1 CORELLA GESTIÓN SERV SALUD

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LA GESTIÓN 
DE SERVICIOS 
DE SALUD 
 
JOSÉ M.a CORELLA 
LA GESTIÓN 
DE SERVICIOS 
DE SALUD 
 
http:/booksmedicos.org
© José María Corella, 1996 
Reservados todos los derechos. 
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, 
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna 
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, 
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previo y por escrito de los titulares del Copyright.» 
Ediciones Díaz de Santos, S.A. 
Juan Bravo, 3A. 28006 MADRID 
España 
ISBN: 978-84-7978-242-9 
Depósito legal: M. 943 -1996 
Diseño de Cubierta: Estuart, S.A. 
Fotocomposición: Ángel Gallardo. 
Impresión: Lavel, S.A. 
Encuadernación: Rústica-Hilo, S.L. 
«Si no puedo pagar las buenas obras 
que me hacen con otras obras, pongo en 
su lugar los deseos de hacerlas, y cuando 
éstos no bastan, las publico» 
(CERVANTES) 
De acuerdo con ese sentimiento cervantino, es de 
justicia expresar aquí mi gratitud a la profesora Isabel 
de Val, al profesor Antonio Peláez, y a los doctores 
Javier Carnicero y Álvaro Díaz de Liaño. No sólo me 
mostraron desde el primer momento su interés por 
este libro, sino que han revisado pacientemente el 
original, haciéndome observaciones tan útiles como 
necesarias. 
J. M. C. 
 
ÍNDICE 
Prólogo ..................................................................................... 1 
PRIMERA PARTE: 
LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA ECONOMÍA 
Capítulo 1. APUNTES PREVIOS .................................................. 11 
Medicina y economía: las causas de un asincronismo ........ 11 
Necesidad de abrogar una nefasta confusión ....................... 16 
La empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha 
de la economía general ........................................................ 20 
Capítulo 2. LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE 
LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS.............................................. 25 
La demanda de servicios de salud ........................................ 27 
Demanda y grado de morbilidad ....................................... 32 
Demanda e innovación técnica ........................................... 36 
A modo de conclusión.......................................................... 37 
La oferta de servicios de salud ............................................... 38 
Factor trabajo en la oferta de servicios de salud .............. 42 
Reparto de la oferta de servicios de salud ........................ 46 
Sector público y sector privado en la oferta de servicios 
de salud .............................................................................. 50 
A modo de conclusión.......................................................... 60 
X ÍNDICE 
El precio de los servicios de salud......................................... 61 
El precio de la unidad de producto de los servicios de 
salud a nivel de costo ....................................................... 62 
Financiación de los servicios de salud a nivel macro- 
económico ........................................................................... 66 
Los servicios de salud en el contexto de la estructura ge- 
neral de la economía ............................................................. 70 
La producción de servicios de salud .................................. 71 
Estructura matricial de la economía nacional ................... 76 
Capítulo 3. INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN 
LA ECONOMÍA .......................................................................... 83 
Consideración de los servicios de salud por aplicación de 
las reglas del mercado.......................................................... 84 
Especificidad de las relaciones entre actividad sanitaria 
y actividades de producción ........................................... 86 
Consumo sanitario o coste de la enfermedad................ 87 
Consumo de servicios de salud y necesidad de con- 
servación ..................................................................... 87 
Coste real de la enfermedad y coste social de la pro- 
ducción ........................................................................ 90 
Utilidad económica de los gastos sanitarios .......... 90 
Eficiencia económica y coste de la enfermedad ... 92 
Coste real de la enfermedad ............................................ 93 
Elementos del coste real ............................................... 93 
Importancia y significación del coste real ................. 97 
Especificidad del comportamiento del consumidor de ser- 
vicios de salud.................................................................... 98 
Consideración de los servicios de salud por aplicación del 
principio de escasez de los recursos ................................ 100 
Estructura funcional ............................................................... 104 
Área de inversiones ......................................................... 104 
Área de gestión.................................................................. 106 
Área de producción........................................................... 107 
Estructura financiera .............................................................. 110 
ÍNDICE XI 
SEGUNDA PARTE: 
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 
Capítulo 4. LA GESTIÓN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISI- 
TOS Y CONTROL DE LA MISMA............................................. 117 
Capítulo 5. LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ...... 127 
Técnica de los sistemas: algunas nociones básicas .............. 128 
Sistema físico y sistema de gestión..................................... 128 
Control y regulación ............................................................ 132 
Programación y decisión ...................................................... 136 
Evolución y adaptación ........................................................ 137 
Conclusión.............................................................................. 138 
La función de producción ........................................................ 140 
Relaciones de la función de producción con las otras 
funciones de la empresa................................................... 147 
Variantes en la estructura de la función según el tipo de 
producción realizada......................................................... 150 
Capítulo 6. EL «PRODUCTO» SANITARIO ................................. 155 
El servicio como actividad para satisfacción de necesidades 158 
La medida del producto sanitario ........................................... 162 
El «case-mix».......................................................................... 165 
Índice de «case-mix»............................................................. 173 
Aplicación de los índices de «case-mix» ........................... 177 
Índice «Medicare» de «case-mix» .................................... 179 
Índice teórico de información .......................................... 183 
A modo de resumen sobre la aplicación de índices de 
«case-mix»........................................................................... 189 
Capítulo 7. LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-AD- 
MINISTRATIVA .......................................................................... 197 
Funciones de la actividad económico-financiero-administra- 
tiva ......................................................................................... 198 
Función financiera ................................................................ 201 
Función contable .................................................................. 203 
Función de información ....................................................... 207 
XII ÍNDICE 
Función de control ................................................................ 209 
Función de organización administrativa ............................. 214 
Función de «servicios generales» ....................................... 216 
Función de estudios económicos ........................................216 
El control de la actividad económico-financiero-administra- 
tiva en la empresa de servicios de salud ........................... 217 
El presupuesto: diferencias sustanciales entre el presu- 
puesto público y el privado ............................................. 218 
Razones para la existencia del presupuesto público ... 220 
Luces y sombras del presupuesto público .................... 221 
Cómo hacer del presupuesto público una herramienta 
de gestión ........................................................................ 224 
Capítulo 8. LOS COSTES............................................................... 229 
Medida de los costes ............................................................... 235 
El margen de contribución ...................................................... 248 
Umbral de rentabilidad............................................................. 250 
Las economías de escala ......................................................... 261 
Capítulo 9. ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE 
GESTIÓN ..................................................................................... 271 
Patrones o estándares de gestión .......................................... 272 
Indicadores, «ratios» y gráficos................................................. 274 
Los «cuadros de mando» como elemento principal para el 
establecimiento de objetivos y evaluación ponderada de 
la gestión................................................................................. 279 
La fijación de precios ............................................................... 288 
Fijación de precios por coste más suplemento ................ 289 
Enfoque racional de la fijación de precios ........................ 291 
Capítulo 10. IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO 
DE CONTROL DE GESTIÓN ..................................................... 293 
Condiciones previas ................................................................. 294 
Requisitos fundamentales ......................................................... 295 
Planificación, desarrollo y suministro de la información ___ 297 
Fuentes de información......................................................... 298 
Procesamiento de la información......................................... 300 
ÍNDICE XIII 
Los inventarios .......................................................................... 300 
Resumen..................................................................................... 303 
Capítulo 11. LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD .... 305 
El coste de la mala calidad ..................................................... 314 
Gastos directos ...................................................................... 318 
Gastos indirectos................................................................... 322 
La satisfacción del consumidor............................................... 323 
La llamada «calidad total» .................................................... 327 
Calidad de trabajo y relaciones humanas ......................... 330 
Bibliografía ...................................................................................... 335 
 
PRÓLOGO 
Quod natura non dat, 
Administrare non praestat. 
La mayor parte de la literatura gerencial hace referencia, o tiene 
como objeto, a las organizaciones empresariales privadas. Estas 
organizaciones, gracias a su forma de gestión, resultan eficaces y 
eficientes. 
Ahora bien, por lo que se refiere a la gestión de los servicios 
públicos, la percepción que generalizadamente se tiene es negativa, 
y por eso se considera que si éstos orientasen su actividad hacia 
los usos, formas y cauces de la producción privada, obtendrían 
mejores resultados porque —entre otras cosas— estarían en condi- 
ciones de determinar tanto sus costes como sus beneficios. Real- 
mente, debido a las técnicas que hay disponibles, es factible conocer 
el coste exacto de la obtención de productos y servicios públicos, 
permitiendo así una evaluación de lo que debe abonarse por otras 
compensaciones (como, por ejemplo, la seguridad del puesto de 
trabajo vinculado a la funcionarización). 
Por una pobre extensión del término, suele decirse con notoria 
insistencia que las organizaciones del sector público son «burocrá- 
ticas». En realidad, con ello se hace referencia a la particular forma 
en que están estructuradas y a los métodos por medio de los cuales 
llevan a cabo sus actividades. El vocablo «burocracia», puesto en 
relación con la Administración Pública, se utiliza de manera peyó- 
2 PRÓLOGO 
rativa y como sinónimo generalmente aceptado para calificarla como 
sistema ineficiente y despilfarrador de fondos públicos. 
Nada más lejos de Max Weber, quien acuñó el término con el 
sentido de «método de organización racional» que facilita un sistema 
de autoridad sin coerción alguna en las organizaciones. En su co- 
rrecta comprensión, la burocracia es la forma más pura del sistema 
de autoridad racional-legal, y se caracteriza por: 
— la jerarquía, en base a la división del trabajo; 
— la continuidad, al abogar por la ocupación exclusiva que se 
sustenta en el desarrollo profesional y la promoción; 
— la impersonalidad, desde el momento en que las actividades 
se desarrollan sobre pautas estándar y no dan lugar a arbi- 
trariedad alguna, a la par que se registra toda transacción; 
— la experiencia, ya que los profesionales se seleccionan se- 
gún sus conocimientos y méritos, facilitándoles la formación 
conveniente de acuerdo con la responsabilidad que se les 
asigne. 
En principio, y con independencia de su titularidad, una organi- 
zación burocrática tiene capacidad para ser más eficiente que cual- 
quier otra, porque, debido a sus características estructurales, resulta 
técnicamente superior a otra suerte de organizaciones (de aquí, 
también, que sea instrumento de poder para quien la controle). Su 
superioridad técnica debería hacerle avanzar sobre las demás formas 
de organización, pero si tal potencial no se desarrolla surgen inevi- 
tablemente las disfunciones. 
Quiérase o no, guste o no, todas las organizaciones son burocrá- 
ticas, porque su comportamiento es predecible o está predetermi- 
nado a través de normas, reglas y procedimientos estándar. En lo 
único que difieren unas de otras es en el grado de (descentraliza- 
ción del proceso de toma de decisiones. 
Si la existencia de organizaciones es consustancial a la realidad 
social, la burocracia es inherente a la Administración Pública. Ahora 
bien, que por su naturaleza esté unida la burocracia a la Adminis- 
tración Pública y no pueda separarse de ella, no justifica que en 
aras de esa singularidad, y amparándose en que son propios de la 
iniciativa privada, cristalice una cerrazón que lleve a ignorar el uso 
PRÓLOGO 3 
de instrumentos de gestión disponibles para el logro de la eficacia. 
La titularidad de esos elementos no es de nadie y su don principal 
es la universalidad para la administración de recursos escasos. 
Pese a todo, los servicios públicos no sólo se han afianzado en 
esa singularidad sino que la exigen como barrera autoprotectora 
de las organizaciones que los integran, particularizándose en: 
— No regirse por la competitividad, ya que no se ven afectadas 
por los mecanismos del mercado. Eso trae consigo que no 
haya incentivos para reducir costes o ser eficientes. 
— Vaga definición de objetivos que, caso de establecerse, tien- 
den genéricamente a reducir la desigualdad, mejorar el bie- 
nestar y «mantener la paz». 
— Ausencia de planificación estratégica, pues los programas 
van indefectiblemente vinculados al «tiempo político». 
— Delimitación estatutaria de las funciones. 
— Financiación vía tasas e impuestos. 
— Actuación sujeta a transparencia, ya que han de rendirse 
cuentas de la gestión llevada a cabo ante los ciudadanos y 
los grupos de presión. 
— Desarrollo de cometidos que la iniciativa privada jamás abor- 
dará por causa de su extensión, su faltade rendimiento o 
porque no pueden —o no deben— acogerse a los mecanis- 
mos del mercado, 
¿Es posible, pues, hablar de una dicotomía entre sector público 
y sector privado, en relación a aquello que sustenta el uso de sus 
prácticas? A mayor abundamiento, hagamos una referencia a sus 
similitudes. 
De un tiempo a esta parte, los costes de algunos servicios públicos 
se han disparado y, aunque el usuario no suele abonar directamente 
el importe en el momento de recibir la prestación (lo que induce a 
que ignore el precio del servicio, no lo valore y haga un uso indebido 
del mismo), repercuten directísimamente en el déficit público y en 
el incremento de los impuestos. Por su lado, la iniciativa privada opera 
en un contexto que está determinado por decisiones políticas que 
condicionan su supervivencia. Asimismo, digamos que las actividades 
de la iniciativa privada también están reguladas estatutariamente. 
4 PROLOGO 
Por tanto, aunque en cierto sentido resulta difícil en esta sociedad 
postindustrial y postmoderna hacer una delimitación, la dicotomía 
es evidente, porque la demanda de los servicios públicos es poten- 
cialmente infinita. 
Así las cosas, no cabe olvidar que el contexto en el que hoy 
operan las organizaciones se halla en evolución constante. Los fac- 
tores primordiales que están sentando las bases del próximo milenio 
son los siguientes: cambio acelerado de la tecnología, creciente e 
intensa competítividad, oferta mayor que la demanda de ciertos 
productos, globalidad de los mercados, competencia económica 
entre países y regiones, demanda creciente de calidad e interven- 
ción en los procesos por parte de los clientes, aumento del paro y 
de la inmigración, y mayor participación de la mujer en el mercado 
laboral. 
Estos factores se conjugan con un cambio de valores, pues resulta 
notorio que se está produciendo una evolución del materialismo 
hacia la autorrealización, la solidaridad, el humanitarismo, la sociali- 
zación, la participación, la descentralización, la protección del medio 
ambiente y de la naturaleza. Estos valores se desarrollan en el seno 
de unos sistemas en los que se combinan la pluralidad, la indepen- 
dencia, la interacción horizontal y constelar, y en estructuras que 
están diversificadas, son autónomas y se muestran muy volátiles. 
Hoy día, semejantes facetas y aspectos de la realidad inciden 
incuestionablemente en las organizaciones del sector público. Y lo 
hacen en el sentido de una exigencia de servicios que se plantea 
con el ánimo de que queden cubiertas todas las aspiraciones y 
necesidades, cosa esta que hace rechinar las estructuras porque no 
hay recursos financieros suficientes ni capacidad bastante para su 
gestión. Ahí está la clave de por qué se levantan tantas voces 
reclamando que se extienda «el sentido empresarial y de negocio» 
a la actividad pública. Con ello, lo que de verdad se reclama es el 
abandono de justificaciones tales como la «temporalidad en el cargo» 
y las «decisiones políticas de bienestar social», justificaciones que 
suelen ser fruto de unas más que dudosas prácticas de gestión o 
consecuencia de escandalosas faltas de sentido común. 
A fin de cuentas, como todo es cuestión de voluntad, la Admi- 
nistración Pública no tiene más remedio que aceptar el cambio, ya 
que puede y debe evolucionar en sintonía con los imperativos 
PRÓLOGO 5 
actuales. Todos estamos de acuerdo en que como organización es 
compleja. Pero, por eso mismo, resulta hoy tan necesario dotarla de 
nuevas estructuras y de aquellas prácticas empresariales que le 
permitan hacer uso de las herramientas adecuadas por medio de 
profesionales con la formación adecuada para llevarla al éxito. 
Si la Administración Pública se resiste a la inercia de ese cambio, 
al que está indiscutiblemente abocada, es exclusivamente por tres 
motivos: el dominio que ejercen en su seno los intereses particulares, 
el miedo que tienen muchos de sus miembros al devenir, y la 
inflexible intransigencia en dar participación e implicar a sus miem- 
bros en una meta común. Ese es el verdadero escollo que impide a 
la Administración Pública aceptar el cambio; un escollo que está 
construido a golpes de acostumbramiento, decisiones unipersonales 
e impositivas, peligrosísimos mesianismos e irrefrenables (además 
de estúpidas) ansias de perpetuación. Sin embargo, la Administración 
Pública dispone de materia prima suficiente para salir airosa del 
empeño, porque cuenta con recursos humanos, ideas, tecnología, 
legislación, mercado, actitudes y comportamientos. Es una pena 
tremenda que no los aproveche y busque su complicidad. 
Claro que en la base de ese desaprovechamiento está el hecho 
de que los directivos de la Administración Pública han cometido 
secularmente el gravísimo error —y lo han hecho a conciencia 
algunas veces— de politizarla descaradamente durante sus períodos 
de mandato administrativo, Ha sido la mayor prueba de su ignoran- 
cia, al desconocer que la acción de dirigir es ya en sí misma una 
actividad política que supone gobernar, patronear, negociar, asignar 
recursos, tutelar y autorizar, al tiempo que dirigir es también una 
fase/etapa de la administración que se asienta en esas otras que 
conocemos con los nombres de planificar, organizar y controlar. 
Hay grandes talentos en las organizaciones públicas, algunos de 
ellos cercenados por el paso legislativo o por la carencia de una 
formación pertinente. Debido a ello no hay más remedio que sugerir 
su aproximación a los profesionales del sector privado para que 
éstos orienten sus iniciativas, enriquezcan su enfoque y les muestren 
cómo utilizar las técnicas de dirección. Todos los intentos que pue- 
dan hacerse para lograr la tan necesaria evolución deben orientarse 
hacia una administración centrada en su misión y en los «clientes», 
cómo medio para ser responsable, tener iniciativa, orientarse hacia 
6 PRÓLOGO 
el resultado (y no hacia el gasto) y poder contar con el gobierno 
de auténticos gestores insertos en una estructura constelar donde 
prime tanto la solidaridad entre las distintas células como la com- 
petitividad. 
Lógicamente, tal apuesta exige un nuevo estilo en el que las 
responsabilidades, a nivel micro, se orienten hacia la eficacia, la 
calidad y los resultados, y, a nivel macro, hacia los mecanismos de 
mercado, la desregularización y la privatización. La reorientación 
de la Administración Pública pasa por: 
— la descentralización de servicios, unidades y centros; 
— el establecimiento de centros de coste, con medición de re- 
sultados a través de ratios contrastadas periódicamente; 
— el ejercicio de una dirección empresarial desarrollada por 
profesionales competentes; 
— la implantación de relaciones comerciales entre cada centro 
de coste; 
— la concertación de servicios con la iniciativa privada, siempre 
que ésta pueda suministrarlos a menor coste que la iniciativa 
pública; 
— la constante preocupación por dar formación a su plantilla, 
como medio de asegurar su innovación y adaptación al cam- 
bio en aras de su responsabilidad. 
La mutación de la Administración Pública supone, asimismo, la 
transición de una cultura administrativista a una cultura de dirección. 
Eso inducirá a la desaparición de la antinomia «público-privado»; y 
además —siguiendo a Bozeman— creemos que, al afectar las deci- 
siones políticas al proceso y comportamiento de todos los órganos 
y áreas de responsabilidad existentes en el sistema, todas las orga- 
nizaciones son públicas. 
La metamorfosis conlleva que los valores tradicionales de esta- 
bilidad, predictibilidad, continuidad y certeza se permuten por los 
de innovación, flexibilidad, adaptación y participación; valores estos 
que actualmente son los que facilitan la confrontación y proyectan 
las organizaciones hacia el futuro. 
Este libro que el lector tiene ahora en sus manos aboga, casi «a 
tumba abierta», por tal evolución. Su autor, de forma expresivamente 
PRÓLOGO 7 
locuaz pero ciertamente rigurosa, sirviéndosede un planteamiento 
y una redacción claramente educativos, enarbola una bandera en 
ese sentido. Se sirve para ello de sus conocimientos y de la expe- 
riencia en el ejercicio de su profesión, tanto en el sector privado 
como en el público, y más concretamente en el ámbito sanitario. 
José María Corella aborda los contenidos típicos de la gestión 
con maestría. Prepara el terreno exponiendo previamente conceptos 
económicos básicos (como los de oferta, demanda, precio y pro- 
ducción) para que el lector pueda partir de un conocimiento nece- 
sario y conciso tanto de economía general como de economía de la 
salud, ya que ésta debe regirse por reglas de mercado. Después, 
tras la matización de su sentido y extensión genérica, pasa a lo que 
constituye el grueso del libro y que responde al alcance de la 
gestión de servicios de salud, 
Una vez identificado el «producto sanitario» como noción previa, 
ofrece una visión de las técnicas case-mix como instrumento de 
gran validez en la medición de la producción obtenida, a la par que 
matiza los requisitos para su utilización. A continuación, y de forma 
exhaustiva, aborda la actividad económico-financiero-administrativa. 
Esto es un acierto, porque, a pesar de que el sector público no está 
sujeto al «derecho de quiebra» (tiene asegurada la supervivencia a 
través de los presupuestos generales de la Administración), tal ac- 
tividad es de vital importancia para la gestión de los medios que 
facilitan el logro de los objetivos en términos óptimos. De aquí que 
sea necesaria la alusión que el autor hace a los conceptos de coste, 
umbral de rentabilidad y otros aspectos propios del control de 
gestión, tales como estándares, ratios, precio, cuadro de mando, etc. 
La obra finaliza con una referencia a los requisitos que, como paso 
previo para la consecución de la tan «exigida» calidad de los servi- 
cios de salud, configuran un sistema integrado de control de gestión. 
No dudamos en calificar este libro de «manual práctico» dirigido 
a aquellos médicos y personal sanitario que desempeñan tareas de 
gestión, así como a otros profesionales con responsabilidad en el 
sector sanitario que no dominan la singularidad de la atención mé- 
dica. Incluso bien puede decirse que resultará también de enorme 
utilidad para los jóvenes economistas (y aquí confieso que tengo 
«in mente» a nuestros alumnos de Ciencias Económicas y de Admi- 
nistración y Dirección de Empresas) que quieran iniciarse en el 
8 PRÓLOGO 
mundo de la economía de la salud. Es esta una joven rama de la 
economía que ha hecho ya notables aportaciones y que, para con- 
solidarse totalmente, tiene ante sí un reto indiscutible: aportar su 
grano de arena al estudio de la idoneidad o inadecuación de la 
organización sanitaria tal como se muestra en nuestros días, y —lo 
más importante— qué es lo que se pretende conseguir con esta 
organización (su misión) y cuál es su futuro en un mundo tan cam- 
biante —y en cierto modo tan impredecible— como es el que se 
perfila ante nosotros (su estrategia). 
Atendiendo a nuestra misión, hemos hecho la aportación de 
este prólogo. El siguiente paso, consistente en el desarrollo de la 
suya, debe darlo el lector pasando página. 
Por nuestra parte, sólo resta invitarle a participar en el enredo. 
ISABEL DE VAL PARDO 
Catedrática de Organización de Empresas 
de la Universidad Pública de Navarra. 
«Si no mejoras al hombre dándole tu atención, es- 
cuchándole, encendiéndole la esperanza, no esperes 
mejorar su salud». 
(JOHANN KASPAR LAVATER, 
filósofo suizo que vivió de 1741 a 1799) 
PRIMERA PARTE 
LOS SERVICIOS 
DE SALUD 
Y LA ECONOMÍA 
 
Capítulo 1 
APUNTES PREVIOS 
MEDICINA Y ECONOMÍA: LAS CAUSAS 
DE UN ASINCRONÍSIMO 
El asincronismo entre medicina y economía, lejos de presentar 
hoy un sentido de oposición sustancial, parece estar en cauce de 
una mayor sintonía sólo alterada por la natural y lógica disparidad 
de enfoques que, propios de una y otra ciencia, se suscitan ante 
determinadas circunstancias. De cualquier forma, hasta esa disparidad 
va también camino de una total superación que, mientras no cambien 
algunas cosas, será difícil que se consiga del todo. 
La prometedora y necesaria conjunción entre medicina y eco- 
nomía se ha revelado como posible gracias a dos cuestiones: los 
economistas han realizado un esfuerzo muy apreciable por aplicar 
sus conocimientos y técnicas al terreno de la salud (se habla ya de 
una «economía de la salud»); y el personal sanitario —tanto médico 
como de enfermería— se ha volcado mayoritariamente, con interés 
decidido y creciente, en un plausible afán por informarse y formarse 
en una materia que tradicionalmente se ha ignorado en su plan 
oficial de estudios: la gestión de los recursos y medios que utilizan 
en el desempeño de la labor asistencial, diagnóstica y curativa. 
La gran aceptación que entre ese personal vienen teniendo los 
numerosos programas, seminarios, cursos y cursillos que de manera 
más o menos amplia y desde variados enfoques se imparten en 
centros oficiales y no oficiales, así como la proliferación de informes 
y publicaciones al respecto, parece demostrar que hay una sólida 
12 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
ambición por adquirir unos conocimientos que a todas luces son 
tan necesarios e imprescindibles en nuestros días. Pero, aunque 
amortiguado, aún se mantiene vivo el rescoldo de cierta incom- 
prensión entre medicina y economía, cosa que no favorece la con- 
secución de mayores logros en el terreno de la gestión y de la 
eficiencia. Eso invita a interrogarse sobre las posibles causas de 
ello. 
Ciertamente, no se puede negar que hay un buen número de 
profesionales sanitarios conscientes de que los recursos son escasos, 
de que no es posible seguir ignorando la realidad económica por 
más tiempo y que, en consecuencia, desean conjugar su bagaje 
profesional con las habilidades y los criterios de una gestión racional. 
Ahora bien, no es infrecuente tropezar con otro número de profe- 
sionales para los que cualquier docencia en materia económica 
representa prioritariamente una mera y hasta apetecible oportunidad 
de añadir al curriculum personal un certificado más que venga a 
reconocer presunta aptitud o formación en ella. No cabe decir que 
carecen de interés, sino que es un interés no nacido del convenci- 
miento y al abrigo de que, quizás, «eso de la gestión económica 
puede ir en serio» y probablemente convertirse algún día en algo 
«que haya de acreditarse con un papel» o ser necesario para optar 
a un puesto. Ante tal sospecha es lógico se planteen como único 
objetivo concreto disponer de «ese papel», máxime cuando ya viene 
demostrando su utilidad para arañar algún punto (o décima de 
punto, que todo, a fin de cuentas, es sumar) en algún baremo de 
méritos. 
Naturalmente, siempre es bueno que, sea por unas razones u 
otras, los profesionales sanitarios reciban una formación de carácter 
económico. Sin embargo, lo normal es que para quienes persigan 
sustancialmente con tal formación ampliar su curriculum, ésta no 
tendrá mayor incidencia y resbalará por ellos como el agua por un 
cristal. Eso debería ser causa de preocupación por parte de quienes 
la impulsan y patrocinan, ya que, a la postre, muchos de ellos (quizá 
sin ser plenamente conscientes y, desde luego, en versión «light» o 
«descafeinada») seguirán actuando de manera muy similar a la de 
una exigua minoría que aún cultiva por diferentes métodos y medios 
la más radical oposición a todo razonamiento económico. Estos ob- 
soletos bastiones cuyo esquema mental rehúsa la presencia de la 
APUNTES PREVIOS 13 
economía en los servicios de salud son muy pocos, cada vez menos, 
pero se mantienen firmes en el ampuloso y dogmático rechazo a lo 
que no gire en la órbita de lo que entienden ha de ser la práctica 
médica: un proceso eminentemente técnico guiado por el confortable 
criterio de «manos libres para hacer todo aquello (sea necesario o 
superfluo) que permita en cada momento el estado actualde la 
ciencia médica» (hacerlo, se entiende, «en beneficio del paciente»). 
Semejante postura, aunque tiene su razón de ser, llevada al extremo 
más radical, tácita o expresamente, les impide comprender los más 
elementales e imprescindibles planteamientos económicos, consi- 
derándolos «aberrante e intolerable intromisión» en el ejercicio so- 
berano del arte y ciencia de la medicina. 
Esa actitud responde, en efecto, a una secular concepción de la 
medicina que se apoya en respetables fundamentos que vienen de 
lejos, tuvo firme solidez hasta ayer mismo y, aunque hoy totalmente 
periclitada, gozó de predicamento durante muchos años. Ciertamente, 
esa idea del ejercicio profesional discurre en nuestros días por un 
camino que no sólo no lleva a ninguna parte, sino que está agotado 
y condena a quienes transitan por él a ser víctimas de un error con 
graves consecuencias. Eso constituye motivo más que suficiente 
para disculparla, intentar entenderla y eludir cualquier tipo de crítica 
o censura. Constituye también motivo suficiente para redoblar es- 
fuerzos con el fin de hacerles ver su lamentable y peligrosísima 
equivocación. 
Los servicios de salud, y más en concreto el hospital, hunden 
sus raíces en la remota antigüedad. La historia está escrita hace 
tiempo y resulta sobradamente conocido que las huellas de sus 
primeros pasos están impresas allá por Egipto, por Grecia (donde 
los sacerdotes que rendían culto a Esculapio —dios de la Medicina— 
contaban con lugares especiales para la curación de enfermos) y 
por el imperio romano (cuna de las primeras enfermerías —valetu- 
dinaríum— para la atención de soldados y esclavos). En su curso 
evolutivo, la aparición de la fe cristiana (cuya piedra sillar es el 
principio de la caridad) propició una enorme expansión de lugares 
destinados a la atención de enfermos y pobres, que cristalizó en 
actividad característica de algunos monasterios, muchos de los cua- 
les llegaron a alcanzar fama como centros de cultura médica y 
farmacéutica. Se anudó así un carácter de cierta «sacralización» al 
14 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
empeño asistencial (en realidad, ¿hay algo que roce más de cerca 
«lo sagrado» como el misterio de la enfermedad, de la vida y de la 
muerte?) y, aunque durante la Edad Media se distinguieron como 
«físicos» y «apotecarios» tanto judíos como musulmanes, la tarea 
sustancial de asistir a enfermos, pobres, peregrinos y vagabundos, 
quedó confiada prácticamente en exclusiva a los eclesiásticos. Desde 
luego, más que de una atención médica propiamente dicha, en esas 
instituciones se trataba realmente de dar cobijo y alimento, pero 
poco a poco fue perfilándose una asistencia de índole efectivamente 
sanitaria que vino dibujándose con progresiva nitidez hasta finales 
del siglo XVIII. En los últimos años de esa centuria, y como fruto 
de 
haber atribuido a la Administración Pública responsabilidad sobre 
la salud de los ciudadanos, sin detrimento del contexto benéfico 
que les era genuino, se reconoció a dichas instituciones (no había 
otras) la clara función de curar la enfermedad imponiéndoles —con 
sano criterio— que fueran conducidas por quienes obviamente eran 
los verdaderos técnicos en la materia; esto es, los médicos. 
Los médicos tomaron así las riendas de aquellas balbucientes 
instituciones y, gracias a la especialización que a mediados del 
siglo XIX se llevó a cabo en la medicina, las impulsaron a dar los 
primeros y más sólidos pasos por la senda de un desarrollo que 
abocó a la configuración de los modernos hospitales y servicios de 
salud. Por tanto, los servicios sanitarios, y muy especialmente el 
hospital, nacieron y se desarrollaron como organizaciones fuerte- 
mente medicalizadas, lo que propició —en pura lógica— que se 
concibieran como «patrimonio propio de la profesión médica». Eso, 
visto desde el prisma de las actividades organizadas de los hombres, 
resultó decisivo, porque las proyectó hacia el futuro con una genuina 
concepción de su quehacer totalmente alejada de criterios admi- 
nistrativos y gestores, e impregnadas en los remotos aromas de su 
original constitución «benéfica» y «sacralizada». 
A mediados del siglo XX, y durante el enorme desarrollo que 
adquirieron los servicios sanitarios tras la Segunda Gran Guerra, 
semejante carencia pasó absolutamente inadvertida. Superados los 
problemas de la postguerra, la bonanza económica que comenzó a 
disfrutarse y el pujante entramado que se fraguó en aras de un 
referente llamado «Estado de bienestar», fueron invitación suficiente 
a obviar cualquier tipo de consideración sobre escasez de recursos, 
APUNTES PREVIOS 15 
su disposición y uso. Pero llegó el año 1973 y la crisis del petróleo 
puso en jaque a la economía mundial. Esto hizo que, entre otras 
muchas cosas, saliera a la luz una amarga y desconcertante eviden- 
cia: la imposibilidad de financiar la brutal y descontrolada expansión 
en que estaban inmersos los sistemas sanitarios. Tal eventualidad 
acarreó tres consecuencias: descubrir las enormes carencias de los 
servicios de salud como organizaciones utilizadoras de recursos 
escasos para el logro de sus fines, iniciar —consecuentemente— el 
declive irreversible de su arcaica «patrimonialización» por parte de 
la profesión médica y, como remate, llamar a los economistas para 
que vieran de poner orden en la gestión y el control de los presu- 
puestos. En España, donde «no nos enteramos» de la crisis hasta los 
años 1977-1979, la incorporación de los economistas al mundo sani- 
tario no se produjo hasta la década de 1980 y más exactamente 
hasta 1982, con la llegada del partido socialista al poder. 
Se produjo así un choque entre dos culturas que, en esencia, no 
tenían por qué manifestarse como diametralmente opuestas. Una 
de ellas, caracterizada por la concepción del servicio sanitario como 
«patrimonio propio» de los médicos, podía concretarse en la frase 
«La salud no tiene precio»; otra, que puede significarse con la frase 
«La salud tiene un costo», llegaba en perfecta sintonía con una 
concepción empresarial del servicio sanitario, prestando cuidadosa 
atención a la utilización de los recursos y bien pertrechada en 
criterios contables, burocráticos y administrativos. Pero lo peor de 
todo (lo más torpe y lamentable) fue que el obligado proceso que 
debía ponerse en marcha para conducir los sistemas sanitarios a un 
cauce de racionalidad se hizo prescindiendo de la mentalidad mé- 
dica y sin reparar que, para bien o para mal, el poder real de 
decisión en todo lo que afecta de una manera u otra a la gestión de 
los servicios de salud estaba (está y estará siempre) en manos de 
los médicos porque, en resumidas cuentas, ellos son los únicos 
facultados para valorar la enfermedad e indicar los recursos y medios 
que, según su leal saber y entender, han de utilizarse para comba- 
tirla. 
No debe silenciarse que, por su lado, algunos economistas co- 
metieron en aquellos primeros momentos un error de bulto: volcar 
sobre los servicios sanitarios técnicas propias del sector industrial. 
Eso, sobre encrespar aún más los ánimos, hizo que los médicos, 
16 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
además del grito en el cielo, pusieran en circulación frases despec- 
tivas como «¡Un enfermo no es un tornillo!» o «¡Esto no es una 
fábrica de coches o de electrodomésticos!», que aún se escuchan 
de vez en vez con ahínco (ahora fuera de lugar), como reflejo de 
una inútil reivindicación patrimonial que es ya imposible. 
Hoy no cabe hablar de sima alguna entre medicina y economía. 
Más aún, eso sería suicida porque, guste o no, la economía ha tomado 
carta de naturaleza en los sistemas sanitarios. El camino que todos 
han de esforzarse por recorrer es el de hacer lo posible para terminar 
sincronizándolas del todo y sin incidir sobre lo que fue bautizado 
por algunos autores con el nombre de «confrontación burocrático- 
asistencial». Los servicios sanitarios ya no pueden escapar del rumbo 
que en todos los países impone la realidad económica.En este 
sentido, no cabe duda de que para ello lo mejor es formar a médicos 
y enfermeras en ese área de conocimiento. Eso les llevará a adoptar 
una nueva actitud consecuente con las inevitables evaluaciones 
sobre la eficacia, la efectividad y el beneficio, en relación a los 
costos. Tales evaluaciones son imprescindibles cuando el dinero 
(capacidad de financiación) escasea y hay que dar respuesta a 
preguntas que, en realidad, dependen en gran manera de la esti- 
mación del valor relativo correspondiente a las posibles alternativas 
de acción que se plantean. Ahora bien, dado que toda evaluación 
económica es en resumidas cuentas una evaluación de la eficiencia, 
como tal aborda sólo una dimensión del proceso de decisión y 
previamente a ella habrá que haber realizado otros tipos de eva- 
luación tendentes a calibrar la utilidad de los procedimientos, ser- 
vicios o programas sanitarios (eficacia), la aceptación de éstos por 
parte de aquellos a los que se ofrecen (efectividad) y la accesibilidad 
a todas las personas que podrían beneficiarse de ellos (equidad). 
NECESIDAD DE ABROGAR UNA NEFASTA 
CONFUSIÓN 
Tampoco ha de echarse en saco roto que la plena conciliación 
entre medicina y economía está, asimismo, severamente dificultada 
por la resistencia que a todos los niveles existe entre el personal 
sanitario para admitir, con todas sus consecuencias, el carácter em- 
APUNTES PREVIOS 17 
presarial de cualquier institución sanitaria. Dicha resistencia se palpa 
de muchas formas (máxime en el sector público), pero de manera 
muy diáfana cuando se escuchan frases como estas: «Bueno, sí, el 
hospital puede considerarse como una empresa, pero...», «No, si 
estoy de acuerdo en que un hospital, centro de salud o consultorio, 
es susceptible de considerarse como una empresa; sin embargo...», 
«¡Claro que cualquier servicio de salud reúne las características de 
una empresa!, ahora bien...». 
Suele decirse que el subconsciente juega malas pasadas. Este 
es un caso flagrante de ello. Las instituciones y servicios sanitarios 
no «pueden considerarse como» ni «son susceptibles de», ni «reúnen 
las características de», ni mucho menos puede apostillarse eso con 
las subsiguientes reticencias que anuncian los «pero», «sin embargo» 
y «ahora bien». Un servicio de salud, cualquier servicio de salud o 
institución sanitaria, ES una empresa. ¿Por qué, pues, resulta tan 
duro admitirlo? El motivo parece ser que la idea de empresa res- 
ponde en las instituciones sanitarias a una nefasta confusión. 
En el mundo sanitario se tiene la idea de empresa que se co- 
rresponde con la vieja imagen que creó la teoría marshalliana: fun- 
ción de producción en la que se relacionan factores con productos 
para lograr el único objeto de maximizar el beneficio económico. 
Hoy eso no responde —ni de lejos— a la realidad, pero no cabe 
duda de que una imagen tal (la misma, por cierto, que puede apre- 
ciarse en algunos decimonónicos sindicalistas cuando se despachan 
con afirmaciones de un trasnochado «izquierdismo anticapitalista») 
es imposible que encaje en un quehacer donde aún subyacen ves- 
tigios de su carácter benéfico original (ciertamente en trance de 
total desaparición, llevándose consigo el irrenunciable sentido vo- 
cacional que siempre debiera presidir el acto de toda asistencia), y 
donde una genuina actividad científica, investigadora y docente, es 
nota distintiva que se orienta a mejorar la satisfacción de una nece- 
sidad fundamental: el buen estado físico y psíquico del individuo. 
Urge explicar al personal sanitario que, en los albores de la 
industrialización, el único objetivo de la empresa era efectivamente 
ése, porque, en aquel momento, era necesario conseguir la máxima 
rentabilidad económica para el capital invertido con los recursos 
que se tuvieran disponibles, porque, al radicar ahí la única medida 
del éxito, era la contribución que se perseguía. Pero hace ya unas 
18 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
cuantas décadas que la empresa tomó el rumbo de las hipótesis de 
mercado y se introdujo en ella la incertidumbre en la toma de 
decisiones. Eso, salvo para quienes son especuladores de la empresa 
en vez de empresarios (y haberlos, por desgracia, sigue habiendo 
todavía algunos por esos mundos de Dios), hizo imposible que se 
pudiera mantener semejante objetivo porque la consecuencia que 
acarreó la incertidumbre fue que aparecieran en el seno de la- 
empresa variables tales como la capacidad de innovación, la pro- 
ductividad, la rentabilidad (tanto económica como social), la valora- 
ción de la actividad laboral como determinante del rendimiento, la 
atención específica al desarrollo personal de los trabajadores, la 
asunción de responsabilidad pública ante la sociedad, etc. Por eso, 
en nuestros días, la empresa no puede adoptar más que tres objeti- 
vos primordiales: rentabilidad, desarrollo y supervivencia. Todo lo 
que no sea tender al logro de esos tres objetivos es hoy apostar 
por el fracaso, pues dejará sin respuesta a los múltiples condicio- 
nantes del marco sociocultural y económico en el que se halla 
ubicada, 
De esta manera, cuando se analiza la interacción que existe 
entre las actividades que lleva a cabo la empresa y las de los 
individuos que la componen, así como las relaciones de éstos con 
los demás agentes económicos, se concluye irremisiblemente que 
no cabe trazar ninguna clase de oposición (o de divergencia) entre 
el actual concepto de empresa y el de servicios de salud o institu- 
ciones sanitarias. Por eso, ante tal realidad, se impone abrogar la 
confusión que revelan las veladas o manifiestas matizaciones con 
que algunos pretenden separar ambos conceptos. Medítese seria- 
mente, por ejemplo, en aspectos como la influencia que ejerce la 
situación económica del país en el desarrollo de las actividades de 
una institución sanitaria y de una empresa, en el influjo que ejerce 
sobre una y otra la situación política, en los efectos que producen 
en ambas los movimientos migratorios poblacionales y estructura 
demográfica, en el entorno sociocultural, la acción de los sindica- 
tos, etc. O, en fin, compruébese cómo una institución sanitaria (la 
que sea), igual que cualquier otra empresa, está también sujeta a 
una serie de normas legales y éticas que rigen las relaciones que 
se mantienen día a día con las diferentes unidades económicas. 
A mayor abundamiento, es harto sencillo comprobar que los 
APUNTES PREVIOS 19 
intereses propios de las acciones que llevan a cabo directores, 
administradores, financiadores, acreedores y usuarios (pacientes o 
clientes) de un servicio de salud, lo mismo que aquellos otros inte- 
reses genuinos de la comunidad a la que sirve y en la que todos 
—sin excepción— están inmersos, responden esquemáticamente a 
la consecución de tres objetivos bien definidos: objetivos de servicio 
(usuarios), objetivos sociales (comunidad en general) y objetivos 
económicos (institución sanitaria y agentes financiadores de la mis- 
ma). Tales objetivos, precisamente, son los de cualquier empresa 
hodierna. La razón es obvia: la empresa, antes que con un «máximo 
beneficio económico para el capital invertido», sabe bien que sólo 
cumpliendo esos objetivos puede obtener el «beneficio satisfactorio» 
(es decir, rentabilidad) con el que poder desarrollarse y sobrevivir. 
No hay que engañarse. Debido a la incertidumbre, a la acelerada 
evolución tecnológica y a la rapidez de los cambios que modifican 
el entorno, la empresa persigue hoy tener adecuada y favorable- 
mente equilibrado el binomio medios utilizados / resultados obte- 
nidos. O sea, ser rentable como único medio para tener cierta ga- 
rantía de que va a poder seguir financiando su desarrollo y evitar 
así el cese o interrupción del curso de sus actividades. 
Es imposible hacer diferencias, o rechazar que un servicio de 
salud es una empresa, porque a fin de cuentas su tarea consiste en 
combinar factores de producción (personal, medios, equipamientos, 
instalaciones) para obtenerlos productos o servicios que presta. 
Nadie puede negar que en cualquier institución sanitaria se emplean 
recursos humanos (médicos, enfermeras, auxiliares, etc.), bienes de 
capital (inmuebles, camas, quirófanos, equipos de diagnóstico y de 
tratamiento, etc.) y materiales (fármacos, fungibles, etc.) para des- 
arrollar un proceso productivo cuya finalidad consiste en lograr 
que los clientes (pacientes o usuarios) satisfagan la necesidad de 
restablecer o mejorar sensiblemente el deterioro sufrido en su salud. 
No hay aquí más que una particularidad: el proceso de producción 
es diferente para cada persona porque, como dicen los médicos, 
«cada persona (cada paciente) es un caso». Claro que la traducción 
económica de ese veraz aserto viene a señalar que un proceso de 
tales características es similar al de cualquier otra empresa de ser- 
vicios que trabaje bajo pedido. 
Sería bueno que el personal sanitario al que se va formando en 
20 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
temas económicos echara un vistazo al balance de cualquier insti- 
tución asistencial o, mejor aún, de cualquier hospital. Sin mayores 
complicaciones, podrá ver en él que hay, por ejemplo, un capital 
fijo (o inmovilizado) y un capital circulante, que, como en todas las 
empresas, son los que constituyen su activo. 
Hoy no es correcto asumir el concepto de empresa que fue 
característico en los inicios de la industrialización o, peor aún, creer 
que la idea de empresa es privativa del mundo industrial. Sólo 
saliendo de ese error podrá el personal sanitario aceptar sin reservas 
el hecho de que un servicio de salud es una empresa y vislumbrará 
con claridad meridiana que, como tal, es obligado y necesario ges- 
tionarla debidamente. 
LA EMPRESA SANITARIA NO ES UN ISLOTE 
PERDIDO EN LA MARCHA DE LA ECONOMÍA 
GENERAL 
Las empresas hay que gestionarlas y gestionarlas bien, por dos 
motivos: porque sólo a través de una buena gestión pueden llegar 
a alcanzarse sus objetivos primordiales y porque conseguir o no 
esos objetivos (rentabilidad, desarrollo, supervivencia) tiene una 
incidencia decisiva en la marcha de la economía nacional. 
Con referencia al primero de ellos, buena gestión de una empre- 
sa sanitaria será aquella que tenga puesto el punto de mira en 
cumplir escrupulosamente el objeto de esa actividad tan compleja 
y original que consiste en curar la enfermedad, sirviéndose de los 
métodos e instrumentos intelectuales y técnicos que cualquier pro- 
fesional de empresa emplea para planificar, controlar y conducir 
las actividades organizadas de los hombres. Ese, justamente, es el 
campo que pretenden cubrir los programas, seminarios, cursos y 
cursillos de formación, a los que antes se ha aludido. Gracias a 
ellos, quienes tienen cualquier suerte de responsabilidad en los 
servicios de salud pueden obtener una excelente ayuda para cir- 
cunscribir con apropiada precisión los interrogantes, de sobra co- 
nocidos, que preocupan o deberían preocupar a cualquier profe- 
sional sanitario. 
Preguntas tales como «¿es normal la tendencia imparable en el 
APUNTES PREVIOS 21 
crecimiento de las necesidades para dar la asistencia, o están so- 
brestimadas?», «¿cuál es el coste real de la asistencia que se presta?», 
«¿a qué nivel está la productividad, la eficacia y la eficiencia?», «¿es 
correcta la financiación que se lleva a cabo de todos los gastos e 
inversiones?», «¿qué inversión y qué rotación hay en los almacenes?», 
«¿es satisfactorio el nivel de calidad en los servicios y atenciones 
que se proporcionan?», «¿cuál es el grado de satisfacción de los 
usuarios?».., reclaman respuestas no tanto de orden técnico como 
de índole económica y administrativa. A través de ellas es como 
han de tomarse las decisiones, pero cualquier toma de decisiones 
implica disponer de una información previa que sustancialmente 
suele ser de orden económico. Si se carece de información, es 
incompleta o de mala calidad, las decisiones que se adopten no 
serán las adecuadas y resultará imposible el logro de los objetivos 
empresariales. 
La no asunción clara de objetivos empresariales, moneda de 
uso corriente en los servicios de salud, es lo que más colabora a 
que desde otras instancias se insinúe que no responden (o respon- 
den imperfectamente) a las necesidades, gravando con gastos im- 
productivos la riqueza nacional (cosa esta que, en cierto sentido, 
puede tener una parte de verdad, porque, en efecto, la empresa 
sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la economía 
nacional). 
Esa insinuación enlaza con el segundo de los motivos y, por eso 
mismo, se impone matizar una cosa: acusar a los servicios de salud 
de responder incompletamente a las necesidades y gravar onero- 
samente con gastos improductivos la riqueza de la nación, quizás 
sea cierto (y hasta legítimo), pero no es justo. Tal acusación cir- 
cunscribe al terreno económico el debate que pueda suscitarse y 
resulta arma de doble filo que puede volverse contra quien la 
esgrime. 
En efecto, sea cual fuere el rigor empleado en el razonamiento 
con que se plantee la acusación, si no se desciende a cuestiones 
muy concretas y particulares, no es posible calibrar desde esa 
óptica la incidencia real que la descontrolada actividad de la asis- 
tencia sanitaria puede tener en la economía nacional y, en suma, 
concluir por ese camino una solución definitiva para los problema 
económicos. ¿Razones? Baste con dos: la primera, que las decisiones 
22 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
en materia sanitaria no son de estricto orden económico (aunque 
tengan siempre alguna suerte de reflejo en él) y, a fin de cuentas, 
por ser ella quien tiene el poder para ordenar y planificar dicha 
asistencia, pertenecen principalmente a la Administración Pública; 
la segunda, que el marco económico no está concebido para integrar 
en él fenómenos no mensurables en patrones monetarios (como 
evidentemente es el caso de la vida humana). 
Al abordar este asunto hay que tener un cuidado exquisito para 
evitar, sobre todo, incomprensiones en ambos sentidos. No se olvide 
que los profesionales sanitarios disponen de recursos suficientes 
para frenar la posible certeza y legitimidad de la acusación. Para 
ello no tienen más que enarbolar y desplegar al viento la bandera 
de la injusticia pregonando una excelsa mitificación de su trabajo. 
No, no es bueno circunscribir el debate al terreno de la economía 
porque eso tiene inmediatamente el par dialéctico de que la vida 
no puede estar a remolque de aplicar criterios económicos a lo 
que no es aplicable, y supone brindar una magnífica coartada para 
que se mantenga el actual estado de descontrol aduciendo cabal- 
mente que lo primero de todo es tratar de curar, rehabilitar o salvar 
la vida del paciente, por lo que no hay más remedio que asegurar 
el servicio cueste lo que cueste. No ha de olvidarse nunca que tan 
nefasto es el radicalismo económico como el radicalismo clínico 
porque, como la asistencia sanitaria influye en la economía nacional, 
uno y otro pueden desvirtuar la verdadera influencia que tal activi- 
dad tiene en ella. 
Para resaltar la incidencia que tiene la empresa sanitaria en la 
marcha de la economía nacional, posiblemente el camino más idóneo 
sea hacer ver que en la actualidad, para bien o para mal, la sociedad 
ha pasado a depender cada vez más del nivel de planificación y 
rendimiento que tengan sus instituciones de servicios. En la práctica 
absorben más de la mitad del PNB1 y resultan indiscutiblemente 
necesarias para el funcionamiento de la sociedad y de la economía 
al haberse convertido en pilares fundamentales tanto de una como 
1 Valor total a precios de mercado del flujo de bienes y servicios disponibles 
durante un período, normalmente un año, para el consumo o acumulación de los 
ciudadanos y empresas de un país, se encuentren donde se encuentren. 
APUNTES PREVIOS 23 
de la otra. Entre ellas, las instituciones sanitarias son de las más 
importantes, como puede constatarse si se considera que:— Aportan alrededor del 6,5 por 100 del PIB2 y emplean en 
torno al 4,0 por 100 de la población ocupada en España (esto 
es, crean riqueza). 
— Consumen abundantes recursos, moviendo anualmente en 
España una cifra que en el año 1994 rondó los 3,8 billones de 
pesetas (correspondiendo, aproximadamente, 3,0 billones al 
sector público y 0,8 billones al sector privado). 
— Su output ejerce una enorme incidencia en todos los sectores 
económicos, puesto que el nivel de salud (un recuerdo aquí 
a la discutida problemática que supone las no bien controladas 
bajas laborales e incluso los criterios operantes para la sanción 
de la incapacidad laboral transitoria, más conocida en el ám- 
bito administrativo por sus siglas ILT), la esperanza de vida y 
los años de vida ganados ajustados por la calidad, son deter- 
minantes para ellos. 
Unas empresas que protagonizan semejantes magnitudes y que, 
además, resultan tan caras de funcionamiento, es obvio que inciden 
de manera muy importante en la economía de una nación. Salvo 
dolosa irresponsabilidad, eso impone que todos los que trabajen en 
ellas tengan que sentirse obligados a ejercer su desempeño profe- 
sional con pensamiento y criterio económicos, volcándose de lleno 
en la implantación seria y responsable de vías gestoras que propi- 
cien la eficiencia. De aquí, el interés que puede tener el abordaje 
de la actividad sanitaria en función de los esquemas económicos 
habituales, exponiendo la integración que los servicios de salud 
tienen en la economía para, finalmente, enfocar después de manera 
más concreta el tema de la gestión propiamente dicha. 
No obstante, si no se tiene mayor interés en el primero de esos 
abordajes, puede pasarse a la segunda parte de este libro y en- 
trar directamente en la gestión de los servicios de salud. Tanto el 
2 Es la suma del conjunto de bienes y servicios producidos en un país, una vez 
deducidos los consumos intermedios empleados por las distintas ramas productivas. 
24 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
capítulo 2 («Los servicios de salud en el marco de los esquemas 
económicos») como el 3 («Integración de los servicios de salud en 
la economía»), que siguen a continuación, ofrecen una reflexión 
sobre la esencia económica que contiene y caracteriza a la actividad 
sanitaria. Reflexión que, por otra parte, se hace para ayudar al pro- 
fesional sanitario a comprender mejor por qué no es posible man- 
tener ningún tipo de asincronía entre medicina y economía, invitán- 
dole así a aceptar sin reservas la imperiosa necesidad que existe 
en la producción de servicios de salud de acometer una seria y 
responsable gestión económica de los recursos. 
Capítulo 2 
LOS SERVICIOS DE SALUD 
EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS 
ECONÓMICOS 
La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un 
interés de tal envergadura que suscita por sí sola abundancia de 
posibles ideas con las que encauzarla por la senda de una mayor 
racionalidad y eficiencia. Desde la óptica de su situación en el 
espacio económico, muchas de esas ideas tropiezan con el incon- 
veniente insalvable de la actual estructura del sistema sanitario y 
perspectiva jurídica en la que éste se ampara. El legislador, al menos 
en España, salvo por lo que atañe a aspectos muy concretos y 
aislados, no acaba de proporcionar al sistema sanitario el marco 
legal que permita una adecuación del mismo a la evolución que ha 
sufrido y la realidad económica en la que ahora está obligado a 
desenvolverse. 
Desde luego, hay que apresurarse a decir que eso no es fácil y 
supone una tarea complicada (o, mejor, delicada), porque lleva 
implícito el riesgo de provocar cierta inestabilidad en el funciona- 
miento actual de los servicios de salud al poderse producir situa- 
ciones inconvenientes por indeseables. Tal riesgo podría tomar ca- 
rácter de certeza si la tarea legislativa se viera afectada por el 
influjo de criterios más ideológicos que técnicos, veladas coacciones 
gremiales o de intereses partidistas, y si los textos jurídicos contri- 
buyeran a provocar la referida inestabilidad con una deficiente 
redacción que viniera a propiciar encontradas interpretaciones o 
dejara vacíos legales que habrían de subsanarse con posteriores (y 
probablemente precipitados) normativas y reglamentos discrecio- 
nales dictados a remolque de las circunstancias. Es posible que ahí 
26 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto 
o pudiera ser que, antes de legislar, quiere tomar toda suerte de 
precauciones (cosa siempre necesaria y aconsejable); pero lo cierto 
es que mientras tanto la significación económica de la actividad 
sanitaria carece del marco jurídico imprescindible para que se pueda 
actuar fluidamente con auténticos criterios de gestión. 
Sorprende la demora en acometer, de una vez por todas, una 
labor que día a día resulta más perentoria, porque quienes hacen la 
política (eso que alguien definió como «arte de regir los asuntos 
humanos», y que hoy está mediatizada más que nunca por las reali- 
dades y consideraciones económicas), tienen la representación de 
la soberanía popular y reconocido el poder de hacer las leyes, 
deberían ser los primeros en mostrar ánimo decidido para impulsar 
los medios legales que posibilitaran una solución de los problemas 
económicos en los que está inmersa la actividad sanitaria, No ha de 
interpretarse que con lo dicho se postula consagrar un dominio 
completo e intempestivo del economista por encima de los profe- 
sionales de la asistencia. El papel del economista no tiene más 
campo que el de la metodología y aporte de conocimientos espe- 
cíficos sobre cuestiones económicas. La adecuación del sistema a 
la realidad económica reclama un enfoque más amplio e importante 
(desde el propio régimen de Seguridad Social hasta el de las pres- 
taciones, pasando por las realidades presupuestarias), sin perder 
de vista que en cuestiones asistenciales la decisión final ha de 
corresponder siempre a aquel a quien se le confiera la responsabi- 
lidad empresarial efectiva (exigiéndole, por tanto, la carga garante 
y demostrada de que sabe conjugar una pura visión económica 
con la inherente a la propia naturaleza del servicio que gestione, 
puesto que ahí es donde confluyen directamente los incuestionables 
y trascendentales aspectos humanos y de técnica que conforman 
el proceso asistencial). 
En este sentido, es imprescindible que los responsables de cual- 
quier institución sanitaria sean conscientes de la situación que ocu- 
pan los servicios de salud en el espacio económico tradicional, 
para garantizar así que todas sus decisiones van encaminadas a 
centrarlos debidamente en el terreno en que hoy han de desenvol- 
verse. Esa situación se halla sometida al influjo de varias dimensiones 
relacionadas entre sí y que, de una manera u otra, condicionan el 
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 27 
desempeño de una adecuada gestión. Por eso, aunque sea de forma 
generalizada, será oportuno facilitar una visión de los mecanismos 
que conforman dicho espacio y que responden a aspectos tales 
como la demanda, la oferta, el precio y el carácter matricial de la 
estructura económica nacional. 
LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD 
En principio, el concepto de demanda se reconoce en el análisis 
económico como la disposición a pagar por conseguir tal bien o tal 
servicio con el que satisfacer las necesidades o deseos. Lógicamente, 
cuanto mayor sea el deseo por un bien o un servicio concretos (lo 
que dependerá de la satisfacción que se espere obtener), la dispo- 
sición a pagar más también será mayor, y viceversa. Como esa 
disposición guarda relación con el tamaño de la renta, se traducirá 
en decisión efectiva de aprovisionamiento en función del precio. 
En este sentido, no hay que esforzarse mucho para comprender 
que, cuanto mayor o más alta sea la renta de que se disponga, es 
probable que, con independencia del precio, también será mayorla cantidad demandada. Ahora bien, esa decisión de aprovisiona- 
miento se ve asimismo influida por los precios de otros bienes 
idénticos, similares o sustitutivos del que suscita el deseo, y eso 
hace que en la disposición a pagar por él entren en juego otras 
variables como las preferencias o los gustos personales. En efecto, 
no cabe cuestionar que las preferencias o gustos personales pueden 
suscitar fuertes deseos por tener ciertos bienes o servicios, incli- 
nando al individuo a su adquisición para satisfacerlos, 
El conjunto de estas variables constituye lo que en el análisis 
económico se conoce bajo el marbete función de demanda, cuya 
representación esquemática puede hacerse como se indica en la 
Figura 2.1. 
Así, pues, téngase presente que los cuatro componentes de la 
función de demanda (precio, renta, precios de otros bienes o servi- 
cios, preferencias o gustos) se hallan fuerte y estrechamente inte- 
rrelacionados, y son los que condicionan las variaciones que pueden 
darse en la cantidad demandada de un bien o servicio. 
Al parar la atención en la demanda de los servicios de salud, se 
28 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
 
Figura 2.1. 
observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente 
y que eso, desde el lado de la oferta, lleva parejo un volumen de 
gasto que aumenta a ritmo superior al de crecimiento de la econo- 
mía, de la población y del consumo general de artículos generales. 
Por tanto, interesará analizar por qué esa demanda tiene carácter 
tan peculiar. Nada mejor, para ello, que escudriñar lo que ocurre 
con las variables que condicionan la cantidad demandada. 
El primer paso consiste en tomar conciencia de lo siguiente: tras 
los espectaculares avances que se lograron en el siglo XIX, el XX 
ha 
sido el que más adelantos, cambios y transformaciones ha propor- 
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 29 
cionado a la humanidad. Una de las transformaciones más radicales 
se ha producido justamente en el campo de la salud, donde casi 
con velocidad de vértigo se ha pasado del histórico concepto en- 
fermedad igual a muerte al diametralmente opuesto salud igual a 
vida. 
Esta mutación es fundamentalísima, porque ha supuesto tres 
cosas: 
— Tomar conocimiento o previsión de una necesidad por parte 
del individuo: la salud, 
— Reconocer en ella unas propiedades objetivas (reales o pre- 
suntas) que la hacen apta para ambicionar satisfacer el deseo 
de tenerla. 
— Apreciar que, gracias al espectacular avance científico y téc- 
nico de la medicina, es algo que resulta accesible y está al 
alcance. 
Esto supone que, realmente, lo que se ha «descubierto» es un 
sentido que, en cierto modo, estaba inédito hasta ahora: la salud 
reúne las condiciones requeridas por la ciencia económica para 
que una cosa se considere como «bien». Así se explica que en el 
mundo actual haya tomado cuerpo la concreción de una idea: «Salud 
igual a bien fundamental del hombre». 
Siguiendo por este derrotero, para tipificar qué clase de bien es 
ese que se proclama como fundamental, habrá de añadirse que es 
escaso (no hay muchos individuos que dispongan de salud a rau- 
dales o tengan ese perfecto estado psíquico y físico que dice la 
OMS, pues, unos más y otros menos, siempre se arrastra «alguna 
pequeña cruz»), que exige esfuerzo o trabajo para adecuarlo a la 
posibilidad de satisfacer la necesidad o deseo que se tiene de él, 
que impone renunciar a otras satisfacciones (ahí están, si no, los 
que por propia convicción, consejo o prescripción facultativa, aban- 
donan determinados gustos o placeres) y que, en fin, reclama una 
apta administración de los medios disponibles para conseguirlo. Al 
final, se dará de bruces con una realidad: la salud es un bien econó- 
mico. 
Todo esto aclara por qué, junto a los «postulados curativos», han 
emergido con inusitado vigor por todas partes los «actos preventi- 
30 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
vos» y se ha enraizado una casi compulsiva necesidad de «mante- 
nimiento», confiriendo a la salud la consideración real de «capital» 
(individual y social) que se persigue no sólo mantener, sino incre- 
mentar e incluso hacer que rinda beneficios. Se atisba así, de manera 
más que convincente un primer rasgo de por qué la demanda de 
servicios de salud presenta esa característica de creciente y mayor 
cada vez en volumen. 
Al entrar más de lleno en este terreno puede apreciarse que, 
por lo que respecta a la intención del «consumidor» (paciente o 
usuario), la demanda de asistencia sanitaria es también una demanda 
sui generis. Cierto que esa idea de «salud igual a bien fundamental 
del hombre» está ahí con todas sus consecuencias, pero también es 
cierto que la necesidad o deseo de salud se produce en medio de 
otras necesidades o deseos de bienes y servicios, asimismo funda- 
mentales para el individuo, y eso lleva de la mano a tener que 
determinar cuál es el rango que ocupa. 
No hay más remedio que echar mano del razonamiento margi- 
nalista que los economistas conocen a la perfección. De acuerdo 
con él, la curación, restablecimiento o mejora de la salud quebran- 
tada, presenta para el individuo una utilidad marginal que decrece 
conforme la curación, rehabilitación o mejora aumenta, para des- 
aparecer cuando el límite equivale al estado de salud plenamente 
recobrada. Esto tiene la siguiente representación en la Figura 2.2. 
En esa figura se visualiza con claridad que, como el proceso de 
curación, rehabilitación o mejora, es continuo e inversamente pro- 
porcional al estado patológico, el bien salud no tiene más remedio 
que representar para el individuo una utilidad marginal que está 
sujeta a la ley de rendimientos decrecientes. 
Todo individuo tiende racionalmente a maximizar su satisfacción 
sopesando las utilidades marginales de los bienes o servicios entre 
los que tiene ante sí para elegir. Sobre esta base dibujan los econo- 
mistas las llamadas «curvas de indiferencia» del consumidor. Con 
ellas, tomando en cuenta el precio de cada uno de los bienes y la 
capacidad de renta del individuo, explican la posibilidad de que 
éste adquiera una cantidad determinada de un bien cualquiera. 
Pero, en el caso de la demanda de servicios de salud, es imposible 
trazar una curva en la que la curación, rehabilitación o mejoría, 
ocupe el lugar de uno de los bienes en cuestión, porque, para un 
 
Figura 2.2. (Tomado de J. P. Dunand.) 
individuo que está enfermo, la elasticidad de sustitución entre de- 
manda sanitaria y la de cualquier otro bien o servicio no existe. En 
el lenguaje popular se dice que «lo primero de todo es la salud» 
(hasta en la conocidísima canción de Atahualpa Yupanqui se ante- 
pone la salud al dinero y el amor) y, ciertamente, cuando uno está 
enfermo, la utilidad marginal de la curación, al menos inicialmente, 
es infinita. 
Puede concluirse, pues, que el análisis marginalista de la de- 
manda de servicios de salud (o de asistencia sanitaria) carece de 
paralelismo alguno en una economía pura de mercado, porque: 
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 31 
32 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
— Para el individuo enfermo no hay alternativa posible entre la 
necesidad de curación, rehabilitación o mejora, y cualquier 
otro bien o servicio (sin que importe el valor que pudiera 
tener éste); 
— en consecuencia, la demanda de servicios de salud por parte 
del individuo enfermo no puede perfilarse en función de 
gustos o preferencias, o de un mayor o menor precio de 
costo. 
Sin duda, tal paradoja económica obedece a que la demanda de 
servicios de salud constituye una necesidad que, por vital, es ines- 
timable. La interpretación de este fenómeno con algún género de 
detalle reclama, pues, echar mano de la ayuda que puede propor- 
cionar la consideración de otras variables que subyacen en la de- 
manda de asistencia sanitaria. Naturalmente, no todas ellas tienen la 
misma importancia. Se ha demostrado que, como la demanda deservicios de salud responde a una constante específica de compor- 
tamiento, las dos variables de mayor entidad se identifican con el 
grado de morbilidad y con la innovación técnica; mientras que, por 
ejemplo, la demografía (a pesar de la importancia que encierra el 
número de personas de una población, su reparto en tramos de 
edad y por sexo, así como la relevancia que posee el núcleo familiar) 
tiene solamente un interés parcial1. 
Demanda y grado de morbilidad 
El diccionario define la enfermedad como una «alteración más o 
menos grave de la fisiología del cuerpo». Esa definición ya pone de 
relieve que, conceptualmente, al hablar de «enfermedad» se incurre 
necesariamente en algunas ambigüedades, entre las que una de 
ellas no tiene nada de despreciable: el carácter de su incertidumbre. 
Esto tiene un gran peso específico desde la perspectiva de la de- 
1 J. P. Dunand: «Présentation critique de l'activité hospitalière dans le cadre des 
schémas économiques traditionnels». Revue Hospitalière de France, núm. 225, pági- 
na 1.343. 
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 33 
manda, pues, en resumidas cuentas, sólo cuando se produce el 
hecho de estar enfermo se materializa y hace imperativa la demanda 
de servicios de salud. El lenguaje popular lo manifiesta de una 
manera harto expresiva: «Nadie va al médico por gusto o capricho» 
(salvo los hipocondríacos, claro). 
Pero, además, se produce aquí una notación singular: la sola 
apreciación del individuo no es suficiente para decir que ha apare- 
cido la enfermedad. Es necesario e indispensable el concurso o 
intervención de otra persona: el médico, cuyo diagnóstico es el 
que verdaderamente sanciona la existencia de la necesidad de 
curación, rehabilitación o mejora. Tal singularidad no es cosa baladí, 
pues debido a ella se produce una correlación entre número de 
médicos en ejercicio y número de intervenciones o de actos asis- 
tenciales realizados, con el inconveniente de que resulta imposible 
aislar la proporción de actos o de intervenciones que corresponden 
a las propias prácticas que lleva a cabo el personal sanitario. 
En el estudio «The supply of surgeons and demand for opera- 
tions», publicado en 1978 en el Journal of Human Resources (volu- 
men XIII, págs. 35 a 56), Fuchs demostró que, manteniendo otros 
factores constantes, un 10 por 100 de aumento en la ratio ciruja- 
no/población provocaba un 3 por 100 de aumento en la utilización 
per capita de servicios quirúrgicos y que los honorarios médicos 
tendían también a aumentar cuando se elevaba esa ratio. Por su 
parte, el profesor Alan Maynard, de la Universidad de York, publicó 
en 1981 un análisis de la curva de demanda para asistencia sanitaria 
(ICE, junio, 1981, págs. 7 a 17), demostrando que tal curva está 
determinada por el médico, y que su pendiente y situación pueden 
estar relacionadas con las expectativas del médico sobre la pro- 
ductividad de dicha asistencia, 
Una cosa es cierta: en líneas generales, al médico no le preocupa 
tanto la existencia de un estado patológico concreto como la valo- 
ración de su gravedad. Esto es totalmente lógico, porque, en un 
momento dado, ahí es donde puede estar en juego la vida del 
enfermo. De hecho, esta valoración es la que subyace en la casi 
totalidad de los estudios y publicaciones médicas. 
Por ejemplo: hace ya unos cuantos años que Magdelaine, Mizrahi 
y Rosch clasificaron los diferentes estados patológicos según siete 
grados de morbilidad (numerados de 0 a 6 por orden de gravedad 
34 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
creciente) y que Dunand, sirviéndose de tal estudio, ofreciera la 
relación que se produce entre hospitalizaciones y grado de morbi- 
lidad. La curva es la siguiente: 
 
Figura 2.3. (Tomado de J. P. Dunand.) 
Dunand llamaba la atención sobre el hecho de que las primeras 
proporciones de hospitalizados aumentan de forma proporcional 
hasta el segundo grado de morbilidad y que a partir del tercero la 
progresión (con su secuela de recursos utilizados) resulta de orden 
exponencial. Tal evidencia pone de relieve que, cuanto mayor es la 
utilidad marginal de la curación, más recursos se necesitan en la 
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 35 
asistencia y eso, justamente, representa una función inversa a la de 
la curva de utilidad marginal de la curación (véase Figura 2.2). 
Asimismo, en el referido estudio de clasificación se abordó tam- 
bién el análisis de, por una parte, los actos médicos realizados por 
enfermo hospitalizado y hospitalizaciones, relacionando ambos pa- 
rámetros con, por otra parte, el grado de morbilidad (Fig. 2.4). 
 
36 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
Puede apreciarse que, a partir del tercer grado en el baremo de 
gravedad, el rápido crecimiento exponencial de las hospitalizaciones 
contrasta sensiblemente con la más sostenida progresión que ofrece 
el número de actos médicos practicados. El corolario a extraer de 
ello resulta evidente: la demanda que aparece por debajo del tercer 
grado de morbilidad presenta, hospitalariamente y de manera ge- 
nérica, un carácter residual; o, dicho con otras palabras, es una 
demanda cuya satisfacción corresponde a los servicios extrahospi- 
talarios. 
La razón de semejante aserto no es otra que ésta: los avances y 
progresos en el orden científico y técnico de la medicina tienen su 
justa vindicación en que permiten una mayor eficacia / efectividad 
en el tratamiento de enfermedades con un grado de morbilidad 
elevada. Eso lleva parejo una utilización muy considerable (a veces 
desorbitada) de recursos económicos, por lo que obviamente tienen 
preferible y más idóneo asentamiento en centros especializados. 
Parece lógico, y tiene más exacto sentido, que la satisfacción de la 
demanda correspondiente a estados patológicos de una determinada 
gravedad en adelante sea competencia de esos centros especiali- 
zados (los hospitales), puesto que la demanda conformada por me- 
nores grados de gravedad puede atenderse a través de medios y 
servicios extrahospitalarios que, además, son menos onerosos. 
Desde luego, eso no serviría para frenar el creciente volumen 
de la demanda total (que, como ya se ha dicho antes, no se perfila 
en función de precios, preferencias o gustos), pero se le daría satis- 
facción más racional y con costos más adecuados. 
Demanda e innovación técnica 
La tecnología tiene su exacta consideración entre las variables 
que explican más específicamente la oferta que la demanda, porque, 
al orientar el papel que cada factor desempeña en los diferentes 
procesos de producción, la innovación tecnológica incide en la 
cifra de beneficios y en las cantidades que se producen. Ahora 
bien, es una realidad incuestionable la influencia (a veces decisiva) 
que supone para la demanda la situación tecnológica en que se 
mueva la oferta. Los especialistas en marketing saben muy bien 
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 37 
que, a pesar de los roles que tradicionalmente —y en cierto senti- 
do— aprecia el esquema económico como inversos para la oferta y 
la demanda, los avances técnicos ponen en bandeja la creación de 
nuevas necesidades en el consumidor y eso tiene un impacto deci- 
sivo en la demanda. 
Ese impacto resulta particularmente cierto por lo que concierne 
a la demanda de servicios de salud, Dado que los límites de la 
ciencia médica en un momento precedente hacen imposible el 
logro de mayores utilidades en la satisfacción de la necesidad de 
curación, rehabilitación o mejora, la innovación técnica es elemento 
que, en cuanto se halla disponible, se asume como medio decisivo 
para la consecución de dicho logro. 
Con los avances que sostenidamente viene logrando la medicina, 
es evidente que hoy es posible la curación, rehabilitación o mejora 
de procesos para los que ayer mismo eso era imposible. La conse- 
cuencia de esto es que la demanda refuerza así sus expectativas 
de contar con más eficacia y seguridad