dietoterapia (895)

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capítulO 39 | tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía 897
activadores de la inmunidad se relaciona con una disminución 
de las complicaciones de las heridas en pacientes sometidos a 
cirugía GI (Mizock, 2010). Si no es posible la alimentación oral o 
se prevé un período extenso en DA, debe insertarse una sonda de 
alimentación enteral durante la cirugía. Las sondas combinadas 
de gastrostomía y yeyunostomía ofrecen ventajas significativas 
sobre las gastrostomías habituales, porque permiten el drenaje 
gástrico a través de la sonda de gastrostomía al mismo tiempo 
que la alimentación enteral por la sonda yeyunal. Se están reali-
zando estudios para evaluar el efecto del aceite de pescado con 
el tratamiento nutricional sobre los resultados quirúrgicos 
en personas mayores tras cirugías importantes; los hallazgos 
preliminares parecen prometedores respecto a reducir la in-
flamación sistémica, la pérdida de masa muscular y el descenso 
del peso (Miller et al., 2010).
El momento de la introducción de alimentos sólidos tras la 
cirugía depende del nivel de conciencia del paciente y del estado del 
tubo GI. Una práctica habitual ha sido avanzar a lo largo de varias 
comidas desde líquidos transparentes hasta líquidos completos, y 
por último alimentos sólidos. Sin embargo, no existen motivos fi-
siológicos para no introducir los alimentos sólidos en cuanto el tubo 
GI está funcionando y se toleren unos pocos líquidos (Lewis et al., 
2009). Los pacientes quirúrgicos pueden tomar una dieta habitual 
con alimentos sólidos, en vez de solo líquidos transparentes.
Caso clínico evolutivo con respuestas
casO clíNicO
valoración inicial
Un varón de 57 años de edad fue ingresado en el hospital por pan-
creatitis de causa desconocida. Siguió un tratamiento conservador, 
en dieta absoluta (DA) durante 9 días sin tratamiento nutricional 
enteral	ni	parenteral.	En	el	9.°	día	de	ingreso,	se	descubrió	que	
tenía seudoquistes y fue trasladado a un hospital de tercer nivel 
para continuar el tratamiento.
Datos de la valoración
Talla	=	1,80	m
Peso	=	68	kg
Índice	de	masa	corporal	=	21	kg/m2
Variación	del	peso	en	los	6	meses	previos	al	ingreso:	sí
Peso perdido = 11 kg
Reducción de la ingesta en las 2 semanas anteriores: sí
Síntomas gastrointestinales de más de 2 semanas 
de duración: sí
Exploración física: hundimiento de las sienes
Radiografía de abdomen: asas de intestino delgado 
moderadamente dilatadas, compatibles con íleo paralítico
Temperatura corporal máxima (Tmáx)	en	las	últimas	24	h	=	37	°C
En	tratamiento	actualmente	con	suero	salino	al	0,45%	+	30	mEq	
de	KCl/l,	125	ml/h
Aporte/pérdidas:	4.000/3.800	ml
Valores de laboratorio
Sodio:	130	mmol/dl
Potasio:	3,4	mmol/dl
Cloruro:	100	mmol/dl
Dióxido	de	carbono:	20	mmol/dl
Nitrógeno	ureico	sanguíneo:	23	mg/dl
Creatinina:	0,8	mg/dl
Calcio:	8	mg/dl
Magnesio:	1,9	mg/dl
Fósforo:	2,2	mg/dl
Albúmina:	3	g/dl
1. Escriba los diagnósticos nutricionales pertinentes para 
este paciente en orden de prioridad, con el formato PES 
(problema, etiología y signos o síntomas).
Malnutrición relacionada con ingesta inadecuada 
de alimentos orales y bebidas durante un período de 
tiempo prolongado, puesta de manifiesto por la pérdida 
de	peso	del	14%	en	6	meses	y	por	ausencia	de	ingesta.
Alteración de los valores de laboratorio nutricionales 
relacionada con la respuesta metabólica al estrés 
y a la ausencia de electrólitos en la dieta y los líquidos 
intravenosos, puesta de manifiesto por descenso del sodio, 
potasio y fósforo séricos.
2. ¿Debería iniciarse la nutrición parenteral (NP)? Explíquelo.
De acuerdo con la información presentada en el caso, 
debería haberse iniciado la NP porque el paciente está 
malnutrido, ha permanecido en DA durante 9 días y no 
parece que sea posible la alimentación enteral en breve 
(por el íleo). Será importante comentar con sus médicos 
la alimentación enteral a través de un acceso yeyunal 
una vez resuelto el íleo.
3. Calcule sus necesidades nutricionales.
Se deben calcular sus necesidades calóricas mediante la 
ecuación de Mifflin-St. Jeor, aunque esta ecuación no 
incluye el hipermetabolismo en ninguno de sus grados, 
y no hay estudios que dirijan la selección del «factor 
de estrés». Debe usarse la ecuación de Mifflin-St. Jeor, 
porque es la más precisa de todas las ecuaciones usadas 
para pacientes sanos, obesos o no. El paciente no está en 
una situación que justifique el uso de las ecuaciones 
de cuidados intensivos. Hay que utilizar el peso corporal real.
El resultado de la ecuación de Mifflin-St. Jeor para este 
paciente	es	de	1.525	kcal/día.
Las	necesidades	proteicas	se	pueden	fijar	en	1,5	g/kg	de	peso	
corporal	o	102	g/día.
primer cambio de estado y reevaluación
En	el	4.°	día	de	ingreso	en	el	segundo	hospital	(13.°	día	en	total),	la	
temperatura	corporal	del	paciente	sube	a	39	°C	y	se	descubre	que	los	 
seudoquistes están infectados. Se somete a cirugía de drenaje de 
los seudoquistes, y lavado y desbridamiento del páncreas. Después 
ingresa en la unidad de cuidados intensivos sedado y con ventilación 
mecánica. El estado actual es como sigue:
Tmáx	=	39,3	°C
VE	=	15,6	l/min	(volumen	respiratorio	por	minuto)
(Continúa)
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