Anemia hemolítica relacionada con defectos enzimáticos de los eritrocitos

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76 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
CAPÍTULO 15
Anem ia hemolítica relacionada con defectos 
enzimáticos de los eritrocitos
• Las manifestaciones clínicas de las deficiencias enzimáticas hereditarias de los eritrocitos 
son diversas y pueden ser:
— Hemolisis episódica posterior a laexposición a oxidantes o a infección.
— Anemia hemolítica crónica (anemia no esferocítica hereditaria).
— Hemolisis aguda posterior al consumo de habas (favismo).
— Metahemoglobinemia.
— Policitemia.
— Ictericia neonatal.
— Sin manifestaciones hematológicas.
• Sin embargo, aquí sólo se revisan las complicaciones hematológicas. La metahemoglobine­
mia se estudia en el capítulo 19 y la policitemia en el capítulo 29.
MECANISMOS DE HEMOLISIS EN PACIENTES CON ANOMALÍAS ENZIMÁTICAS
PEL ERITROCITO______________________________________________________________________
• En la deficiencia de la deshidrogenasa de glucosa 6-fosfato (G-6-PD), los cambios oxidativos 
conducen a la formación de hemoglobina desnaturalizada y cuerpos de Heinz, que hacen a 
los eritrocitos menos deformables y propensos a la destrucción esplénica.
• En la mayoría de lasenzimopatíaseritrocitarias, las aberraciones metabólicas causan hemoli­
sis por mecanismos no dilucidados.
DEFICIENCIA DE OESHIDROGENASA DE GLUC0SA-6-F0SFAT0________________________________
• Trastorno ligado al X.
• La enzima normal se designa G-6-PD B.
• Una enzima mulante con actividad normal [G-6-PD A(+)] se encuentra en 16% de los varo­
nes americanos de ascendencia africana. Tiene una sola mutación en nt c.376 (c. 376 A>G, 
sustitución de aminoácido: p.Asnl26Asp).
• G-6-PD A— es la principal variante deficiente que se encuentra entre la población de ascen­
dencia africana. Tiene la mutación nt c.376 y una mutación adicional, casi siempre en nt 
c.202 (c. 202 G>A, p.Val68Met). G-6-PD A - presenta disminución de la estabilidad in vivo, 
y los hemicigotos afectados tienen de 5 a 15% de actividad normal. La prevalencia de 
G-6-PD A— en varones estadounidenses de ascendencia africana es de 11 %.
• La deficiencia de G-6-PD en Europa es más frecuente en la parte sur del continente y es con 
más frecuencia un resultado de la variante mediterránea, que tiene una sola sustitución de 
base en nt c.563 (c. 563 C>T, p.Serl88Phe). Si bien existe una casi indetectable actividad 
enzimática en los eritrocitos, no se presentan manifestaciones clínicas a menos que el pacien­
te se exponga a fármacos oxidativos, infección o consuma habas. Otras variantes, como la 
G-6-PD Seattle (p.Asp282His) y la G-6-PD A - , también se encuentran en Europa.
• Diversas mutaciones diferentes de G-6-PD, que incluyen G-6-PD mediterránea, se encuen­
tran en Asia. La mayoría de éstas son variantes graves. Los ejemplos incluyen G-6-PD Can­
ton, Jammu, Bangkok y Kaiping.
Medicamentos que pueden precipitar hemolisis (cuadro 15-1)
• Las diferencias individualesen el metabolismo de ciertos fármacos, así como la influencia de 
la mutación específica G-6-PD influyen en la extensión de la destrucción del eritrocito.
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Anemia hemolitica relacionada con defectos enzimáticos CAPÍTULO 15 77
• De manera característica, la hemolisis inducida por medicamento inicia de uno a tres días 
después de la exposición al fármaco. Cuando es grave, se puede acompañar de dolor abdomi­
nal o de espalda. La orina se puede tornar oscura, incluso negra.
• Los cuerpos de Heinz aparecen en los eritrocitos circulantes y más tarde desaparecen a medí - 
da que el bazo los remueve. A partir de ese momento, la concentración de hemoglobina dis­
minuye con rapidez.
• La hemolisis es autolimitada en el tipo G-6-PD A—, pero es más grave y prolongada en el 
tipo mediterráneo.
Padecimientos febriles que pueden precipitar hemolisis
• La hemolisis se puede presentar en uno a dos días del inicio de la enfermedad febril, y con 
frecuencia produce una anemia leve.
• La hemolisis se presenta sobre todo en pacientes con neumonía o fiebre tifoidea.
• La ictericia puede ser de particular gravedad cuando se asocia con una hepatitis infecciosa.
• A menudo la reticulocitosis está suprimida, y la recuperación de la anemia se retrasa hasta 
que concluye la infección activa.
Favismo
• Potencialmente, es una de las causas hematológicas más graves de la deficiencia de G-6-PD.
• La hemolisis se presenta en horas a días después de la ingesta de habas.
• La orina se torna roja u oscura, y el choque, a veces fatal, se desarrolla con gran celeridad.
• No todas las personas con deficiencia de G-6-PD desarrollan hemolisis cuando consumen 
habas. La deficiencia enzimática es un factor necesario pero insuficiente. Los otros factores 
requeridos nose conocen, pero se consi deraque sean, en parte, genéticos.
• Es más frecuente en niños que en adultos, y ocurre con frecuencia con variantes que causan 
deficiencia grave.
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78 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
Ictericia neonatal
• Se puede presentar en algunos recién nacidos con deficiencia de G-6-PD y, si no se trata, 
puede conducir a kemícterus y retardo mental.
• Es poco frecuente en neonatos con la variante A—, pero más frecuente en las variantes medi­
terránea y en algunas asi áticas.
• Noes causada por hemolisis, sino más bien por una conjugación deficiente en el hígado.
• Se presenta de forma preponderante en lactantes deficientes de G-6-PD y que también pre­
sentan una mutación del promotor de gen de la UDP-glucuronosiltransferasa 1 (síndrome de 
Gilbert).
ANEMIA HEMOLÍTICA NO ESFEROCÍTICA HEREDITARIA______________________________________
• Puede presentarse en variantes graves de la deficiencia de G-6-PD (sin embargo, son muy 
poco frecuentes; se refieren como deficiencia de G-6-PD de clase 1) y con deficiencia de una 
variedad de otras enzi mas metabólicas del eritrocito.
• La anemia puede ir de grave (valor de hemoglobina de 5 g/dl) a un estado totalmente com- 
pensadocon una concentración de hemoglobina cercana a la normal.
• La ictericia crónica, laesplenomegaliay la litiasis vesicular son frecuentes y algunos pacien­
tes desarrollan úlceras en los tobillos.
• Las manifestaciones no hematológicas se pueden presentar como cataratas en algunos pa­
cientes con deficiencia de G-6-PD, deficiencia de almacenamiento de glucógeno muscular 
por deficiencia de la fosfofructocinasa, o enfermedad neuromuscular grave en la deficiencia 
de la isomerasa de triosafosfato.
• Deficiencia de cinasa de piruvato (PK):
— Es la causa más frecuente de HNSHA.
— Se estima que se presenta a una tasa de alrededor de 50 por 1 000 000 en la población 
caucásica.
— Puede ser tan grave que se requiera terapia de transfusión crónica.
— Una respuesta parcial a la esplenectomía se observa con frecuencia. A medida que el 
bazo secuestra de manera selectiva los eritrocitos jóvenes deficientes en PK en la defi­
ciencia de PK, la respuesta posesplenectomía se acompaña de un aumento paradójico en 
el número de reticulocitos.
• Deficiencia de la isomerasa de glucosa fosfato:
— Es la segunda causa más frecuente de HNSHA.
— La anemia suele ser relativamente leve, pero la hidropesía fetal se ha observado en varias 
ocasiones en casos con esta deficiencia enzimática.
— La respuesta a la esplenectomía es con frecuencia muy buena.
• Deficiencia de la isomerasa de triosafosfato:
— Es el más devastador de los defectos enzi máticos del eritrocito.
— Los adultos con la enfermedad son poco frecuentes debido a que la mayoría de los pa­
cientes fallece de complicaciones neuromusculares antes de la edad de 5 años.
• Deficiencia de la 5'nucleotidasa de pirimidina:
— Se caracteriza por células rojas punteadas y es, por lo tanto, la única causa de HNSHA en 
la que es posible un diagnóstico morfológico provisional.
— Debido al agotamiento relacionado con la edad de la enzima normal, una deficiencia par­
cial se puede presentar en pacientes con eritropoyesis disminuida, en especial en niños 
con eritroblastopenia transitoria de la niñez.
Hallazgos de laboratorio
• Los eritrocitos condeficiencias enzimáticas presentan morfología normal en ausencia de he­
molisis, excepto en el caso que acaba de comentarse, o tienen cambios leves que no son dis-
• El aumentoen la concentración de bilirrubina sérica, disminución de los niveles de haptoglo- 
binay aumentoen la actividad de la deshidrogenasa láctica se pueden presentar juntos cuan­
do se precipita la hemolisis.
• La leucopenia se puede observar en pacientes con esplenomegali a.
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Anemia hemolitica relacionada con defectos enzimáticos CAPÍTULO 15 79
Diagnóstico diferencial
• Depende de la demostración de la deficienciaenzimática.
• Se inicia con las pruebas de detección de la actividad de G-6-PD y PK.
• Los ensayos para las pruebas de detección de la deficiencia de G-6-PD son más confiables en 
varones sanos afectados (hemicigotos).
• El diagnóstico puede ser difícil durante un episodio hemolítico en pacientes con G-6-PD A— 
debido a que los eritrocitos jóvenes residuales pueden tener niveles normales de G-6-PD.
• Los eritrocitos densos (reticulocitos agotados) pueden someterse a pruebas después de una 
centrifugación diferencial.
• Los estudios familiares pueden ser de mucha ayuda.
• Se puede requerir una nueva prueba un mes después que el paciente se recupera por completo 
del episodio hemolítico.
• La presencia de punteado basófilo sugiere intoxicación por plomo o deficiencia de la 5'nu- 
cleotidasa de pirimidina.
• Cuando se conoce la sustitución del nucleótido, los heterocigotos se detectan con facilidad 
mediante análisis basado en PCR, locualesútilparael diagnóstico prenatal.
Tratamiento
• Los individuos con deficiencia de G-6-PD han de evitar fármacos “oxidantes” (cuadro 15-1).
• Las transfusiones se reservan sólo para los casos más graves de deficiencia de G-6-PD,como 
el favismo, pero se requieren con frecuencia en la deficiencia de PK, así como en otras defi­
ciencias enzimáticasque se acompañan de anemia grave.
• Las transfusiones de intercambio pueden ser necesarias en lactantes con ictericia neonatal.
• La esplenectomía se considera algunas veces en ciertos pacientes con HNSHA.
— Si la gravedad de la enfermedad y el deterioro funcional son consideraciones importantes.
— El beneficio de la esplenectomía difiere de acuerdo con el defecto familiar, y los antece­
dentes familiares de respuesta a la esplenectomía, si están disponibles, son la guía más 
útil.
— Si se requiere colecistectomía, la esplenectomía se puede realizar al mismo tiempo.
• Si se presenta sobrecarga concomitante de hierro, está indicada la quelación de hierro.
• Se desconoce el valor de los glucocorticoides.
• La terapia con ácido fólico se administra con frecuencia, pero no se ha probado el beneficio 
hematológico, a menos que se encuentre deficiencia en los eritrocitos.
• La terapia con hierro está probablemente contraindicada, a menos que sean operativas causas 
no relacionadas de deficiencia de hierro.
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