Hemoglobinopatías asociadas con hemoglobina inestable

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96 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
CAPÍTULO 18
Hem oglobinopatías asociadas 
con hem oglobina inestable
DEFINICIÓN__________________________________________________________________
• Las hemoglobinas inestables que aquí se describen resultan de una mutación en la secuencia 
de aminoácidos de una de las cadenas de globina que resulta en inestabilidad y precipita­
ción de la molécula de hemoglobina.
• Los homotetrámeros de las cadenas |3 normales (hemoglobina H) o las cadenas 7 (hemoglo­
bina de Bart) son también inestables. Estas hemoglobinas se encuentran en la talasemia a
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA________________________________________________________
• La molécula de hemoglobina tetramérica tiene numerosas fuerzas no covalentes que mantie­
nen la estructura de cada subunidad y enlazan las unidades unas con otras.
• Las sustituciones o deleciones de aminoácidos que debilitan las fuerzas no covalentes, per­
miten a la hemoglobina desnaturalizarse y precipitarse como globinas insolublesque pueden 
adherirse a la membrana celular y formar cuerpos de Heinz.
• Los cuerpos de Heinz afectan la deformabilidad de los eritrocitos e impiden franquear los 
senos esplénicos; la “erosión” de los cuerpos de Heinz provoca pérdidas de membrana y, en 
última instancia, destrucción de los eritrocitos y anemia hemolítica.
HERENCIA___________________________________________________________________
• Es un trastorno autosómico dominante. Los pacientes son heteroci gotos y en los eritrocitos 
presentan una combinación de hemoglobina A y hemoglobina inestable. No se observan ho­
moci gotos ni heteroci gotos compuestos debido a que se consideran letales.
• Algunas veces en los pacientes la hemoglobina inestable se desarrolla como una mutación de 
novo. Más de 80% de los pacientes presenta un defecto en la cadena de hemoglobina |3; es 
menos probable que los defectos de la globina a causen un trastorno clínico porque normal­
mente hay cuatro genes de globina a y una mutación en uno de ellos resulta en una propor­
ción menor de globina anormal en la célula.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS______________________________________________________
• La hemolisis suele estar compensada. Por otra parte, un paciente con hemoglobina inestable 
de gran añnidad por el oxígeno puede presentar un nivel de hemoglobina en el rango normal 
superior.
• Las infecciones o el tratamiento con fármacos oxidantes pueden precipitar episodios hemolí- 
ticos que revelan el diagnóstico.
• En las mutaciones de cadena 3, la anemia hemolítica crónica se hace evidente después del 
periodo neonatal, pero durante el primer año de vida, conforme las cadenas 7 (hemoglobina 
fetal) son remplazadas por cadenas |3 mulantes.
• Los datos clínicos suelen incluir palidez, ictericia y esplenomegalia.
• En algunos pacientes la orina es oscura, probablemente por el catabolismo de los grupos hem 
libres o de los cuerpos de Heinz.
RESULTADOS DE LABORATORIO___________________________________________________
• La concentración de hemoglobina puede ser normal o haber disminuido, comoel MCV, debi­
do a la pérdida de hemoglobina por desnaturalización y erosión.
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Hemoglobinopatías asociadas con hemoglobina inestable CAPÍTULO 18 97
• El frotis de sangre puede mostrar hipocromía, poiquilocitosis, policromasia, anisocitosis y 
punteado basofflico.
• En los eritrocitos circulantes se encuentran normalmente cuerpos de Heinz; posterior a la es- 
plenectomia llegan a ser más abundantes.
• La reticulocitosis es con frecuencia desproporcionada respecto de la gravedad de la anemia, 
particularmente cuando la hemoglobina anormal tiene gran afinidad por el oxígeno.
• El diagnóstico se confirma cuando se demuestra una hemoglobina inestable, lo cual se logra 
mediante:
— La prueba de precipitación con isopropanol es una prueba de cribado sencilla que implica 
incubación delhemolizadocon 17% de isopropanol; el hemolizado contiene variantes de 
hemoglobina inestable que forman un precipitado, mientras que un hemolizado normal 
no pierde su transparencia.
— La prueba de desnaturalización con calor es aparatosa y no suele utilizarse.
— La detección de cuerpos de Heinz implica incubación de eritrocitos con tinción supravi­
tal (ver figura 18-1).
— La electroforesis de hemoglobina suele ser útil, pero un patrón normal no descarta a una 
hemoglobina inestable, por tanto, noes una prueba de cribado ni confiable para hemoglo­
binas inestables. Algunas variantes de globina inestable suelen identificarse mediante 
cromatografía de líquidos de alto desempeño en fase reversa (HPLC, high performance 
liquid chromatography) debido a cambios en la hidrofobia.
• La determinación del P50O2, medida de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, puede 
facilitar la detección de hemoglobinas inestables con trastornos de la afinidad por el oxígeno.
• El análisis de DNA permite detectar e identificar a las hemoglobinas inestables.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL____________________________________________________________
• Considérese la posibilidad de hemoglobina inestable en todos los pacientes con anemia he­
molítica no esferocítica hereditaria (ver cap. 15), especialmente con eritrocitos hipocrómicos 
y reticulocitosis desproporcionada respecto del grado de anemia.
• No todos los pacientes con resultados positivos para hemoglobina inestable presentan este 
trastorno; en pacientes con hemoglobina falciforme, niveles elevados de metahemoglobina o 
con hemoglobina F, se pueden observar resultados falsos positivos al isopropanol en una 
prueba de estabilidad.
• La hemoglobina H y la hemoglobina de Bart también son inestables; pueden detectarse me­
diante electroforesis y se encuentran en pacientes con talasemia a.
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98 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO_______________________________________________
• En la mayoría de los pacientes la evolución es relativamente benigna.
• La litiasis vesiculares frecuente, y por lo general se requiere colecistectomía.
• Los episodios hemolíticos suelen precipitarse por infección o administración de fármacos 
oxi dativos.
• Normalmente no se requiere tratamiento. Con frecuencia se administra ácido fólico, aunque 
no se ha demostrado que represente algún beneficio. La esplenectomía puede ser útil en algu­
nos pacientes, pero causar complicaciones graves en sujetos con hemoglobinas con gran afi­
nidad porel oxígeno.
Para una descripción más detallada, ver Kavita Natarajan, Tim M. 
Townes, Abdullah Kutlar: Disorders of Hemoglobin Structure: Sickle 
Cell Anemia and Related Abnormalities, cap. 48, p. 709, en Williams 
Hematology, 8a ed.
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