EVALUACION CLINICA DEL HOMBRO

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Phys Med Rehabil Clin N Am
15 (2004) 351–371
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Evaluación clínica del hombro.
Dr. J. Steven Schultz
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Sistema de Salud de la Universidad de Michigan,
325 East Eisenhower Parkway, Ann Arbor, MI 48108, EE. UU.
La evaluación clínica de pacientes con dolor y disfunción del hombro presenta un desafío único para el especialista 
musculoesquelético. La complejidad biomecánica y la inestabilidad inherente del complejo de la cintura escapular lo hacen susceptible a 
una amplia variedad de condiciones dolorosas. El diagnóstico diferencial es amplio con innumerables causas que deben ser consideradas. 
El dolor puede emanar directamente de las articulaciones y las estructuras periarticulares dentro de la cintura escapular o puede provenir 
de tejidos nerviosos, musculoesqueléticos y viscerales distantes. En ocasiones, el dolor de hombro es la manifestación inicial de una 
enfermedad grave o sistémica. En consecuencia, a menudo se requiere la evaluación de otras regiones del cuerpo y sistemas de órganos 
para llegar al diagnóstico correcto. Adicionalmente, el médico debe tener un conocimiento profundo de la anatomía funcional y los 
mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la lesión. La disfunción del hombro rara vez ocurre de forma aislada y debe conceptualizarse 
en términos de alteración de toda la cadena cinemática. Los déficits biomecánicos en los segmentos distal y proximal de la cadena dan 
como resultado una sobrecarga adicional de los tejidos del hombro, lo que exacerba el problema. Estos déficits a menudo existen en un 
nivel subclínico y deben identificarse y abordarse como un componente integral de un programa de rehabilitación. Estos factores 
subrayan la importancia de un enfoque integral y sistemático en la evaluación de pacientes con disfunción del hombro. Los déficits 
biomecánicos en los segmentos distal y proximal de la cadena dan como resultado una sobrecarga adicional de los tejidos del hombro, lo 
que exacerba el problema. Estos déficits a menudo existen en un nivel subclínico y deben identificarse y abordarse como un componente 
integral de un programa de rehabilitación. Estos factores subrayan la importancia de un enfoque integral y sistemático en la evaluación 
de pacientes con disfunción del hombro. Los déficits biomecánicos en los segmentos distal y proximal de la cadena dan como resultado 
una sobrecarga adicional de los tejidos del hombro, lo que exacerba el problema. Estos déficits a menudo existen en un nivel subclínico y 
deben identificarse y abordarse como un componente integral de un programa de rehabilitación. Estos factores subrayan la importancia 
de un enfoque integral y sistemático en la evaluación de pacientes con disfunción del hombro.
Ha habido un crecimiento exponencial en el conocimiento de la patomecánica de 
muchos síndromes de dolor de hombro. Las técnicas de evaluación clínica también deben 
evolucionar y expandirse para mantener el ritmo. La efectividad de la evaluación clínica está 
ligada directamente a la habilidad, experiencia y minuciosidad del examinador. Existe una 
latitud considerable en cómo se lleva a cabo una evaluación efectiva, y no existe un mejor 
método para lograr este objetivo. Cada médico debe desarrollar un enfoque sistemático 
con el que se sienta cómodo. todo efectivo
Dirección de correo electrónico:jssch@umich.edu
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doi: 10.1016 / j.pmr.2003.12.002
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Sin embargo, las evaluaciones tienen ciertas características en común e 
incorporan técnicas estandarizadas que se adaptan a la condición específica que 
se está abordando. Este artículo revisa la historia y las técnicas de examen físico 
que facilitan el proceso de diagnóstico y mejoran la probabilidad de un resultado 
exitoso.
Al evaluar a un paciente con dolor de hombro, el médico a menudo se ve tentado a confiar en 
pruebas de diagnóstico avanzadas a expensas de la historia clínica y las habilidades de 
exploración física. Esta tentación puede ser alimentada por las expectativas poco realistas y los 
conceptos erróneos del paciente con respecto al papel de tales pruebas en el proceso de 
diagnóstico. No obstante, una evaluación clínica exhaustiva sigue siendo el método más rentable 
para llegar a un diagnóstico preciso y, en algunas condiciones, es más sensible que la resonancia 
magnética.[1]. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede hacer únicamente por motivos 
clínicos. Si se necesitan pruebas complementarias, una evaluación clínica cuidadosa guía al 
médico en la elección de los estudios de diagnóstico apropiados. Por el contrario, una historia 
clínica y un examen físico superficiales pueden pasar por alto una enfermedad grave o llevar al 
médico por una vía de diagnóstico incorrecta, lo que resulta en pruebas de diagnóstico 
inapropiadas, un aumento del costo de la atención y, en última instancia, un resultado deficiente.
Diagnóstico diferencial
El dolor de hombro se debe más a menudo a la disfunción de las estructuras 
intrínsecas; sin embargo, el médico debe ser consciente de las condiciones 
extrínsecas que pueden referir el dolor a la cintura escapular porque pueden resultar 
en una morbilidad significativa si no se diagnostican. La inestabilidad inherente del 
hombro conduce al trastorno de los músculos, tendones, ligamentos, huesos y bursas 
dentro del complejo articular.tabla 1). La mayoría de los problemas involucran la 
articulación glenohumeral; sin embargo, también debe evaluarse la disfunción de las 
articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica. El dolor 
miofascial es excepcionalmente común y ocurre de forma aislada y en combinación 
con otras afecciones.[2]. El hombro a menudo está involucrado en el síndrome de 
dolor regional complejo y la osificación heterotópica. La cintura escapular también es 
un sitio común de dolor referido, principalmente afecciones que surgen de la columna 
cervical.Tabla 2). La radiculopatía cervical debida a espondilosis o núcleo pulposo 
herniado es una consideración diagnóstica en cualquier paciente que presente dolor 
en el hombro. El dolor que se origina en las articulaciones cigapofisarias cervicales, 
particularmente C5-6 y C6-7, se manifiesta principalmente como dolor en el hombro.
[3]. La plexopatía braquial compresiva e idiopática que afecta a la parte superior del 
tronco también son consideraciones diagnósticas. Las lesiones aisladas de los nervios 
torácico largo, espinal accesorio, supraescapular, axilar o musculocutáneo a menudo 
son causas no reconocidas de dolor de hombro y pueden ser difíciles de distinguir de 
otras afecciones musculoesqueléticas y neurológicas más comunes. En el entorno 
clínico adecuado, el dolor en el hombro izquierdo debe despertar la sospecha de 
isquemia cardíaca, enfermedad pulmonar o patología abdominal.[4].
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tabla 1
Causas intrínsecas del dolor de hombro
Trastornos glenohumerales
capsulitis adhesiva
Inestabilidad
Tendinopatía del manguito rotador 
Pinzamiento
Lágrimas del labrum
Dislocación
Osteoartritis
Osificación heterotópica Necrosis 
avascular de la cabeza humeral 
Trastornos acromioclaviculares
Osteoartritis
Osteonecrosis de clavícula distal 
Separación acromioclavicular 
Trastornos esternoclaviculares
Osteoartritis
Subluxación/dislocación 
Trastornos escapulotorácicos
Debilidad muscular
Síndrome de chasquido de la 
escápula Dolor miofascial
Rotura del tendón del bíceps
artritis inflamatoria
Anomalías congénitas
Historia
No se puede exagerar la importancia de obtener una historia clínica completa en el 
proceso de diagnóstico. Una anamnesis realizada con destreza reducesustancialmente el diagnóstico diferencial y, en muchos casos, da como resultado un 
diagnóstico presuntivo al finalizar. Muchas condiciones que involucran al hombro se 
presentan de manera estereotipada. La información proporcionada por el paciente 
sobre el inicio, la ubicación y la naturaleza del dolor, así como los factores que lo 
exacerban y el mecanismo de la lesión, proporciona pistas valiosas para identificar las 
estructuras dolorosas. Además, la historia sirve como guía para el examen físico y 
dirige al médico sobre la mejor manera de adaptar la evaluación. Finalmente, una 
historia completa proporciona pistas sobre la existencia de una enfermedad grave u 
otras condiciones que se hacen pasar por dolor en el hombro (Caja 1).
La mayoría de los pacientes con disfunción del hombro se presentan con una queja 
principal de dolor. La rigidez, la debilidad, la inestabilidad, la crepitación y el 
entumecimiento son síntomas acompañantes en muchos casos y, en ocasiones, son la 
queja principal. Se deben obtener detalles sobre el inicio de los síntomas. Los síntomas 
pueden ocurrir de forma aguda a partir de un evento traumático, en cuyo caso se debe 
preguntar al paciente sobre las circunstancias que rodearon el evento y el mecanismo 
específico de la lesión. Las caídas sobre un brazo extendido a menudo resultan en fracturas 
o dislocaciones glenohumerales, mientras que los traumatismos cerrados en la punta
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Tabla 2
Causas extrínsecas del dolor de hombro
Dolor en la articulación cigapofisaria cervical 
Síndrome de dolor regional complejo 
Neurológico
radiculopatía cervical
Plexopatía braquial del tronco 
superior Amiotrofia neurálgica
Mononeuropatía focal
Distrofia muscular
siringomielia
Infección de herpes
Cardiovascular
Isquemia cardiaca
Síndrome de salida torácica 
Enfermedad aórtica
Trombosis axilar
Vena cava superior Síndrome 
pulmonar
neumonía del lóbulo superior
Embolia pulmonar
Neumotórax
Neumoperitoneo
Malignidad
Tumor de Pancoast
Enfermedad metástica
Abdominal
enfermedad biliar
Enfermedad hepática
pancreatitis
lesión esplénica
víscera perforada
del hombro generalmente resulta en lesiones acromioclaviculares. Las actividades por encima del 
hombro repetitivas o desacostumbradas pueden provocar lesiones por sobrecarga en el manguito 
de los rotadores. Cuando el paciente atribuye el dolor a una actividad específica o episodio 
traumático, es importante determinar la existencia de un intervalo libre de síntomas después del 
evento. La presencia de un período prolongado sin dolor después de la actividad genera dudas 
sobre cualquier relación directa con la lesión, y se debe buscar una causa alternativa. Un ejemplo 
es la amiotrofia neurálgica, que puede ocurrir después de una enfermedad viral, un 
procedimiento quirúrgico o una inmunización. Algunos casos de lesión nerviosa en la cintura 
escapular en deportistas se atribuyen erróneamente a una actividad relacionada con el deporte, 
cuando la amiotrofia neurálgica es un diagnóstico más probable[5]. A los pacientes con dolor de 
hombro crónico o progresivamente progresivo también se les debe preguntar acerca de 
antecedentes traumáticos o actividad física inusual antes del inicio de los síntomas.
Determinar la ubicación del dolor es fundamental en el proceso de diagnóstico. 
Idealmente, la ubicación del dolor se determina haciendo que el paciente señale el sitio de 
dolor máximo o coloque una mano sobre el área dolorosa. Diagramas de dolor también
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Recuadro 1. Banderas rojas: indicios de la presencia de una enfermedad grave
- Edad > 50
- dolor nocturno
- Pérdida de peso
- Fiebre
- Dolor no relacionado con la actividad
- Dolor que no se alivia con el reposo
- historia de fumar
- Historia previa de cáncer
- Factores de riesgo cardíaco
- dolor pleurítico
son de valor diagnóstico; sin embargo, deben verse como una herramienta complementaria 
y no como un sustituto para obtener una historia detallada del dolor del paciente. Los 
diagramas de dolor también brindan información valiosa sobre los factores psicológicos 
que potencialmente pueden afectar el tratamiento y la recuperación.[6]. El dolor de los 
trastornos del manguito de los rotadores a menudo se localiza en la cara lateral del 
hombro, mientras que la tendinopatía del bíceps generalmente produce dolor en la parte 
anterior. Los pacientes con dolor miofascial se quejan de dolor en la región trapecio 
superior, cervical posterior o intraescapular. La radiculopatía cervical generalmente 
produce molestias escapulares difusas y dolor que se irradia hacia el brazo y la mano.
La gravedad del dolor se evalúa de varias maneras. Hacer que el paciente 
cuantifique el dolor utilizando una escala analógica visual u otro instrumento de 
autoinforme suele ser valioso. El conocimiento del tipo y la dosis de los medicamentos 
utilizados para controlar el dolor también es útil para medir la gravedad. El uso de 
analgésicos narcóticos justifica un mayor escrutinio porque esto puede ser un 
indicador de dolor intenso. Alternativamente, un historial de dependencia crónica de 
estos medicamentos puede indicar habilidades disfuncionales para el manejo del 
dolor o dependencia química. Determinar el grado en que el dolor interfiere con el 
trabajo, los pasatiempos y las actividades de la vida diaria es otra medida útil. El 
carácter del dolor proporciona información diagnóstica adicional. El dolor que se 
origina en las estructuras musculotendinosas o ligamentosas tiende a ser de 
naturaleza sorda y dolorosa. El dolor radicular es agudo, ardiente, y disparando La 
isquemia cardíaca se describe típicamente como una sensación de opresión, pesadez 
o sensación similar a la presión. El dolor de carácter vago, mal localizado y 
acompañado de fenómenos autonómicos, como náuseas, vómitos, sudoración o 
palidez, sugiere una etiología visceral.
La información sobre actividades o posiciones específicas que exacerban los síntomas ayuda al 
diagnóstico. El dolor al realizar actividades por encima de la cabeza, ponerse una chaqueta o 
estirarse hacia atrás para abrocharse el cinturón de seguridad con la extremidad afectada sugiere 
un trastorno del manguito rotador. Los problemas de la articulación acromioclavicular 
generalmente se agravan al extenderse por todo el cuerpo. Pacientes con alas escapulares
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a menudo se quejan de incomodidad al sentarse en una silla de respaldo duro[7]. Los 
atletas que lanzan que experimentan una sensación de "brazo muerto" en la última fase de 
amartillado o aceleración probablemente tengan inestabilidad glenohumeral.[8–10].
Se deben obtener detalles sobre pruebas diagnósticas previas, procedimientos 
quirúrgicos previos o traumatismo en la cintura escapular. Las fracturas del húmero 
proximal pueden provocar lesión del plexo braquial, miositis osificante, necrosis avascular o 
capsulitis adhesiva.[11]. La osteolisis de la clavícula distal puede ocurrir después de un 
traumatismo agudo o repetitivo en la articulación acromioclavicular.[12]. Las fracturas de la 
escápula pueden lesionar el nervio supraescapular y la luxación anterior del hombro es una 
causa frecuente de neuropatía axilar, musculocutánea y supraescapular.[13,14]. La 
neuropatía axilar puede ocurrir después de la artroscopia de hombro y el encogimiento 
capsular del hombro por radiofrecuencia[15.16]. Asimismo, los traumatismos y los 
procedimientos quirúrgicos en la región cervical provocan disfunción del hombro. El dolor 
mediado por facetas debido a trastornos del cuello relacionados con el latigazo cervical 
generalmente se refiere al dolor en el hombro. La neuropatía espinal accesoria se observa 
ocasionalmente como una complicación de la endarterectomía carotídea.[17,18], lavado de 
cara[19], cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria
[20]y biopsia de ganglio linfático en el triángulo posterior del cuello[21,22].La 
disección de los ganglios axilares y la mastectomía pueden lesionar el nervio torácico 
largo [23,24]. Además, es importante que el médico conozca los tipos específicos de 
intervenciones que se han probado en el pasado y la respuesta al tratamiento. Se 
debe hacer todo lo posible para evaluar el cumplimiento del paciente con los 
medicamentos prescritos, las restricciones de actividad y los programas de ejercicio. 
Un programa de rehabilitación diseñado adecuadamente puede fracasar si el paciente 
no se compromete con el proceso y no cumple con las recomendaciones de 
tratamiento.
Los datos obtenidos deben interpretarse en el contexto de la edad del paciente, las 
comorbilidades y los antecedentes laborales, familiares y sociales. Ciertas afecciones, como 
la inestabilidad glenohumeral, tienen más probabilidades de observarse en pacientes 
jóvenes, mientras que el pinzamiento, la capsulitis adhesiva y la enfermedad articular 
degenerativa son más comunes en pacientes mayores. Además, los pacientes mayores de 
45 años tienen más probabilidades de experimentar dolor referido de etiología cervical, 
cardíaca o sistémica. Es importante obtener información sobre problemas médicos activos 
o pasados. El conocimiento de la enfermedad concurrente tiene importantes implicaciones 
diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. Una historia de malignidad o enfermedad cardíaca 
tiene una importancia diagnóstica crucial en un paciente que presenta dolor en el hombro. 
Artritis inflamatoria, enfermedad neuromuscular, la espondilosis cervical y muchas 
afecciones congénitas también involucran la cintura escapular. Dolor de hombro en la 
médula espinal: el paciente lesionado puede deberse a diversas afecciones, como la 
tendinopatía del supraespinoso, la osificación heterotópica y la siringomielia postraumática. 
Pacientes con antecedentes de ictus[25], Enfermedad de Parkinson[26], enfermedad 
pulmonar[27], y la diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de desarrollar capsulitis 
adhesiva[28,29]. En una serie de 150 pacientes con enfermedad de Parkinson, la capsulitis 
adhesiva fue el síntoma de presentación en el 8%[26]. Además, la enfermedad psicológica, 
como
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como depresión o trastornos de la personalidad, deben documentarse porque pueden 
tener implicaciones significativas en el tratamiento.
Los factores ocupacionales y psicosociales deben investigarse a fondo. La familiaridad con las demandas físicas del 
trabajo del paciente, junto con la comprensión de la anatomía funcional, puede proporcionar pistas valiosas sobre qué 
tejidos se han lesionado. El conocimiento de la ergonomía en el lugar de trabajo —principalmente el estrés estático y 
postural, el grado de repetición de tareas y la interfaz entre el equipo y el trabajador— es esencial en el diagnóstico y 
tratamiento de muchos problemas del hombro. El alcance de la discapacidad laboral también debe documentarse en la 
entrevista inicial para que pueda abordarse e integrarse en un programa de rehabilitación integral. También se debe 
explorar la percepción del paciente de si la condición está relacionada con el trabajo y el grado en que el empleador lo trata 
de manera justa. Tiempo excesivo fuera del trabajo, insatisfacción laboral, y los litigios en curso son señales de alerta para la 
discapacidad crónica, y es posible que se requiera un enfoque de tratamiento interdisciplinario. La falta de reconocimiento y 
manejo de estos factores de riesgo ocupacional al inicio del tratamiento puede conducir a ausencias innecesarias al trabajo, 
discapacidad crónica y un resultado insatisfactorio. El médico también debe ser consciente de otros factores psicosociales 
que potencialmente pueden afectar la recuperación, en particular los factores estresantes financieros, maritales y familiares. 
Un historial de dependencia de alcohol o de sustancias químicas puede afectar negativamente la respuesta al tratamiento y 
el resultado. El médico también debe ser consciente de otros factores psicosociales que potencialmente pueden afectar la 
recuperación, en particular los factores estresantes financieros, maritales y familiares. Un historial de dependencia de alcohol 
o de sustancias químicas puede afectar negativamente la respuesta al tratamiento y el resultado. El médico también debe ser 
consciente de otros factores psicosociales que potencialmente pueden afectar la recuperación, en particular los factores 
estresantes financieros, maritales y familiares. Un historial de dependencia de alcohol o de sustancias químicas puede 
afectar negativamente la respuesta al tratamiento y el resultado.
Examen físico
Después de completar la entrevista, el médico habrá formulado un diagnóstico 
presuntivo en la mayoría de los casos. Con esta impresión en mente, el alcance del 
examen físico está mejor definido y puede realizarse en una secuencia lógica. Los 
objetivos de la evaluación física son identificar generadores de dolor específicos y 
detectar rigidez de los tejidos, desequilibrios musculares y otros factores 
biomecánicos que contribuyen a la afección y ayudan a excluir afecciones graves y 
enfermedades sistémicas. Esta información se puede utilizar como modelo para 
diseñar un programa de rehabilitación individualizado. En vista de la superposición 
significativa de la disfunción cervical y del hombro, es necesario un examen del cuello 
para llegar a un diagnóstico preciso. En el atleta por encima de la cabeza, evaluación 
del codo, muñeca, tronco, columna lumbar, y las extremidades inferiores pueden ser 
necesarias para desenmascarar disfunciones biomecánicas que afecten a toda la 
cadena cinemática. También se requiere un examen neurológico completo. En 
algunos casos, el examen es extenso.
Se recomienda el registro de signos vitales en todos los pacientes. Es de suma 
importancia que el paciente esté lo suficientemente desnudo para permitir la 
visualización del cuello, los hombros y las regiones escapulares. Los resultados 
del examen deben obtenerse y registrarse de manera objetiva. La información 
obtenida en la evaluación clínica inicial proporciona una medida objetiva de la 
eficacia del tratamiento en visitas posteriores. En pacientes
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con sospecha de enfermedad sistémica o grave, está indicado un examen físico 
general.
El examen comienza con la observación e inspección del paciente y procede de 
manera ordenada para incluir los aspectos más dinámicos y las pruebas de 
provocación. Las maniobras y movimientos que se espera que produzcan dolor se 
retienen hasta el final de la evaluación. Este enfoque gana la confianza del paciente y 
facilita la máxima cooperación durante todo el examen. Se pueden obtener pistas 
valiosas para el diagnóstico y la confiabilidad de la historia proporcionada 
simplemente observando al paciente usando la extremidad afectada de manera 
casual, como desvistiéndose o poniéndose una chaqueta. La evaluación de la postura 
sentada también es útil. Una postura con la cabeza hacia adelante y los hombros 
extendidos puede contribuir a muchas afecciones dolorosas, especialmente a los 
trastornos de dolor miofascial. Se nota la presencia de atrofia muscular o deformidad. 
Se evalúa el aspecto general de la cintura escapular en cuanto a contorno, simetría, 
prominencias óseas y alas escapulares. A menudo se observan grados leves de aleteo 
escapular en pacientes con radiculopatía cervical, lesión del nervio escapular dorsal, 
escoliosis o patología glenohumeral; sin embargo, el aleteo severo generalmente 
indica neuropatía accesoria torácica larga o espinal[30]. El aleteo escapular en 
ocasiones se observa como una variante normal en pacientes con síndromes de 
hiperlaxitud; sin embargo, esto suele ser bilateral y no se asocia con dolor. En casos 
de atrofia severa del trapecio superior debido a una lesión del nervio espinal 
accesorio, el borde superior de la escápula a menudo es visible por encimadel 
hombro cuando se ve de frente, lo que se ha denominado omóplato salida de la luna[
31]. Cierto grado de asimetría es normal en individuos asintomáticos y no siempre 
indica un proceso patológico. Sacerdote y Nagel[32]describieron asimetría de hombro 
en tenistas de élite caracterizada por caída e hipertrofia del brazo dominante. Se 
examina el brazo en busca de edema, tumefacción periarticular, palidez, eritema y 
cianosis. Además, se examina la piel en busca de erupciones o lesiones: una erupción 
vesicular en una distribución dermatomal es característica del herpes zoster. La 
distensión venosa de los vasos colaterales generalmente se observa en pacientes con 
síndrome de vena cava superior.
Se realiza la palpación de los posibles generadores de dolor, incluidos los 
músculos, las inserciones tendinosas y las articulaciones del complejo del 
hombro. El conocimiento profundo de la anatomía de la superficie es 
imprescindible para identificar con precisión los tejidos dolorosos. La inserción 
del supraespinoso en la tuberosidad mayor del húmero y el tendón del bíceps se 
encuentran entre las fuentes más comunes de dolor. Se examinan las 
articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular en busca de 
sensibilidad, hinchazón, crepitación, deformidad y calor. Es importante examinar 
el trapecio, el elevador de la escápula y los músculos romboides en busca de 
puntos gatillo porque pueden ser fuentes primarias o secundarias de dolor. 
Además, la columna cervical y torácica superior debe evaluarse cuidadosamente 
en busca de sensibilidad localizada y anomalías biomecánicas. Los pulsos 
periféricos se palpan para detectar enfermedades vasculares.
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También se debe evaluar el síndrome, como la pérdida de cabello, la sudoración anormal y el 
diferencial de temperatura.
La prueba de rango de movimiento (ROM) del hombro se puede realizar con el 
paciente de pie, sentado o en posición supina. En la mayoría de los casos, es 
preferible evaluar el ROM activo antes que el ROM pasivo. Mientras realiza 
movimientos activos, se observa al paciente en busca de signos visuales de dolor y 
patrones anormales de sustitución muscular, como el "escalonamiento del hombro" 
durante la abducción que se observa en pacientes con capsulitis adhesiva. Cuando el 
ROM activo es anormal, el examinador debe determinar si el dolor o la debilidad son 
el principal factor limitante. La relajación adecuada es un requisito previo para las 
pruebas de ROM pasivo. Existe una variabilidad significativa de la flexibilidad articular 
entre los individuos, y la comparación de las mediciones con el lado opuesto permite 
que el paciente sirva como su propio control.[33,34]. Cuando se siente una barrera 
física durante la prueba del ROM pasivo, se debe tener en cuenta la naturaleza de la 
"sensación final" (hueso versus tejido blando). La sincronía de los movimientos 
glenohumeral y escapulotorácico durante el arco de abducción, denominadoritmo 
escapulohumeral,se evalúa. La discinesia escapulotorácica se considera una 
complicación secundaria en muchos trastornos del hombro. La colocación de los 
pulgares en los ángulos escapulares inferiores mientras el paciente levanta 
simultáneamente ambos brazos permite al examinador apreciar anomalías sutiles en 
los movimientos escapulares. El ritmo escapulohumeral inverso, en el que el 
movimiento escapulotorácico supera el movimiento glenohumeral, se observa con 
frecuencia en pacientes con capsulitis adhesiva. La crepitación de la articulación 
escapulotorácica, como la que se observa en el síndrome de chasquido de la escápula, 
también debe evaluarse durante los movimientos escapulares.
Pruebas especializadas
Pruebas de choque
Prueba de choque hacia abajo
El examinador eleva pasivamente el brazo del paciente por encima de la 
cabeza, forzando la tuberosidad mayor del húmero por debajo del acromion.
HIGO. 1). La reproducción del dolor del paciente indica patología del tendón 
supraespinoso subyacente, que está comprimido entre las dos estructuras óseas. 
Se debe tener cuidado al interpretar esta prueba en pacientes con capsulitis 
adhesiva porque el dolor puede no ser un indicador válido de pinzamiento real 
en este contexto.
Prueba de pinzamiento de Hawkins-Kennedy
El hombro del paciente se flexiona hacia adelante a 90-, luego rotado 
internamente con fuerza (HIGO. 2). Esta maniobra impulsa la tuberosidad mayor 
contra la superficie inferior del ligamento coracoacromial e incide sobre el
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HIGO. 1. Prueba de choque descendente.
tendón del supraespinoso. El dolor provocado con esta maniobra es consistente con una 
tendinopatía del supraespinoso.
prueba de yocum
La mano del paciente se coloca en el hombro opuesto y el examinador eleva 
con fuerza el codo (HIGO. 3). Esta maniobra da como resultado una compresión 
similar a la prueba de Hawkins-Kennedy e indica una tendinopatía del 
supraespinoso.
Prueba de inyección de impacto
La inyección de un anestésico local en el espacio subacromial alivia parcial o 
totalmente el dolor y mejora el ROM activo en pacientes con pinzamiento. Se necesita 
al menos un 50% de alivio del dolor para una prueba positiva. Sin embargo, esta 
prueba no es específica para el pinzamiento del supraespinoso porque el tendón del 
bíceps, la bolsa subacromial y la articulación acromioclavicular pueden
HIGO. 2. Prueba de pinzamiento de Hawkins-Kennedy.
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HIGO. Prueba de pinzamiento de Yocum.
anestesiado también. Esta prueba es particularmente útil cuando el dolor impide una 
evaluación precisa de la fuerza muscular en la cintura escapular. La debilidad persistente 
después de la inyección de anestésico subacromial indica un desgarro del manguito rotador 
de espesor total o una disfunción neurológica.
aducción de cuerpo cruzado
El hombro del paciente se coloca en 90-de flexión hacia adelante y se aduce 
con fuerza a través del cuerpo hacia el hombro opuesto, lo que comprime la 
articulación acromioclavicular. La reproducción del dolor del paciente con esta 
maniobra indica patología de la articulación acromioclavicular.
Pruebas de inestabilidad
Prueba de carga y desplazamiento
El paciente está sentado o de pie con el brazo que se va a examinar 
totalmente relajado a un lado. Mientras estabiliza la escápula con una mano, el 
examinador agarra el húmero proximal con la otra mano y aplica fuerza anterior 
y posterior (HIGO. 4). Se estima el grado en que la cabeza humeral puede 
subluxarse sobre el borde glenoideo anterior y posterior. La comparación con el 
lado contralateral es necesaria para evaluar la variación de lado a lado.
lossigno del surcose provoca aplicando tracción axial hacia abajo con el brazo al 
costado. Cuando es positivo, se observa un espacio entre la cabeza humeral y la cara 
anteroinferior del acromion y se clasifica como I (\ 1 cm), II (1-1,5 cm) o III ([1,5 cm). 
Esta prueba se utiliza como medida de inestabilidad multidireccional; sin embargo, se 
observa un signo de surco en un porcentaje significativo de pacientes asintomáticos
[35,36]. McFarland et al.[35]encontraron que el 43% de los atletas normales tenían un 
signo de grado I, el 52% tenían un signo de grado II y el 5% tenían un signo de grado 
III. Esta prueba probablemente indica laxitud normal en lugar de inestabilidad 
patológica.
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HIGO. 4. Prueba de carga y desplazamiento.
Prueba de aprehensión anterior
La prueba de aprehensión anterior evalúa la conciencia del paciente de una 
subluxación anterior inminente cuando el brazo está sometido a tensión en rotación 
externa y abducción.HIGO. 5). Realizar la prueba en decúbito supino mejora la 
relajación del paciente y permite que la mesa estabilice la escápula y actúe como 
punto de apoyo. El examinador abduce el brazo a 90-, luego gradualmente gira 
externamenteel húmero. Se vigila al paciente para detectar signos de aprensión o 
dolor durante esta maniobra. Según algunos investigadores, el dolor provocado con 
esta prueba es el indicador más sensible de inestabilidad anterior.[37]. Speer y otros
[38] mostró, sin embargo, que la aprensión es un indicador más específico de 
inestabilidad. Si con esta prueba se produce dolor o aprensión, seprueba de 
reubicación se realiza aplicando tensión posterior sobre el húmero proximal en un 
intento de reducir la subluxación. Esta prueba ayuda a distinguir entre inestabilidad y 
pinzamiento primario. La reducción del dolor o la aprensión con la prueba de 
reubicación es compatible con la inestabilidad, mientras que el dolor que no logra
HIGO. 5. Prueba de aprehensión anterior.
JS Schultz / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 351–371 363
mejora con la reubicación indica pinzamiento[38]. La prueba de reubicación también ha 
demostrado ser una medida sensible de las lesiones del labrum superior anterior posterior 
(SLAP).[39].
Pruebas de cajón anterior y posterior
Las pruebas del cajón anterior y posterior se realizan con el paciente en decúbito 
supino y el brazo en abducción de 45-, rotación neutra y codo flexionado. El 
examinador agarra el brazo proximal en la inserción del deltoides y estabiliza la 
extremidad agarrando la muñeca del paciente con la mano opuesta. La laxitud 
anterior se evalúa aplicando presión anterior en un esfuerzo por subluxar la cabeza 
humeral fuera de la cavidad glenoidea. La laxitud posterior se mide aplicando una 
fuerza dirigida hacia atrás en un intento de deslizar el húmero fuera de la cavidad 
glenoidea posterior. La prueba se califica de acuerdo con la cantidad de traslación de 
la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. El grado 0 es traslación leve (0–25 %), el 
grado I es traslación al borde glenoideo (25–50 %), el grado 2 es traslación reducible 
sobre el borde ([50 %) y el grado III es bloqueo de la cabeza humeral sobre el borde
[40]. Sin embargo, la diferenciación entre hombros de grado 0 y grado 1 es difícil en 
muchos pacientes. Algunos autores abogan por agrupar los hombros de grado 0 y 
grado 1 porque aumenta la reproducibilidad de la prueba.[41]. Además, la traslación 
del 50% del húmero sobre la cavidad glenoidea puede ser normal[35].
Pruebas para lesiones del labrum
prueba de O'Brien
Con el brazo del paciente flexionado hacia adelante a 90-, ligeramente aducido y rotado 
internamente al máximo, el examinador aplica una fuerza hacia abajo al brazo 
completamente extendido (HIGO. 6A). Si el paciente experimenta dolor o un chasquido 
''dentro'' del hombro, se repite la prueba con el brazo en supinación máxima (HIGO. 6B). La 
reducción del dolor en la posición supinada es una prueba positiva. Se informa que esta 
prueba es muy sensible para los desgarros del labrum glenoideo superior
[42]. Cuando esta maniobra produce dolor en la zona acromioclavicular o en la “parte 
superior” del hombro, es útil en la detección de anomalías de la articulación 
acromioclavicular.[42].
Prueba de deslizamiento anterior
Las manos del paciente se colocan en las caderas con los codos mirando hacia atrás. El 
examinador estabiliza la escápula con una mano y, con la otra mano colocada sobre el codo 
del paciente, aplica una fuerza dirigida anteriormente y superiormente al brazo. Una 
prueba positiva produce dolor, chasquido o chasquido en la parte anterior del hombro. 
Kibler[43]informaron una sensibilidad del 78% y una especificidad del 91% al usar esta 
prueba para detectar lesiones del labrum superior.
Prueba de manivela
Con el paciente de pie o en decúbito supino, el brazo se eleva a aproximadamente 
160-en el plano escapular y el codo flexionado. Al aplicar un axial
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HIGO. 6. Prueba de O'Brien con el brazo en rotación interna (A)y con el brazo en supinación (B).
carga al húmero con una mano, la otra mano del examinador rota interna y 
externamente al máximo el brazo. La producción de dolor, pop o clunk es una prueba 
positiva. Se ha demostrado que esta maniobra es muy precisa en el diagnóstico de 
desgarros del labrum. Liu et al.[44]informaron una sensibilidad del 91 %, una 
especificidad del 93 %, un valor predictivo positivo del 94 % y un valor predictivo 
negativo del 90 %.
prueba de sonido
El brazo del paciente está totalmente elevado por encima de la cabeza. El examinador 
circunduce la cabeza humeral en un intento de atrapar un fragmento desgarrado del labrum. Un 
ruido sordo o pop que reproduce los síntomas del paciente se considera una prueba positiva.
Pruebas para el tendón del bíceps
prueba de velocidad
La prueba de Speed se realiza resistiendo la flexión del hombro con el brazo totalmente 
extendido y en supinación (HIGO. 7). El dolor provocado en el surco bicipital con esta 
maniobra es una prueba positiva. Esta es también una prueba sensible en el diagnóstico de
JS Schultz / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 351–371 365
HIGO. 7. Prueba de velocidad.
Lesiones SLAP. Burkhart et al.[39]informaron que la prueba de Speed arrojó una 
sensibilidad de 1 y una especificidad de 0,7 en pacientes con lesiones SLAP anteriores.
prueba de Yergason
En la prueba de Yergason, el paciente prona y flexiona el codo a 90-. El examinador 
resiste el intento del paciente de supinar y rotar externamente el brazo, mientras 
palpa el surco bicipital (HIGO. 8). La dislocación del tendón del bíceps fuera del surco 
bicipital indica un desgarro del ligamento humeral transverso; sin embargo, se ha 
cuestionado si se puede palpar o no un tendón del bíceps subluxado, especialmente 
en pacientes con buena musculatura.[45]. El dolor en el área bicipital sin dislocación 
indica patología del tendón del bíceps. La prueba de Yergason es menos efectiva que 
la prueba de Speed para provocar dolor en el tendón del bíceps porque con la 
primera se evalúa un segmento más corto del tendón.[46].
prueba de ludington
La prueba de Ludington se realiza haciendo que el paciente coloque ambos brazos 
detrás de la cabeza y contraiga isométricamente los bíceps. El dolor provocado en el 
surco bicipital o la subluxación del tendón del bíceps es una prueba positiva. Las 
diferencias en el contorno del bíceps, como el músculo «Popeye» característico de la 
rotura del tendón del bíceps, se notan fácilmente.
Pruebas para el aleteo escapular
Serrato anterior alado
El aleteo escapular debido a la debilidad del serrato anterior suele provocar un 
ensanchamiento hacia afuera del ángulo inferior de la escápula en reposo. La flexión 
de los brazos hacia delante produce un aleteo del borde escapular medial y suele ser 
más pronunciado en el ángulo inferior.HIGO. 9). El serrato es único en su capacidad 
para estabilizar la escápula de forma dinámica y mantener los bordes medial e 
inferior de la escápula muy cerca del tórax. Empujar los brazos hacia adelante provoca 
una fuerza dirigida hacia atrás sobre la escápula que no puede
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HIGO. 8. Prueba de Yergason.
ser contrarrestado si el serrato es débil. La abducción de los brazos generalmente da 
como resultado menos aleteo que la flexión hacia adelante. Este tipo de aleteo se 
acentúa con la protracción escapular resistida, la presión contra una pared o la 
realización de flexiones. Hay poca o ninguna translocación lateral de la escápula, 
debido a la acción estabilizadora del trapecio medio. El serrato también funciona 
como rotador ascendente de la escápula; en consecuencia, la abducción activa del 
brazo afectado a menudo se limita a 90-. Sin embargo, la abducción puede ser 
completa debido a la acción compensatoria del trapecio superior.[7.47].
Ala trapecio
La debilidad del trapecio da como resultado un aleteo escapular que es distinto de la 
lesión del nervio torácico largo. Con la debilidad del trapecio, la abducción da como 
resultado el aleteo de todo el borde escapular medial (HIGO. 10). Aunque se produce algo 
dealeteo con la flexión anterior, no es tan marcado como con la abducción.
HIGO. 9. Serrato anterior alado con los brazos hacia delante. Nótese el aleteo pronunciado en el ángulo 
inferior de la escápula.
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HIGO. 10. Trapecio alado con abducción. Nótese el aleteo de todo el borde escapular medial y la 
marcada translocación lateral de la escápula.
Además, la debilidad del trapecio junto con la acción sin oposición de los músculos 
serrato y pectoral da como resultado una translocación lateral significativa de la 
escápula durante el acto de abducción. La abducción activa está limitada a 90-
o menos debido al papel fundamental que desempeñan las fibras superiores e inferiores 
del trapecio en la rotación ascendente de la escápula. El encogimiento de hombros se ve 
mínimamente afectado por la acción del elevador de la escápula.
Pruebas para el síndrome de salida torácica
La confiabilidad de las pruebas de provocación utilizadas en la evaluación clínica del síndrome 
de salida torácica ha generado un debate considerable, en particular en el subtipo ''discutido''. La 
controversia sobre qué parámetros deben usarse para definir una prueba positiva ha enturbiado 
aún más el problema. La disminución del pulso radial con varias maniobras de provocación se usa 
comúnmente como el único criterio para una prueba positiva; sin embargo, con estas pruebas se 
presentan alteraciones del pulso radial en un porcentaje significativo de individuos asintomáticos
[48–50]. En consecuencia, la alteración del pulso con cualquier prueba de provocación no puede 
considerarse un indicador fiable del síndrome del desfiladero torácico. En un estudio de 53 sujetos 
normales, Plewa y Delinger[48]informaron tasas aceptablemente bajas de falsos positivos con la 
maniobra de Adson, la prueba de presión supraclavicular y la maniobra costoclavicular utilizando 
la reproducción del dolor del paciente como el principal determinante de una prueba positiva. Las 
quejas de parestesias sin dolor no son tan confiables
[48]. La especificidad aumenta cuando dos o más pruebas para el síndrome de salida 
torácica son positivas[48]. Varias de las pruebas discutidas posteriormente deben 
realizarse en pacientes con sospecha de síndrome de salida torácica.
maniobra de Adson
La maniobra de Adson se realiza con el paciente sentado y el cuello 
extendido y girado hacia el lado que se está examinando. los
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El examinador extiende completamente el hombro afectado durante 30 segundos mientras 
el paciente inhala profundamente. Se cree que este movimiento disminuye el espacio entre 
los músculos escalenos anterior y medio. Una disminución en el pulso radial es el hallazgo 
más común; sin embargo, esto da como resultado una tasa de falsos positivos 
inaceptablemente alta. Se ha demostrado obstrucción arterial significativa con esta 
maniobra en el 51% de los individuos asintomáticos.[49]. Algunos investigadores 
consideran que la producción de dolor en la mano es más fiable[48.51].
Prueba de esfuerzo en brazos elevados
La prueba de esfuerzo con el brazo elevado se realiza con los brazos flexionados en 
abducción de 90-y los hombros retraídos. El paciente cierra y abre repetidamente las manos 
durante 3 minutos. Algunos autores consideran que la reproducción del dolor del paciente 
de suficiente gravedad como para provocar la interrupción prematura de la prueba es el 
componente clave de una prueba positiva.[48.51]. Costigan y Wilbourn[52] encontró que el 
74% de los sujetos normales y el 92% de los pacientes con síndrome del túnel carpiano 
experimentaron molestias con la prueba de esfuerzo del brazo elevado; sin embargo, 
ninguno de sus pacientes terminó la prueba por dolor. En el estudio de Plewa y Delinger[48]
, solo el 3% de los pacientes asintomáticos suspendieron la prueba por dolor. La 
disminución del pulso radial y la producción de parestesias con esta prueba no son fiables 
en el diagnóstico del síndrome del desfiladero torácico[48].
Prueba de presión supraclavicular
La prueba de presión supraclavicular se realiza aplicando presión directa sobre la 
fosa supraclavicular durante 30 segundos, comprimiendo el plexo braquial. Esta 
maniobra rara vez causa dolor en pacientes asintomáticos.[48.52]; sin embargo, se 
pueden experimentar parestesias en el 15% de los sujetos normales.[48]. Una prueba 
positiva debe reproducir las quejas de dolor del paciente.
Maniobra costoclavicular
En la maniobra costoclavicular, el examinador aplica tracción hacia abajo sobre el brazo 
durante 30 segundos mientras el hombro está en posición retraída. Este movimiento 
disminuye la salida torácica entre la clavícula y la primera costilla. Al igual que con las otras 
pruebas, la reproducción del dolor constituye una prueba positiva.
Evaluación neurológica
Muchas condiciones neurológicas imitan las causas musculoesqueléticas más 
comunes del dolor de hombro. Además, la radiculopatía cervical y las 
mononeuropatías focales de la cintura escapular ocurren junto con otros problemas. 
En consecuencia, un examen neurológico es obligatorio en todos los pacientes que 
presentan disfunción del hombro. La evaluación de la fuerza muscular, la sensibilidad 
y los reflejos de estiramiento muscular se realiza en las extremidades superiores e 
inferiores. La maniobra de Spurling se realiza en pacientes con sospecha de 
radiculopatía. Las pruebas para la disfunción de la neurona motora superior, como el 
clonus del tobillo, el signo de Babinski o el signo de Hoffman, deben incluirse en el
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examen. Los pacientes con neuropatía espinal accesoria o síndrome de Horner 
por un tumor de Pancoast ilustran la importancia de realizar una evaluación de 
los nervios craneales.
Resumen
El dolor de hombro es un problema excepcionalmente común en la práctica 
fisiátrica. La evaluación y el manejo de pacientes con disfunción del hombro pueden 
desafiar incluso al médico más experimentado. La complejidad y la inestabilidad 
inherente del hombro conducen a una sobrecarga funcional de varios tejidos óseos y 
blandos dentro del complejo articular y las estructuras adyacentes. Además, el dolor 
de hombro puede ser la manifestación inicial de una afección potencialmente grave. 
En consecuencia, un enfoque detallado y sistemático para la evaluación de un 
paciente con dolor de hombro es crucial para establecer un diagnóstico completo y 
preciso. Una anamnesis y un examen físico hábilmente realizados permiten la 
identificación de generadores de dolor tisular específicos y disfunción biomecánica a 
lo largo de la cadena cinética. Solo después de que estos elementos hayan sido 
claramente definidos, se puede diseñar un programa de rehabilitación apropiado. 
Una evaluación clínica exhaustiva también puede ayudar en la detección de 
enfermedades graves que se hacen pasar por dolor de hombro. Una evaluación 
clínica eficaz mejora la calidad y la rentabilidad de la atención y facilita un resultado 
exitoso en la mayoría de los casos.
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