Estadoneurocognitivoenniosde8aosconhipotiroidismo

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[Neuro-cognitive condition of 8 year old children with congenital
hypothyroidism treated early]
Article  in  Revista de Neurología · April 1999
Source: PubMed
CITATIONS
6
READS
991
6 authors, including:
Miguel Angel Alvarez
University of Havana
119 PUBLICATIONS   1,738 CITATIONS   
SEE PROFILE
Adnelys Reyes Berazain
Instituto de Neurología y Neurocirugía
14 PUBLICATIONS   400 CITATIONS   
SEE PROFILE
Calixto Machado
Institute of Neurology and Neurosurgery Havana Cuba
611 PUBLICATIONS   4,234 CITATIONS   
SEE PROFILE
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HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
701REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706
Recibido: 08.06.98. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 02.07.98.
a Instituto de Neurología y Neurocirugía. b Instituto de Endocrinología.
Coordinador Nacional del Programa de Pesquisaje Neonatal de Hipotiroi-
dismo. La Habana, Cuba.
críticas de su desarrollo) y la de activación (acción de las hor-
monas sobre su funcionamiento). Estos efectos se superponen y
se les adicionan otras influencias de orden biológico, ambiental
y social. Ambos efectos tienen un impacto notable en la cogni-
ORIGINAL
Estado neurocognitivo en niños de 8 años con hipotiroidismo
congénito tratado precozmente
M. Álvarez a, R. Güell b, L. Daniel a, A.R. Berazaín a, C. Machado a, A. Pascual a
INTRODUCCIÓN
Los efectos de las hormonas del tiroides sobre el sistema nervio-
so se manifiestan mediante dos vías fundamentales: la organiza-
tiva (regulación del desarrollo estructural del cerebro en etapas
THE NEUROCOGNITIVE CONDITION OF 8 YEAR OLD CHILDREN
WITH CONGENITAL HYPOTHYROIDISM TREATED EARLY
Summary. Introduction. Congenital hypothyroidism is the most important cause of preventable mental retardation. Since the
use of programmes for early detection, mental retardation due to cretinism has been abolished and current investigations
seek to detect subtle damage due to foetal hypothyroidism and strategies to minimize such deficits. Objective. This study
presents the results of neurocognitive assessment of a group of 19 children aged 8 in the Cuban Programme for the early
detection of Congenital Hypothyroidism. Patients and methods. The programme is based on the use of umbilical cord serum
levels of thyrotropin (TSH), using the Elisa ultramicro method (SUMA) and substitutive treatment with sodium levothyroxine
and a programme of neuropsychiatric stimulation until 5 years old. Results. The results showed that the intelligence quotients
of children with hypothyroidism were not statistically different from paired controls, and thus demonstrate the efficacy of the
programme. On evaluation using computerized techniques for the detection of subtle disorders of the maintenance of
attention, deficiencies were found. Analysis of the conventional EEG showed that in 13 cases recordings were normal, 4 had
generalized cortical damage, 1 had cortico-subcortical damage and the remainder had signs of focal irritation. On the
quantitative EEG, correlation between the attention variables and absolute values (MV2/Hz) were calculated for each
derivation and associations found mainly in the right parietal and left frontal regions. Conclusion. The effect of stimulating
development in these patients is discussed [REV NEUROL 1999; 28: 701-6].
Key words. Attention. Hypothyroidism. Neurophysiology.
Correspondencia: Dr. Miguel Álvarez. Instituto de Neurología y Neuro-
cirugía. 29 y D. La Habana 10400, Cuba. Fax: 53755 3034. E-mail:
alvarez@inne.sld.cu
 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA
rango comprendido entre 36 y 79 años), ingresados en nuestro hospi-
tal y que presentaban clínica compatible con oclusión en la bifurca-
ción de la arteria basilar. La selección de enfermos se realizó mediante
criterios clínicos y neurorradiológicos. Resultados y conclusiones.
Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaron dos o más
infartos recientes en territorio vertebrobasilar, relacionados con una
afectación en la región rostral de la arteria basilar. Su diagnóstico fue
comprobado mediante TAC o RM. Los infartos se localizaron en tála-
mo, troncoencéfalo, cerebelo y lóbulo parietoccipital. El infarto en
tálamo asociado a otro infarto en distinta región fue la lesión más
frecuente. Los hallazgos TAC-RMde los 25 casos fueron: 14 pacientes
presentaron infarto talámico unilateral asociado a otro. Hubo 4 pa-
cientes con infarto talámico bilateral y 5 con infartos occipitales bila-
terales. En 11 enfermos el infarto occipital se asoció a un infarto a otro
nivel y 6 pacientes tenían infarto cerebeloso junto con un infarto en
troncoencéfalo. En 12 pacientes, las lesiones se localizaron en tres o
más áreas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: déficit
motor (68%), movimientos oculares anormales (48%), disfunción
cerebelosa (40%), alteración del nivel de conciencia (32%), defectos
del campo visual (20%), anomalías pupilares (16%). Los factores de
riesgo asociados más frecuentes fueron: hipertensión arterial (64%),
antecedente de ACV (28%), tabaquismo (28%), diabetes mellitus (24%)
y fibrilación auricular (20%). La mortalidad fue de un 8%. A diferen-
cia de la descripción clásica, en nuestra serie el déficit motor fue el
síntoma más frecuente [REV NEUROL 1999; 28: 698-701].
Palabras clave. Oclusión en la bifurcación de la arteria basilar.
Síndrome del top de la basilar.
36 e 79 anos), internados no nosso hospital e que apresentavam
clínica compatível com oclusão a nível da bifurcação da artéria
basilar. A selecção de doentes realizou-se através de critérios clíni-
cos e neurorradiológicos. Resultados e conclusões. Todos os doentes
incluídos no estudo apresentaram 2 ou mais enfartes recentes no
território vertebrobasilar, relacionados com um envolvimento da
região rostral da artéria basilar. O seu diagnóstico foi comprovado
com TAC ou RM. Os enfartes localizaram-se no tálamo, tronco ce-
rebral, cerebelo e lobos parieto-occipital. O enfarte no tálamo, as-
sociado a outro enfarte noutra região foi a lesão mais frequente. Os
achados da TAC-RM dos 25 casos foram: 14 doentes apresentaram
enfarte talâmico unilateral associado a outro. Houve 4 doentes com
enfarte talâmico bilateral e 5 com enfartes occipitais bilaterais. Em 11
doentes, o enfarte occipital associou-se a enfarte a outro nível e 6
doentes tinham enfarte cerebeloso simultaneamente com enfarte no
tronco cerebral. Em 12 doentes, as lesões estiveram localizadas em
três ou mais áreas. As manifestações clínicas mais frequentes foram:
défice motor (68%), movimentos oculares anormais (48%), disfunção
cerebelosa (40%), alteração do nível de consciência (32%), defeitos
do campo visual (20%), alterações pupilares (16%). Os factores de
risco associados mais frequentes foram: hipertensão arterial (64%),
antecedente de AVC (28%), tabagismo (28%), diabetes mellitus (24%)
e fibrilhação auricular (20%). A mortalidade foi de 8%. Contraria-
mente à descrição clássica, na nossa série, o défice motor foi o
sintoma mais frequente [REV NEUROL 1999; 28: 698-701].
Palavras chave. Oclusão a nível da bifurcação da artéria basilar.
Síndrome do topo da basilar.
REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706
M. ÁLVAREZ, ET AL
702
El conjunto de datos obtenidos sugiere que el área con mayor
riesgo de déficit cognitivo es la atención en sus diversas modali-
dades de expresión.
La atención está formada por varios elementos que actúan
como un sistema y cuyos componentes son: la selectividad, la
vigilancia, la amplitud y la alerta [16]. No obstante, otros enfoques
identifican los componentes de focalización, mantenimiento, cam-
bio y codificación [17]. Los ‘mapas funcionales cerebrales’ de
cada uno de estos modelos no siempre coinciden de forma exacta
en sus localizaciones, probablemente debido a la naturaleza dife-
rente de los tests empleados así como de los modelos de estudio.
No existe un cuerpo de datos fiable sobre las relaciones entre las
características neurocognitivas de estos niños y el estado sustrato
neurofisiológico cerebral.
El presente trabajo tiene como objetivos estudiar el nivel ge-
neral de funcionamiento intelectual de niños de 8 años del Progra-
ma de Hipotiroidismo Congénito e identificar las principales re-
laciones de estas variables cognitivas con los predictores clínicos
y la actividad eléctrica cerebral.
PACIENTES Y MÉTODOS
La investigación se realizó mediante la comparación de un grupo de pacien-
tes diagnosticados de HC y un grupo de individuos controles pareados por
sexo y edad.
Descripción de la muestra
Esta investigación se basa en el estudio de los primeros 19 niños (7 varones
y 12 hembras) con HC nacidos en La Habana, diagnosticados a partir del
Programa Nacional de Pesquisaje Neonatal de HC, y que tienen una edad
media de 8,8 años. Los criterios para la inclusión en el programa fueron:
1. Que en el momento del nacimiento tuvieran más de 25 mu/L de TSH
en suero del cordón umbilical, detectado por el método Sandwich de
ultramicro Elisa adaptado a un sistema ultramicro analítico (SUMA)
[18].
2. Que tras de una segunda determinación de los valores de la TSH (muestra
de suero del talón) las concentraciones de dicha hormona volvieran a ser
superiores a los 25 mu/L. Después de este segundo resultado positivo se
inició el tratamiento sustitutivo por vía oral con L-tiroxina, con una dosis
inicial de 10-15 ug/kg/día en el recién nacido hasta 3 meses, 8-10 ug/kg/día
entre 3 y 6 meses, 6-8 ug/kg/día entre 6 y 12 meses, 4-6 ug/kg/día hasta
5 años y 3-4 ug/kg/día hasta la adolescencia.
El programa ofrece instrucciones para la estimulación del desarrollo psico-
motriz como complemento del tratamiento sustitutivo hormonal, desde que
se inicia el tratamiento hasta los 5 años de edad.
Los casos presentados en este trabajo se trataron en los primeros años del
programa (1988-1989); el valor medio de los días en los que se inició
el tratamiento sustitutivo fue de 54 días. El 80% de los casos recibieron el
tratamiento antes de los 2 meses de edad.
La dosis media de L-tiroxina durante el primer año de vida fue de 6,43 ug/kg/
día. El promedio de la TSH al nacer fue de 76,37.
La talla y el peso al nacer fue de 50,25 cm y 3,06 kg, respectivamente. La
media de edad gestacional fue de 42,09 semanas. Los valores medios del
Apgar al minuto y a los cinco minutos fueron de 7,47 y 8,26 puntos, respec-
tivamente.
Los niños fueron reevaluados a los 3 años de vida para determinar si el
hipotiroidismo había sido transitorio o permanente; de los 19 casos presen-
tados, 9 son permanentes y 10 transitorios.
Grupo control
Los niños seleccionados como controles asistían a la Escuela Primaria Gon-
zalo de Quesada, cuya instalación está próxima al Instituto de Neurología y
Neurocirugía.
Para cada niño con HC, se pedía a los maestros que eligieran un alumno
de igual sexo y rango de edad y con un rendimiento promedio en el aula.
En todos los casos se solicitó el consentimiento informado de los padres.
ción; en particular, en el hipotiroidismo congénito (HC) se ex-
presan ambas influencias.
Los efectos de la insuficiencia de hormonas tiroideas sobre el
desarrollo estructural del cerebro se manifiestan en un período
crítico que comprende desde la vida fetal hasta aproximadamente
los dos primeros años de vida [1]. Las alteraciones del desarrollo
del cerebro debido a deficiencia de hormonas tiroideas son muy
variadas. Las principales son: disminución del peso del cerebro,
alteraciones en la longitud y ramificación de las dendritas y dis-
minución de la actividad enzimática relacionada con las mitocon-
drias. En el cerebelo, el número de las células de Purkinje, esen-
ciales para su funcionamiento, no se afecta con el hipotiroidismo,
pero sí su maduración, ya que su arborización y la ontogénesis de
las dendritas están retrasadas. También ocurren alteraciones en
las capas de células granulosas. Debido a esa falta de sincronía
entre estos dos procesos celulares se pierde la oportunidad de
establecer los circuitos correctos [2-4].
Desde la aparición de los programas de detección y trata-
miento precoz del HC se eliminó la causa de retraso mental
prevenible más frecuente [5]. Este beneficio de la medicina mo-
derna ha creado un nuevo problema científico, ya que se ignora
el nivel de desarrollo que puede esperarse de estos niños ya
incorporados a la vida normal. Este problemapuede verse desde
dos vertientes:
1. El impacto social de la incorporación a la vida normal de niños
que de no haber recibido tratamiento padecerían retraso mental.
2. El aumento de los conocimientos en neurociencias, puesto
que el cerebro del niño con HC tratado precozmente es –como
se expresó anteriormente– un modelo de estudio del efecto de
las hormonas del tiroides sobre la cognición.
Existen, pues, dos niveles de análisis: el primero es la comproba-
ción de la normalidad intelectual de estos niños, lo que garantiza
la validez del programa de prevención del retraso mental por HC
y que ha sido corroborado por los programas de pesquisaje esta-
blecidos desde el de Quebec hasta el nuestro [6]. Un segundo
nivel, más sofisticado, consiste en la identificación de los daños
inevitables acaecidos en la vida fetal para su potencial interven-
ción sobre ellos. De este último aspecto, se han descrito diversos
trastornos neurocognitivos en niños hipotiroideos tratados pre-
cozmente como son los trastornos en habilidades psicomotrices,
las deficiencias en el lenguaje y las alteraciones en las habilidades
visuomotoras y visuoespaciales [7-10].
En 1986 comenzamos en Cuba un Programa Nacional de Pes-
quisaje Neonatal Tiroideo [11-13] basado en la determinación, en
suero del cordón, de los niveles de terotropina (TSH) mediante un
método de ultramicro Elisa (SUMA), el tratamiento hormonal
sustitutivo con levotiroxina sódica y un programa de estimula-
ción neuropsíquica, este último hasta los 5 años de edad. El
programa ha detectado más de 400 casos lo cual ha prevenido el
retraso mental. En la actualidad los niños mayores se encuentran
en edad escolar y, por tanto, se impone el conocimiento del
desarrollo intelectual de estos niños con vistas a aportar nuevos
conocimientos científicos a partir de la base de datos del progra-
ma y poder intervenir en el mismo de acuerdo con los resultados
que se obtengan.
Este trabajo presenta como antecedentes un conjunto de in-
vestigaciones realizadas desde 1989 sobre el funcionamiento neu-
rocognitivo en los niños detectados en el programa, y la informa-
ción central son los resultados obtenidos en 1997 en un estudio de
seguimiento durante siete años a niños con HC [14,15].
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
703REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706
Criterios de exclusión
1. En la muestra no se incluye ningún niño que haya sufrido traumatismos
en los períodos pre, peri y posnatal que puedan afectar su rendimiento
actual. De esta forma, se elimina la posibilidad de que el déficit neurocog-
nitivo que prevalece en estos casos sea enmascarado por otra causa.
2. Uso de medicamentos que comprometan la medición de la atención.
La evaluación de la atención se realizó mediante el software Neurotas 1,0
[19] diseñado para analizar diferentes componentes de los procesos atencio-
nales: focalización, mantenimiento y posibilidad de cambio. En este estudio
se utiliza la variante que mide el componente de vigilancia o atención sos-
tenida. Este método se basa en el paradigma CPT (test de ejecución
continuada).
Se presenta en la pantalla una secuencia de 26 letras de colores diferentes,
durante 100 ms, con un intervalo entre estímulos de 700 ms para los varones
y de 640 ms para las hembras.
Se instruye a los sujetos para presionar una tecla cuando aparece una S
blanca precedida por una T azul, siendo declarada ésta como la tarjeta correc-
ta. Otras respuestas se definen como falsas: S blanca/otra letra a-zul, S blanca/T
no azul, otra letra blanca/T azul, S no blanca/T azul y otras combinaciones
de letras y colores. Para cada sujeto se computaron las siguientes variables:
respuestas correctas, omisiones, total de errores, tiempo de reacción de res-
puestas correctas e índice de atención (IA= C+E+O/C-E-O).
El programa detecta con una rápida resolución (1 ms) el tiempo transcu-
rrido entre la presentación de la primera letra del par (correcto o incorrecto)
y el momento en que se oprime la tecla (tiempo de reacción), y se determina,
además, el tipo de respuesta dado por el sujeto.
El desarrollo intelectual se evaluó mediante la escala de inteligencia rea-
lizada por Wechsler, preparada para niños (WISC-R).
Evaluación neurofisiológica
La evaluación neurofisiológica se realizó mediante el equipo Medicid 3E
[20]. Se colocaron electrodos de superficie (Ag AgCl), en forma de disco, en
las 19 derivaciones del sistema 10-20, fijados con pasta electrolítica al cuero
cabelludo previa limpieza del mismo con alcohol. Se obtuvieron en todos los
casos impedancias inferiores a 5 kOhms. Como referencia se tomaron ambos
mastoides circuitados. Con electrodos colocados en porción media del borde
orbital superior derecho, y en el canto externo del ojo ipsilateral, se constru-
yeron derivaciones bipolares para detectar en el análisis posterior movimien-
tos oculares horizontales y verticales, respectivamente.
En la obtención y procesamiento de los registros se empleó el sistema de
amplificadores y filtros del equipo Medicid-03E ajustados a una ganancia de
1.000, un corte a las bajas de 0,05 Hz y a las altas de 30 Hz (3 dB de caída).
Se utilizó además un filtro supresor de actividad de 60 Hz.
La recogida del EEG se realizó mediante un montaje monopolar de 19
derivaciones. El tiempo de recogida fue de 10 mn, y se obtuvieron los si-
guientes estados funcionales: ojos cerrados 3:30 mn, ojos abiertos 1 mn,
hiperventilación 3 mn y recuperación, 1 mn.
El análisis convencional del EEG [21], por inspección visual, se rea-
lizó fuera de línea utilizando montajes bipolares (longitudinal y transver-
so) por parte de un experto en electroencefalografía, quien concluyó los
resultados en un informe según el estudio estandarizado implementado
en el Medicid 3E.
Para el análisis cuantitativo del EEG [22], se seleccionaron segmentos
de EEG digital de 2,56 segundos de duración, libres de artefactos, de
actividad paroxística y de períodos de somnolencia, o no correspondien-
tes al estado funcional en curso. En el estado OC se incluyeron 2.024
segmentos. A partir de estos segmentos se lograron las matrices de espec-
tros cruzados con la aplicación de la transformada rápida de Fourier y se
procedió a la obtención de las medidas espectrales de banda ancha
(MEBA), introducidas por Petersen et al en 1965 y modificadas en 1979
por John [23], de manera que quedaba representada la actividad eléctrica
cerebral en el dominio de la frecuencia. Las MEBA se analizaron tenien-
do en cuenta las bandas de frecuencia del EEG (delta, theta) tal como
están implementadas en la versión 2.0 del sistema de software TrackWal-
fer, del Medicid 3E. Se calculó la transformada Z de los valores del
espectro modelo BBSP.
En este trabajo se comunican los valores de poder absoluto de los ritmos
lentos (delta 0-4 Hz y theta 4-8 Hz).
El poder absoluto (PA) es uno de los tres tipos de medidas espectrales y
representa la energía que abarca todo el EEG o la contenida en una banda de
frecuencia particular. El poder absoluto de una banda es el promedio de la
energía de los componentes de frecuencia del espectro englobado entre los
límites definidos para esa banda. Se expresa en MV2/Hz.
Las aplicaciones de los tests psicológicos empleados se realizaron en el
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana por un único
psicólogo, y los registros neurofisiológicos por un especialista en neurofisio-
logía clínica.
Antes de la aplicación se explicó a los padres el objetivo y la importancia
de la investigación. Una vez que el niño estaba preparado se comenzaba la
aplicación, contando siempre con su disposición.
La recogida de la información se almacenó en bases de datos (DBase III)
relacionadas a partir de una variable código. Se utilizó el software SPSS+
para el procesamiento de los datos. Los procedimientos utilizados fueron las
diferencias de medias (distribución t), coeficientes de correlación paramétri-
cos y no paramétricos, transformaciones logarítmicas (log base 10) y de
rangos y ecuaciones de regresión múltiple paso a paso (stepwise).
RESULTADOSPruebas psicológicas
Al analizar en la tabla I los resultados obtenidos de la comparación
de los dos grupos estudiados, hipotiroideos y controles, en el test
de inteligencia Wechsler para niños (WISC-R) no se aprecian
diferencias significativas en los cocientes de inteligencia verbal,
ejecutiva y global obtenidos por ambos grupos.
Sin embargo, un análisis por subescalas muestra una diferen-
cia significativa en el rendimiento en las subescalas de informa-
ción y memoria de dígitos (ambas pertenecientes a la escala
verbal).
La tabla II muestra el rendimiento de la atención sostenida.
Existen diferencias muy significativas entre los grupos. El total de
Tabla I. Comparación de medias de las variables del WISC del grupo de
niños con HC y grupo control.
Grupo HC Grupo control
Variables del WISC x σ X σ t p
CI total 100 20 102 11 0,38 0,70
CI verbal 93 22 100 13 1,14 0,26
CI ejecutivo 101 19 103 11 0,37 0,71
Información 6,8 2,9 9 2,7 2,3 0,02 a
Comprensión 12 5 10 3 -0,16 0,11
Aritmética 9,7 2,7 11 2,6 1,51 0,14
Vocabulario 11 4 11 3 0,31 0,75
Semejanzas 11 4 10 3 -0,44 0,66
Memoria de dígitos 7 2,2 9,6 2,9 3,03 0,02 a
Figuras incompletas 9 2 10 3 1,27 0,21
Ordenamiento de dibujos 11 5 10 3 -0,21 0,48
Diseño de bloques 10 3 11 2,6 0,72 0,48
Composición de objetos 8,3 4,1 8,8 8,4 0,43 0,67
Dígito-símbolo 8 4 9 3 0,43 0,67
Factor de distractibilidad 6 5 10 11 2,75 0,009 a
a Nivel de significación= 0,05.
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respuestas dadas por los hipotiroideos, al responder la prueba, fue
significativamente mayor que los cometidos por el grupo control.
Los niños con HC cometieron más errores que los controles aun-
que tuvieron la misma cantidad de omisiones.
El índice de atención, que integra las diferentes variables de la
atención, difiere claramente entre los dos grupos. En resumen, los
niños hipotiroideos tienen un rendimiento inferior en atención sos-
tenida debido a la mayor cantidad de errores por comisión, indica-
dores de impulsividad, y no por omisiones, indicador de inatención.
Relación entre variables cognitivas y predictores clínicos
Al intentar buscar alguna relación entre los resultados del Neuro-
tas 1.0 y las variables clínicas, se necesitó realizar una transforma-
ción de los valores de la variable días de comienzo del tratamiento,
puesto que la distribución de los mismos al ser ploteados indicaba
una distribución logarítmica (base 10). De este modo, se encontró
una asociación negativa entre el logaritmo de los días de comienzo
del tratamiento y la cantidad de errores cometidos, de lo que se
infiere que mientras antes se comience el tratamiento, menor será
la cantidad de errores por comisión en la prueba.
Con el objetivo de conocer el valor predictivo de las variables
clínicas y neonatales del HC sobre el desarrollo intelectual, se
calcularon ecuaciones de regresión múltiple por el método paso a
paso (stepwise), utilizando como variables predictivas el peso al
nacer, la transformación logarítmica de los días de comienzo del
tratamiento, la dosis media de L-tiroxina durante el primer año y
el Apgar al minuto y a los 5 mn del nacimiento; como variables
dependientes, los CI verbal, ejecutivo y global.
Se obtuvieron dos ecuaciones significativas:
– El CI verbal ajustó la ecuación:
CI verbal= 179 - 0,43 Log (10) días
R múltiple 0,55; R2 0,30; F= 7,4; p= 0,02
– El CI ejecutivo ajustó la ecuación en dos pasos: el primero
para el promedio de L-tiroxina durante el primer año de vida
y en el segundo se adicionó la variable Log (10) de los días de
inicio del tratamiento. La ecuación final fue:
CI ejecutivo= 238-10,87
(Dosis L-tiroxina) - 44,2 (Log (10) días)
R múltiple 0,74; R2 0,55; F= 10; p= 0,001
Con el CI total como variable dependiente no se pudo construir
ninguna ecuación significativa.
Figura. Correlaciones negativas entre variables cognitivas y EEGq.
Total de respuestas e índice de atención Índice de atención y omisiones
Tabla II. Comparación de medias de las variables de la prueba de atención
sostenida: Neurotas 1.0.
Grupo HC Grupo control
Variables del Neurotas 1.0 x σ X σ t p
Total de respuestas 34 23 47 15 1,89 0,06
correctas
Total de errores 111 137 23 27 -2,43 0,02 a
Total de respuestas 151 137 78 27 2,19 0,03 a 
Tiempo de reacción 550 177 499 150 0,86 0,39
de resp. correctas (ms)
Omisiones 18 18 18 12 -0,10 0,91
Índice de atención -0,52 0,40 0,16 0,40 4,80 0,00 a
a Nivel de significación= 0,05.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
705REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706
De estos resultados se infiere que la precocidad del tratamien-
to por sí sola influye directamente en el CI verbal, y en segundo
lugar en el ejecutivo, después de la dosis de L-tiroxina en el primer
año de vida. Como ambas variables tienen signo negativo, es
necesario entender que debe imponerse el tratamiento lo más rá-
pidamente posible para beneficiar ambos aspectos de la inteligen-
cia, pero que en el caso de la inteligencia ejecutiva resulta nece-
sario también dar la dosis mínima necesaria para mantener el
eutiroidismo.
Variables psicológicas y EEG
El análisis del EEG convencional en los niños estudiados mostró
que en 13 pacientes el trazado fue normal y en los 6 restantes,
patológico. De estos últimos, en 4 pacientes se encontró sufrimiento
cortical global difuso, 1 reveló sufrimiento córtico-subcortical y
el restante, irritación cortical global en regiones medias izquier-
das. Este último niño tiene diagnóstico de epilepsia.
El análisis de estos 6 pacientes contra los restantes en relación
con las variables cognitivas no mostró diferencias significativas
en ninguna escala.
El uso del EEGq en el estudio permitió correlacionar las va-
riables del Neurotas 1.0 con los valores de poder absoluto en las
frecuencias delta y theta con los resultados del Neurotas 1.0, de-
bido a que esta prueba fue la que permitió identificar variables
discriminatorias entre los dos grupos estudiados. Las correlacio-
nes significativas se muestran en la figura.
Se halló una correlación negativa con el índice de atención y
positiva con la cantidad de errores totales en la región parietal
derecha (P4) en la banda theta del EEGq.
Cuando se exploran las posibles correlaciones entre las varia-
bles del Neurotas 1.0, utilizando el ritmo delta, se observa que el
índice de atención se asocia negativamente con la región frontal
izquierda y central derecha (F3 y C4). Además, los errores por
omisión correlacionan de forma negativa con la frontal izquierda
(F7) (Figura).
DISCUSIÓN
El primer elemento de discusión es la comprobación de la eficacia
del Programa Nacional al obtener niveles de funcionamiento in-
telectual en hipotiroideos semejantes a los controles sanos parea-
dos. Es decir, la normalidad intelectual sirve de ‘supracontrol de
calidad’ del programa. Pero los propósitos generales de éste son
más ambiciosos y no se limitan a lograr la normalidad intelectual
gruesa, sino a detectar déficit finos para, posteriormente, diseñar
medidas de intervención para la minimización del daño inevitable
al cerebro debido al hipotiroidismo fetal.
Otros elementos merecen comentarios más detallados. En re-
lación con el ajuste de las ecuaciones de regresión con los CI
verbal y ejecutivo, pero no con el CI total, se puede inferir que las
áreas del cerebro que coordinan la inteligencia ejecutiva o percep-
tual son particularmente sensibles al exceso de hormonas tiroi-
deas durante el primer año de vida, aunque –como puede verse por
los valores empleados– las concentraciones fueron relativamente
bajas; actualmente el valor medio empleado en el primer año es de
10 ug/kg/día.
Referente al estudio neurofisiológico, ocurre un hecho seme-
jante con el análisis del EEG convencional que, sin restarle valor
para el diagnóstico de alteraciones mayores de los patrones de
actividad eléctrica cerebral, es insuficiente para detectar las rela-
ciones sutiles entre estos patrones biológicos y el funcionamiento
cognitivo.
En cuanto al trabajo futuro, se impone la consideración de dos
elementos:la estimulación del desarrollo y los ‘mapas funciona-
les’ de las funciones cognitivas.
Desde sus inicios, nuestro programa aplica estimulación del
desarrollo psicomotriz durante los primeros cinco años de vida,
pero estos datos sugieren fuertemente la necesidad de ampliar esta
estrategia hasta edades mayores, y, en particular, centrarla en la
atención.
La extraordinaria complejidad de esta función [24] constitu-
ye un reto para diseñar un sistema práctico y funcional para la
familia.
Las bases neurofisiológicas del efecto de la estimulación han
comenzado a esclarecerse recientemente. Uno de los principios en
los que se basa es el fenómeno de relleno (filling-in) , el cual está
bastante difundido en el cerebro. La rápida extensión de los cam-
pos receptivos de las neuronas de la corteza se puede explicar a
través de las llamadas conexiones horizontales, capaces de unir en
cadena varias neuronas. Cada neurona tiene una vía principal de
entrada de información que inhibe la entrada de otras señales. Si
se interrumpe esa vía principal, se activan las conexiones horizon-
tales y la información, que hasta ese momento no se recibía, co-
mienza a entrar. Este fenómeno muestra que es posible ajustar la
organización del sistema para que opere de forma más eficaz, ya
que se puede cambiar el mapa sensorial al expandirse el área focal
de cada sensación. Estos cambios adaptativos evidencian una plas-
ticidad hasta hace poco ignorada, y respecto a la corteza significan
un tipo de aprendizaje [25].
En resumen, las propiedades del cerebro que pueden contri-
buir a la mejora de los problemas encontrados se basan en que sus
sistemas funcionales poseen una flexibilidad y plasticidad en cuanto
a la ejecución de una función –entiéndase que pueden intercam-
biarse elementos de un mismo sistema cuando las circunstancias
lo exigen–, sin olvidar que existen puntos nodales o críticos para
cada función.
No obstante, carecemos en la actualidad de datos fiables que
demuestren que los pacientes estimulados poseen un mejor rendi-
miento que los no sometidos a este proceso.
Finalmente, y ya de interés específico para el conocimiento
básico de las neurociencias, la relación hallada entre las variables
Neurotas 1.0 diferenciales entre HC y controles y localizaciones
del EEGq sugiere la posibilidad de haber encontrado zonas de la
corteza cerebral más sensibles al déficit de hormonas tiroideas.
Estudios neurofisiológicos en niños con HC muestran que, aun en
casos donde se encuentra normalidad intelectual, se hallan patro-
nes neurofisiológicos alterados [26], lo que sugiere que estos in-
dicadores pueden ser más sensibles que las pruebas cognitivas
convencionales y, por consiguiente, deben usarse de manera co-
ordinada.
Estos hallazgos invitan a la realización de estudios más am-
plios complementando los instrumentos en el mismo, lo que con-
duciría a un mayor conocimiento de la acción que sobre el cerebro
implica un déficit de hormonas importantes para la neurocognición.
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M. ÁLVAREZ, ET AL
706
ESTADO NEUROCOGNITIVO EN NIÑOS DE 8 AÑOS
CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO TRATADO
PRECOZMENTE
Resumen. Introducción. El hipotiroidismo congénito constituye la
primera causa de retraso mental prevenible. Desde la aparición de
los programas de detección precoz, se eliminó el retraso mental por
cretinismo y las tareas de investigación actuales consisten en la
identificación de los daños sutiles producidos por el hipotiroidismo
fetal y las estrategias para la minimización de estos déficit. Objetivo.
Este trabajo presenta los resultados de la evaluación neurocognitiva
de un grupo de 19 niños de 8 años de edad del Programa Cubano de
detección precoz de Hipotiroidismo Congénito. Pacientes y méto-
dos. Este programa se basa en la determinación en suero del cordón
de los niveles de tirotropina (TSH) mediante un método de ultrami-
cro Elisa (SUMA) y tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxi-
na sódica, y un programa de estimulación neuropsíquica hasta los
5 años de edad. Resultados. Los resultados revelan que los cocientes
de inteligencia de los niños con hipotiroidismo no son estadística-
mente diferentes de los controles pareados, lo que muestra la efica-
cia del programa. Al evaluarlos mediante técnicas computarizadas
para detectar trastornos sutiles de la atención sostenida, se encuen-
tra que presentan deficiencias en esta función psicológica. El aná-
lisis del EEG convencional mostró que en 13 casos los trazados eran
normales, 4 tenían sufrimiento cortical global, 1 sufrimiento córti-
co-subcortical y el restante signos de irritación focal. Con respecto
al EEG cuantitativo se calcularon las correlaciones entre las varia-
bles de atención y los valores del poder absoluto (MV2/Hz) de cada
derivación y se encontraron asociaciones fundamentalmente en re-
giones parietal derecha y frontal izquierda. Conclusión. Se discute
el efecto de la estimulación del desarrollo en estos pacientes [REV
NEUROL 1999; 28: 701-6].
Palabras clave. Atención. Hipotiroidismo. Neurofisiología.
ESTADO NEUROCOGNITIVO EM CRIANÇAS DE 8 ANOS
COM HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO TRATADO
PRECOCEMENTE
Resumo. Introdução. O hipotiroidismo congénito constitui a primei-
ra causa de atraso mental da qual é possível efectuar prevenção.
Desde a introdução dos programas de detecção precoce, eliminou-
se a atraso mental por cretinismo e as tarefas de investigação actuais
consistem na identificação das lesões subtis produzidos pelo hipoti-
roidismo fetal e as estratégias para a minimização destes défices.
Objectivo. Este trabalho apresenta os resultados da avaliação neu-
rocognitiva de um grupo de 19 crianças de 8 anos de idade do Pro-
grama Cubano de detecção precoce de Hipotiroidismo Congénito.
Doentes e métodos. Este programa baseia-se na determinação, no
soro do cordão, dos níveis de tirotropina (TSH) através de um mé-
todo de ultramicro Elisa (SUMA), tratamento hormonal de substitui-
ção com levotiroxina sódica, e um programa de estimulação neurop-
síquica até aos 5 anos de idade. Resultados. Os resultados mostram
que os quocientes de inteligência das crianças com hipotiroidismo
não são estatisticamente diferentes dos controlos emparelhados, o
que demonstra a eficácia do programa. Ao efectuar-mos uma ava-
liação com técnicas computarizadas para detectar alterações subtis
da atenção sustida, encontram-se défices nesta função psicológica.
A análise do EEG convencional mostrou que em 13 casos, os traça-
dos eram normais, 4 tinham sofrimento cortical global, 1 sofrimento
córtico-subcortical e o restante sinais de irritação focal. Relativa-
mente ao EEG quantitativo calcularam-se as correlações entre as
variáveis de atenção e os valores do poder absoluto (MV2/Hz) de
cada derivação e encontraram-se associações sobretudo nas regi-
ões parietal direita e frontal esquerda. Conclusão. Discute-se o efei-
to da estimulação do desenvolvimento nestes doentes [REV NEU-
ROL 1999; 28: 701-6].
Palavras chave. Atenção. Hipotiroidismo. Neurofisiologia.
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