dietoterapia (889)

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capítulO 39 | tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía 891
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respiración, volumen circulante y oxigenación tisular adecuados, 
y neutralidad acidobásica). Es importante vigilar la frecuencia 
cardíaca, presión arterial, gasto cardíaco, presión arterial media y 
saturación de oxígeno para evaluar la estabilidad hemodinámica 
y, si es posible, iniciar el soporte nutricional.
El control glucémico y su relación con un mejor pronóstico 
han sido objeto de múltiples estudios. Actualmente, se reconoce 
que	un	control	más	laxo	(150-180	mg/dl),	en	vez	de	estricto	
(80-110	mg/dl),	se	asocia	con	resultados	positivos	en	pacientes	
gravemente enfermos (American Dietetic Association, 2010). 
Los dietistas deben ser conscientes del significativo aporte de 
glucosa de los preparados de NP y su influencia sobre el control 
glucémico.
Necesidades nutricionales
Energía. El método óptimo para determinar las necesida-
des calóricas en pacientes gravemente enfermos es la calorime-
tría indirecta (CI). El consumo de oxígeno es un componente 
esencial en la determinación del gasto energético. Los pacien-
tes con sepsis y traumatismos presentan notables aumentos 
del gasto energético, asociados a la magnitud de la lesión. Se 
pueden realizar CI seriadas a medida que cambie el estado 
clínico del paciente (Compher et al., 2006): esto permite una 
valoración más precisa de las necesidades calóricas a lo largo 
del ingreso del paciente en la UCI (v. capítulo 2). Sin embargo, 
la CI no es apropiada para todos los pacientes, y debe ser 
 realizada e interpretada por clínicos con experiencia (Compher 
et al., 2006). Gran necesidad de oxígeno, presencia de tubos 
de drenaje torácico, acidosis y uso de oxígeno complementario 
son factores que pueden producir resultados no válidos. En 
estas situaciones no se recomienda medir el gasto energético 
mediante CI (Malone, 2002).
En ausencia de una tabla metabólica para la CI, las nece-
sidades	energéticas	pueden	calcularse	en	25-30	kcal/kg/día	
(SCCM y ASPEN, 2009) o usando una de las muchas ecuacio-
nes predictivas publicadas (v. capítulo 2). Es importante evitar la 
sobrealimentación en el paciente gravemente enfermo. Aunque 
las calorías apropiadas son esenciales para los pacientes con 
estrés metabólico, el exceso de calorías puede provocar com-
plicaciones como hiperglucemia, esteatosis hepática y excesiva 
producción de dióxido de carbono, que, a su vez, puede em-
peorar la insuficiencia respiratoria o prolongar la dependencia 
de la ventilación mecánica.
La cantidad de calorías para los pacientes obesos gravemente 
enfermos tiene un gran interés actualmente. Se observa un mejor 
control glucémico y resultados clínicos positivos en pacientes 
obesos	con	22	kcal/kg/día	según	el	peso	ideal,	junto	con	mayor	
cantidad de proteínas (Choban y Dickerson, 2005). Hay cierto 
debate en la práctica clínica respecto al valor del peso que se debe 
emplear en las ecuaciones predictivas. El peso corporal real es un 
mejor predictor de gasto energético que el peso corporal ideal 
en personas obesas (Breen e Ireton-Jones, 2004). Una reciente 
revisión de análisis de datos encontró que la ecuación de la uni-
versidad Penn State, que utiliza el peso corporal real, logra una 
precisión	del	70%	respeto	a	la	predicción	del	gasto	energético	
en ausencia de CI (Frankenfield et al., 2007).
Las investigaciones indican que el tratamiento de soporte 
nutricional hipocalórico e hiperproteico, o «infraalimentación 
permitida» en pacientes obesos gravemente enfermos, consigue 
un anabolismo proteico neto y minimiza las complicaciones 
secundarias a la sobrealimentación. Dickerson (2005) resumió 
una revisión de estudios que utilizaron tratamiento de soporte 
nutricional especializado hipocalórico en pacientes obesos en 
la UCI. Aunque no hay acuerdo respecto a en qué consiste una 
alimentación hipocalórica, los estudios indican que se acerca 
a	14-18	kcal/kg/día	del	peso	corporal	real	o	22	kcal/kg/día	del	
peso corporal ideal (SCCM y ASPEN, 2009). Se necesitan más 
investigaciones para validar la alimentación hipocalórica como 
estrategia de referencia del soporte nutricional en los pacientes 
obesos, especialmente por la gran variabilidad de la composición 
corporal (Port y Apovian, 2010).
Proteínas. La determinación de las necesidades proteicas es 
difícil en los pacientes con enfermedades críticas. Los pacientes 
suelen	necesitar	1,2-2	g/kg/día,	según	su	estado	nutricional	basal,	
la gravedad de la lesión y la demanda metabólica, y posibles 
pérdidas anormales (p. ej., por heridas abdominales abiertas o 
quemaduras) (SCCM y ASPEN, 2009). La administración de 
cantidades excesivas de proteínas no reducirá el característico 
balance de nitrógeno negativo neto observado en los pacientes 
hipermetabólicos.
Vitaminas, minerales y oligoelementos. No existen 
directrices específicas para la administración de vitaminas, mi-
nerales y oligoelementos en personas con estrés metabólico. 
Las necesidades de micronutrientes son mayores durante la 
enfermedad aguda por el aumento de las pérdidas urinarias y 
cutáneas y la menor absorción GI, alteraciones de la distribución 
y alteración de las concentraciones de proteínas transportadoras. 
Con una mayor ingesta calórica podría aumentar la necesidad de 
vitaminas B, especialmente tiamina y niacina. El catabolismo y 
la pérdida de tejido muscular aumentan las pérdidas de potasio, 
magnesio, fósforo y cinc. Las pérdidas GI y urinarias, la disfun-
ción de órganos y el desequilibrio acidobásico obligan a que las 
necesidades de minerales y electrólitos deban determinarse y 
ajustarse de forma individualizada. Hay que aportar líquidos y 
electrólitos para mantener una diuresis adecuada y los electrólitos 
séricos en valores normales.
Estrategias de alimentación. La vía preferida para el apor-
te de nutrientes es la oral. No obstante, los pacientes gravemente 
enfermos con frecuencia no pueden comer por intubación oro-
traqueal y dependencia del ventilador. Además, la alimentación 
oral puede retrasarse por alteraciones de la masticación o de-
glución, por la anorexia inducida por los analgésicos, o por shock 
y depresión postraumáticos. Los pacientes capaces de comer no 
siempre consiguen satisfacer las elevadas necesidades de calorías 
y nutrientes asociados con el estrés metabólico y la recuperación. 
A menudo precisan distintas combinaciones de suplementos nu-
tricionales orales, nutrición por sondas enterales y NP. Cuando 
la NE no consigue satisfacer las necesidades nutricionales o 
cuando la alimentación GI está contraindicada, se debe iniciar 
NP (fig. 39-5).
Inicio y método de alimentación. La NE es el método 
preferido de alimentación para pacientes con enfermedades gra-
ves que no puedan ingerir alimentos y cuya función intestinal 
sea buena. La alimentación debe iniciarse precozmente, en las 
primeras	24-48	h	del	ingreso	en	la	UCI,	y	progresar	hacia	el	
objetivo	final	durante	las	siguientes	48-72	h	(SCCM y ASPEN, 
2009).	Se	piensa	que	una	ingesta	del	50-65%	de	las	calorías	que	
constituyen el objetivo durante la primera semana de ingreso 
es suficiente para lograr el beneficio clínico de la NE. Esta 
práctica está planteada para pacientes hemodinámicamente 
estables. En caso de inestabilidad hemodinámica (necesidad 
de grandes volúmenes o uso de fármacos catecolaminérgicos 
en dosis altas), la alimentación enteral debe reservarse hasta 
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 39 - Tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía
	Malnutrición: definición basada en la etiología
	Tratamiento nutricional médico
	Necesidades nutricionales
	Energía
	Proteínas
	Vitaminas, minerales y oligoelementos
	Estrategias de alimentación
	Inicio y método de alimentación