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Abdomen 575 En la extremidad superior, la raíz del mesenterio rodea a la flexura duodenoyeyunal por su lado derecho. Marca el punto donde el intestino delgado se desprende de la pared posterior del abdomen. Queda ubicada en el lado izquierdo de L2. El segmento superior es oblicuo hacia abajo y a la derecha y se sitúa arriba, abajo o a nivel de la porción ascendente del duodeno. Es bastante estrecho. En él se encuentran los vasos de las dos prime- ras asas delgadas. El segmento medio es la porción prevertebral del mesenterio. Es de dirección vertical, se proyecta sobre la cara anterior de la 2ª, 3ª y 4ª vértebras lumbares y cruza la cara anterior de la porción horizon- tal del duodeno y de la aorta. Se ensancha y contiene la arteria y la vena mesentérica superior. El segmento infe- rior, oblicuo hacia abajo y a la derecha, se extiende desde la 5ª vértebra lumbar hasta la fosa ilíaca, siguien- do el trayecto de los vasos ilíacos comunes. La raíz del mesenterio cruza aquí a la cara anterior de la vena cava inferior en su origen, al uréter derecho, a los vasos ová- ricos o testiculares y al músculo iliopsoas en su vaina. Este segmento es más estrecho que el precedente. La situación de la extremidad inferior depende del nivel de adosamiento del mesocolon derecho a la pared abdominal posterior, que se efectúa desde arriba hacia abajo. Si la coalescencia se detiene por encima del ciego, la raíz del mesenterio, rodea la base del colon ascen- dente, dejando libre el ciego y el apéndice vermiforme. Si desciende adosando al ciego, el mesenterio se detie- ne alrededor de la unión ileocecal. La inserción intestinal es el borde visceral del mesenterio. Es mucho más largo que la raíz del mesen- terio puesto que sigue todas las sinuosidades de los 7 metros de estas porciones del intestino delgado. Llegadas al contacto de la víscera, las dos láminas de peritoneo se separan para tapizar la circunferencia: la lámina superior y derecha, lo hace sin límites netos, y la lámina inferior e izquierda marca un ángulo entrante que excentra el asa intestinal en relación con su meso. La altura del mesenterio (distancia entre la raíz y el borde visceral) no es la misma en todas partes. Es nula en sus extremos, pero alcanza de 15 a 18 cm en la unión del tercio superior y el tercio medio del yeyuno e íleon. Si se despliega el mesenterio se comprueba que: su lámi- na inferior e izquierda se continúa a la izquierda con la lámina peritoneal anterior del mesocolon descendente; su lámina superior y derecha se continúa a la derecha y arriba con la lámina peritoneal anterior del mesocolon ascendente. El mesenterio y el mesocolon ascenden- te tienen un origen embriológico común, contienen vasos que vienen de la misma arteria: la arteria mesen- térica superior, y la disposición embrionaria se puede reconstruir por el decolamiento coloparietal derecho (cuadro 6-10). Divertículo ileal Un divertículo ileal [de Meckel] es una malformación congénita presente en el 1% de la población. Es una bolsa digitiforme producto de un resto embrionario de la porción proximal del conducto vitelino. Se ubica en el lugar de inserción del conducto vitelino, en el borde del intestino delgado opuesto a la inserción mesentérica (borde antimesentérico del íleon). Se localiza de manera variada, desde 30 a 60 cm de la unión ileocecal. Su mucosa es de tipo ileal aunque pueden existir zonas de mucosa similar a: la mucosa gástrica, con células produc- toras de ácido, el tejido pancreático, la mucosa del colon o la mucosa yeyunal. Estos divertículos pueden inflamar- se produciendo un dolor en la fosa ilíaca derecha, simu- lando un cuadro apendicular. Arteria mesentérica superior La arteria mesentérica superior se origina de la cara anterior de la porción abdominal de la aorta, a 2 cm por debajo del tronco celíaco entre los discos interverte- brales T12, L1 y el borde superior de L2. Su calibre osci- la entre 6 y 12 mm en el adulto (fig. 6-56). Desde su origen se dirige verticalmente hacia abajo y delante por detrás del páncreas. Luego pasa por delante de la porción horizontal del duodeno, penetra en la raíz del mesenterio y luego en el propio mesenterio, en un plano sensiblemente medio. Se sitúa en pleno mesenterio en contacto con el íleon, a unos 80 cm de la unión ileocecal. Este punto corresponde al vértice del asa intestinal primitiva del embrión, representada a veces por el divertículo ileal del adulto. La arteria se divide en dos ramas ileales, dere- cha e izquierda. En todo su trayecto, la arteria mesentérica superior está rodeada por un plexo nervioso denso, proveniente del plexo celíaco, que se prolonga sobre todas las arte- rias colaterales. Está acompañada por linfáticos, que también son muy numerosos, originados de los quilífe- ros intestinales. En su origen y detrás del páncreas, hacia atrás, la arteria mesentérica superior se separa de la cara anterior de la aorta, con la que forma un ángu- lo agudo por el cual pasa la vena renal izquierda y la porción horizontal del duodeno. A este nivel, a los lados de la aorta, se originan ambas arterias renales. Adelante, la arteria penetra en la región duodenopan- créatica donde forma el límite izquierdo de la fascia retroduodenopancreática. La arteria contrae allí rela- ciones venosas con la vena mesentérica superior situa- da a su derecha. Ésta recibe más arriba a la vena esplé- nica, que viene desde la izquierda y pasa delante de la arteria. Así se constituye el origen de la vena porta hepática. Esta encrucijada venosa está rodeada por cinco o seis nodos linfáticos mesentéricos superiores. Este segmento es profundo, retropancreático, de acce- so difícil. En el segmento preduodenal, la arteria emerge entre el borde inferior del cuello del páncreas y el proceso unciforme. Cruza la cara anterior de la por- ción horizontal del duodeno, bajo el peritoneo al que ella levanta. La vena mesentérica superior está sobre su flanco derecho, adelante. Esta raíz forma un cordón grueso, con los nervios y los linfáticos, por delante del duodeno y sobre el mesenterio. En la raíz del mesen- terio, la arteria es fija. Ocupa el segmento medio verti- cal de la raíz, verdadero hilio mesentérico. La vena se sitúa por delante de ella. En el mesenterio, la arteria que ha originado numerosas colaterales es más peque- ña y se hace móvil. b027-06.qxd 7/14/11 12:54 PM Page 575
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