Policitemias polidonales

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CAPÍTULO 29
Policitemias polidonales 
(primaria y secundaria)
• La policitemia (también conocida como erilrocitosis) se caracteriza por un aumento de volu­
men de eritrocitos en la sangre. Las policitemias pueden ser primarias o secundarias, así 
como hereditarias o adquiridas.
• La clasificación de los trastornos policitémicos aparece en el capítulo 2, cuadro 2-2.
• Las policitemias primarias son causadas por mutaciones somáticas o de línea germinal loque 
provoca cambios en las células madre hematopoyéticas o en los progenitores eritroides, lo 
que origina un aumento en la respuesta a la eritropoyetina.
• Las policitemias secundarias son causadas por un aumento apropiado o inapropiado en la 
masa de los eritrocitos como resultado de los niveles aumentados de eritropoyetina.
Policitemias polidonales (primaria y secundaria) 147
POLUITEMIA PRIMARIA_______________________________________________________________
• La policitemia primaria más frecuente, es decir, la policitemia vera, es un trastorno clonal 
adquirido del progenitor he matopoyético multipotencialque se di scute en el capítulo 43.
Policitemia congénita y fam iliar primaria
• TYastomo autosómico dominante, con leucocitos y plaquetas normales.
• Varias personas afectadas se diagnostican de manera errónea como policitemia vera.
• Siempre se encuentran niveles bajos de eritropoyetina.
• Los progenitores eritroides en cultivos in vitro son hipersensibles a la eritropoyetina pero no 
crecen de manera independiente a la eritropoyetina.
• Causada por un truncamiento del receptor de eritropoyetina y deleción del dominio citoplás- 
mico del regulador negativo.
• Los individuos afectados pueden tener un aumento en el riesgo de complicaciones cardiovas­
culares independientemente del control del hematocritoelevado mediante flebotomías.
POLICITEMIA SECUNDARIA (ERITROCITOSIS)______________________________________________
• Un grupo de trastornos con aumento de la masa de eritrocitos (policitemia absoluta) debido a 
la estimulación de la producción de eritrocitos por aumento de la producción de eritropoyeti­
na. La policitemia se considera:
— Apropiada si existe hipoxia tisular y el aumento de la masa de eritrocitos minimiza la hi-
— Inapropiada si la hipoxia tisular está ausente y la policitemia no sirve a un propósito útil.
Policitemias secundarias apropiadas
Aclimatación a altas altitudes
• Existe una gran variabilidad en la susceptibilidad de un individuo a las complicaciones de la 
enfermedad de la montaña aguda o crónica. Algunas poblaciones como los libélanos, ayma- 
ras y nativos quechuas de los Altos Andes, así como los etíopes que habitan en las altas mon­
tañas, presentan una resistencia determinada genéticamente a estas complicaciones.
• La enfermedad de la montaña aguda:
— Causada por hipoxia cerebral y puede ser una amenaza para la vida. La policitemia no se 
presenta.
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Policitemias policlonales (primaria y secundaria) CAPÍTULO 29 149
— Las personas pueden tener cefaleas, insomnio, palpitaciones, debilidad, náusea, vómito y 
letargo, y pueden desarrollar edema pulmonar y cerebral.
— El tratamiento es con oxígeno, dexametasona y acetazolamida y/o un rápido retomo a 
una baja altitud.
• La enfermedad de la montaña crónica:
— Se presenta después de exposición prolongada a grandes altitudes; parece existir una pre­
disposición genética.
— Se caracteriza por marcada policitemia, cianosis, plétora, hipertensión pulmonar, dedos 
en palillo de tambory signos de insuficiencia cardiaca derecha.
— El tratamiento con eí inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina enalapril se ha 
reportado como eficaz.
— Un retomo al estado normal se desarrolla lentamente.
Enfermedad pulmonar
• Asociada con cianosis, dedos en palillo de tambor y desaturación de oxígeno arterial.
• En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la infección y la inflamación crónicas pue­
den debilitar la expresión de eritropoyetina y la producción de eritrocitos.
• La venosección es controversial; varios la consideran poco aconsejable, pero algunos reco­
miendan mantener el hematocrito en no más de 55%, probablemente para optimizar la capa­
cidad de transporte de oxígeno y las características del flujo de sangre.
Hipoventilación alveolar
• Central: puede ser el resultado de un accidente vascular cerebral, parkinsonismo, encefalitis 
o intoxicación barbitúrica.
• Periférica: puede resultar de distrofia miotónica, poliomielitis, espondilitis o de obesidad ex-
Cardiovascular (síndrome de Eisenmenger)
• En pacientes con cortocircuitos intracardiacos congénitos derecha a izquierda, la P02 dismi­
nuye significativamente, aumenta la secreción de eritropoyetina, y el hematocrito puede al­
canzar 75 a 85%.
• La reducción del hematocrito mediante flebotomía puede no ser de beneficio, y esta terapia 
es controvertida.
• El tratamiento con flebotomía está indicado para los síntomas cerebrales (cefaleas, dificultad 
para concentrarse); sin embargo si nose logra una rápida mejoría tras las flebotomías, proba­
blemente éstas no sean benéficas.
• Se ha de evitar la deshidratadón para prevenir un aumento adicional en el hematocrito.
• Otros cortocircuitos de derecha a izquierda pueden resultar en policitemia secundaria en la 
cirrosis hepática (cortocircuitos arteriovenosos pulmonares y venosos portopulmonares), te­
langiectasia he morrágica hereditaria y aneurismas arteriovenosos pulmonares idiopáticos.
Hemoglobinopatía adquirida de alta afinidad
• Puede ser resultado de carboxihemoglobina sanguínea elevada (tabaquismo).
Hipoxia tisular (anoxia histotóxica)
• El tratamiento con cloruro de cobalto inhibe el metabolismo oxidativo y conduce a un au­
mento del hematocrito. Se registran hematocritos altos (tanto como 90) particularmente en 
mineros que trabajan en las altas minas de cobalto de los Andes peruanos.
Policitemiai adquiridas secundarias inapropiadas
Eritrocitosis posrenal por trasplante
• Definida como elevación persistente del hematocrito por arriba de 51%.
• Se encuentraen aproximadamente 5 a 10% de los receptores de aloinjerto renal; la incidencia 
puede estar disminuyendo debido al uso amplio de inhibidores de la enzima convertidora de 
angiotensina.
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150 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
• Se desarrolla dentro de los 8 a 24 meses posteriores al trasplante, a pesar del buen funciona­
miento del aloinjerto.
• Tratamiento con el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina enalapril o con el 
bloqueador tipo 1 del receptor de angiotensina II, losartán.
Quistes renales e hidronefrosis
• La eritropoyetina se puede demostrar en el líquido del quiste o deberse a isquemia renal me­
cánica corriente abajo inducida por el quiste.
Tumores renales
• De 1 a 3% de los pacientes con hipernefroma presenta eritrocitosis, probablemente como una 
consecuencia del exceso de eritropoyetina formada por el tumor.
• La remisión de lapolicitemia se presenta después de la remoción del tumor.
• La reaparición de la policitemia anuncia la recurrencia.
• Puede estar asociada con la mutación del gen von Hippel-Lindau (VHL).
Hemangiomas cerebelosos
• Alrededor de 15% de los pacientes presenta eritrocitosis, y la eritropoyetina puede ser de­
mostrada en el liquido del quiste y en las células del estroma.
• Se puede asociar con mutaciones del gen VHL.
Otros tumores
• Mioma uterino, con frecuencia grande. La remoción del mioma fde rutina) es seguida por un 
retomo a la concentración normal de hemoglobina.
• El hepatoma puede causar eritrocitosis, probablemente debido a la producción de eritropoye­
tina por las células neoplásicas.
Trastornos endocrinos
• El feocromocitoma, los adenomas productores de aldosterona, el síndrome de Bartter o el 
quiste dermoide del ovario pueden estar asociados con aumento en los niveles de eritropoye­
tina y eritrocitosis, que responde a la remoción del tumor.
• El feocromocitoma puede asociarse con mutaciones del gen VHL.
• Síndromede Cushing: lahidrocortisonay otros glucocorticoides pueden causar estimulación 
general de la médula ósea y una leve policitemia.
Uso de andrógeno
• Los andróginos de la configuración 5a-H estimulan la producción de eritropoyetina, lo que 
resulta en eritrocitosis.
• Los andrógenos de la configuración 5a-H también refuerzan la diferenciación de las células
Eritrocitosis neonatal
• Respuesta fisiológica normal a la hipoxia intrauterina y a la hemoglobina fetal con alta afini­
dad de oxígeno.
• Puede ser excesiva en lactantes de madres diabéticas.
• El pinzamiento tardío del cordón umbilical puede ser un factor contribuyente.
• La transfusión de intercambio parcial algunas veces se realiza si el hematocrito excede de 
65% al nacimiento.
Autotransfusión (doping sanguíneo)
• La autotransfusión de eritrocitos previamente almacenados para competencias deportivas 
mejora el desempeño en esquiadores y en corredores de largas distancias pero con el riesgo 
de la hiperviscosidad que puede amenazar la vida cuando se asocia con pérdidas de líquidos 
por la actividad extenuante.
• Se ha de sospechar cuando un hematocrito elevado se asocia con niveles muy bajos de eritro­
poyetina en un atleta.
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Policitemias polidonales (primaria y secundaria) CAPÍTULO 29 151
• La inyección de preparaciones de eritropoyetina comercial logrará el mismo efecto que la 
autotransfusión. Este método para mejorar el desempeño atlético, además de ser no ético, 
lleva el riesgo de sobredosis y de hiperviscosidad que amenaza la vida bajo periodos de estrés 
atlético y deshidratación.
Policitemias secundarias congénitas
Hemoglobinas hereditarias de alta afinidad
• Herencia autosómica dominante.
• Sólo alrededor de 50% de las hemoglobinas anormales son demostrables mediante electrofo- 
resis de hemoglobina.
• La prueba sensible inicial es la determinación de la afinidad de oxígeno por la hemoglobina 
(estimada por la medición de p50).
• Un aumento en la afinidad de oxígeno por la hemoglobina (disminución de p50) resulta en 
hipoxia tisular; la eritropoyetina puede ser alta o normal.
• Las flebotomías son con frecuencia no recomendables, a menos que se presenten síntomas 
graves de hiperviscosidad.
• Para más detalles, ver el capítulo 19.
Deficiencia de 2,3-difosfoglicerato
• Resulta en un aumento de la afinidad de oxígeno por la hemoglobina (disminución de p50).
• Causada por la deficiencia de bisfosfogliceromutasa (ver los capítulos 15 y 19).
Metahemoglobinemias congénitas
• La policitemia leve se presenta en pacientes con metahemoglobinemia causada por defi­
ciencia de reductasa de citocromo bs heredada de manera recesiva (ver el capítulo 15) o por 
mutaciones de globina que causan metahemoglobinemia de herencia dominante (ver el capí-
t i t a i r v * r
Trastornos congénitos de sensibilidad a la hipoxia
Policitemia de Chuvash
• Es la única policitemia congénita endémica conocida; endémica de la región autónoma de 
Chuvashia en Rusia, en la isla italiana de Isquia; esporádica a nivel mundial.
• TYastomo autosómico recesivo.
• Causada por mutación en el gen von Hippel-Lindau (VHL) (VHL C598T) que sobrerregula 
los factores de transcripción HIF lo que aumenta la transcripción de diversos genes, lo que 
incluye la eritropoyetina (ver Williams Hematology, 8aed, cap. 56, p. 823).
• Los niveles de eritropoyetina son normales o aumentados.
• Los progenitores eritroides en cultivos in vitro son hipersensibles a la eritropoyetina, por lo 
que comparten características de las policitemias primaria y secundaria.
• Accidente vascular cerebral y otras complicaciones vasculares trombóticas y la hipertensión 
pulmonar conducen a la mortalidad temprana y no son afectadas por las flebotomías.
Policitemia congénita poi otras mutaciones del gen VHL
• La mayoría de los pacientes son heterocigotos compuestos para Chuvash VHL C598T y otras 
mutaciones del gen VHL.
• Con poca frecuencia los pacientes tienen únicamente una sola mutación en el gen VHL.
Deficiencia de la hidroxilasa de prolina
• Trastorno poco frecuente que causa policitemia leve o limítrofe asociada con sobrerregula- 
ción de los factores de transcripción HIF
• Debido a su escasa frecuencia, se conoce poco acerca de sus manifestaciones clínicas.
Mutaciones HIF-2a poi ganancia de función
• Trastorno poco frecuente debido a un aumento de actividad de H1F-2 que incrementa la 
transcripción de varios genes que incluyen la eritropoyetina.
• Debido a su escasa frecuencia, poco se conoce acerca de sus manifestaciones clínicas.
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152 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
Policitemia aparente (policitemia relativa o espuria)
• Caracterizada por un aumentoen el hematocrito, en la masa de eritrocitos normales y descen­
so en el volumen de plasma.
• Era conocida como síndrome de Gaisbock; seudopolicitemia; policitemia por estrés, espuria
o policitemia de los fumadores.
• Se asocia a obesidad, hipertensión, uso de diuréticosy tabaquismo.
• El diagnóstico diferencial incluye deshidratación grave.
• El tratamiento se ha de dirigir hacia la condición subyacente, si está presente, como la obesi­
dad (disminución de peso) oel tabaquismo (dejar de fumar).
Para una descripción más detallada, ver Josef T. Prchal: Primary and 
Secondary Polycythemias (Erythrocytosis), cap. 56, p. 823 en 1W- 
lliams Hematology, 8a ed.
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