Estrés, maltrato infantil y psicopatología - Josep Toro Trallero

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Josep Toro Trallero
Estrés,
maltrato infantil y
psicopatología
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A M.ª Helena, Ferran, Montse, Neus, Esteve, Anna, Eva y toda la familia
galtoniana, con agradecimiento y afecto.
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«La fijeza del medio interior es la condición de la vida libre, independiente.»
CLAUDE BERNARD (1878)
«La locura es, en términos matemáticos, una función de dos variables. Es decir, hay
dos factores, y solo dos, en su causación; y estos dos factores son complementarios.
Ambos intervienen en la causación de cada caso de locura, y cuanto mayor es la
influencia de un factor, menor es la del otro, necesaria para producir el resultado. En
breve, estos dos factores son herencia y estrés.»
CHARLES MERCIER (1890)
«El estrés en la salud y la enfermedad es médicamente, sociológicamente y
filosóficamente el tema más significativo para la humanidad que yo pueda pensar.»
HANS SELYE (1956)
«Las emociones por estrés deben ser entendidas como productos de formas
particulares de comercio adaptativo entre una persona y su ambiente.»
RICHARD LAZARUS (1980)
«Podemos negar nuestra experiencia, pero nuestro cuerpo recuerda.»
JEANNE MCELVANEY (2011)
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Índice
Una justificación como prólogo
1. Apuntes para una historia del estrés
1.1. Los orígenes
1.2. Cannon y la homeostasis
1.3. Selye, el padre del estrés
1.4. Estrés psicológico y naturaleza de los estresores
Bibliografía
2. Psicobiología del estrés
2.1. Sistema nervioso vegetativo (SNV)
2.2. Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HPA)
2.3. Sistema inmune
2.4. Microbiota intestinal
2.5. Cambios epigenéticos
2.6. Otros factores a tener en cuenta
Bibliografía
3. Estrés perinatal y psicopatología
3.1. Estrés materno prenatal
3.2. Estrés materno prenatal y psicopatología
3.3. Depresión materna perinatal
3.4. Trastornos del comportamiento alimentario maternos
3.5. Efectos neurofisiológicos
3.6. Ventajas, inconvenientes y factores protectores del estrés
Bibliografía
4. Estrés y maltrato en la infancia
4.1. Algo de historia y algunos datos
4.2. Factores de riesgo
4.2.1. La familia
4.2.2. La pobreza
4.2.3. Comportamientos disruptivos
4.2.4. Disarmonías sexo-género
4.2.5. Factores genéticos
4.3. Tipos de maltrato y su contexto
4.3.1. Abandono
4.3.2. Abuso sexual
5
4.3.3. Abuso físico
4.3.4. Maltrato psicológico o emocional
4.3.5. Acoso
Bibliografía
5. Maltrato infantil: psicopatología y disfunciones asociadas
5.1. Maltrato infantil y el factor de psicopatología general
5.2. Consecuencias generales del maltrato infantil
5.3. Consecuencias específicas del maltrato infantil
5.3.1. Abuso sexual
5.3.2. Maltrato emocional
5.3.3. Acoso
5.3.4. Desregulación emocional
5.3.5. Conductas suicidas
5.3.6. Otras consecuencias perturbadoras
5.3.7. Cambios neurofisiológicos
Bibliografía
6. Maltrato infantil: consecuencias psicopatológicas en adultos
6.1. Consecuencias generales
6.2. Consecuencias específicas
6.2.1. Trastornos afectivos
6.2.2. Conductas suicidas y autolesivas
6.2.3. Trastornos de ansiedad
6.2.4. Trastornos del comportamiento alimentario
6.2.5. Trastornos y síntomas somáticos
6.2.6. Trastorno de estrés postraumático
6.2.7. Trastornos por consumo de sustancias
6.2.8. Trastornos de comportamiento disruptivo
6.2.9. Síntomas y trastornos psicóticos
6.2.10. Trastornos de personalidad
6.2.11. Problemas en las relaciones interpersonales
6.2.12. Trastornos traumáticos del desarrollo
6.2.13. Diferencias entre sexos
6.2.14. Secuelas del estrés sufrido en la vida adulta
Bibliografía
Créditos
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UNA JUSTIFICACIÓN COMO PRÓLOGO
Cuando tomé la decisión de llevar a cabo la revisión que me condujo a escribir
Placebos, fármacos y psicoterapias, lo hice por dos razones fundamentales. Una de
ellas era histórica: en mis ya muy lejanos tiempos de profesor de psicología médica
decidí incluir en el programa un tema novedoso que nunca se había tratado en esa
asignatura. Pero me sonaba a interesante e intuí que podía ser importante. Revisé ya
entonces el tema y me encontré ante una información escasa, muy desapercibida,
siempre secundaria. Ningún profesional de la salud (y de la enfermedad) parecía
preocuparse por el fenómeno placebo. En esa época la investigación de la eficacia de
cualquier proceso terapéutico bajo control placebo estaba en pañales, prácticamente
por inventar. Pero algo hallé y algo pude explicar. Corrían los inicios de los años
setenta del pasado siglo.
La segunda razón, completamente actual y alejada de aquella remota década,
estaba muy conexa con mi convencimiento de la unidad psicobiológica del ser
humano. Sucede que no estamos dicotomizados; que no existen fenómenos
psicológicos independientes de sustratos y fenómenos biológicos, fisicoquímicos; que
la actividad mental no es posible al margen de un cerebro que la posibilite; que toda
actividad mental es capaz de modificar el funcionamiento cerebral; que somos lo que
somos en función de los resultados permanentes y acumulados de nuestras
experiencias, es decir, de la interacción entre influencias ambientales y nuestro
organismo funcionante, vivo; que el ambiente es complejísimo, como también lo es el
cerebro sobre el que actúa desde el primer instante de la vida intrauterina, un cerebro
que en ese momento es pura genética; que no ver las cosas así y defender la
separación esencial, no simplemente formal o retóricamente, entre mente y cerebro
supone, se sea consciente de ello o no, una visión idealista del ser humano que no se
corresponde con el conocimiento científico ni con el obligado materialismo de la
ciencia. Es obvio que muchos fenómenos psicológicos y psicosociales pueden
estudiarse y entenderse sin necesidad de acudir a la actividad cerebral que los
sustenta, pero también es obvio que esa actividad influye en tales fenómenos y a su
vez es influida por ellos. Y esa interacción persiste hasta la finalización de la
actividad cerebral; es decir, hasta la muerte del organismo.
Cuando yo estaba estudiando, es un decir, segundo curso de medicina, una de las
asignaturas era «Patología general». Corría el año 1955. Daba las clases un profesor
muy popular entre el alumnado por su peculiar y extrovertida forma de explicar la
asignatura y presentar enfermos en el aula (los primeros que veíamos). Dedicaba una
de sus primeras clases a explicar lo que denominaba «síndrome general de
adaptación». Venía a decir que todo el enfermar humano se iniciaba siguiendo una
serie de fases comunes que reflejaban el esfuerzo de adaptación del organismo frente
a agentes o circunstancias nocivas. Nos lo aprendimos porque «iba para examen»,
7
pero ninguno de los alumnos dimos mayor importancia a esa cuestión. Ni durante
aquel curso ni durante los seis largos cursos siguientes hubo nunca profesor alguno
que aludiera a ese tema. Bastantes años después, interesado por la psicopatología
general y la psicología clínica, caí en la cuenta de que aquel profesor se había referido
al estrés y sus consecuencias, y que, pese a nuestras sonrisas cuando explicaba,
demostraba una puesta al día que ninguno más de sus colegas docentes pareció haber
conseguido.
Mas no fueron las explicaciones de aquel profesor, sino las informaciones que
había ido recogiendo y lo que intuía sobre ellas, lo que me llevó a incluir también el
tema del estrés en mi programa de Psicología Médica. Pocos años después, y hasta la
fecha, pasé a enseñar psicopatología a médicos y psicólogos clínicos, situando la
etiopatogenia de los trastornos mentales como tema central. Esta preocupación por la
causalidad en psicopatología conduce ineludiblemente a cualquier preocupado por el
tema a situar en primer plano el fenómeno del estrés. Y es que la mayor parte de los
factores ambientales o experiencias que pueden dar lugar a trastornos
psicopatológicos son situaciones estresantes, es decir, estresores. Físicos,
psicológicos o sociales, agudos o crónicos, súbitos o duraderos, graves o leves, o
también escudados tras el epíteto de traumas o adversidades, los estresores, junto con
factores genéticos, son los más importantes factores de riesgo para la salud mental.
Pero resultaque el fenómeno del estrés, todavía más que el del placebo, constituye
un hecho esencialmente representativo de la unidad psicobiológica humana (y
animal). Ciertas circunstancias psicosociales son capaces de intervenir en la
causalidad de enfermedades físicas y mentales. Son circunstancias, a las que
denominamos estresores, que pueden alcanzar esa causalidad a través de los efectos
que suelen ejercer sobre el sistema nervioso, el sistema endocrino, el sistema inmune
y el sistema microbiótico. Es decir, la práctica totalidad del organismo vivo,
funcionando, puede quedar afectada por algo que acostumbra a serle física y
químicamente ajeno. Obsérvese que los estresores interpersonales, los más
frecuentes, suelen ser actitudes y comportamientos de otros interpretados como
nocivos, o palabras agresivas, despectivas o críticas por otros pronunciadas. Es decir,
nuestros estresores más frecuentes son simbólicos. Luego los símbolos pueden
hacernos enfermar. ¿Cómo separar lo psicológico de lo fisiológico? Las actuales
clasificaciones de trastornos mentales incluyen algunos que son consecuencia clara y
directa de experiencias estresantes: trastornos adaptativos y trastornos de estrés
postraumático. Eso es así y es importante, pero lo más relevante es que cualquier otro
de los muy variados y diversos trastornos mentales que pueden aquejar al ser humano
son susceptibles de ser precipitados o resultar predispuestos por enfrentamientos o
exposiciones a estresores.
La literatura sobre patología mental está masivamente impregnada de estudios
dedicados a detectar y subrayar la importancia del estrés en la causalidad
psicopatológica. Son muchos los estresores que recoge dicha literatura, pero sin
ninguna duda las distintas formas de maltrato que puede sufrir un niño o un
adolescente ocupan un destacadísimo primer lugar en las investigaciones sobre
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etiología. Sucede que el maltrato infantil incluye múltiples experiencias aversivas,
siendo las más estudiadas el abuso físico, el abuso sexual, el abuso emocional y el
abandono. Pero los últimos tiempos han permitido y justificado la inclusión en esa
misma lista experiencias tales como acoso de coetáneos, acoso de hermanos y
violencia doméstica, entre otros. Dado que todos y cada uno de estos estresores
pueden intervenir en la génesis de trastornos y desadaptaciones, tanto de manera
inmediata como a medio y largo plazos, me ha parecido oportuno revisar y resumir lo
que actualmente se sabe sobre esta temática, una temática que, directa o
indirectamente, afecta a toda la psicopatología. Mas, siendo como es el maltrato un
tipo de estresor e integrándose sus consecuencias en las respuestas de estrés, era
obligado iniciar esta monografía con una revisión y actualización del fenómeno del
estrés.
Todo eso es lo que he intentado. El lector juzgará si lo he conseguido (aunque solo
sea un poquito).
JOSEP TORO
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1. APUNTES PARA UNA HISTORIA DEL ESTRÉS
1.1. LOS ORÍGENES
La Organización Mundial de la Salud ha considerado el estrés, mejor, los
trastornos por estrés, como la «epidemia del siglo XXI», dada la progresiva difusión
de sus efectos sobre la salud física y emocional o mental. Esta «epidemia» no solo
supone el incremento de todo tipo de trastornos por estrés, sino la popularización del
vocablo en un frecuente uso coloquial, no siempre suficientemente justificado:
«Estoy estresado», «No te estreses», «Es un trabajo estresante» y muchas otras
expresiones semejantes son frases que, con razón o sin ella, se oyen de continuo.
Hasta hace bastante menos de cien años el término estrés, como fenómeno
psicológico o psicofisiológico, simplemente no existía, no estaba descrito, no se le
conocía. Sin embargo, el hecho de que experiencias dolorosas o nocivas sean capaces
de generar eso que hoy llamamos estrés es algo sabido desde hace muchos siglos.
Aristóteles, Hipócrates y otros clásicos ya sabían de la existencia de efectos adversos
sobre la salud general de los hombres generados por determinadas circunstancias
dolorosas.
La palabra inglesa stress deriva del verbo latino strictus, estrechar. Este término se
integró en el francés antiguo convirtiéndose en estresse, significando estrechez,
constricción u opresión, y en el inglés de la época se transformó en distress,
denotando sufrimiento o fuerza ejercida sobre una persona. Esos términos, tanto en
francés como en inglés, se referían a algún tipo de circunstancia ambiental
desagradable. La palabra estrés ha sido utilizada en física para indicar la distribución
interna de una fuerza ejercida sobre un cuerpo material suscitando tensión. Hasta los
años veinte del siglo pasado no comenzó a utilizarse en sus connotaciones actuales.
La primera descripción del término stress en un sentido que se aproxima al actual
apareció en Statistical Account of Ireland (1814-1819), obra del estadístico Irlandés
William Shaw Mason, identificándolo como algo propio de pobres, «especialmente
mujeres, fallecidas en su juventud por lo que ellas llaman stresses, que son calores
violentos a causa de un trabajo duro» (1).
La «epidemia» del siglo XIX no era el estrés. En esos años se hablaba de «fatiga
mental» y los médicos de neurastenia. Fue precisamente un médico de Nueva York,
George Beard, quien, en 1869, publicó un artículo pionero dedicado a este tema:
«Neurasthenia, or nervous exhaustion», Neurastenia o agotamiento nervioso (2). La
describía como un estado mórbido, caracterizado por una «necesidad de fuerza en el
nervio», que conducía a múltiples síntomas físicos y mentales: agotamiento,
dispepsia, cefaleas, inquietud, palpitaciones, temblor, irritabilidad, dolor en espalda y
extremidades, pérdida de memoria, incapacidad para trabajar, parálisis, insomnio,
anestesia, neuralgia, gota, espermatorrea en el varón y alteraciones menstruales en la
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mujer, acompañado todo ello de malestar generalizado y debilidad. Este cuadro
estaría causado por una combinación de antecedentes hereditarios y circunstancias
desventuradas, tales como fallecimientos, preocupaciones económicas y familiares,
excesos sexuales y abuso de drogas. Beard consideraba la neurastenia como propia de
«comunidades civilizadas, intelectuales», en las que, en su opinión, se encarnaba
«una parte de la compensación por nuestro progreso y refinamiento». Defendía que se
trataba de un trastorno inextricablemente asociado a la civilización americana
moderna. El que llamaban modo de vida americano era el que se estilaba,
especialmente en las clases altas y en las mujeres. Esta visión fue compartida por
numerosos médicos de finales del siglo diecinueve y principios del veinte. El notable
psicólogo William James calificó la neurastenia de «Americanitis». Se trataba de una
enfermedad aparentemente elitista; el propio Beard apuntó que era indicativa de
superioridad intelectual y cultural.
Sin embargo, algunos estudios de la misma época revelaron una creciente
prevalencia de la neurastenia en obreros manuales, así como en personas
pertenecientes a clases profesionales y ociosas. En otras culturas la causalidad de este
trastorno era descrita de modos muy distintos. Así, en Japón, las explicaciones
médicas y populares de la neurastenia estaban estrechamente vinculadas a la
masturbación y a la homosexualidad. Un planteamiento semejante fue desarrollado
por Beard en su obra Sexual neurasthenia, publicada en 1884, y en Alemania por el
sexólogo Krafft-Ebing. Como se ha descrito más arriba, eran múltiples las
manifestaciones de la neurastenia, pero para muchos clínicos su característica más
definitoria era el agotamiento, la fatiga. Se opinaba que la «tensión de la
modernidad» era el agente responsable de la disipación de la energía física y mental
implicada en la fatiga. Los mecanismos fisiológicos de la neurastenia no eran
conocidos, pero había acuerdo en que era el sistema nervioso central el principal
sustrato de la fatiga, un sistema nervioso que —reiterémoslo— resultaba afectado por
el estilo de vida contemporáneo. Pese a reconocer generalizadamente el impacto de
tal forma de vida en lasalud física y mental, se mantenía el convencimiento de que la
herencia desempeñaba un significativo papel. Ya se afirmaba que la tensión (stress)
de vivir solo causaba enfermedad en quienes poseían una predisposición
constitucional a trastornos nerviosos. Lentamente, durante las primeras décadas del
siglo veinte, el diagnóstico de neurastenia comenzó a diluirse, siendo sustituido por
otros mejor definidos, tales como ansiedad o histeria. Pero el debate sobre la función
del sistema nervioso y el papel causal de la herencia y de las tensiones externas se ha
mantenido de algún modo hasta el momento presente.
En 1890, un médico alienista inglés, Charles Arthur Mercier, publicó Sanity and
insanity («Sanidad y locura»), una obra en la que exponía «la doctrina de la doble
causación» (3). Para Mercier, tanto las perturbaciones del cuerpo y el cerebro como
los trastornos psicológicos de la mente dependían del depósito disponible de energía
y de su tránsito a lo largo de los nervios. La salud y el equilibrio del sistema nervioso
y, por consiguiente, la capacidad para adaptar la conducta a circunstancias externas,
estarían determinados por factores constitucionales internos, modelados en gran parte
11
por la herencia, y por la naturaleza del ambiente. «Estos dos factores son, en breve,
herencia y estrés» (p. 140). Mercier, como otros coetáneos que escrutaban la
neurastenia, utilizó el término stress para designar la carga externa que actúa sobre
una persona más que su respuesta biológica. Afirmó que todo individuo cuenta con el
potencial de enloquecer si está expuesto suficientemente a «alteraciones violentas».
En su opinión, las mujeres eran más vulnerables que los varones durante la pubertad,
el matrimonio, el embarazo, el parto y el climaterio.
Sin dejar de valorar la importancia de la herencia y del estado del sistema
nervioso, Mercier ya subrayó la relevancia de muy variados acontecimientos
psicosociales: inseguridad en el empleo, naturaleza y exigencias del trabajo, carácter
del empleador, estado del mercado, caprichos de la moda, ambiente familiar
incluyendo infidelidad conyugal, impacto de problemas sociales y políticos en el
compañerismo y la conducta, naturaleza y carácter del ambiente religioso, etc.
Mercier escribió:
«De acuerdo con este esquema, el alcohol circulante en la sangre es un estrés.
Una hemorragia cerebral es un estrés. La llegada de la pubertad es un estrés. Tener
hijos es un estrés. El ejercicio excesivo es un estrés. La precariedad en el empleo
es un estrés. Asistir a ciertas reuniones religiosas es un estrés» (4).
A mediados del siglo XIX, el fisiólogo y científico francés Claude Bernard,
considerado el padre de la medicina experimental, alcanzó gran reconocimiento
internacional por sus aportaciones a ese enfoque de la medicina: descubrió la función
glicogénica del hígado, el papel del páncreas en la secreción de líquidos digestivos y
el control vagal de la función cardíaca. Desde su laboratorio de París, fue el primero
en subrayar que el medio interno de un organismo vivo no sirve exclusivamente para
transportar alimento a las células. Todos los organismos vivos interactúan con el
«ambiente cósmico externo» mediante un «ambiente interno» compuesto por
«líquidos circulantes, el suero sanguíneo y los fluidos intraorgánicos». En su opinión,
la fijación o la estabilidad del milieu intérieur, el ambiente interno, es la condición
para el mantenimiento de una vida saludable. Ello supone que el medio que rodea las
células amortigua los cambios bioquímicos que pueden producirse por una acción
exterior, facilitando así el mantenimiento del necesario equilibrio. Bernard elaboró
gran parte de sus novedosas hipótesis a partir de algunos de sus descubrimientos, por
ejemplo, que cuando un organismo se enfría, sus vasos sanguíneos tienden a
estrecharse a fin de evitar pérdida de calor corporal. En un principio, Bernard opinó
que era la sangre el agente que mantenía estable el medio interno. Más adelante,
expandió está concepción hasta considerar que los fluidos corporales, es decir, los
humores, y sus reguladores (por ejemplo, mecanismos glucogénicos), están bajo el
control de una regulación central.
Bernard escribió numerosos artículos y libros. Su trabajo más importante y
completo es Introduction a l’étude de la médicine experimental, obra traducida a
numerosas lenguas, con una gran parte de su contenido todavía vigente hoy (5). «La
fijeza del medio interior es la condición de la vida libre, independiente» ha sido una
12
de sus frases más celebradas por la fisiología contemporánea (6). Tras Bernard surgió
una serie de biólogos y fisiólogos que, influidos por su obra, durante la primera mitad
del siglo XX desarrollaron un enfoque holístico y mecanicista de los fenómenos
biológicos que llegó a ser predominante en las ciencias de la vida, incluyendo la
ecología (7).
Las formulaciones de Bernard pasaron relativamente inadvertidas hasta que medio
siglo después fueron retomadas y ampliadas por Cannon. Pero en el intermedio
apareció la aportación de un médico importante, Sir William Osler, canadiense,
quien, tras pasar por distintas universidades europeas y americanas, acabó como
profesor de Medicina en la Universidad de Oxford. Osler influyó notablemente en la
práctica médica de la época, más concretamente en los procedimientos para
diagnosticar enfermedades a partir de síntomas (8). Una de sus observaciones fue que
la respuesta del organismo a determinadas circunstancias ambientales podía tener
efectos a largo plazo sobre la salud. Describió algunos rasgos de personalidad que
podían ser riesgo para una afección cardíaca. Lo hizo muchos años antes de que se
describiera la personalidad Tipo A, es decir, una personalidad caracterizada por una
elevada estresabilidad (9). Osler observó que la actitud y disposición general del
paciente actuaban sobre la trayectoria de la enfermedad. Cuando falleció fue
considerado como uno de los médicos más influyentes de su época.
1.2. CANNON Y LA HOMEOSTASIS
Finalizando la Primera Guerra mundial, Walter B. Cannon, profesor de fisiología
en la Universidad de Harvard, junto con un equipo de dicha institución, se desplazó a
Francia para estudiar casos de lo que Myers, un capitán médico, denominó shell
shock, término trasladado rápidamente a otros idiomas como «neurosis de guerra». Se
trataba de un trastorno que presentaban algunos soldados al regresar del frente
aquejados de mareos, cefaleas, fatiga, amnesia, acúfenos, sudoración, temblores... Se
calcula que unos 600.000 soldados franceses, alemanes y británicos regresaron a sus
hogares sufriendo distintos tipos de trastornos psicológicos (7). Eran soldados que
habían vivido los horrores de los combates. La mayoría de los médicos militares
opinaba que tales anomalías se debían a lesiones neurales producidas por explosiones
de bombas o por emanaciones de gases tóxicos. Myers estudio y describió esas
alteraciones como consecuencia del terror vivido por los militares afectados (10). Así
pues, constató los efectos a largo plazo de una situación traumática. Cannon se dedicó
a estudiar los cambios de presentación aguda que se producían en el organismo
durante la guerra. Observó que los pacientes en estado de choque sufrían descensos
de la presión sanguínea, acidosis, reducción del volumen sanguíneo y otras anomalías
(11).
Después de la guerra, Cannon prosiguió sus investigaciones sobre las respuestas
del organismo al trauma y al miedo. En 1929, publicó uno de sus trabajos más
influyentes, en el que retomó el concepto de milieu intérieur defendido por Bernard
(12). Describió el conjunto de procesos fisiológicos coordinados que mantienen la
13
mayor parte de los estados estables del organismo, es decir, su homeostasis, un nuevo
término propuesto por él. La homeostasis se mantendría mediante la intervención de
los órganos de los sentidos y la retroalimentación negativa del sistema nervioso
vegetativo. La descripción de la homeostasis significó un importante avance en
fisiología y medicina, pero era concebidacomo un proceso plenamente automático,
todavía alejado de la noción psicológica de estrés. En 1932, Cannon dio a la luz
pública Wisdom of the body, una obra que permitió la divulgación de su concepción
de la homeostasis (13). Complementariamente, parece que Cannon había decidido
estudiar los efectos de las emociones en el funcionamiento del organismo tras
observar por rayos X cómo un botón discurría por el tubo digestivo de un gato. Así
comprobó que cesaba el movimiento peristáltico del intestino si el animal estaba
perturbado o alarmado (11). Esta y otras experiencias semejantes le condujeron a
plantearse la influencia de los efectos emocionales provocados por estímulos externos
sobre algunas funciones internas. Así empezó a estudiar la asociación entre estrés
psicológico y síntomas psicosomáticos. En 1942, publicó un artículo provocativo,
«Voodoo death», en el que explicaba cómo el miedo intenso podía llevar a un
desenlace fatal (14).
En el mundo de la biología, la mayor parte de los procesos bioquímicos que se
producen están dirigidos al mantenimiento del equilibrio, es decir, de la homeostasis.
Hay que aceptar que la homeostasis total no existe, puesto que todo organismo vivo
está expuesto de continuo a estimulaciones y cambios, tanto externos como internos,
a los que debe adaptarse. Cuando tales circunstancias afectan significativamente a la
homeostasis, la respuesta del organismo puede no ser adaptativa y la situación ser
experimentada como estresante. Situando estos procesos en el centro del fenómeno
que estudiaba, Cannon apuntó de lleno a la actual concepción fisiológica del estrés.
Dejó de defender que la homeostasis debiera ser entendida como un proceso
automático. En los últimos años de su vida profesional, a partir de constatar que
ciertos estados de miedo podían llevar a la muerte, estableció una clara conexión
entre la medicina psicológica y la medicina psicosomática, que entonces se estaba
abriendo camino (9).
El enfoque psicosomático de la medicina fue promocionado fundamentalmente
por Franz Alexander, médico húngaro emigrado a Estados Unidos, y por Helen
Fladers, una curiosa mujer, teóloga, con formación psiquiátrica. Ambos estaban
adheridos al psicoanálisis freudiano. Fundaron la American Psychosomatic Society y,
en 1942, lanzaron la revista Psychosomatic Medicine. Encabezaron una corriente
conocida como psicosomática psicoanalítica, a medio camino entre la medicina y la
psiquiatría de la época. Los clínicos interesados por la psicosomática asumían la
estrecha relación existente entre mente y cuerpo. Su concepción de la patología se
relacionaba con los fenómenos descritos por Cannon y posteriormente por Selye. Así,
en 1939, Alexander arguyó que bastantes «enfermedades de origen desconocido»
debían ser consideradas eventualmente como el resultado de «alteraciones
emocionales crónicas» mediadas por las acciones integradas del sistema nervioso
central y las glándulas endocrinas. También escribió: «muchos trastornos crónicos no
14
son causados por factores externos, mecánicos, químicos o microbianos, sino por el
estrés funcional continuo que nace en la vida diaria del organismo en su lucha por la
existencia» (7). (Curiosamente, hasta 1935 Cannon no utilizó el término stress, y lo
hizo de manera bastante intrascendente, colocándolo simplemente en el título de un
artículo).
En esta misma época, un médico escocés, James Lorimer Halliday, explicaba la
aparición y difusión de alteraciones psicosomáticas en términos de «trastornos en la
integración del sistema psico-neuro-endocrino», promovidos por «privaciones,
frustraciones, contrariedades, sobrecargas o dificultades» (15). Estos planteamientos,
en los que se reconocía la importancia de experiencias perturbadoras en la génesis de
distintos trastornos, más adelante llevaron a Halliday a defender la práctica de la que
denominó medicina psicosocial. Mediante ella subrayaba la necesidad de una forma
de «biopolítica» que priorizara tanto la salud física como la espiritual en las modernas
poblaciones occidentales. Esta concepción de la medicina, centrada en los
determinantes ambientales y sociales de la enfermedad, no solo coincidía con los
principios de la medicina psicosomática, sino también con los de la naciente
psiquiatría social americana.
Acercándose a los planteamientos psicosomáticos de la medicina, Cannon subrayó
el significado clínico de sus hallazgos: una secreción hormonal deficiente o
descontrolada, particularmente de la hipófisis, el tiroides y las suprarrenales,
estimulada por un importante estrés emocional puede causar estragos en nuestras
adaptaciones internas y generar enfermedades. En sus publicaciones, Cannon criticó
la teoría de las emociones defendida por William James y Carl Lange, de absoluta
vigencia en los años veinte. Estos científicos defendían que las emociones son
percepciones mentales de estados fisiológicos provocados por algunos estímulos.
Cannon negó que los cambios en el organismo suscitaran emociones específicas.
Observó que estímulos muy distintos susceptibles de causar miedo o ira provocaban
respuestas corporales idénticas: dilatación pupilar, aumento de las frecuencias
cardíaca y respiratoria, incremento del nivel de azúcar en sangre, etc. Junto con un
joven graduado, Philip Bard, propuso que en el cerebro existían centros emocionales,
concretamente ciertas áreas talámicas, responsables de organizar las diferentes
expresiones emocionales. Cannon acabó integrando las emociones en su concepción
del ser humano, conceptualizándolas de forma mucho más compleja de lo habitual en
su época. En su opinión, la experiencia emocional entrañaba una combinación de
sentimiento subjetivo, cambios corporales y conducta instintiva, todo ello iniciado y
coordinado centralmente por el «sistema nervioso primitivo o arcaico» en respuesta a
un «estrés emocional» importante, pero ejecutado periféricamente por la estimulación
simpática de la médula suprarrenal, la glándula tiroides y el hígado (16).
Estudiando los mecanismos fisiológicos suscitados por incidencias físicas o por
estrés psicológico, Cannon situó en primer plano la liberación de adrenalina en el
torrente sanguíneo, dando lugar a lo que denominó fight-or-flight, lucha o huida, lo
que también se conoce actualmente como respuesta de estrés aguda. Ante las
amenazas, los animales reaccionan mediante una «descarga» del sistema nervioso
15
simpático, preparándolos para luchar o huir. Los niveles altos de adrenalina
provocados por estrés, junto con la respuesta conductual de lucha o huida, dan lugar a
unos cambios corporales que tendrían, y en principio tienen, un carácter adaptativo,
destinado a preservar la homeostasis. Aunque solo utilizara el término de pasada,
Cannon fue el principal responsable de promover la noción de estrés como un medio
para describir y medir el impacto de factores ambientales en la salud física y
emocional, así como establecer un marco de referencia teórico relativamente
coherente para emprender nuevos intentos de explorar con más detalle los
mecanismos por los que el fracaso en adaptarse al estrés puede generar trastornos
orgánicos (17).
En definitiva, su concepto de homeostasis, de la complejidad de la experiencia
emocional, de los trastornos físicos y mentales suscitados por las situaciones de
estrés, su obra toda constituye un claro reconocimiento de la interrelación de procesos
fisiológicos y psicológicos, interrelación a la que Cannon se refería como la «Unidad
mente-cuerpo».
La obra de Cannon y de otros científicos con intereses y planteamientos
semejantes determinó que durante los finales del siglo XIX y principios del XX la
adaptación se convirtiera en un tema de ocupación y preocupación en los medios
científicos, pero también entre la generalidad de la ciudadanía. Como habían hecho
Halliday y otros médicos y fisiólogos, durante la tercera y cuarta décadas del siglo XX
Cannon extendió su modelo de la autorregulación del cuerpo humano a los problemas
que aquejaban a las sociedades occidentales. De hecho, se trataba de unaserie de
elucubraciones frecuentes en muchos científicos, preocupados por los problemas del
mundo en que vivían, abordándolos desde generalizaciones que no siempre pueden
hacerse desde la ciencia.
1.3. SELYE, EL PADRE DEL ESTRÉS
El relevo de las investigaciones y planteamientos de Cannon lo recogió Selye.
Hans Selye, nacido en Viena en 1907, era hijo de un académico húngaro, cirujano de
profesión. Selye estudio medicina en la capital austríaca y en su segundo curso (1926)
ya empezó a desarrollar su teoría del estrés como factor influyente en la adaptación
de las personas a lesiones o enfermedades. En la Universidad Alemana de Praga se
doctoró en química orgánica. La Segunda Guerra Mundial le obligó a emigrar
aprovechando una beca de la Fundación Rockefeller que le permitió ampliar su
formación en el John Hopkins de Baltimore. A continuación, se instaló en Canadá,
incorporándose a un equipo de la Universidad McGill de Montreal dedicado a la
identificación de hormonas ováricas. En esta universidad desarrolló su labor
investigadora tras haber sido nombrado director del Instituto de Medicina y Cirugía
Experimental. Sus observaciones clínicas le condujeron a constatar que pacientes con
dolencias o enfermedades muy distintas presentaban síntomas muy semejantes,
síntomas que, en su opinión, bien pudieran atribuirse a los esfuerzos del organismo
para responder al estrés de estar enfermo. Selye fue el introductor del término stress
16
en la literatura médica, pero siempre reconoció que lo había tomado de la física y la
ingeniería. Considerado el «padre del estrés», adquirió fama y consideración tras la
publicación en 1936 en Nature de un pionero y difundidísimo artículo sobre este tema
(18). Dicho artículo ha sido considerado por muchos científicos e historiadores como
la fuente conceptual de la investigación moderna de la biología del estrés (7). Más
adelante, a fin de diferenciar más claramente entre el agente dañino y la respuesta
biológica, Selye empezó a utilizar un término nuevo, stressor, para designar cualquier
desencadenante externo de reacciones de estrés.
Selye no fue un clínico, sino un investigador recluido durante muchas horas en su
estabulario, donde trabajaba con ratas. Estudiando los efectos de las hormonas en el
organismo, verificó los cambios que se producían al inyectar extracto ovárico. A
continuación, administró a las ratas otras sustancias (formaldehido, morfina y
adrenalina), y observó que todas ellas tenían efectos similares: aumento del volumen
de las suprarrenales, afectación del sistema linfático, úlceras gástricas, etc. (18).
Asimismo, observó que todas estas respuestas también se producían en otras
situaciones muy diversas, por ejemplo, intervenciones quirúrgicas, frío intenso,
ejercicio físico excesivo... Decidió que se trataba de unos cambios fisiológicos que
constituían respuestas adaptativas inespecíficas a distintos tipos de estresores. Al
conjunto integrado por todas estas manifestaciones le dio el nombre de Respuesta de
estrés o Síndrome de adaptación general (GAS). Selye consideraba el síndrome de
adaptación como un esfuerzo generalizado del organismo para adaptarse a
condiciones nuevas, como una forma de defensa semejante a la inmunidad. «La
capacidad de adaptación a estímulos externos es el hecho más característico de la
materia viva».
El síndrome de adaptación general se desarrolla a lo largo de tres fases o etapas:
en la primera, reacción de alarma, ante el agente estresor, el organismo se dispone
para la lucha o la huida. Fisiológicamente se caracteriza por el incremento de la
actividad del sistema simpático. En esta etapa se inicia la recuperación de la
homeostasis alterada. Si se mantiene la acción estresante, se desarrolla la segunda, la
fase de resistencia, en la que el organismo se prepara para hacer frente al agresor, se
potencia la respuesta del sistema inmune y se produce la adaptación al estresor. Por
ejemplo, si el estresor consiste en privación alimentaria, nutricional, el organismo
puede entrar en un estado letárgico para, así, consumir menos energía y maximizar la
absorción de nutrientes. La persistencia del estresor puede dar lugar a la fase de
agotamiento, en la que el organismo no puede mantener la resistencia a tal estresor
mientras se van consumiendo sus recursos y energías, siendo posible que evolucione
hasta el coma o la muerte. Así pues, la aportación central de Selye fue que unas
circunstancias estresantes, fueren las que fueren, pueden afectar a la salud general
dando lugar a lo que denominó enfermedades de adaptación. En uno de sus escritos
señaló: «Estrés es esencialmente el precio que hay que pagar por el desgaste causado
por la vida» (19).
Selye, junto con algunos de sus discípulos, llegó a identificar algunas de las
hormonas específicas que intervienen en la respuesta de estrés, especialmente los
17
glucocorticoides, y alcanzó un notable conocimiento del funcionamiento del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en las reacciones de estrés (20). Las investigaciones
de Selye y sus conclusiones estuvieron dedicadas preferentemente a las
consecuencias y efectos clínicos del estrés crónico. Probablemente, esta sea la
diferencia fundamental entre su obra y la de Cannon, este mucho más dedicado a
estudiar los cambios producidos por el estrés agudo. Selye siempre reconoció la
influencia de Cannon, a quien dedicó su artículo fundamental. Definió el GAS como
«la suma de todas las reacciones sistémicas, inespecíficas, del organismo derivadas
de una exposición prolongada y continua al estrés». Y añadió: «muchas de las
enfermedades más comunes del hombre son “enfermedades de adaptación”, es decir,
subproductos de respuestas adaptativas anormales al estrés». Las reacciones de
muchas personas durante la Segunda Guerra Mundial condujeron a diversos estudios
que, en opinión de Selye, corroboraban el GAS. Por ejemplo, el aumento de la
incidencia de úlceras gástricas perforadas entre la población británica expuesta a
bombardeos aéreos podía explicarse en términos de una reacción adrenocortical de
defensa, comparable a la observada en animales «expuestos a estrés» (21).
Los trabajos y aportaciones de Selye y de sus discípulos a la medicina y la
fisiopatología han sido de indudable importancia. Sus planteamientos y metodología
de trabajo han influido en muchos científicos y clínicos interesados en las relaciones
entre los estresores de la vida moderna y la enfermedad. Entre 1945 y 1955, Selye y
sus colegas produjeron 785 artículos originales y publicaron 12 libros sobre biología
del estrés. Su prestigio condujo a que entre 1949 y 1953 fuera propuesto en diecisiete
ocasiones para el premio Nobel de Fisiología o Medicina. Fue una lástima que sus
indiscutibles méritos científicos se vieran empañados, no siempre discretamente, por
su alianza en la década de los años cincuenta con la industria tabaquera, que le llevó a
difuminar la relación entre tabaco y cáncer, presentando el fumar como una simple
variante de estrés ambiental (22).
Analizando la importancia y originalidad de las aportaciones de Selye, revisores
de su obra, por ejemplo, Jackson (7), han subrayado que cuando Selye propuso y
definió el síndrome de adaptación ya hacía algunos años que diversos científicos
estaban valorando las consecuencias para la salud del esfuerzo de adaptación. Uno de
ellos fue el médico británico Francis G. Crookshank, quien en 1923 había subrayado
el papel central de la adaptación a circunstancias externas en la configuración tanto de
la salud como de la enfermedad (23). En su opinión, mientras la salud suponía una
adaptación exitosa al ambiente, la enfermedad constituía «una disociación de la
unidad funcional o una inadaptación debida al fracaso o la insuficiencia de la
respuesta adaptativa». Los finales del siglo XIX y los inicios del XX discurrieron con
importantes cambios económicos, industriales, sociales y políticos. Estos cambios
suscitaron un notable interés clínico por su impacto sobre la salud de los ciudadanos
de la época, pues constituían —así se creía—auténticos traumas físicos y mentales.
Un importante psiquiatra americano, Adolf Meyer, señaló que el comportamiento
anormal debía entenderse en términos de un fracaso de las respuestas adaptativas. Se
ha interpretado que en una época y en un mundo amenazados por la inestabilidad
18
social, política y económica, la noción de adaptación se hizo progresivamente central
en la teoría y la práctica psiquiátricas, psicológicas y neurológicas angloamericanas.
Preocupaba y se estudiaba el impacto de tales condiciones de vida no solo en la salud
física, sino también en la mental, principalmente en obreros industriales y soldados.
Compartiendo este género de preocupaciones, Selye opinó que muchas de las
enfermedades que afligían a las poblaciones modernas eran el producto de intentos
fisiológicos, mediados por la hipófisis y las glándulas suprarrenales, de adaptarse a lo
que el mismo calificó «estrés de vivir».
George W. Crile, un reconocido cirujano americano, el primero en llevar a cabo
una transfusión de sangre directa, estuvo siempre preocupado por la forma en que las
noci-influencias (ahora les llamaríamos estresores) operan para causar enfermedades
mediante la descarga de energía nerviosa (24). Crile denunciaba que los sistemas
fisiológicos estaban siendo conducidos a enorme velocidad «por el estrés de nuestra
vida actual». El exceso de estimulación física y mental situaría el organismo «bajo
estrés», dando lugar a la secreción de adrenalina, perturbando así el funcionamiento
de órganos previamente equilibrados, especialmente el cerebro, las suprarrenales y el
hígado. Crile atribuía estas consecuencias, importantes para la etiología de
enfermedades crónicas, a muy distintas circunstancias: tensión emocional,
infecciones, trabajo físico, embarazo, y «estrés por negocios o vida profesional» (25).
Al margen de conceptos de dudoso rigor científico, como «energía adaptativa», lo
cierto es que Crile había planteado antes que Selye el hecho central de la relación
entre estrés y enfermedad, es decir, la naturaleza no específica de las manifestaciones
patológicas de las respuestas a amenazas y traumas. En 1915 resumió gran parte de
sus concepciones en The origin and nature of emotions, una obra que todavía se sigue
reeditando en la actualidad (24). Selye conoció su obra y probablemente fue influido
por ella, pero los trabajos y publicaciones de Selye oscurecieron el papel de Crile en
la comunidad científica. Jackson opina que también influyeron en Selye los trabajos
llevados a cabo en el Laboratorio de Fatiga que funcionó en Harvard durante las
décadas de los años treinta y cuarenta, dedicado preferentemente a estudiar las
respuestas adaptativas al estrés físico y la fatiga.
En sus primeros escritos, Selye habló más de la adaptación que del estrés como
factor organizativo del organismo, quizá reflejando un deseo de establecer un marco
de investigación más biológico que psicológico, subrayando así su síndrome general
de adaptación. El caso es que antes de 1940 hizo muy escasas referencias al estrés.
Muy pocas veces aludió a desencadenantes emocionales de reacciones adaptativas;
sus experimentos se centraron fundamentalmente en estresores físicos para la salud.
En la primera mitad del siglo XX el mundo estaba viviendo las consecuencias de
situaciones altamente dramáticas: depresión económica, expansión de los
totalitarismos, campos de concentración, hambrunas masivas, guerra atómica... El
resultado de todo ello fue el resurgimiento de la preocupación clínica y científica por
la ansiedad. En tiempos de guerra, los estudios de los estados de ansiedad provocados
por la tensión del combate o de las amenazas de incursiones aéreas fueron replicados
por investigaciones de la salud mental y física de militares y civiles en tiempos de
19
paz. De este modo, se fue estableciendo la relación aparente entre ansiedad y
enfermedad. Así se identificaron las neurosis de ansiedad, conceptualmente opuestas
a las psicosis, como una importante categoría diagnóstica del DSM-I. Poco a poco se
fue difundiendo la idea de que la ansiedad y sus trastornos eran en gran parte
consecuencia del estrés. Esta circunstancia coincidió con el momento en que Selye
empezaba a utilizar el término estrés para denotar los procesos psicológicos o
fisiológicos internos generados por presiones ambientales o la interacción dinámica
del organismo y su entorno. Así se generó la asociación entre ansiedad, estrés y
psicopatología, que en su esencia se mantiene hasta la fecha.
Bastantes años después, en 1988, Sterling y Eyer definieron la alostasis,
conceptualizándola como la capacidad para conseguir estabilidad, es decir
homeostasis, a través del cambio. Estos autores señalaron que: «La homeostasis
subraya que el ambiente interno del organismo se mantiene constante mediante
acciones autocorrectoras de sus órganos constituyentes. La alostasis implica que el
medio interno se modifica para enfrentar demandas percibidas y anticipadas» (26).
Una vez establecida la activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HPA)
como fenómeno central de la respuesta de estrés, empezaron a proliferar
explicaciones acerca de su papel en la aparición de patologías (por estrés). Así, en
1992, Chrousos y Gold defendieron que tal activación en respuesta a un estresor
debía ser aguda o por lo menos de duración limitada (27). Este hecho determina que
sus efectos catabólicos e inmunosupresores sean temporalmente beneficiosos y no
afecten el estado de salud del sujeto. Pero si la activación del eje HPA va
incrementándose y persiste, entonces puede dar lugar a la alteración patológica de
una gran variedad de funciones y órganos, desarrollándose trastornos psiquiátricos,
circulatorios, metabólicos, inmunológicos, etc.
1.4. ESTRÉS PSICOLÓGICO Y NATURALEZA DE LOS ESTRESORES
Entre los estudiosos del tema, por ejemplo, Robinson, hay acuerdo en que, como
ya apuntamos, la Segunda Guerra Mundial estableció un antes y un después en el
estudio y concepción del estrés (29). La observación de que muchos trastornos
observados, tanto en los soldados intervinientes como en la población civil afectada
por la guerra, no podían explicarse por la acción de agentes físicos o químicos,
generalizó la opinión de que era preciso tomar en consideración la influencia
perniciosa de factores psicológicos. Así empezó a desarrollarse el concepto de estrés
psicológico, lo que condujo al progresivo reconocimiento de la intervención e
influencia de factores emocionales y cognitivos en el fenómeno del estrés. La
importantísima aportación de Selye no alcanzaba a explicar una gran parte de lo que
implica el fenómeno del estrés psicológico.
Una vez difundido el concepto de estrés entre los clínicos, era obligado que se
plantearan cómo abordarlo en orden a mejorar la salud de los ciudadanos. En tales
circunstancias se establecieron dos orientaciones generales bastante bien definidas.
Una de ellas, compartida por numerosos investigadores, dirigía su investigación hacia
20
los determinantes sociales y psicosociales de la salud, subrayando la distribución de
enfermedades relacionadas con el estrés en función de la clase social o del
sexo/género. La preocupación por esta temática condujo a analizar la relación entre la
aparición de síntomas clínicos y la experimentación de acontecimientos vitales
estresantes, tales como matrimonio y divorcio, fallecimientos, exigencias y problemas
laborales, pérdidas de empleo, inseguridad económica... Bajo este planteamiento la
lucha contra la difusión de trastornos asociados al estrés forzosamente requiere un
mayor compromiso político a fin de corregir desigualdades en educación, empleo y
riqueza, así como suministrar más apoyo psicológico a las personas que viven
circunstancias particularmente estresantes. La otra orientación se centró en la manera
en que la personalidad o constitución individual dicta las respuestas a las situaciones
estresantes, incluyendo en ellas tanto las consecuencias positivas como negativas de
las estrategias individuales de enfrentamiento, talescomo consumir alcohol, fumar,
medicarse y seguir terapias conductuales. Así pues, la proliferación de enfermedades
relacionadas con el estrés condujo a localizar y definir las causas que las producían,
es decir, los estresores. El hecho de que muchas de esas enfermedades se
manifestaran en los obreros modernos dio lugar a un importante movimiento
político/regeneracionista que situaba en las prácticas laborales capitalistas y en los
regímenes burocráticos la causa de muchas alteraciones de la salud física y mental de
los trabajadores y sus familias (7).
Como ya se apuntó, las dos guerras mundiales permitieron ir desvelando el porqué
de muchas alteraciones médicas y psíquicas experimentadas por los militares y la
población civil. Los estudios y observaciones consiguientes resultaron ampliados y
profundizados al abordar las consecuencias de posteriores conflictos bélicos del siglo
XX, concretamente las guerras de Corea, Vietnam y Yon Kipur. Se trataba de
situaciones enormemente traumáticas, es decir, gravemente estresantes. Pero en los
años setenta empezaron a aparecer trabajos que ponían de manifiesto que no era
preciso que fueran peligros extremos los desencadenantes de trastornos graves.
También podían provocar reacciones de estrés hechos triviales que implicaran
significados simbólicos determinados por el contexto cultural y por la particular
percepción de cada persona. Así fueron describiéndose como estresores distintos
aspectos de la vida civil cotidiana: sobrecarga laboral, urbanización, transiciones
sociales y culturales, exigencias domésticas, competición y consumismo, entre otros.
Dos psiquiatras, Thomas H. Holmes, de la Universidad de Washington, y Richard
Rahe, de la Marina americana, a fin de conseguir mayor precisión en la investigación
de esos fenómenos, intentaron cuantificar el impacto de lo que denominaron crisis
psicosociales vitales en la salud. Elaboraron un instrumento, la Social Readjustment
Rating Scale, que medía, o pretendía medir, el número y el tipo de acontecimientos
que podían precipitar una enfermedad (29). Incluyeron un listado de situaciones
estresantes (life events) susceptibles de alterar la salud, situaciones que consideraron
propias del estilo de vida americano: fallecimiento de un esposo, divorcio, embarazo,
jubilación, pérdida de un trabajo, pena de prisión, agravios personales, etc. Basándose
en que toda adaptación implica exigencias, en el listado incluyeron temas como
21
contraer matrimonio o irse de vacaciones, es decir, circunstancias o cambios que
suelen suscitar valoraciones positivas o gratificantes. Administraron la escala a
poblaciones americanas, europeas y japonesas, constatando que, si bien había un
notable consenso transcultural en cuanto a los aspectos más supuestamente dañinos
de la vida moderna, se mantenían importantes discrepancias en la valoración de
ciertos acontecimientos vitales, unas discrepancias que se explicaban por los
diferentes patrones de trabajo, dinámicas familiares y expectativas sociales vigentes
en esas poblaciones, es decir, a las diferencias en influencias culturales.
El propuesto papel de los acontecimientos vitales, incluso los de una aparente
escasa relevancia, como agentes de perturbaciones psicológicas, no fue compartido
por todos los estudiosos del tema. Algunos situaban en primer plano la adversidad
social. Un psiquiatra, Bruce P. Dohrenwend, y una psicóloga social, su esposa,
Barbara Snell Dohrenwend, publicaron en 1969 una encuesta en la que concluían que
la mayor prevalencia de trastornos psicológicos en las clases sociales más bajas era
consecuencia de factores situacionales más que constitucionales o de personalidad
(30). El estrés se convertía así en un factor interviniente entre el nivel
socioeconómico y el funcionamiento psicológico. Concibieron los estresores sociales
como una simple traducción de las aportaciones de Selye en términos sociales y
psicológicos.
Es cierto que algunos científicos habían situado la constitución y la personalidad
en la explicación de enfermedades por estrés. El ejemplo más representativo reside en
la hipótesis de la personalidad Tipo A, formulada por dos cardiólogos americanos,
Friedman y Rosenman, quienes en 1959 defendieron que los varones eran más
proclives a presentar tasas elevadas de colesterol y trastornos cardiovasculares si
manifestaban un patrón de conducta caracterizado primordialmente por: gran
ambición, impulso competitivo, preocupación constante por los «plazos»
ocupacionales y sentido de urgencia del tiempo (31). Definieron así un patrón
conductual, psicológico, de estresabilidad. Esta hipótesis de la personalidad Tipo A
fue debilitándose gradualmente por la evidencia epidemiológica de que la mortalidad
por afectaciones cardíacas estaba declinando mientras las situaciones estresantes
estaban incrementándose sensiblemente y que las enfermedades cardíacas eran más
frecuentes entre las clases trabajadoras que entre los ejecutivos estresados, siendo
estos quienes mejor ejemplificaban las características de personalidad Tipo A (7).
Algunos años después, un psicólogo británico, George W. Brown, que había
defendido el origen social de la depresión, criticó la escala elaborada por los
Dohrenwend considerándola demasiado vaga e inconsistente y, sobre todo, que no
explicaba por qué distintas personas atribuían diferentes significados a los mismos
acontecimientos (32). Consideró que la existencia de una relación causal entre
acontecimientos vitales y enfermedad solo alcanza sentido teórico si se considera en
términos del significado que tales acontecimientos tienen para cada individuo. Poco
antes, un destacado psiquiatra británico, Denis Hill, había escrito: «Cada
acontecimiento es solo un estresor debido al significado que tiene para el individuo
que lo experimenta. Por consiguiente, el estresor es tanto una función del individuo
22
como del ambiente, y debe su cualidad estresante tanto a la personalidad del
individuo como a cualquier otra cosa» (33). Así fue introduciéndose el significado, es
decir, la cognición, en la explicación de las respuestas de estrés.
Pero la fundamentación fisiológica de Selye se mantenía, y mantiene, plenamente
vigente. Esta base fisiológica y su estrecha relación con la naturaleza y
manifestaciones de la ansiedad condujeron en los años sesenta a la farmacéutica suiza
Roche a anunciar sus nuevas benzodiazepinas, Librium y Valium, sugiriendo que
debían prescribirse para hombres y mujeres «prisioneros de la sociedad del estrés».
Pero la publicidad diferenciaba claramente ambos sexos: las mujeres estresadas
aparecían como amas de casa entregadas a la lucha de comprar en el supermercado,
sumándoseles quizá el estrés menstrual, mientras los varones estresados eran
representados en su despacho, al teléfono, en su trabajo (7).
En la década de los setenta el fenómeno del estrés ya quedó completamente
establecido como un problema de salud mental y física que, por su compleja
naturaleza, obligaba a enfoques multidisciplinarios. El empujón definitivo
probablemente fuera el simposio «Sociedad, estrés y enfermedad» que tuvo lugar en
1970, patrocinado por la Organización Mundial de la Salud y desarrollado en la
Universidad de Uppsala. Fue el primero de una serie que fueron celebrándose con
alguna periodicidad. Ese simposio congregó fisiólogos, médicos, psiquiatras,
psicólogos, ingenieros y sociólogos dedicados a estudiar la relación entre el ambiente
psicosocial y las enfermedades psicosomáticas, poniendo de manifiesto la diversidad
y el dinamismo de la investigación sobre el estrés desarrollada en esa época (7).
Richard Lazarus, profesor de Psicología en la Universidad de California,
considerado uno de los psicólogos más influyentes del siglo XX, dedicó la mayor
parte de su vida profesional a estudiar emoción y estrés, especialmente en su relación
con la cognición. En la preocupación por estos temas, Lazarus se encontró con el
GAS de Selye y con el conductismo dogmático de la época que pretendía reducir todo
el comportamiento humano a simplesasociaciones estímulo-respuesta. Lazarus
consideraba que la respuesta de estrés era la consecuencia de múltiples factores,
muchos más que los formulados por las citadas concepciones. Arguyó que el estudio
del estrés psicológico requería análisis y procedimientos distintos de los empleados
en el estudio del estrés fisiológico. Reconoció que existían muchas lagunas en el
conocimiento que hasta entonces se tenía sobre los efectos del estrés, y que la mayor
parte de la investigación se había centrado en sus consecuencias emocionales y
psicológicas. Sus primeras investigaciones, financiadas por la Fuerza Aérea
americana, pretendieron dilucidar los efectos del estrés psicológico sobre
rendimientos cualificados, interesándose principalmente por las diferencias
individuales en las respuestas de estrés. Conocedor de los trabajos de Selye, con su
equipo también exploró los indicadores vegetativos de estrés psicológico,
concretamente la frecuencia cardíaca y la conductancia dérmica. Lazarus desarrolló
un nuevo procedimiento para inducir y medir el estrés observando conductas y
registrando rendimientos durante la exposición a películas «benignas» y
«estresantes».
23
Para Lazarus, el papel de la personalidad y el de la percepción individual de
amenaza eran elementos fundamentales para comprender el fenómeno del estrés. Los
estudios sobre estrés fisiológico habían dejado establecido que los mecanismos de
adaptación en él implicados estaban claramente dirigidos a restaurar el equilibrio
interno, la homeostasis. Sin embargo, en opinión de Lazarus, los procesos implicados
en responder a estresores psicológicos y mantener la estabilidad psíquica todavía eran
muy poco conocidos. El estrés psicológico no podía explicarse simplemente en
términos de estímulo-respuesta. Debía contarse con factores intervinientes, siendo la
motivación un elemento necesario para describir las dimensiones psicológicas de
dicho estrés. Escribió: «Por consiguiente, estrés es un concepto secundario construido
sobre la relación entre un concepto primario, motivación, y la situación en que
aparece la conducta motivada» (34).
Para Lazarus, el elemento central del fenómeno del estrés es que en el estrés
psicológico está implicado el significado que el sujeto otorga al posible estresor, es
decir, su apreciación (appraisal) del mismo, así como las emociones asociadas. Las
diferencias interindividuales en la interpretación de situaciones estresantes le llevaron
a poner de manifiesto las diferencias interindividuales en las respuestas de estrés, lo
que tenía poca cabida en la concepción de Selye. A igualdad de estresores, sujetos
distintos manifiestan respuestas de estrés también distintas, puesto que entre la
situación y la reacción median los factores cognitivos y emocionales propios de cada
individuo (35).
El fenómeno del estrés fue situado por Lazarus en el centro del funcionamiento
mental de los humanos. En 1966, señaló que, aun «siendo estrés una palabra
relativamente nueva en el vocabulario de los psicólogos», si el tema «fuera
abandonado súbitamente por los científicos o eliminado de la literatura técnica, se
producirían efectos devastadores en el volumen de la investigación y la literatura
psicológica». Y añadió: «Se está llevando a cabo una gran cantidad de investigación
sobre los temas superpuestos de conflicto, frustración, ansiedad, defensa, emociones
(especialmente miedo e ira) y desastre, para mencionar algunas de las más
importantes y obvias materias que caen bajo la rúbrica de estrés» (36).
Lazarus describió dos formas o momentos en que se produce la apreciación
cognitiva de cualquier situación que viva una persona (36). Ante una situación
concreta, el sujeto desarrolla una apreciación primaria de la misma, una apreciación
que es básica no solo para identificar como amenazantes los factores ambientales
implicados, sino también para adoptar a continuación la estrategia de enfrentamiento
(coping) necesaria. Esa apreciación puede ser favorable, desafiante o
perjudicial/amenazadora. Perjudicial se refiere a un daño psicológico que ya se ha
producido, por ejemplo, una pérdida, mientras amenazadora concierne a la
anticipación de un daño que todavía no ha tenido lugar pero que se supone inminente.
Una vez realizada esta apreciación se desarrolla la secundaria, que valora la posible
eficacia de los recursos de enfrentamiento disponibles. El fenómeno del estrés, tal
como lo concibe Lazarus, no solo contempla la implicación de múltiples posibles
estresores y la actuación de distintos mecanismos cognitivos y emocionales, sino
24
también la producción de diferentes tipos de respuestas de estrés: alteraciones del
humor, reacciones conductuales motoras, cambios en el funcionamiento cognitivo y
cambios fisiológicos (por ejemplo, bioquímicos o vegetativos) (37).
Profundizando en la fenomenología del estrés, Lazarus introdujo otro factor
interviniente entre el estresor y la respuesta, las habilidades de enfrentamiento. El
tipo de enfrentamiento varía en función de la apreciación o interpretación que el
sujeto hace del hecho estresante y de los recursos de que dispone o de los que cree
disponer (38). Si concluye que con sus recursos puede hacer frente al estresor, pondrá
en marcha medidas para resolver el problema. Este procedimiento se conoce como
enfrentamiento centrado en el problema. Si la circunstancia estresante se escapa al
control del individuo, por ejemplo, una enfermedad terminal o un despido laboral, la
respuesta del afectado se conoce como enfrentamiento centrado en la emoción. En
este caso el sujeto tiende a desarrollar estrategias de enfrentamiento destinadas a
evitar la amenaza: negar la existencia del estresor, dirigir su atención a otras
cuestiones, aplazar posibles respuestas, distanciarse del problema, etc.
A diferencia de Selye, que subrayó el carácter inespecífico del estrés fisiológico,
Lazarus consideró el estrés psicológico como un fenómeno específico pero moldeado
por factores personales y sociales. La influencia de estos factores en las motivaciones
y las apreciaciones del estresor psicosocial que hace el individuo implican que este, a
lo largo de una vida transcurrida en un ambiente concreto, ha aprendido tales
motivaciones y actitudes interpretativas. En consecuencia, las situaciones que pueden
resultar estresantes para los nacidos en una cultura determinada pueden no serlo para
quienes han desarrollado sus vidas en otra distinta.
En cualquier caso, las manifestaciones psicológicas y fisiológicas del estrés, tales
como ansiedad y trastornos psicosomáticos, son indicativas del éxito o fracaso de la
estrategia de enfrentamiento. Los conceptos de apreciación y enfrentamiento
desarrollados por Lazarus determinaron durante los años sesenta y setenta que varios
investigadores y clínicos elaboraran ciertos procedimientos en orden a prevenir o
solucionar distintos trastornos psicológicos y somáticos relacionados con el estrés. El
más importante e influyente probablemente haya sido Aaron T. Beck, quien
consideró los problemas emocionales y los trastornos afectivos más como una
consecuencia de «distorsiones cognitivas» que de amenazas ambientales. En su
opinión, los estresores que precipitan un trastorno pueden ser circunstancias externas
o «mecanismos autoestresantes» internos, por ejemplo, exigencias que una persona se
plantea a sí misma, miedos repetitivos o autorreproches injustificados (39). En
consecuencia, el tratamiento ha de consistir en corregir los pensamientos
distorsionados aplicando lo que empezó a denominarse «terapia cognitiva», que,
combinada posteriormente con enfoques conductuales de la salud mental, dio origen a
lo que desde hace algunos años se conoce como Terapia Cognitiva Conductual.
En los últimos años ochenta, los estudios y reflexiones sobre el estrés proliferaron
extraordinariamente, incorporándose a la práctica totalidad de las especialidades
médicas y psicológicas clínicas. A partir del 2013 los manuales DSM han
incorporado en los criterios diagnósticos de muy distintos trastornos la presenciade
25
malestar causado por estrés, en algunos de ellos de manera muy específica, tales
como los trastornos adaptativos y el trastorno de estrés postraumático. Como ha
resumido Robinson, los psicólogos han estudiado empíricamente las consecuencias
de experimentar distintos tipos de estresores, desde los inconvenientes de la vida
cotidiana hasta las grandes catástrofes, pasando por los problemas laborales, los
propios de la paternidad o las simples percepciones erróneas de la realidad (9). En el
momento actual, uno de los campos de investigación más interesantes y prometedores
relativos al estrés es el estudio de la transmisión de sus efectos a través de varias
generaciones. La comprensión de este fenómeno ha quedado facilitada por el
desarrollo de la hipótesis del fenotipo ahorrativo. Esta hipótesis propone que un
escaso crecimiento fetal e infantil, fruto de circunstancias intrauterinas maternas
anómalas, estresantes, puede producir cambios fenotípicos perjudiciales permanentes
(40). Es decir, el ambiente intrauterino actúa como un factor no genómico implicado
en el fenotipo de un organismo. Este es un tema muy relevante que expondremos en
los siguientes capítulos.
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27
2. PSICOBIOLOGÍA DEL ESTRÉS
Estrés es la respuesta fisiológica o psicofisiológica de un organismo ante una
circunstancia que le supone un perjuicio, un desafío o una amenaza de daño. Dejando
ahora de lado sus componentes estrictamente psicológicos, el fenómeno central de esa
repuesta es una cascada de cambios en los sistemas nervioso, cardiovascular,
endocrino, inmune y microbiótico. En principio, especialmente a corto plazo, el estrés
debe considerarse una reacción adaptativa. Este carácter adaptativo queda ilustrado
por dos hechos significativos. Primero, las hormonas liberadas en el estrés permiten
que las reservas de energía queden a disposición inmediata del organismo para su
posible utilización. Segundo, en el estrés emerge un nuevo patrón de distribución de
la energía. Por ejemplo, las células del sistema inmune se activan y migran hasta los
«frentes de batalla» del estrés. Asimismo, quedan en suspenso actividades que en ese
momento no resultan imprescindibles, tales como la digestión o la producción de
hormonas sexuales o del crecimiento (1).
Se denomina estresor al daño o la amenaza real, percibidos o así interpretados,
que afectan a un individuo, y respuesta de estrés (o simplemente estrés) a la reacción
del afectado ante el estresor. Tanto el estrés agudo como el crónico pueden suscitar el
desequilibrio de circuitos neurales relacionados con cognición, toma de decisiones,
ansiedad y humor con efectos potenciadores o reductores de la conducta suscitada por
el agente estresante.
En circunstancias estresantes, la información sobre las mismas llega al hipotálamo
y, a partir de aquí, tiende a responder todo el organismo, activándose
fundamentalmente el llamado sistema somatoadrenal, que incluye dos sistemas
orgánicos, el sistema nervioso vegetativo (SNV) y el eje hipotálamo-hipófiso-
suprarrenal (HPA). Como acabamos de apuntar, también puede resultar afectada la
función inmunológica, y en los últimos años ha empezado a reconocerse un papel
especial representado por las alteraciones de la microbiota intestinal.
La respuesta de estrés, la reacción ante un estresor, entraña el riesgo de que se
perturbenlos mecanismos de autorregulación general del individuo. La
autorregulación es un sistema bidireccional que incluye componentes cognitivos,
emocionales y fisiológicos que están organizados jerárquicamente e integrados
recíprocamente (2). Cuando funciona correctamente, de forma madura, la
autorregulación se caracteriza por un control reflexivo, de «arriba abajo», de la
conducta. En esta circunstancia la función ejecutiva y el control voluntario de la
atención pueden regular la activación emocional y fisiológica propia del estrés,
promoviéndose conductas dirigidas a solucionar o mitigar el estresor. Pero la
autorregulación también puede caracterizarse por un control reactivo, de «abajo
arriba», de la conducta. En tal caso, los niveles de activación fisiológica asociados a
la respuesta de estrés, junto con la reactividad emocional, pueden dificultar o impedir
28
la capacidad del cerebro para lograr un control voluntario de «arriba abajo». Estas
asociaciones están dirigidas por hormonas (glucocorticoides y monoaminas) que
detallaremos a continuación. Cuando sus niveles son moderados, aumenta la
actividad neural en la corteza prefrontal, pero cuando son elevados se detiene la
actividad prefrontal y aumenta la de la amígdala.
Repasemos ahora brevemente los distintos sistemas que intervienen en la
respuesta de estrés
2.1. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO (SNV)
Formando parte del SNV, el sistema simpático está conectado con el área medular
de las suprarrenales. Al impactarle un estresor, el sistema simpático estimula la
médula suprarrenal dando lugar a la liberación de catecolaminas, especialmente
adrenalina, noradrenalina y dopamina, lo que facilita las reacciones de «lucha-o-
huida». Sin embargo, la mayor parte de la noradrenalina se origina en otras
terminaciones del sistema simpático, donde tanto noradrenalina como dopamina
actúan como neurotransmisores. La adrenalina ejerce su principal efecto en las
funciones cardíacas, frecuencia y contractibilidad, mientras la noradrenalina produce
constricción, especialmente de los vasos musculares. La respuesta de lucha o huida
incluye dilatación pupilar, aumento de la frecuencia cardíaca y de la fuerza de
contracción del corazón, vasoconstricción, dilatación de los bronquios, degradación o
síntesis de glucógeno, lipolisis, sudoración, cambios en la motilidad del tubo
digestivo, relajación de la vejiga, etc. En la respuesta de estrés también se activa el
locus cerúleo, potenciándose así la producción de noradrenalina. Con frecuencia se
hace referencia al sistema LC-NA (locus cerúleo-noradrenalina), puesto que ante la
secreción hipotalámica de hormona liberadora de corticotropina (CRH) suscitada por
un estresor se activa el locus cerúleo, el cual a su vez activa el sistema simpático al
tiempo que participa en la liberación de noradrenalina. Así se generan síntomas de
trastornos de estrés postraumático (TEPT) y de ansiedad.
Cuando en el seno del SNV es el sistema parasimpático el que se activa, entonces
tiende a producirse el estado que se ha dado en llamar «descanso y digestión» (rest
and digest), mediante el que el organismo tiende a regresar al mantenimiento de la
homeostasis. En tal caso se observa contracción pupilar, constricción bronquial,
aumento de la actividad digestiva y contracción de la vejiga.
2.2. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-SUPRARRENAL (HPA)
La actividad de las glándulas endocrinas controladas por el sistema nervioso
potencian y/o prolongan los efectos de la estimulación del sistema simpático. Ambos
sistemas, neuroendocrino y simpático, actúan conjuntamente dando lugar a una
reacción psicobiológica adaptativa en relación con las amenazas ambientales. El eje
HPA regula distintas funciones corporales, tanto fisiológicas como conductuales,
29
mediante la liberación de hormonas glucocorticoides. La actividad del eje HPA se
inicia mediante la activación del hipotálamo, especialmente de su núcleo
paraventricular, lo que da lugar a la secreción de vasopresina y del factor liberador de
corticotropina (CRF). El CRF, vía sanguínea, actúa sobre un receptor específico
situado en la parte anterior de la hipófisis. En ella funciona como regulador de la
secreción de hormona adrenocorticótropa (ACTH). La ACTH incide en receptores
específicos situados en la médula y en la corteza suprarrenales dando lugar a la
secreción de glucocorticoides, especialmente cortisol (véase figura 2.1). La ACTH,
que determina específicamente los niveles de cortisol, se constituye en el principal
regulador de la respuesta psicobiológica de estrés. El aumento de los niveles de
cortisol suele incrementar la glucosa en sangre, la presión arterial y la actividad
inmunológica; también favorece la consolidación de la memoria y los recuerdos
emocionales. Junto con adrenalina y noradrenalina, el cortisol, desde el primer Selye,
ha sido abundantemente utilizado como marcador biológico en la investigación del
estrés. Cuando los niveles de cortisol son excesivamente elevados, varios circuitos de
retroalimentación aseguran que el sistema regrese a la homeostasis, pues la
cronificación de unos niveles elevados es peligrosa para la salud (3).
Son varias las estructuras cerebrales que intervienen en la regulación tanto del
sistema símpato-suprarrenal como del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Entre
ellas destacan el sistema límbico, la corteza prefrontal, la amígdala, el hipotálamo y
parte del estriado (5).
En el maltrato infantil, un conjunto de potentísimos estresores, son varios los
estudios que han hallado aumentos de cortisol basal, pero otros no han encontrado
diferencias. Estos hallazgos aparentemente contradictorios han generado dos posibles
explicaciones. Una de ellas es que la elevación del cortisol esté relacionada con la
presencia de un trastorno depresivo concurrente; la otra es que diferentes experiencias
de maltrato con distintos inicios y duraciones quizá conduzcan a patrones de
adaptación distintos (4). En definitiva, puede afirmarse que el maltrato infantil se
asocia con un funcionamiento atípico del eje HPA en una importante minoría de
maltratados, lo que, a su vez, se relaciona con dificultades en la regulación emocional
y conductual. Expondremos este tema con más detalle en los apartados dedicados al
maltrato en la infancia.
Estamos haciendo referencia a factores hormonales y neurohormonales, pero no
olvidemos que en el estrés esos factores están mayoritariamente suscitados por
estímulos psicosociales. Los primeros estudios que investigaron la influencia de
estresores psicosociales en la actividad del eje HPA se centraron en analizar los
efectos provocados por vuelos aéreos, preparaciones de intervenciones quirúrgicas,
exámenes, combates en Vietnam, etc. En todas estas situaciones, y en otras menos
dramáticas, se han observado y observan elevaciones de los niveles de cortisol.
30
Figura 2.1
En principio, todos estos cambios, constituyentes de la respuesta de estrés,
debieran ejercer una función adaptativa, pero, como ya hemos apuntado, según sean
las características del estresor y de la idiosincrasia del sujeto, una elevada intensidad
o una dilatada duración de dicha respuesta pueden dar lugar al desarrollo de
fisiopatología y, a partir de ahí, a trastornos o enfermedades tanto somáticas como
psiquiátricas. Veamos algunas concreciones, por ejemplo, lo que sucede en el sistema
cardiovascular ante una situación estresante. Si esta es de escasa intensidad (hablar en
público, examinarse, sufrir una exploración médica, etc.), la persona afectada
experimenta aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión sanguínea y del
rendimiento cardíaco, junto con reducción de la resistencia vascular en algunas áreas
corporales. En situaciones de estrés grave la activación es mucho más intensa. Pero
en aquellas en que el afectado se siente indefenso, impotente, sin oportunidades para
escapar de ellas, la respuesta psicobiológica es diferente: bradicardia, vasodilatación,
descenso de la presión arterial, desvanecimientos, etc. Esta reacción, esta respuesta
«pasiva», está mediada