Evaluación de los programas comunitarios de enfermería para la disminución de los reingresos en pacientes con Trastorno Mental Severo

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Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat 
 
Trabajo Final de Grado 
 
Curso académico 2014-2015 
 
Revisión de la literatura: 
Evaluación de los programas 
comunitarios de enfermería para la 
disminución de los reingresos en 
pacientes con Trastorno Mental Severo 
 
Autora: Patricia Vila Ferreres 
 
Tutora: Cecilia Brando Garrido 
 
Sant Cugat del Vallès, Junio de 2015 
TUTOR/A DEL PROYECTO: 
_______________________________, Profesor/a de Enfermería de la 
E.U.I. Gimbernat 
 
 
 
CERTIFICA 
Que el proyecto “Revisión de la literatura: Evaluación de los programas 
comunitarios de enfermería para la disminución de los reingresos en 
pacientes con Trastorno Mental Severo” presentado por el alumno/a 
__________________________________, ha sido realizado bajo mi 
dirección y se encuentra en condiciones de ser leído. 
 
 
 
Firmado, 
___________________________________________________________ 
1 
 
 
Índice 
 
1. Resumen / abstract 2 
2. Antecedentes y justificación 4 
3. Objetivos 9 
4. Metodología 10 
5. Marco teórico 13 
 5.1. Trastorno Mental Severo 13 
 5.2. Reingresos hospitalarios 21 
 5.3. Enfermería en Salud Mental 27 
 5.4. Tratamientos comunitarios 32 
6. Resultados y discusión 40 
7. Conclusiones 42 
8. Agradecimientos 43 
9. Bibliografía 44 
10. Anexos 51 
 
2 
 
1. Resumen 
 
Introducción: La atención en salud mental está en constante evolución. 
A finales del siglo XX se produjo la Reforma Psiquiátrica, que conllevó un 
gran cambio en el abordaje de los pacientes a nivel mundial, pasando de 
los antiguos hospitales a un sistema de atención centrado en la 
comunidad. Esto desencadenó un aumento en la tasa de reingresos 
hospitalarios, uno de los problemas más importantes en el ámbito de la 
psiquiatría de las últimas décadas, que tiene malas consecuencias tanto 
para el paciente y su familia como para el sistema sanitario. 
Objetivo: analizar la efectividad de los programas comunitarios de 
enfermería para proponer la implantación en España del más eficaz, con 
la finalidad de disminuir los reingresos hospitalarios en pacientes con 
Trastorno Mental Severo. 
Metodología: se realiza una búsqueda bibliográfica continua desde julio 
de 2014 a mayo de 2015, en bases de datos nacionales (Psiquiatria.com, 
Presencia, Scielo) e internacionales (Medline, PubMed, Biblioteca 
Cochrane Plus), incluyendo básicamente estudios, guías, artículos y 
revisiones bibliográficas que se ajusten a los descriptores, publicadas en 
los últimos 10 años. 
Conclusiones: De los programas de seguimiento comunitario existentes, 
el más efectivo en cuanto a la disminución de los reingresos de pacientes 
con TMS es el Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC). Propongo 
implantarlo en todas las comunidades españolas, evaluando los 
resultados para poder seguir mejorando. 
Palabras clave: salud mental comunitaria, trastorno mental grave, 
reingreso, enfermería de salud mental, rehabilitación psiquiátrica. 
3 
 
Abstract 
 
Introduction: Psychiatric care is constantly evolving. In the late twentieth 
century, took place the Psychiatric Reform, which led to a big global 
change in patient’s approach, from the old hospitals to a system of 
community-centered care. This triggered an increase in the rate of hospital 
readmissions, one of the most important problems in the field of psychiatry 
in recent decades, which has negative consequences for both the patient 
and his family and the health system. 
Objective: To analyze the effectiveness of community nursing programs 
for proposing the introduction on Spain of the one who’s more effective, in 
order to reduce hospital readmissions in patients with Severe Mental 
Disorder. 
Methodology: Literature search was continued from July 2014 to May 
2015, in national (Psiquiatria.com, Presencia, Scielo) and international 
data bases (Medline, PubMed, Cochrane Library), basically including 
studies, guides, articles and literature reviews that fit the descriptors, 
published in the last 10 years. 
Conclusion: Of the existing community monitoring programs, the most 
effective in terms of reducing readmissions of patients with Severe Mental 
Disorders is the Assertive Community Treatment (ACT). I propose to 
implement it in all Spanish Communities, evaluating the results to keep 
improving. 
Key words: community mental health, severe mental disorder, 
readmission, mental health nursing, psychiatric rehabilitation 
 
4 
 
2. Antecedentes y justificación 
 
Si viajamos en la historia de la psiquiatría y la atención psiquiátrica, 
vemos que ha estado en constante evolución. 
Las enfermedades mentales se detectaron ya en tiempos remotos, como 
muestran algunos escritos griegos y egipcios en los que se describen 
síntomas que actualmente relacionaríamos con enfermedades mentales. 
Sin embargo, se creía que las causaban espíritus demoníacos, al igual 
que el resto de enfermedades. 
En la Edad Media cambiaron las creencias, y se atribuían a fenómenos 
mágicos y religiosos, cosa que comportó la exclusión social de los 
enfermos, que eran confinados o incluso quemados en la hoguera[1]. 
Como contraposición, en el siglo XVII surgió la tendencia a proteger a los 
enfermos mentales, encerrándolos en diferentes tipos de asilos y 
hospitales. Así nació el Manicomio como institución especializada, a partir 
de la creencia de que la enfermedad mental era incurable y por el miedo 
de la sociedad a la locura[2]. 
El periodo entre finales del siglo XVIII y principios del XIX, en el que 
abundaban las torturas, la privación de la libertad e incluso la guillotina, 
desemboca la era del “tratamiento moral”, iniciada por Philippe Pinel, con 
la lucha por liberarlos de las cadenas y mejorar sus condiciones de vida, 
que eran lamentables e inadecuadas para poder progresar. 
A finales del siglo XIX y principios del XX surge una nueva tendencia 
caracterizada por la creación y desarrollo de hospitales psiquiátricos, y 
con ella la Enfermería Psiquiátrica (aunque sus funciones ya existieran 
desde la antigüedad). 
Más tarde, en la segunda mitad del siglo XX, se produce un cambio de 
paradigma en la atención al enfermo mental, gracias a los progresos de la 
medicina, el movimiento a favor de los derechos humanos, y la aparición 
5 
 
de teorías que incluían la relación interpersonal y emocional como 
dimensiones influyentes en la enfermedad mental, haciendo necesario un 
tratamiento que tenga en cuenta el ambiente del paciente[1, 2]. 
Estas condiciones hacen que a finales del siglo XX, concretamente el año 
1984, se produzca el gran cambio a nivel mundial que da pie a mi trabajo: 
La Reforma Psiquiátrica. Se denunció la situación de desamparo, 
abandono, estigmatización y precariedad en que se encontraban los 
enfermos mentales, y los países empezaron una serie de reformas 
legislativas, presupuestarias y de los sistemas de atención social y 
sanitaria, para poder situar la atención a estas personas en su medio, 
pasando de los antiguos hospitales psiquiátricos a un sistema de atención 
centrado en la comunidad[2, 3]. En España, sus principios se encuentran 
en la Ley General de Sanidad de 1986, que reconoce la asistencia 
psiquiátrica como una prestación más del Sistema Sanitario[4, 5]. 
Algunos de los aspectos positivos de esta reforma, además de tratar al 
enfermo en su ambiente, son la territorialización de los servicios de salud 
mental, el desarrollo de una red de atención a la salud mental 
homologable en todo el país integrada en la red sanitaria, la reducción de 
camas hospitalarias… [6] 
No obstante, este nuevo modelo no puede considerarse concluido aún, ya 
que tiene diversas carencias o problemas pendientes [3, 6]: 
 Insuficiencia de recursos humanos especializados en salud mental 
 Insuficiencia de recursos de rehabilitación yreinserción social 
 Falta de una red asistencial apropiada 
 Falta de programas específicos para grupos especialmente 
vulnerables en algunos territorios 
 Diferencias en la organización de la información, coordinación y 
evaluación del sector de salud mental 
 Oferta más equitativa y mayor colaboración entre comunidades 
autónomas 
6 
 
Estos problemas llevan a otros, como son el fracaso en la integración de 
los pacientes a causa de un cambio tan brusco, el aumento de la carga 
familiar y el deterioro de estas familias[7]. Todo esto acaba 
desencadenando un aumento en la tasa de reingresos hospitalarios, que 
se ha convertido en uno de los problemas más importantes en el campo 
de la psiquiatría de las últimas décadas, y tiene malas consecuencias 
tanto para el paciente y su familia como para el sistema sanitario. 
Desde entonces se han impulsado nuevos tratamientos para lidiar con 
este problema, que comentaré más adelante. 
Como profesionales sanitarios, debemos estar preparados para 
adaptarnos a los cambios y necesidades que van surgiendo, con el fin de 
proporcionar una buena atención y ayudar en la recuperación, y para eso 
el papel de enfermería es fundamental. 
 
Actualmente sabemos que la situación ha mejorado, pero los mitos, 
prejuicios y concepciones erróneas de la enfermedad mental siguen 
existiendo[8]. Igualmente, sigue sin dársele la importancia que se debe a 
la salud mental y las necesidades de los enfermos psiquiátricos, y es 
preciso concienciar a la sociedad de ello. 
Estos datos a nivel mundial de los últimos diez años, extraídos de 
diversas fuentes sanitarias, pueden ayudarnos a conseguirlo: 
 Una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo 
largo de su vida, y se prevé que aumenten considerablemente con 
los años[8, 9]. 
 Las enfermedades mentales suponen el 40% de las enfermedades 
crónicas y la mayor causa de los años vividos con discapacidad, 
causando un impacto en la calidad de vida superior al resto de las 
enfermedades crónicas[8]. 
 Se espera que en 2020 la depresión sea la causa principal de 
enfermedad en el mundo desarrollado[10]. 
7 
 
 Los trastornos mentales son la causa del 10.5% de días perdidos 
por incapacidad temporal y en torno al 6.8% de los años de vida 
laboral perdidos por invalidez permanente[11]. 
 
Concretando en la zona geográfica estudiada, podemos comparar datos 
de España y Europa. 
En España... 
 El 9% de la población padece algún tipo de trastorno mental (grave 
o leve) y el 15% lo tendrá a lo largo de su vida[8, 9]. 
 Más de la mitad de las personas que necesitan tratamiento no lo 
reciben, y gran parte de las que sí no recibe el adecuado[9]. 
 Los trastornos que aparecen más frecuentemente son la depresión 
(26,23%) y la ansiedad (17,48%)[10]. 
 En 1998, se estimó una repercusión económica de las 
enfermedades mentales de 3.005 millones de euros entre costes 
directos (hospitalización, medicamentos) e indirectos (invalidez, 
perdida de vida laboral, muerte prematura)[10, 12]. 
 El 56% de la población confunde la enfermedad mental con retraso 
mental[10]. 
 Un 18% de la población general, 28% de los familiares y 20% de 
las personas con enfermedad mental crónica cree que suponen un 
riesgo si no se las hospitaliza; el 99% de los profesionales no[10]. 
 El principal ámbito de discriminación para las personas con 
enfermedad mental es el laboral, solo el 5% tienen empleo regular 
[13]. Además, el 18% de los enfermos afirma no tener ninguna 
amistad[10]. 
 
 
8 
 
En Europa... 
 El 38,2% de los europeos (164,8 millones de personas) sufre algún 
tipo de enfermedad mental[9]. 
 Los trastornos neuropsiquiátricos son la segunda causa de carga 
por enfermedad y la depresión la tercera, siendo la primera las 
enfermedades cardiovasculares[10]. 
 El 20% del gasto sanitario en los sistemas sanitarios de la Unión 
Europea lo ocupan los procesos de tratamiento y rehabilitación de 
la enfermedad mental[10]. 
 En muchos países, las enfermedades mentales son la causa del 
45-55% del absentismo laboral[10]. 
 
Estos datos también corroboran que actualmente, a raíz de la reforma 
psiquiátrica y el paso de los enfermos a la comunidad, cobran más 
importancia los aspectos sociales de la enfermedad para su bienestar y 
recuperación. 
 
9 
 
3. Objetivos 
 
El objetivo general de este trabajo es analizar la efectividad de los 
programas comunitarios de enfermería que surgieron a raíz de la Reforma 
Psiquiátrica, para proponer la implantación en España del más eficaz, 
con la finalidad de disminuir los reingresos hospitalarios en pacientes con 
Trastorno Mental Severo. 
 
Para ello, me planteo los siguientes objetivos específicos: 
 Mostrar las principales características del paciente que sufre un 
trastorno mental severo crónico. 
 Averiguar la tasa de reingreso de estos pacientes y sus causas. 
 Definir las funciones e importancia de la enfermera en este ámbito, 
así como la utilización de sus herramientas de valoración y 
diagnóstico. 
 Recopilar los diferentes servicios y terapias de los que dispone el 
enfermo mental crónico en los que interviene enfermería. 
 
10 
 
4. Metodología 
 
Descriptores 
La búsqueda se centra en los objetivos específicos mencionados, por lo 
que he empleado los siguientes descriptores o palabras clave, usando 
tanto el inglés como el español y también sinónimos de cada término para 
ampliar el número de resultados: 
 Salud mental comunitaria / community mental health 
 Trastorno mental grave / Severe mental disorder 
 Reingreso, rehospitalización / readmission, rehospitalization 
 Enfermería de salud mental / Mental health nursing 
 Rehabilitación psiquiátrica / Psychiatric rehabilitation 
Para unos resultados más acotados, me he servido de los operadores 
booleanos “AND” (“Y”) y “OR” (“O”), combinando los términos anteriores 
según la necesidad. El primer operador me ha servido para obtener 
resultados más concretos, ya que muestra los que contengan ambos 
términos en un mismo documento; en cambio el segundo operador lo he 
usado en casos en que la información obtenida no era suficiente, para 
ampliar, ya que busca textos en que aparezca cualquiera de los dos. Un 
ejemplo sería readmission AND mental health, para encontrar los archivos 
que hablen de reingresos, concretamente en el ámbito de la salud mental. 
 
Estrategia de búsqueda y bases de datos escogidas 
Para realizar el presente documento, me he servido del apoyo de libros y 
guías especializadas en salud mental, así como de una infinidad de 
artículos, estudios y revisiones bibliográficas, administradas mediante el 
gestor bibliográfico EndNote. 
11 
 
Éstos pertenecen a bases de datos relacionadas con la enfermería y la 
psiquiatría, tanto nacionales (Psiquiatria.com, Presencia, Scielo) como 
internacionales (Medline, PubMed, Biblioteca Cochrane Plus). También he 
revisado manualmente el libro “Trastorno mental grave de larga evolución” 
(2010). 
Mi proceso de búsqueda empieza por conocer las principales 
características que definen a los pacientes con trastornos mentales 
severos crónicos, así como sus necesidades, para saber que hay que 
tener en cuenta en su tratamiento. 
Tras conocer mejor a este tipo de pacientes, pasamos a la búsqueda de 
la tasa de reingresos que se producen en el ámbito de la salud mental y 
sus causas. Encuentro menos datos de los que esperaba, pero me sirven 
para tener una idea y darme cuenta de la importancia del problema. 
Falta por conocer entonces el papel que tiene enfermería en el abordaje 
de estos pacientes, así como las herramientas de valoración y de 
diagnóstico utilizadas. 
Teniendo toda esta información, llegamos al punto final, que es recopilar 
las intervenciones y terapias de las que disponemos actualmente para 
tratar a estos pacientes, revisar las aportaciones científicas sobre su 
eficaciay analizar si son adecuadas a las necesidades observadas 
anteriormente. 
El periodo de búsqueda bibliográfica se produce desde julio de 2014 
hasta mayo de 2015, siendo constante para poder ampliar y contrastar 
información. 
 
 
 
12 
 
Criterios de inclusión y exclusión 
Como criterios de inclusión, me marco los siguientes: 
 Estudios o revisiones que se hayan publicado en los últimos diez 
años, priorizando los más recientes y de mayor rigor científico para 
obtener resultados lo más actuales y fiables posible 
 Selección de estudios y revisiones realizados tanto en España 
como en Europa, para poder comparar y complementar 
 Artículos que aborden los trastornos mentales desde el ámbito 
comunitario 
Por otro lado, los criterios de exclusión han sido: 
 Estudios centrados en el ámbito hospitalario de la salud mental 
 Documentos inaccesibles, por no ser gratuitos 
 Artículos sobre intervenciones terapéuticas psiquiátricas en las que 
no intervenga enfermería 
 
Limitaciones 
Las limitaciones encontradas durante el desarrollo del trabajo, que me 
han impedido profundizar en ciertas temáticas e incluso me han hecho 
redirigir el tema de estudio en diversas ocasiones son éstas: 
 Inaccesibilidad a artículos que por el abstract parecían de interés, 
pero no he podido utilizar por no ser de acceso gratuito 
 Inexistencia de suficientes estudios cuantitativos sobre la 
prevalencia del trastorno mental severo y de los reingresos que se 
producen en este tipo de pacientes 
 Pocos estudios de la zona geográfica que se pretende estudiar 
 Falta de estudios sobre los diagnósticos NANDA prevalentes en 
salud mental, concretamente en el paciente con TMS 
13 
 
5. Marco teórico 
 
5.1. Trastorno mental severo 
 
Definición 
El concepto de Trastorno Mental Severo (TMS) o Trastorno Mental Grave 
(TMG) se usa para definir un amplio y variado grupo de personas que 
sufren trastornos psiquiátricos graves. No hay definición única, pero la 
más consensuada y por la que apuestan la mayoría de fuentes 
consultadas [4, 5, 7, 14-16], es la que formuló el Instituto Nacional de 
Salud Mental de EEUU (NIMH) en 1987, que los define como “un grupo 
de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que 
cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan 
un grado variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser 
atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de 
atención psiquiátrica y social”. Por tanto, se basa en tres dimensiones: el 
diagnóstico, la cronicidad y la presencia de discapacidades. 
En cuanto al diagnóstico, distintos manuales (CIE-10; APA) incluyen a 
los siguientes trastornos en el concepto[14]: 
 Esquizofrenia 
 Trastorno esquizotípico 
 Trastornos de ideas delirantes persistentes e inducidas 
 Trastorno esquizoafectivo 
 Otros trastornos psicóticos no orgánicos 
 Trastorno bipolar 
 Trastornos depresivos graves recurrentes 
 Trastorno obsesivo compulsivo 
 
14 
 
Algunas fuentes incluyen también los trastornos de la personalidad 
graves, pero hay debate con eso, no acaban de estar de acuerdo[2, 5, 8]. 
El carácter crónico de estos trastornos implica que su evolución será 
larga y en ocasiones de por vida. Se ha utilizado como criterio para 
establecer el TMS una evolución del trastorno superior a dos años, o 
deterioro progresivo durante al menos 6 meses[14]. Otra fuente difiere 
diciendo 2 años de duración de tratamiento y no de la enfermedad, ya que 
es difícil delimitar el tiempo y puede haber un periodo premórbido o con 
sintomatología activa sin tratar [8]. 
Finalmente, se habla de presencia de discapacidad cuando hay déficit o 
incapacidad en alguna o varias de las siguientes áreas[4, 14, 15, 17]: 
 Autocuidado: falta de higiene personal, deficiente manejo de su 
entorno, hábitos de vida no saludables… 
 Autonomía: deficiente manejo del dinero, falta de autonomía en el 
manejo de transportes, nula utilización del ocio y tiempo libre, 
dependencia económica y mal desempeño laboral. 
 Autocontrol: incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta 
de competencia personal… 
 Relaciones Interpersonales: falta de red social, inadecuado manejo 
de situaciones sociales, déficit en habilidades sociales. 
 Ocio y tiempo libre: aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, 
incapacidad de disfrutar, falta de motivación e interés. 
 Funcionamiento cognitivo: dificultades de atención, percepción, 
concentración y procesamiento de información. 
 Funcionamiento laboral: falta de experiencia o fracaso laboral, 
expectativas laborales desajustadas, falta de hábitos básicos de 
trabajo, dificultades de manejo sociolaboral… 
 
 
15 
 
El grado de discapacidad varía a lo largo de un “continuum”, y por ello 
disponemos de escalas para medirlo. Las más utilizadas son la Escala de 
Evaluación de la Actividad Global (EEAG) y la Escala de discapacidad de 
la OMS (WHO/DAS), mostradas en los anexos[5] (anexo 1). 
 
 Prevalencia y factores de aparición 
Es difícil hacer una estimación de la prevalencia de los trastornos 
mentales graves a causa de la ambigüedad del concepto, además de los 
diferentes métodos utilizados. [14, 17] 
Aun así, en general se cree que entre el 2,5 y el 3% de la población adulta 
tiene una enfermedad mental grave, lo que supone más de un millón de 
personas[6, 9, 17]. El hecho de que la población sea cada vez más 
envejecida, hace pensar que este número de personas y la carga que 
comportan (tanto en sufrimiento, discapacidad y económicamente) 
aumentará[18]. 
Estos trastornos, aunque pueden aparecer durante todo el ciclo vital, 
suelen hacerlo en la adolescencia o principio de la edad adulta[8]. 
Analizando por sexos, en hombres suele aparecer de jóvenes, y en 
mujeres a partir de los 40 años[6]. 
El inicio está condicionado por la interacción de varios factores[2, 8]: 
 Biológicos: predisposición genética, edad, factores bioquímico o 
cerebrales, alteraciones en el embarazo o parto… 
 Psicológicos: factores de la personalidad, estilo de afrontamiento, 
habilidad en la solución de problemas.. 
 Sociales: conflictos, situaciones estresantes, soporte social, 
consumo de drogas, nivel socioeconómico y de estudios… 
 
 
 
16 
 
Principales síntomas, problemas y necesidades derivadas 
Los síntomas más frecuentes de la persona con TMS son las alteraciones 
del pensamiento, del estado de ánimo y de la sensopercepción, 
alteraciones neurocognitivas, alteraciones de la conducta y el control de 
impulsos, y síntomas negativos (pasividad, falta de motivación) [2]. 
Estos síntomas se traducen en problemas como[2]: 
 Expectativa de vida 10 años inferior a la población sana, además 
de alta incidencia de muerte por suicidio (10%) y menos 
probabilidad de que se detecten otros problemas médicos 
 Frecuentes situaciones conflictivas en su familia 
 Dependencia económica por la gran tasa de desempleo (60-90%) 
 Tendencia al consumo abusivo de sustancias 
 Estigmatización 
Por tanto, las necesidades de estas personas son [5, 14, 15]: 
 Detección, evaluación y atención de los problemas de salud 
mental, atención en crisis y provisión de tratamiento 
 Rehabilitación psicosocial y apoyo a la integración social 
 Rehabilitación laboral y apoyo a la integración en el mundo laboral 
 Alojamiento y atención residencial comunitaria 
 Apoyo económico (prestaciones y ayudas individualizadas) 
 Protección y defensa de sus derechos de atención y vitales 
 Apoyo a las familias y cuidadores, mediante educación e 
información 
 
 Recursos sociosanitarios de que disponen 
Datos registrados en la Región Europea atribuyen al paciente con TMS la 
utilización del 50% de los recursos asistenciales de salud mental. Los 
dispositivos de atención necesarios durante el curso de la enfermedad 
forman la red de recursos de salud mental, cuya coordinaciónfacilita el 
17 
 
flujo de pacientes entre servicios, y en la que se entra desde atención 
primaria[13]. En España pueden variar según la comunidad, pero 
básicamente son los siguientes[5, 8, 14] : 
Unidades de Salud Mental (USM): el dispositivo básico de la atención 
especializada en la comunidad, formado por un equipo multidisciplinar 
responsable de articular todo el proceso terapéutico y de rehabilitación. 
Hospital o Centro de día: para los que viven en su contexto de origen pero 
necesitan apoyo y seguimiento para mantener el nivel de autonomía y las 
competencias adquiridas durante la rehabilitación. 
Unidades de Hospitalización Breve (UHB): para pacientes en crisis, 
reagudización de síntomas, comportamientos desorganizados o 
agitados… 
Unidades de Media Estancia (UME): para estabilizar y rehabilitar a 
pacientes cuya situación psicopatológica persiste después del tratamiento 
habitual implantado en los dispositivos anteriores (sintomatología que no 
remite, reingresos frecuentes, abandonos de medicación…). 
Unidades de Rehabilitación Hospitalaria (URH): para pacientes crónicos o 
con déficits psicosociales que necesitan una hospitalización más larga, 
que permita un abordaje terapéutico y rehabilitador a largo plazo. 
Unidades de rehabilitación comunitaria (URC): para disminuir los déficits, 
potenciar el autocuidado y las habilidades sociales. 
Centros de Rehabilitación Psicosocial (CRPS): ofrecen programas de 
rehabilitación para recuperar y fomentar sus habilidades y competencias, 
potenciando su autonomía e integración, así como apoyo y orientación 
laboral y residencial. 
Dispositivos residenciales comunitarios: alternativas residenciales para los 
pacientes que no tengan cubiertas sus necesidades básicas de 
alojamiento y sustento, ubicadas en un contexto comunitario, para facilitar 
18 
 
el acceso y la adaptación al entorno. Hay diversos tipos según sus 
necesidades: 
 Centro Residencial de Rehabilitación (CRR): para los que requieren 
supervisión intensa, ya que tienen alta dependencia o 
discapacidad. Un equipo interdisciplinar ofrece apoyo y supervisión 
24h al día. 
 Pisos Supervisados (PS): para pacientes con menor discapacidad 
o dependencia, que requieren supervisión moderada. 
 Pisos de Apoyo a CRPS (PA): para facilitarles el acceso y 
asistencia a sus actividades de rehabilitación. Con baja supervisión 
(18h). 
También hay diversas plazas según la estancia: larga estancia (más de 
un año; como alternativa a la hospitalización prolongada para evitar 
situaciones de abandono o marginación social por ausencia de apoyo o 
red social), media estancia (de un mes a un año; como transición del 
hospital a la comunidad o preparación para la reinserción e 
independencia) y corta estancia (de un fin de semana a un mes; por 
urgencias sociales, descanso familiar, separación preventiva de la 
familia…). 
Centro de Rehabilitación e Integración Social (CRIS): para mejorar la 
autonomía de los que han perdido algunas capacidades del día a día. 
También se trabaja con los familiares. 
Centro de Rehabilitación Laboral (CRL): para que el paciente adquiera los 
conocimientos y habilidades necesarias para favorecer su integración 
sociolaboral, con seguimiento, apoyo y orientación a la formación. 
Centro de ocio: para que en su tiempo libre desarrollen actividades 
relacionadas con el descanso, la diversión o el desarrollo personal, que 
les proporcionen bienestar y satisfacción. 
19 
 
 
Figura 1, Esquema de la red, concretamente la de Madrid (Plan 
Estratégico de Salud Mental, 2011) 
 
Exclusión social 
La presencia de discapacidad necesita del apoyo social para mejorar, 
pero a su vez es la sociedad quien provoca esa discapacidad, a la que se 
une la desventaja social y marginación. Tal como enuncia el Banco 
Mundial, "las personas con limitaciones físicas, sensoriales o mentales 
suelen ser discapacitadas no debido a afecciones diagnosticadas, sino a 
causa de la exclusión de las oportunidades educativas, laborales y de los 
servicios públicos. Esta exclusión se traduce en pobreza, constituyendo 
un círculo vicioso, aumenta la discapacidad por cuanto incrementa la 
vulnerabilidad de las personas ante problemas como desnutrición, 
enfermedades y condiciones de vida y trabajo poco seguras"[19]. 
Estudios epidemiológicos transculturales afirman que las personas con 
trastorno mental muestran un pronóstico muy diferente dependiendo de 
su red social, expectativas de la familia y otros sujetos sociales respecto a 
su curación, de sus posibilidades de acceso al empleo y de los prejuicios 
20 
 
y estigmas sobre su estado[20, 21]. En este aspecto aún queda mucho 
por mejorar. Hay que desmentir los mitos, como que sean violentos, 
peligrosos, menos inteligentes, vagos… o que nunca se recuperan, ya 
que aunque la enfermedad no se puede erradicar, se considera 
recuperación su adaptación a la sociedad[8]. Sólo se trata de una 
enfermedad más. 
 
 Importancia de la familia 
Las familias asumen la mayor parte de los cuidados de las personas 
con enfermedad mental. El 88% de la atención y cuidados a los pacientes 
en España los realizan cuidadores informales[6, 9]. Al verse reducido 
drásticamente el número de camas hospitalarias, la familia ha pasado a 
considerarse una “institución” más, quienes se encuentran con 
dificultades tanto económicas como psicológicas para llevar a cabo los 
cuidados que necesite el enfermo. Un panorama muy frecuente es 
encontrarse con padres mayores que se ven obligados a cuidar de 
pacientes mentales de larga evolución[3]. 
Para que estos cuidados sean positivos, los familiares deben proporcionar 
apoyo y motivación, teniendo un trato cálido y cercano, evitando la 
sobreprotección para no dificultar la autonomía, evitando también las 
críticas, promoviendo los aspectos positivos y alabando los logros, 
tratándolos como adultos y estableciendo límites en la conducta sin llegar 
a ser autoritarios[8]. Llevar a cabo todos estos consejos no es fácil, y 
estudios coinciden en la carga elevada que les produce[6], lo que justifica 
que los tratamientos deban incluir también a las familias o que tengan 
programas especiales para ellos. 
 
 
 
21 
 
 
5.2. Reingresos hospitalarios 
 
 Definición 
Como definición general, el reingreso es aquel ingreso programado o 
urgente producido tiempo después del alta del paciente, por un motivo 
relacionado o no con el del ingreso anterior. En salud mental, los 
reingresos se producen de forma urgente, principalmente por una 
descompensación, incremento o reaparición de los síntomas de la 
enfermedad que debe ser tratada de inmediato. También puede tener 
otras causas de carácter social como sintomatología suicida o agresiva, 
problemas de alojamiento, desestructuración del ambiente familiar…[22] 
En los pacientes con trastorno mental severo, el curso largo de la 
enfermedad y el deterioro progresivo tanto a causa de la enfermedad 
como de los reingresos, pueden hacer que se produzca el fenómeno 
llamado “revolving door” o “puerta giratoria”, que se refiere a los múltiples 
reingresos de los mismos[3, 14, 23]. 
No debe confundirse el reingreso con la recaída, ya que esta simplemente 
es una descompensación de la sintomatología, que puede llevar o no a un 
reingreso[22]. 
 
 Tasa de reingresos 
Desde la reforma psiquiátrica, el cambio brusco de los hospitales a la 
comunidad ha aumentado considerablemente los reingresos de los 
pacientes psiquiátricos por la falta de adaptación. 
Creía que dispondría de más datos cuantitativos sobre los reingresos en 
España, pero la poca información encontrada (de estudios de diversas 
ciudades) muestra resultados similares. En general, los diagnósticos más 
frecuentes entre los pacientes que reingresan son, con aproximadamente 
22 
 
un 50%, los trastornos psicóticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo 
y trastorno bipolar),seguidos de los trastornos de personalidad y afectivos 
(ambos alrededor del 20%)[24, 25]. Hablando por edades y sexos, parece 
que reingresan más los hombres, en las primeras etapas de la 
enfermedad y por trastornos psicóticos especialmente. Las mujeres no 
reingresan tanto, lo hacen de forma más homogénea en el tiempo y suele 
ser por trastornos afectivos o de la personalidad. 
A pesar de un buen abordaje de la enfermedad, es común que los 
pacientes con TMS reingresen durante su evolución. Hay estudios que 
sugieren que entre el 75 i 85% de experimentaran algún reingreso [14, 
21]. Confirma estos datos un estudio de hace unos años, que controló 
durante tres años a pacientes con TMS de larga evolución que seguían 
diferentes tratamientos comunitarios, obteniendo como resultado el 
reingreso de un 22% de la muestra. Concretando en la esquizofrenia, la 
patología más frecuente y estudiada entre los TMS, aunque los pacientes 
tomen correctamente su medicación, un 30% recaerá durante los dos 
primeros años. Sin embargo, tienen mayor riesgo de reingreso entre el 
segundo y quinto año de enfermedad[22]. 
Para comparar la tasa de reingreso con más países europeos, contamos 
con el “proyecto refinement” (perfeccionamiento), cuyos resultados 
salieron en 2013, y en el cual se comparó la atención prestada en salud 
mental en nueve regiones europeas: Italia, Reino Unido, Finlandia, 
Austria, Francia, Estonia, Rumania, Noruega y España. Concluyó que la 
ciudad de Gerona era el referente europeo por su eficiencia al analizar 
financiación, calidad del sistema y resultados. Su red de atención a la 
salud mental logró una de las tasas más bajas de reingresos hospitalarios 
de Europa, con un 18% de casos frente al 40% de media. Esto es debido 
principalmente a la continuidad asistencial que han logrado integrando la 
atención primaria y hospitalaria en el seguimiento, que es del 90% en 
comparación al 57% de media. Así, el intervalo de tiempo entre el alta 
hospitalaria y la primera visita a un centro de salud es de los más bajos, el 
70% no tardan más de un mes[26]. 
23 
 
Informar a la población de estos datos puede ser muy útil para fomentar la 
competitividad entre centros y que se sientan impulsados a hacerlo mejor, 
a pesar del riesgo de crear tensiones entre ellos. 
 
 Causas más frecuentes 
A partir de la bibliografía encontrada, se puede deducir que las principales 
causas de reingreso son las siguientes: 
 Falta de adherencia al tratamiento. La adherencia se define como 
el grado de coincidencia entre el comportamiento del paciente y el 
consejo terapéutico ofrecido, que implica una negociación del plan 
terapéutico[14, 27, 28]. Según datos del Ministerio de Sanidad, sólo 
entre el 4 y 12% de los pacientes siguen el tratamiento 
farmacológico rigurosamente; y entre un 30 y un 60% de los 
pacientes lo abandonan al primer año[14, 28]. En algunos estudios 
sobre reingresos el incumplimiento terapéutico se ha encontrado 
en un 40-50% de los pacientes; al abandonar la medicación, 
aunque estén estables, se incrementa el riesgo de recaída un 70%, 
y este tipo de recaída es más fuerte que el resto, con peor 
pronóstico y recuperación más larga[24, 27]. El abandono del 
tratamiento hace que el proceso de mejora se estanque o 
involucione, repitiéndose toda una serie de procesos sanitario y 
generando un gran coste económico[28]. Los principales factores 
implicados en la adherencia son[14, 27, 28]: las características del 
paciente y de su enfermedad, el “null insight”, la edad (los jóvenes 
se niegan más), el tipo de tratamiento y sus efectos secundarios, 
las dificultades para entenderlo o la desconfianza en él, la mejoría 
de la patología… Se pone en manifiesto la eficacia de la 
psicoeducación y de la alianza terapéutica para una buena 
adherencia. 
 
24 
 
 No conciencia de enfermedad o “null insight”. El concepto de 
insight implica la conciencia de padecer un trastorno mental y 
también de que éste afecta al entorno social, de que es necesario 
el tratamiento farmacológico o de atribuir los síntomas a la propia 
enfermedad. Como es multidimensional, puede estar presente en 
algunas áreas y en otras no. Se considera también un factor de la 
causa anterior, ya que al no tener conciencia de la enfermedad no 
se cree necesario el tratamiento. Diversos estudios confirman que 
a medida que aumenta la sintomatología, la conciencia de la 
misma y de la enfermedad disminuye. La falta de insight es muy 
común en pacientes con TMS, que también se relaciona con un 
peor funcionamiento psicosocial y comportamiento más violento. 
Por todo esto es muy importante su valoración, mediantes escalas 
o entrevistas[29]. 
 
 Consumo de tóxicos: la facilidad de acceso a sustancias tóxicas 
como las drogas y el alcohol, hace que los pacientes con trastornos 
mentales aumenten su consumo[8]. Cuando ya tienen este hábito 
instaurado, podrían servir terapias de concienciación y programas 
de rehabilitación para que consigan dejarlo poco a poco. 
 
 Problemas sociales: ya he comentado anteriormente la importancia 
de recibir apoyo de las personas cercanas y sentirse aceptado por 
el resto de la sociedad. Cuando esto no pasa, es muy fácil que el 
paciente se descompense o cometa acciones peligrosas que 
precisen del ingreso hospitalario. Lo más importante es dar a 
conocer a la sociedad a estos pacientes y desmentir los mitos y 
prejuicios que se crean. Para ello es básica la función de 
enfermería de promoción y prevención de la salud mental[14]. 
 
 
25 
 
 Factores protectores y predisponentes 
Los factores protectores para los reingresos, es decir, aquellos que 
ayudan a mejorar la enfermedad y prevenir la aparición de crisis en 
pacientes con TMS son: la conciencia de enfermedad, la adherencia a la 
medicación, un adecuado ambiente familiar, el apoyo social, las 
habilidades en solución de problemas, tener empleo y el reconocimiento 
precoz de los síntomas que anteceden a las crisis[8]. 
Por otro lado tenemos los factores predisponentes, que son aquellos que 
pueden contribuir a una readmisión temprana. La mayoría están 
relacionados con la medicación, como abandonarla o tomarla de forma 
incorrecta, cansarse de tomarla por el recordatorio constante de que está 
enfermo, los molestos efectos secundarios, el miedo a volverse 
dependiente de los fármacos, que la medicación haya perdido el efecto 
deseado y necesite un reajuste… Influyen también muchos otros factores, 
como agentes estresores (ruptura, fallecimiento, estrés laboral o familiar) 
o el consumo de drogas o alcohol[8]. Además, diversos estudios 
coinciden en que tener ingresos previos aumenta las posibilidades de 
rehospitalización. Hechos sucedidos durante el anterior ingreso también 
pueden provocar una readmisión temprana: la baja eficacia del 
tratamiento en el hospital, la mala planificación del alta y la inadecuada 
atención de seguimiento [30] . 
Además de estos datos conocidos por la experiencia asistencial, se creó 
un modelo explicativo de las recaídas en pacientes con TMS[22], 
especialmente en trastornos psicóticos crónicos, que es el modelo de 
vulnerabilidad al estrés, mostrado en los anexos (anexo 2). 
Es interesante conocer también la opinión de los profesionales 
psiquiátricos y las familias de estos pacientes, ya que son los que tienen 
más contacto con ellos y pueden conocerlos y “estudiarlos” mejor. En 
2007 se realizó un estudio mediante cuestionarios a familiares y 
profesionales sobre cuales creían que eran las causas de los 
reingresos[22]. Los familiares se centraban en factores biológicos 
26 
 
internos, mientras los profesionales señalaban factores psicosociales, 
sobretodo relacionados con la familia. 
 
 Consecuencias derivadas de los reingresos 
Los reingresos sólo traen consecuencias negativas, tanto para el paciente 
y su familia como para el sistema sanitario. 
La bibliografía consultadaconfirma que las múltiples hospitalizaciones van 
a empeorar el pronóstico de los pacientes[24]. Interrumpen fuertemente la 
vida de los pacientes y sus familias, creando un impacto negativo y 
duradero en el funcionamiento social y ocupacional del enfermo 
(afectando a sus relaciones amistosas, estudio o trabajo que a menudo se 
pierden) e incrementando el estigma, que dificulta su readaptación; junto 
a la desesperanza que surge en la familia[22]. También comentan otras 
fuentes que cada brote provoca un mayor deterioro cognitivo, que acaba 
reduciendo la calidad de vida y aumenta los años de vida perdidos[14]. 
En cuanto a los efectos para el sistema sanitario, las fuentes afirman que 
cuando un paciente reingresa tres o más veces en un año representa una 
carga para el sistema sanitario, ya que consume una cantidad 
desproporcionada de recursos sanitarios[24]. Además, diversos estudios 
afirman que en las últimas décadas se ha producido una demanda 
creciente en salud mental, que ocupa gran parte del tiempo en las 
consultas médicas de atención primaria, provocando sobrecarga 
asistencial y saturación de los servicios[31]. Estos problemas se traducen 
en costes económicos, y con la actual crisis es importante una buena 
gestión para evitar costes adicionales innecesarios. 
 
 
 
 
27 
 
5.3. Enfermería en Salud Mental 
 
 Misión y competencias 
La enfermera es el profesional clave en la atención al enfermo psiquiátrico 
comunitario. Su misión es proporcionar los cuidados necesarios tanto al 
paciente como a su familia, ayudándolos a potenciar sus capacidades y 
recursos para conseguir la autonomía, el autocuidado y la rehabilitación y 
reinserción social del enfermo; adaptándose continuamente a las 
necesidades de los pacientes y la sociedad[14]. 
Como sabemos, enfermería puede actuar desde cuatro ámbitos: 
asistencia, docencia, gestión e investigación. Para cumplir su misión y 
ofrecer una mejora continua en la atención, necesita de todos ellos. 
En la asistencia, encontramos dos actuaciones básicas: la promoción y 
prevención de la salud mental y los cuidados directos. La primera se 
centra en el empoderamiento del paciente, en educar sobre salud mental 
a grupos o a la comunidad, asesorar a otros profesionales, ser consultora 
en diferentes medios (sanidad, educación, comunicación…) y realizar 
programas de lucha contra el estigma. La segunda se centra en el 
Proceso de Atención de Enfermería y ofrecer las intervenciones, terapias 
y programas que necesite, coordinándose con el resto de estructuras para 
cumplir la continuidad de cuidados. 
En la docencia, debe dar enseñanza teórica y práctica en el grado y 
especialidad de salud mental, además de a otros profesionales 
relacionados con la enfermería. También realizar y fomentar la formación 
continuada de los profesionales, participar en congresos, realizar artículo 
y publicaciones… 
En gestión, debe gestionar tanto recursos personales como materiales, en 
relación a los cuidados, planificar una coordinación inter e 
intrainstitucional. 
28 
 
Finalmente en cuanto a la investigación, se deben realizar estudios de 
investigación y ensayos clínicos, participar en grupos y actividades de 
innovación y practicar siempre una enfermería basada en la evidencia[14]. 
 
 Valoración psiquiátrica de enfermería 
La valoración es el proceso de obtener información sobre la persona en 
su conjunto. Cuanto más completa sea, más probabilidades hay de que el 
tratamiento sea eficaz, ya que a partir de la valoración se inicia cualquier 
práctica terapéutica, identificando los problemas y posteriormente los 
diagnósticos de enfermería [32, 33]. 
Todo paciente necesita una valoración inicial para poder abordar 
adecuadamente sus necesidades. La valoración de enfermería es la clave 
para poder planificar los cuidados, de ahí que sea preciso crear una 
estandarizada, sin olvidar que cada ser es único y hay que valorarlo de 
forma holística. 
Existen diferentes tipos de valoración[32]: 
 Amplia: la inicial (menos en casos de urgencia), para valorar el 
estado de salud del cliente, identificar cualquier problema o 
disfunción y establecer un plan terapéutico fomentando las 
relaciones interpersonales. Incluye historia de enfermería 
psicosocial y cultural, exploración física, información general según 
los criterios que evaluaran los cambios. 
 Focalizada: para valorar la ausencia o presencia de problemas o 
diagnósticos particulares, anticipar nuevos problemas y alertar 
sobre problemas olvidados o no descubiertos y problemas 
erróneos. 
 
29 
 
 Continuada: o revaloración después de un periodo de tiempo, para 
evaluar los cambios en los problemas detectados y en los patrones 
funcionales, así como la aparición de nuevos problemas o patrones 
disfuncionales. 
 De urgencia: se centra en identificar si la situación es o no urgente, 
determinar rápidamente la naturaleza de la emergencia e intervenir 
rápidamente. Posteriormente puede ser enfocada como amplia o 
focalizada. 
Teniendo en cuenta las funciones físicas, culturales, sociológicas, 
espirituales, cognitivas y emocionales, los principales aspectos a valorar 
son[32]: 
 Descripción general: todo lo que se puede observar a primera vista 
(características físicas inusuales, grado de higiene corporal y 
atuendo, expresión facial, modo de hablar, actividad motora –
gestos, posturas, tics-, reacciones o comportamientos) 
 Evaluación física: para detectar cualquier problema físico que 
pueda suponer amenaza para el bienestar. Muchas alteraciones de 
la conducta están relacionadas con una causa física. 
 Evaluación de factores de riesgo: para detectar factores que 
puedan suponer una amenaza potencial inmediata, centrándose en 
probabilidad suicida o autolesiva, de agresión, de síndrome de 
abstinencia, de reacciones alérgicas o adversas a fármacos, de 
convulsiones, de caídas o accidentes y de fuga. 
 Evaluación sociocultural: aspectos culturales, sociales y 
espirituales que pueden interferir. 
 Estado emocional: considerar su estado de ánimo (que son los 
sentimientos de la persona, subjetivos) y afecto (la muestra 
emocional de su estado de ánimo). 
 
 
30 
 
A raíz de la comunicación enfermera-paciente, se generará una mayor 
confianza y un vínculo a partir del cual el paciente podrá ser más 
comunicativo en cuanto a los cambios sensoriales, de pensamiento o que 
perciba en su vida diaria y que sin esta comunicación podrían pasar 
desapercibidos. La enfermera debe conocer habilidades de comunicación 
con este tipo de pacientes y detección de las emociones, evitando juzgar 
su comportamiento. 
Después de realizar la valoración y entrevista, es esencial el registro 
clínico, que constituye el principal vehículo de comunicación de la 
información sobre el paciente entre los miembros del equipo 
interdisciplinar, y una herramienta importante para evaluar y medir la 
calidad de los servicios de salud[34]. 
En los anexos muestro un ejemplo de hoja de valoración de enfermería de 
psiquiatría, encontrada en la Guía de planes cuidados de enfermeros en 
Salud Mental (anexo 3). 
 
 Estandarización de cuidados 
Para una atención lo más adecuada posible, es necesaria una 
estandarización de los cuidados, basados en la evidencia científica. En 
enfermería, además de la valoración disponemos de otras herramientas 
para gestionar los cuidados, que son el Proceso de Atención de 
Enfermería (PAE), los Modelos de atención y la Taxonomía 
NANDA/NOC/NIC. 
El PAE es un método sistemático, dinámico, flexible e interactivo que 
permite la gestión de los cuidados de forma racional, lógica y razonada. 
Contiene la valoración de enfermería, y los pasos a seguir posteriormente: 
elaboración de diagnósticos enfermeros a partir de los problemas 
detectados, planificar la actuación para abordar esos problemas, 
ejecución de lo planificado y evaluación de la efectividad[14].31 
 
Entre sus ventajas encontramos la validez universal, la terminología que 
puede ser comprendida por todos los profesionales y que está centrada 
en el paciente. 
Los modelos nos indican cómo deben ser los cuidados. Los más 
utilizados son las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y los 
patrones funcionales de Marjory Gordon. En los anexos se muestran las 
equivalencias entre ambos (anexo 4). 
Finalmente la Taxonomía NANDA/NOC/NIC ofrece orientación para tomar 
decisiones sobre salud, estableciendo prioridades sobre los cuidados. 
Tienen reconocimiento nacional e internacional, y nos permite la 
comparación de datos, demostrar la eficacia en la prestación de cuidados, 
y asignar recursos en base a un fenómeno o diagnóstico de 
enfermería[34]. 
Concretamente, NANDA (North American Diagnosis Association) organiza 
sistemáticamente los diagnósticos de enfermería, que son juicios clínicos 
sobre la respuesta de una persona a determinados procesos vitales o 
problemas de salud, reales o potenciales. NOC (Nursing Outcomes 
Classification) organiza resultados, que son estados, comportamientos o 
percepciones del individuo relacionados con el diagnóstico, en grupos 
según su relación. Y NIC (Nursing Intervention Classification) organiza 
sistemáticamente las intervenciones de enfermería según similitudes. 
No se han encontrado datos para generalizar sobre los diagnósticos 
NANDA prevalentes en los pacientes con TMS a nivel de España, pero a 
partir de un estudio realizado en dos centros de salud de Barcelona 
durante los años 2007-2008 podemos tener una aproximación. De entre 
los 188 diagnósticos globales de la taxonomía NANDA en ese momento, 
se diagnosticaron 42 en los TMS, teniendo una media de 7 diagnósticos 
por paciente. Los más comunes (pasando del 50%) juntando los dos 
centros son 3: deterioro de la interacción social, mantenimiento inefectivo 
de la salud y trastorno de los procesos de pensamiento. Estos varían si 
estudiamos los centros por separado; se cree que puede ser debido a una 
32 
 
diferente interpretación y uso de las etiquetas por su ambigüedad. 
También influye la valoración usada y la experiencia del profesional. Los 
dominios en los que se encuentra un mayor número de diagnósticos son 
los de actividad/reposo, afrontamiento y tolerancia al estrés y 
rol/relaciones[35]. Próximos estudios deberían abarcar más territorio y 
utilizar los mismos métodos de valoración. 
 
 
5.4. Tratamientos comunitarios 
 
 Definición actual de la recuperación y uso del PIR 
Mucha gente cree que los trastornos mentales no pueden “curarse” 
nunca, pero los de larga duración son como cualquier otra enfermedad 
crónica, si se tiene bien controlada puede seguirse una vida normal. 
El concepto de recuperación en salud mental es un proceso personal de 
cambios para llevar una vida satisfactoria a pesar de las limitaciones que 
les genera la enfermedad. Se centra en la superación del trastorno mental 
más que en el control de los síntomas[3]. Pueden recuperar su vida sin 
recuperarse de su trastorno mental; pero no pueden hacerlo solos. 
Necesitan el apoyo de su entorno más cercano y de la sociedad, además 
de la ayuda de los profesionales sanitarios para su empoderamiento, 
consiguiendo que cooperen en el manejo de su enfermedad, y mediante 
la proporción de apoyo, información y acceso a los recursos que necesite, 
tanto sanitarios como de inserción social[5, 14, 36]. 
No hay que olvidar que aunque los pacientes con TMS compartan 
problemáticas comunes, en cada individuo son diferentes, ya que se ven 
influidas por sus factores biológicos, pero también psicológicos y sociales, 
además de la atención y servicios que reciben[17]. Para eso se creó el 
Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR), obtenido a partir de la 
evaluación inicial, que especifica cómo aprenderá nuevas habilidades y 
33 
 
cómo utilizara las que conserva. Mediante objetivos para una fase de 
corto, medio y largo plazo, se estructuran los diferentes programas de 
intervención necesarios en cada ocasión[14]. 
 
 Tipos de tratamiento para el paciente con TMS 
A partir del cambio causado por la Reforma Psiquiátrica, se ha pasado de 
un modelo de atención centrado en la enfermedad a otro basado en la 
rehabilitación y la recuperación. El abordaje debe ser integral, y para ello 
se combinan diferentes tipos de tratamiento: el farmacológico, el 
psicoterapéutico y la rehabilitación psicosocial[8, 14]. 
El más común y usado primero es el farmacológico. Se utiliza para 
controlar o reducir los síntomas, consiguiendo una estabilización 
psicopatológica. Normalmente se combinan varios fármacos para obtener 
mejores resultados. Los tipos y dosis varían según la persona. Los 
principales fármacos utilizados para prevenir recaídas son[8, 14, 22]: 
 Antipsicóticos: convencionales (como el haloperidol) y atípicos 
(como la clozapina), que controlan la liberación de la dopamina, 
neurotransmisor asociado a la psicosis en altas cantidades. 
 Antidepresivos: como la sertralina, que sirven para la mayoría de 
patologías psiquiátricas por su amplio abanico terapéutico. 
 Estabilizadores del humor: como el litio, para normalizar el estado 
de ánimo. 
 Ansiolíticos e hipnóticos: para la ansiedad e insomnio, dos 
síntomas altamente prevalentes en el TMG 
La mayoría de estos fármacos tienen molestos efectos secundarios, como 
alteraciones del sueño, excesiva somnolencia, dificultades de 
concentración, disfunción sexual, temblores…[8] Por eso también es 
conveniente combinar diversas terapias para conseguir mayor eficiencia y 
poder tomar menos fármacos, disminuyendo los efectos secundarios. 
34 
 
En cuanto al tratamiento psicoterapéutico, sirve para tomar conciencia de 
la enfermedad, aprender a convivir con ella y enfrentarse a sus crisis, 
logrando el mayor grado posible de autonomía e integración social. Para 
ello dispone de modalidades individuales, grupales o familiares[8, 14, 15]. 
Finalmente la rehabilitación psicosocial se centra en actuar sobre todas 
las áreas que se han visto afectadas por la enfermedad, para tener un 
mayor nivel de autonomía y mantenerse en su entorno social en las 
condiciones más normales posibles. Se pretenden recuperar las 
capacidades, aptitudes y habilidades sociales mediante técnicas como el 
entrenamiento en habilidades sociales, laborales y de la vida diaria, la 
psicoeducación, la rehabilitación cognitiva y la terapia ocupacional. 
 
Programas de seguimiento comunitario 
El término “seguimiento comunitario” engloba las intervenciones que 
consisten en acompañar a la persona en su medio de vida, ofrecerle 
ayuda para superar las dificultades que surgen a diario y derribar las 
barreras que le impiden utilizar los recursos necesarios para su 
integración social. Los programas no son tratamientos en sí mismos, sino 
formas de organizar el acceso a la atención que precisan, facilitando los 
tratamientos, rehabilitación, cuidados y apoyo necesarios[37]. 
Según Mueser hay seis tipos de programas, que fueron surgiendo a lo 
largo de las últimas décadas para mejorar la atención –los tres primeros 
pueden considerarse la subdivisión de un solo modelo, que es la gestión 
de casos- [4, 14, 16, 37]: 
El primero en aparecer fue el Modelo de agencia de servicios. Surgió 
para intentar asegurar que los pacientes pudieran acceder a los recursos 
y tratamientos adecuados, fomentando la continuidad y eficiencia de los 
cuidados al ser dados de alta del hospital. Lo desempeña un profesional 
no-clínico, quien evalúa las necesidades del paciente y planifica la 
intervención, derivándolo a los servicios adecuados. Es decir, coordina los 
35 
 
cuidados pero no los proporciona directamente. Los encuentros son a 
petición del paciente, sin demasiada frecuencia ni regularidad, ni tampoco 
vínculo afectivo entre ambos. 
Seguidamente surge el modelo de Case ManagementClínico (CMC), 
que aporta novedades en respuesta de las necesidades del modelo 
anterior. Se enfatiza la relación paciente-profesional, y éstos últimos 
requieren formación en psicoterapia y psicoeducación, por lo que el 
profesional que coordina también interviene en diversas áreas. Los 
encuentros son más regulares, y la necesidad de contacto la inician 
ambos, hay reprocidad de lazos afectivos. Se enfatiza en el enganche del 
paciente con el programa y se centra en la adherencia al tratamiento. 
Más tarde aparece el modelo de Case Management Intensivo (CMI), útil 
para cuando el anterior no es suficiente, ya que las necesidades del 
paciente son más complejas. Además de las tareas y funciones de los 
modelos anteriores, añade una ratio paciente-profesional pequeña y 
actitud asertiva para favorecer el enganche del paciente y evitar 
abandonos. Se enfatiza en la intervención en la comunidad, centrándose 
en el apoyo para solucionar los problemas de la vida diaria. 
Emerge también el Modelo de competencias, desarrollado como 
respuesta al excesivo énfasis de otros modelos hacia los déficits y 
discapacidades. Por eso se centra en sus competencias y habilidades, 
para que sigan aprendiendo, creciendo y cambiando. Se basa en los 
deseos de los pacientes, respetando la autonomía en las decisiones. Ve a 
la comunidad como un apoyo en vez de un obstáculo. 
Otro de los modelos es el Rehabilitador, que igual que el anterior, se 
centra en prestar servicios y cuidados según los deseos y metas del 
paciente. Se distingue por poner especial énfasis en entrenar las 
actividades instrumentales y sociales necesarias para la vida autónoma 
en la comunidad. 
36 
 
Finalmente tenemos el Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), 
creado como alternativa al tratamiento hospitalario, basado en la 
evidencia que los tratamientos efectivos durante la hospitalización dejan 
de serlo cuando salen, causando una nueva hospitalización. Va más allá 
de los anteriores. Su principal objetivo es combatir el fenómeno de “puerta 
giratoria” y mejorar la calidad de vida de los pacientes, implicándolos 
activamente en su tratamiento y motivándolos mediante la asertividad. 
Está formado por un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios y 
sociales, que proporcionan los cuidados de forma integrada, sin derivar a 
otros programas, contribuyendo cada uno con su experiencia y 
especialidad, y recayendo la responsabilidad en todo el equipo. La ratio 
paciente-profesional es pequeña, y se interviene en la comunidad, 
aportando apoyo individualizado y ajustado a las necesidades del 
paciente. Está disponible de forma indefinida, y proporciona cobertura las 
24h del día, todos los días del año. Se establece vínculo con los 
diferentes miembros, que se centran en que haga un uso adecuado de la 
medicación y en solucionar sus problemas de la vida diaria.[3, 4, 7, 14, 
16, 37] 
 
Existen otros programas relevantes, como el de Acompañamiento 
Terapéutico o el Programa de Atención Domiciliaria de Enfermería 
(PADE), pero los seis descritos son los más extendidos. 
 
 Programas de intervención a las familias 
Viendo el papel tan importante que tiene la familia respecto al tratamiento 
y evolución del enfermo, y la carga que éste les supone, debe ser 
apoyada en su rol de cuidadora, proporcionándoles la información, 
formación y orientación que precisen. La mayoría de intervenciones para 
los pacientes con TMS también incluye a la familia cuando lo necesita. 
37 
 
Algunos estudios mencionan que las familias no necesitan 
psicoeducación, sino simplemente educación sobre el afrontamiento y la 
adaptación a la situación. Existen muchos programas educativos dirigidos 
por profesionales, destinados solo a la familia, así como familiares 
capacitados que ofrecen programas de educación sobre la enfermedad a 
través de la Alianza Nacional de Enfermos Mentales (NAMI). Los primeros 
básicamente revisan los tópicos de la enfermedad, y pueden realizarse 
tanto en la clínica como en casa, e incluyendo o no al enfermo. Los 
segundos han mostrado ser una ayuda clave, impartiendo información 
estandarizada con manual, en sesiones en las que no asisten los 
enfermos[38]. 
 
 Nuevas ideas de tratamiento 
Además de los tratamientos mencionados, la preocupación por atender 
todas las necesidades de los enfermos de la forma más eficaz posible, 
hace que se sigan probando nuevos. A continuación recojo algunos 
proyectos surgidos en los últimos años a nivel europeo, que parecen ser 
efectivos. 
En 2009, con la intención de evitar las rehospitalizaciones en personas 
con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, se ideó en Alemania una 
intervención con mejor cooperación entre los servicios de consulta 
internos y externos, basada en un módulo informatizado de apoyo a la 
decisión (sustituyendo 8 psiquiatras mediante un software que obtiene 
recomendaciones de actuación basadas en guías, de acuerdo con su 
psicopatología y estado clínico del momento). Al probarlo durante un año, 
se logró reducir los reingresos y la duración media del tratamiento de 
hospitalización hasta casi el 50%. También aumentó la satisfacción del 
paciente con el tratamiento. Dado que estas mejoras se realizaron con 
menores costes (en términos de la atención hospitalaria), se considera 
rentable[39]. 
38 
 
En 2014, en las Islas Baleares, se creó un servicio de atención integral al 
paciente con TMS mediante un equipo de seguimiento asertivo 
comunitario (ESAC) formado por diversos profesionales: psiquiatra, 
trabajador social, enfermera, auxiliar de enfermería y otros que pretenden 
sumar, como terapeuta ocupacional o expacientes. Su objetivo principal 
es suplir o minimizar los ingresos hospitalarios en pacientes complejos 
que requieren hospitalizaciones frecuentes (principalmente los más 
desvinculados a los servicios psiquiátricos). Por eso se atiende tanto al 
paciente como a la familia en su domicilio, para intervenir en el propio 
entorno social y evitar el aislamiento y el rechazo que padecen, uno de los 
factores de riesgo de recaídas y sufrimiento añadido. Se aborda el 
tratamiento, apoyo y rehabilitación, ofreciéndoles el modelo de asistencia 
que necesiten. En su primer trimestre de funcionamiento, se atendieron 
23 pacientes cuya patología predominante era la esquizofrenia y los 
primeros datos obtenidos fueron muy positivos gracias a la coordinación 
de profesionales y servicios, que atendieron también a personas no 
diagnosticadas (y que por tanto no seguían tratamiento) en riesgo de 
exclusión[40]. 
 
Centrándose únicamente en la falta de adherencia al tratamiento, que 
hemos visto que es uno de los principales causantes de los reingresos, el 
año 2011 se aconseja en Sevilla, a partir de datos obtenidos, el rol 
primordial de la enfermera como “coach” en la gestión del tratamiento 
farmacológico, con la elaboración de un plan de prevención de recaídas 
que contenga actividades como talleres de automedicación, en los que 
enseñe a los enfermos todo lo que necesita saber (efectos terapéuticos, 
efectos secundarios y su manejo, qué hacer cuando sientan la necesidad 
de dejar la medicación, manejo de recetas…). Además, la enfermera debe 
usar las estrategias basadas en la evidencia disponible para mejorar la 
adherencia: uso de pastilleros, planificación de citas, uso de calendarios 
de recuerdo, repasar los prospectos con los pacientes, el uso de 
39 
 
telemedicina, trabajar con la familia y con los facultativos para que 
prescriban de forma más sencilla[36]. 
 
 Propuestas para nuevos programas o servicios de 
intervención 
De toda la documentación revisada, diversos estudios proponen nuevas 
ideas de tratamiento o de investigación según los datos que han obtenido. 
Comentaré algunos que creo importantes y que podrían abrir camino a 
futuros trabajos. 
En cuanto a ideas de investigación, en un estudio realizado en Badalonasobre los diagnósticos enfermeros prevalentes en el enfermo con 
TMS[35], se propone seguirlos estudiando en profundidad a nivel estatal, 
cosa que entienden como dar un primer paso hacia la estandarización de 
cuidados de enfermería en los CSMA. También podría hacerse por 
trastorno concreto. 
En cuanto a los programas de intervención, en dos estudios sobre los 
reingresos llevados a cabo en Canarias y Zaragoza[24, 25], concluyen 
que deberían crearse programas que se centren en el abuso de 
sustancias y el incumplimiento de la medicación, ya que son factores que 
no variaron con sucesivos ingresos y por suerte son altamente 
modificables. 
Otro estudio, a partir de las opiniones de familiares y profesionales sobre 
los reingresos[22], se proponen intervenciones con programas de control 
del estrés, visitas al domicilio y reducción del tiempo de revisión, ya que 
estos eran los factores modificables en que más coincidían, y eso 
favorecería su implicación. 
 
 
 
40 
 
6. Resultados y discusión 
 
De los datos mostrados en el marco teórico, me centro en analizar los 
programas de seguimiento comunitario, para conocer y comparar la 
efectividad de las herramientas de las que disponemos que están 
centradas en la rehabilitación de los pacientes con trastorno mental grave, 
y la consecuente disminución de los reingresos hospitalarios. 
Como he mencionado anteriormente, son seis los modelos de provisión 
de servicios asistenciales que más se usan, y existen múltiples estudios 
que examinan su eficacia. 
Analizando los tres primeros modelos, englobados en el concepto de 
Case Management, diversos estudios demuestran que el paciente tiene 
más probabilidad de mantenerse en contacto con los servicios sanitarios y 
que mejora el cumplimiento de la medicación. Sin embargo no hay 
diferencias en el funcionamiento social, estado mental ni calidad de 
vida[15]. Otras fuentes contradicen la efectividad, manifestando un 
incremento en los reingresos hospitalarios[4, 16]. 
Hablando en concreto del Case Management Intensivo, que parece ser el 
más efectivo de los tres ya que incluye mejoras a los dos anteriores, se ha 
demostrado que mejora la tasa de reingresos, el estado mental y el 
funcionamiento social del paciente. No hay evidencia de que mejore la 
adherencia al tratamiento, pero se asocia a un incremento de contacto 
con los servicios. Parece funcionar mejor cuando los pacientes tienden a 
usar mucho los cuidados hospitalarios[15]. 
Sobre los Modelos de competencias y rehabilitación no se ha encontrado 
información respecto a la efectividad. 
 
41 
 
En cuanto al Tratamiento Asertivo Comunitario, es el modelo más 
estudiado y según la mayoría de fuentes el más completo y efectivo para 
la gestión de la atención de los pacientes con TMS. Si bien su coste es 
algo superior al resto, todas las investigaciones realizadas demuestran 
que la valoración coste-beneficio es positiva, por los buenos resultados 
que proporciona: reduce significativamente los costes sanitarios al 
disminuir los reingresos, mejora la satisfacción del paciente, su evolución, 
calidad de vida e integración social. También muestra mayor probabilidad 
de que permanezcan en contacto con los servicios y de vivir de forma 
independiente, además de un menor riesgo de desempleo [3, 4, 7, 13-16]. 
En España ha tenido un notable éxito y aceptación, tanto por parte de los 
profesionales como de los pacientes. 
Pasando a las intervenciones mencionadas sobre educación a la familia, 
ambas proporcionan mejora en los conocimientos del cuidador y en el 
afrontamiento de actitudes. La educación proporcionada por familiares 
también aporta mayor satisfacción y sensación de bienestar emocional, 
aceptación de la enfermedad, disminución de la angustia y mejora en la 
resolución de problemas. Sin embargo no se han estudiado los efectos 
que pueda tener sobre la enfermedad y estado del paciente[38]. 
De todos los modelos analizados, vemos que el que cuenta con más 
estudios y que ha demostrado mayor eficacia es el TAC. Mi propuesta 
respecto a estos resultados sería implantar el modelo en todas las 
comunidades españolas (en algunas ya se está llevando a cabo), 
controlando la efectividad mediante estudios de seguimiento y revisando 
las tasas de reingreso de los pacientes. 
Igualmente, antes de implantar cualquier modelo hay que conocer bien a 
la población, el tipo de paciente y las necesidades de cada zona, y 
escoger entonces el más adecuado. No hay que olvidar los nuevos 
proyectos o propuestas como algunas de las que he mostrado, 
fomentando la investigación de su eficacia. 
42 
 
7. Conclusiones 
 
Con el presente documento quiero dar a conocer y resaltar la importancia 
de los pacientes con TMS crónico, que a pesar de ser un grupo 
minoritario si lo comparamos con otros trastornos, son de difícil abordaje 
por las complicaciones añadidas a la enfermedad, cuya incidencia va en 
aumento. Precisan de una supervisión estrecha y contacto continuo con 
los profesionales de salud mental, consumiendo la mayoría de recursos 
sanitarios. Si no se les proporciona un buen abordaje acaban siendo una 
carga, tanto para el sistema sanitario por los gastos añadidos y saturación 
de servicios, como para la familia por la necesidad de cuidados y atención 
constante en la realización de las actividades de la vida diaria, dejando a 
un lado su vida propia. 
El fenómeno de la “puerta giratoria” surgido a raíz del proceso de 
desinstitucionalización de estos pacientes, se trata desgraciadamente de 
un hecho cada vez más frecuente. Por ello es importante actuar, para 
evitar los efectos negativos que provoca, mencionados anteriormente. 
Los sistemas públicos de salud disponen de recursos limitados, por lo que 
es necesario determinar qué programas puede ser más útil poner en 
funcionamiento para controlar la enfermedad, y acercarnos a la 
integración social y normalización del paciente. También es fundamental 
avanzar en los tratamientos de rehabilitación, evaluando siempre las 
intervenciones para comprobar su efectividad proporcionando evidencia 
científica, ya que pueden aparecer tratamientos nuevos los cuales no han 
sido evaluados y se ponen en marcha sin aportar ningún beneficio, sino lo 
contrario, produciendo más gasto sanitario y estancando la evolución del 
paciente. 
Los profesionales, y especialmente enfermería, que es quien tiene más 
contacto con los pacientes, deben formarse continuamente e investigar, 
para saber actuar en cada momento, poder proporcionar los mejores 
cuidados y adaptarse a las nuevas situaciones. 
43 
 
8. Agradecimientos 
 
Me gustaría agradecer a Cecilia, mi profesora y tutora, su ayuda durante 
la realización de este trabajo. El asesoramiento y el material que me ha 
proporcionado han sido de gran utilidad. 
También agradecer a mi familia y mi pareja el apoyo recibido durante 
estos cuatro años, y especialmente ahora. 
 
 
44 
 
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