Noreaetal2010RevNeurolII

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Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury
(II): Executive functions, behavioural modification and psychotherapy, and
the use of the new technologi...
Article  in  Revista de Neurología · December 2010
Source: PubMed
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6 authors, including:
Ignacio sanchez-cubillo
Aita Menni Hospital
19 PUBLICATIONS   1,446 CITATIONS   
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Alberto García-Molina
Institut Guttmann
171 PUBLICATIONS   1,412 CITATIONS   
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Javier Tirapu
79 PUBLICATIONS   2,112 CITATIONS   
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Igor Bombin
Reintegra: Centro de Rehabilitación Neurológica
60 PUBLICATIONS   1,586 CITATIONS   
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https://www.researchgate.net/publication/49683063_Effectiveness_of_neuropsychological_rehabilitation_in_acquired_brain_injury_II_Executive_functions_behavioural_modification_and_psychotherapy_and_the_use_of_the_new_technologies?enrichId=rgreq-815ccca7c45280f40abdee65a4deba3b-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzQ5NjgzMDYzO0FTOjEwNjUwODMwMTg5NzcyOUAxNDAyNDA0OTY2MDc2&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf
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733www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744
rEVISIÓN
Introducción
El daño cerebral adquirido tiene graves consecuen­
cias sobre el funcionamiento cognitivo, las habili­
dades comunicativas y la capacidad para regular la 
conducta y las emociones [1]. La rehabilitación neu­
ropsicológica proporciona una serie de herramien­
tas terapéuticas que tienen como objetivo tanto la 
recuperación de dichas funciones como la adapta­
ción funcional del sujeto a su entorno. Un número 
cada vez más creciente de estudios de revisión y 
metaanálisis se centra en analizar cuáles son las 
técnicas neuropsicológicas más eficaces y proponer 
guías de actuación terapéutica equivalentes a las 
que ya existen para otras patologías.
En la primera parte del artículo, revisamos las 
evidencias actuales sobre la efectividad de la reha­
bilitación de los procesos atencionales, la memoria 
y el lenguaje [2]. En esta segunda parte, nos centra­
remos en la rehabilitación de las funciones ejecuti­
vas para exponer, a continuación, los estudios de 
revisión más significativos relacionados con la apli­
cación de técnicas provenientes de la modificación 
de conducta y la psicoterapia. El uso de las nuevas 
tecnologías en el ámbito de la rehabilitación neuro­
psicológica será el siguiente punto, que finalizará 
con unas conclusiones generales acerca del tema 
principal del artículo.
Efectividad de la rehabilitación 
de las funciones ejecutivas
El término ‘funciones ejecutivas’ hace referencia a 
procesos cognitivos integradores que determinan la 
conducta intencional y orientada a metas. Entre es­
tas funciones se encuentran la capacidad para for­
mular objetivos, iniciar un comportamiento, antici­
par las consecuencias de las diferentes acciones, 
planificar y organizar las respuestas, y supervisar y 
modificar la conducta para adaptarla a las circuns­
tancias cambiantes del entorno [3]. Los pacientes 
con problemas ejecutivos muestran grandes dificul­
tades para implementar de forma autónoma las téc­
nicas y compensaciones entrenadas por el personal 
rehabilitador [4], no generalizan su uso y tienen di­
Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño 
cerebral adquirido (II): funciones ejecutivas, modificación 
de conducta y psicoterapia, y uso de nuevas tecnologías
David de Noreña, Ignacio Sánchez-Cubillo, Alberto García-Molina, Javier Tirapu-Ustárroz, 
Igor Bombín-González, Marcos Ríos-Lago
Introducción. Las consecuencias del daño cerebral adquirido incluyen alteraciones en el funcionamiento cognitivo, emo-
cional y conductual de las personas afectadas. La neuropsicología proporciona técnicas que permiten tratar dichas altera-
ciones; de ahí la importancia de establecer cuáles, de entre todas las herramientas disponibles, son las más eficaces para 
este objetivo. 
Desarrollo. El presente artículo revisa los estudios existentes sobre efectividad de la rehabilitación neuropsicológica, cen-
trándose en aquellas áreas y procesos cognitivosalterados con más frecuencia. El fin último del artículo es servir de guía y 
orientar la rehabilitación neuropsicológica de estos pacientes a partir de las evidencias más sólidas existentes en la biblio-
grafía. En esta segunda parte, nos centraremos en la rehabilitación de las funciones ejecutivas, la modificación de conduc-
ta y la psicoterapia aplicadas en este ámbito, así como el uso de nuevas tecnologías. 
Conclusión. Existen evidencias suficientes para recomendar la rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas, 
así como el uso de las técnicas antes mencionadas en población con daño cerebral adquirido.
Palabras clave. Daño cerebral adquirido. Efectividad. Funciones ejecutivas. Modificación de conducta. Psicoterapia. Reha-
bilitación neuropsicológica. Tecnologías.
Red Menni de Servicios de Atención 
al Daño Cerebral; Hospital Beata 
María Ana; Madrid (D. de Noreña, 
M. Ríos-Lago). Departamento de 
Psicología Básica II; UNED; Madrid 
(M. Ríos-Lago). Unidad de 
Investigación Proyecto Alzheimer; 
Fundación CIEN-Fundación Reina 
Sofía; Madrid (M. Ríos-Lago). 
Reintegra: Centro de Rehabilitación 
Neurológica; Oviedo (I. Bombín- 
González). Fundación Reintegra; 
Oviedo (I. Bombín-González). 
Universidad de Oviedo; Centro 
de Investigación Biomédica en 
Red de Salud Mental, CIBERSAM 
(I. Bombín-González). Red Menni 
de Servicios de Atención al Daño 
Cerebral; Hospital Aita Menni; 
Bilbao (I. Sánchez-Cubillo). Institut 
Universitari de Neurorehabilitació 
Guttmann-UAB; Badalona, 
Barcelona (A. García-Molina). 
Clínica Ubarmin; Pamplona, 
Navarra (J. Tirapu-Ustárroz).
Correspondencia: 
Dr. David de Noreña Martínez. 
Unidad de Daño Cerebral. 
Hospital Beata María Ana. 
Vaquerías, 7. E-28007 Madrid.
Fax: 
+34 915 743 575.
E-mail: 
danomart78@gmail.com
Aceptado tras revisión externa: 
03.09.10.
Cómo citar este artículo:
De Noreña D, Sánchez-Cubillo I, 
García-Molina A, Tirapu-Ustárroz 
J, Bombín-González I, Ríos-Lago 
M. Efectividad de la rehabilitación 
neuropsicológica en el daño 
cerebral adquirido (II): funciones 
ejecutivas, modificación de 
conducta y psicoterapia, y uso de 
nuevas tecnologías. Rev Neurol 
2010; 51: 733-44.
© 2010 revista de Neurología
734 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744
D. de Noreña, et al
ficultades para adaptarse a situaciones novedosas 
[5]. Además, los problemas ejecutivos van general­
mente acompañados de dificultades para autorre­
gular las emociones y la conducta, así como de falta 
de conciencia de los déficit [6], constituyendo un 
desafío adicional para la adquisición de la autono­
mía y funcionalidad.
Debido tanto a la naturaleza supramodal de es­
tos procesos como a la complejidad que entraña 
operativizar los déficit asociados, los abordajes son 
muy heterogéneos, desde los puramente cognitivos 
a los que se basan en la modificación de conducta, 
pasando por enfoques mixtos cognitivoconductua­
les. No obstante, buena parte de los estudios revisa­
dos tiene como objetivo último que los pacientes 
adquieran, bien estrategias de control internas, bien 
una estructura externa que disminuya el impacto 
de estas alteraciones en la vida cotidiana [6]. Evans 
[7] sugiere tres orientaciones generales en la reha­
bilitación de los problemas ejecutivos, de las cuales 
sólo serán descritas las dos primeras, al ser propia­
mente neuropsicológicas. En primer lugar, el reen­
trenamiento de la función, que comprende el uso 
de estrategias metacognitivas, como el entrena­
miento en solución de problemas o las técnicas de 
autorregulación, y que tienen como fin mejorar el 
funcionamiento ejecutivo general (restauración). 
En segundo lugar, el uso de compensaciones y ayu­
das externas para reducir el impacto de los déficit y 
optimizar el funcionamiento ejecutivo residual. Por 
último, el uso de psicofármacos que mejoren los 
procesos implicados. La rehabilitación de los pro­
blemas conductuales y emocionales, asociados con 
frecuencia al síndrome disejecutivo, se describirá más 
adelante.
Reentrenamiento de la función
El entrenamiento en estrategias formales de solución 
de problemas se asienta en gran medida sobre el 
concepto y técnica acuñados por D’Zurrilla y Gold­
fried en 1971 [8]. Este abordaje consiste en propor­
cionar a los pacientes estrategias que les permitan 
reducir la complejidad de un problema descompo­
niéndolo en porciones más manejables [9]. De este 
modo, la conducta generalmente impulsiva y desor­
ganizada que exhiben estos pacientes es reemplaza­
da por un procesamiento más lento, controlado y 
paso por paso. La mayoría de técnicas se basa en la 
práctica de ejercicios en los que es necesario poner 
en funcionamiento diferentes componentes del pro­
ceso de solución de problemas (por ejemplo, identi­
ficación del problema, selección de información re­
levante, procesos de razonamiento, generación de 
alternativas y toma de decisiones, implementación 
de estrategias, etc.) [10]. Tres estudios de tipo I [9, 
11,12] y varios de tipo II [13,14] y III [15] avalan la 
efectividad de dichas técnicas. En el primero de los 
estudios de tipo I, de von Cramon et al [9], una am­
plia muestra de pacientes con traumatismo craneo­
encefálico y accidente cerebrovascular recibió el en­
trenamiento en solución de problemas, orientado a 
situaciones sociales. Los pacientes de este grupo ex­
perimentaron mejorías significativas en pruebas 
neuropsicológicas y en escalas funcionales con res­
pecto al grupo control (que había recibido un entre­
namiento en memoria). En el segundo estudio de 
tipo I, Levine et al [11] aplicaron un procedimiento 
llamado ‘entrenamiento en consecución de objeti­
vos’ (goal management training), que combina estra­
tegias de solución de problemas con el uso de auto­
instrucciones. Los participantes mostraron, en tan 
sólo una sesión de entrenamiento, menos errores 
que el grupo control en tareas de papel y lápiz que 
simulaban actividades de la vida diaria. No obstante, 
la reducida duración del tratamiento y el pequeño 
número de participantes limitan los resultados del 
estudio. En el último de los estudios de tipo I, Rath 
et al [12] evaluaron la efectividad de un tratamiento 
grupal en pacientes de larga evolución con un alto 
nivel de funcionalidad, pero con dificultades persis­
tentes en aspectos sociales y vocacionales. La inter­
vención incorporó estrategias de autorregulación 
emocional, entrenamiento en solución de problemas 
y el uso de role-play con ejemplos de la vida cotidia­
na de los pacientes. Los participantes experimenta­
ron beneficios significativos tanto en medidas de fun­
cionamiento ejecutivo como en la resolución de pro­
blemas interpersonales en su vida cotidiana. 
En definitiva, la evidencia parece indicar que los 
pacientes que han recibido este tipo de entrena­
miento mejoran no sólo en las pruebas de funciones 
ejecutivas, sino también en el funcionamiento psi­
cosocial y en situaciones de su vida cotidiana [15]. 
No obstante, la evidencia es todavía limitada: los pa­
cientes que participan en estos estudios son, gene­
ralmente, los menos graves. Además, a día de hoy no 
existen pruebas suficientes acerca del mantenimien­
to de estas estrategias meses después del entrena­
miento. Además, el entrenamiento en solución de pro­
blemas no es un procedimiento sencillo de aplicar y 
sus resultados pueden depender en buena parte de 
la experiencia que tenga el terapeuta en su uso [9].
El entrenamiento en técnicas de autorregulación 
conductual comprende distintos métodos, orienta­
dos a que los pacientes adquieran una mayor capa­
cidad para supervisar y anticipar las consecuencias 
de su conducta y sean capaces de regular el compor­
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
tamiento y las emociones de modo que se adapten 
más a las demandas ambientales. En la mayoría de 
los casos, el objetivo de la rehabilitación no es tanto 
la modificación de conductas problemáticas especí­ficas como la internalización de estrategias cogniti­
vas que favorezcan la autorregulación [16]. La efec­
tividad de la mediación verbal de la conducta cuenta 
con algunos apoyos en la bibliografía, como se refie­
re más adelante en el texto. En un estudio temprano, 
Cicerone y Wood [17] utilizaron un procedimiento 
de entrenamiento en autoinstrucciones en un pa­
ciente con daño cerebral frontal como consecuencia 
de un traumatismo craneoencefálico. Tras varias se­
manas de tratamiento, disminuyeron drásticamente 
los errores durante la ejecución de diferentes tareas. 
En una segunda fase del estudio, se promovió el uso 
de las autoinstrucciones en diferentes situaciones de 
la vida cotidiana, consiguiéndose, de este modo, la 
generalización del entrenamiento. Un estudio pos­
terior de clase II [14] replicó estos hallazgos en un 
grupo de pacientes con problemas ejecutivos. 
Uso de compensaciones y ayudas externas
El uso de ayudas externas y la modificación del en­
torno en pacientes con problemas ejecutivos han 
sido estudiados en menor medida que las anteriores 
técnicas, si bien son una práctica ampliamente ex­
tendida en la clínica. Algunos autores han descrito 
el uso efectivo de estrategias compensatorias exter­
nas, como listas con los pasos para realizar diferen­
tes actividades cotidianas [18]. Otras ayudas externas 
comprenden el uso de calendarios, relojes, alarmas 
y agendas. En un estudio de caso único, Sohlberg et 
al [19] utilizaron claves externas (como colocar fren­
te al sujeto una instrucción escrita instándole a que 
iniciara una conversación) para incrementar la ini­
ciativa verbal y la frecuencia de respuestas a pregun­
tas en un paciente con problemas graves de apatía y 
aplanamiento afectivo. Por otra parte, Manly et al 
[20] valoraron el efecto de una alarma sonora perió­
dica en la ejecución de una tarea compleja con múl­
tiples elementos. La mitad de los participantes eran 
instruidos para que interrumpieran momentánea­
mente su actividad cada vez que sonara la alarma y 
comprobaran mentalmente el objetivo global de la 
tarea. Su rendimiento mejoró significativamente, lo 
que sugiere que las claves externas pueden facilitar 
la regulación conductual durante la ejecución de 
una actividad compleja. Otro estudio evaluó la efi­
cacia de un dispositivo electrónico de tipo busca, 
junto con guías por escrito, en la rehabilitación de 
un paciente con graves problemas mnésicos y difi­
cultades para iniciar cualquier actividad [21]. El uso 
de este dispositivo facilitó que comenzara y comple­
tara más actividades de la vida cotidiana. Otra for­
ma de abordar los problemas ejecutivos es el entre­
namiento en actividades rutinarias específicas, como 
habilidades de autocuidado, actividades de ocio o 
uso de transporte público. El objetivo de este plan­
teamiento es que el paciente automatice habilidades 
útiles para su vida cotidiana, de modo no tenga que 
poner en marcha las funciones ejecutivas deteriora­
das. Autores como Martelli [22] recomiendan con 
este fin el uso del aprendizaje sin errores, el refuerzo 
social y la práctica suficiente de cada uno de los pa­
sos en los que se descompone la actividad. Apenas 
existen estudios que valoren su efectividad, si bien 
algunos autores sugieren que no sólo mejoran las 
habilidades entrenadas, sino que puede existir cier­
to grado de generalización [18].
Recomendaciones para la rehabilitación 
neuropsicológica de las funciones ejecutivas
Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes 
estudios de revisión [4,6,23] en cuanto a que, en la 
actualidad, ninguna de las técnicas revisadas cuen­
ta con evidencias suficientes para poder establecer 
una recomendación de grado A. El entrenamiento 
en estrategias formales de solución de problemas es 
probablemente efectivo (grado B) para mejorar el 
estilo de afrontamiento ante situaciones complejas 
(menos impulsivo y más organizado), así como el 
funcionamiento psicosocial, especialmente cuando 
se entrena sobre situaciones cotidianas del pacien­
te. No obstante, como ya se ha señalado, los pacien­
tes más graves pueden no beneficiarse de estos pro­
cedimientos. Por otra parte, las intervenciones orien­
tadas a promover estrategias internas de autorregu­
lación, como el uso de autoinstrucciones y feedback, 
la autoevaluación y la supervisión de la conducta, 
son posiblemente efectivos (grado C) para mejorar 
el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la 
vida cotidiana. Como se señala más adelante, existe 
evidencia [20,24,25] de que favorecen la reducción 
de conductas inadecuadas e incrementan la capaci­
dad para autorregular las emociones, especialmen­
te cuando se combinan con procedimientos de mo­
dificación de conducta. 
Aunque existen evidencias significativas a favor 
del entrenamiento en solución de problemas o de 
técnicas para autorregular la conducta, un impor­
tante número de pacientes queda fuera del alcance 
de estas intervenciones, bien por padecer múltiples 
problemas cognitivos o por presentar alteraciones 
graves en su funcionamiento ejecutivo. Algunos de 
estos pacientes pueden, no obstante, beneficiarse 
736 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744
D. de Noreña, et al
de la estructuración del entorno y del uso consis­
tente de ayudas externas para mejorar de forma 
leve en algunas habilidades o conductas. Varios es­
tudios [18,21,26,27] apoyan este punto, y sugieren 
que las ayudas externas y la modificación del entor­
no constituyen un panorama prometedor para los 
pacientes más graves.
Modificación de conducta y psicoterapia 
En el proceso de rehabilitación neuropsicológica 
existen técnicas propias de la psicología clínica que 
se emplean de un modo extendido en los servicios 
asistenciales, y cuya efectividad también debe con­
siderarse en un trabajo de esta índole. En concreto, 
pueden considerarse tres grandes grupos de proce­
dimientos: los englobados bajo la terapia de con­
ducta, o modificación conductual, los de tipo cog­
nitivoconductual y la psicoterapia.
Bajo las técnicas de modificación de conducta se 
incluyen el condicionamiento clásico, el condicio­
namiento operante y el aprendizaje vicario. Todos 
ellos tienen en común el análisis y manipulación de 
la asociación entre los estímulos y las respuestas de 
los sujetos, incluyendo las consecuencias de éstas 
en forma de estímulos reforzantes o aversivos, con 
el objetivo de aumentar las conductas deseables y 
eliminar las no deseadas.
La modificación de conducta se aplica en neuro­
psicología fundamentalmente para la intervención 
en alteraciones del comportamiento: irritabilidad­
agresividad, desinhibición y otras conductas no de­
seables. Sin embargo, la efectividad de este enfoque 
no ha sido un objeto central de estudio en la biblio­
grafía sobre alteraciones neuropsicológicas [28], por 
lo que no resulta sencillo encontrar datos que res­
palden su uso en estas poblaciones. Por lo general, 
la evidencia se limita a estudios de caso único en en­
tornos clínicos, con las limitaciones que ello conlle­
va [29­31], aunque también existen trabajos grupa­
les no controlados [32,33]. Alderman et al [24] utili­
zaron con éxito un procedimiento que incluía el uso 
de instrucciones y refuerzos para mejorar la capaci­
dad de supervisión de los pacientes y de este modo 
reducir los comportamientos inadecuados. En ge­
neral, se emplea una combinación de refuerzo de 
conductas deseadas (por ejemplo, con una econo­
mía de fichas) y extinción de las no deseadas (por 
ejemplo, mediante tiempo fuera). En todos los casos 
se señala una alta participación del personal que tie­
ne contacto con el paciente (enfermeras, monitores, 
familiares, etc.), así como una consistencia en la 
aplicación del programa de conducta. 
En el grupo de procedimientos cognitivoconduc­
tuales existen tres principales escuelas: la terapia ra­
cional emotiva de Ellis [34], la terapia cognitiva de 
Beck [35] y el entrenamiento en autoinstrucciones 
de Meichenbaum [36]. En este enfoque, las cogni­
ciones se definencomo ‘eventos verbales o gráficos 
en la corriente de conciencia’ [37], con lo que se 
constriñe a lo que el sujeto se encuentra pensando 
en ese momento, sea en forma de imágenes o de es­
tructuras lingüísticas. Debe, por lo tanto, distinguir­
se del concepto de cognición de las ciencias cogniti­
vas, más general [6]. La idea fundamental es que la 
conducta y las emociones vienen determinadas por 
cómo el individuo percibe e interpreta las diferentes 
experiencias. Por lo tanto, la reestructuración cog­
nitiva trata de modificar esas cogniciones, de modo 
que resulte en un cambio del comportamiento y de 
las emociones del sujeto. Existen indicaciones de su 
utilidad en la mejora de la actitud de los pacientes 
hacia la rehabilitación, aumentando la motivación y 
reduciendo la hostilidad y la ansiedad [38], así como 
en la reducción del insomnio [39,40]. Sin embargo, 
se recomienda su uso sólo en aquellos pacientes cu­
yos déficit no les impidan participar adecuadamen­
te en este tipo de terapia. En un estudio de clase I, 
Medd y Tate [20] comprobaron la efectividad de un 
programa cognitivoconductual para controlar la agre­
sividad, consistente en un procedimiento de inocu­
lación de estrés. Tras la aplicación, los pacientes 
mostraron una disminución en la expresión de la 
agresividad, si bien no experimentaron cambios en 
la conciencia de dichos problemas [6].
El entrenamiento en autoinstrucciones de Mei­
chenbaum [36], que tiene un antecedente en Low 
[41], se ha empleado como técnica para abordar di­
versas alteraciones. La eficacia descrita en la biblio­
grafía considera grado C su uso en el tratamiento 
de déficit ejecutivos, alteraciones en la autorregu­
lación emocional y como parte del trabajo en me­
moria, atención y negligencia. Wood y Worthing­
ton [42], desde un criterio clínico, se refieren a este 
procedimiento como la forma más efectiva de regu­
lar la conducta, siempre que el lenguaje se encuen­
tre conservado. 
Por último, bajo el paraguas de la psicoterapia se 
incluyen intervenciones interpersonales enfocadas 
a los aspectos psicológicos reactivos a la lesión ce­
rebral, a alteraciones emocionales y de la personali­
dad, o a alteraciones en la autoconciencia. En gene­
ral, su uso se incluye dentro de los tratamientos in­
tegrados e individualizados, y no se analizan técni­
cas específicas, sino el tratamiento holístico. Dentro 
de esta generalidad, se considera su uso una reco­
mendación de grado C para mejorar el funciona­
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
miento general en el contexto de un programa de 
rehabilitación neuropsicológica. Además, se señala 
que puede facilitar la efectividad de intervenciones 
específicas [23]. En cualquier caso, la alta indivi­
dualización de la psicoterapia hace difícil su estudio 
bajo el método científico tradicional [43].
Uno de los aspectos de la psicoterapia que debe 
considerarse es la alianza terapéutica con el pacien­
te y, en menor medida, con su familia. Aunque sin 
haber sido considerado dentro de las recomenda­
ciones clínicas, conviene analizar el papel de una 
buena alianza para lograr el éxito en el tratamiento. 
Esta idea, clínicamente intuitiva, ha sido respalda 
en un estudio descriptivo con 69 pacientes con trau­
matismo craneoencefálico [44], aunque no se han 
encontrado estudios con un nivel de evidencia de 
clase I o II. 
Otra área de interés es el trabajo sobre el afron­
tamiento de los pacientes ante la experiencia de sus 
dificultades, en la medida en que su autoconciencia 
les permite conocer sus déficit e implicaciones. En 
los casos más graves, en los que la falta de concien­
cia de los déficit (anosognosia) va acompañada ge­
neralmente de problemas conductuales y ejecuti­
vos, diversos estudios sugieren el uso de técnicas 
cognitivas o cognitivoconductuales. Ownsworth et 
al [15] evaluaron la efectividad de una intervención 
grupal que incorporaba elementos de solución de 
problemas y role-play. Los pacientes tratados mejo­
raron clínicamente tanto en el uso y conocimiento 
de estas técnicas como en la valoración subjetiva 
que hicieron sobre los efectos beneficiosos de éstas 
en su vida cotidiana. Otros estudios de clase III se 
valieron de estrategias específicas de autorregula­
ción para mejorar la conciencia y el control de los 
problemas conductuales y emocionales. Algunos de 
ellos emplearon técnicas de monitorización de la 
conducta [45], y otros, retroalimentación por parte 
de observadores externos y autoevaluación [46,47]. 
Dos estudios sugieren que, permitiendo a los pa­
cientes predecir su rendimiento en la actividad y 
proporcionándoles un feedback adecuado, reducen 
las discrepancias entre el resultado previsto y el 
conseguido finalmente [48,49]. En definitiva, mien­
tras que algunos estudios, como el de Ownsworth 
et al [15], sugieren que la mejoría en estrategias de 
autorregulación se asocia con un incremento en la 
conciencia de los déficit y en una mayor capacidad 
para anticipar las situaciones problemáticas, otros 
[20,50,51] indican que puede haber mejorías con­
ductuales que no se traduzcan necesariamente en 
una mayor conciencia de las limitaciones.
Por otra parte, según Prigatano [43], los pacien­
tes con anosognosia parcial muestran resistencia a 
las consecuencias de la lesión cerebral y debe pro­
cederse, en un contexto holístico de intervención, 
analizando el tipo de afrontamiento que realiza el 
paciente. Prigatano describe dos formas de afronta­
miento: defensivo y no defensivo. El método no de­
fensivo consiste en que el paciente emplea formas 
premórbidas de pensamiento y conducta, de modo 
que no incluye la experiencia actual de las dificulta­
des que pueda presentar. En estos casos, la reco­
mendación de este autor es la construcción de la 
relación terapéutica con el objetivo de hacer sentir 
al paciente seguro y cómodo. El método defensivo 
se observa en pacientes que niegan la existencia de 
déficit y responsabilizan a otros de sus problemas. 
El uso de mecanismos de defensa, como la nega­
ción, debe ser discriminado de la propia anosogno­
sia grave, y su abordaje debe ser lento e indirecto, 
siguiendo los procedimientos generales de psiquia­
tría y psicología en este tema [43].
En líneas generales, el reducido número de estu­
dios, así como la heterogeneidad de los métodos 
empleados, no permiten por el momento establecer 
de forma sólida recomendaciones concretas en la 
rehabilitación de la anosognosia. A pesar de la im­
portancia que se atribuye a la conciencia de los dé­
ficit como mediador de los resultados de la rehabi­
litación [23] y el uso en la práctica diaria de inter­
venciones encaminadas a aumentarla, siguen sien­
do pocos los estudios que abordan su efectividad.
Tecnologías aplicadas a la 
rehabilitación neuropsicológica
El uso de soluciones informáticas en rehabilitación 
neuropsicológica no es una innovación en sí mis­
ma. Los primeros estudios se remontan a la década 
de los setenta, siendo pioneros en este campo el 
NYU Medical Center, el Santa Clara Valley Medical 
Center, el Rancho Los Amigos, el Hawai State Hos­
pital y el VA Medical Center Palo Alto [52]. No obs­
tante, en los últimos años, el auge del ordenador 
como herramienta cotidiana en los centros de reha­
bilitación ha impulsado la aplicación de tecnologías 
innovadoras en el tratamiento neuropsicológico, 
como los programas de rehabilitación informatiza­
dos, las aplicaciones de realidad virtual o las plata­
formas de telerrehabilitación. 
Las tres últimas décadas han sido testigo de un 
importante aumento del uso de programas infor­
máticos en el tratamiento de personas con déficit 
cognitivos secundarios a patologías neurológicas o 
psiquiátricas [53]. Pero mientras que el número de 
artículos publicados ha aumentado año tras año, el 
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D. de Noreña, et al
estudio de la eficacia de los programas informáticos 
empleadosen ellos es complejo, siendo difícil ex­
traer resultados concluyentes al respecto. Los estu­
dios revisados muestran resultados contradictorios, 
no tanto en cuanto a la mejora en el rendimiento de 
las funciones ejercitadas, sino a la generalización 
de estos efectos y, concretamente, a la repercusión 
sobre las actividades de la vida diaria. La mayor 
parte de los estudios se centra en el tratamiento de 
funciones cognitivas concretas mediante un redu­
cido número de tareas, y sin variabilidad en sus ni­
veles de dificultad. Otros problemas son la falta de 
consistencia de las medidas empleadas para valorar 
los resultados o limitaciones metodológicas, como 
la ausencia de grupo control o la pobre caracteriza­
ción de los sujetos. Así, Middleton et al [54] valoran, 
en una muestra heterogénea de pacientes con daño 
cerebral adquirido, la eficacia de dos programas de 
rehabilitación informatizados. Los resultados mues­
tran una mejora significativa en los test neuropsico­
lógicos administrados al finalizar el tratamiento, in­
dependientemente del programa informático recibi­
do. No obstante, la heterogeneidad de la muestra, 
junto con la ausencia de un grupo control sin trata­
miento, limita el valor de estos resultados. Hoff­
mann et al [55] entrenan a individuos con enferme­
dad de Alzheimer en el uso de un programa infor­
mático. Si bien estas personas muestran una mejora 
sustancial en el manejo del programa, no se obser­
van cambios significativos en su capacidad funcio­
nal. Tales resultados plantean dudas a los autores 
respecto a la transferencia y generalización de los 
logros obtenidos en las actividades de vida diaria.
Pese a no disponer de resultados concluyentes 
respecto a la eficacia de los programas de rehabilita­
ción neuropsicológica informatizados, autores como 
Tam y Man [56] o Gontkovsky et al [57] recomien­
dan su uso. Expertos del Brain Injury Interdiscipli­
nary Special Interest Group, vinculado al American 
Congress of Rehabilitation Medicine, publicaron en 
el año 2000 una revisión exhaustiva sobre rehabilita­
ción cognitiva en pacientes con daño cerebral adqui­
rido [5]. Estos autores recomiendan que los trata­
mientos realizados con programas informáticos se 
complementen con sesiones terapéuticas, a fin de 
detectar los puntos fuertes y débiles del paciente, y 
desarrollar estrategias compensatorias que faciliten 
la generalización de los aprendizajes realizados; re­
comendaciones similares son propuestas en la actua­
lización de esta revisión realizada en 2005 [23]. Por 
otro lado, Chen et al [58] consideran que la duración 
e intensidad de los tratamientos son determinantes 
al juzgar la eficacia de la aplicación de programas in­
formáticos en rehabilitación neuropsicológica.
Los avances tecnológicos en el campo de la in­
formática gráfica han permitido la aparición de una 
herramienta innovadora, con un gran potencial y 
amplias posibilidades en el campo de la rehabilita­
ción neuropsicológica: la realidad virtual. La reali­
dad virtual supone un cambio cualitativo en rela­
ción con otras tecnologías empleadas en rehabilita­
ción. Permite al usuario sumergirse en entornos 
tridimensionales interactivos que reproducen am­
bientes y situaciones reales [59], posibilitando así 
enfoques terapéuticos que inciden directamente 
sobre las limitaciones funcionales ocasionadas por 
los déficit neuropsicológicos. Por sus característi­
cas, la realidad virtual permite recrear entornos de 
rehabilitación que sería difícil, si no imposible, plan­
tear utilizando los métodos empleados tradicional­
mente por la neuropsicología. El individuo puede 
sumergirse en entornos terapéuticos seguros que 
minimizan posibles riesgos inherentes a los entor­
nos reales. Esta última particularidad abre la posi­
bilidad de enfrentar al individuo a situaciones que, 
de otra forma, resultarían complicadas y costosas. 
No son pocos los estudios que cuestionan la va­
lidez ecológica de la rehabilitación neuropsicológi­
ca, entendiendo como tal el grado de relevancia y 
similitud que un tratamiento proporciona en rela­
ción con el mundo real y su valor para mejorar el 
comportamiento en actividades de la vida cotidia­
na. Frente a esta problemática, la realidad virtual 
ofrece la posibilidad de diseñar entornos virtuales 
que simulan situaciones parecidas a las que pode­
mos encontrarnos en nuestro día a día, aumentan­
do así la validez ecológica de los tratamientos reha­
bilitadores. Si bien los escenarios varían en su nivel 
de realismo gráfico, según Rizzo et al [60], este fac­
tor es secundario en relación con las actividades 
que el paciente realiza en ellos. En líneas generales, 
consideramos que, si el escenario refleja el mundo 
real y, además, implica procesos cognitivos simila­
res a aquéllos utilizados en situaciones de la vida 
cotidiana, su validez ecológica está garantizada.
Uno de los mayores obstáculos en el desarrollo 
de aplicaciones de realidad virtual orientadas a la re­
habilitación neuropsicológica es la falta de metodo­
logías y herramientas de desarrollo de contenidos o 
sistemas. Construir, probar y mantener una aplica­
ción de rehabilitación basada en tecnologías de rea­
lidad virtual es un proceso complejo; se deben inte­
grar cuerpos de conocimientos muy heterogéneos, 
tanto en ingeniería como en rehabilitación (interac­
ción con dispositivos hardware, computación gráfi­
ca, simulación, factores humanos, neuropsicología, 
neurociencia cognitiva, etc.). Por otra parte, el uso 
de las aplicaciones de realidad virtual ha sido, hasta 
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
el momento, patrimonio prácticamente exclusivo del 
campo de la investigación, siendo escasas las expe­
riencias desarrolladas en la práctica clínica. Una re­
visión reciente al respecto puede encontrarse en 
Peñasco­Martín et al [61]. Es necesario, pues, dar 
este paso, y trasladar el trabajo desarrollado en el la­
boratorio al entorno asistencial. Pese al largo cami­
no que aún queda por recorrer, las potenciales ven­
tajas que esta tecnología puede tener en el trata­
miento de pacientes con alteraciones cognitivas es 
un aliciente para trabajar en esta dirección. 
Los progresos experimentados en el campo de 
las tecnologías de la información y comunicación 
han posibilitado la utilización de nuevas herramien­
tas en rehabilitación neuropsicológica, entre las que 
cabe destacar especialmente la telerrehabilitación. 
La telerrehabilitación hace referencia a la prestación 
de servicios de rehabilitación por medio de sistemas 
electrónicos, basados en las tecnologías de la socie­
dad de la información y la comunicación [62]. 
La telerrehabilitación ha evolucionado a la par de 
los avances en las telecomunicaciones, aunque la 
generalización de su uso ha seguido un ritmo dife­
rente. Hasta hace poco, la implantación de servicios 
de telerrehabilitación ha tenido un carácter explora­
torio, guiada por las posibilidades tecnológicas o en 
el contexto de proyectos de I+D [63]. La inclusión 
de la telerrehabilitación en la práctica clínica diaria 
puede ofrecer grandes beneficios, especialmente en 
relación con la facilidad de comunicación y el acce­
so a servicios sanitarios (abre nuevas posibilidades 
en rehabilitación neuropsicológica, más allá del ám­
bito hospitalario). Las mejoras en comunicación 
permiten compartir e intercambiar información en­
tre los profesionales de la salud, pacientes, familias y 
cuidadores [64]. Además, favorece la eliminación de 
barreras, facilitando el acceso a asistencia especiali­
zada a pacientes que viven en zonas alejadas de cen­
tros hospitalarios que dispongan de servicios de re­
habilitación neuropsicológica [65,66]. Por otra par­
te, permite el seguimiento continuado de los pacien­
tes, detectar alteraciones o incidencias en el curso 
evolutivo y monitorizar situaciones de riesgo. La te­
lerrehabilitación persigue potenciar la relación neu­
ropsicólogo­paciente,en tanto en cuanto el neuro­
psicólogo dispone de más recursos para adecuar el 
tratamiento a las necesidades del paciente.
Existen estudios piloto en casos aislados, o pe­
queños grupos, que sugieren la viabilidad de la re­
habilitación neuropsicológica mediante plataformas 
de telerrehabilitación [67]. Entre ellos destaca el 
realizado en el Brooke Army Medical Center [68] 
en una muestra de 32 pacientes con afectación neu­
ropsicológica. Los autores del proyecto concluyen 
que la telerrehabilitación es una excelente herra­
mienta cuando existen grandes distancias entre pa­
ciente y profesional, que dificultan el acceso a servi­
cios terapéuticos especializados. Sin embargo, al 
igual que sucede con las aplicaciones de realidad 
virtual, los sistemas o plataformas de telerrehabili­
tación integrados en la práctica asistencial son, a 
día de hoy, escasos.
Conclusiones
Esta segunda parte de la revisión realizada sobre la 
eficacia de la rehabilitación neuropsicológica se ha 
centrado en los programas de intervención para las 
funciones ejecutivas, las terapias psicológicas y la 
aplicación de las nuevas tecnologías en la rehabili­
tación neuropsicológica. 
En cuanto a las funciones ejecutivas, cabe desta­
car que las distintas revisiones realizadas sobre 
programas de intervención no arrojan muchas no­
vedades e insisten en los programas de von Cramon 
et al, Sohlberg y Mateer, Levine et al o D’Zurrilla y 
Goldfried [8­11]. Sin embargo, en los últimos se ha 
ido avanzando en modelos explicativos que tratan 
de operativizar, delimitar y ‘diseccionar’ este para­
guas conceptual que denominamos funciones eje­
cutivas o control ejecutivo. En este sentido, resulta­
ría interesante plantear las implicaciones que pue­
den tener los distintos modelos en los programas 
de rehabilitación. Por ejemplo, en estudios basados 
en análisis factoriales se ha descubierto que en el 
funcionamiento ejecutivo se implican e imbrican 
distintos componentes, como la memoria de trabajo, 
el control de la interferencia, la flexibilidad cogniti­
va, la planificación, la fluidez verbal o acceso se­
mántico, la toma de decisiones e incluso la cogni­
ción social [69]. Desde esta perspectiva, sería inte­
resante conocer el ‘peso’ de cada uno de estos com­
ponentes en el funcionamiento ejecutivo de nuestros 
pacientes para poder así seleccionar más adecuada­
mente programas de rehabilitación adecuados para 
cada caso en particular.
En cuanto a las técnicas de modificación de con­
ducta, los datos más relevantes indican que la mo­
dificación de conducta basada en el ‘conductismo 
radical’ resulta más efectiva para los trastornos con­
ductuales que las técnicas cognitivas. Dentro de es­
tas técnicas conductuales destacan el sistema de fi­
chas, la extinción y, sobre todo, el coste de respues­
ta, que parece particularmente eficaz en sujetos con 
afectación ejecutiva. Por otro lado, como en otras 
áreas de intervención en psicología, los programas 
de reestructuración cognitiva obtienen cuando me­
740 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744
D. de Noreña, et al
nos unos resultados discutibles. Los modelos de Ellis 
o Beck parecen útiles para preparar al paciente para 
una intervención conductual, pero lo más probable 
es que sea la conducta la que modifique el compor­
tamiento y no la intervención cognitiva. En este 
sentido, otro aspecto interesante sería la aplicación 
en pacientes con daño cerebral de las denominadas 
terapias cognitivas de tercera generación (como la 
terapia de activación conductual, la terapia de acep­
tación y compromiso o la terapia analiticofuncio­
nal, por citar algunas). Desde nuestra experiencia 
clínica, hemos de señalar que un reto importante 
para las técnicas de modificación de conducta apli­
cadas en el daño cerebral es la intervención en pro­
blemas de apatía. Las técnicas de modificación de 
conducta parecen más efectivas cuando se trata de 
eliminar o disminuir conductas disruptivas que 
aparecen ‘por exceso’ que cuando su objetivo es im­
plementar el repertorio conductual de los pacientes 
y que mejore su conducta autoiniciada. Aunque las 
intervenciones psicológicas en general (modifica­
ción de conducta y psicoterapias de índole psicodi­
námico) están demostrando su eficacia en el trata­
miento de problemas específicos en población con 
daño cerebral adquirido, se hace necesaria su inte­
gración en modelos de funcionamiento cerebral.
En cuanto a la realidad virtual, el camino está 
iniciándose y es prometedor tanto en el terreno de 
la evaluación como en la intervención. La telerre­
habilitación acerca al paciente a los centros y a los 
profesionales para ganar en eficacia. En la actuali­
dad, resulta de particular interés la aplicación de la 
realidad virtual en la evaluación y en la interven­
ción con pacientes afectados por daño cerebral. Sin 
embargo, existen algunos interrogantes y retos en 
la aplicación de la realidad virtual relacionados con 
aspectos como la representatividad (que implica re­
producir modelos del mundo real), la sensibilidad a 
detección de déficit (pueden cometer errores pa­
cientes que rinden normalmente en otras tareas neu­
ropsicológicas), su solidez y fortaleza psicométrica, 
y la posibilidad de su generalización (deben ser ca­
paces de predecir el rendimiento del paciente en la 
vida cotidiana).
Existe un cuerpo sustancial de evidencias que 
demuestra que los pacientes con daño cerebral ad­
quirido se benefician de la rehabilitación neuropsi­
cológica [16]. El reciente metaanálisis de Rohling et 
al [70] proporciona apoyo estadístico a esta premi­
sa, si bien sugiere que la evidencia es todavía mo­
desta. Siguiendo las recomendaciones presentes en 
los trabajos de Cicerone et al [6,16], en la tabla se 
presenta una guía con las diferentes intervenciones 
y los niveles de evidencia.
En el metaanálisis de Rohling et al [70], se seña­
lan cuatro variables moderadoras del resultado de la 
rehabilitación neuropsicológica: el dominio del tra­
tamiento (el proceso cognitivo abordado), la etiolo­
gía de la lesión, el tiempo de evolución y la edad de 
los participantes. Según los autores, dichas variables 
interaccionan y se confunden con frecuencia entre 
sí, de modo que las conclusiones acerca de la efecti­
vidad de la rehabilitación neuropsicológica deben 
matizarse. En el metaanálisis se observa un efecto 
modesto de la rehabilitación de la atención en pa­
cientes con traumatismo craneoencefálico, más jó­
venes por término medio que los pacientes con ac­
cidente cerebrovascular, y con un tiempo de evolu­
ción desde la lesión inferior a un año. Por otra parte, 
existe una sólida evidencia de que la rehabilitación 
visuoespacial y, en menor medida, el tratamiento 
del lenguaje son efectivos en pacientes con acciden­
te cerebrovascular, de mayor edad promedio que los 
pacientes con traumatismo craneoencefálico, y con 
tiempos de evolución superiores al año. Según los 
autores, las evidencias a favor de la rehabilitación de 
la memoria o de los tratamientos más holísitcos no 
son, a día de hoy, concluyentes.
La revisión de la eficacia de la rehabilitación neu­
ropsicológica es una cuestión extremadamente com­
pleja, ya que sería necesario recopilar evidencia de 
la eficacia en los tres niveles superiores de funcio­
namiento del ser humano: déficit (cognitivo, en este 
caso), actividad y participación. Además, cada nivel 
de análisis requiere de una metodología propia: 
mientras que las pruebas y baterías neuropsicológi­
cas han demostrado ser eficaces para recoger infor­
mación a nivel del déficit, el análisis de la actividad 
y participación resulta más complejo, ya que es pre­
ciso desarrollar cuestionarios específicos para po­
blación con daño cerebral adquirido, con buenas 
características psicométricas, y contar, además, con 
la colaboración de un informante cercano y fiable. 
Si bien se ha avanzado notablemente en este aspec­
to [71], aún no se dispone de herramientas que go­
cen del suficiente consenso y, por lo tanto, la mayo­
ría deestudios sobre eficacia, o bien no incluyen 
estas medidas de actividad y participación, o la 
amalgama de instrumentos empleados es tan hete­
rogénea que resulta muy complicado realizar com­
paraciones interestudios. 
A diferencia de la mayoría de intervenciones mé­
dicas cuyo objetivo es revertir la patología, la reha­
bilitación de las personas con daño cerebral adquiri­
do se centra principalmente en reducir los niveles 
de discapacidad [6]. Muchas de las intervenciones 
valoran la efectividad de la rehabilitación a partir de 
medidas psicométricas que se supone reflejan un 
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
Tabla. Guía de rehabilitación neuropsicológica (adaptado de Cicerone et al [6]).
Intervención recomendaciones
recomendaciones de tipo A: normas estándar
Rehabilitación visuoespacial integral 
(rastreo visual y aspectos visuoespaciomotores)
Recomendado para pacientes con problemas visuoperceptivos 
y heminegligencia tras accidente cerebrovascular derecho
Intervenciones cognitivas para el lenguaje
Recomendado en fase aguda y postaguda en personas con accidente 
cerebrovascular izquierdo. La intervención temprana y la intensidad 
del tratamiento son elementos clave.
Entrenamiento en estrategias compensatorias para la memoria
Recomendado en pacientes con problemas leves de memoria. 
Ayudas compensatorias internas, como uso de imágenes 
Entrenamiento en atención (incluyendo técnicas 
basadas en la restauración y en la compensación)
Recomendado en rehabilitación postaguda. No existen evidencias 
suficientes para diferenciar la recuperación espontánea del 
entrenamiento en atención en la fase aguda
recomendaciones de tipo B: guía práctica
Entrenamiento en rastreo visual 
(lectura, copia y descripción de dibujos, etc.)
Recomendado como elemento crítico en la rehabilitación de pacientes 
con graves alteraciones visuoperceptivas que incluyan heminegligencia
Estimulación multisensorial y uso de videofeedback
Recomendado en pacientes con heminegligencia. Los efectos 
de la estimulación multisensorial son habitualmente transitorios
Uso de dispositivos electrónicos con aplicación 
directa en actividades funcionales
Recomendado en pacientes con problemas de memoria graves
Técnicas para la adquisición de conocimientos o habilidades 
específicas (por ejemplo, aprendizaje sin errores)
Recomendado en pacientes con problemas de memoria graves
Entrenamiento en estrategias de solución de problemas 
y aplicación a situaciones de la vida cotidiana
Recomendado en fase postaguda y en pacientes leves-moderados
Uso de programas de ordenador específicos para trabajar 
los problemas de hemiatención izquierda
No recomendado. No parece ser efectivo
recomendaciones de tipo C: opciones prácticas
Uso de ayudas externas para la memoria (agendas, diarios)
Recomendado en pacientes moderados y graves. 
Orientado a actividades funcionales específicas
Intervenciones que promueven la internalización de estrategias 
de autorregulación conductual: autoinstrucciones, supervisión de 
la conducta, etc.
Recomendado en pacientes con problemas ejecutivos, incluyendo 
problemas de regulación emocional, y como componente en la 
rehabilitación de la atención, la heminegligencia y la memoria
Uso de gafas con prismas, movimiento de los miembros superiores 
y dispositivos electrónicos para mejorar el rastreo visual
Recomendado en pacientes con problemas de heminegligencia
Entrenamiento en componentes de la atención (alerta, 
atención sostenida) para mejorar los problemas visuoespaciales
Recomendado en pacientes con problemas de heminegligencia
Tratamiento integrador e individualizado 
mediante terapias cognitivas e interpersonales
Recomendado para mejorar el funcionamiento general 
en el marco de un programa de rehabilitación neuropsicológica
Práctica de ejercicios por ordenador sin ningún 
tipo de intervención por parte del terapeuta
No recomendado
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D. de Noreña, et al
cambio en las alteraciones neurocognitivas. Incluso 
en los casos en que la mejoría en estas medidas pu­
diera atribuirse al tratamiento, la relación entre di­
chos cambios y las mejorías funcionales pueden no 
estar del todo claras o ser poco generalizables a si­
tuaciones de la vida cotidiana. Por otra parte, en al­
gunos casos, el objetivos de la intervención es entre­
nar a los sujetos en el uso de estrategias compensa­
torias adaptativas que minimicen el impacto de los 
déficit cognitivos. En dichos casos, los beneficios del 
tratamiento pueden no ser aparentes en situaciones 
de valoración que no proporcionan la oportunidad 
de usar dichas compensaciones. La rehabilitación 
neuropsicológica debería ir siempre encaminada a 
mejorar el funcionamiento en la vida diaria, y toda 
intervención debería promover la generalización o 
incorporar, como parte de la rehabilitación, la apli­
cación directa de las estrategias compensatorias en 
contextos funcionales.
Otra cuestión que dificulta enormemente la re­
visión de la eficacia de la rehabilitación neuropsico­
lógica es el concepto de ‘recuperación espontánea’, 
bajo el cual se engloban los cambios neurofisiológi­
cos que se producen espontáneamente tras una le­
sión cerebral, y que determinan una recuperación 
funcional de todas las áreas en los primeros meses 
tras el daño cerebral adquirido. Los mecanismos fi­
siológicos que explican estos cambios son la reab­
sorción de hematomas, el restablecimiento parcial 
de la circulación en el área isquémica, el restableci­
miento del equilibrio electrolítico, la reducción del 
edema, etc. Estos cambios se producen de forma es­
pontánea, es decir, sin intervención externa, si bien 
se ha sugerido que algunos fármacos pueden facili­
tarlos [72]. Tras ese período inicial, que abarca en­
tre 3­6 meses después de la lesión, los cambios fun­
cionales son más difíciles de producirse, y se han 
postulado como secundarios a la eficacia de la reha­
bilitación neuropsicológica. Se ha propuesto, como 
mecanismos neurofisiológicos que podrían explicar 
estos cambios en el funcionamiento cognitivo, la 
flexibilidad morfológica del sistema nervioso, que 
posibilita algunos fenómenos de regeneración como 
la sinaptogénesis y el botonamiento axonal y colate­
ral. En definitiva, se trata de la respuesta del cerebro 
para adaptarse a la nueva situación y restablecer su 
equilibrio alterado. Este concepto, ya intuido por 
Luria, se ha venido a denominar ‘neuroplasticidad’, 
y existe cierto consenso en considerar que la re­
habilitación neuropsicológica facilitaría el aprove­
chamiento del máximo potencial de esta respuesta 
adaptativa del cerebro. Así, la rehabilitación neu­
ropsicológica pretende crear situaciones de deman­
da de recursos cognitivos, a la vez que procura las 
ayudas mínimas necesarias, con la intención de fa­
cilitar el máximo grado posible de neuroplasticidad. 
En la práctica clínica, este trabajo se desarrolla me­
diante la incorporación a la rehabilitación neurop­
sicológica de conceptos del neurodesarrollo como 
la ‘zona de desarrollo próximo’ de Vygotsky, que 
describe cómo, en este caso, a través de la interac­
ción paciente­terapeuta, el paciente va adquiriendo 
e interiorizando habilidades de forma progresiva, 
mientras que el terapeuta va paulatinamente reti­
rando su ayuda y/o incrementando la complejidad 
de las actividades [73]. 
En definitiva, la mayor parte de la rehabilitación 
neuropsicológica se fundamenta en intervenciones 
individualizadas, cuyo objetivo es proporcionar a 
cada paciente el mejor tratamiento disponible en 
un marco clínico determinado. Por este motivo, los 
estudios de efectividad deberían centrarse en varia­
bles que reflejaran cambios significativos y funcio­
nales en la vida diaria del paciente, como el uso de 
estrategias en las actividades para resolver situacio­
nes de la vida cotidiana o medidas de bienestar sub­
jetivo. Parafraseandoa Cicerone et al [23], la inves­
tigación futura debería pasar de determinar si la 
intervenciones cognitivas y conductuales son efec­
tivas en el daño cerebral adquirido a examinar los 
factores terapéuticos y las características del pacien­
te que optimicen los resultados clínicos de la rehabi­
litación neuropsicológica.
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Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury (II): executive functions, 
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Introduction. The consequences of acquired brain injury include impairments in cognition, emotion and behaviour. Neuro-
psychology provides techniques for treating these disorders, but it is still important to establish which of all the available 
tools are most effective for this purpose. 
Development. This article reviews existing studies on the effectiveness of neuropsychological rehabilitation, focusing on 
those areas more often affected after acquired brain injury. The purpose of the article is to guide and orient neuro-
psychological rehabilitation of these patients based on the strongest evidence available in the literature. In this second 
part, we will focus on the rehabilitation of executive functions, the behaviour modification, and psychotherapy applied in 
this area, as well as the application of new technologies. 
Conclusion. There is enough evidence to recommend the neuropsychological rehabilitation of executive functions, and 
the application of the above mentioned tools in patients with acquired brain injury.
Key words. Acquired brain injury. Behavior modification. Effectiveness. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation. 
Psychotherapy. Technology.
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