OLVEIRA FUSTER, G y MUÑOZ AGUILAR, A , Terapia nutricional en los trastornos del comportamiento alimentario y síndrome de realimentación historia de un exceso

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ANOREXIA Y BULIMIA
Una experiencia clínica
INTRODUCCIÓN
El tratamiento integral de los pacientes con TCA requiere un abordaje mul-
tidisciplinar en el que intervengan como mínimo el psiquiatra/psicoterapeuta
y el experto en nutrición. El seguimiento de los pacientes en unidades de
referencia con profesionales expertos debería ser la norma ya que este abor-
daje consigue los mejores resultados a largo plazo en pacientes con TCA (1). En
nuestro Servicio existe una coordinación estrecha entre el psicoterapeuta y el
especialista en endocrinología y nutrición como ha sido comentado en otra
parte. Cada miembro del equipo focaliza su asistencia desde el punto de vista
psiquiátrico u orgánico, respectivamente. Así el endocrinólogo aborda de
manera prioritaria la rehabilitación nutricional y el tratamiento de las conse-
cuencias del ayuno y/o de los hábitos purgativos, tratando el «síntoma anoré-
xico o bulímico» desde una perspectiva orgánica. 
Aunque los objetivos específicos de la rehabilitación nutricional en la ano-
rexia nerviosa son diferentes de los de la bulimia, en ambos trastornos el obje-
tivo final es similar: alcanzar un estado de nutrición «razonable», normali-
zando los hábitos dietéticos del paciente (y de su entorno familiar) mediante
la realización de una dieta equilibrada que le permita mantener un estado de
salud adecuado (actual y futuro), así como prevenir las recaídas. 
El tratamiento nutricional de los TCA requiere un grado mínimo de cola-
boración del paciente por lo que es indispensable crear una relación de con-
fianza y respeto mutuo (alianza terapéutica) que permita plantear pactos rea-
listas acerca de la rehabilitación nutricional. El experto en nutrición debe
informar al paciente sobre las consecuencias negativas que producen los hábi-
tos alimentarios que está siguiendo. Este abordaje permite explicar la necesi-
15
Terapia nutricional en los trastornos
del comportamiento alimentario
GABRIEL OLVEIRA FUSTER, ANTONIO MUÑOZ AGUILAR
dad de un tratamiento nutricional rehabilitador. El paciente debe conocer el
motivo de las actuaciones mØdicas que se van a seguir y cuÆles son las conse-
cuencias esperables de las mismas (por ejemplo, sobre el peso, masa ósea,
menstruaciones, piel y faneras, posible edematización inicial, etc.). Gene-
ralmente, para conseguir los objetivos propuestos, los cambios en los hÆbitos
nutricionales suelen realizarse de manera gradual y progresiva, pactando con
el paciente pequeæas modificaciones de su comportamiento. Actuaciones muy
agresivas que no tienen en cuenta estos factores abocan en muchas ocasiones
al rechazo por parte del paciente y al fracaso terapØutico con la consiguiente
cronificación del cuadro. 
En los œltimos aæos se ha constatado un cambio de tendencia en distintos
grupos hacia un incremento en el tratamiento ambulatorio de este tipo de
pacientes(2,3). Por otro lado existen muy pocos estudios en la literatura bien
diseæados que comparen la eficacia y la eficiencia del tratamiento ambulato-
rio frente al hospitalario, por lo que no se pueden sacar conclusiones claras
acerca de cual es la mejor opción terapØutica(4,5). Nuestro grupo propugna una
actitud terapØutica basada principalmente en el seguimiento ambulatorio de
los pacientes, durante todo el proceso asistencial, desde el diagnóstico al alta.
En casos seleccionados (el 18 % de nuestra serie) se requiere la hospitaliza-
ción, siempre bajo indicaciones bien consensuadas con el equipo de salud
mental. Este abordaje implica revisiones iniciales muy frecuentes, dependien-
do de la gravedad del cuadro, que se van espaciando conforme avanza la
mejoría clínica. 
VALORACIÓN NUTRICIONAL
En la valoración inicial del paciente, ademÆs de realizar una historia clíni-
ca y exploración física completa en la que se incluya la historia ponderal (y su
evolución temporal) y la existencia de amenorrea, se debe indagar expresa-
mente sobre la historia dietØtica del paciente (hÆbitos nutricionales, pautas en
la alimentación �horarios�, aversiones alimentarias, exclusión de grupos de
alimentos, gustos, pautas purgativas, ingesta calórica aproximada�). Así
mismo es indispensable conocer el nivel de ejercicio físico que desarrollan
(tipo, frecuencia, duración) y la posible ingesta de diurØticos o laxantes. 
La valoración nutricional debe cuantificar el grado de desnutrición res-
pecto a los estÆndares de la población. Esto debe incluir, como mínimo, la rea-
lización de exploraciones sencillas como la medición del peso y de la talla
(con el correspondiente cÆlculo del índice de masa corporal) y su comparación
con las tablas de referencia poblacionales para cuantificar el grado de desvia-
ción respecto al peso ideal(6), o respecto al índice de masa corporal(7). En el
caso de niæos y adolescentes, la comparación debe realizarse sobre tablas lon-
gitudinales y debe constatarse, ademÆs, el grado de maduración sexual. Estos
parÆmetros sencillos son empleados, por la mayoría de los grupos, tanto para
126 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
evaluar la situación inicial de los pacientes como para valorar la eficacia del
tratamiento a corto y largo plazo(6). A pesar de su indudable utilidad en la prÆc-
tica clínica, para algunos autores, estas mediciones podrían ser excesivamen-
te simples con escasa sensibilidad para evaluar con precisión la recuperación
del grado de malnutrición, pudiendo orientar al terapeuta al cese del trata-
miento nutricional prematuramente(8). La medición de otros parÆmetros antro-
pomØtricos (tambiØn sencillos, aunque consumen algo mÆs de tiempo) como
los pliegues grasos y perímetros musculares tambiØn han resultado de utilidad
en diferentes estudios con buena correlación con otras tØcnicas mÆs comple-
jas (siempre que se realicen mediciones mœltiples)(9). La medición de la fuer-
za muscular mediante dinamometría de mano es un mØtodo sencillo que puede
servir tambiØn como marcador de renutrición. Dependiendo de la disponibili-
dad en el centro de trabajo, se pueden realizar para la prÆctica clínica (o mÆs
frecuentemente con fines de investigación) mediciones de los compartimentos
grasos y magros y de la masa celular corporal mediante otras tØcnicas mÆs
sofisticadas como la impedanciometría � siempre que estØn validadas las fór-
mulas de estimación -, la absorciometría dual con rayos X (DEXA), la medi-
ción del potasio corporal total, la densimetría y otros(9,10). Sin embargo, en
muchos casos estÆ aœn por determinar la utilidad real (prÆctica) en el segui-
miento clínico de los pacientes a largo plazo en relación a su tratamiento, evo-
lución, pronóstico, etc.
Tal como se ha comentado en el capítulo de las consecuencias de la de des-
nutrición en los TCA, la medición de parÆmetros analíticos sencillos (proteí-
nas viscerales, linfocitos) y otros mÆs complejos (vitaminas, oligoelementos,
somatomedina C, etc.)(11) nos ayudarÆn a completar una valoración nutricional
œtil de los pacientes. 
Esta historia detallada nos orientarÆ hacia el objetivo de rehabilitación
nutricional a conseguir (a corto y largo plazo), así como el tipo de actuación a
seguir (nutrición natural oral, natural mÆs suplementos, artificial oral o artifi-
cial enteral o parenteral). En el abordaje de los TCA no existen pautas de tra-
tamiento estÆndar requiriendo una individualización de las actuaciones. 
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
EN LA ANOREXIA NERVIOSA
Objetivos
Los objetivos específicos del tratamiento nutricional en la AN son corregir
la malnutrición energØtico-proteica y las consecuencias de la misma y norma-
lizar los patrones alimentarios. Esto implica alcanzar un peso «saludable» que
permita mantener un correcto estado de salud. Para algunos autores alcanzar
un peso saludable implica la recuperación de los ciclos ovulatorios normales.
El 86 % de las pacientes que alcanzan un peso del 90 % en relación al ideal
TERAPIA NUTRICIONAL EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 127
recuperan las menstruaciones (no necesariamente la ovulación) en seis me-
ses(6). Sin embargo existen otros factoresque influencian la recuperación de los
ciclos menstruales, ademÆs del peso corporal total o del porcentaje de grasa
corporal , por lo que no debería ser considerado un criterio absoluto. 
El objetivo de peso final (o peso saludable) puede ser expresado como por-
centaje del peso ideal (con relación a la población estudiada) o bien en función
del índice de masa corporal (IMC). Para la ASPEN (American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition) el peso compatible con una salud razonable
sería alcanzar el 80 % del peso ideal(12). Segœn la OMS, se considera normal
un rango de IMC entre 18,5 y 25 kg/m2. En nuestra experiencia solemos pac-
tar con los pacientes un peso final como mínimo para un IMC de 18.5 kg/m2.
La asunción de este peso en el límite inferior de la normalidad (que, en
muchas ocasiones, puede ser considerado excesivamente bajo para sus fami-
liares) nos permite no poner cotas demasiado alejadas de las expectativas del
paciente y facilitar la recuperación nutricional. Otros autores consideran que
el peso razonable para sujetos mayores de 16 aæos debería ser al menos para
un IMC de 20 kg/m2 (1).
Implementación
Una vez planteados los objetivos terapØuticos emplearemos distintas
aproximaciones de forma individualizada. Dependiendo de la gravedad del
deterioro del estado nutricional y de la actitud del paciente y grado de cola-
boración, se optarÆ por el empleo de una dieta oral natural; dieta oral natural
suplementada con productos dietoterapØuticos; nutrición artificial enteral
(generalmente forzada mediante abordaje del tubo digestivo mediante sondas
de alimentación) y, en casos excepcionales, nutrición parenteral. Todo ello
informando convenientemente al paciente y consensuando las actuaciones con
los otros miembros del equipo. 
A la hora de pautar el tratamiento nutricional, sea cual sea el mØtodo ele-
gido, debemos iniciarlo de forma lentamente progresiva para evitar los riesgos
de la sobrealimentación. Para estimar los requerimientos nutricionales debe-
mos individualizar cada caso y reevaluar continuamente a lo largo del trata-
miento. Los pacientes con anorexia nerviosa presentan al diagnóstico un
metabolismo basal claramente descendido (entre un 21 y un 40 %) si se com-
para con controles sanos y pacientes rehabilitados(13). Esta diferencia se expli-
ca en gran parte por el descenso de peso y de masa magra (visceral y muscu-
lar), como un mecanismo de adaptación frente al dØficit calórico mantenido.
Sin embargo, algunos autores encuentran que, incluso ajustando el metabolis-
mo basal por la masa libre de grasa, el gasto energØtico basal se mantiene des-
cendido (entre un 11 y un 16 %) respecto a los controles y proponen que exis-
ten otros factores (como podría ser la leptinemia) que desempeæan un papel en
este mecanismo de adaptación(13). A pesar de ello el gasto energØtico total
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suele estar normal o aumentado, respecto a controles sanos, debido a diferen-
tes factores (ejercicio físico, efecto tØrmico de los alimentos, movimientos
incontrolados corporales...). 
Para el cÆlculo del metabolismo basal o el gasto energØtico en reposo pue-
den emplearse las fórmulas clÆsicas como las de Harris-Benedict o bien las de
la OMS, utilizando para los cÆlculos el peso real de los pacientes. Existen en la
literatura otras fórmulas especialmente diseæadas para pacientes con anorexia
nerviosa, sin embargo, no siempre se ha demostrado una estrecha concordancia
con la medida mediante calorimetría indirecta (que sería la «tØcnica oro» o
«gold-estÆndar» de comparación)(14). A la estimación del gasto energØtico en
reposo debe aæadirse un porcentaje segœn actividad física(15) y el efecto tØrmico
de los alimentos para calcular los requerimientos totales finales. A estos reque-
rimientos calculados, con los que se mantendría el peso, habría que ir sumÆn-
dole un aporte «extra» progresivo para promover la ganancia ponderal. 
Generalmente los primeros 2-3 días se prescribe el tratamiento nutricional
con un aporte calórico similar al del gasto energØtico basal (incrementado en
250-300 kcal) o aproximadamente a 30 kcal/kg. de peso real). Este aporte se
va aumentando progresivamente hasta alcanzar los requerimientos estimados
para la ganancia ponderal. TambiØn es muy œtil, especialmente en pacientes
ambulatorios, estimar el contenido calórico de la dieta, que estaban siguiendo
realmente, a partir de la historia dietØtica detallada, y prescribir un aporte caló-
rico inicial ligeramente incrementado respecto al mismo (en 200-300 kcal). 
EstÆ descrito que en la fase de recuperación nutricional inicial existe una
cierta resistencia a la ganancia ponderal y al mantenimiento del peso adquiri-
do a pesar de incrementar el aporte calórico hasta valores tan elevados como
70-100 kcal/kg/día(6,16). Parte de estos hallazgos podrían estar motivados por
un incremento en movimientos incontrolados corporales «por nerviosismo»
no relacionados directamente con la actividad física(17) o por que el efecto tØr-
mogØnico de los alimentos parece estar aumentado en los pacientes con ano-
rexia severamente desnutridos(18). En otras ocasiones el incremento en el ejer-
cicio físico no declarado, el desperdicio de alimentos o conductas purgativas
son las que realmente explican esta «resistencia a ganar peso»(6,15).
El objetivo de ganancia ponderal en pacientes ambulatorios debe oscilar
entre 250 y 500 g por semana. En sujetos hospitalizados el objetivo suele esti-
marse entre 500 g y 1 kg para evitar el riesgo de sobrealimentación y el recha-
zo del paciente ante ganancias excesivamente rÆpidas(19). La medición diaria
del peso (aunque debe realizarse siempre en pacientes hospitalizados) no es un
buen marcador de recuperación nutricional ya que se influencia por muchos
factores (ingesta de líquidos, ropa, excretas, edemas�). Es importante tener
en cuenta la frecuente interferencia por la aparición de edemas en pacientes
severamente malnutridos y, especialmente, en individuos a los que se suspen-
de bruscamente la ingesta de laxantes y/o diurØticos. Estos cambios deben ser
explicados a priori por el mØdico nutricionista para disminuir la ansiedad que
TERAPIA NUTRICIONAL EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 129
produce y evitar el rechazo. Por el mismo motivo se hace necesario informar
al paciente que la ganancia ponderal no implica ganancia sólo de grasa. Por
lado se debe reforzar la aceptación de su nueva imagen corporal.
Dieta oral 
Habitualmente si la situación no es grave iniciamos tratamiento con dieta
oral natural, con las precauciones que comentamos previamente y con fre-
cuentes evaluaciones de la cantidad ingerida. En general se comienza el trata-
miento con una dieta que, segœn el grado de desnutrición previo, serÆ inicial-
mente de unas 1.000 a 1.500 kcal y que, progresivamente, se incrementarÆ el
aporte calórico segœn los requerimientos estimados. En el caso de que los
pacientes estØn ingresados las dietas serÆn las hospitalarias debiendo contro-
lar el personal de enfermería la cantidad realmente ingerida y las normas bÆsi-
cas de actuación (reposo tras las comidas, evitación de hÆbitos purgativos y
ejercicio físico intenso, etc.) ya comentados en otros capítulos. 
En muchos casos, dependiendo de la evolución de los pacientes y de la
ingesta real de las mismos, se hace necesario suplementar los alimentos natu-
rales con productos dietoterapØuticos. Nosotros solemos emplear dietas com-
pletas polimØricas normoproteicas, generalmente hipercalóricas para aportar
en poco volumen un nœmero importante de calorías. Estos productos suelen
estar comercializados en forma de bricks de 200 ml (300 kcal), con gran
variedad de sabores e incluso texturas, lo que facilita el cumplimiento tera-
pØutico. En nuestra experiencia resulta œtil prescribirlos en tomas intermedias
(media maæana, media tarde, antes de acostarse) para evitar que sustituyan a
las comidas. A diferencia de otros grupos, excepcionalmente pautamos dieta
enterales por vía oral como aporte œnico (sin alimentosnaturales), ya que sue-
len ser mal toleradas y cumplimentadas y pueden retrasar la adquisición de
unos hÆbitos nutricionales normales. 
Nutrición enteral 
Como se ha comentado previamente, existen numerosas lagunas acerca de
cual es el tratamiento idóneo de los TCA, ya que existen escasos trabajos en
la literatura científica que cumplan criterios de ser randomizados y controla-
dos, especialmente en la anorexia nerviosa(20). Esto tambiØn ocurre con rela-
ción al tratamiento nutricional artificial, por lo que son necesarios mÆs traba-
jos (específicamente diseæados para pacientes con TCA) para poder hacer
recomendaciones basadas en la evidencia científica(20). Por ello, las actuacio-
nes que proponemos se basan en las indicaciones generales del soporte nutri-
cional artificial. 
La nutrición enteral por sonda debe reservarse para aquellos casos que no
responden adecuadamente al tratamiento conservador (ausencia de ganancia
ponderal) y en los que existe desnutrición severa. No existen normas fijas ni
130 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
estrictas para definir la desnutrición severa, sin embargo, como orientación
general, pueden servir los criterios de la ASPEN que contempla el empleo de
soporte nutricional artificial en pacientes con un peso menor del 65 % del
ideal o con una pØrdida reciente de peso mayor del 30 % y que no pueden (por
ejemplo por vómitos incoercibles), o no quieren, ingerir adecuadamente los
requerimientos nutricionales(12). Ocasionalmente, en pacientes no severamen-
te desnutridos seleccionados, el empleo del soporte nutricional artificial puede
facilitar la recuperación física y emocional, especialmente si concurren dØfi-
cits cognitivos asociados.
Entre las ventajas asociadas al soporte nutricional artificial se incluyen
asegurar un aporte adecuado de los requerimientos nutricionales, repleccionar
la masa corporal celular, mejorar la función cognitiva e incluso proporcionar
incentivos para incrementar la ingesta oral. Entre las desventajas se describen
el riesgo de sobrealimentación con los efectos secundarios asociados, el trau-
ma emocional asociado a la intubación y a la relativa rÆpida ganancia de peso
y la posibilidad de empeorar la relación terapØutica y la colaboración del
paciente con mayor riesgo de reingresos y/o cronificación del cuadro(12,21).
Cuando estÆ indicada la nutrición enteral Østa se realiza, al menos inicial-
mente, en rØgimen de hospitalización. La pauta mÆs empleada es a travØs de
sonda nasoenteral, generalmente nasogÆstrica. En aquellos casos en los que
existen vómitos asociados o existe riesgo elevado de broncoaspiración (por
ejemplo pacientes sedados) suelen emplearse sondas cuyo extremo distal atra-
viesa el píloro y se aloja en el duodeno o yeyuno (en estos casos suelen estar
lastradas). La comercialización en los œltimos meses de sondas que promue-
ven el paso espontÆneo del extremo distal a intestino, en una alta proporción
de pacientes sin necesidad de endoscopia o radioscopia, facilita su empleo en
la prÆctica diaria(22). Las sondas deben ser de fino calibre (generalmente entre
8 y 10 French o Charriere) y de materiales poco tóxicos como la silicona o el
poliuretano. La administración de la nutrición enteral a travØs de sondas de
gastrostomía o gastroyeyunostomía queda reservado para ciertos casos croni-
ficados en los que se prevØ la necesidad de mantener la nutrición enteral por
largos periodos de tiempo (como mínimo mÆs de dos meses), especialmente si
son trasladados a su domicilio.
Las conexiones del material fungible con la sonda deben ser debidamente
sellados (por ejemplo con esparadrapo) y monitorizados para evitar manipu-
laciones de las dietas.
Las dietas que solemos emplear son polimØricas y normoproteicas con una
densidad calórica de 1 kcal/ml y de baja osmolaridad (alrededor de 250
mOsm/l, mÆximo 300 mOsm/l). En pacientes con desnutrición grave con res-
tricciones calóricas severas de larga evolución, utilizamos dietas con menor
densidad calórica (0,75 kcal/ml) para facilitar la tolerancia digestiva y evitar
complicaciones asociadas al inicio de la nutrición artificial. Inicialmente pres-
cribimos dietas sin fibra para evitar (al menos teóricamente) incrementar la
TERAPIA NUTRICIONAL EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 131
sensación de plenitud postprandial y los vómitos asociados al retraso del
vaciado gÆstrico debido al efecto de la fibra soluble. No obstante, una vez
superados los primeros días en los que se incrementa progresivamente el con-
tenido calórico, es conveniente, especialmente en tratamientos de larga dura-
ción, emplear dietas con mezcla de fibra soluble e insoluble por los efectos
beneficiosos que conllevan, especialmente en la prevención y tratamiento del
estreæimiento y de las diarreas(23).
Como se ha comentado repetidamente en este capítulo, el aporte calórico
debe ser incrementado lentamente para evitar complicaciones asociadas, espe-
cialmente el síndrome de realimentación. Así, dependiendo del paciente, de su
historia dietØtica y ponderal solemos infundir inicialmente unas 500-1.000
kcal/día y aumentar el aporte cada 24/48 horas, segœn evolución, hasta los
requerimientos estimados. Aunque es materia de un capítulo aparte, es indis-
pensable cubrir y monitorizar adecuadamente los requerimientos hídricos,
electrolíticos (especialmente de potasio, fósforo y magnesio) y de vitaminas y
oligoelementos (si es necesario incluso por vía parenteral) para evitar el sín-
drome de realimentación.
El empleo de procinØticos, para evitar la sensación de plenitud postpran-
dial y los vómitos derivados del vaciamiento retardado (que sufren estos
pacientes asociado a la malnutrición, tanto con dieta natural como artificial),
es una prÆctica frecuentemente empleada. No obstante los trabajos que han
evaluado su empleo de forma controlada en personas con TCA han mostrado
un valor limitado de esta prÆctica(24).
La pauta de alimentación que empleamos inicialmente es la infusión con-
tinua durante 24 horas de las dietas enterales, preferentemente mediante
bomba de alimentación, ya que permite un mejor control de la velocidad de
administración de la dieta. En casos menos severos o en los que la pauta ante-
rior ha resultado beneficiosa con una evolución favorable, se emplea una
«pauta nocturna» en la que se infunden parte de los requerimientos nutricio-
nales diarios mediante una perfusión continua nocturna (aproximadamente
durante unas diez a doce horas) lo que permite ingerir alimentos vía oral
durante el día y mayor libertad de movimientos. Con menor frecuencia emple-
amos la administración de la dieta de forma intermitente con bomba o grave-
dad en varias tomas al día (generalmente 4-6). En esta modalidad son mÆs fre-
cuentes las complicaciones gastrointestinales como las nÆuseas, vómitos,
distensión y dolor abdominal. Sea cual sea el mØtodo elegido, conforme avan-
za la rehabilitación nutricional se va reduciendo progresivamente el aporte de
la nutrición enteral por sonda y se incrementa la vía oral (natural o natural mÆs
suplementos) antes de retirar definitivamente la sonda. 
Normalmente el empleo de las tØcnicas de nutrición artificial (enteral o
parenteral) se realiza con el consentimiento del paciente, correctamente infor-
mado acerca de su indicación, beneficios esperables y posibles efectos secun-
darios. En casos extremos, en los que los pacientes no son capaces de recono-
132 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
cer su enfermedad y se niegan a todo tipo de tratamiento poniendo en peligro
su propia vida, es necesario recurrir al soporte nutricional (generalmente ente-
ral) no volitivo, debiendo solicitar autorización legal. A corto plazo, este tipo
de actuación no parece empeorar el pronóstico de los pacientes cuando se
compara con los que reciben el tratamiento de forma voluntaria. En muchas
ocasiones estos pacientes reconocen «a posteriori» la necesidad del trata-
miento pautado y su oportunidad con relación al proceso de rehabilitación (21).
No obstante son necesarios más estudioscon mayor número de pacientes y
con seguimiento a largo plazo para confirmar estos datos. 
Nutrición parenteral 
Las indicaciones generales de la nutrición parenteral (NP) abarcan aque-
llas situaciones en las que el tracto gastrointestinal es inaccesible o bien está
severamente afectado siendo imposible utilizarlo para cubrir los requerimien-
tos nutricionales de los pacientes, siempre que esta situación se prevea que
pueda prolongarse durante más de 7-10 días en pacientes normonutridos o más
de 5-7 días en pacientes desnutridos (25). En el caso de la AN se recurre a la NP
excepcionalmente en pacientes en los que el tracto digestivo no puede ser uti-
lizado por no tolerar la nutrición enteral (por razones físicas o emocionales),
en la mayoría de las ocasiones de forma forzada (12).
Otros tratamientos
Generalmente prescribimos inicialmente un suplemento polivitamínico y
mineral con el objetivo de alcanzar los requerimientos recomendados para
personas sanas. Especialmente en pacientes severamente desnutridos es nece-
saria la monitorización y suplementación adicional de fósforo, potasio, mag-
nesio y, ocasionalmente, de zinc. Con ello pretendemos evitar el temido sín-
drome de realimentación (véase capítulo correspondiente). 
El tratamiento hormonal sustitutivo en pacientes con AN con el objetivo de
evitar la pérdida de masa ósea, o de favorecer su recuperación, no ha propor-
cionado datos concluyentes, por lo que no se puede recomendar su empleo en
todas las pacientes con este fin. No obstante, especialmente en aquellas pa-
cientes en las que la desnutrición se mantiene en el tiempo, se debe suplemen-
tar la dieta con vitamina D (asegurar una ingesta de 400 UI /día, generalmente
incluido en el polivitamínico) junto con calcio (de 1.000 a 1.500 mg/día) (24).
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LA BULIMIA NERVIOSA
Objetivos
En la Bulimia Nerviosa (BN) el tratamiento debe ir encaminado a norma-
lizar los patrones de ingesta reduciendo los episodios de atracones y purgas.
TERAPIA NUTRICIONAL EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 133
La mayoría de los pacientes con BN presentan un peso normal o bien un
sobrepeso u obesidad leve, sin embargo, es muy frecuente el deseo de perder
peso nada mÆs iniciar el tratamiento. En estos casos alcanzar un peso normal
es un objetivo secundario siendo necesario comunicar al paciente que «hacer
dieta» y mejorar del TCA a la vez es imposible, al menos inicialmente(26). Una
vez estabilizado el cuadro sin que se presenten episodios bulímicos durante un
periodo razonable puede plantearse una dieta moderadamente restrictiva para
alcanzar un peso saludable y prevenir las recaídas. 
Implementación
El contenido calórico de la dieta debe ser aceptable para el paciente y a la
vez estabilizar el peso. Así no debe ser demasiado alto para evitar un empeo-
ramiento de la sintomatología purgativa (por el consiguiente miedo a aumen-
tar de peso), ni demasiado bajo (con el fin de no restringir en exceso la inges-
ta de alimentos y provocar alimentación compulsiva por sensación de
hambre). El empleo de la fórmula de Harris-Benedict con el peso actual para
estimar las kilocalorías basales aæadiØndole un 10 a un 15 %, segœn actividad
física, suele ser adecuado(27).
Al igual que en la AN, en la BN es esencial conocer los hÆbitos dietØticos
del paciente mediante una historia dietØtica detallada que incluya los patrones
de los atracones (cuÆndo, cómo, dónde), quØ alimentos lo desencadenan, y quØ
mØtodos emplea para las purgas (vómitos, laxantes, diurØticos, ejercicio). De
esta forma se identifican las Æreas de actuación prioritaria en la educación
nutricional.
La reeducación nutricional debe incluir la orientación acerca de lo que
constituye una dieta saludable y equilibrada junto con la adquisición hÆbitos
de ingesta apropiados con tomas regulares de alimentos (generalmente tres
principales y dos o tres intermedias) y la desmitificación de conceptos erró-
neos en cuanto a la alimentación, balance energØtico, ejercicio, etc. 
El soporte nutricional artificial raramente se emplea en el tratamiento de la
BN. En el caso de estar indicada la nutrición enteral (generalmente pacientes
con TCA mixto y desnutrición severa o con pÆnico ante la ingesta voluntaria
de alimentos) es conveniente la alimentación por sonda postpilórica para difi-
cultar la regurgitación espontÆnea o provocada(19).
Si el paciente presentaba hÆbitos purgativos mediante el uso de laxantes
puede ser conveniente la implementación de una dieta rica en fibra dietØtica
(natural y/o suplementada) a la vez que se programa una reducción progresi-
va de los laxantes. El empleo de fibra en la dieta (especialmente la soluble)
puede incrementar ademÆs la sensación de saciedad al retrasar el vaciamiento
gÆstrico.
134 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
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136 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
INTRODUCCIÓN
Como hemos señalado anteriormente la demanda de la anorexia nerviosa es
nada, no nos pide nada. En estas pacientes la paciencia del clínico es una nece-
sidad. No es por tanto de extrañar que cuando corre más peligro la vida de una
paciente con anorexia nerviosa es cuando se realimenta, si esta realimentación
se realiza en exceso se puede llegar a un desenlace fatal. Algún profesional pro-
cedente de la clínica psicológica hacia el parangón con el tratamiento psíquico,
si la anorexia la consideramos un síntoma psíquico no se puede quitar este sín-
toma de una forma brusca ya que este síntoma, aunque resulte paradójico, cum-
ple la función de estabilizar psíquicamente a la paciente.
Si bien la realimentación de las pacientes con anorexia nerviosa es necesa-
ria para evitar las consecuencias de la malnutrición que pueden incluso llegar a
la muerte, la ansiedad del clínico por conseguir este objetivo de forma precipi-
tada puede causar el llamado síndrome de realimentación (SR). Este síndrome
fue descrito inicialmente como severas hipofosfatemias y otras complicaciones
que se presentaban en pacientes que comenzaban la renutrición con nutrición
parenteral. Esta definición inicial debe considerarse incompleta por no englobar
el amplio rango de alteraciones que se producen durante la realimentación,
como una severa hipopotasemia, hipomagnesemia, déficit vitamínicos, altera-
ciones en el metabolismo hidrocarbonado y la presencia de complicaciones
secundarias que afectan a los sistemas hematológicos, pulmonar, neuromuscu-
lar, y cardiovascular. Este síndrome lo pueden presentar pacientes realimenta-
dos, tanto por vía oral, enteral o parenteral, tras una importante pérdida de peso. 
Algunas de las referencias bibliográficas iniciales sobre SR partieron del
«Experimento en Minnesota», en el que estudiaron el efecto del ayuno y pos-
16
Síndrome de realimentación: 
historia de un exceso
BALDOMERA MARTÍNEZ ALFARO,
JOSE MANUEL GARCÍA ALMEIDA
terior realimentación en sujetos previamente sanos. Los sujetos que estuvieron
durante seis meses en periodo de inanición no presentaron disnea, ni incre-
mento de la presión venosa ni dilatación de la cavidad cardiaca. Sin embargo
durante la fase de realimentación de estos sujetos, la reserva cardiaca dismi-
nuyó hasta el punto de presentarse en algœn sujeto fallo cardiaco. Existe otro
experimento involuntario surgido como consecuencia de la desnutrición
secundaria en la segunda guerra mundial; en la población de Leningrado des-
puØs finalizar la guerra y reiniciarse la ingesta de alimentos «at libitum» se
observó un incremento de la incidencia de cuadros agudos de hipertensión e
insuficiencia cardiaca congestiva. TambiØn aparecieron, coincidiendo con la
realimentación, edemas perifØricos, complicaciones neurológicas, incluidas
convulsiones y coma. Estos mismos síntomas se habían apreciado en prisio-
neros de otras guerras. En la dØcada de los aæos setenta, con la introducción de
la nutrición parenteral total en enfermos crónicos hospitalizados, se redescu-
brieron estas severas complicaciones cardiopulmonares y neurológicas de la
realimentación. Se publicaron varios casos con cuadros de debilidad y con-
vulsiones; otros donde aparecía infarto agudo de miocardio y otros con insu-
ficiencia respiratoria aguda; todos ocurridos algunos días despuØs del inicio de
la NPT en pacientes severamente malnutridos. Es importante seæalar que estos
pacientes tenían niveles de fósforo en plasma normales previos a la NPT, pero
que tras el inicio de Østa los niveles diminuyeron drÆsticamente hasta valores
críticos.
La frecuencia real de este cuadro es desconocida ya que sus síntomas
menores pasan desapercibidos frecuentemente y por tanto podemos pasar por
alto una situación potencialmente letal si no recibe el tratamiento adecuado.
FISIOPATOLOG˝A DEL S˝NDROME
DE REALIMENTACIÓN
La restricción de la ingesta alimentaria junto con la hiperactividad física
que caracterizan los cuadros de AN ponen de manifiesto los mecanismos fisio-
lógicos de adaptación a la desnutrición-renutrición. Los mecanismos de adap-
tación y la composición corporal de la anorexia nerviosa durante la perdida de
peso son muy similares a los ocurridos durante la desnutrición crónica. La
anorexia nerviosa se caracteriza inicialmente por un dramÆtico descenso de la
ingesta que conduce a una gran perdida de la masa grasa y muscular. La com-
posición corporal en la AN presenta ciertas diferencias comparada con la des-
nutrición de otros trastornos crónicos en los que predomina un descenso
importante en los depósitos de proteínas corporales y no tanto de masa grasa.
Durante el transcurso de la enfermedad, el gasto energØtico en reposo (REE)
disminuye de forma proporcional a la perdida de masa magra producida. 
Durante la recuperación del peso se tiende a recuperar la mitad en masa
grasa y la mitad en masa magra. Al iniciar la rehabilitación nutricional se pro-
138 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
duce un incremento del gasto calórico inducido por la dieta que junto con el
incremento en la actividad física característico de la anorexia nerviosa pueden
hacer que se requieran grandes cantidades de ingesta energØtica para alcanzar
de forma satisfactoria la ganancia de peso. Sin embargo, un exceso de nutri-
ción puede paradójicamente provocar el temido SR.
La alteración electrolítica mejor estudiada en el S.R. es la hipofosforemia.
El fósforo es un mineral ubicuo del cual disponemos de unos depósitos apro-
ximados de 500-800 gramos, de los que aproximadamente el 80 % se locali-
za en tejido óseo y la dentición y un 9 % en tejido mœsculo esquelØtico. La
mayoría de los depósitos viscerales son de fósforo intracelulares y solo la
pequeæa proporción de este, el fósforo inorgÆnico, es metabólicamente activo
para la síntesis de compuestos tales como el adenosin trifosfato (ATP), mone-
da de intercambio energØtico fundamental. TambiØn interviene en formación
del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), glucólisis, fosforilación oxidativa y la sín-
tesis de proteínas y glucógeno. El eritrocito, el mœsculo cardiaco y esquelØti-
co tienen un metabolismo fósforo dependiente. Los niveles sØricos normales
de fósforo (2,2-4,5 mg/dl) no reflejan los depósitos corporales, ya que con
depósitos muy bajos se mantienen los niveles sØricos y tambiØn durante brus-
cos cambios metabólicos agudos se puede producir hipofosforemia condepó-
sitos conservados. 
La combinación de la depleción de las reservas totales de fósforo duran-
te la fase catabólica de inanición y el incremento de la afluencia hacia el inte-
rior celular durante la fase anabólica de la renutrición llevan a una severa
hipofosfatemia extracelular. La saturación de substratos metabólicos como
los carbohidratos y la estimulación de la secreción de la insulina llevan a una
utilización excesiva y agotamiento del fósforo y sus metabolitos directos: 2,3-
DPG, ATP-eritrocitario, glicerol-3 DP; implicados en la aparición de compli-
caciones clínicas durante el SR. Las bajas concentraciones de fósforo inhiben
la glicólisis disminuyendo la formación de 2,3-DPG y ATP que regulan libe-
ración de oxigeno a los tejidos y producen hipoxia celular.
Los niveles bajos de ATP en el interior de los eritrocitos causan hipoxia y
hemólisis a la vez que se reduce la contractilidad del miocardio y de los mœs-
culos respiratorios. La síntesis de ATP disminuye y se produce un disbalance
de electrolitos a travØs de las membranas celulares, provocando un acumulo
intracelular de calcio, sodio, cloro y agua. Este es probablemente el mecanis-
mo por el que se produce el edema en pacientes con anorexia nerviosa y con
desnutrición proteica.
La acidosis lÆctica y la rabdomiolisis se pueden deber a una alteración en
el metabolismo de los fosfatos.
Otras de las alteraciones metabólicas que se observan con frecuencia en el
S.R. son la hipopotasemia y la hipomagnesemia. Se debe a que el potasio y el
magnesio son los cationes intracelulares mÆs abundantes y en los pacientes
malnutridos hay una pØrdida de la masa celular corporal causante de dicha
SŒNDROME DE REALIMENTACIîN: HISTORIA DE UN EXCESO 139
depleción. Sin embargo las concentraciones en plasma de potasio y magnesio
se mantienen dentro de niveles normales o próximos a estos durante la desnu-
trición debido al continuo intercambio de estos desde los tejidos y depósitos
óseos. El incremento en la tasa de síntesis proteica, masa celular corporal, y
depósitos de glucógeno durante la renutrición requiere un incremento intrace-
lular de potasio y de magnesio. Por cada gramo de nitrógeno utilizado en la
síntesis proteica, son retenidos dentro de la cØlula aproximadamente 3 mEq de
potasio y 0,5 de magnesio lo cual lleva un descenso de los niveles extracelu-
lares circulantes de estos iones. AdemÆs, la hiperinsulinemia que ocurre
durante el proceso de renutrición incrementa la captación celular de potasio y
causa por tanto un rÆpido descenso en sus concentraciones extracelulares. Ya
que la redistribución interna del potasio y del magnesio ocurre frecuentemen-
te juntas durante el proceso de renutrición, por otro lado hay que tener en
cuenta que la hipopotasemia puede ser una manifestación de dØficit del mag-
nesio. Si esto ocurre debe corregirse el dØficit de magnesio antes del aporte de
potasio.
MANIFESTACIONES CL˝NICAS
La hipofosforemia es la alteración bioquímica que mÆs estrechamente se
ha relacionado con las manifestaciones clínicas del SR. Las manifestaciones
clínicas de hipofosforemia no se evidencian hasta que las concentraciones
sØricas de fósforo descienden por debajo de 1 mg/dl. Las hipofosfatemias se-
veras pueden dar lugar a la aparición de debilidad muscular, parestesias, neu-
ropatías reversibles, crisis comiciales, coma, insuficiencia cardiaca y muerte
en pacientes que estÆn bajo terapia nutricional. 
El riesgo de aparición de estas complicaciones depende globalmente del
grado de malnutrición previa y del contenido calórico y de fosfato de la nutri-
ción aportada. Estos trastornos se ponen de manifiesto en las primeras 24-48
horas de la realimentación en pacientes severamente malnutridos o hacia el 3-
5” día en aquellos con mejor situación previa 
En muchos casos de SR, al ser la hipofosforemia la alteración mÆs rele-
vante, es difícil determinar la contribución de otras alteraciones medicas y
nutricionales coexistentes.
Las manifestaciones clínicas del síndrome de realimentación aparecen en
la Tabla 16.1 y se describen a continuación.
A) Manifestaciones cardiovasculares
Las complicaciones cardiovasculares se relacionan con las alteraciones en
función muscular con descenso de la masa cardiaca, de volumen de eyección
y del volumen telediastólico; que junto con la bradicardia e hipotensión arte-
140 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
rial, predisponen a la aparición en estos pacientes de cuadros de insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC). Los carbohidratos y la insulina durante la renutri-
ción aumentan la reabsorción renal de sodio y agua lo que favorece la aparición
de edemas e ICC. Se ha demostrado que el aporte de fósforo incrementa la con-
tractilidad miocÆrdica en estos pacientes y revierte los síntomas. TambiØn se ha
asociado a cuadros de arritmias cardiacas severas con resultados fatales. La
muerte sœbita por taquiarritmias ventriculares puede ocurrir durante la prime-
ra semana de renutrición en pacientes con AN severamente desnutridas. Se ha
referido un alargamiento del intervalo Q-T previo al desarrollo de estas arrit-
mias fatales que podría jugar un papel importante en su desarrollo.
B) Manifestaciones respiratorias
La insuficiencia respiratoria aguda que ocurre en pacientes con anorexia
nerviosa se produce por una disfunción neuromuscular que lleva a un agota-
SŒNDROME DE REALIMENTACIîN: HISTORIA DE UN EXCESO 141
Tabla 16.1. Manifestaciones clínicas del síndrome de realimentación
MusculoesquelØticas
� Miopatía.
� Rabdomiolisis.
� Osteopenia-osteomalacia.
Cardiovasculares
� Miocardiopatía.
� Arritmias.
Pulmonares
� Insuficiencia respiratoria.
� Incapacidad de retirar de ventilación asistida.
Neurológicas
� Delirium.
� Convulsiones.
� Encefalopatía.
� Alucinaciones.
� Neuropatía perifØrica.
Hematológicas
� Liberación de oxigeno a tejidos alterada.
� Hemólisis.
� Disfunción de leucocitos.
Metabólicas
� Acidosis metabólica.
� Intolerancia a glucosa.
Adaptada de Subramanian R et al. Severe hypophosphatemia. Pathophysiologic implications, clinical pre-
sentations, and treatment. En: Medicine2000. 79(1).
miento diafragmÆtico y que mejora rÆpidamente con la repleción de los dØfi-
cit de oligoelementos y vitamínicos. 
C) Manifestaciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas van desde sutiles cambios mentales
hasta convulsiones. Algunos de los datos neuropsiquiÆtricos asociados inclu-
yen irritabilidad, apatía, delirios, alucinaciones visuales y auditivas y pensa-
mientos paranoides. 
Algunos pacientes presentan cuadros mÆs severos con obnubilación, coma
e incluso muerte. Se ha descrito tambiØn cuadros neuropÆticos similares al sín-
drome de Guillain-Barre o a la encefalopatía de Wernicke. En las pacientes
con anorexia nerviosa se ha visto tambiØn la presencia de neuropatía sensiti-
va perifØrica. La prolongada desnutrición en algunas pacientes puede provo-
car atrofia cerebral.
D) Manifestaciones musculoesquelØticas
La depleción crónica de fosfatos da lugar a debilidad y dolores óseos
como manifestaciones de miopatía proximal y osteomalacia. La hipofosfa-
temia aguda sobreaæadida a una depleción crónica de fosfatos puede pro-
ducir un cuadro de rabdomiólisis. Las manifestaciones clínicas pueden ser
muy variables, desde asintomÆtico hasta dolores musculares, debilidad y
parÆlisis. Las alteraciones bioquímicas incluyen: mioglobinuria, hiperka-
liemia, hiperuricemia, hipercalcemia, elevación de CPK y creatinina. El
riesgo de rabdomiolisis aumenta mucho en caso de que el cuadro de TCA
se acompaæe de diabetes (icetoacidosis diabØtica), o abusos de sustancias
(alcohol).
E) Manifestaciones hematológicas
Los cambios en la elasticidad eritrocitaria por dØficit de ATP y los niveles
bajos de 2,3DPG pueden producir anemia hemolítica e hipoxia tisular respec-
tivamente. En modelos animales se ha evidenciado defectos en quimiotaxis y
fagocitosis leucocitaria y en la función plaquetaria.
F) Manifestaciones metabólicas
Puede aparecer acidosis metabólica como consecuencia del aumento dereabsorción de hidrogeniones por el tœbulo renal. TambiØn puede producirse
intolerancia a glucosa por falta de sensibilidad a la insulina.
142 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DEL S˝NDROME 
DE REALIMENTACIÓN
Aunque es muy difícil conocer con precisión los requerimientos nutricio-
nales de cada paciente se pueden hacer algunas recomendaciones generales
para la renutrición durante los primeros días, especialmente en pacientes
caquécticas. La monitorización frecuente del peso, la ingesta de líquidos, diu-
resis y electrolitos y minerales plasmáticos es fundamental durante los prime-
ros momentos de la realimentación. La prevención de estos cuadros de S.R. es
el arma principal del clínico en su manejo (Tabla 16.2).
Para evitar la aparición del SR en pacientes de gran riesgo hay que reali-
zar una realimentación de forma gradual. El aporte proteico debería de ser
1.2g/kg peso ideal/día durante la primera semana y las calorías aportadas no
deben de exceder a 20 kcal/kg peso/día o las 1.000 kcal/día. El aporte de sodio
se debe de controlar al inicio de la realimentación para así disminuir el riesgo
de la expansión de volemia. Se debería controlar el riesgo de aparición de
hipofosfatemia y en el caso de aparición de una moderada hipofosfatemia
corregirla de forma inmediata.
La hipofosfatemia se produce en la mayoría de las ocasiones tras el aporte
nutricional por vía parenteral sin suplementos de fosfatos, pero también por vía
enteral o en nutrición oral, siempre que la cantidad de energía administrada sea
mayor que la que pueda tolerar la paciente. Es esencial monitorizar diariamen-
te las concentraciones de fosfatos en sangre en las pacientes de alto riesgo. 
SŒNDROME DE REALIMENTACIîN: HISTORIA DE UN EXCESO 143
Tabla 16.2. Esquema de prevención y manejo del síndrome de realimentación
1. Evaluación de la situación cardiovascular y de electrolitos previa a renutrir.
2. Utilizar la realimentación vía oral, enteral o parenteral, según la situación previa y
valorando la capacidad funcional del intestino para la absorción de nutrientes.
3. Considerar que para restaurar la masa magra se necesita de la combinación de muchos
nutrientes, principalmente nitrógeno, fósforo, potasio, magnesio y sodio, por lo cual la
ingesta inadecuada de cualquiera de ellos paraliza el proceso de renutrición. 
4. La ingesta de líquidos debe limitarse a 800 ml/ día mas las perdidas insensibles, ajus-
tándolos según la situación de deshidratación o retención de volumen. Un aumento de
peso mayor a 250 g/día o 1,5 kg/semana debe hacernos pensar en retención de líquidos.
5. La ingesta calórica diaria debe ser aproximadamente de 20 Kcal/kg, conteniendo apro-
ximadamente 150 g de carbohidratos. Las necesidades proteicas en esta fase anabólica
se consideran entorno a 1,2-1,5 g/kg peso al día.
6. Debe limitarse la cantidad de sodio ingerida ( sobre 60 mEq/día), y tratar de aumentar
la de fósforo, potasio y magnesio.
7. La hipofosfatemia inicialmente puede tratarse de forma segura con 30 mmol de fosfa-
to potásico administrado durante 3 horas y después ajustar los aportes según los con-
troles.
Adaptada de Alpers DH. Refeeding the malnourished patient. Curr Opin in Gastroenterol1999. 15(2): 151.
La vía de administración de fósforo dependerá de la situación clínica del
paciente y del estado de los depósitos corporales. La reposición por vía oral
puede conseguirse en 7-10 días administrando aproximadamente 60 mmol (1
gramo = 32 mmol) divididas en 3-4 dosis al día en la forma deseada ( P. ejem-
plo: Leche 1g/l; fosfosoda 150 mg/ ml; o formulas magistrales). El fosfato
intravenoso se indica en casos sintomáticos con fósforo < 1mg/dl. La cantidad
inicial de fosfatos a administrar varia entre 2mg/kg (en casos severos) a 5
mg/kg (en situaciones criticas) a pasar en 6 horas para corregir los niveles de
este.
Este tratamiento no está exento de complicaciones; como la diarrea aso-
ciada a preparados orales o los trastornos electrolíticos (hipercalcemia) y cal-
cificaciones a distancia que pueden suceder en caso de infusión parenteral de
fosfato; por eso durante el tratamiento debe monitorizarse estrechamente la
concentración sérica del mismo.
La corrección de otras alteraciones electrolíticas y de micronutrientes pre-
sentes también deben realizarse de forma rápida para evitarla aparición del
síndrome de realimentación
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144 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLŒNICA
	ANOREXIA Y BULIMIA. Una experiencia clínica
	Índice
	TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
	MANIFESTACIONES CLÍNICAS
	FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
	INTRODUCCIÓN
	BIBLIOGRAFÍA