Evaluacion_de_un_sistema_de_filtro_de_pa

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INTRODUCCIÓN
Las clínicas de lesiones pigmentadas (CLP) se han
desarrollado en las dos últimas décadas con el objetivo
de proporcionar a los médicos de atención primaria
ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
Evaluación de un sistema de filtro de pacientes 
con lesiones pigmentadas mediante teleconsulta diferida
David Morenoa, Lara Ferrándiza, Ana M.ª Pérez-Bernala, Juan J. Ríosb, Rafael Carrascoa y Francisco Camachob
aUnidad de Lesiones Pigmentadas y Teledermatología. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. 
Sevilla. España.
bDepartamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
Resumen.—Introducción. Las clínicas de lesiones pigmenta-
das (CLP) se desarrollaron como un sistema de referencia
rápida para pacientes con lesiones pigmentadas. Sin embar-
go, el método adecuado para la selección de pacientes que
precisan atención en estas unidades no está claramente defi-
nido. La teledermatología es una herramienta cuya utilidad
como sistema de selección de pacientes en las CLP precisa
de evaluación.
Objetivo. Evaluar la teleconsulta como sistema de filtro de pa-
cientes con lesiones pigmentadas en términos de eficacia,
exactitud y satisfacción.
Método. Se evalúan las teleconsultas recibidas en una CLP en
un periodo de 12 semanas. Los pacientes teleconsultados
refirieron cambios en una lesión pigmentada, lesión de apari-
ción reciente, lesiones múltiples, sintomáticas o preocupación
acerca de un nevo.
Se calcularon los intervalos de tiempo en remitir el informe de
teleconsulta y en ser atendido en la consulta «física» de la CLP,
los coeficientes � intraobservador, interobservador y con el
patólogo, así como el grado de satisfacción de pacientes y
médicos de atención primaria.
Resultados. Se evaluaron 219 teleconsultas de las cuales el
49,3% se derivaron a la consulta «física». El motivo más fre-
cuente de teleconsulta fue la preocupación acerca de un nevo
(37,0%). Las teleconsultas fueron respondidas en un tiempo
medio de 43,9 h, y los pacientes fueron atendidos en la con-
sulta «física» antes de 2 semanas. La concordancia intraob-
servador fue de � = 0,93 (intervalo de confianza del 95% [IC
95%]: 0,87-0,98); concordancia interobservador � = 0,91
(IC 95%: 0,87-0,96) y la concordancia entre el teledermató-
logo y el patólogo � = 0,79 (IC 95%: 0,70-0,89). El 86% de
los pacientes y el 91% de los médicos de atención primaria
refirieron estar «muy satisfechos» con la implantación de este
nuevo sistema.
Conclusiones. La teleconsulta es un sistema de filtro preciso
para pacientes con lesiones pigmentadas. Mediante esta me-
todología, los tiempos de espera para pacientes con lesiones
malignas o sospechosas de malignidad pueden ser acortados
al mismo tiempo que disminuye la sobrecarga de trabajo de
las CLP. Sin embargo, es necesaria una mayor experiencia
para establecer la utilidad real de este sistema de filtro en el
diagnóstico precoz del melanoma.
Palabras clave: clínica de lesiones pigmentadas, telederma-
tología, teleconsulta.
EVALUATION OF A SCREENING SYSTEM 
FOR PATIENTS WITH PIGMENTED LESIONS 
USING STORE-AND-FORWARD TELECONSULTATION
Abstract.—Introduction. Pigmented lesion clinics (PLC’s) were
developed as a quick referral system for patients with pig-
mented lesions. However, the most appropriate method of
selecting patients who need to be seen in these units is not
clearly defined. Teledermatology is a tool whose usefulness as
a patient selection system for PLC’s needs to be evaluated.
Objective. To evaluate teleconsultation as a screening system
for patients with pigmented lesions in terms of efficacy, accu-
racy and satisfaction.
Method. Teleconsultations received at a PLC over a period of
12 weeks were evaluated. Teleconsultation patients reported
changes in a pigmented lesion, a lesion that had recently ap-
peared, multiple lesions, symptomatic lesions or concern
about a nevus.
We calculated the time intervals in sending the teleconsulta-
tion report and in patients being seen at the «physical» PLC
consultation, the intraobserver, interobserver and pathologist
� coefficients, as well as the degree of satisfaction of patients
and Primary Care (PC) physicians.
Results. 219 teleconsultations were evaluated, 49.3 % of
which were referred to the «physical» consultation. The most
frequent reason for the teleconsultation was concern about a
nevus (37.0%). The teleconsultations received responses in
an average time of 43.9 hours, and patients were seen at the
«physical» consultation within 2 weeks. The intraobserver
agreement was � = 0.93 (95% CI 0.87-0.98); interobserver
agreement, � = 0.91 (95 % CI 0.87-0.96); and the agree-
ment between the teledermatologist and the pathologist,
� = 0.79 (95% CI 0.70-0.89). 86% of the patients and 91%
of the Primary Care physicians said that they were «very sat-
isfied» with the implementation of this new system.
Conclusions. Teleconsultation is an accurate screening system
for patients with pigmented lesions. With this methodology,
waiting times for patients with malignant lesions or those sus-
pected of malignancy can be shortened at the same time as
the PLC’s excess workload is decreased. However, more ex-
perience is needed to establish the true usefulness of this fil-
tering system in the early diagnosis of melanoma.
Key words: pigmented lesion clinic, teledermatology, telecon-
sultation.
Actas Dermosifiliogr 2005;96(4):222-30222 38
Correspondencia:
David Moreno. Unidad de Lesiones Pigmentadas 
y Teledermatología. Departamento de Dermatología. 
Hospital Universitario Virgen Macarena. 
Avda. Dr. Fedriani, 3. 41071 Sevilla. España.
dmoreno@e-derma.org
Recibido el 26 de julio de 2004.
Aceptado el 28 de diciembre de 2004.
un sistema de derivación directa para pacientes con
lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma. Teó-
ricamente, esto permitiría el diagnóstico y tratamien-
to precoz del melanoma, lo cual es imprescindible
para mejorar el pronóstico de estos pacientes. En su
breve historia, las CLP han demostrado un incremen-
to en la exactitud diagnóstica en comparación con
clínicas de dermatología general, consultas de aten-
ción primaria y con otras especialidades quirúrgicas1.
Sin embargo, las CLP suelen ser consultas saturadas
en cuanto a volumen de trabajo; las campañas de in-
formación en cáncer de piel y protección solar de-
sarrolladas durante los últimos 20 años han llevado a
una preocupación generalizada en la población acer-
ca de los nevos y en consecuencia a un incremento
en la demanda asistencial en los servicios de dermato-
logía por este motivo. Además, el examen de pacien-
tes con lesiones pigmentadas banales supone una im-
portante sobrecarga de trabajo para una consulta de
dermatología no dotada de un sistema de filtro.
Por otra parte, la autoexploración y la exploración
por parte del médico de atención primaria, ambos pro-
puestos como método de cribado en estos pacientes, no
han demostrado la eficacia/utilidad esperada2. Basán-
donos en estos datos sería razonable proponer el de-
sarrollo de un sistema de cribado preciso y efectivo para
la selección de pacientes con lesiones pigmentadas.
En 1997, el gobierno británico lanzó la llamada «re-
gla de las 2 semanas», por la cual todos aquellos pa-
cientes vistos en atención primaria con lesiones sos-
pechosas de cáncer debían ser vistos por el especialista
en este periodo de tiempo3,4. Una normativa similar
aplicada al cáncer de piel ha sido recientemente adop-
tada por nuestras autoridades sanitarias (proceso cán-
cer de piel, Servicio Andaluz de Salud). Sin embargo,
una reciente revisión sobre este tema reconoce que,
hasta el momento, la normativa de las 2 semanas en
cáncer de piel no está obteniendo los resultados espe-
rados, debido a que el 90 % de las derivaciones se re-
lacionan con lesiones no relevantes5. De esto se con-
cluye que los sistemas de derivación llevados a cabo
por personal no formado llevan a una importante pro-
porción de derivaciones no relevantes.
La teleconsulta de lesiones pigmentadases una mo-
dalidad de telemedicina sobre la que existe escasa ex-
periencia hasta el momento; sin embargo, un estudio
sugiere que la transmisión por internet de imágenes di-
gitalizadas de melanomas y nevos displásicos con pro-
pósitos diagnósticos contiene la suficiente información
para el diagnóstico6. Otro estudio concluye que las
lesiones circunscritas son buenas candidatas para su
evaluación por medio de imágenes transmitidas por
internet, en tanto que son relativamente fáciles de foto-
grafiar con una cámara digital convencional y la infor-
mación clínica necesaria para hacer orientar el diag-
nóstico no es tan amplia como la requerida para otras
dermatosis generalizadas7. Basándonos en esto y te-
niendo en cuenta la actual disponibilidad y bajo coste
de la tecnología de telecomunicaciones y aparatos di-
gitales, la teleconsulta podría proponerse como un sis-
tema de filtro para pacientes con lesiones pigmentadas
que consultan en los centros de atención primaria.
Se ha desarrollado un sistema de teledermatología
store-and-forward, asincrónico o diferido, dirigido a pa-
cientes con lesiones pigmentadas atendidos en los
centros de atención primaria. La teleconsulta consti-
tuye simplemente una actividad más de nuestra prác-
tica diaria en la CLP y se ha desarrollado exclusiva-
mente como una herramienta para la selección de
aquellos pacientes que serán posteriormente atendi-
dos en una consulta tradicional.
El presente estudio evalúa nuestra experiencia con
un sistema de teledermatología que conecta directa-
mente una CLP con los centros de atención primaria
de nuestra área hospitalaria8. Se discute su utilidad y
precisión como sistema de filtro para pacientes con le-
siones pigmentadas.
MATERIAL Y MÉTODO
El sistema de teleconsulta está actualmente disponi-
ble en 13 zonas básicas de salud, que comprenden un
total de 36 centros de atención primaria que cubren
una población total de 300.000 habitantes, con distan-
cias hasta el servicio de dermatología entre 15 y
98 km. En el presente estudio se incluyen las peticio-
nes de teleconsulta recibidas entre enero y marzo de
2004 (12 semanas).
Los pacientes motivo de teleconsulta debían cum-
plir al menos uno de los siguientes criterios de inclu-
sión: cambio en lesión pigmentada previa (cambios
ABCD), lesión de reciente aparición (últimos 3 años),
lesiones múltiples (más de 20 nevos melanocíticos
contabilizados por el médico de atención primaria),
lesión sintomática (dolor, prurito, sangrado) y preo-
cupación del paciente en relación con los nevos.
De cada uno de los pacientes incluidos en telecon-
sulta se tomaron dos fotografías digitales (Nikon Cool-
pix 4300, 1.600 × 1.200 píxels); una de ellas, una vi-
sión panorámica del área anatómica donde se localiza
la lesión que permita la evaluación de otros cambios o
lesiones no detectados por el propio paciente o el mé-
dico de atención primaria; la segunda, una imagen pró-
xima que permita describir las características morfoló-
gicas de la lesión. Las imágenes digitales se insertaron
en un documento de Microsoft Word XP, en el que
también se recogía la información clínica. Este docu-
mento fue enviado vía intranet al correo electrónico de
la clínica de lesiones pigmentadas. Una vez evaluadas
las imágenes y la información clínica, se remitió, tam-
bién mediante correo electrónico, un informe al cen-
tro de atención primaria en el que se refleja el posible
diagnóstico y la conducta a seguir con el paciente.
Cada una de las teleconsultas fue incluida, después
de su evaluación, en una de las siguientes categorías
Moreno D, et al. Evaluación de un sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas mediante teleconsulta diferida
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diagnósticas: nevo melanocítico banal, nevos melano-
cíticos múltiples (> 20 nevos melanocíticos)9, nevo clí-
nicamente atípico, nevo congénito, nevo azul, lentigo
solar, lentigo maligno, melanoma, lesión melanocítica
especial (nevo genital, nevo acral, nevo recidivante),
queratosis seborreica, carcinoma basocelular, derma-
tofibroma, lesión vascular, lesión no pigmentada y le-
sión de diagnóstico difícil.
En cuanto a la conducta seguida, las opciones se li-
mitaron a «derivación» o «no derivación» del pacien-
te a la consulta «física» de lesiones pigmentadas.
Aquellos pacientes con lesiones fácilmente identifica-
bles mediante teleconsulta y de aspecto completa-
mente banal no fueron remitidos a la consulta «física»
de lesiones pigmentadas. Este fue el caso de los nevos
melanocíticos sin criterios de atipia clínica, lentigos
solares, queratosis seborreica, dermatofibroma, lesio-
nes vasculares y lesiones no pigmentadas. Los pacien-
tes incluidos en el resto de las categorías diagnósticas
fueron remitidos de forma rutinaria a la consulta «fí-
sica». Los pacientes atendidos en la consulta física de
lesiones pigmentadas fueron valorados mediante exa-
men físico de toda la superficie corporal y estudio der-
matoscópico de las lesiones problema, procediendo a
la biopsia escisional en aquellos casos con sospecha de
malignidad. Los pacientes que presentaban factores
de riesgo para el desarrollo de melanoma eran segui-
dos periódicamente en la consulta «física» de la CLP
(nevos atípicos, nevos melanocíticos múltiples, nevo
congénito, etc.).
Para la consideración de nevo clínicamente atípico
mediante teleconsulta, la lesión névica debió presen-
tar un componente macular y mostrar al menos tres
de los siguientes criterios: 
1. Bordes irregulares.
2. Bordes mal definidos.
3. Pigmentación irregular con varios tonos de color.
4. Fondo eritematoso.
5. Diámetro superior a 5 mm (medido en consulta
de atención primaria)10.
El diagnóstico mediante teleconsulta de dermatofi-
broma debía acompañarse de la descripción de la pal-
pación de la lesión por parte del médico de atención
primaria.
Todos los facultativos de atención primaria involu-
crados en el sistema de teleconsulta fueron entrena-
dos en el reconocimiento de signos de sospecha en
lesiones pigmentadas (ABCD) y en técnica básica de
fotografía digital por medio de un programa de semi-
narios de 60 min de duración, respectivamente, im-
partidos en todos los centros de atención primaria de
la red de teleconsulta.
Se evaluaron los siguientes parámetros: intervalo de
tiempo entre la petición de teleconsulta y la emisión
del informe de teleconsulta con la orientación diag-
nóstica y la conducta; intervalo de tiempo entre la pe-
tición de teleconsulta y la asistencia en la consulta «fí-
sica» de la CLP de los pacientes derivados, y tiempo
dedicado por el dermatólogo de la CLP en la evalua-
ción y emisión de informes.
La exactitud de la teleconsulta como sistema de fil-
tro se analizó mediante el cálculo de los coeficientes
de concordancia � entre el dermatólogo responsable
de la teleconsulta y dos dermatólogos generales del
mismo departamento (concordancia interobserva-
dor), concordancia � entre la teleconsulta y la consul-
ta «física» en la CLP (concordancia intraobservador) y
concordancia entre la teleconsulta y el diagnóstico
dermatopatológico final.
Para la comprobación del diagnóstico de las lesiones
no remitidas a la CLP se procedió a la selección aleato-
ria de pacientes con lesiones no tributarias de consulta
«física» (no derivación) a los cuales se atendió en la con-
sulta tradicional por otro dermatólogo de la CLP para la
confirmación del diagnóstico emitido mediante tele-
consulta. Todas las lesiones clasificadas como lesiones
no pigmentadas se remitieron a una consulta de derma-
tología general mediante el circuito tradicional.
El nivel de satisfacción de los pacientes y de los mé-
dicos de atención primaria implicados en la telecon-
sulta se evaluó mediante encuesta de satisfacción.
Para el análisis estadístico de las concordancias an-
teriormente mencionadas, se calcularon los valores
del coeficiente � de Cohen con intervalos de confian-
za (IC) del 95 %, considerando valores de � entre 0,4
y 0,81 como concordancia aceptable, por encima de
0,81 como evidenciade concordancia excelente (casi
perfecta), y � = 1 concordancia perfecta11.
RESULTADOS
Durante el periodo de 12 semanas de inclusión de
pacientes, se recibieron en la CLP 219 teleconsultas,
de las que se derivaron 108 pacientes (49,3 %) a la con-
sulta «física» para su evaluación. En las tablas 1-3 se
describen la distribución por edad y sexo, los motivos
de petición de teleconsulta, el diagnóstico mediante
teleconsulta y la conducta final.
El motivo más frecuente por el que los pacientes
consultaron en atención primaria fue la preocupación
del propio paciente acerca de sus nevos (37,0 %), se-
guido de la observación de una lesión de reciente apa-
rición (26,9 %) y la observación de cambios en una le-
sión pigmentada preexistente (19,2 %). La mayoría de
los pacientes (86 %) diagnosticados de carcinomas ba-
socelulares o melanoma mediante teleconsulta con-
sultaron en atención primaria refiriendo lesión de re-
ciente aparición.
El informe de teleconsulta fue enviado al centro de
atención primaria en un tiempo medio de 43,9 h
(2-96 h), mientras que los pacientes derivados a
la consulta «física» fueron atendidos dentro de las
2 semanas siguientes a la petición de teleconsulta
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(5-14 días, media = 8,1 días). El dermatólogo de la
CLP dedicó una media de 2 h y 20 min semanales
para la evaluación de las teleconsultas recibidas.
Todos los pacientes con lesiones malignas o sospe-
chosas de malignidad (28 pacientes, 12,8 % del total
de las teleconsultas) fueron derivados a la consulta «fí-
sica» de la CLP. Además, un 30,6 % de los pacientes
(n = 67), que presentaban nevos clínicamente atípi-
cos, nevos congénitos, nevos múltiples banales, lesio-
nes melanocíticas especiales y nevos azules fueron de-
rivados para la práctica de estudio dermatoscópico,
biopsia o seguimiento con mapeo en la CLP. Fueron
derivados 13 pacientes (5,9 %) debido a la presencia
de lesiones difíciles de diagnosticar mediante telecon-
sulta. En 4 casos (1,8%) los pacientes fueron derivados
a la consulta «física» debido a la calidad insuficiente de
las imágenes recibidas.
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TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS
Número
Mujeres 142 (64,84 %)
Hombres 77 (35,16 %)
Edad 43,44 años (2-84 años)
TABLA 3. DIAGNÓSTICO MEDIANTE TELECONSULTA
Número Porcentaje Observación Conducta
Nevo melanocítico común 53 24,2 No derivación
Nevo clínicamente atípico 25 11,41 Derivación
Carcinoma basocelular 23 10,50 Derivación
Queratosis seborreica 21 9,59 No derivación
Nevos melanocíticos 20 9,13 Derivación
múltiples (> 20)
Nevo congénito 12 5,48 Derivación
Lentigo solar 10 4,57 No derivación
Dermatofibroma 8 3,65 No derivación
Lesión vascular 7 3,19 Lago venoso (2), araña vascular, No derivación
angioma de mucosa yugal, angioqueratoma, 
hemangioma infantil superficial
Lesión névica «especial» 6 2,74 Nevo plantar (2), nevo palmar, Derivación
nevo persistente, nevo subungueal, 
nevo en pene
Nevo azul 4 1,83 Derivación
Lentigo maligno 3 1,37 Derivación
Melanoma 2 0,91 Derivación
Lesiones de diagnóstico 13 5,94 Nevo azul frente a nevo juntural, Derivación
difícil nevo atípico frente a nevo juntural (2), 
verruga vulgar frente a carcinoma basocelular, 
queratosis seborreica frente a carcinoma 
basocelular, queratosis seborreica frente 
a nevo común adquirido, lago venoso frente 
a mácula melanótica labio, queratosis 
seborreica frente a lentigo maligno, nevo azul 
frente a carcinoma basocelular, calidad 
insuficiente de la imagen (4)
Lesiones no pigmentadas* 12 5,48 Molluscum contagiosum, No derivación
condrodermatitis nodular helicis,
carcinoma espinocelular (2),
queratosis actínica (2), verruga vulgar (2), 
acrocordón, prurigo nodular, foliculitis, 
onicodistrofia
*Los casos clasificados como lesiones no pigmentadas se remitieron a una consulta de dermatología general, la cual asignó
los diagnósticos que se detallan.
TABLA 2. MOTIVO DE TELECONSULTA
Número Porcentaje
Preocupación acerca de los nevos 81 36,99
Lesión de reciente aparición 59 26,94
Cambios en lesión previa (ABCD) 42 19,18
Síntomas 19 8,68
Lesiones múltiples 18 8,21
La concordancia intraobservador fue excelente con
un coeficiente � = 0,93 (IC 95 %: 0,87-0,98); igual-
mente, la concordancia interobservador resultó casi
perfecta, con � = 0,91 (IC 95 %: 0,87-0,96) y � = 0,92
(IC 95 %: 0,86-0,98) cuando se consideraron las op-
ciones de manejo del paciente («derivar» o «no deri-
var»). La concordancia entre el teledermatólogo y el
patólogo demostró un valor inferior, con � = 0,79 (IC
95%: 0,70-0,89). La tabla 4 recoge la correlación entre
el diagnóstico mediante teleconsulta y el diagnóstico
anatomopatológico final de las teleconsultas tributa-
rias de extirpación quirúrgica. En la tabla 5 se detallan
los diagnósticos finales en consulta «física» de un total
de 23 pacientes seleccionados al azar con lesiones no
tributarias de consulta en la CLP.
Los pacientes y los médicos de atención primaria fue-
ron encuestados en cuanto a la satisfacción con el siste-
ma de teleconsulta. A la pregunta «¿Está usted satisfecho
con este sistema de atención especializada?», el 86 % de los
pacientes respondieron estar «muy satisfechos», incre-
mentándose este porcentaje cuando el paciente in-
terrogado había sido atendido en consulta «física»
(98 % «muy satisfechos»). Entre los médicos de aten-
ción primaria implicados en este sistema de derivación,
el 91% manifestó estar «muy satisfecho» y únicamente
el 5% consideró que la teleconsulta supone una pérdi-
da importante de tiempo para su práctica diaria.
DISCUSIÓN
Uno de los problemas más habituales en las CLP y
que dificulta su principal objetivo de servir de sistema
de referencia rápida para pacientes con lesiones sos-
pechosas es la sobrecarga de trabajo que origina la eva-
luación de lesiones banales. Por ello, la búsqueda de
un método de cribado efectivo se ha convertido en un
reto para los dermatólogos responsables de las CLP.
La autoexploración y el examen por parte del mé-
dico de atención primaria no han demostrado un cla-
ro beneficio en la selección de pacientes de alto riesgo
o de lesiones pigmentadas sospechosas de malig-
nidad. La derivación directa, por el médico de aten-
ción primaria, de pacientes con «lesiones pigmenta-
das sospechosas» ha demostrado una baja especifidad
(61 %), con una baja concordancia entre la autoex-
ploración y la exploración practicada por el dermató-
logo2. Este y otros datos publicados apoyan la conside-
ración de las lesiones pigmentadas como lesiones de
valoración difícil para el no dermatólogo, por lo que
deben promoverse sistemas que permitan la asistencia
dermatológica especializada para todos los pacientes
que consultan por lesiones pigmentadas.
A pesar de que la experiencia en teledermatología
como medio de cribado y diagnóstico de lesiones pig-
mentadas es limitada, varios estudios ponen de mani-
Moreno D, et al. Evaluación de un sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas mediante teleconsulta diferida
Actas Dermosifiliogr 2005;96(4):222-30226 42
TABLA 4. CORRELACIÓN TELECONSULTA-DIAGNÓSTICO DERMATOPATOLÓGICO FINAL*
Teleconsulta Anatomía patológica
Nevo clínicamente atípico 25 16 nevos displásicos
8 nevos comunes
1 melanoma in situ
Nevos azules 4 2 nevos azules
1 carcinoma basocelular
1 nevo azul no extirpado
Carcinoma basocelular 23 22 carcinomas basocelulares
1 nevo azul
Lentigo maligno 3 3 lentigos malignos
Melanoma 2 2 melanomas
*Se excluye el grupo de lesiones clasificadas por teleconsulta como «diagnóstico difícil».
TABLA 5. COMPROBACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LESIONES BANALES NO TRIBUTARIAS DE CONSULTA FÍSICA
EN LA CLP (MUESTRA DE 23 TELECONSULTAS SELECCIONADAS ALEATORIAMENTE)
Teleconsulta Diagnóstico por segundo dermatólogo
Nevo común 99 nevos banales
Queratosis seborreica 7 6 queratosis seborreica
1 lentigo solar
Lentigo solar 2 2 lentigos solares
Dermatofibroma 3 3 dermatofibromas
Lesión vascular 2 1 lago venoso
1 angioqueratoma
CLP: clínica de lesiones pigmentadas.
fiesto algunos resultados interesantes y que apoyan el
papel de la teleconsulta como un sistema de filtro
apropiado para pacientes con lesiones pigmentadas.
Ha sido comentado previamente un trabajo que de-
muestra un claro beneficio de la evaluación mediante
teleconsulta de lesiones circunscritas frente a la valo-
ración de dermatosis generalizadas12. Igualmente,
otro estudio sugiere que la transmisión vía internet de
imágenes digitalizadas de melanomas y nevos displá-
sicos contiene suficiente información para el diagnós-
tico 6. En nuestra serie, en más del 98 % de las tele-
consultas fue posible tomar una decisión respecto al
manejo del paciente («derivar» o «no derivar»), de-
biéndose remitir al paciente por la mala calidad de la
imagen digital en tan sólo un 1,8 % de teleconsultas.
Otro estudio demostró que la evaluación de las carac-
terísticas clínicas y dermatoscópicas de lesiones pig-
mentadas mediante correo electrónico proporciona-
ba un grado similar de precisión a la valoración in situ,
proponiendo la teleconsulta como una herramienta
a tener en cuenta cuando no es posible una consulta
«física» con el especialista13.
El sistema de filtro desarrollado mediante telecon-
sulta ha permitido la selección de casi el 50 % de pa-
cientes para su atención en una consulta «física» de le-
siones pigmentadas en un corto espacio de tiempo y,
por otra parte, ha permitido el manejo de otro 50 %
de pacientes sin necesidad de desplazamientos hasta
el servicio de dermatología. Estos resultados coinci-
den con una experiencia piloto en Escocia, en la que
la teleconsulta permitió el manejo de más de la mitad
de los pacientes únicamente mediante este sistema y
sin necesidad de desplazamientos14.
Este filtro del 50 % de los pacientes permite el cum-
plimiento satisfactorio del principal objetivo de la
CLP, la asistencia especializada en el menor tiempo
posible. Efectivamente, el acortamiento en los perio-
dos de espera obtenidos mediante este sistema ha sido
notable, tanto para la primera evaluación mediante te-
leconsulta como para la asistencia a la consulta tradi-
cional. Los informes de teleconsulta estuvieron dispo-
nibles en los centros de atención primaria en un
periodo inferior a 3 días, lo que permite al médico de
atención primaria informar a sus pacientes de forma
rápida y en base a un informe de un especialista. Los
pacientes derivados a la consulta «física», algunos de
ellos con lesiones malignas, fueron atendidos también
en un plazo máximo de 2 semanas. Estos intervalos,
difíciles de conseguir mediante los sistemas tradicio-
nales de derivación, cumplen de forma satisfactoria
con las normativas adoptadas por las diferentes admi-
nistraciones sanitarias3,4.
Es interesante destacar que en nuestro caso, la se-
lección de pacientes que precisan ser atendidos en la
consulta «física» (50 %) implica la dedicación de me-
nos de 3 h semanales a la evaluación de teleconsultas,
lo que supone un periodo de tiempo muy inferior al
que se necesita para la evaluación de pacientes con
lesiones banales en una consulta tradicional sin siste-
ma de filtro (8-10 h semanales; datos no publicados de
nuestra consulta monográfica previa). Se dispone, por
lo tanto, de más tiempo para el estudio exhaustivo de
pacientes de alto riesgo o con lesiones sospechosas
mediante técnicas que, como la dermatoscopia, el ma-
peo digital de nevos múltiples o la biopsia, precisan de
mayor dedicación.
La preocupación acerca de los nevos supuso el mo-
tivo más frecuente de teleconsulta (37 %). Este dato es
esperable si se tiene en cuenta el éxito de las campa-
ñas de información sobre cáncer de piel y el interés
que por los nevos se tiene actualmente en la pobla-
ción general. Sin embargo, únicamente fueron detec-
tadas dos lesiones malignas (2 carcinoma basocelular
entre 81 lesiones remitidas por «preocupación» y nin-
gún melanoma) entre los pacientes que consultaron
por preocupación acerca de un nevo, de lo que se
concluye que este no es un criterio útil para predecir
malignidad y, por lo tanto, debe ser revisado antes de
ser incluido como criterio de consulta al especialista.
De hecho, la mayoría de las lesiones malignas o sos-
pechosas de malignidad fueron diagnosticadas en pa-
cientes que referían cambios en lesiones preexistentes
o bien se trataba de lesiones de reciente aparición
(20 carcinomas basocelulares, 2 melanomas, 3 lenti-
gos malignos).
A pesar de que el sistema de teleconsulta fue de-
sarrollado como un sistema de selección de pacientes
con lesiones pigmentadas, este se ha convertido inevi-
tablemente en un medio de diagnóstico rápido y eficaz
de cáncer no melanoma, con una elevada incidencia
de diagnóstico de carcinomas basocelulares durante el
periodo de estudio (tabla 3). Este dato reviste especial
interés en tanto que la mayor área de implantación de
la teleconsulta está representada por una población
rural del norte de la provincia de Sevilla, con actividad
principalmente agrícola y con una elevada incidencia
de cáncer cutáneo no melanocítico.
La precisión de la teleconsulta es un tema contro-
vertido y a menudo reivindicado por los contrarios a
esta metodología. El sistema de filtro evaluado ha de-
mostrado unos resultados excelentes en términos de
concordancia � entre el diagnóstico realizado por te-
leconsulta y el diagnóstico in situ (� intraobserva-
dor = 0,93), así como con otros dermatólogos (� in-
terobservador = 0,91). Estos resultados concuerdan
con los publicados hasta el momento y que conside-
ran la teleconsulta como un medio diagnóstico preci-
so en determinadas situaciones. En un trabajo que
evaluó la precisión diagnóstica de la teleconsulta se
concluyó que los diagnósticos obtenidos mediante
imagen digital y los obtenidos mediante examen físico
son completamente reproducibles13,15. Estos resulta-
dos son confirmados en otro estudio en el que la con-
cordancia entre el diagnóstico en consulta «física» y el
telediagnóstico mediante tecnología store-and-forward
fue elevada, comprendida entre el 81 y el 89 %16.
Moreno D, et al. Evaluación de un sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas mediante teleconsulta diferida
Actas Dermosifiliogr 2005;96(4):222-30 22743
Es especialmente interesante la concordancia in-
terobservador obtenida en cuanto a la conducta o
plan terapéutico (� = 0,92), es decir, en cuanto a la va-
loración de la necesidad o no de derivar al paciente
o, lo que es lo mismo, en la diferenciación de la lesión
entre maligna, benigna o sospechosa. Dado que esta-
mos evaluando un sistema de filtro, consideramos este
valor como un importante indicador de la efectividad
y calidad de la teleconsulta. Una publicación reciente
ha estudiado el papel de la teledermatología a la hora
de diferenciar entre una lesión benigna y una malig-
na, obteniendo resultados concordantes hasta en el
93 % de los casos entre el teledermatólogo y el der-
matólogo de presencia física17.
La concordancia obtenida fue inferior al comparar
el diagnóstico mediante teleconsulta y el diagnóstico
dermatopatológico (� = 0,79). En este caso, la falta
de concordancia se debió fundamentalmente a la cla-
sificación como nevos clínicamente atípicos lesiones
que no presentaron displasia histológica. De los 25 ne-
vos con criterios clínicos de atipia, únicamente 16 fue-
ron confirmados por el estudio dermatopatológico.
Sin embargo, esta ratio de concordancia es bastante
superior a la publicada en algunos trabajos que eva-
lúan la concordancia clínico-histológica en nevos atí-
picos (� = 0,17)18.
Pese al alto grado de concordancia obtenido, apro-
ximadamente el 6 % de las teleconsultas no pudieron
ser resueltas por incluir lesiones con características clí-
nicas no habituales. Se trataba de casos de queratosis
seborreica, nevos azules, lesiones vasculares y carcino-
masbasocelulares pigmentados de difícil diagnóstico
mediante teleconsulta pero con diagnóstico sencillo
después del examen clínico en la consulta «física» y
con la ayuda del dermatoscopio.
Otra causa no médica de derivación fue la calidad
insuficiente de la imagen digital remitida. A pesar de
que la mayoría de los médicos de atención primaria
no están familiarizados con la fotografía dermatológi-
ca, una sesión de formación de una hora fue suficien-
te para obtener los resultados descritos con anteriori-
dad, con escasamente un 2% de pacientes derivados a
la CLP por la insuficiente calidad de la fotografía. El
5,48 % de las teleconsultas se relacionaron con lesio-
nes no pigmentadas; se trataba de dermatosis infla-
matorias u otros tipos de lesiones más difíciles de va-
lorar y manejar mediante la imagen estática, por lo
que un sistema de filtro dirigido a otro tipo de proce-
sos dermatológicos no parece que pudiera resultar tan
efectivo.
Durante el periodo de estudio se confirmaron 3 ca-
sos de melanoma entre los pacientes derivados a la con-
sulta «física». Dos de los casos de melanoma fueron
diagnosticados clínicamente mediante teleconsulta
(figs. 1 y 2), mientras que el tercero, que resultó un me-
lanoma in situ, fue inicialmente diagnosticado como
nevo atípico después de la evaluación de la teleconsulta
(fig. 3). Estos 3 casos de melanoma atendidos en la
Moreno D, et al. Evaluación de un sistema de filtro de pacientes con lesiones pigmentadas mediante teleconsulta diferida
Actas Dermosifiliogr 2005;96(4):222-30228 44
Fig. 1.—Mujer de 36 años con lesión pigmentada irregular de 2 años
de evolución localizada en el muslo. Juicio clínico mediante tele-
consulta: melanoma. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma de 
extensión superficial (Breslow 2,3 mm, Clark III).
Fig. 2.—Mujer de 68 años que refiere cambio de tamaño y silueta
de lesión pigmentada preexistente localizada en la pierna. Juicio clí-
nico mediante teleconsulta: melanoma. Diagnóstico dermatopatoló-
gico: melanoma de extensión superficial (Breslow 1,8 mm, Clark II).
Fig. 3.—Varón de 26 años que refiere cambios en lesión pigmentada
localizada en la espalda. Juicio clínico mediante teleconsulta: nevo clí-
nicamente atípico. Diagnóstico dermatopatológico: melanoma in situ.
consulta «física» representan una ratio diagnóstica de
1:36 entre el número de melanomas detectados (3 me-
lanomas) y el total de pacientes atendidos en la consul-
ta física de lesiones pigmentadas (108 pacientes). Esta
ratio coincide con las publicadas por otras CLP británi-
cas (entre 1:22 y 1:57), y refleja la importante y efectiva
labor de filtro del sistema desarrollado19.
Un punto controvertido de los sistemas de teleder-
matología lo constituye la certeza en cuanto al diag-
nóstico real de los casos no revisados en la consulta
«física». De la misma forma que en la práctica derma-
tológica tradicional, existe un riesgo de no diagnosti-
car mediante teleconsulta lesiones malignas con pre-
sentación clínica no sospechosa. Este riesgo tan sólo
puede ser minimizado con una mayor exigencia a la
hora de considerar una lesión como clínicamente ba-
nal. En nuestro caso, la baja tasa de desacuerdo en el
diagnóstico de estas lesiones banales no remitidas a la
CLP (tabla 5) se explica por la presentación clínica
completamente típica que una lesión debía mostrar
para que fuera considerada como banal y, por lo tan-
to, no remitida a la CLP (nevo melanocítico banal,
queratosis seborreica, lentigo solar, etc.).
El sistema de teleconsulta de lesiones pigmentadas
ha sido bien aceptado entre los pacientes, así como
por los profesionales y gestores de atención primaria.
El 86 % de los pacientes ha reconocido estar «muy sa-
tisfecho» con este medio de asistencia, destacando es-
pecialmente el acortamiento de los tiempos de espe-
ra para la obtención de información especializada
sobre su problema y el ahorro en desplazamientos in-
necesarios. Sin embargo, más del 10 % de los pacien-
tes de nuestra área todavía prefiere la vía tradicional
de derivación a pesar de los prolongados tiempos de
espera y la pérdida de horas laborales. Los pacientes
atendidos en la consulta «física» expresan grados de
satisfacción incluso superiores (98 % «muy satisfe-
cho»), señalando en estos casos la rapidez en acudir al
especialista y en la resolución definitiva de su proble-
ma como los motivos de este elevado nivel de satisfac-
ción. Estudios que evalúan la aceptación de la teleder-
matología por parte del paciente muestran que la
mayoría de los pacientes están satisfechos con el he-
cho de que su enfermedad sea diagnosticada y trata-
da lo antes posible y casi el 90 % está de acuerdo en
que la teleconsulta ahorra tiempo y gastos en traslados
al hospital20.
En cuanto a la satisfacción por parte de los faculta-
tivos de atención primaria, en Gran Bretaña estos re-
firieron niveles de satisfacción muy elevados (> 80 %),
afirmando que el 75 % de las teleconsultas tuvieron
utilidad formativa21. En nuestra experiencia, los médi-
cos de atención primaria han aceptado la teleconsulta
como un instrumento complementario esencial para
el manejo de sus pacientes, mostrándose «muy satisfe-
chos» en el 91 % de los casos. Menos del 5 % de ellos
considera que la teledermatología supone una pérdi-
da innecesaria de tiempo. Los médicos de atención
primaria también destacan los beneficios que se ob-
tienen en cuanto a formación continuada, así como el
descenso de la ansiedad en los pacientes que consul-
tan por lesiones pigmentadas.
CONCLUSIÓN
La aplicación de la teledermatología a situaciones
clínicas concretas puede mejorar la atención de nues-
tros pacientes. El desarrollo de un sistema de filtro ba-
sado en la metodología store-and-forward consigue ofre-
cer una mejor atención y manejo para los pacientes
con lesiones pigmentadas. La implantación de la tele-
consulta de lesiones pigmentadas permite un contac-
to directo entre nuestra CLP y los centros de atención
primaria, lo cual se considera esencial de cara al diag-
nóstico precoz del cáncer de piel. La teleconsulta eva-
luada en este estudio es una herramienta comple-
mentaria en una CLP, que permite el cumplimiento
del objetivo de accesibilidad y no un método de reso-
lución de pacientes ahorrando en recursos especiali-
zados. Sin embargo, a pesar de la efectividad de este
sistema de filtro en términos de precisión y reducción
de tiempos de espera, es necesaria una experiencia
más amplia y prolongada para detectar el efecto real,
si existe, de la teleconsulta en el diagnóstico precoz
del melanoma.
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