 time	 on	 broth	 microdilution	 susceptibility	 test	 results.
Antimicrob	Agents	Chemother.	2002;	46(10):	3298-300.
23.	Pfaller	MA,	Diekema	DJ.	Rare	and	emerging	opportunistic	fungal	pathogens:	concern	for	resistance	beyond	Candida	albicans	and
Aspergillus	fumigatus.	J	Clin	Microbiol.	2004;	42(10):	4419-31.
24.	Espinel-Ingroff 	A,	Chaturvedi	V,	Fothergill	A,	Rinaldi	MG.	Optimal	testing	conditions	for	determining	MICs	and	minimum
fungicidal	 concentrations	 of 	 new	 and	 established	 antifungal	 agents	 for	 uncommon	 molds:	 NCCLS	 collaborative	 study.	 J	 Clin
Microbiol.	2002;	40(10):	3776-81.
25.	Espinel-Ingroff 	A.	Comparison	of 	the	E-test	with	the	NCCLS	M38-P	method	for	antifungal	susceptibility	testing	of 	common
and	emerging	pathogenic	filamentous	fungi.	J	Clin	Microbiol.	2001;	39(4):	1360-7.
26.	Meletiadis	J,	Meis	JF,	Mouton	JW,	Donnelly	JP,	Verweij	PE.	Comparison	of 	NCCLS	and	3-(4,5-dimethyl-2-Thiazyl)-2,	5-
diphenyl-2H-tetrazolium	bromide	(MTT)	methods	of 	in	vitro	susceptibility	testing	of 	filamentous	fungi	and	development	of 	a	new
simplified	method.	J	Clin	Microbiol.	2000;	38(8):	2949-54.
27.	 Arikan	 S,	 Lozano-Chiu	 M,	 Paetznick	 V,	 Nangia	 S,	 Rex	 JH.	 Microdilution	 susceptibility	 testing	 of 	 amphotericin	 B,
itraconazole,	and	voriconazole	against	clinical	isolates	of 	Aspergillus	and	Fusarium	species.	J	Clin	Microbiol.	1999;	37(12):	3946-51.
28.	 Szekely	 A,	 Johnson	 EM,	 Warnock	 DW.	 Comparison	 of 	 E-test	 and	 broth	 microdilution	 methods	 for	 antifungal	 drug
susceptibility	testing	of 	molds.	J	Clin	Microbiol.	1999;	37(5):	1480-3.
29.	Perfect	JR,	Marr	KA,	Walsh	TJ,	Greenberg	RN,	DuPont	B,	de	la	Torre-Cisneros	J,	et	al.	Voriconazole	treatment	for	 less-
common,	emerging,	or	refractory	fungal	infections.	Clin	Infect	Dis.	2003;	36(9):	1122-31.
30.	Raad	II,	Hachem	RY,	Herbrecht	R,	Graybill	JR,	Hare	R,	Corcoran	G,	et	al.	Posaconazole	as	salvage	treatment	for	invasive
fusariosis	in	patients	with	underlying	hematologic	malignancy	and	other	conditions.	Clin	Infect	Dis.	2006;	42(10):	1398-403.
31.	Lupinetti	FM,	Giller	RH,	Trigg	ME.	Operative	treatment	of 	Fusarium	 fungal	 infection	 of 	 the	 lung.	Ann	Thorac	 Surg.	 1990;
49(6):	991-2.
32.	Velasco	E,	Martins	CA,	Nucci	M.	Successful	treatment	of 	catheter-related	fusarial	 infection	in	 immunocompromised	children.
Eur	J	Clin	Microbiol	Infect.	Dis	1995;	14(8):	697-9.
33.	Dignani	MC,	Anaissie	EJ,	Hester	 JP,	O’Brien	S,	Vartivarian	SE,	Rex	JH,	et	al.	Treatment	 of 	 neutropenia-related	 fungal
infections	 with	 granulocyte	 colony-stimulating	 factor-elicited	 white	 blood	 cell	 transfusions:	 a	 pilot	 study.	 Leukemia.	 1997;	 11(10):
1621-30.
34.	 Bouza	 E,	Munoz	 P.	 Invasive	 infections	 caused	 by	Blastoschizomyces	 capitatus	 and	 Scedosporium	 spp.	 Clin	 Microbiol	 Infect.	 2004;
10(Suppl	1):	76-85.
35.	 St-Germain	 G,	 Summerbell	 RC.	 Scedosporium.	 In:	 St-Germain	 G,	 Summerbell	 RC,	 editors.	 Identifying	 Filamentous	 Fungi.
Blemont,	California:	Blackwell	Science;	1996.p.	180-3.
36.	Nucci	M.	Emerging	moulds:	Fusarium,	Scedosporium	and	Zygomycetes	in	transplant	recipients.	Curr	Opin	Infect	Dis.	2003;	16(6):	607-
12.
37.	Husain	S,	Munoz	P,	Forrest	G,	et	al.	Infections	due	to	Scedosporium	apiospermum	and	Scedosporium	prolificans	 in	transplant	recipients:
clinical	characteristics	and	impact	of	antifungal	agent	therapy	on	outcome.	Clin	Infect	Dis.	2005;	40(1):	89-99.
38.	Pagano	L,	Caira	M,	Falcucci	P,	Fianchi	L.	Fungal	CNS	 infections	 in	patients	with	hematologic	malignancy.	Expert	Rev	Anti
Infect	Ther.	2005;	3(5):	775-85.
39.	 Montero	 A,	 Cohen	 JE,	 Fernandez	 MA,	 Mazzolini	 G,	 Gomez	 CR,	 Perugini	 J.	 Cerebral	 pseudallescheriasis	 due	 to
Pseudallescheria	boydii	as	the	first	manifestation	of 	AIDS.	Clin	Infect	Dis.	1998;	26(6):	1476-7.
40.	Berenguer	 J,	Rodriguez-Tudela	 JL,	Richard	C,	Alvarez	M,	Sanz	MA,	Gaztelurrutia	L,	 et	 al.	Deep	 infections	 caused	 by
Scedosporium	prolificans.	A	report	on	16	cases	in	Spain	and	a	review	of	the	literature.	Scedosporium	Prolificans	Spanish	Study	Group.
Medicine	(Baltimore)	1997;	76(4):	256-65.
41.	 Maertens	 J,	 Lagrou	 K,	 Deweerdt	 H,	 et	 al.	 Disseminated	 infection	 by	 Scedosporium	 prolificans:	 an	 emerging	 fatality	 among
haematology	patients.	Case	report	and	review.	Ann	Hematol	2000;	79(6):	340-4.
42.	Lamaris	GA,	Chamilos	G,	Lewis	RE,	 Safdar	A,	Raad	 II,	Kontoyiannis	DP.	Scedosporium	 infection	 in	 a	 tertiary	 care	 cancer
center:	a	review	of 	25	cases	from	1989-2006.	Clin	Infect	Dis.	2006;	43(12):	1580-4.
43.	 Walsh	 M,	 White	 L,	 Atkinson	 K,	 Enno	 A.	 Fungal	 Pseudoallescheria	 boydii	 lung	 infiltrates	 unresponsive	 to	 amphotericin	 B	 in
leukaemic	patients.	Aust	N	Z	J	Med.	1992;	22(3):	265-8.
44.	Walsh	TJ,	Lutsar	 I,	Driscoll	T,	Dupont	B,	Roden	M,	Ghahramani	P,	et	al.	Voriconazole	 in	 the	 treatment	of 	 aspergillosis,
scedosporiosis	and	other	invasive	fungal	infections	in	children.	Pediatr	Infect	Dis	J.	2002;	21(3):	240-8.
45.	Bouza	E,	Munoz	P,	Vega	L,	Rodriguez-Creixems	M,	Berenguer	J,	Escudero	A.	Clinical	resolution	of 	Scedosporium	prolificans
fungemia	associated	with	reversal	of 	neutropenia	following	administration	of 	granulocyte	colony-stimulating	factor.	Clin	Infect	Dis.
1996;	23(1):	192-3.
46.	Bhat	SV,	Paterson	DL,	Rinaldi	MG,	Veldkamp	PJ.	Scedosporium	prolificans	brain	abscess	in	a	patient	with	chronic	granulomatous
disease:	successful	combination	therapy	with	voriconazole	and	terbinafine.	Scand	J	Infect	Dis.	2007;	39(1):	87-90.
47.	St-Germain	G,	Summerbell	RC.	Paecilomyces.	In:	St-Germain	G,	Summerbell	RC,	editors.	Identifying	Filamentous	Fungi.	Blemont,
California:	Blackwell	Science	1996.p.	162-3.
48.	Lott	ME,	Sheehan	DJ,	Davis	LS.	Paecilomyces	lilacinus	infection	with	a	sporotrichoidpattern	in	a	renal	transplant	patient.	J	Drugs
Dermatol.	2007;	6(4):	436-9.
49.	 Strahilevitz	 J,	 Rahav	 G,	 Schroers	 HJ,	 Summerbell	 RC,	 Amitai	 Z,	 Goldschmied-Reouven	 A,	 et	 al.	 An	 outbreak	 of
Phialemonium	 infective	endocarditis	 linked	 to	 intracavernous	penile	 injections	 for	 the	 treatment	of 	 impotence.	Clin	 Infect	Dis.	2005;
40(6):781-6.
50.	St-Germain	G,	Summerbell	RC.	Acremonium.	In:	St-Germain	G,	Summerbell	RC,	editors.	Identifying	Filamentous	Fungi.Blemont,
California:	Blackwell	Science:	1996.p.	54-5.
51.	Guarro	J,	Gams	W,	Pujol	I,	Gene	J.	Acremonium	species:	new	emerging	fungal	opportunists--in	vitro	antifungal	susceptibilities	and
review.	Clin	Infect	Dis.	1997;	25(5):	1222-9.
52.	 Sabatelli	 F,	 Patel	 R,	Mann	PA,	Mendrick	CA,	Norris	 CC,	Hare	R,	 et	 al.	 In	 vitro	 activities	 of 	 posaconazole,	 fluconazole,
itraconazole,	voriconazole,	and	amphotericin	B	against	a	large	collection	of 	clinically	important	molds	and	yeasts.	Antimicrob	Agents
Chemother.	2006;	50(6):	2009-15.
53.	 Ajello	 L,	 Georg	 LK,	 Steigbigel	 RT,	 Wang	 CJ.	 A	 case	 of 	 phaeohyphomycosis	 caused	 by	 a	 new	 species	 of 	 Phialophora.
Mycologia.	1974;	66(3):	490-8.
54.	Revankar	SG,	Patterson	JE,	Sutton	DA,	Pullen	R,	Rinaldi	MG.	Disseminated	phaeohyphomycosis:	 review	of 	 an	emerging
mycosis.	Clin	Infect	Dis.	2002;	34(4):	467-76
55.	Revankar	SG,	Sutton	DA,	Rinaldi	MG.	Primary	central	nervous	system	phaeohyphomycosis:	a	review	of 	101	cases.	Clin	Infect
Dis.	2004;	38(1):	206-16.
56.	Queiroz-Telles	F,	Esterre	P,	Perez-Blanco	M,	Vitale	RG,	Salgado	CG,	Bonifaz	A.	Chromoblastomycosis:	 an	overview	of
clinical	manifestations,	diagnosis	and	treatment.	Med	Mycol.	2009;	47(1):	3-15.
57.	Hamilton	AJ,	Gomez	BL.	Melanins	in	fungal	pathogens.	J	Med	Microbiol.	2002;	51(3):	189-91.
58.	Casadevall	A,	Rosas	AL,	Nosanchuk	JD.	Melanin	and	virulence	in	Cryptococcus	neoformans.	Curr	Opin	Microbiol.	2000;	3(4):	354-
8.
59.	Langfelder	K,	Streibel	M,	Jahn	B,	Haase	G,	Brakhage	AA.	Biosynthesis	of 	fungal	melanins	and	their	 importance	for	human
pathogenic	fungi.	Fungal	Genet	Biol.	2003;	38(2):	143-58.
60.	De	Hoog	GS,	 Attili-Angelis	D,	 Vicente	 VA,	 Van	Den	Ende	 AH,	Queiroz-Telles	 F.	Molecular	 ecology	 and	 pathogenic
potential	of 	Fonsecaea	species.	Med	Mycol.	2004;	42(5):	405-16.
61.	Nucci	M,	Colombo	AL,	Queiroz-Telles	F.	Paracoccidioidomycosis.	Curr	Fungal	Infect	Report	2009;	3(1):	15-20.
62.	Teixeira	MM,	Theodoro	RC,	de	Carvalho	MJ,	Fernandes	L,	Paes	HC,	Hahn	RC,	et	al.	Phylogenetic	analysis	reveals	a	high
level	of	speciation	in	the	Paracoccidioides	genus.	Mol	Phylogenet	Evol.	2009;	52(2):	273-83.
63.	 Dadachova	 E,	 Casadevall	 A.	 Ionizing	 radiation:	 how	 fungi	 cope,	 adapt,	 and	 exploit	 with	 the	 help	 of 	 melanin.	 Curr	 Opin
Microbiol.	2008;	11(6):	525-31.
64.	Haselwandter	K,	Ebner	MR.	Microorganisms	surviving	for	5300	years.	FEMS	Microbiol	Lett.	1994;	116(2):	189-93.
65.	 Alviano	DS,	 Franzen	 AJ,	 Travassos	 LR,	Holandino	C,	 Rozental	 S,	 Ejzemberg	R,	 et	 al.	Melanin	 from	Fonsecaea	 pedrosoi
induces	 production	 of 	 human	 antifungal	 antibodies	 and	 enhances	 the	 antimicrobial	 efficacy	 of 	 phagocytes.	 Infect	 Immun.	 2004;
72(1):	229-37.
66.	Schnitzler	N,	Peltroche-Llacsahuanga	H,	Bestier	N,	Zundorf 	J,	Lutticken	R,	Haase	G.	Effect	of 	melanin	and	carotenoids
of 	Exophiala	(Wangiella)	dermatitidis	on	phagocytosis,	oxidative	burst,	and	killing	by	human	neutrophils.	Infect	Immun.	1999;	67(1):
94-10
67.	Matsuwaki	 Y,	Wada	K,	White	TA,	 et	 al.	 Recognition	 of 	 fungal	 protease	 activities	 induces	 cellular	 activation	 and	 eosinophil-
derived	neurotoxin	release	in	human	eosinophils.	J	Immunol.	2009;	183(10):	6708-16.
68.	Esterre	P,	Queiroz-Telles	F.	Management	of 	chromoblastomycosis:	novel	perspectives.	Curr	Opin	Infect	Dis.	2006;	19(2):	148-
52.
69.	Taj-Aldeen	SJ,	Almaslamani	M,	Alkhalf 	A,	Al	Bozom	I,	Romanelli	AM,	Wickes	BL,	et	al.	Cerebral	phaeohyphomycosis
due	 to	Rhinocladiella	 mackenziei	 (formerly	Ramichloridium	 mackenziei):	 a	 taxonomic	 update	 and	 review	 of 	 the	 literature.	Med	Mycol.
2010;	48(3):	546-56.
70.	 Sutton	 DA,	 Slifkin	M,	 Yakulis	 R,	 Rinaldi	MG.	 U.S.	 case	 report	 of 	 cerebral	 phaeohyphomycosis	 caused	 by	 Ramichloridium
obovoideum	 (R.	 mackenziei):	 criteria	 for	 identification,	 therapy,	 and	 review	 of 	 other	 known	 dematiaceous	 neurotropic	 taxa.	 J	 Clin
Microbiol.	1998;	36(3):	708-15.
71.	Revankar	SG.	Phaeohyphomycosis.	Infect	Dis	Clin	North	Am.	2006;	20(3):	609-20.
72.	Silveira	F,	Nucci	M.	Emergence	of 	black	moulds	in	fungal	disease:	epidemiology	and	therapy.	Curr	Opin	Infect	Dis.	2001;	14(6):
679-84.
73.	Ben-Ami	R,	Lewis	RE,	Raad	II,	Kontoyiannis	DP.	Phaeohyphomycosis	 in	a	 tertiary	care	cancer	center.	Clin	Infect	Dis.	2009;
48(8):	1033-41.
74.	Schwartz	RA.	Superficial	fungal	infections.	Lancet.	2004;	364(9440):	1173-82.
75.	Gupta	AK,	Ryder	JE,	Baran	R,	Summerbell	RC.	Non-dermatophyte	onychomycosis.	Dermatol	Clin.	2003;	21(2):	257-68.
76.	Jurkunas	U,	Behlau	I,	Colby	K.	Fungal	keratitis:	changing	pathogens	and	risk	factors.	Cornea	2009;	28(6):	638-43.
77.	Queiroz-Telles	F,	McGinnis	MR,	Salkin	I,	Graybill	JR.	Subcutaneous	mycoses.	Infect	Dis	Clin	North	Am.	2003;	17(1):	59-85,
viii.
78.	Queiroz-Telles	F,	Nucci	M,	Colombo	AL,	Tobon	A,	Restrepo	A.	Mycoses	of 	implantation	in	Latin	America:	an	overview	of
epidemiology,	clinical	manifestations,	diagnosis	and	treatment.	Med	Mycol.	2011;	49(3):	225-36.
79.	Tschen	JA,	Knox	JM,	McGavran	MH,	Duncan	WC.	Chromomycosis.	The	association	of 	fungal	elements	and	wood	splinters.
Arch	Dermatol.	1984;	120(1):	107-8.
80.	Calvo	E,	Pastor	FJ,	Rodriguez	MM,	Mayayo	E,	Salas	V,	Guarro	J.	Murine	model	of 	a	disseminated	infection	by	the	novel
fungus	Fonsecaea	monophora	and	successful	treatment	with	posaconazole.	Antimicrob	Agents	Chemother.	2010;	54(2):	919-23.