GINECOLOGIA (5)

Vista previa del material en texto

1329Cirugía para cánceres ginecológicos
CA
P
ÍTU
LO
 4
4
una tuerca en mariposa situada en el mango 
del dispositivo, lo cual extiende el cuerpo y la 
punta. El cirujano abdominal guía esta manio-
bra para que la punta salga justo posterior a 
la línea medial de grapas. Con una mano en 
el abdomen, la contratracción suave contra 
el intestino puede ayudar mientras la punta 
aguda perfora todo el espesor intestinal. Luego 
se observa el cuerpo y se retira la punta.
⓬ Engrapado. El cirujano abdominal des-
ciende la parte proximal del sigmoides hasta la 
parte distal del recto y conecta la punta hueca 
del yunque en el cuerpo metálico de la EEA. 
Debe escucharse un “clic” que confi rma la 
articulación. La punta de la EEA se mantiene 
inmóvil mientras la tuerca en mariposa se gira 
de nuevo para separar y retraer el cuerpo de 
nuevo hacia la EEA hasta que el indicador 
del mango esté en la posición correcta (fi g. 
44-23.4). Esto ubica al yunque en aposición 
con la cabeza de la engrapadora. Se libera el 
seguro y el instrumento se dispara, para lo cual 
se oprime y deprimen los mangos por com-
pleto. La compresión incompleta puede hacer 
que el engrapado no se termine. Después se 
gira la tuerca de mariposa a la posición especi-
fi cada para liberar la línea de grapas. La EEA 
con su cabezal acoplado se hace girar y se retira 
lentamente del recto. El cirujano abdominal 
debe observar la anastomosis durante el pro-
ceso. La retracción distal de la anastomosis o la 
incapacidad de retirar la EEA sugieren que la 
engrapadora no se accionó por completo. Esta 
situación puede evitarse por tracción suave de 
la EEA a través del ano y el corte dentro de la 
línea de grapas para liberar la anastomosis. Se 
retira el cabezal del instrumento de EEA y se 
revisa para confi rmar que hay dos “círculos” 
completamente intactos de tejido rectal.
⓭ Insuflación rectal. Se irriga la pelvis 
con solución salina tibia. Ahora se puede revi-
utilizar instrumentos de tamaño adecuado 
para decidir cuál tipo de EEA es el mejor. El 
dispositivo EEA contiene un yunque que se 
coloca en la parte proximal del intestino y una 
engrapadora que se sitúa en la parte distal. La 
articulación del yunque y la cabeza de la engra-
padora permiten disparar un anillo de grapas 
en este sitio de la articulación para formar la 
anastomosis. 
Primero se desprende el yunque de la en-
grapadora, se lubrica y se introduce con suavi-
dad mediante rotación en el segmento proxi-
mal del sigmoides. Su superfi cie cóncava debe 
dirigirse en sentido proximal, al lado contra-
rio del sitio anticipado de anastomosis (fig. 
44-23.4, inserto). El cirujano agrega puntadas 
secuenciales que perforen la serosa, la muscu-
lar y la mucosa del intestino para crear una 
sutura en jareta alrededor del yunque. Se colo-
can esos puntos continuos con Prolene 2-0 
entre 5 y 7 mm de distancia del borde de la 
mucosa. La bolsa de tabaco se inicia y termina 
en el exterior de la serosa intestinal alrededor 
de la espiga del cabezal y después se anuda de 
forma segura. Se retiran las pinzas de Allis. Una 
alternativa más rápida es usar un dispositivo de 
sutura en jareta con engrapadora. Si ha habido 
contaminación con contenido intestinal, se 
puede llevar a cabo irrigación.
⓫ Colocación de la engrapadora. Se 
revisa nuevamente el muñón rectal distal para 
asegurarse de que se haya disecado todo tejido 
adiposo circundante. El equipo quirúrgico 
revisa los detalles del uso de un instrumento 
de EEA. Es útil la aplicación de un fantasma. 
Después de esto, el cuerpo de la engrapadora 
se extiende y se conecta la punta. El cuerpo 
y la punta se retraen dentro del instrumento. 
La EEA se lubrica y se introduce con suavidad 
en el ano hasta que el borde circular sea visi-
ble y se observe que presiona con suavidad la 
línea de grapas rectales. Se gira con delicadeza 
el ángulo esplénico. Por lo general, se usa una 
combinación de bisturí eléctrico y disección 
roma. El colon sigmoides proximal se coloca 
de manera discontinua en la parte profunda de 
la pelvis para valorar la extensión de la disec-
ción adicional necesaria con objeto de conse-
guir una anastomosis sin tensión. De forma 
ideal, la parte proximal del colon sigmoides 
se ubica en la parte distal alta del recto. Para 
lograr la disección a veces se incluye el ángulo 
esplénico (fig. 44-23.3). En ocasiones tal vez 
se necesite disecar también el ángulo hepático. 
Es crítica la disección sufi ciente para asegurar 
una anastomosis sin tensión.
❾ Preparación de los sitios anasto-
móticos. Los extremos intestinales proximal 
y distal engrapados ahora pueden liberarse de 
cualquier tejido adiposo o epiploico para per-
mitir un contacto sufi ciente entre las mucosas 
durante la anastomosis. Se sujeta la línea de 
grapas en el sigmoides proximal con dos pin-
zas de Allis en los bordes laterales y se elevan. 
Se usan pinzas de Adson para poner cuidado-
samente en tracción cualquier tejido adiposo 
circundante y se usa un bisturí eléctrico para 
disecarlo lejos de la serosa intestinal. Esto 
puede ser difícil en pacientes con diverticu-
losis notoria. Quizá también se requiera una 
disección similar en el segmento rectal distal.
❿ Colocación del cabezal. Por lo regu-
lar, debe usarse la engrapadora circular más 
grande posible de tipo EEA para ajustarse a los 
segmentos intestinales, los cuales casi siempre 
son de 31 o 34 mm. Esto provee una anasto-
mosis cómoda que disminuye las posibilidades 
de estenosis rectal sintomática. El colon sig-
moides proximal se sujeta nuevamente con 
pinzas de Allis y se usan tijeras para retirar toda 
la línea de grapas. Se cambian las pinzas de 
Allis para sujetar la mucosa-serosa y se man-
tiene abierto el sigmoides proximal. Se pueden 
FIGURA 44-23.4. Realización de una anastomosis terminoterminal (EEA). Inserto: cabeza del dispositivo engrapador de EEA.
Cabezal Cuerpo EngrapadoraBA
44_Chapter_44_Hoffman_4R.indd 132944_Chapter_44_Hoffman_4R.indd 1329 06/09/13 22:3506/09/13 22:35