Micobacterias de crecimiento rápido y otras especies que causan enfermedad no tuberculosa

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Micobacterias	de	crecimiento	rápido	y
otras	especies	que	causan	enfermedad
no	tuberculosa
Gloria	I.	Mejía
José	M.	Hernández
Jaime	Robledo
INTRODUCCIÓN
Las	 micobacterias	 no	 tuberculosas	 (MNT)	 están	 distribuidas	 ampliamente	 en	 el	 ambiente	 y	 se
reconocen	alrededor	de	125	especies	diferentes	aunque	no	todas	son	responsables	de	infección	en	los
humanos.	 Estas	 especies	 de	 micobacterias	 empezaron	 a	 ser	 reconocidas	 como	 productoras	 de
infección	alrededor	de	1950,	década	a	partir	de	la	cual	se	han	reconocido	nuevas	especies	gracias	a	la
utilización	de	métodos	moleculares	capaces	de	detectar	pequeñas	diferencias	en	la	composición	del
DNA.	El	aumento	actual	de	la	población	inmunocomprometida,	debido	a	la	mayor	supervivencia	de
los	 pacientes	 con	 enfermedades	 como	 el	 sida	 y	 el	 cáncer	 o	 de	 los	 sometidos	 a	 terapias
inmunosupresoras	 o	 procedimientos	 invasivos,	 ha	 elevado	 el	 riesgo	 de	 que	 estos	 pacientes	 sean
infectados	por	una	gran	variedad	de	microorganismos,	incluyendo	M.	tuberculosis	y	otras	especies	de
micobacterias	como	las	MNT.
Existen	diferencias	importantes	entre	las	 infecciones	causadas	por	microorganismos	del	complejo
M.	 tuberculosis	 y	 las	 MNT.	 Características	 propias	 de	 estas	 últimas	 son	 su	 amplio	 rango	 de
patogenicidad,	 la	 no	 transmisión	 de	 persona	 a	 persona,	 la	 falta	 de	 una	 respuesta	 consistente	 a	 los
tratamientos	antituberculosos	convencionales,	 la	 resistencia	a	medicamentos	y	 la	 recurrencia	de	 los
procesos	infecciosos.[1]
Epidemiología
Hasta	la	fecha	se	han	identificado	más	de	125	miembros	del	género	Mycobacterium,	los	cuales	difieren
en	 cuanto	 al	 hábitat,	 la	 capacidad	 de	 adaptación	 al	 ser	 humano,	 la	 virulencia,	 la	 patogénesis,	 la
respuesta	a	los	medicamentos	y	las	condiciones	de	crecimiento	y	aislamiento.	Las	MNT,	como	se	las
ha	denominado,	pueden	estar	presentes	en	diferentes	ambientes,	tanto	naturales	como	creados	por	el
hombre.[2]
A	diferencia	 de	M.	 tuberculosis,	 estas	micobacterias	 se	 encuentran	 ampliamente	 distribuidas	 en	 el
ambiente	 y	 su	 transmisión	 se	 debe	 más	 a	 la	 inoculación	 directa	 como	 consecuencia	 de	 traumas,
cirugías	 y	 contacto	 con	 tierra	 y	 agua.	 Además,	 la	 mayoría	 de	 ellas,	 con	 pocas	 excepciones,	 son
resistentes	a	muchos	de	 los	medicamentos	antituberculosos	y,	por	 lo	general,	causan	infecciones	en
pacientes	con	alteraciones	en	el	sistema	inmune	o	que	presentan	una	enfermedad	de	base.[3]
La	Unión	Internacional	contra	la	Tuberculosis	y	Enfermedades	Pulmonares	(IUATLD	por	la	sigla
en	 inglés	 de	 International	 Unionagainst	 Tuberculosis	 and	 Lung	 Diseases),	 hizo	 una	 encuesta	 en	 41
laboratorios	de	14	países	de	Europa	y	Suramérica	para	conocer	la	variación	en	el	número	y	especies
de	 los	 aislamientos	 de	 MNT	 desde	 la	 década	 de	 los	 años	 70.	 Este	 estudio	 halló	 un	 aumento
significativo	 del	 número	 de	 aislamientos	 de	 MNT	 en	 muestras	 clínicas,	 que	 pasó	 de	 3.049	 en	 la
década	de	 los	 años	70	 a	 26.374	 en	 la	de	 los	 90.	También	 se	observó	una	variación	 en	 las	 especies
encontradas	a	lo	largo	del	tiempo.	En	la	década	de	los	años	70	se	aislaban	principalmente	M.	kansasii
(46%),	M.	gordonae	(24,7%),	M.	avium	(9,0%)	y	M.	fortuitum(6,5%);	en	la	década	de	los	80	se	aislaban	M.
gordonae	(21,3%),	M.	kansasii	(18,1%),	M.	avium	(17,2%)	y	M.	xenopi	(14,9%);	finalmente,	en	la	década
de	los	90,	la	frecuencia	de	especies	aisladas	estuvo	encabezada	por	M.	avium	(29,1%),	seguido	de	M.
xenopi	(19%),	M.	gordonae	(18,8%)	y	M.	kansasii	(10,3%).[4]
Aunque	 no	 se	 conoce	 con	 certeza	 la	 incidencia	 global	 de	 las	 infecciones	 causadas	 por	 MNT,
algunos	 estudios	 llevados	 a	 cabo	 en	 Estados	 Unidos,	 Canadá	 y	 Europa	 refieren	 tasas	 que	 varían
desde	 1,4	hasta	 6,6	por	 100.000	habitantes,	 cifra	 que	depende	 en	 gran	medida	de	 la	 utilización	de
técnicas	adecuadas	de	aislamiento	e	identificación	por	parte	de	los	laboratorios	en	donde	se	procesan
las	muestras.[5]	[6]
Es	claro	que	la	epidemia	de	VIH/sida	en	el	mundo	y	el	aumento	en	el	número	de	trasplantes	y	de
tratamientos	 inmunosupresores	 han	 favorecido	 el	 aumento	 de	 los	 casos	 de	 infecciones	 por	MNT.
Algunos	 estudios	 han	 demostrado	 que	 en	 el	 grupo	 de	 pacientes	 VIH	 positivos	 en	 países
desarrollados	 la	 incidencia	 de	 casos	 de	M.	 avium	 que	 se	 adquieren	 por	 vía	 inhalatoria	 puede	 ser
superior	a	 la	de	M.	tuberculosis.	 Incluso,	en	algunos	pacientes	se	ha	reportado	 la	coinfección	por	M.
tuberculosis	y	M.	avium.[7]	[8]	[9]	[10]
Las	 infecciones	causadas	por	algunas	especies	están	claramente	relacionadas	con	el	ambiente.	Por
ejemplo,	 las	 primeras	 infecciones	 causadas	 por	M.	 marinum,	 a	 menudo	 aislado	 de	 aguas	 dulce	 y
marina,	fueron	reportadas	por	exposición	a	aguas	de	piscinas	y	de	acuarios,	relacionadas	con	trauma.
En	Estados	Unidos,	en	el	estado	de	Carolina	del	Norte,	las	infecciones	por	esta	especie	aumentaron
de	0,05	a	27/100.000	en	adultos.[11]	A	su	vez,	la	úlcera	de	Buruli,	una	infección	de	la	piel	causada	por	M.
ulcerans,	 se	 relaciona	 con	 ambientes	 acuáticos;	 esta	 bacteria	 se	 aísla	 de	 biopelículas	 de	 plantas	 e
insectos	en	áreas	endémicas.[12]
Otro	 grupo	 importante	 de	 infecciones	 por	 MNT	 son	 las	 relacionadas	 con	 diferentes
procedimientos	 estéticos.	 La	 mesoterapia,	 tratamiento	 alternativo	 introducido	 por	 Pistor	 en	 1952
para	 controlar	 síndromes	 dolorosos	 del	 aparato	 locomotor	mediante	 la	 inyección	 intradérmica	 de
pequeños	 volúmenes	 de	 analgésico.[13]	 se	 utiliza	 ahora	 para	 reducir	 las	 concentraciones	 locales	 de
grasa	 por	 la	 aplicación	 de	 sustancias	 lipolíticas	 como	 L-carnitina,	 extractos	 de	 alcachofa,	 silicio
orgánico,	aminofilina	y	procaína;	su	práctica	inadecuada	ha	producido	algunos	brotes	epidémicos	de
infecciones	de	tejidos	blandos	en	diferentes	partes	del	mundo.	También	se	ha	reportado	este	tipo	de
infecciones	después	de	cirugías	estéticas.	Las	especies	de	MNT	que	más	a	menudo	se	han	aislado	en
estos	casos	han	sido	las	de	crecimiento	rápido	como	M.	abscessus,	M.	fortuitum	y	M.	chelonae.[14]	[15]	[16]
Microbiología
Las	 diferentes	 especies	 de	 micobacterias	 pertenecen	 a	 la	 familia	 Mycobacteriaceae	 del	 orden
Actinomycetales;	 el	 género	Mycobacterium	 es	 el	 único	 en	 esa	 familia.	 El	 alto	 contenido	 en	 guanina	 y
citosina	(G+C	61-71	mol%)las	relacionan	con	otros	géneros	con	ácidos	micólicos	en	la	pared	celular
como	Gordona,	Tsukamurella,	Rhodococcus	y	Nocardia,	con	los	cuales	comparten	el	hecho	de	ser	bacilos
ácido-alcohol	resistentes.	Las	micobacterias	son	generalmente	bacilos	de	forma	recta,	algunas	veces
ligeramente	curvos,	aerobios	obligados,	inmóviles,	cuyo	tamaño	va	de	0,2	a	0,6	µm	de	ancho	por	1	a
10	µm	de	largo.	La	morfología	de	la	colonia	varía	según	la	especie:	pueden	ser	lisas	o	rugosas,	con
pigmento	o	sin	él;	en	caso	de	tenerlo	puede	ir	de	amarillo	a	naranja	intenso	debido	al	contenido	de
carotenos.[17]
Actualmente	se	conocen	más	de	125	especies,	32	de	las	cuales	han	sido	descritas	en	los	últimos	10
años.	La	primera	 clasificación	propuesta	para	 las	micobacterias	no	 tuberculosas	 fue	 la	 de	Runyon,
basada	 en	 la	 velocidad	 de	 crecimiento	 (rápido	 o	 lento)	 y	 la	 producción	 de	 pigmentos
(fotocromógenas	o	 escotocromógenas).	Esta	 clasificación	es	útil	para	una	 identificación	 inicial;	 sin
embargo,	 en	 la	 actualidad	 se	 considera	 necesario	 llegar	 hasta	 la	 identificación	 de	 especie	 por	 las
implicaciones	 patológicas	 y	 terapéuticas	 que	 puede	 tener	 el	 identificar	 una	 u	 otra	 como	 agente
etiológico.[18]
La	 denominación	 taxonómica	 de	 las	 nuevas	 especies	 en	 los	 últimos	 años	 está	 basada	 en	 la
secuenciación	del	gen	que	codifica	para	la	fracción	16S	del	rRNA,	el	cual	está	altamente	conservado
en	las	micobacterias,	de	tal	manera	que	una	nueva	especie	se	define	generalmente	por	diferencias	en
la	secuencia	mayores	del	1%.[18]
Las	MNT	se	dividen	en	dos	grupos	según	la	velocidadde	crecimiento	(lento	o	rápido),	según	que
produzcan	 colonias	 visibles	 en	 el	 medio	 de	 cultivo	 en	 más	 o	 menos	 de	 siete	 días.	 Entre	 las	 de
crecimiento	lento	hay	más	de	30	especies	potencialmente	patógenas	(tabla	171-1);	a	su	vez,	la	lista	de
las	especies	de	crecimiento	rápido	ha	venido	aumentado	debido	al	reporte	de	nuevas	especies	en	las
muestras	clínicas	(tabla	171-2).
Especies	de	MNT	de	crecimiento	lento	aisladas	con	mayor	frecuencia
Complejo	M.	avium	(MAC	por	su	sigla	en	inglés).	El	complejo	MAC,	también	llamado	MAI	por
incluirla	especie	M.	intracellulare,	se	 identifica	fácilmente	con	los	métodos	bioquímicos	y	fenotípicos
convencionales,	pero	estos	no	sirven	para	la	diferenciación	de	las	dos	especies	que	lo	componen,	para
la	 cual	 se	 requieren	 técnicas	 moleculares	 como	 PRA	 (PCR	 con	 enzimas	 de	 restricción)	 y	 la
secuenciación	del	gen	rRNA.	Por	medio	de	PRA	se	identifican	tres	patrones	diferentes	para	M.	avium
y	dos	para	M.	intracellulare.[19]	Generalmente,	M.	avium	es	el	responsable	de	infecciones	sistémicas	y	se
aísla	 frecuentemente	 de	 sangre,	 biopsias	 de	 ganglios	 y	 lavado	 broncoalveolar,	 mientras	 que	M.
intracellulare	 se	 aísla	 más	 a	 menudo	 de	 muestras	 de	 origen	 respiratorio.	 Estas	 especies	 se	 han
encontrado	en	fuentes	de	agua	naturales	y	de	acueducto,	suelos,	plantas	y	otras	fuentes	ambientales.
Basados	 en	 sus	 características	 fenotípicas	 y	 genotípicas	 se	 han	 descrito	 cuatro	 subespecies	 de	M.
avium:	M.	aviumavium,	M.	aviumhominissuis,	M.	avium	paratuberculosis	y	M.	aviumsilvaticum,	cuya	ecología,
rango	 de	 hospederos	 y	 ocurrencia	 potencial	 en	 el	 ambiente	 son	 muy	 variables.[20]	 En	 general	 se
considera	 que	 esta	 especie	 es	 de	 baja	 patogenicidad,	 por	 lo	 que	 la	 posible	 colonización	del	 tracto
respiratorio	 en	 pacientes	 inmunocompetentes	 hace	 difícil	 la	 interpretación	 de	 un	 cultivo	 positivo
para	M.	avium;	 sin	embargo,	en	pacientes	con	algún	 factor	de	 inmunosupresión,	como	 la	 infección
VIH/sida,	se	la	considera	como	la	MNT	más	frecuentemente	aislada	como	causante	de	enfermedad.
El	 complejo	MAC	 es	 de	 crecimiento	 lento,	 pero	 fácil,	 tanto	 en	 los	medios	 sólidos	 como	 en	 los
líquidos	 utilizados	 tradicionalmente,	 tipo	 Lowenstein-Jensen	 (LJ),	 Middlebrook	 7H9	 y	 7H11,	 a
excepción	 del	 M.	 avium-paratuberculosis,	 para	 el	 cual	 se	 necesita	 suplementar	 los	 medios	 con
micobactina,	 un	 factor	de	 crecimiento	quelante	de	hierro	derivado	de	 las	micobacterias,	 de	donde
proviene	su	nombre.	La	morfología	de	las	colonias	del	complejo	MAC	es	variada:	generalmente	son
lisas,	planas	y	translúcidas,	brillantes	y	sin	pigmento,	pero	también	pueden	ser	secas;	algunas	incluso
pueden	desarrollar	pigmento	amarillo	claro	 luego	de	dos	a	 tres	semanas	de	crecimiento	en	cultivo
conservado	a	temperatura	ambiente.[21]
Especie Sangre Pulmonar Piel Ganglio LCR HuesoBursa Otros
M.	arupense X 	 	 	 	 	 X
M.	avium X X 	 X 	 X X
M.	asiaticum 	 X 	 	 	 	 	
M.	bohemicum 	 	 	 X 	 	 	
M.	branderi 	 X 	 	 	 	 	
M.chemaera 	 X 	 	 	 	 	
M.	celatum X X 	 	 	 X X
M.	conspicuum X 	 	 	 	 	 	
M.	doricum 	 	 	 	 X 	 	
M.	florentinum 	 X 	 X 	 	 	
M.	genavense X 	 X X 	 	 X
M.	haemophilum X 	 X X 	 	 	
M.	heckeshormense 	 X 	 	 	 	 	
M.	heidelber gense 	 	 	 X 	 	 	
M.	intermedium 	 X 	 	 	 	 	
M.	inter jectum 	 X 	 X 	 	 X
M.	intracellulare X X 	 	 	 X 	
M.	kansasii X X X 	 	 	 	
M.	kubicae 	 X 	 	 	 	 	
M.	lentiflavum 	 X 	 	 	 	 X
M.	malmoense X X 	 X 	 	 	
M.	marinum X 	 X 	 	 	 	
M.	nebraskense X 	 	 X 	 	 	
M.	parmense X 	 	 	 	 	 X
M.	parascrofulaceum 	 	 	 	 	 	 X
M.	palustre 	 X 	 X 	 	 	
M.	saskatchewanse 	 X 	 	 	 	 	
M.	scrofulaceum X X X X 	 	 	
M.	sher rissii X 	 	 	 	 	 X
M.	shattsii 	 	 	 	 	 	 X
M.	shimodei 	 X 	 	 	 	 	
M.	simiae X X 	 	 	 	 	
M.	szulgai 	 X 	 X 	 	 	
M.	tusciae 	 	 	 X 	 	 	
M.	triplex X X 	 X X 	 	
M.	ulcerans 	 	 X 	 	 	 	
M.	xenopi X X 	 	 	 	 	
Tabla	171-1.	Micobacterias	no	tuberculosas	de	crecimiento	lento:	sitios	de	infección	reportados.
M.	kansasii.	Llamado	inicialmente	el	bacilo	amarillo,	se	aísla	también	de	fuentes	naturales	de	agua	y	de
acueductos;	se	considera	que	es	 la	segunda	especie	más	frecuente	como	productora	de	enfermedad
pulmonar,	después	del	complejo	MAC.	Causa	infección	pulmonar	crónica	cuyas	manifestaciones	son
muy	 parecidas	 a	 las	 producidas	 por	M.	 tuberculosis,	 especialmente	 en	 trabajadores	 de	 minas.	 La
infección	extrapulmonar	es	rara,	pero	se	lo	ha	aislado	de	ganglios	en	casos	de	linfadenitis	cervical	en
niños;	y	excepto	en	pacientes	con	daño	de	la	inmunidad	celular	como	trasplantados	o	infectados	por
VIH,	 excepcionalmente	 produce	 infecciones	 de	 tipo	 sistémico.[22]	 Esta	 especie	 es	 de	 crecimiento
lento,	 fotocromógena	 (desarrolla	 pigmento	 en	 presencia	 de	 luz)	 y	 puede	 crecer	 en	 un	 rango	 de
temperatura	 entre	 32°C	 y	 42°C.	Genéticamente	 está	 relacionado	 con	M.	 gastri,	 que	 también	 es	 de
crecimiento	 lento	 pero	 no	 cromógeno.	Actualmente	 se	 diferencian	 cinco	 genotipos	 de	M.	 kansasii
denominados	 del	 I	 al	 V.[23]	 todos	 con	 capacidad	 de	 causar	 enfermedad.	 El	 tipo	 I	 se	 aísla	 con
frecuencia	 de	muestras	 clínicas	 y	menos	 a	menudo	 del	 ambiente.	 La	 temperatura	 óptima	 para	 su
crecimiento	 es	 de	 30°C	 a	 35oC,	 sus	 colonias	 pueden	 ser	 lisas	 o	 rugosas	 con	 borde	 irregular,	 y	 la
microcolonia	 forma	 cordones	 al	 iniciar	 su	 crecimiento	 que	 se	 pueden	 confundir	 con	 los	 de	M.
tuberculosis.
Especie Sangre Pulmonar Piel Ganglio TejidosBlandos
Hueso
Bursa Otros
M.	abscessus 	 X 	 	 X X X
M.	chelonae X X X 	 	 X X
M.	fortuitum X X 	 	 X 	 	
M.	mucogenicum X X 	 	 	 	 X
M.	peregrinum X X 	 	 X 	 	
M.	porcinum 	 	 	 X 	 	 	
M.	senegalense 	 	 	 	 X 	 	
M.	alvei 	 X 	 	 	 	 	
M.	boenickei 	 x 	 	 X 	 	
M.	bollettii 	 X 	 	 	 	 	
M.	brumae 	 X 	 	 	 	 	
M.	canariasense X 	 	 	 	 	 	
M.	confluentis 	 X 	 	 	 	 	
M.	cosmeticum 	 	 	 	 X 	 	
M.	elephantis 	 X 	 X 	 	 	
M.	goodii 	 X 	 	 	 X 	
M.	hassiacum 	 	 	 	 	 	 X
M.	holsaticum 	 X 	 	 	 	 X
M.	immunogenum 	 	 X 	 X 	 X
M.	mageritense X X 	 	 X 	 X
M.	novacastrense 	 	 X 	 	 	 	
M.	septicum X 	 	 	 	 	 	
M.	smegmatis 	 	 	 X 	 	 	
Tabla	171-2.	Micobacteriasno	tuberculosas	de	crecimiento	rápido:	sitios	de	infección	reportados.
M.	thermoresistible 	 X 	 	 	 	 	
M.	wolinskyi 	 	 	 	 	 X 	
M.	xenopi.	Aislada	y	descrita	en	1959	en	lesiones	granulomatosas	de	la	piel	de	un	sapo	(del	género
Xenopus)	de	donde	deriva	su	nombre.	Reconocido	como	patógeno	humano	solo	a	partir	de	1965,	la
mayoría	 de	 casos	 se	 informan	 en	 Estados	 Unidos,	 Inglaterra,	 Francia,	 Dinamarca	 y	 Australia,
mientras	que	 todavía	 es	 raro	en	Latinoamérica.	Su	principal	 característica	 es	 crecer	 a	45oC,	por	 lo
cual	 se	 lo	ha	 aislado	de	 fuentes	de	 agua	 caliente,	 naturales	 y	 de	 casas	 y	hospitales.	La	 enfermedad
pulmonar	 es	 la	 manifestación	 más	 común	 en	 pacientes	 con	 enfermedad	 obstructiva	 crónica	 e
inmunosuprimidos.	Las	colonias	son	lisas,	de	bordes	irregulares,	de	forma	estrellada	en	los	primeros
días	 de	 incubación,	 no	 cromógenas	 inicialmente	 pero	 pueden	desarrollar	 pigmento	 intenso	 con	 el
tiempo;	se	diferencian	de	la	mayoría	de	las	MNT	de	crecimiento	lento	por	su	temperatura	óptima	de
crecimiento	y	por	ser	arilsulfatasa	positivas	a	los	tres	días.[24]	Debido	a	su	difícil	aislamiento,	se	han
desarrollado	diversos	métodos	moleculares	utilizando	la	secuencia	de	inserción	IS1395,	la	cual	tiene
un	alto	número	de	copias	en	su	genoma.
M.	genevense.	Es	una	MNT	de	crecimiento	lento	aislada	de	hemocultivos	de	un	paciente	con	sida	en
1991	 en	Ginebra	 (Suiza),	 de	 donde	deriva	 su	nombre.[25]	 Se	 ha	 asociado	 a	 linfadenitis	 e	 infección
diseminada	 en	 pacientes	 VIH	 positivos	 o	 con	 otro	 factor	 de	 inmunosupresión,	 pero	 también	 se
asocia	 a	 infecciones	 de	 tejidos	 blandos	 y	 a	 infecciones	 en	 aves	 utilizadas	 como	 mascotas.
Genéticamenteestá	 relacionada	 muy	 de	 cerca	 con	 M.	 simiae:	 tienen	 el	 mismo	 perfil	 de	 ácidos
micólicos.	 Para	 lograr	 su	 crecimiento	 los	 medios	 de	 cultivo	 deben	 estar	 suplementados	 con
micobactina	 J.	 Se	 aísla	 mejor	 en	 medios	 líquidos,	 con	 incubación	 prolongada	 y	 en	 condiciones
microaerófilas.
M.	 malmoense.	 Descrito	 por	 primera	 vez	 en	 1977	 en	 cuatro	 pacientes	 de	 Malmo	 (Suecia)	 con
evidencia	 de	 infección	 pulmonar.	 Es	 una	 MNT	 no	 cromógena	 de	 crecimiento	 muy	 lento,	 cuya
identificación	debe	ser	precisa	pues	se	puede	confundir	fácilmente	con	el	complejo	MAC	o	con	M.
shimoidei.	Para	lograr	un	mejor	crecimiento	se	recomienda	ajustar	el	pH	entre	6,0	y	6,5	y	suplementar
los	medios	con	piruvato	de	sodio	al	0,4%,	en	vez	del	glicerol	comúnmente	usado.	El	perfil	de	ácidos
micólicos	es	de	gran	utilidad	para	su	identificación.	La	PRA	diferencia	dos	patrones	de	esta	especie.
[19]
M.	haemophilum.	Descrito	por	primera	vez	en	1978	en	Israel,	como	causa	de	lesiones	en	la	piel	de
un	 paciente	 con	 enfermedad	 de	 Hodgkin.	 Esta	 especie	 es	 de	 crecimiento	 lento,	 no	 pigmentada,
requiere	suplementos	especiales	como	el	hierro	para	poder	crecer	(agar	chocolate,	citrato	de	amonio
férrico	o	factor	X),	su	temperatura	ideal	de	crecimiento	está	entre	30°	y	32oC	y	crece	mucho	mejor
en	atmósfera	de	CO2;	las	colonias	pueden	ser	lisas	o	rugosas	y	pigmentarse	con	el	tiempo.	produce
lesiones	 en	 la	piel	 similares	 a	 las	 causadas	por	M.	ulcerans,[26]localizadas	 especialmente	 en	 los	 sitios
más	fríos	del	cuerpo	incluyendo	las	extremidades.	La	PRA	describe	un	solo	patrón	para	esta	especie.
M.	marinum.	 Inicialmente	 denominado	M.	 balnei,	 se	 lo	 aísla	 tanto	 de	 agua	 dulce	 como	 de	 agua
salada;	ha	estado	relacionado	coninfecciones	en	trabajadores	de	 la	 industria	pesquera	y	de	acuarios
desde	 1926.[27]	 El	 diagnóstico	 de	 la	 infección	 puede	 hacerse	 a	 partir	 de	 muestras	 tomadas	 de	 las
lesiones	 cutáneas,	 que	 generalmente	 son	 papulares	 y	 nodulares.	 Las	 colonias	 son	 fotocromógenas,
lisas	y	planas;	para	su	aislamiento	inicial	es	necesario	cultivara	temperatura	de	28°C	a	32oC,	aunque
los	subcultivos	se	pueden	hacer	a	37oC.	La	PRA	diferencia	un	solo	tipo	de	patrón.
M.	ulcerans.	La	 infección	por	M.	ulcerans	 fue	descrita	 inicialmente	en	1897	en	Uganda,	pero	como
agente	 etiológico	 solo	 fue	 aislado	 en	1948	 en	Australia.[28]	 Inicialmente	 la	mayoría	 de	 los	 casos	 se
describieron	en	el	oeste	de	África,	pero	en	los	últimos	10	años	la	infección	se	ha	descrito	en	más	de
25	 países,	 por	 lo	 que	 en	 1998	 la	 OMS	 lo	 reconoció	 como	 un	 patógeno	 emergente;	 ha	 sido
relacionado	con	ambientes	acuáticos	y	se	lo	ha	aislado	de	biopelículas	de	plantas	e	insectos	en	áreas
endémicas.[12]	La	lesión	característica	que	produce	en	la	piel,	de	tipo	necrosante,	se	denomina	úlcera	de
Buruli.	 Es	 una	 micobacteria	 de	 crecimiento	 lento,	 cuyas	 colonias	 son	 rugosas	 y	 pueden	 ser
ligeramente	pigmentadas;	crece	fácilmente	en	 los	medios	de	cultivo	tradicionales	como	Lowenstein
Jensen	y	Middlebrook	7H9	y	7H11,	requiere	condiciones	microaerófilas	y	una	temperatura	de	30oC.
Está	relacionada	cercanamente	con	M.	marinum,	con	patrones	similares	de	bandas	en	PRA	y	ácidos
micólicos,	pero	las	características	fenotípicas	y	bioquímicas	pueden	diferenciarlos.
M.	 simiae.	Descrito	como	nueva	especie	en	1965.	Ha	sido	aislado	de	monos	y	de	 fuentes	de	agua
natural	y	de	acueducto	y	se	lo	ha	reportado	de	muestras	en	humanos	en	varios	países,	incluyendo	los
del	Caribe.[29]	especialmente	en	pacientes	con	algún	factor	de	inmunosupresión	y	con	sintomatología
pulmonar.	Es	de	crecimiento	lento	y	de	las	pocas	especies	de	MNT	que	pueden	sintetizar	niacina;	sus
colonias	son	de	consistencia	suave	y	producen	un	pigmento	amarillo	claro	cuando	son	expuestas	a	la
luz,	 lo	 que	 las	 diferencia	 de	 las	 colonias	 del	 complejo	 MAC.	 La	 PRA	 diferencia	 cinco	 patrones
distintos.[18]	[19]
M.	 szulgai.	Descrito	como	nueva	especie	en	1972;	es	de	distribución	mundial	y	está	 implicado	en
infecciones	 pulmonares	 crónicas,	 adenitis	 cervical	 e	 infecciones	 de	 la	 piel	 tanto	 en	 pacientes
inmunocomprometidos	 como	 inmunocompetentes.[30]	 Se	 lo	 ha	 relacionado	 genéticamente	 con	M.
malmoense.	 Es	 una	 micobacteria	 de	 crecimiento	 lento,	 escotocromógena	 (desarrolla	 pigmento	 en
condiciones	de	luz	y	oscuridad)	a	37oC,	pero	fotocromógena	a	25oC;	sus	colonias	pueden	ser	lisas	o
rugosas.	La	PRA	diferencia	solo	un	patrón	de	bandas.[18]	[19]
M.	 scrofulaceum.	 Se	 lo	 ha	 aislado	 de	 agua	 de	 lagos	 y	 ríos,	 plantas	 y	 polvo	 de	 las	 casas.	Ha	 sido
asociado	 con	 linfadenitis	 cervical	 en	 niños,	 enfermedad	 pulmonar	 en	 adultos	 con	 condiciones
predisponentes,	 infecciones	 de	 la	 piel	 e	 infecciones	 diseminadas	 en	 pacientes	 con	 sida.[31]	 Es	 una
MNT	de	crecimiento	lento,	escotocromógena,	anteriormente	incluida	en	el	complejo	MAC	por	sus
características	 fenotípicas	 y	bioquímicas	muy	 similares,	pero	genéticamente	 son	especies	diferentes.
Las	colonias	son	suaves,	pigmentadas	desde	amarillo	a	naranja.	La	PRA	diferencia	varios	patrones	de
bandas.[18]	[19]
M.	gordonae.	Es	la	MNT	más	común	en	el	ambiente,	considerada	no	patógena	y	con	frecuencia	es
contaminante	 de	 muestras	 clínicas.	 Sin	 embargo,	 se	 ha	 asociado	 con	 peritonitis	 en	 pacientes
sometidos	a	diálisis	frecuente.[17]	M.	gordonae	es	de	crecimiento	lento,	escotocromógeno,	sus	colonias
son	lisas	y	de	pigmento	naranja.	La	PRA	diferencia	varios	patrones	de	bandas.
Especies	de	MNT	de	crecimiento	rápido	aisladas	con	mayor	frecuencia
M.	abscessus,	M.	chelonae,	M.	fortuitum	y	grupo	M.	smegmatis
Son	las	especies	de	MNT	de	crecimiento	rápido	capaces	de	producir	enfermedad	en	los	humanos.	Se
caracterizan	por	poseer	en	su	pared	ácidos	micólicos	de	cadena	larga.	Por	ser	de	crecimiento	rápido
sus	colonias	aparecen	en	menos	de	siete	días.
Las	especies	M.	peregrinum	y	M.	fortuitum	tercera	biovariedad	(sorbitol	positivo	y	sorbitol	negativo)
están	asociadas	con	M.	 fortuitum.[32]	Anteriormente	el	grupo	M.	 chelonae,	 con	 la	 subespecie	abscessus,
era	 considerado	 solo	 una	 especie,	 pero	 en	 1992	 se	 reconoció	 a	M.	 abscessus	 como	 una	 especie
diferente.	De	este	grupo	se	derivaron	otras	especies	nuevas:	M.	inmunogenum	y	M.	mucogenicum.	A	su
vez,	el	grupo	de	M.	smegmatis	se	dividió	en	M.	smegmatis	 (grupo	1),	M.	wolinsky	 (grupo	2)	y	M.	godii
(grupo	3).[32]
En	 general,	 las	 especies	 de	 micobacterias	 de	 crecimiento	 rápido	 se	 encuentran	 en	 el	 ambiente,
especialmente	 en	 aguas	 y	 suelos.	 Se	 caracterizan	 por	 ser	 resistentes	 a	 la	 acción	 de	 muchos
desinfectantes	y	capaces	de	sobrevivir	en	ambientes	hostiles.	Son	ampliamente	reconocidas	en	todo	el
mundo	como	responsables	de	producir	 infecciones	en	humanos	en	 la	piel,	 tejidos	blandos,	heridas
quirúrgicas	 y	 el	 árbol	 respiratorio	en	pacientes	 con	 fibrosis	quística,	bronquitis	 crónica	 y	diabetes.
Debido	 a	 su	 amplia	 distribución	 en	 el	 ambiente,	 son	 también	 consideradas	 contaminantes	 de
muestras	clínicas.[33]
Las	 especies	 de	 MNT	 de	 crecimiento	 rápido	 son	 no	 cromógenas;	 sus	 colonias	 son	 húmedas	 o
mucosas,	 especialmente	 las	de	M.	abscessus	y	M.	 chelonae,	 aunque	M.	 fortuitum	 presenta	 colonias	más
secas.	 Las	 microcolonias	 de	 algunos	 aislamientos	 de	 M.	 chelonae	 pueden	 presentar	 formaciones
acordonadas,	 mientras	 que	 las	 de	 M.	 fortuitum	 pueden	 tener	 un	 centro	 denso	 rodeado	 de	 una
estructura	más	 laxa	 que	 les	 da	una	 apariencia	 característica	 (figuras	 171-1	y	171-2).	 La	 técnica	 de
PRA	diferencia	varios	patrones	de	M.	chelonae	y	M.	fortuitum.	Se	han	reportado	brotes	en	Colombia	y
otros	países	 latinoamericanos	de	 infecciones	producidas	por	estas	especies	 luego	de	 intervenciones
de	tipo	estético.[16]	La	diferenciación	hasta	especies	de	este	grupo	de	MNT	es	importante,	debido	a
que	el	tratamiento	con	antibióticos	se	hace	dependiendo	de	la	especie.
Figura	171-1.Microcolonia	de	M.fortuitum	10x
(Mejía	GI-CIB)	en	agar	Middlebrook	7H11.
	
Figura	171-2.	Microcolonia	de	M.	chelonae
10x	(Mejía	GI-CIB)	en	agar	Middlebrook	7H11.
Cuadro	clínico
La	gran	mayoría	de	las	especies	conocidas	de	MNT	se	encuentran	en	el	ambiente	y	no	son	patógenas
para	 los	 humanos.	 Sin	 embargo,	 el	 contacto	 con	 ambientes	 contaminados	 puede	 ocasionar
infecciones	que	 generalmente	 se	 adquieren	por	 inhalación	de	 los	microorganismos	presentes	 en	 el
suelo,	por	 ingestión	o	por	 inoculación	directa.	No	existe	evidencia	de	 transmisión	 interhumana	de
especies	de	MNT.[22]
En	general	 se	considera	que	 las	 infecciones	causadas	por	estas	micobacterias	 son	el	 resultado	de
tres	factores:	la	presencia	de	un	inóculo	grande	o	una	colonización	masiva,	el	trauma	con	solución	de
continuidad	en	la	piel	y	la	disminución	general	o	local	de	la	capacidad	de	defensa	del	hospedero.	Los
órganos	 afectados	 con	mayor	 frecuencia	 son	 el	 pulmón,	 los	 nódulos	 linfáticos,	 la	 piel,	 los	 tejidos
blandos,	 los	 huesos	 y	 las	 articulaciones;	 en	 pacientes	 con	 compromiso	 inmunológico	 se	 puede
presentar	un	cuadro	clínico	de	infección	diseminada.[34]
La	presentación	clínica	de	las	infecciones	producidas	por	MNT	se	puede	organizar	de	acuerdo	con
las	 características	 de	 estas.	 Las	 enfermedades	 producidas	 por	 especies	 de	 crecimiento	 lento
generalmente	 se	 asocian	 a	 infecciones	 del	 pulmón	 y	 los	 nódulos	 linfáticos,	 mientras	 que	 las
enfermedades	producidas	por	micobacterias	de	crecimiento	rápido	se	asocian	a	infecciones	en	la	piel
y	los	tejidos	osteomusculares.	Lo	anterior	depende	del	estado	inmune	del	paciente.[34]	[35]
Infección	pulmonar
El	pulmón	es	el	órgano	afectado	con	mayor	frecuencia	por	las	infecciones	causadas	por	MNT	dada	la
amplia	 distribución	 de	 las	 mismas	 y	 la	 facilidad	 para	 inhalar	 sus	 aerosoles.	 Estas	 infecciones	 se
presentan	 generalmente	 en	 adultos	 y	 son	 causadas	 en	 su	 gran	 mayoría	 por	 el	 complejo
Mycobacteriumavium	(MAC),	que	incluye	las	especies	M.	intracellulare	y	M.	avium,	seguidas	en	frecuencia
por	M.	kansasii,	M.	malmoense	y	M.	xenopi.[5]	[35]
La	infección	pulmonar	causada	por	el	complejo	MAC	es	más	frecuente	en	adultos	mayores	de	60
años	 con	 enfermedad	 pulmonar	 crónica	 de	 tipo	 obstructivo,	 fumadores,	 con	 antecedente	 de
tuberculosis	 activa	 o	 inactiva,	 bronquiectasias,	 neumoconiosis,	 aunque	 también	 puede	 ocurrir	 en
pacientes	sin	enfermedad	pulmonar	preexistente,	en	cuyo	caso	tiene	predilección	por	mujeres	adultas
mayores.	 Es	 una	 infección	 de	 comienzo	 lento,	 que	 se	 manifiesta	 principalmente	 por	 tos	 crónica
productiva	 y	 en	 algunas	 ocasiones	 por	 fatiga,	 pérdida	 de	 peso	 y	 anorexia.[36]	 [37]Los	 hallazgos
radiológicos	 dependen	 del	 grado	 de	 afectación	 y	 de	 la	 enfermedad	 de	 base	 de	 cada	 paciente.
Generalmente	están	afectados	los	lóbulos	superiores,	el	lóbulo	medio	y	la	língula;	el	compromiso	se
caracteriza	 por	 infiltrados	 de	 tipo	 retículo-nodular,	 un	 nódulo	 solitario	 e,	 incluso,	 se	 pueden
observar	 cavernas	 indistinguibles	 de	 las	 causadas	 por	 la	 tubercu ​losis.	 En	 pacientes	 con	 sida	 e
infección	 por	 este	 complejo	 la	 radiografía	 puede	 ser	 casi	 normal	 o	 mostrar	 infiltrados	 de	 tipo
intersticial	y	adenopatías	hiliares.[38]	[39]
Con	 la	 implementación	de	 la	 terapia	antirretroviral	altamente	efectiva	y	el	uso	de	profilaxis	para
evitar	su	aparición,	la	prevalencia	de	infección	por	MAC	en	pacientes	con	VIH/sida	ha	disminuido
significativamente,	aunque	continúa	siendo	la	primera	causa	de	infección	por	MNT	en	este	grupo	de
pacientes.[7]
Las	 infecciones	 debidas	 a	M.	 kansasii	 típicamente	 se	 describen	 en	 hombres	 adultos	 de	 mediana
edad,	 con	 antecedentes	 de	 tabaquismo,	 alcoholismo,	 cáncer	 de	 pulmón	 o	 enfermedad	 pulmonar
crónica	preexistente.	Las	manifestaciones	clínicas	son	similares	a	las	de	la	tuberculosis	pulmonar,	con
tos,	 fiebre,	 pérdida	 de	 peso,	 anorexia	 y	 hemoptisis;	 suelen	 ser	 de	 comienzo	 lento	 y	 evolución
progresiva	que	puede	durar	años.[40]	[41]
Otras	especies	que	causan	 infecciones	pulmonares	son	M.	malmoense,	 que	 afecta	principalmente	 a
hombres	 de	 mediana	 edad	 y	 fumadores	 con	 enfermedad	 pulmonar	 preexistente;	M.	 xenopi,	 que
infecta	a	adultos	mayores	 también	con	enfermedad	pulmonar	preexistente;	y	en	menor	proporción
otras	micobacterias	como	M.	szulgai,	M.	simiae	y	M.	celatum.[3]
Las	micobacterias	de	crecimiento	rápido	también	pueden	producir	enfermedad	pulmonar	aunque
en	 menor	 proporción	 que	 las	 de	 crecimiento	 lento.	 En	 tales	 casos,	 las	 más	 importantes	 son	M.
abscessus,	 seguido	 de	 M.	 fortuitum	 y	 M.	 chelonaelas	 cuales	 afectan	 principalmente	 a	 pacientes	 con
enfermedades	de	base	como	acalasia	del	esófago,	cáncer	y	fibrosis	quística.[42]
Infección	linfática
La	mayoría	 de	 los	 casos	 de	 adenitis	 causada	 por	MNT	 se	 presentan	 en	 niños	 de	 1a	 5	 años	 y	 en
personas	con	compromiso	inmunológico	como	las	infectadas	por	VIH/sida.	No	está	muy	claro	cuál
es	la	ruta	de	infección	de	las	MNT	hacia	los	ganglios	linfáticos.	Se	cree	que	llegan	a	los	ganglios	de	la
cabeza	y	el	cuello	por	los	conductos	linfáticos	que	drenan	desde	la	faringe	y	la	boca.	Las	especies	que
más	a	menudo	se	aíslan	de	ganglios	linfáticos	son	las	del	complejo	Mycobacterium	avium,	seguidas	por
M.	scrofulaceum,	M.	malmoense	y	M.	haemophilum.[43]	[44]
El	 cuadro	 clínico	 de	 las	 adenitis	 por	 MNT	 se	 caracteriza	 por	 la	 aparición	 de	 una	 masa,
generalmente	en	el	cuello	y	no	dolorosa,	que	no	responde	al	tratamiento	antimicrobiano	regular.	La
enfermedad	usualmente	es	unilateral	y	su	diagnóstico	es	relativamente	sencillo	gracias	al	fácil	acceso
al	tejido	ganglionar	afectado.[35]	[44]
Infección	de	la	piel	y	los	tejidos	blandos
En	su	mayoría	 estas	 infecciones	 son	producidas	por	MNT	de	 crecimiento	 rápido.	La	presentación
clínica	característica	es	la	formación,	pocas	semanas	después	de	la	infección,	de	lesiones	nodulares	de
aspecto	 granulomatoso	 en	 la	 piel	 y	 el	 tejido	 celular	 subcutáneo,	 que	 pueden	 ulcerarse,	 drenar
espontáneamente	formando	trayectos	fistulosos	o	diseminarse	en	la	piel.	Los	modos	de	infección	más
comunes	 son	 el	 contacto	 con	 agua	 contaminada,	 el	 trauma	 espontáneo	 y	 la	 iatrogenia	 mediante
cirugías	o	procedimientos	médicos	o	estéticos.[34]
Las	MNT	que	más	a	menudo	infectan	piel	son:
•	M.	marinum.	 Se	 encuentra	 en	 agua	dulce	 y	de	mar	 y	 se	 asocia	 a	 infecciones	 cutáneas	de	origen
traumático.	Las	lesiones	generalmente	se	localizan	en	las	extremidades,	principalmente	en	las	manos.
Se	han	descrito	formas	epidémicas	relacionadas	con	fuentes	de	agua	contaminadas	como	piscinas,
lagos	y	playas	y	asociadas	a	pescadores.[45]
•	M.	fortuitum,	M.	chelonae	y	M.	abscessus.Se	asocian	a	infecciones	cutáneas	originadas	en	heridas,
abrasiones,	procedimientos	quirúrgicos	como	mamoplastias	o	esternotomías,	 inyecciones	cutáneas
para	 desensibilizaciones	 o	 tratamientos	 cosméticos	 de	 diversa	 índole.	 Las	 lesiones	 se	manifiestan
como	 zonas	 de	 celulitis,	 que	 persisten	 en	 forma	 de	 nódulos	 de	 progresión	 lenta,	 que	 se	 pueden
abscedar	 y	 fistulizar.[16]	 En	 pacientes	 trasplantados	 de	 riñón	 se	 han	 descrito	 también	 lesiones
nodulares	en	la	piel,	la	mayoría	de	ellas	sin	historia	previa	de	trauma,	en	las	cuales	se	ha	encontrado
como	agente	etiológico	M.	chelonae.[46]	[47]
•	M.	ulcerans.	Como	se	mencionó	antes,	causa	las	infecciones	cutáneas	denominadas	úlceras	de	Buruli
o	de	Bairnsdale;	es	la	tercera	micobacteriosis	en	el	mundo	después	de	M.	tuberculosis	y	M.	 leprae.	Los
pacientes	 presentan	 inicialmente	 nódulos	 en	 la	 piel	 de	 los	miembros	 superiores	 e	 inferiores,	 que
posteriormente	se	ulceran	y	pueden	progresar	hasta	ser	más	deformantes	que	las	lesiones	causadas
por	la	lepra.	La	infección	generalmente	se	adquiere	por	contacto	con	agua	contaminada	en	charcos
o	 lagunas.	La	mayoría	de	 los	casos	se	reportan	enÁfrica	y	Australia,	aunque	ya	se	han	reportado
casos	en	México	y	Perú.[48]
Infecciones	osteoarticulares
Las	 infecciones	 por	 MNT	 en	 el	 tejido	 osteoarticular	 son	 infrecuentes	 en	 pacientes
inmunocompetentes.	Sin	embargo,	en	pacientes	con	VIH	u	otras	causas	de	afectación	inmune	se	han
reportado	infecciones	de	tendones,	huesos	y	articulaciones	por	M.	avium,	M.	xenopi,	M.	 fortuitum,	M.
abscessus,	 M.	 chelonae	 y	 M.	 haemophilum.	 Esta	 forma	 de	 infección	 suele	 ser	 consecuencia	 de
procedimientos	 quirúrgicos	 o	 trauma.	 La	 sintomatología	 puede	 ser	 similar	 a	 la	 infección
osteomuscular	producida	por	M.	tuberculosis,	consistente	en	dolor	localizado,	fiebre,	malestar	general
e	incluso	pérdida	de	peso.	La	dificultad	para	hacer	un	diagnóstico	etiológico	oportuno	lleva	a	que	la
infección	se	haga	crónica	y	se	puedan	presentar	destrucción	y	necrosis	del	tejido.	El	tratamiento	de
estos	 pacientes	 incluye,	 además	 de	 una	 terapia	 farmacológica	 prolongada,	 un	 lavado	 amplio	 y	 el
desbridamiento	extenso	de	la	lesión.[49]
Infección	diseminada
Antes	de	la	década	de	los	años	80	fueron	muy	pocos	los	casos	de	infecciones	diseminadas	causados
por	MNT.	 Sin	 embargo,	 con	 la	 aparición	 del	 sida	 se	 volvieron	muy	 frecuentes,	 hasta	 constituirla
infección	por	MAC	más	común	en	estos	casos.	En	algunos	países,	estas	infecciones	afectan	a	más	del
50%	de	 los	pacientes	con	sida	con	recuentos	de	CD4	menores	de	100	células/µL.[7]	 [34]	 [39]	 Se	 han
descrito	también	otras	especies	de	MNT	como	M.	kansasii,	M.	fortuitum,	M.	xenopi,	M.	haemophilum	y
M.	 genevense	 como	 causa	 de	 infección	 diseminada	 en	 pacientes	 con	 VIH	 o	 con	 diversos	 tipos	 de
inmunosupresión.[7]	[34]	[39]
En	el	paciente	 inmunosuprimido,	 las	 infecciones	diseminadas	comienzan	 lentamente	con	fiebre	y
pérdida	de	peso,	acompañados	a	menudo	por	sudoración	nocturna,	malestar	general	y	diarrea,	lo	que
lleva	 progresivamente	 al	 paciente	 a	 un	 estado	de	 deterioro	 físico	marcado	 (desgaste).	Este	 cuadro
clínico	en	pacientes	con	sida,	en	quienes	se	ha	descartado	una	neoplasia,	 infección	por	Pneumocystis
jirovecii	 o	 por	 citomegalovirus,	 sugiere	 la	 presencia	muy	 probable	 de	 infección	 diseminada	 por	M.
avium-intracellulare.	La	afectación	pulmonar	es	una	manifestación	frecuente	de	la	diseminación,	como
también	 lo	 son	 las	 lesiones	 cutáneas:	 granulomas,	 nódulos,	 pústulas,	 úlceras	 e,	 incluso,	 zonas
eritematosas.[7]
Diagnóstico
El	 diagnóstico	 de	 las	 infecciones	 producidas	 por	 MNT	 es	 un	 reto	 para	 los	 laboratorios	 de
micobacteriología	 debido	 al	 gran	 número	 de	 especies	 descritas.	 Los	 laboratorios	 deben	 estar
preparados	 para	 diferenciar	 estas	 especies	 y	 evaluar	 si	 el	 aislamiento	 corresponde	 a	 un	 verdadero
patógeno	o	es	un	contaminante	ambiental.	El	laboratorio	debe	ser	capaz	de	establecer	un	mínimo	de
pruebas	 que	 lo	 lleven	 a	 la	 clasificación	 correcta	 de	 la	 mayoría	 de	 las	 especies	 de	 micobacterias
implicadas	en	infecciones.[50]
Criterios	microbiológicos	para	interpretar	como	significativos	los	aislamientos
de	MNT
•	Cultivo	positivo	de	un	mínimo	de	dos	muestras	del	mismo	sitio.
•	Baciloscopia	positiva.
•	 Cultivo	 positivo	 de	 biopsia	 e	 histología	 que	 revele	 la	 presencia	 de	 granulomas	 o	 bacilos	 ácido-
alcohol	resistentes	(BAAR).
•	Cultivo	positivo	de	muestras	tomadas	de	sitios	estériles	o	lesiones	cerradas.
El	diagnóstico	microbiológico	está	basado	en	el	aislamiento	de	la	micobacteria	a	partir	de	la	muestra
del	paciente,	utilizando	métodos	estándar	en	el	laboratorio.	Para	los	cultivos	se	deben	utilizar	tanto
medios	 líquidos	como	sólidos,	 tipo	Middlebrook	7H9	y	7H11	y	MGIT	(Becton	Dickinson,	Sparks,
MD),	y	no	solo	el	de	Lowenstein	Jensen,	ya	que	este	no	favorece	el	crecimiento	de	todas	las	MNT.
Los	medios	 líquidos	 permiten	 un	 crecimiento	más	 rápido,	 pero	 en	 los	medios	 sólidos	 es	 posible
observar	 las	 características	 fenotípicas	 de	 las	 microcolonias	 y	 macrocolonias,	 lo	 cual	 es	 de
importancia	crucial	para	la	identificación	inicial	de	la	especie.	El	examen	directo	con	coloración	de
Ziehl-Neelsen	de	muestras	respiratorias	como	el	esputo	tiene	una	sensibilidad	mucho	menor	que	en
tuberculosis,	solo	10%	a	15	%,	por	 lo	que	se	ha	recomendado	 la	coloración	con	fluorocromos	(de
tipo	 auramina-rodamina)	 para	 aumentar	 la	 sensibilidad	 tanto	 para	 infecciones	 por	M.	 tuberculosis
como	para	MNT.	El	diagnóstico	de	MNT	por	 cultivo	es	 indispensable	para	 la	 identificación	de	 la
especie	y	para	poder	hacer	las	pruebas	de	sensibilidad	a	los	antibióticos.	La	temperatura	óptima	de
incubación	de	la	gran	mayoría	de	las	MNT	está	entre	28°C	y	37ºC,	por	lo	que	los	cultivos	de	todas
las	muestras	tomadas	de	piel	o	líquidos	de	articulaciones	se	deben	incubar	a	temperaturas	de	28°C	a
32ºC	y	a	37ºC.[51]	Las	características	fenotípicas	de	 las	especies,	sean	de	crecimiento	rápido	o	 lento,
varían	en	la	apariencia	de	las	microcolonias	y	las	macrocolonias	(figura	171-1	y	171-2),	la	presencia	o
no	de	pigmentos	(figura	171-3),	 la	actividad	enzimática	y	 la	capacidad	de	utilizar	o	reducir	algunos
sustratos.
La	cromatografía	en	capa	fina	para	análisis	de	ácidos	grasos,	la	determinación	de	perfiles	de	ácidos
micólicos	mediante	 cromatografía	 líquida	 de	 alta	 presión	 (HPLC)	 y	 los	métodos	moleculares,	 son
todos	procedimientos	que	 reducen	el	 tiempo	necesario	para	 la	 identificación	de	 las	 especies	 y	que
han	 permitido	 el	 conocimiento	 de	 otras	 nuevas.	 Métodos	 moleculares	 de	 identificación	 como	 la
secuenciación	 de	 la	 subunidad	 16S	 del	 RNA	 ribosómico	 (16S	 rRNA),	 la	 PCR	 con	 enzimas	 de
restricción	 (PRA)	 y	 sistemas	 comerciales	 de	 identificación	 como	 AccuProbe	 (GenProbe,	 USA),
INNO-LipA	 Mycobacterias	 (Innogenetics,	 Bélgica)	 y	 Genotype	 Mycobacterias	 (HainLifescience,
Alemania),	 son	ejemplos	de	 estas	 técnicas;	 sin	 embargo,	 su	uso	está	 limitado	a	 los	 laboratorios	de
referencia	pues	requieren	equipos	sofisticados	y	personal	altamente	calificado,	además	de	que	su	alto
costo	no	permite	la	aplicación	rutinaria	en	países	con	bajos	recursos	económicos.[50]	[52]
La	PCR	con	enzimas	de	restricción	(PRA)	es	uno	de	los	métodos	moleculares	más	utilizados	para
la	identificación	genotípica	de	las	distintas	especies	de	MNT.	Este	método	se	basa	en	la	amplificación
por	PCR	de	un	fragmento	de	aproximadamente	440	pares	de	bases	(pb)	del	gen	hsp65,	el	que	codifica
para	 la	 producción	 de	 una	 proteína	 de	 choque	 térmico	 presente	 en	 todas	 las	 especies	 de
micobacterias,	mediante	 la	 digestión	 del	 amplicón	 resultante	 con	 las	 enzimas	BstEII	 y	HaeIII.	 El
análisis	 de	 los	 fragmentos	 obtenidos	 mediante	 su	 comparación	 con	 patrones	 ya	 publicados	 en	 la
literatur.[52]y	 en	 la	 red	 (http://www.app.chuv.ch/prasite),	 permite	 la	 identificación	 de	 especie
aproximadamente	en	 los	dos	días	posteriores	al	 crecimiento	del	microorganismo	en	 los	medios	de
cultivo	iniciales.
Aunque	 la	PRA	 se	ha	 considerado	un	buen	método	para	 la	 identificación	 rápida	de	 especies	de
MNT,	la	correlación	con	las	pruebas	convencionales	de	laboratorio	no	siempre	es	del	100%.[53]	Para
el	 laboratorio	de	microbiología	es	 importante	 resolver	estas	discrepancias,	pues	de	ello	depende	 la
aplicabilidad	 de	 nuevos	 métodos	 de	 diagnóstico	 y/o	 identificación,	 además	 de	 la	 calidad	 y	 la
confiabilidad	de	los	resultados.
Figura	171-3.	Clasificación	de	las	MNT
según	la	producción	de	pigmento.
Tratamiento
La	eficacia	del	tratamiento	de	las	infecciones	causadas	por	MNT	varía	de	acuerdo	con	circunstancias
tales	 como	 el	 lugar	 de	 la	 infección,	 la	 toxicidad	 de	 los	 medicamentos,	 la	 resistencia	 de	 las
micobacterias	a	los	antibióticos	y	la	efectividad	de	estos	para	erradicar	la	infección.
Para	el	tratamiento	de	la	enfermedad	pulmonar	por	el	complejo	MAC,	la	cual	es	progresiva	y	en
algunas	 ocasiones	 lleva	 a	 la	 muerte,	 se	 recomienda,	 cuando	 la	 enfermedad	 es	 nodular	 con
bronquiectasias,la	administración,	tres	veces	por	semana,	de	un	macrólido	(claritromicina	1	gramo	o
azitromicina	500	mg),	rifampicina	600	mg	o	rifabutina	300	mg	y	etambutol	25	mg/kg.	El	problema
de	 esta	 combinación	 es	 la	 interacción	medicamentosa	 entre	 los	 fármacos	 sugeridos,	 especialmente
porque	los	niveles	de	claritromicina	disminuyen	65%	y	47%	cuando	se	administra	simultáneamente
con	rifampicina	y	 rifabutina,	 respectivamente.	Como	dicha	 interacción	es	significativamente	menor
con	 azitromicina,	 este	 sería	 el	 macrólido	 para	 utilizar.	 Cuando	 la	 enfermedad	 es	 grave	 o
fibrocavitaria,	 se	 debe	 considerar	 un	 régimen	 de	 administración	 diario.	 Algunos	 también	 han
recomendado	 la	 administración	 de	 amikacina	 o	 estreptomicina	 tres	 veces	 a	 la	 semana	 en	 la	 parte
inicial	de	 la	 terapia.	Si	hay	resistencia	a	 los	macrólidos,	el	 tratamiento	recomendado	 incluye	cuatro
medicamentos:	 rifampicina	 o	 rifabutina,	 etambutol,	 una	 fluoroquinolona	 y	 un	 aminoglucósido.	 El
tratamiento	 se	 debe	 continuar	 hasta	 por	 lo	 menos	 un	 año	 después	 de	 que	 el	 cultivo	 se	 haya
negativizado,	 lo	 cual	 generalmente	 tarda	 entre	 18	 y	 24	 meses.[33]	 La	 mayoría	 de	 los	 pacientes	 sin
enfermedad	 pulmonar	 de	 base	 tienen	 esputo	 negativo	 después	 de	 seis	 meses	 de	 tratamiento;	 sin
embargo,	 los	 pacientes	 con	 daños	 pulmonares	 de	 base	 pueden	 tardar	 más	 en	 hacerlo,	 o	 incluso
requerir	 cirugía	 en	 casos	 seleccionados	 de	 lesiones	 localizadas	 para	 mejorar	 la	 eficacia	 del
tratamiento.[3]
Para	 la	 enfermedad	 diseminada	 por	 el	 complejo	 MAC,	 se	 recomienda	 tratamiento	 con
claritromicina	 o	 azitromicina	 a	 las	 dosis	 anotadas	 y	 etambutol	 (15	 mg/kg).	 Algunos	 autores
recomiendan	la	adición	de	rifabutina	(300	mg/día),	pero	su	beneficio	es	incierto.	Las	linfadenitis	por
el	 complejo	MAC	generalmente	 requieren	 la	 resección	 quirúrgica	 del	 ganglio	 con	 el	 propósito	 de
diagnosticar	adecuadamente	y	tratar	mejor	la	enfermedad.[33]	En	pacientes	con	VIH	y	recuentos	de
CD4	menores	de	50	células/µL,	se	recomienda	la	administración	de	profilaxis	por	el	alto	riesgo	de
enfermedad	diseminada	por	este	germen.	En	estos	casos	el	régimen	preferido	es	la	azitromicina	1.000
a	1.200	mg/semana,	pero	la	claritromicina	1	gramo/día	también	es	efectiva.
Es	 indispensable	 la	 identificación	 precisa	 de	 las	 especies	 de	 crecimiento	 rápido,	M.	 fortuitum,	M.
chelonae	 y	M.	abscessus,	 debido	 a	 que	 estas	 especies	 difieren	 en	 la	 sensibilidad	 a	 los	 antibióticos.	M.
fortuitum	 es	 usualmente	 sensible	 a	 amikacina,	 cefoxitina,	 imipenem,	 levofloxacina	 o	moxifloxacina,
doxiciclina	 y	 claritromicina;	 M.	 chelonae	 es	 generalmente	 sensible	 a	 amikacina,	 tobramicina,
claritromicina	 e	 imipenem,	 y	 es	 resistente	 a	 fluoroquinolonas	 y	 cefoxitina;	 los	 aislamientos	 de	M.
abscessusson	 sensibles	 a	 amikacina,	 claritromicina,	 cefoxitina	 e	 imipenem	 y	 resistentes	 a
fluoroquinolonas.	Una	razón	adicional	para	la	necesidad	de	hacer	la	identificación	precisa	de	especie
es	 la	 asociación	 de	M.	 abscessus	 con	 otras	 infecciones	 y	 la	 mayor	 tasa	 de	 mortalidad	 debida	 a	 las
infecciones	por	esta	especie,	comparada	con	la	debida	a	las	otras	especies	de	crecimiento	rápido.[3]
En	 la	enfermedad	pulmonar	causada	por	M.	abscessus	se	 recomienda	el	 tratamiento	concomitante
con	al	menos	dos	antibióticos	que	incluyan	claritromicina	1	gramo/día	y	otro	antibiótico	para	el	cual
se	haya	demostrado	la	sensibilidad	del	aislamiento	(amikacina,	cefoxitina	o	imipenem).	Sin	embargo,
cursos	de	2	a	4	semanas	de	tratamiento	pueden	producir	mejoría	de	los	síntomas,	pero	con	recaídas
frecuentes.[3]	[33]	La	enfermedad	pulmonar	por	M.	fortuitum,	que	no	es	muy	frecuente,	se	debe	tratar	de
acuerdo	con	la	sensibilidad	demostrada	a	medicamentos	como	quinolonas,	sulfonamidas,	doxiciclina,
amikacina	o	cefoxitina.[3]
Las	infecciones	cutáneas	causadas	por	las	especies	de	crecimiento	rápido	se	deben	tratar	de	acuerdo
con	 la	 sensibilidad	 de	 cada	 aislamiento	 a	 los	 distintos	 antibióticos.	 El	 tratamiento	 usualmente
requiere	 tanto	el	drenaje	quirúrgico	de	 los	nódulos	y	abscesos	aislados	como	 la	 administración	de
antibióticos.[33]	 Se	ha	 recomendado	 el	 uso	de	 claritromicina	 como	único	 antibiótico	 en	 las	 formas
leves	y	moderadas	de	la	infección,	pero	en	tales	casos	se	ha	descrito	la	aparición	de	resistencia.	En	las
formas	más	 graves	 de	 infecciones	 cutáneas	 se	 recomienda	 usar	 al	 menos	 dos	 antibióticos,	 ambos
orales,	o	uno	oral,	claritromicina	1	gramo/día,	y	uno	parenteral,	de	acuerdo	con	la	sensibilidad	del
aislamiento.	El	tratamiento	se	debe	administrar	al	menos	por	4	a	6	meses.[33]
El	tratamiento	de	las	infecciones	causadas	por	las	especies	menos	frecuentes	de	MNT	se	basa	en	la
experiencia	 de	 reportes	 esporádicos	 en	 la	 literatura.	 La	 tabla	 171-3	 presenta	 un	 resumen	 de	 los
tratamientos	recomendados	para	estos	casos	de	acuerdo	con	la	especie	y	el	tipo	de	infección.
Especie Tipo	deinfección Tratamiento
Necesidad	de
antibiograma Referencia
M.	kansasii Pulmonar.
Recomendado:	rifampicina	(600	mg/d),	INH	(300	mg/d)	y
etambutol	(15	mg/kg/d)	por	18	meses	(12	meses	después	de	que
el	esputo	sea	negativo).
A	rifampicina,	si	hay
antecedentes	de
tratamientos	previos.
ATS	2007.
M.	xenopi Pulmonar. Sugerido:	claritromicina,	rifampicina	y	etambutol	hasta	por	12meses	después	de	que	el	esputo	sea	negativo.
No,	porque	hay	poca
correlación	entre	la
sensibilidad	in	vitro	y	la
respuesta	in	vivo.
ATS	2007.
M.
marinum
Piel	y	tejido
subcutáneo.
Recomendado:	claritromicina	y	etambutol	por	3-4	meses	después
de	desaparecer	la	lesión.	Monoterapia	con	claritromicina	o
doxiciclina	o	trimetoprim-sulfametoxazol	en	casos	leves	a
moderados.
Solo	en	casos	de	falla	al
tratamiento	utilizado.
Piersimoni
2009.
M.
scrofulaceum Linfadenitis. Sugerido:	claritromicina	y	etambutol	y	escisión	quirúrgica.
Se	sugieren	pruebas	de
sensibilidad	para
seleccionar	el	tratamiento.
ATS	2007.
M.	simiae Pulmonar. Sugerido:	tratamientos	similares	a	los	de	infecciones	por	MAC,	omoxifloxacina,	claritromicina	y	trimetoprim/sulfametoxazol.
No,	porque	hay	poca
correlación	entre	la
sensibilidad	in	vitro	y	la
respuesta	in	vivo.
Piersimoni
2008,	ATS
2007.
M.	szulgai Pulmonar. Recomendado:	rifampicina,	isoniazida	y	etambutol,	con	o	sinestreptomicina,	hasta	12	meses	después	de	negativizar	el	esputo.
Sí,	porque	es	útil	para
seleccionar	el	mejor
tratamiento.
Piersimoni
2008.
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