Enfermedades de cadena pesada

Vista previa del material en texto

Enfermedades de cadena pesada CAPÍTULO 71 535
CAPÍTULO 71
E nferm edades de cadena pesada
DEFINICIÓN_________________________________________________________________________
• Las enfermedades de cadena pesada (HCD, heavy-chain diseases) son trastornos neoplásicos 
de linfocitos B que producen inmunoglobulinas (Ig) monoclonales que consisten de cadenas 
pesadas truncas sin cadenas ligeras unidas.
• El diagnóstico se establece con inmunofijación de suero, orina o líquidos de secreción en el 
caso de HCD-a, o con análisis inmunohistológico de células linfoplasmacíticas proliferantes 
en la enfermedad no secretora.
• En orden decreciente de incidencia, la HCD afecta a la síntesis de cadenas pesadas a , -y o |a 
defectuosas.
• Existe una elevada frecuencia de trastornos autoinmunitarios que preceden o son concurren- 
tesconel diagnóstico de HCD, en particular con HCD--y.
• En el cuadro 71 -1 se presenta un resumen de las características clínicas de los tres tipos de HCD.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA______________________________________________________________
• Laetiología de HCD--yy HCD-|x es desconocida.
• En la HCD-a, el infiltrado linfoplasmacítico de la mucosa intestinal se considera responsable de 
que el sistema inmunitario de la vía alimenticia prolongue la estimulación antigénica luminal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO
HCD-7
• La media de edad al momento de la presentación es al final de la década de los 60 años.
• Las características clínicas son diferentes de las del mieloma, porque la enfermedad renal y 
las lesiones osteolíticas se presentan de manera muy poco frecuente.
• Presenta varias características clínicas y patológicas que se dividen en tres amplias categorías:
— Enfermedad linfoproliferativa diseminada.
— Enfermedad proliferativa localizada: casi 25% de los pacientes.
— Enfermedad proliferativa que no es evidente: casi 15% de los pacientes.
• La mayoría de las proteínas de la HCD-7 son dímeros de cadenas pesadas truncas, sin cade-
• El patrón electroforético de proteína séricaes demasiado variable, pero se detecta un máximo 
monoclonal hasta en dos terceras partes de los pacientes.
• El valor medio del máximo monoclonal al momento del diagnóstico en un estudio de 19 pa­
cientes fue de 1.6 g/dl.
• La cantidad de proteína en la HCD en la orina suele ser pequeña (<1 g/24 horas), pero puede 
alcanzar 20 g/24 horas.
• Los pacientes suelen presentar anemia moderada, normocrómica y normocítica.
• Se ha reportado anemia hemolítica autoinmunitaria.
• Las lesi ones óseas son poco frecuentes.
HCD-a
• Se define por el reconocí miento de cadenas a monoclonales truncas sin cadenas ligeras rela­
cionadas.
• El máximo agudo característico de la gammapatía monoclonal no se encuentra en la electro- 
foresis de proteína sérica.
http://booksmedicos.org
Resumen de características de las enfermedades de cadena pesada
Tipo de enfermedad de cadena pesada
536 Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
Región mediterránea Mundial
1969
Muy escasa 
Adultos mayores 
(50 a 60 años)
A menudo Poco frecuente 
presente
Ganglios linfáti- Ganglios linfático:
ósea, bazo gado,bazo
Linfoma linfoplas- Linfoma linfocític
Adaptado con autorización de Witzig TE, Wahner-Roedler I 
Fuente: Williams Hematolo£y,8a ed,cap. 112, cuadro 112-1,
• La identificación de la proteína de HCD-gl depende de inmunoselección oinmunofijación.
• La mayor parte de los casos se han reportado en Africa del norte, Israel y los países que ro­
dean el Medio Oriente.
• Al momento de la presentación, los pacientes con frecuencia están en la adolescencia o tie-
• Las características clínicas frecuentes al momento de la presentación son diarrea recurrente o 
crónica, pérdida de peso, fiebre, retardo del crecimiento, o una combinación de ellas.
• Los dedos en palillo de tambor son una característica frecuente.
• La hepatomegali a moderada se presenta en casi 25% de los pacientes.
• La linfadenopatía mesentérica es común, y algunas veces se presenta como una masa abdo­
minal, mientras que la linfadenopatía extraabdominal es poco frecuente.
• En muchos casos, la cadena pesada anormal sólo se puede encontrar en las secreciones intes­
tinales.
• El yeyuno es la ubicación de afectación más frecuente; en la etapa inicial de la enfermedad 
(etapa A), se presenta infiltración densa de células plasmáticas de la mucosa. La infiltración 
de células plasmáticas con una apariencia más blástica se encuentra más allá de la lámina 
propia, hacia la capa muscular, durante las etapas posteriores (B y C).
http://booksmedicos.org
Enfermedades de cadena pesada CAPÍTULO 71 537
• La diseminación del infiltrado de células linfoplasmacíticas neoplásicas hacia los ganglios 
linfáticos mesentéricoses característica de la etapa C de la enfermedad.
• El término enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (IPSID) se aplica a las le­
siones ese intestinocuyas características patológicas son idénticas a las de la HCD-a, sin im­
portar el tipo de inmunoglobulina sintetizada.
HCD-fx
• La mediana de edad al momento de la presentación es poco antes de cumplir los 60 años.
• La infiltración de la médula ósea con linfocitos y células plasmáticas es común.
• Los pacientes pueden presentar lesiones osteolíticas o fracturas patológicas.
• La anemiaes frecuente.
• La linfocitosis y la trombocitopenia son poco frecuentes.
• Dos terceras partes del total de pacientes presentan cadenas ligeras Ig monoclonales en la
• Los pacientes presentan síntomas de una neoplasia maligna linfoproliferativa (p. ej., leuce­
mia linfocítica crónica, linfoma de célula B, macroglobulinemia de Waldenstrom o mieloma 
múltiple).
• Por lo general, el diagnóstico requiere una combinación de técnicas electroforéticas, inmu- 
noelectroforéticas, de inmunofijacióne inmunofenotípicas.
• En unacantidad pequeña de casos, la cadena pesada Ig se puede identificar mediante electro­
foresis de muestras de suero u orina en forma de una discreta banda homogénea de movili­
dad 3.
• Se necesita inmunoelectroforesis, inmunofijación o ambas, para detectar alguna proteína de 
cadena pesada Igque no reacciona con antisuero anti-x o anti-X.
• El análisis inmunofenotípico del material de biopsia puede revelar células linfoplasmacíticas 
que se tiñen de manera positiva para la cadena pasada Igcitoplásmica, pero no para la cadena 
ligera Ig
• La proteinuria de Bence Jones se encuentra hastaen la mitad de los casos de HCD-|jl
• Se han reportado casos de HCD-|i no secretora.
• La presencia de células plasmáticas vacuoladas en la médula ósea de un paciente con trastor­
no proliferativo linfoplasmacítico ha de sugerir siempre la posibilidad de HCD-jx.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL____________________________________________________________
• Se debe evaluar a todos los pacientes que se presentan con un trastorno proliferativo de célu­
las linfoplasmáticasen busca de HCD--y y HCD-jx.
• Es necesario diferenciar la forma digestiva de la HCD-a de otros linfomas de linfocitos B.
TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO_______________________________________________
HCD-y
• La evolución clínica es variable y, por lo tanto, depende de las características clínicas.
• La sobrevida varía de 1 mes a 20 años.
• Los pacientes con linfadenopatía al momento de la presentación presentan una evolución 
más agresiva que quienes muestran escasa evidencia de enfermedad linfoproliferativa.
• La cantidad de proteínas de HCD--y en suero suele ser equivalente a la gravedad de la neopla­
sia maligna relacionada.
• La desaparición del componente monoclonal del suero y de la orina se relaciona con una apa­
rente respuesta completa inducida mediante quimioterapia, radioterapia o extirpación quirúr­
gica de una masa linfática localizada.
• En un paciente asintomático, por lo general el tratamiento no es necesario.
• En los pacientes sintomáticos con neoplasia maligna linfoplasmacítica de bajo grado, un en­
sayo de clorambucilo puede aportar beneficios.
• Se pueden emplear melfalán y prednisona,si la proliferación tiene predominio plasmacítico.
http://booksmedicos.org
538 PARTE VIII Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
• Un ensayo de ciclofosfamida, vincristina y prednisona con o sin doxorrubicina es razonable 
para los pacientes con evidencia de proceso proliferativo de células linfoplasmáticas progre­
sivas o de linfoma linfocftico B de alto grado.
• En dos casos se administró monoterapia con rituximab, y en ambos produjo una respuesta 
clínica.
HCD-a
• La evolución clínica es variable, pero suele ser progresiva en ausencia de tratamiento.
• El tratamiento con antibióticos que incluye tetraciclina, metronidazol o ampicilina está indi­
cado para la enfermedad en etapaAque no presenta infección parasitaria.
— El tratamiento con antibióticos produce una respuesta completa en 70% de los pacientes.
• A los pacientes con enfermedad en etapa B o C o con lesiones en etapa A sin mejoría poste­
rior a un tratamiento con antibióticos durante 60 meses se les debe administrar quimiotera­
pia. Los esquemas de tratamiento son los que suelen emplearse para tratar el linfoma linfocí- 
tico B (p. ej„ R-CHOP).
• Debe tomarse en cuenta la resección quirúrgica en el caso de tumores linfomatosos transmu- 
rales focales o voluminosos en el tubo digestivo y de plasmacitoma extramedular.
• Se debe recomendar el trasplante de citoblastos hematopoyéticos autólogos en el caso de pa­
cientes con enfermedad avanzada o refractaria.
HCD-f¿
• Noexiste tratamientoespecífico para la HCD-(j,.
• La quimioterapia es similar a la que se emplea en la leucemia linfocítica crónica (ver el capí­
tulo 56) o el mieloma (capítulo 69).
• La evolución clínicaes variable, con sobrevidaque va de 1 mesa 11 años después de la apari­
ción de los síntomas.
* Para una descripción más detallada, ver Dietlind L. Wahner-Roedler y Robert A. Kyle: Heavy-Chain Disease, cap. 112, p. 1709, en Williams Hematology, 8a ed.
http://booksmedicos.org
	Botón1: