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Actas Dermosifiliogr 2001;92:47-52 Las lesiones elementales en la dermatología española actual (II): paradigmas semánticos FRANCISCO VÁZQUEZ LÓPEZ, MARCOS GONZÁLEZ LÓPEZ, NARCISO PÉREZ OLIVA Servicio de Dermatología. Hospital Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Oviedo. LENGUAJE Y DERMATOLOGÍA INTRODUCCIÓN Es sorprendente que no haya en nuestro país revi- siones críticas que nos planteen una reflexión sobre la forma en que estamos utilizando nuestro vocabu- lario más esencial: las lesiones elementales cutáneas, y sobre los cambios en su concepto y definiciones. Pese al aumento del interés por este tema en revistas especializadas como Archives of Dermatology (1-4) , en nuestro país su estudio permanece aún relegado a los libros de texto. Dentro del interés de Actas Dermosi- filiográficas por la precisión terminológica (5) , el doctor Sánchez Yus nos encargó hace tiempo un estu- dio sobre la situación actual de la terminología básica en España. En este estudio (6, 7) hemos podido demostrar las contradicciones existentes en el tema. Efectivamente, si revisamos el concepto de una lesión elemental en un solo texto podremos tener una idea clara de la misma, pero si revisamos su concepto en varios textos el tema se manifiesta en toda su com- plejidad: la homogeneidad desaparece. Ya hemos comentado los aspectos concretos de este tema, ana- lizando las definiciones de términos como pápula, tubérculo, tumor, habón, placa, quiste, vesícula, pús- tula, ampolla, mácula, liquenificación, nódulo, goma, erosión, úlcera, escoriación, fisura, esclerosis, infil- tración, atrofia, cicatriz, costra, escama, queratosis, surco, comedón, vegetación o absceso (7) . En este segundo análisis pretendemos ampliar y profundizar nuestro anterior estudio, identificando sus aspectos más genéricos. Nuestro objetivo sigue siendo el estudio de los conflictos lingüísticos que sub- yacen en nuestro lenguaje básico y de su repercusión práctica. No pretendemos sugerir una normativa sobre el tema, sino tan sólo plantear una reflexión sobre el mismo; resaltando aquellas contradicciones que más puedan inter ferir en la eficacia de los pila- res de nuestro sistema de comunicación y descripción. MATERIAL Y MÉTODOS La sistemática del presente estudio ya ha sido des- crita previamente (6, 7) . Se revisaron y compararon las definiciones de las lesiones elementales en 13 libros de texto de dermatología de autores españoles y escritos en castellano como lengua original (8-20) . Por orden alfabético los autores de los textos fueron: Armijo, Camacho, Dulanto, Ferrándiz, García Pérez, Gay Prieto, Gómez Orbaneja, Iglesias, Lázaro, Mas- caró, Moragas, Peyrí y Soto Melo. El estudio se rea- lizó inicialmente para establecer las bases de un debate sobre el tema en el Congreso Nacional de Der- matología de Santander en 1998 (6) . Para cada lesión elemental se realizó una tabla con las definiciones aportadas por cada autor y posteriormente estas defi- niciones se compararon entre sí. Para el presente estu- dio se identificaron los aspectos más generales o comunes a dichas diferencias. RESULTADOS El análisis comparativo de las definiciones de las lesiones elementales aportadas por cada uno de los autores considerados reveló importantes diferencias entre las mismas: 1) diferencias en el número de lesio- nes elementales; 2) diferencias cualitativas respecto a la forma de utilización de los criterios de definición; 3) diferencias en el modelo o concepto de la lesión elemental; 4) diferencias cuantitativas en la medición de las lesiones elementales, y 5) diferencias en el sig- nificado de algunos términos. Diferencias en el número de lesiones elementales En los textos referidos se reconocen y definen como lesiones elementales más de 40 términos, pero el Actas Dermosifiliogr 2001;92:47-52 Correspondencia: FRANCISCO VÁZQUEZ LÓPEZ. Ezcurdia, 192, 3M. 33203 Gijón (Asturias). Aceptado el 28 de septiembre de 2000. grado de aceptación de estos términos es desigual. Algunos términos son de inclusión unánime, pero otros sólo aparecen en una minoría de los textos ana- lizados. De acuerdo con esto podemos distinguir, de una forma aproximada, entre lesiones elementales de aceptación unánime (100% de los textos analizados) , generalizada (70-95% de los textos) , media (50-65% de los textos) y minoritaria (menos del 40% de los textos analizados) ( tabla I) . Los términos que constituyen la base de nuestro len- guaje básico son aproximadamente 20 (con aceptación generalizada o unánime): ampolla, atrofia, cicatriz, cos- tra, erosión, escama, esclerosis, escoriación, fisura, goma, habón, liquenificación, mácula, nódulo, pápula, pústula, quiste, tubérculo, tumor, úlcera y vesícula. Diferencias en los criterios de definición de las lesiones Toda definición se basa en una serie de caracterís- ticas o criterios aceptados como esenciales o defini- torios de cada lesión. En los textos analizados se dis- tinguen cuatro tipos diferentes de criterios de defini- ción: a) criterios morfológicos o clínicos; b) criterios temporales o evolutivos; c) criterios histopatológicos, y d) criterios etiológicos. Criterios morfológicos o clínicos Hacen referencia a características físicas reconoci- bles y objetivables en la exploración física como el relieve, la consistencia, el tamaño o la extensión en profundidad de la LE. Como características princi- pales se suelen considerar el tamaño de la lesión y su consistencia. Ejemplos: — «Lesión elevada, sólida, circunscrita, mayor de 0,5 cm de diámetro» (tubérculo) (13) . — «Lesiones elevadas sobre la superficie cutánea, de con- tenido líquido, de dimensiones inferiores a 0,5 cm de diámetro» (vesícula) (13) . Criterios temporales o evolutivos Hacen referencia a la duración breve o prolongada de la lesión; a su carácter resolutivo o no resolutivo; a su tendencia a producir o no afectación residual o cicatriz; a su permanencia. En suma, hacen referen- cia al carácter agudo o crónico de la lesión elemen- tal. Ejemplos: — «Lesión sólida, de forma y tamaño variables, con tendencia a crecer o persistir indefinidamente. La evo- lución lo diferencia claramente del tubérculo, con el que se puede confundir al principio» (tumor) (12). — «Elevaciones cutáneas circunscritas, consistentes, habitualmente de pequeño tamaño y de evolución fugaz» (pápula) (8) . — «Lesión elevada, sólida, de diámetro menor de 1 cm capaz de regresión total sin dejar cicatriz» (pápula) (11) . 48 LENGUAJE Y DERMATOLOGÍA Actas Dermosifiliogr 2001;92:47-52 TABLA I: ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS CONSIDERADOS COMO LESIONES ELEMENTALES Grupo A. Términos de aceptación unánime (100% de los textos revisados) — Ampolla. — Escama. — Goma. — Pápula. — Vesícula. — Cicatriz. — Esclerosis. — Mácula. — Pústula. — Fisura. — Nódulo. — Úlcera. Grupo B. Términos de aceptación generalizada (70-95% de los textos) — Atrofia. — Costra. — Erosión. — Habón. — Liquenificación. — Tubérculo. — Tumor. — Quiste. Grupo C. Términos de aceptación media (50-65% de los textos revisados) — Absceso. — Escara. — Placa. — Vegetación. Grupo D. Términos de aceptación minoritaria (menos del 40% de los textos) — Aplasia. — Alopecia. — Comedón. — Edema. — Estrías. — Escamocostra. — Escleroatrofia. — Eritematoescamosa. — Gangrena. — Herida. — Hipertricosis. — Hiperplasia. — Hipertrofia. — Hipoplasia. — Infiltración. — Fístula. — Poiquilodermia. — Queratosis. — Surco. — Verrucoso. — «Lesión cutánea sólida, circunscrita, compacta, habitualmente prominente, que invade los planos profundos de la piel, no espontáneamente resolutiva y de evolución lenta y cicatricial» ( tubérculo) (12) . Criterios histopatológicos Hacen referencia a la localización de la lesión ele- mental en la epidermis, dermis o hipodermis o a otras características histológicas, no observables y no obje- tivables clínicamente. Ejemplos: — «Lesión circunscrita, de tamaño variable, debida a la exudación de plasma por vasodilatación y aumento de permeabilidad capilar» (habón) (19) . — «Cavidadcerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso, conteniendo materiales líquidos o semisólidos» (quiste) (15) . Criterios etiológicos Hacen referencia a la naturaleza de la lesión. Hemos considerado como criterios etiológicos aque- llos que matizan en la definición el origen inflama- torio, infeccioso, neoplásico o traumático de la lesión como un hecho necesario y esencial para la misma o que excluyen de su campo semántico alguno de estas naturalezas. Ejemplos: — «Masa neoplásica circunscrita, no inflamatoria y per- sistente, que progresa con lentitud, con indepen- dencia biológica de las estructuras en que se desarrolla, sin utilidad para el organismo» ( tumor) (8) . — «Lesión circunscrita, mayor de 1 cm de diáme- tro, de contenido sólido y de naturaleza infla- matoria» ( tubérculo) (15) . — «Cuando la ulceración es determinada por un pro- ceso patológico se denomina úlcera y cuando lo es por un traumatismo se denomina herida» (16). Diferencias en el modelo de definición de la lesión elemental Los criterios morfológicos o clínicos son la base de todas las definiciones de las lesiones elementales. Por el contrario, los criterios no morfológicos (evolutivos, histológicos y etiológicos) no son aceptados por todos los autores, aunque sí son utilizados por una mayoría de los estudiados. Su aplicación responde a un intento de limitar o restringir el significado de los términos más complejos. Entre ellos, el criterio evolutivo es el de mayor utilización. Por el contrario, los criterios his- tológicos y etiológicos sólo se usan por algunos auto- res y sólo para las definiciones de mayor complejidad descriptiva. Por tanto, los criterios fundamentales son dos: el morfológico y el evolutivo, y según su uso hemos distinguido dos paradigmas o modelos básicos de definición de las lesiones elementales: a) para- digma morfológico, y b) paradigma morfoevolutivo. Paradigma morfológico Utiliza únicamente criterios morfológicos para la definición de las lesiones elementales. Rechaza, por tanto, la utilización de cualquier otro tipo de criterio (evolutivos, histológicos, etiológicos) . Se basa sólo en la descripción y definición de las características físicas esenciales de la lesión: en su apariencia externa, obje- tivable, en el momento de la exploración física del paciente, sin considerar otras características. Es un modelo teórico de escasa implantación entre los tex- tos analizados. Ejemplo: — «Elevación sólida y circunscrita de la piel de más de 1 cm de diámetro» (13) . Paradigma morfoevolutivo En este segundo modelo de definición se utilizan, además de criterios morfológicos, otros criterios no morfológicos (evolutivos, histológicos o etiológicos) . Entre ellos, el criterio evolutivo es el más utilizado y el que puede considerarse, por tanto, como la base de este paradigma de definición. Con este modelo la defi- nición no se basa únicamente en la descripción de la apariencia exterior de la lesión (de su forma objetiva) en el momento de la exploración física del paciente; incluye además la descripción de la transformación de dicha forma lesional a lo largo del tiempo. Es el modelo teórico de mayor aceptación y difusión en los textos analizados. Ejemplos: — «Nódulo que se reblandece y ulcera, pasando sucesi- vamente por los estadios de crudeza, reblandeci- miento, ulceración y reparación» (goma) (16) . — «Lesión cutánea sólida, circunscrita, compacta, habitualmente prominente, que invade los planos profundos de la piel, no espontáneamente resolutiva y de evolución lenta y cicatricial» ( tubérculo) (12) . En algunas definiciones se añaden además otros cri- terios (histológico, etiológico) para restringir el sig- nificado de un término, pero a diferencia de la evo- lución, no de forma general. Ejemplo: — «Lesión mayor de 1 cm de diámetro, de conte- nido sólido y de naturaleza inflamatoria, localizada en dermis alta» ( tubérculo) (15) . Diferencias en la medición de las lesiones elementales Respecto a la medición de las lesiones elementales existen diferencias importantes de dos tipos: a) res- pecto al sistema de medición utilizado, y b) respecto al tamaño considerado como característico o defini- torio de la lesión elemental. Actas Dermosifiliogr 2001;92:47-52 LENGUAJE Y DERMATOLOGÍA 49 Diferencias respecto al sistema utilizado De una forma general, se pueden reconocer dife- rentes formas de expresar el tamaño característico de cada lesión elemental, como se puede apreciar en estas definiciones de la vesícula: — En algunas definiciones no se llega a precisar el tamaño. Ejemplo: «Pequeña elevación llena de líquido seroso, situada en el cuerpo mucoso de Malpighio; tiene evolución rápida, aguda o subaguda» (9) . — En otras definiciones se utilizan términos ana- lógicos. Ejemplo: «Elevación circunscrita de la piel cuyas dimensiones varían entre el tamaño de la punta de un alfiler y el de un guisante llena de líquido seroso» (12) . — En un tercer tipo se consigna una cuantificación exacta de la lesión, expresando su tamaño en centímetros. Ejemplo: «Formación elevada, circunscrita, de diámetro menor de 0,5 cm, con contenido líquido seroso o hemorrági- co» (11) . Diferencias respecto al tamaño considerado como característico Independientemente del sistema utilizado, hay notorias diferencias en cuanto al tamaño que se con- sidera como característico o definitorio de algunas lesiones elementales como estos ejemplos de vesícula: — «Lesiones elevadas de contenido líquido menores de 0,5 cm de diámetro» (13) . — «Lesiones sobreelevadas de contenido líquido menores de 1 cm» (18) . Diferencias en el significado de las lesiones elementales Las contradicciones que hemos expuesto no impli- can necesariamente que dichas definiciones no pue- dan tener una base de significado común. Sin embargo, algunos términos sí presentan una colisión entre sus diferentes acepciones. Este fenómeno (poli- semia) ocurre respecto al término nódulo, como ya hemos expuesto previamente (7, 21) . El término nódulo presenta dos significados dife- rentes y opuestos: — Concepto restringido: el nódulo como lesión localizada exclusivamente en la profundidad de la piel. Es la definición predominante. — Concepto ampliado: el nódulo como lesión de localización ubicua, tanto en la superficie como en la profundidad del tegumento. Otras diferencias Existen, además, otras diferencias que no hemos valorado dado que su análisis excedía nuestras inten- ciones de limitarnos a los aspectos más generales del tema, tales como la aceptación de términos com- puestos (maculopapuloso, etc.) o la diferenciación entre lesiones elementales primitivas y secundarias. DISCUSIÓN Nuestro estudio demuestra la existencia de múlti- ples diferencias respecto a la conceptualización de las lesiones elementales entre los diferentes autores ana- lizados (8-20) y que complementan los aspectos que ya hemos referido previamente (7, 21) . Respecto al lenguaje específico de la semiología cutánea podemos decir que actualmente no compartimos de forma sufi- ciente el significado de muchos términos básicos. Una parte de las diferencias demostradas son diferencias de estilo, pero otras contradicciones sí pueden reper- cutir de forma importante en la claridad de nuestro lenguaje básico. Estos conflictos lingüísticos, aunque pasen inadvertidos, debilitan y deterioran el proceso de la comunicación dermatológica. Términos considerados como lesiones elementales Como ya hemos referido, el catálogo de las lesiones elementales no es el mismo entre los diferentes tex- tos estudiados. Respecto al número de términos defi- nidos, el rango oscilaba entre 20 y más de 30. El número de términos definidos por al menos alguno de los autores fue bastante amplio (más de 40 térmi- nos) . De todos los términos definidos, 20 aproxima- damente eran aceptados de forma general (más del 70% de los textos analizados) y, por tanto, constitu- yen el núcleo fundamental de nuestro lenguaje básico. Estos términos eran ampolla, cicatriz,costra, escama, esclerosis, fisura, goma, mácula, nódulo, pápula, pústula, úlcera, vesícula, atrofia, erosión, esco- riación, habón, liquenificación, tubérculo, tumor y quiste. Los factores que pueden influir en que un término se considere o no como lesión elemental de forma generalizada son varios. En primer lugar, el peso de la tradición. El número de términos considerados como tales ha variado a lo largo de la historia de la dermatología. Los pioneros del concepto y de la defi- nición de las lesiones elementales (Plenck, Willan y Bateman) definieron 14 y ocho términos, respectiva- mente (22, 23) . Generalmente, los términos de acep- tación más generalizada son los definidos por estos autores y pueden considerarse como las lesiones ele- mentales más «tradicionales» (como pápula, escama, vesícula, ampolla, mácula, etc.) ; sin embargo, algunos 50 LENGUAJE Y DERMATOLOGÍA Actas Dermosifiliogr 2001;92:47-52 términos de introducción más reciente son, asi- mismo, de aceptación unánime o general (como lique- nificación, tumor o quiste) . Otro factor que influye es el incluir o no como lesiones elementales cutáneas a términos que no son específicamente dermatológicos y que son compartidos con otras especialidades (como edema, absceso, herida, queratosis o hiper- trofia) . Los términos referidos a anejos (alopecia, hipertricosis) sólo tienen actualmente una aceptación minoritaria como lesiones elementales. Otro factor muy importante es el tipo y grado de influencia foránea en cada autor. Así, por ejemplo, tér- minos como habón, tumor o tubérculo no se reco- nocen en otros países y en España presentan una acep- tación desigual, según la mayor o menor influencia en cada autor de la literatura en lengua francesa o inglesa. Como una interesante alternativa a estas variaciones en el catálogo (o número) de las lesiones elementa- les cutáneas, el profesor García Pérez (uno de los auto- res, junto con el profesor Mascaró, del primer glosa- rio internacional de lesiones básicas cutáneas) (24) establece en su texto dos apartados (11) : en uno define las «lesiones elementales clásicas»; en el otro, «otras lesiones o conceptos básicos». Modelos de definición de las lesiones elementales Uno de los aspectos más interesantes que pueden extraerse del presente estudio es la demostración de la existencia en nuestro país de importantes diferen- cias respecto a la forma en que son concebidas y defi- nidas la mayoría de las lesiones elementales. En nues- tra opinión este hecho permanece aún larvado y desa- percibido y por ello repercute en gran medida en la eficacia de nuestro lenguaje. Se pueden distinguir dos conceptos o códigos lingüísticos opuestos: el código o paradigma morfológico y el paradigma morfoevo- lutivo. Los dos sistemas permanecen vigentes en nues- tro país y de su coexistencia se derivan conflictos lin- güísticos relevantes. Gráficamente podemos decir incluso que utilizan unidades diferentes y que, por tanto, representan realmente dos «dialectos» dife- rentes, con su normativa correspondiente. En el paradigma morfológico se considera únicamente como definitorio el criterio morfológico. Las lesiones elementales se definen: a) por sus características exter- nas ( aspecto objetivo) , y b) ún icamente en el momento de la exploración física del paciente. Rechaza, por tanto, la valoración del aspecto interno de la lesión (histológico) , de su proyección futura (evolución) y de su etiología, que considera variable en cada caso. Valora únicamente una forma y la valora únicamente en el momento presente. Es una defini- ción basada en una sola coordenada: espacio; en un solo tipo de dato: el clínico. Ha sido una tendencia de escasa implantación en nuestro país. El profesor Gómez Orbaneja ha sido su más firme defensor. Recientemente, debido a la cada vez mayor influen- cia de la literatura en lengua inglesa, su difusión se está incrementando. E1 paradigma morfoevolutivo utiliza, a diferencia del modelo anterior, diferentes tipos de criterios de defi- nición (morfológico, evolutivo, histológicos y etioló- gicos) . Entre ellos, las definiciones se basan general- mente en los dos primeros: criterios morfológicos y evolutivos; los otros dos criterios se utilizan con escasa frecuencia y sólo en las lesiones de mayor compleji- dad descriptiva. En este modelo la definición se basa no sólo en la apariencia externa de cada lesión en el momento de la exploración física del paciente, sino, además, en los cambios o transformaciones sucesivas, secuenciales, de su forma a lo largo del tiempo; en su evolución tem- poral. Es una definición basada en dos coordenadas: espacio y tiempo. A estos criterios básicos se añaden ocasionalmente otros criterios (histológico y etiológico) que motivan que pueda plantearse su imbricación con la nosolo- gía dermatológica. Utiliza, por tanto, datos no obser- vables clínicamente. El modelo morfoevolutivo ha sido claramente el predominante en España en los últinos años debido probablemente a la gran influencia de la dermatología francesa en la que ha sido el modelo prevalente. Según estos dos modelos podemos hablar de dos sis- temas de unidades, de dos dicotomías centrales y opuestas: tamaño frente a evolución. Lesiones defi- nidas por su tamaño horizontal (diámetro) o vertical (superficiales o profundas) frente a lesiones definidas por su evolución (agudas o crónicas) . Diferencias en la medición de las lesiones Otro «conflicto» que consideramos «relevante» es la ausencia de unas medidas estándar y fijas para la deli- mitación del tamaño característico de algunas lesiones elementales como la pápula, la placa o el tubérculo. El límite de estas lesiones oscila con rapidez de 0,5 a 1 cm, según el autor que consideremos. Por el con- trario, en otras lesiones (como la ampolla o la vesícula) sí se ha adoptado un criterio general casi único. Respecto al sistema de medición, se puede obser- var claramente una tendencia general a utilizar un sis- tema métrico de medición (expresión en centímetros del tamaño) en los textos de edición más reciente. Términos básicos con polisemia Finalmente, uno de los conflictos lingüísticos más preocupantes es la existencia de términos con signi- ficados opuestos. La polisemia es, en nuestra opinión, LENGUAJE Y DERMATOLOGÍA 51 Actas Dermosifiliogr 2001;92:47-52 una causa importante de pérdida de claridad y preci- sión en el discurso dermatológico. Esto ocurre con el término nódulo (21) . La inter ferencia de sus dos sig- nificados opuestos (concepto restringido y concepto ampliado del nódulo) y, por otra parte, la excesiva amplitud y falta de precisión de una de sus acepcio- nes ha motivado que su significado ya no dependa de la palabra en sí, sino de su contexto. Si, por ejemplo, leemos «nódulo de 2 cm de diámetro en hemitórax izquierdo», no sabremos, si no es por el contexto, cómo puede ser la morfología de dicha lesión. En resumen, hemos demostrado la existencia de numerosas diferencias respecto al concepto de las lesiones elementales en los textos dermatológicos ana- lizados. El estudio de estas diferencias presenta inte- rés en varios niveles. Un interés lingüístico, en tanto que estudia la aplicación de un lenguaje especializado; histórico, en tanto que contribuye a la comprensión de la evolución más reciente de nuestro lenguaje básico; pero principalmente creemos que presenta un claro interés práctico, en cuanto que puede contribuir a una mejora de la eficacia del subsistema del lenguaje de la semiología cutánea. El lenguaje es un hecho social, y la identificación de los conflictos que subya- cen en el mismo y de su relevancia es el primer paso para tratar de promover una situación de consenso que permita un acuerdo general sobre su utilización. Dadas las diferencias observadas, lo sorprendente es que esta iniciativa de consenso aún no se haya hecho. BIBLIOGRAFÍA 1. Lewis EJ, Dahl MW, Lewis CA. On standard definitions: 33 years hence. Arch Dermatol 1997;133:1169. 2. Ashton RE. Standard definitions in dermatology: theneed for further discussion. Arch Dermatol 1998;134:637. 3. Lewis EJ, Lewis CA, Dahl MW. In reply. 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