INFECCIONES PULMONARES EN OTRAS INMUNODEPRESIONES

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CAPÍTULO
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Infecciones pulmonares 
en otras inmunodepresiones
INTRODUCCIÓN
La población de pacientes inmunodeprimidos no infecta-
dos por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha 
aumentado de manera considerable en los últimos años. Ello 
se debe tanto a la aparición de tratamientos inmunodepresores 
más potentes y con mayor eficacia en sus resultados como al 
mayor número de trasplantes de órganos sólidos y de pre-
cursores hematopoyéticos que se realiza. La supervivencia de 
estos enfermos es cada vez más larga y entre las complicaciones 
que pueden aparecer las infecciones pulmonares son las más 
frecuentes —se observan hasta en el 40% de los casos— y una 
de las más graves. En los individuos que han recibido un tras-
plante de precursores hematopoyéticos, las infecciones pul-
monares pueden llegar a afectar hasta al 70% de los enfermos. 
El diagnóstico precoz y la pronta instauración de un régimen 
terapéutico adecuado son los dos hechos fundamentales que 
determinan la evolución y el desenlace de la enfermedad.
TIPOS DE INMUNODEPRESIÓN
La susceptibilidad a las infecciones viene determinada por el 
tipo de inmunodepresión, humoral o celular, existente en cada 
paciente (tabla 47.1). No obstante, lo habitual es que estén 
afectadas, en mayor o menor grado, ambas vías de defensa.
Inmunodepresión en los trasplantes
Al inducirla, se pretende disminuir el número y la activación 
de los linfocitos T y B para evitar el rechazo. Uno de los efectos 
secundarios de este tratamiento es la neutropenia, el factor de 
riesgo más importante para que se produzca una infección 
pulmonar. La neutropenia se asocia con una alteración de 
la función fagocítica y de la quimiotaxis de los neutrófilos. 
Dentro de los trasplantes debe distinguirse entre los de órgano 
sólido y los de precursores hematopoyéticos, ya que en estos 
últimos se produce una incompetencia inmunitaria completa 
transitoria (fig. 47.1).
Entre los trasplantes de órgano sólido, el de pulmón es 
el que más predispone a las infecciones respiratorias. La 
paralización del mecanismo de aclaramiento mucociliar del 
epitelio, la isquemia surgida durante el acto quirúrgico, la 
disminución del reflejo tusígeno, la falta de drenaje linfáti-
co y la colonización del donante o del receptor por parte de 
microorganismos oportunistas son factores que contribuyen 
al desarrollo de estas infecciones.
Inmunodepresión en las enfermedades 
oncológicas
Los pacientes que padecen alguna enfermedad oncológica 
pueden sufrir alteraciones en el sistema inmunitario, bien 
por la propia neoplasia, como ocurre en los linfomas o en las 
leucemias, o bien por los tratamientos citotóxicos que reciben.
Inmunodepresión en otras enfermedades
Existen otros procesos en los que el sistema inmunitario se 
encuentra alterado, como sucede en los trastornos congénitos 
cualitativos o cuantitativos de los leucocitos, de las inmuno-
globulinas o del sistema del complemento. También en los 
individuos esplenectomizados, quirúrgica o funcionalmente, 
y en las alteraciones autoinmunes o tras los tratamientos aso-
ciados con estas, entre otros motivos.
La disminución de la respuesta inmune de tipo humoral 
predispone al enfermo a infecciones por microorganismos 
encapsulados, como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus 
influenzae, debido a la pérdida de la capacidad de opsoniza-
ción que se produce. Las deficiencias en la inmunidad celular 
permiten la aparición de infecciones por agentes patógenos 
intracelulares, como Mycobacterium spp., Legionella spp. o 
Nocardia spp., además de infecciones estafilocócicas o fúngicas.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Ante la sospecha de una neumonía el diagnóstico empieza por 
una anamnesis minuciosa, en la que debe reflejarse al menos 
lo siguiente: el grado, la causa y el tiempo de inmunodepresión 
que sufre el paciente; las enfermedades concomitantes; la qui-
mioterapia y los antibióticos recibidos; la presencia de catéteres; 
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TABLA 47.1 Enfermedades infecciosas asociadas con el estado de inmunodepresión
Defectos en la respuesta 
inmune Enfermedades asociadas
Microorganismos más frecuentemente 
asociados
Neutropenia Procesos hematológicos malignos, anemia 
aplásica, quimioterapia citotóxica 
o inmunodepresora
Staphylococcus aureus, bacilos 
gramnegativos, Aspergillus, 
Candida
Defectos en la fagocitosis Leucemia mieloide crónica, lupus 
eritematoso diseminado
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae
Defectos en la quimiotaxis Síndrome de Chédiak-Higashi, diabetes 
mellitus, alcoholismo crónico
Staphylococcus aureus, Mucor
Defectos en el sistema 
del complemento
Lupus eritematoso diseminado, defectos 
congénitos del complemento, 
drepanocitosis
Staphylococcus aureus, Streptococcus 
pneumoniae, Pseudomonas spp., 
Proteus spp.
Déficit o disfunción 
de los linfocitos T
Linfoma de Hodgkin, sarcoidosis, lepra 
lepromatosa, quimioterapia citotóxica 
o inmunodepresora
Mycobacterium, Nocardia, Legionella, 
Aspergillus, Candida, Cryptococcus 
neoformans, Pneumocystis jiroveci, 
CMV, VHS, VVZ, virus respiratorios, 
Strongyloides, Toxoplasma
Déficit o disfunción 
de los linfocitos B
Déficit selectivo de IgA o IgM, mieloma 
múltiple, leucemia linfocítica crónica, 
quimioterapia citotóxica o inmunodepresora
Staphylococcus aureus, Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae, 
Pneumocystis jiroveci, enterobacteriáceas
CMV, Cytomegalovirus; Ig, inmunoglobulina; VHS, virus del herpes simple; VVZ, virus de la varicela-zóster.
FIGURA 47.1
Infecciones respiratorias posibles en los pacientes receptores de un trasplante de progenitores hematopoyéticos.
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las infecciones previas, propias y del donante; la posible expo-
sición a microorganismos patógenos en el entorno laboral o 
familiar; el contacto con ambientes poco habituales (viajes a 
zonas endémicas de histoplasmosis, coccidioidomicosis, etc.), 
y la cronología de la infección (fig. 47.2). Estos factores son 
cruciales a la hora de establecer un tratamiento empírico inicial.
Los síntomas más frecuentes en estos casos son la disnea, 
el dolor torácico y la tos. La fiebre puede no existir y la hipo-
xemia varía según la gravedad del cuadro clínico. Debido a la 
inmunodepresión, la infección puede haberse producido por 
diversos microorganismos y haberse diseminado coincidiendo 
con la aparición de las manifestaciones clínicas.
MÉTODOS DE IMAGEN
La radiografía de tórax debe usarse como procedimiento inicial 
de estudio, pero no revela anomalías hasta en el 10% de los 
casos o, a veces, solo muestra cambios poco definidos. Una 
respuesta inflamatoria disminuida hace que las infecciones 
menos agresivas o las que inducen una respuesta inflamato-
ria menor sean más difíciles de diagnosticar debido a la escasez 
de hallazgos que se aprecia en los primeros momentos. Por 
consiguiente, algunos autores recomiendan el uso temprano de 
la tomografía computarizada torácica, por su alto rendimiento 
frente a la radiografía convencional de tórax y su capacidad para 
poner de manifiesto alteraciones iniciales. La tomografía com-
putarizada torácica también es útil para determinar la extensión 
de la enfermedad, para evaluar la respuesta al tratamiento y 
para guiar eventuales procedimientosdiagnósticos invasivos. 
Además, puede evidenciar la existencia de varios patrones radio-
lógicos simultáneos, lo que podría sugerir la posibilidad de que 
coincidieran distintos procesos concomitantes. En el estudio 
de las pruebas diagnósticas por imagen hay que considerar la 
distribución de las lesiones (pueden ser difusas, focales, multi-
focales) y su progresión, comparando estas pruebas con otras 
anteriores, siempre que sea posible (tabla 47.2).
PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS
El estudio microbiológico es fundamental para la instauración de 
un tratamiento adecuado, especialmente si se tiene en cuenta que 
hasta el 20% de las infecciones respiratorias en estos casos son 
de carácter mixto —como las asociaciones entre Cytomegalovirus 
(CMV) y Pneumocystis jiroveci, o Influenzavirus y Staphylococcus 
aureus— y que estos pacientes pueden haber estado expuestos a 
patógenos multirresistentes. Por todo ello, es necesario ser agre-
sivo y exigente en la toma de muestras (tabla 47.3). El esputo o 
el lavado nasofaríngeo pueden proporcionar buenos resultados, 
FIGURA 47.2
Infecciones respiratorias posibles en los receptores de un trasplante de órgano sólido y su origen más frecuente. NAC, neumonía adquirida 
en la comunidad.
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TABLA 47.2 Diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares en los estados 
de inmunodepresión
Imagen radiológica 
(radiografía simple o tomografía 
computarizada de tórax) Principales agentes infecciosos Causa no infecciosa
Infección aguda Infección crónica
Consolidación Bacterias principalmente Hongos, Nocardia, 
Mycobacterium spp.
BOOP, cáncer broncoalveolar
Infiltrado intersticial difuso Pneumocystis jiroveci, 
Haemophilus 
influenzae, Legionella 
spp., CMV, 
Influenzavirus
Mycobacterium spp. Edema pulmonar, toxicidad 
por fármacos, neumonía 
intersticial linfocítica, 
proteinosis alveolar, 
metástasis, neumonitis 
por radiación, hemorragia 
alveolar difusa
Infiltrados nodulares Bacterias, Aspergillus, 
CMV
Hongos, Nocardia, 
Mycobacterium spp., CMV
Procesos neoplásicos
Adenopatías Mycobacterium 
tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis Procesos neoplásicos, 
linfomas
Derrame pleural Bacterias, Mycobacterium 
tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis Linfomas (principalmente no 
hodgkinianos)
Neumotórax Pneumocystis jiroveci
Cavitaciones Bacterias Mycobacterium 
tuberculosis, hongos, 
Nocardia
Signo del halo Hongos (principalmente 
Aspergillus)
Hongos (principalmente 
Aspergillus)
Metástasis carcinomatosas
BOOP, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada; CMV, Cytomegalovirus.
TABLA 47.3 Tipos de muestras para el diagnóstico microbiológico y opciones diagnósticas 
en los estados de inmunodepresión
Tipo de muestra Opciones diagnósticas
Sangre Hemocultivo (mínimo de dos)
Serología: poco útil por la incapacidad del paciente para responder a 
la infección con una respuesta inmune adecuada. Importante para 
conocer los agentes patógenos con los que ha tenido contacto el 
enfermo y poner de manifiesto posibles microorganismos latentes
Detección de antígenos de Aspergillus como el galactomanano, de 
Cryptococcus y de Cytomegalovirus
Detección de ácidos nucleicos (importante en el diagnóstico de las 
infecciones víricas)
Orina
Muestras respiratorias no invasivas 
(esputo, frotis o lavado nasofaríngeo)
Muestras respiratorias invasivas 
(broncoaspirado, LBA y cepillo bronquial)
Otras: líquido pleural, líquido 
cefalorraquídeo
Detección de antígenos de Legionella pneumophila y Streptococcus 
pneumoniae
Tinciones (Gram, Ziehl-Neelsen para micobacterias, Kinyoun modificada 
para Nocardia, calcoflúor para hongos, inmunofluorescencia directa para 
Legionella, etc.)
Cultivos en medios habituales o específicos para micobacterias, hongos, 
Legionella u otros microorganismos oportunistas
Detección de antígenos
Detección de ácidos nucleicos mediante técnicas de biología molecular 
(PCR, microchips)
Biopsias (transbronquial, a cielo abierto) Son el método de referencia y permiten el diagnóstico microbiológico 
e histológico
LBA, lavado broncoalveolar; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.
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pero la broncoscopia permite obtener muestras de mayor calidad 
y es fundamental para la detección de P. jiroveci y CMV.
El método de referencia para el diagnóstico es la biopsia. Su 
análisis microbiológico e histopatológico puede ser necesario 
desde el inicio del cuadro clínico para diferenciar entre un proce-
so infeccioso y otros de diferente naturaleza, como la neumonitis 
producida por fármacos, el rechazo agudo del órgano trasplan-
tado o la enfermedad del injerto contra el hospedador. El lavado 
broncoalveolar (LBA), asociado con los cultivos cuantitativos y a 
distintas tinciones, tiene una alta rentabilidad. Recuentos iguales 
o superiores a 103 unidades formadoras de colonias por mililitro 
(ufc/mL) son diagnósticos para las muestras tomadas con un 
cepillo bronquial protegido y para un mini-LBA, mientras que 
para el LBA el límite es el de 104 ufc/mL. No obstante, hasta el 
30% de las neumonías puede quedar sin identificación etiológica.
PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS
Bacterias
Son la causa más frecuente de infecciones pulmonares y son 
responsables de cerca del 40% del total de las neumonías. 
Ocasionan dos grupos de infecciones claramente diferenciadas: 
las nosocomiales, debidas a patógenos intrahospitalarios, y las 
adquiridas en la comunidad, originadas por microorganismos 
como S. pneumoniae o Legionella pneumophila, que en estos 
enfermos pueden ser más agresivos y con mayor tendencia a 
diseminarse. En la tabla 47.4 se reseñan los tratamientos de las 
infecciones bacterianas.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo que se 
encuentra en la naturaleza y que puede colonizar el entorno 
hospitalario. Entre los muchos factores de virulencia que 
posee, como la adhesividad al epitelio y la producción de 
diversas toxinas, cabe destacar la formación de biopelículas 
y de intercambio de información entre gérmenes (quorum 
sensing), que confieren a la bacteria mayor capacidad de 
supervivencia. Se relaciona con los pacientes que padecen 
una fibrosis quística, con las infecciones pulmonares de 
origen nosocomial, con la ventilación mecánica y con las 
neumonías adquiridas en la comunidad, principalmente en 
los individuos inmunodeprimidos que han estado en con-
tacto con un ambiente hospitalario. Produce una neumonía 
rápidamente progresiva, indistinguible radiológicamente de 
otras infecciones piogénicas. Cursa con tos productiva, fiebre, 
disnea, formación de microabscesos y hemorragias focales. 
Su mortalidad es muy alta (hasta del 40%) por su rápida 
evolución y el tipo de enfermo al que afecta, aumentando esta 
tasa si se produce una bacteriemia. Su tratamiento supone un 
reto por la elevada resistencia intrínseca del microorganismo 
a muchos antibióticos de amplio espectro, aún más teniendo 
en cuenta que las cepas intrahospitalarias ofrecen un mayor 
TABLA 47.4 Tratamiento de las infecciones bacterianas en los estados de inmunodepresión
Microorganismo Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Empírico (Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 horas IV o 
imipenem o meropenem 1 g/8 horas IV o 0,5 g/ 
6 horas IV) + amikacina 15 mg/kg/día IV
—
Pseudomonas 
aeruginosa
(Piperacilina-tazobactam4-0,5 g/6 horas IV o 
imipenem o meropenem 1 g/8 horas IV o 0,5 g/ 
6 horas IV) + aminoglucósido o fluoroquinolona 
en dosis altas
Sustituir el β-lactámico por ceftacidima, 
cefepima, aztreonam, colistina o 
ticarcilina-ácido clavulánico
Staphylococcus 
aureus
Cloxacilina 1-2 g/4 horas + gentamicina; linezolid 
600/12 horas IV si la cepa es resistente a la 
meticilina
Co-Amoxiclav, daptomicina, vancomicina si 
la CMI es ≤ 1 mg/L
Nocardia Cotrimoxazol 10-15 mg/kg/día + imipenem o amikacina Minociclina, levofloxacino, linezolid
Stenotrophomonas 
maltophilia
Cotrimoxazol 10-15 mg/kg/día Tigeciclina, minociclina, fluoroquinolona, 
ceftacidima
Acinetobacter 
baumannii
Imipenem + sulbactam o amikacina Tigeciclina, colistina, piperacilina-tazobactam 
(según patrones de sensibilidad locales)
Enterobacter Carbapenem o fluoroquinolona Piperacilina-tazobactam, aminoglucósido, 
tigeciclina
Mycobacterium 
tuberculosis
Isoniacida + rifampicina + piracinamida Etambutol o estreptomicina
Mycobacterium 
kansasii
Isoniacida 300 mg/día + rifampicina mg/
día + etambutol 25 mg/kg/día
Amikacina, claritromicina, estreptomicina, 
levofloxacino
Mycobacterium 
avium-complex
Azitromicina 500 mg/día + (etambutol 15/mg/
día + rifabutina 150-300 mg/día tres veces a la 
semana)
Claritromicina
Mycobacterium 
xenopi
Isoniacida + rifampicina + piracinamida Etambutol o estreptomicina
CMI, concentración mínima inhibitoria; IV, vía intravenosa.
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número de resistencias por la selección que se produce en un 
entorno antibiótico hostil.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Staphylococcus aureus es un coco grampositivo que colo-
niza la piel y es uno de los principales agentes patógenos 
nosocomiales. Entre el 10 y el 40% de los individuos de la 
población general es portador nasal de esta bacteria. Posee 
diversos factores de virulencia, como la producción de toxinas 
y la aparición de resistencias antibióticas. Las cepas de Staphy-
lococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) varían en 
frecuencia según los distintos países (2% en Holanda, 28% 
en España, 54% en Portugal) y son más comunes en el medio 
hospitalario. Causa una neumonía necrotizante que progresa 
con rapidez hacia la cavitación. Radiológicamente es indis-
tinguible de la debida a otros gérmenes patógenos, aunque la 
existencia de un empiema sugiere esta causa. Existe una forma 
altamente agresiva, que aparece tras sufrir una infección por 
Influenzavirus.
NOCARDIA
Nocardia es un bacilo grampositivo ramificado que tiene una 
débil ácido-alcohol resistencia. Es ubicuo en el medio ambiente 
y se adquiere principalmente por vía aérea. La nocardiosis 
pulmonar constituye más del 40% de todas las formas de pre-
sentación de esta enfermedad y Nocardia asteroides complex es 
responsable del 90% de los casos. La infección puede seguir 
un curso agudo, pero son más frecuentes la forma subaguda 
y la crónica. En estos casos se manifiesta como un proceso 
supurativo recurrente, con o sin formación de abscesos, cavi-
taciones o fistulización. Su incidencia varía entre el 1 y el 4%, 
y su pronóstico depende del grado de inmunodepresión del 
enfermo y de la diseminación a otros órganos. Radiológica-
mente aparece como nódulos irregulares con tendencia a la 
cavitación, infiltrados reticulonodulares difusos o empiema. 
Para su diagnóstico se precisan procedimientos cruentos por la 
baja sensibilidad que tienen las muestras respiratorias.
BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES 
Y ENTEROBACTERIAS
Los bacilos gramnegativos no fermentadores y las entero-
bacterias, como Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas 
maltophilia o Enterobacter spp., están adquiriendo impor-
tancia como agentes patógenos nosocomiales que ponen 
en peligro la vida de los individuos trasplantados durante 
el postoperatorio inmediato. Por otra parte, tienen múlti-
ples resistencias adquiridas e intrínsecas, lo que dificulta el 
tratamiento.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Mycobacterium tuberculosis se presenta con una incidencia media 
cercana al 2%, pese a que el riesgo de tener una tuberculo-
sis activa es entre 30 y 50 veces superior al que se observa 
en la población general. Los factores de riesgo principales 
son la reactivación de una infección latente y la transmisión a 
partir del donante.
OTRAS MICOBACTERIAS
Otras micobacterias, como Mycobacterium kansasii, Mycobacte-
rium avium-complex o Mycobacterium xenopi, aparecen con una 
incidencia conjunta similar a la de M. tuberculosis. El diagnós-
tico de estas infecciones es difícil, ya que requiere la presencia 
de signos clínicos y radiológicos o de una respuesta al trata-
miento, y el aislamiento del microorganismo en, al menos, tres 
muestras respiratorias.
Hongos
Los hongos son responsables de aproximadamente el 20% de 
las infecciones pulmonares en los pacientes inmunodeprimi-
dos. Estas micosis son de diagnóstico es difícil y la mortalidad 
que originan es alta. En la tabla 47.5 se reseñan los tratamien-
tos más adecuados en cada caso.
ASPERGILLUS
Aspergillus es un hongo filamentoso existente en el medio 
ambiente. Tiene una alta capacidad para la esporulación, por 
lo que suelen existir grandes concentraciones de esporas en el 
aire. No es un agente patógeno habitual, ya que, en las per-
sonas sanas, las esporas inhaladas se eliminan por el sistema 
mucociliar del tracto respiratorio, los macrófagos alveolares y 
los neutrófilos. Por tanto, las alteraciones locales del epitelio, 
la neutropenia y los trastornos de la inmunidad celular son los 
factores que predisponen a la colonización y al desarrollo de 
una aspergilosis pulmonar invasiva. Las especies aisladas con 
más frecuencia en el hombre son Aspergillus fumigatus (73%) y 
Aspergillus flavus (15%), seguidas por Aspergillus niger y Aspergi-
llus terreus, entre otras.
La incidencia de la enfermedad varía entre el 1 y el 15%. 
Es más habitual en los pacientes sometidos a un trasplante 
alogénico de precursores hematopoyéticos o a un trasplante de 
pulmón. La mortalidad que origina es muy alta, en algunos 
casos superior al 80%. Los síntomas clásicos de la aspergilosis 
pulmonar invasiva son la disnea, el dolor torácico y la hemop-
tisis, aunque el 25% de los individuos puede estar asintomático 
en el momento del diagnóstico. La radiografía de tórax es 
normal hasta en el 10% de los casos, por lo que la tomografía 
computarizada torácica es indispensable para el diagnóstico en 
la mayoría de las ocasiones. Inicialmente se observan uno o 
más nódulos, que pueden cavitarse. La presencia del signo del 
halo indica que se ha producido una invasión vascular por par-
te del microorganismo, si bien otros hongos, como Fusarium, y 
otras enfermedades, como las metastatización carcinomatosa, 
pueden producir patrones similares. El diagnóstico etiológico 
se basa en el examen directo y en el cultivo de muestras res-
piratorias no invasivas, como el esputo, o invasivas, como 
el broncoaspirado o el LBA. Asimismo, en la detección del 
galactomanano, un antígeno polisacárido de la pared celular de 
Aspergillus, en la sangre o en el LBA. En muchos casos, la biopsia 
pulmonar está contraindicada. El tratamiento se fundamenta 
en la administración de antifúngicos, la reconstitución del 
estado inmunológico y, en su caso, la intervención quirúrgica. 
Esta última debe indicarse si el paciente tiene hemoptisis, 
persiste el microorganismo pese al tratamiento instaurado o 
se comprometen estructuras vasculares importantes.
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PNEUMOCYSTIS JIROVECI
Pneumocystis jiroveci es un hongo no filamentoso, que coloniza 
el epitelio respiratorio de los seres humanos y que se transmite 
por vía aérea de persona a persona. Los últimos estudios pare-
cen indicar que el reservorio está en los niños de corta edad y en 
los enfermos inmunodeprimidos. La neumonía por P. jiroveci 
en los pacientes no infectados por el VIH aparece, por orden 
de frecuencia, en las enfermedades oncológicas hematológicas, 
en los individuos receptores de trasplantes y en los sujetos con 
un proceso autoinmune o un tumor sólido. En todos los casos, 
en más del 90% de las ocasiones el enfermo ha recibido un 
tratamiento prolongado con glucocorticoesteroides.
El cuadro típico consiste en la aparición, habitualmente en 
el curso de 1 semana, de tos seca no productiva, fiebre, disnea 
y taquipnea. La radiografía de tórax pone de manifiesto un 
patrón intersticial bilateral, pero puede ser normal hasta en 
el 20% de los casos. La tomografía computarizada torácica 
tiene mayor sensibilidad. Las muestras más rentables para el 
diagnóstico son el LBA y la biopsia transbronquial, aunque 
también son útiles el esputo inducido y los lavados nasofa-
ríngeos. La conveniencia de la indicación de un tratamiento 
profiláctico no está tan clara como en los pacientes portadores 
del VIH, pero es recomendable en aquellos sujetos que han 
recibido una corticoterapia prolongada, han sido tratados con 
agentes antilinfocitos T, sufren una neutropenia duradera, ya 
han tenido una neumonía por P. jiroveci u otros elementos 
patógenos oportunistas, o padecen una infección pulmonar 
por CMV.
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme, amplia-
mente distribuido en la naturaleza, que se adquiere al inha-
lar formas desecadas de menor tamaño que las levaduras. 
En los individuos inmunodeprimidos es capaz de producir 
una infección pulmonar de rápida progresión y diseminarse 
a otros órganos, especialmente al sistema nervioso central. 
Los síntomas más comunes ocasionados por este hongo 
son la fiebre, el dolor pleurítico, la disnea, la tos crónica, 
la expectoración hemoptoica y la pérdida de peso, aunque 
las manifestaciones neurológicas pueden preceder a las pul-
monares. En las pruebas radiológicas pueden evidenciarse 
nódulos calcificados, infiltrados bilaterales y adenopatías 
hiliares o mediastínicas. También pueden observarse cavi-
taciones o un derrame pleural. El diagnóstico etiológico 
de la enfermedad se establece al demostrar la existencia de 
levaduras encapsuladas en las muestras respiratorias o en 
el líquido cefalorraquídeo (LCR). Estas levaduras deben 
cultivarse e identificarse mediante pruebas bioquímicas. 
La detección y la titulación del antígeno capsular en el LCR, en 
la sangre o en las muestras respiratorias ayudan a estable-
cer un diagnóstico precoz, al tiempo que permiten conocer 
el pronóstico y la evolución de la enfermedad. No se 
TABLA 47.5 Tratamiento de las infecciones fúngicas en los estados de inmunodepresión
Microorganismo Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Empírico Caspofungina 70 mg IV seguido de 50 mg/día IV o 
voriconazol 6 mg/kg/12 horas IV seguido de 
4 mg/kg/12 horas IV
Anfotericina B en formulación lipídica 
3-4 mg/kg/día IV
Aspergillus Voriconazol 6 mg/kg/12 horas IV seguido de 3-4 mg/
kg/12 horas IV; se recomienda la asociación de 
anfotericina B liposomal o de equinocandina
Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día IV 
sola o asociada con equinocandina*
Pneumocystis 
jiroveci
Cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día VO Isotionato de pentamidina 4 mg/kg/día IV, 
dapsona 100 mg/día + trimetoprim 
20 mg/kg/día, primaquina 30 mg/día o 
atovacuona 750 mg/12 horas
Cryptococcus 
neoformans
Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día + flucitosina 
100 mg/kg/día (en cuatro dosis)
Fluconazol 1,2 g/día asociado con 
flucitosina 100 mg/kg/día
Candida Equinocandina, voriconazol o anfotericina B 
desoxicolato
—
Scedosporium 
apiospermum
Voriconazol 400 mg/12 horas seguido de 200 mg/12 
horas solo o asociado con caspofungina 70 mg IV 
seguido de 50 mg/día IV y/o terbinafina 250 mg/día
Itraconazol o posaconazol*
Scedosporium 
prolificans
Ensayar voriconazol + terbinafina o equinocandina o 
miltefosina
Anfotericina B + pentamidina*
Fusarium Dosis altas de voriconazol o anfotericina B en 
asociación con caspofungina
Anfotericina B + azitromicina*
Zygomicetes Dosis altas de anfotericina B asociada con 
equinocandina
Posaconazol 800 mg/día solo o asociado 
con equinocandina, terbinafina o 
anfotericina B*
*Considerar la exéresis quirúrgica, la reducción del tratamiento inmunodepresor, el uso de factores estimulantes de los granulocitos o la 
transfusión de neutrófilos.
IV, vía intravenosa; VO, vía oral.
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CAPÍTULO 47
Infecciones pulmonares en otras inmunodepresiones
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reco mienda la profilaxis con fluconazol, dada la baja 
inciden cia de esta enfermedad.
CANDIDA
Candida spp. es una levadura que coloniza habitualmente las 
vías aéreas de los pacientes inmunodeprimidos o que han 
sido tratados con antibióticos de amplio espectro. Rara vez 
causa una neumonía, excepto en las personas receptoras de 
un trasplante pulmonar. Puede afectar al sistema respiratorio 
tras una diseminación hematógena, observándose enton-
ces la existencia de nódulos o de infiltrados difusos en las 
pruebas de imagen. El diagnóstico de la infección requiere 
el estudio de biopsias pulmonares, para que así sea posible 
diferenciar entre una colonización y una infección verdade-
ra. La profilaxis con fluconazol ha hecho que se aíslen con 
mayor frecuencia cepas resistentes de Candida distintas de 
Candida albicans, como Candida glabrata o Candida krusei.
OTROS HONGOS
Los hongos capaces de producir una neumonía son actual-
mente, además de los mencionados, de distintos tipos. Se han 
descrito micosis por Scedosporium, Fusarium o Zygomicetes. Estos 
microorganismos, oportunistas, son difíciles de tratar por su 
agresividad o su resistencia intrínseca a numerosos antifún-
gicos. Con frecuencia se necesita recurrir a una intervención 
quirúrgica y a la corrección de los factores predisponentes. En 
los últimos años han aparecido nuevas sustancias antifúngicas, 
con lo que ha aumentado la supervivencia de las personas 
afectadas.
Virus
Son agentes patógenos cuya responsabilidad en las infec-
ciones respiratorias está en aumento. Ocasionan una alta 
mortalidad en algunos grupos de sujetos inmunodeprimidos. 
El origen de la enfermedad puede estar en la reactivación de 
un virus latente, como ocurre con CMV, o en su adquisición 
en la comunidad, como sucede con los virus respiratorios. 
En la tabla 47.6 se reseñan los tratamientos actuales de las 
infecciones víricas.
CYTOMEGALOVIRUS
Se trata de un virus de la familia Herpesviridae, que permanece 
de manera latente en el organismo tras la primoinfección. La 
enfermedad se adquiere por contagio directo de otra persona, 
por transmisión del donante en los receptores de un tras-
plante, por reactivación de la forma latente tras recibir un 
tratamiento inmunodepresor, por rechazo del órgano tras-
plantado o después de una infección sistémica. CMV es el 
agente patógeno vírico más habitual en los pacientes inmuno-
deprimidos. Ocasiona una alta mortalidad, que alcanza el 84% 
en los individuos receptores de precursores hematopoyéticos. 
Es responsable del 5 al 50% del total de las neumonías en los 
sujetos inmunodeprimidos, dependiendo de la enfermedad de 
base. Es más frecuente tras el trasplante de precursoreshema-
topoyéticos y en los receptores seronegativos de un donante 
seropositivo.
La neumonitis a la que da lugar se acompaña de taquip-
nea, tos seca no productiva e hipoxemia. Radiológicamente 
se observan infiltrados intersticiales o reticulonodulares bila-
terales. La tomografía computarizada torácica muestra un 
engrosamiento de la pared bronquial y un patrón en vidrio 
deslustrado. Además del cuadro infeccioso pulmonar, puede 
originar otras manifestaciones indirectas. Por un lado, pro-
duce una inmunodepresión que facilita la sobreinfección 
por otros microorganismos patógenos oportunistas. Así, la 
presencia de CMV es un factor de riesgo para la infección 
por Aspergillus o por P. jiroveci. Por otra parte, induce una 
activación del sistema inmunitario, que favorece el rechazo 
agudo o crónico del órgano trasplantado. El diagnóstico 
etiológico se complica por la existencia de una coinfección, 
por la similitud de las imágenes radiológicas con las debi-
das a otros agentes patógenos o a procesos concomitantes, 
como el rechazo o la enfermedad del injerto contra el hos-
pedador. Al mismo tiempo, el aislamiento de CMV en una 
muestra respiratoria implica la existencia de una infección, 
TABLA 47.6 Tratamiento de las infecciones víricas en los estados de inmunodepresión
Microorganismo Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Cytomegalovirus Ganciclovir 5 mg/kg/12 horas, foscarnet 
60 mg/kg/8 horas
Ambos asociados, ganciclovir + 7-10 
dosis de gammaglobulina en los 
trasplantados de médula ósea
Virus respiratorio sincitial Ribavirina aerosol 20 mg/mm3 o 12,5 L/minuto 
durante 12-18 horas/día o 60 mg/mm3 2 horas 
tres veces al día
Considerar la asociación con 
palivizumab 15 mg/kg IM en una 
dosis
Herpesvirus simplex Aciclovir 5 mg/kg/8 horas IV Foscarnet 40 mg/kg/8 horas IV
Influenzavirus Oseltamivir 75 mg/12 horas (150 mg en los casos 
graves) o zanamivir inhalado 10 mg/12 horas
Amantadina 100 mg/12 horas, ribavirina 
en las neumonías graves por virus 
del tipo B o C
Parainfluenzavirus Sintomático o ribavirina —
Metapneumovirus Sintomático Ribavirina IV sola o con 
inmunoglobulina IV
IM, vía intramuscular; IV, vía intravenosa.
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SECCIÓN V
Infecciones respiratorias
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pero no necesariamente la de una enfermedad. El mayor 
valor predictivo diagnóstico se alcanza con la detección en 
sangre de CMV, con la determinación de la carga vírica con 
técnicas de biología molecular (reacción en cadena de la 
polimerasa [PCR], PCR en tiempo real), con los cultivos 
celulares (shell vial más tinción de inmunofluorescencia) y 
con la identificación del antígeno pp65 en los leucocitos de 
sangre periférica.
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
El virus respiratorio sincitial es un agente patógeno estacional 
que predomina en el invierno y en la primavera. En los sujetos 
trasplantados la mortalidad que produce varía entre el 30 y 
el 100%, según cuál sea la enfermedad de base y el grado de 
inmunodepresión del paciente. Puede originar una neumonitis 
por sí solo o junto con otros microorganismos oportunistas, 
con manifestaciones clínicas y radiológicas similares a las que 
ocasiona CMV o P. jiroveci. Por ello, la sospecha es fundamental 
para llegar al diagnóstico. La prevención es la mejor arma tera-
péutica, ya que los resultados, aunque existen tratamientos con 
ribavirina o anticuerpos monoclonales, no son concluyentes.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
El virus del herpes simple es una causa de infección pulmonar 
poco común. Afecta principalmente a los individuos tras-
plantados con progenitores hematopoyéticos. El pronóstico 
de la enfermedad es muy malo si el diagnóstico no se realiza 
a tiempo.
OTROS VIRUS
Otros virus respiratorios, como Influenzavirus, Parainfluenzavi-
rus, Metapneumovirus o Adenovirus, son una causa creciente de 
morbimortalidad en los sujetos inmunodeprimidos, llegan-
do al 10 o al 20% en algunos estudios. Las infecciones que 
producen estos virus pueden complicarse con una neumonía 
bacteriana por H. influenzae, S. pneumoniae o S. aureus.
Parásitos
Son poco frecuentes como responsables de una infección 
pulmonar, pero hay que considerarlos debido a su relevancia 
clínica, como ocurre con Toxoplasma gondii o Strongyloides ster-
coralis. En la tabla 47.7 se reseñan los tratamientos adecuados 
para estos dos parásitos.
STRONGYLOIDES STERCORALIS
Strongyloides stercoralis es un nematodo intestinal propio de 
climas tropicales y subtropicales. Sus larvas penetran por la piel 
y migran por vía hematógena hasta el pulmón, desde donde 
alcanzan el intestino. En los pacientes inmunodeprimidos pue-
de producir un cuadro de hiperinfestación de mal pronóstico, 
capaz de ocasionar una bronconeumonía difusa y hemorragias 
intraalveolares. El diagnóstico se lleva a cabo tras la observación 
de las larvas en extensiones fecales. También pueden visuali-
zarse en el esputo o en el LBA en casos de hiperinfestación.
TOXOPLASMA GONDII
Toxoplasma gondii es un parásito de los felinos. Rara vez es causa 
de enfermedad en los individuos sanos, pero la infección queda 
latente y puede reactivarse en los pacientes inmunodeprimidos. 
La toxoplasmosis pulmonar puede aparecer como una neumo-
nía intersticial o como una hemorragia alveolar, una conso-
lidación pulmonar o un derrame pleural. La alta mortalidad 
observada (90% en el trasplante de médula ósea) se relaciona 
con el retraso en el diagnóstico. Este último se basa en la visión 
directa del parásito mediante tinciones histológicas o en su 
aislamiento en cultivos celulares.
CONCLUSIONES
Las infecciones pulmonares son una de las principales causas 
de morbimortalidad en los enfermos inmunodeprimidos. La 
sospecha clínica es fundamental para su diagnóstico, que es un 
reto para la medicina actual. Los diagnósticos microbiológico y 
radiológico son tan importantes como el hecho de conocer la 
historia del paciente o los microorganismos del entorno hos-
pitalario y comunitario, así como las resistencias existentes. En 
contraste con lo que se observa en el individuo inmunocom-
petente, la radiografía simple de tórax puede ser insuficiente, 
lo que hace que desde el inicio se requiera de la tomografía 
computarizada torácica. Del mismo modo, la necesidad de 
disponer de muestras obtenidas por métodos invasivos, para 
llevar a cabo un estudio microbiológico e histopatológico, es 
una característica inherente al estudio de estas infecciones en 
los sujetos inmunodeprimidos. La justificación de esta actitud, 
sin duda más agresiva, se apoya en la conveniencia de llegar 
al diagnóstico de manera precoz, lo que permite ajustar mejor 
el tratamiento. Los algoritmos diagnósticos y terapéuticos son 
muy útiles en estos enfermos (fig. 47.3).
TABLA 47.7 Tratamiento de las infecciones parasitarias en los estados de inmunodepresión
Microorganismo Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Toxoplasma gondii Sulfadiacina 1-1,5 g/6 horas + pirimetamina 
200 mg/día 2 días seguido de 75 mg/día 
+ ácido folínico 10 mg/día
Clindamicina 600 mg/12 horas 
+ pirimetamina. Espiramicina, 
cotrimoxazol, claritromicina, 
azitromicina, dapsona o atovacuona
Strongyloides stercoralis Ivermectina 200 µg/kg/día o 2 días + una dosis 
a los 15 días (mantener el tratamiento 7-12 
días tras la desaparición del parásito)*
Tiabendazol 25 mg/kg/12 horas VO 3 días, 
albendazol 400 mg VO 7 días + repetir 
una vez al mes durante 3 meses
*En la hiperinfestación.
VO, vía oral.
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FIGURA 47.3
Algoritmo de actuación en los pacientes inmunodeprimidos en los que se sospecha una infección respiratoria.
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