Clasificación y manifestaciones clínicas de los trastornos linfoides malignos

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PARTE VII I
ENFERMEDADES LINFOIDES CLONALES 
Y DE CÉLULA PLASMÁTICA
CAPÍTULO 54
Clasificación y m anifestaciones clínicas 
de los trastornos lin fo ides m alignos
A f r v i A / - l i l i K i * A O ^ / ■ v í y i
• Las neoplasias linfocitarias comprenden un amplio espectro de síndromes morfológica y clí­
nicamente diferentes.
• El International Lymphoma Study Group propuso una nueva clasificación llamada Revi­
sed Europe an-American Lymphoma Classification, o clasificación REAL, modificada en
2001 y actualizada en 2008 por la Organización Mundial de la Salud (WHO) (ver el cuadro
54-1).
• La clasificación REALAVHO recurre a las características patológicas, inmunofenotípicas, 
genéticas y clínicas para definir entidades patológicas diferentes (cuadro 54-1).
• Las anomalías citogenéticas distintivas también se describen en el cuadro 54-1.
• Los tumores se dividen en dos categorías, indolentes y agresivos (cuadros 54-2 y 54-3).
SÍNDROMES CLÍNICOS ASOCIADOS
Producción anormal de inmunoglobulinas
• Las células B neoplásicas pueden secretar inadecuadamente proteínas monoclonales de in- 
munoglobulina (ver el capítulo 68).
• Si la proteína monoclonal es IgM, IgA o alguna de las subclases de IgG (concretamente 
Ig03), se podría incrementar la viscosidad de la sangre y dificultarse el flujo a través de la 
microcirculación (ver loscapítulos 69 y 70).
• La microcirculación se puede impedir además por la agregación asociada eritrocito a eritro­
cito (pila de monedas patológica), frecuente cuando la concentración de inmunoglobulinas 
en la sangre es alta.
• La circulación disminuida por la gran viscosidad de la sangre y la pila de monedas puede re­
sultar en el “síndrome de hiperviscosidad” (ver el capítulo 70).
— Las manifestaciones del síndrome de hiperviscosidad incluyen cefalea, vértigo, diplopia, 
estupor, congestión venosa retinal y coma.
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Linfomas indoloros
Leucemias/linfomas diseminados 
Leucemia linfocítica crónica 
Tricoleucemia 
Linfoma linfoplasmacítico
Linfoma de células B de zona marginal esplénico (con o sin linfocitos vellosos) 
Mieloma/plasmacitoma de células plasmáticas 
Linfomas ganglionares 
Linfoma folicular
Linfoma de célula B de zona marginal ganglionar (con o sin células B monocitoides) 
Linfoma linfocítico de células pequeñas 
Linfomas extraganglionares
Linfoma de células B de zona marginal extraganglionar de tipo de tejido linfoide asociado a 
mucosas (MALT)
380 Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
Las inmunoglobulinas monoclonales también pueden perjudicar el funcionamiento de los 
granulocitos o de las plaquetas, o interactuar con proteínas de la coagulación y afectar la he­
mostasia.
La excreción excesiva de cadenas ligeras de inmunoglobulinas puede conducir a tipos graves 
de disfunción tubular renal e insuficiencia renal (ver el capítulo 69).
Las crioglobulinas (o inmunoglobulinas que se precipitan a temperaturas por abajo de 37°C) 
pueden producir síndrome de Raynaud, ulceraciones cutáneas, púrpura o infarto y gangrena 
de los dedos (ver el capítulo 25).
Linfomas agresivos
Neoplasias de células B inmaduras 
Leucemia/linfoma li ntoblástico B 
Neoplasia de células B maduras
Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt 
Linfoma difuso de células B grandes 
Linfoma folicular grado 111 
Linfoma de células del manto 
Neoplasias de células T inmaduras 
Linfoma/leucemia linfoblástica T 
Neoplasias de células asesinas naturales (NK) y células T periféricas 
Leucemia/linfoma promielocítico de células T 
Leucemia/linfoma de células NK agresivas
Linfoma/leucemia de células T adultas (asociado con HTLV-1 (virus de la leucemia de célu­
las T humana tipo 1 ])
Linfoma de células NK/T extraganglionar
Linfoma de células T asociado a enteropatía
Linfoma de células T hepatoesplénico
Linfoma de células T parecido a paniculitis subcutánea
Linfomas periféricos de células T, no especificados en otra parte
Linfoma de células T angioinmunoblástico
Linfoma anaplásico de células grandes, primario, sistémico
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Trastornos linfoides malignos CAPÍTULO 54 381
• La producción excesiva de inmunoglobulinas monoclonales puede dar lugar a la formación 
de amiloide (verelcapítulo72).
• La producción de anticuerpos autorreactivos relacionados con la neoplasia linfocítica B 
puede conducir a:
— Anemia hemolítica autoinmunitaria (ver los capítulos 24 y 25).
— Trombocitopenia autoinmunitaria (ver el capítulo 74).
— Neutropenia autoinmunitaria (ver el capítulo 32).
• Los autoanticuerpos dirigidos contra los tejidos están implicados en la etiopatogenia de en­
fermedades como tiroiditis autoinmunitaria, adrenalitis, encefalitis y otras inflamaciones de 
diversos órganos.
• La desmielinización puede ocurrir en pacientes con inmunoglobulina monoclonal que resulta 
en neuropatía periférica o polineuropatía (ver los capítulos 68,69 y 70).
• Ocasionalmente lapolineuropatía se asocia con organomegalia, endocrinopatía, una proteína 
monoclonal y cambios en la piel (skin), lo cual resulta en el síndrome POEMS (ver el capítu­
lo 69).
Infiltración de médula ósea y de otros tejidos
• Los linfocitos neoplásicos pueden infiltrar extensamente la médula ósea y perjudicar la he­
matopoyesis.
• La proliferación o infiltración de linfocitos malignos puede resultar en cualquier combina­
ción de esplenomegalia y linfadenopatía de ganglios linfáticos superficiales o profundos.
• Los linfocitos malignos también pueden infiltrar sitios extraganglionares:
— Los linfomas y las leucemias de células T afectan generalmente la piel, el mediastino oel 
sistema nervioso central.
— Los linfomas de células B pueden afectar glándulas salivales y endocrinas, articulacio­
nes, corazón, pulmones, riñones, huesos u otros sitios extraganglionares.
— El linfoma de células B de zona marginal de tejido linfoide asociado a las mucosas, o 
MALT, suele afectar estómago, pulmones y glándulas salivales.
Trastornos inducidos por linfocinas
• Los linfocitos neoplásicos pueden elaborar citocinas que contribuyen a la morbilidad del pa­
decimiento.
• Los linfomas cutáneos de células T elaboran citocinas tipo TH2 (p. ej., interleucinas 4 ,5 ,10 y 
13) que provocan eosinofilia o neumonía eosinófila (ver los capítulos 66 y 67).
• Las células plasmáticas neoplásicas suelen secretar interleucina-1 (1L-1), citocina que esti­
mula a los osteoclastos (y produce osteólisis extensa, dolor óseo intenso y fracturas patológi­
cas) y elevar la producción de hormona antidiurética (que conduce a un síndrome de secre­
ción inadecuada de hormona anti di urética) (verel capítulo 69).
• La producción extrarrenal no regulada de calcitriol, metabolito activo de la vitamina D, 
puede estar implicada en la hipercalcemia asociada con linfoma de Hodgkin y otros linfomas 
(ver el capítulo 59).
Síntomas sistémicos
• Los linfomas pueden producir “síntomas B”, por ejemplo, fiebre, diaforesis nocturna y pérdi­
da de peso (ver los capítulos 59 y 61).
• El prurito es común en el linfoma de Hodgkin, y su gravedad es paralela a la actividad de la 
enfermedad.
• En el linfoma de Hodgkin suele haber síntomas sistémicos sin tumores voluminosos, obvios, 
de ganglios linfáticos oesplénicos.
Signos metabólicos
• En los linfomas agresivos y las leucemias linfocíticas agudas la proporción de células que se 
dividen y mueren rápidamente suele ser elevada y causar hiperuricemia e hiperuricosuria.
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Linfoma de células Thepa- Células de pequeñas a me­ CD2+, CD3+,CD4-, CD5+, C D 7+/-, Rearreglo TCR-y/8, rara vez rearreglo
toesplénico dianascon croma ti na CD8+ /— TCR a/b, isocromosoma 7q
condensada y núcleos re­
dondos
Leucemia/linfoma de célu­ Altamente pleomórfico con CD2+, C D ^ C D 5 + , CD7-, CD25+, Rearreglo TCR a/|J, HTLV-1 integra­
las T adultas (ver el capí­ núdeos multilobulados CD4+CD8- más frecuente que CD4-CD8 + do
tulo 55)
Linfoma anaplásico de célu- Células pleomórficas gran­ TdT—,ALK1 +, CD2+/—, CD3+/—,CD4—/+ , Rearreglo TCR, t(2;5)(p23;q35) resul­
des con núcleos en forma C D 5-/+ ,C D 7+/-,C D 8-/+ ,C D 13-/+ , ta en nudeofosmina-pro teína ci na­
de “herradura”, nucléolos CD25+/-,CD30+, CD 33-/+, CD45+, sa de fusión de linfoma anaplásico
prominentes y citoplas­ HLA-DR+, TIA+/ — (NPMIALK)', también se observan
ma abundante otras translocaciones que involu­
cran 2p23
Linfoma anaplásico de célu­ Células grandes anaplásicas TdT - , CD2-/+.CD3 - /+ , CD4+ .C D 5-/+ , Rearreglo TCR pero sin t(2;5)
las grandes CD30+ prin­ C D 7+/-S^^5+/-.C D 30+.C D 45+ (p23;q35), por lo tanto, ALK1
cipalmente cutáneo ganglios cutáneos
Neoplasiasdecélulasasesinasnaturales
Leucemia linfocítico granular Citoplasma abundante y TdT - , CD2+, CD3 - , CD 4-, C D 5-/+ , CD7+, Sin rearreglo del TCR
grande (ver el capítulo 58) CD8—/ +7cS>llb+, CD16+.CD56+,
casos CD57+/-
Leucemia agresivo de células Igual que la anterior Igual que el anterior Sin rearreglo de TCR, EBV presente
NK
Linfoma de células NK extra­ Crecimiento angiocéntrico CD2+, CD3e+ dtoplásmico, C D 4-.C D 5-/+ , Si n rearreglo de TCR, EBV presente
ganglionar (“linfoma angio- yangiodestructivo CD7+,CD8-,CD56+
céntrico”)
Fuente: Williams Hematology, 8a ed, cap. 92, cuadro 92-1, p. 1405.
Trastornos linfoides m
alignos
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388 PARTE VIII Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
• La terapia citotóxica de una enfermedad extendida podría provocar hiperuricemia extrema, 
hiperuricosuria, hiperpotasemia e hiperfosfatemia, fenómeno conocido como síndrome de 
¡isis tumoral.
• La precipitación de ácido úrico en los túbulos renales y el sistema colector puede producir 
nefropatía obstructiva aguda e insuficiencia renal.
• La hipercalcemia y la calciuria son complicaciones frecuentes del mieloma de células plas­
máticas.
Afectación extraganglionar
• Posible afectación cutánea, mediastinal o del sistema nervioso central.
• Los linfomas de células B pueden afectar a glándulas salivales y endocrinas, articulaciones, 
corazón, riñones, intestino, hueso u otros sitiosextraganglionares (verel capítulo 60).
Para una descripción detallada, ver Thomas). Kipps y Huan-You 
Wang: Classification of Malignant Lymphomas, cap. 92, p. 1403, en 
Williams Hematology, 8a ed.
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