CAPITULO_1_iNTRODUCCION_A_LA_PRACTICA_PR

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LECCIONES DE , 
SEMIOLOGIA 
Dr. MARCO ANTONIO ACEVEDO 
Dr. CARLOS ALVARADO DUMAS 
SEPTIMA EDICiÓN 
2012 
"LECCIONES DE SEMIOLOGIA" 
Dr. MARCO ANTONIO ACEVEDO 
Dr. CARLOS ALVARADO DUMAS 
I.S.B.N.: 978-99922-2-494-6 
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro" ni su 
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"Lecciones de Semiología". Impreso en Guatemala, C. A. por: 
"TEXTOS Y FORMAS IMPRESAS". 27 Calle 5-14 Blvd. Sur, Ciudad 
San Cristóbal, Zona 8 de Mixto. Teléfonos: 2443-6128 y 2443-5310. 
Fax: 2443-5381. E-mail: texyform@hotmail.com 
ISBN 99922-2-494-0 
mailto:texyform@hotmail.com
PREFACIO PARA LA SEPTIMA EDICiÓN 
La Semiología es la principal herramienta que utilizan los profesionales de la 
medicina y los estudiantes, para mantener la relación "Médico-Paciente", sin la cual no 
hay un adecuado ejercicio de la práctica clínica. Los actuales avances tecnológicos 
que se dan rápidamente hacia el diagnóstico y el tratamiento, han creado un sesgo en 
el ejercicio profesional, pretendiendo soslayar la acuciosidad, el sentido crítico, la 
lógica, el razon.amiento y la sagacidad profesional, las armas del clínico para llegar al 
diagnóstico y encauzar el tratamiento. 
A pesar de esto, la Semiología apoya las acciones clínicas para el estudiante y el 
profesional, haciéndolo menos dependiente del Laboratorio, las imágenes, trazos y 
otras ayudas paramédicas. Recordemos también, que no tiene ninguna utilidad el 
recurso tecnológico actual, si no se orientan adecuadamente los resultados de un 
examen de Laboratorio o incluso de la propia entrevista y el examen físico del 
paciente. La práctica clínica disminuye entonces sus altos costos, lo cual es de gran 
beneficio para nuestras poblaciones, sumergidas aún en el tercer mundo donde son 
todavía, escasos los pacientes que pueden satisfacer el costo de la demanda, cada vez 
mayor, de los análisis por parte de los profesionales. 
Esta Séptima Edición de las "LECCIONES DE SEMIOLOGíA" trae la innovación 
de los "Anexos", dentro de los cuales se encontrarán datos muy importantes que 
incluso el estudiante de clínica en las primeras etapas de su carrera, podrá poner en 
práctica para reafirmar sus conocimientos. Existe el Anexo del Cociente de 
Inteligencia al través del cual el estudiante se puede evaluar personalmente y 
catalogar sus posibilidades aproximadas, para el éxito en su profesión. 
Se han hecho modificaciones en la redacción y la diagramación del texto, que lo 
transforma en una clara lectura, para que el texto se manifieste ameno y de fácil 
comprensión. Deseamos agradecer la confianza que se ha mantenido en este libro de 
texto por parte de estudiantes y docentes, que ha contribuido a la formación 
académica de los médicos, que están dispuestos a cumplir las exigencias del Siglo XXI 
sin descuidar el aspecto humano en la atención de sus pacientes de la práctica 
clínica. 
Los Autores. 
INDICE TEMÁTICO 
Página 
Capítulo 1. Introducción a la práctica profesional 5 
Capítulo 2. Orientación por problemas en la atención médica 19 
Capítulo 3. La Entrevista 28 
Capítulo 4. La Historia Clínica 43 
Capítulo 5. Antecedentes en la Historia Clínica del Adulto 68 
Capítulo 6. Examen General del paciente 78 
Capítulo 7. Examen Físico 111 
Capítulo 8. Exámenes Paraclínicos. Diagnóstico. Pronóstico 123 
Capítulo 9. Hipodermia 131 
Capítulo 10. Terminología 142 
Capítulo 11. Piel 151 
Capítulo 12. Examen Físico de la cabeza (Primera parte) 164 
Capítulo 13. Examen Físico de la cabeza (Segunda parte) 194 
Capítulo 14. Examen del cuello 219 
Capítulo 15. Examen del tórax (Primera parte) 236 
Capítulo 16. Examen del tórax (Segunda parte) 260 
Capítulo 17. Examen del abdomen 280 
Capítulo 18. Examen de genitales masculinos 318 
Capítulo 19. Examen de genitales femeninos 331 
Capítulo 20. Examen del Aparato Urinario 340 
Capítulo 21. Examen de Glándulas Suprarrenales 351 
Capítulo 22. Examen de la función Motora 356 
Capítulo 23. Aparato Locomotor 375 
Capítulo 24. Sistema Nervioso (Primera parte) 430 
Capítulo 25. Sistema Nervioso (Segunda parte) 449 
Anexo 1. El Cociente Intelectual 471 
Anexo 2. Los estudios científicos 483 
Anexo 3. Definición clínica de muerte 490 
Anexo 4. Primeros auxilios 493 
Anexo 5. Imagenología 499 
Anexo 6. Antropometría 503 
Anexo 7. Escala de Glasgow 510 
Anexo 8. Paro Cardio-respiratorio 512 
Anexo 9. Aparato respiratorio 515 
Anexo 10. Respuestas 520 
a 
INTRODUCCiÓN 
La SEMIOLOGíA es la parte de las Ciencias Médicas que trata sobre métodos y 
procedimientos a seguir en el camino hacia el diagnóstico de las enfermedades. En realidad, 
mediante el estudio de la Semiología, se aprende a interpretar los síntomas de los(as) pacientes y 
además, a valorar los signos detectados, o sean los datos que el clínico encuentra en el examen físico 
de su paciente. Como una ciencia auxiliar de la Medicina, el uso y aplicación de la Semiología es de lo 
más antiguo dentro de la práctica clínica, pues ya era conocida por Hipócrates, alrededor de 500 años 
a. c. La disciplina se ha sistematizado y en la actualidad su estudio forma parte del pensum de la 
gran mayoría de Facultades de Ciencias Médicas en el mundo, en donde todavía la relación del 
médico y su paciente, tiene un lugar de privilegio entre todas las demás ciencias auxiliares. 
Con la Semiología se aprende además, a razonar y aplicar un juicio lógico que no debe 
olvidarse en todo el resto del trabajo clínico. La filosofía y la estructura básica del contenido de esta 
obra, ha tenido pocos cambios desde ediciones anteriores. Después de establecer una mutua 
confianza con su paciente, una empatía, un "rapport", el clínico debe obtener toda la información 
suficiente mediante la Entrevista y el Examen Físico del paciente para poder orientar el diagnóstico, 
luego las primeras medidas terapéuticas, después seleccionar las necesarias ayudas paraclínicas a 
fin de comprobar el diagnóstico y aventurar el pronóstico. 
Este es el orden lógico que se sigue la mayoría de las veces en ,que un(a) paciente solicita la 
ayuda médica para la resolución de algún problema de salud. Sin embargo, hay situaciones en las 
que este orden debe alterarse por las circunstancias que rodean al fenómeno de Salud -
Enfermedad. La Semiología también contempla estas situaciones para que el clínico mantenga el 
análisis de la situación y luego realice los pasos necesarios para obtener el diagnóstico y emitir el 
pronóstico. 
Por supuesto que son necesarias otras ciencias que forman parte de la Medicina, entre las 
cuales son básicas la Anatomía, la Fisiología, Anatomía Patológica, Fisiopatología y Patología Clínica. 
De esta manera la Semiología viene a eQcajar como un engranaje, dentro de toda esa maquinaria que 
representa la práctica clínica y el análisis científico del problema Salud-Enfermedad. 
También es cierto que en la actualidad, las ayudas paraclínicas han hecho profundos avances, 
especialmente en lo que ahora se ha dado en llamar "Imagenología" mediante la Tomografía axial 
computarizada, la Resonancia magnética nuclear, el Ultrasonido tridimensional, la Tomografía de 
coherencia óptica, la Tomografía con emisión de positrones, etc., que se han venido a complementar 
con los métodos endoscópicos, dándole otros enfoques alternativos a los procedimientos quirúrgicos 
como las Videolaparoscopías, que han abierto un amplio campo en el diagnóstico y tratamiento de 
muchas entidades clínicas. 
Aun así, la Semiología permanece con todos sus principios, sus métodos, procedimientos, 
maniobras y demás auxiliares para brindar, con juicio y lógica, una ayuda similar a toda la tecnología 
mencionada, pero mucho más sencilla y mucho más barata, algo muy importante y necesario para las 
grandes mayoríasde pacientes de nuestros pueblos del tercer mundo. 
En el desarrollo de la obra también se ha hecho un esbozo relacionado con las entidades 
patológicas más frecuentes que presentan alteraciones susceptibles de ser detectadas mediante los 
métodos Semiológicos. Lo suficiente para que el(la) estudiante de los primeros años de la carrera, se 
vaya adentrando en el terreno clínico, que recorrerá posteriormente en los años siguientes y en las 
salas de los hospitales, y que vaya creándose un pensamiento lógico y con juicio crítico. 
Esperamos que nuestro esfuerzo se vea recompensado con el aprendizaje y el conocimiento 
clínico que de esta obra pueda obtener el estudiante, con la dedicación a sus pacientes. En esta 
nueva edición de la obra, se han agregado y mejorado muchas de las fotografías anteriores y se ha 
incorporado un grupo de Anexos que contienen datos informativos de uso común en la práctica clínica. 
EQUIPO INDISPENSABLE 
Para la Exploración Física de pacientes, se debe tener el equipo mínimo que incluye: 
1. Otorrinolaringoscopio 
2. Oftalmoscopio 
3. Linterna 
4. Baja-lenguas 
5. Regla y cinta métrica flexible, en centímetros 
6. Termómetro 
7. Reloj con segundero 
8. Esfigmomanómetro 
9. Estetoscopio (de buena calidad), que tenga 
Auriculares bien ajustados y cómodos 
Tubos de plástico rígido, pared gruesa, 30 cm. largo 
Campana grande, de 2.5 cm de diámetro 
Diafragma de aprox. 3.5 cm de diámetro 
10. Guantes y lubricantes para examen vaginal y rectal 
11 . Espéculos vaginales 
12. Martillo de reflejos 
13. Diapasón (128 ciclos por segundo) 
14. Alfileres de seguridad 
15. Algodón 
16. Dos tubos de ensayo (para exploraciones neurológicas) 
17. Frascos con sabores y olores no irritantes 
18. Papel para anotaciones. Bolígrafo o lápiz. 
5 Introducci6n a la práctica profesional. 
CAPíTULO 1. 
INTRODUCCION A lA PRÁCTICA 
PROFESIONAL. 
ICluandO se escoge una carrera universitaria, casi se está definiendo el porvenir que se desea en la vida 
para el futuro, se define la dedicación y la vocación que se trae, para que al terminar los años de la 
carrera, se pueda dedicar como profesional, a una o varias de las alternativas siguientes: 
1. Al ejercicio libre de la profesión, para aplicar todos los conocimientos adquiridos en la universidad, poner-
los  al  servicio  de  las  personas,  como  modalidades de  bienestar y favorecer a grupos  poblacionales en  su 
desarrollo. 
2.   A  la docencia para  poder transmitir a  las  nuevas generaciones,  todo  el  conocimiento adquirido durante  la 
carrera más los nuevos conocimientos que se vayan  incorporando, derivados del adelanto de las ciencias. 
3.   A  la  investigación,  para  ir  "abriendo  brecha"  y  profundizando  en  los  conocimientos  actuales  de  la 
disciplina,  que  ha  sido  objeto  de  una  carrera  universitaria;  para  "jalonear"  y  provocar  el  avance  del 
conocimiento científico relacionado con  la disciplina estudiada. 
4.   A  la administración,  para  ordenar  los  métodos  y  los  procedimientos  necesarios  para  hacer  la  aplicación 
correcta,  con  el  menor  esfuerzo  y  con  el  máximo  rendimiento.  Para  realizar  en  forma  organizada,  la 
aplicación del conocimiento científico. 
La  carrera de  Medicina  todavía sigue  siendo una de  las  favoritas dentro de  la juventud y adolescencia, 
según  se  demuestra  por  encuestas  sobre  la  simpatía  que  se  tiene  frente  a  un  abanico  de  profesiones 
universitarias para escoger. Quizá sea  por el  sentido humanitario de  la profesión,  por la entrega,  por el  afán de 
servicio al  prójimo,  por el  deseo de hacer el  bien  a los demás,  que  la carrera de Medicina sigue a la cabeza,  en 
la escogencia de estudios universitarios. 
Sin embargo,  también  en  las mismas encuestas se  han  encontrado respuestas de escogencia hacia  la 
Medicina,  porque el  padre y/o  la madre son  médicos;  porque  no  había otra  alternativa;  por afán  de fama  entre 
los familiares y amistades;  por afán de enriquecimiento, etc.  Si  estos últimos fueran  los casos que decidieran la 
escogencia de la carrera de Medicina, es mejor desistir, es  mejor dedicarse a otra carrera,  porque sólo el  hecho 
de  tener tales objetivos,  destruye  la  vocación  y el  fin  primordial  de  la  Medicina.  En  tal caso no  hay que perder 
recursos,  tiempo  ni  esfuerzos.  No  habrá  un  ejercicio  honesto  de  la  profesión,  no  habrá  una  verdadera 
satisfacción personal. 
La  Medicina,  como  una  noble  profesión,  de  abolengo,  de  servicio  al  prójimo,  tiene  una  fuerte  carga 
científica  a través  de  la  cual  se  logra  el  avance  en  los  procedimientos de diagnóstico y de  tratamiento,  de  los 
métodos de prevención y rehabilitación,  la mayoría de los cuales nos sorprenden y nos asombran casi a diario. 
Pero  además  de  lo  científico,  existen  fuertes  lazos de unión  con  el  Arte  a tal  punto que a veces  no se 
pueden  deslindar ni  marcarse  la  línea  donde  termina  una  y  principia  la  otra.  Y estas  son  las  características, 
Ciencia y  Arte,  que  el  médico casi  está  en  la  obligación  de  cultivar para  lograr el  deseado éxito académico y 
profesional.  Sin embargo habrá que considerar también  que  lo anterior no es  absoluto ya que alcanzar el  éxito 
depende  de  muchos  factores,  lo  cual  lo  hace  una  meta  muy  variable,  muy  errática  y  dependiente  de  la 
personalidad  del  profesional,  de  algunas  circunstancias  del  medio  social  que  lo  rodea,  y  del  concepto  que  se 
tenga de lo que es  "éxito". 
6 Introducción a la práctica profesional. 
RELACiÓN MÉDICO-PACIENTE: 
La  carrera  de  Medicina,  está  llena  de  múltiples  valladares;  habrá  caídas,  pero  hay  que  levantarse, 
sacudirse y continuar.  Y esto se dice no sólo por las bajas que puedan existir al  momento de las evaluaciones y 
los exámenes, sino también de  los fracasos  que ya  en  la  práctica clínica,  con  los  pacientes o con  los familiares 
de  los  pacientes,  se  puedan  tener,  si  las  medidas  terapéuticas  aplicadas  a  ellos  no  tienen  éxito.  Y  esto 
continuará  a  lo  largo de  nuestras  vidas,  lo  cual  sirve  también  para  modelar el  carácter,  el  sistema  de vida,  la 
templanza  ante  el  éxito  o  el  fracaso,  ante  múltiples  situaciones  de  la  práctica  diaria,  ante  el  enfrentamiento 
diario con  la  vida y con  la muerte. 
Por lo tanto, no debe creerse que una vez se haya completado, ganado y superado todo el  contenido de 
un pensum de estudios  en  6 ó 7 años,  y de haber obtenido un  título a través del acto de graduación,  no debe 
pensarse  que ya  todo  está  ganado.  Si  hay  decisión  de  hacer una  especialidad,  un  Postgrado,  una  residencia 
con  la  utilización de  otros 3 ó 4 años más,  tampoco debemos pensar que el  mundo está  a nuestros pies.  Y si 
además nos decidiéramos por el estudio de una sub­especialización que nos lleva otros dos años más, tampoco 
debemos pensar que los éxitos se alcanzarán con sólo extender la mano. 
Al  contrario,  cuando se  ha  llegado a esas alturas,  cuando  se  han  completado alrededor de  10  años de 
estudio,  después  de  un  entrenamiento  tenaz,  es  cuando  empieza  la  responsabilidad  "personal".  Mientras  ha 
estado  bajo  el  programa  de  entrenamiento,  su  responsabilidad  frente  a  los  pacientes  ha  sido  compartida  con 
otros  médicos  residentes,  con  sus  jefes,  con  los  especialistas  y  hasta  con  las  autoridades  administrativas  del 
centro de adiestramiento. 
Pero  la  responsabilidad  "personal" que  hemos mencionado,  quita a todos  los demás profesionales que 
han  estado  a  nuestro  alrededor  y  nos  coloca,  solos,  frente  a  los  pacientes  que  cada  vez  se  hacen  más 
exigentes,  más críticos y más ávidos de  información,  con  más facilidades para entáblar demandas en  contra de 
la mala  práctica.  La  relación  Médico ­ paciente  tampoco debe ser un enfrentamiento, ni  uno(a) debe acercarseal(a) otro(a) "con  la espada desenvainada". 
Afortunadamente  en  la  gran  mayoría  de  los  casos,  esta  relación  de  Médico­paciente  se  hace  muy 
cordial,  se  coopera  uno  con  el  otro  y  se  establecen  vínculos  de  mutua  confianza,  que  dejan  muchas 
satisfacciones.  Esto es  un  motivo suficiente para que el  médico  principie desde que es  estudiante,  a cultivar y 
desarrollar  características  que  más  adelante,  determinarán  al  "buen  clínico",  en  quien  los  pacientes  llegan  a 
confiar a tal  punto  que  lo  transforman  en  aquel  antiguo  personaje que se  llamaba:  "el médico de cabecera". 
Esta  relación  es  la  experiencia  médica  más  importante  y gratificante  de  la  práctica  médica.  Permite  una  igual 
actuación  frente  a pacientes cercanos emocionalmente  y frente  a pacientes desconocidos que se  conocen  por 
primera vez. 
A  pesar de  que  la  relación  Médico­Paciente  es  un  binomio  que  evoluciona,  cambia,  se  modifican  las 
mutuas  relaciones,  se  ven  influenciados por  el  medio que  los  rodea,  y que cada  época  ha  tenido esta  relación 
en  forma  diferente,  el  médico  no  debe  tener  nunca  una  doble  moral  frente  a  la  situación  económica  de  cada 
paciente,  frente  al  lazo afectivo que  lo  relaciona,  o si  el  paciente  pertenece  a su  clínica  privada  o pertenece al 
grupo del sistema de seguridad social o de una clínica de asistencia pública.  El médico debe actuar siempre de 
la  misma  manera  frente  a cualquier paciente,  comportándose  de  manera  científica,  en  forma  honesta,  no  sólo 
con ellos,  sino con él  mismo. 
Cuando  el  clínico  analiza  el  proceso  patológico  del  paciente,  lo  debe  hacer con  un  sentido  de  visión 
integral  y  completa,  pues  muy  importantes  son  las  alteraciones  orgánicas,  el  diagnóstico,  el  tratamiento  y  el 
pronóstico  que  pueda  evidenciarse,  como  también  la  vivencia  personal  que  cada  paciente  tiene  frente  a  su 
enfermedad  y  las  implicaciones  que  le  ocasiona  en  sus  esferas  psicológica,  social  y  cultural,  en  su  entorno 
familiar y de  trabajo. 
La  comprensión  por  parte  del  clínico  a  todas  estas  situaciones  y  circunstancias  del  paciente,  se 
relaciona  íntimamente  con  el  concepto  de  "Empatía", o sea  la  habilidad  y  la  capacidad  para  saber  lo  que  un 
enfermo  siente,  intuir  sus  sentimientos,  conocerlo  a  través  de  las  palabras  que  se  entrecruzan  y  con  más 
frecuencia,  con  el  llamado "Lenguaje no verbal".  Por este mismo conocimiento se explica  la  razón  por  la cual 
7 Introducción a  la práctica profesional. 
algunos  clínicos  tienen  éxito  y  más  "clientela"  que  otros,  algunos  médicos son  queridos  y  admirados  por sus 
pacientes.  A través  de  la  Empatía  se  explica  también  que el  paciente  se  refiera  al  médico  con  un  sentido de 
propiedad:  "Mi médico ...",  "Mi pediatra ... ", con  lo  que se  refleja  la  plena  identificación  lograda con  su 
paciente. Es una especie de "simpatía" la que se establece entre el(la) paciente y "su" médico. 
Llegar  a  esta  clase  de  relación  con  los  pacientes  es  de  mucho  valor  porque  puede  compararse  a 
cualquier  otro  proceso  de  tratamiento,  sabiendo  que  el(la)  paciente  hará  todo  lo  que  el  médico  le  pida  y  le 
sugiera,  con  una  fe  y una  creencia  única,  con  la  confianza  que  todo  le  provocará  un  adecuado  beneficio.  El 
clínico  que  puede  desarrollar  esta  Empatía,  estará  en  mejor  capacidad,  para  la  atención  de  sus  pacientes, 
quienes  lo encontrarán  más eficiente,  más  popular,  más sociable y sensible.  Existen  muchos pacientes que se 
quejan  de  esa  falta  de  sensibilidad,  sociabilidad  y  empatía  de  los  médicos,  especialmente  los  de  las  clínicas 
populares y clínicas de los seguros sociales de casi  todo el  mundo. 
Todas  estas  características,  que  modelan  al  "buen  Clínico",  que  lo  distinguen  del  gran  grupo,  que  lo 
hacen  único  para  sus  pacientes,  deben  ser  sus  acompañantes  desde  la  etapa  estudiantil.  Por  tal  razón  es 
conveniente que dentro del estudio en estas primeras etapas de su carrera,  se familiarice con  ellas,  las cultive y 
las  ponga  en  práctica  durante  el  resto  de  su  vida  profesional.  Estas  características  a  las que  hemos  aludido, 
principian con  la siguiente: 
OBSERVACiÓN: 
Debe tener suficiente "capacidad de observación" y desarrollar el  "ojo clínico" del que hablaban nuestros 
abuelos.  Esta característica  ha  sido  apreciada  desde  la  época de Hipócrates  (460­377 a.  c.),  así  como  por los 
más  famosos médicos que siguieron después de  la  época hipocrática, como Galeno (129  ­ 194 d.  c.),  Avicena 
(980  ­ 1037  d.  c.),  Paracelso  (1493  ­ 1541) Y muchos  más  en  todos  los  países  y  en  todas  las  épocas.  Más 
recientemente,  el  famoso  clínico,  Sir William  Osler  (1849  ­ 1919),  había  dicho  desde sus  cátedras  en  el  siglo 
XIX  y  principios  del  siglo  XX,  lo  siguiente:  "Observa,  luego  razona,  compara  y verifica.  Pero  primero 
observa". 
Hipócrates  Galeno  Avicena  SirWilliam Osler 
Es  de considerar que de  todos  los estímulos recibidos del  medio ambiente que nos  rodea,  el  80  % son 
captados  por  la  vista,  el  15  %  se  hace  a  través  de  nuestros  oídos  y  el  5  %  restante  penetra  a  nuestro 
conocimiento  a  través  del  resto  de  nuestros  sentidos.  Por  esta  otra  razón,  el  estudiante  debe  aprender  a 
"observar", convertirse básicamente en  un  observador desde las primeras etapas de su  formación profesional, 
para  captar características  sin  tocar  al  paciente,  y  hacer  la  apreciación  de  cambios  de  color,  de  tamaños,  de 
formas y  localizaciones, a captar sonidos,  olores y todo  lo que se pueda percibir con  los principales órganos de 
los sentidos. 
Aún  cuando  en  el  diagnóstico  clínico  han  incursionado  técnicas  sofisticadas  que  se  conocen  como 
Imagenología,  entre  las  más  usadas  son  los  rayos  X,  la  Tomografía  axial  computarizada,  la  Resonancia 
magnética  nuclear,  el  ultrasonido  en  tercera  dimensión,  la  tomografía  de  coherencia  óptica,  o  las  técnicas  de 
Trazos,  la  Observación  siempre  tendrá  un  lugar muy distinguido en  la  Medicina,  cuando  el  clínico  hace  pleno 
uso de la misma. 
8 Introducción a la práctica profesional. 
Por  eso  el  estudiante  debe  ser  capaz  de  hacer  diagnósticos  con  sólo  observar  las  facies  típicas  de 
enfermedades. endocrinológicas  y  genéticas,  o  enfermedades  dermatológicas  y  exantemáticas,  así  como 
reconocer anomalías anatómicas visibles,  a valorar la forma de caminar, de sentarse, de abrocharse la camisa, de 
ejecutar algunas  maniobras  sencillas,  a sospechar entidades  clínicas  con  solamente  escuchar el  tipo  y el  timbre 
de  la  tos  que  tiene  el(la)  paciente.  Debe  ser  capaz  de  reconocer  el  olor  del  enfermo  que  está  presentando 
insuficiencia  hepática,  de  percibir  el  olor  cetónico  en  el  aliento  del  diabético  descompensado,  el  olor  urinoso  y 
amoniacal en  la  insuficiencia renal crónica o el aliento aguardentoso del paciente con  intoxicación alcohólica. 
La  Observación es pues,  apreciar el  dato clave,  el  cambio patognomónica,  la característica distintiva,  el 
cambio  sutil  de  la  normalidad,  o  el  hallazgo  particular,  que  le  permitirá  hacer  el  diagnóstico  con  asombrosa 
exactitud.  La  Observación  debe estar acompañada  siempre  o  casi  siempre,  de  los  métodos ya  mencionados, 
de  Imagenología,  Trazos,  Laboratorio  y  demás  tecnología,  pero  no  deben  ser sustitutos  de  la  experiencia,  el 
juicio  adecuado,  ni  de  la  Sagacidad  del  clínico  y  de  un  "sexto  sentido"  que  lo  deben  acompañar  en  todo 
momento. 
JUICIO CRíTICO: 
Otra de  las características que también debe poseer el  médicoclínico,  desde  la  etapa de estudiante, es 
un  adecuado "Juicio Crítico" ya que con  toda  la  información que le  llega,  derivada de muchas fuentes,  deberá 
decidir  cuáles  datos  son  realmente  valiosos  e  importantes  para  reafirmar  un  diagnóstico  o  ratificar  un 
tratamiento,  o  para  adoptar  una  u  otra  conducta  clínica,  etc.  Las  fuentes  desde  las  cuales  puede  llegar 
información al  clínico, son  las siguientes: 
•   La  Entrevista  con  el(la)  paciente,  desde  donde  quizá  llega  una  valiosa  y  abundante  información  para 
estructurar el diagnóstico. 
El  Examen  Clínico  del(a)  paciente,  que  aporta  datos  adicionales  a  los  de  la  Entrevista.  Entre  ambas 
fuentes de  información, se puede llegar a tener hasta el  70 % del diagnóstico. 
•   La  ayuda del  Laboratorio, que con  sus  métodos de análisis bioquímicos,  hematológicos y bacteriológicos, 
pueden ayudar a completar el  diagnóstico hasta el 85 %. 
•   La  Imagenología,  con  todas  sus  técnicas  y  modalidades,  lo  que  incluye  los  análisis  de  Rayos  X,  la 
Tomografía  axial  computarizada,  la  Resonancia  magnética,  la  Ultrasonografía  bi  y  tridimensional, 
Densitometría, Mamografía, Radioisótopos y otras más. 
•   Las  técnicas de Trazos,  iniciada  en  1928 con  los  trazos  electrocardiográficos,  luego de  la  encefalografía, 
electromiografía, pH­metrías, etc. 
•   Las  Biopsias,  Endoscopias y  estudios Citológicos como  las  vistas  en  órganos  huecos  y  cavidades,  la 
determinación de  la  cromatina  sexual,  la  técnica de Papanicolaou,  y otras,  que definen en  última  instancia, 
el  diagnóstico de múltiples enfermedades.  Se puede entonces, completar hasta el 95 % de posibilidades de 
llegar a un diagnóstico correcto. 
El  clínico  debe  aplicar  su  "juicio crítico"  a  todos  los  datos  que  le  llegan  pero  que  al  mismo  tiempo 
pueden  ser cambiantes  de  un  día  para  otro  o  quizá  en  unas  pocas  horas.  No  debe  conformarse  con  sólo  la 
información  que  tiene  del  paciente.  Debe  extenderse  a  la  búsqueda  de  datos  que,  a  través  de  la  consulta  a 
libros,  boletines,  revistas,  etc.,  le  ayudarán  a  definir  un  diagnóstico.  O  información  que  se  puede  adquirir  en 
jornadas, congresos científicos o en  internet mediante computadora. 
El  clínico está en  la  obligación de  razonar todas  las  implicaciones que  representa cada dato,  la  utilidad 
real  que  le  pueda  brindar,  efectuar  una  crítica  de  cada  uno  de  ellos,  crear dudas  sobre  la  veracidad  de  los 
mismos,  hacer explicaciones, elaborar razonamientos y definir comprobaciones.  Debe entender que no todo  lo 
que  llega a las manos del  clínico puede servir para  la definición de un diagnóstico o para aumentar el  caudal  de 
los conocimientos.  El clínico se encontrará con  muchos datos que no sirven para nada y hasta  incluso, como se 
9 Introducción a la práctica profesional. 
aprecia en  internet, constituyen "spam" que pueden desviar las convicciones ya  establecidas del clínico si  no se 
antepone un sólido "juicio crítico" a toda esa cantidad de información que le llega. 
Entrevista Examen Clínico Imagenología Laboratorio 
COMU NICACIÓN: 
El  estudiante debe  aprender a tener  una  eficiente  capacidad  de  Comunicación,  manifestarla  y cultivarla  desde  las 
etapas iniciales de su  carrera.  Esta capacidad de comunicación debe hacerse con su  paciente, quizá  la  vía más importante, 
pasando  por  la  comunicación  con  sus  compañeros,  colegas,  cónyuge  del(la)  paciente,  padres  ó hijos del(la) paciente,  con 
los demás familiares,  con otros profesionales que tomen participación en  los tratamientos o consultas. 
Generalmente  esta  comunicación  se  hace  en  doble  sentido,  en  ambas  direcciones,  y  de  una  manera 
verbal  en  los  momentos  oportunos  y  en  los  lugares  adecuados,  o  mediante  presentaciones  en  jornadas 
médicas y congresos.  Otras veces se hace por escrito, a través de  las notas de evolución que se colocan en el 
historial clínico del paciente o en  comunicaciones que se publican en  revistas o libros. 
La  comunicación  con  su  paciente  es  la  más  importante de  todas  las  modalidades que  pudiera tener el 
clínico  en  el  ejercicio  de  la  profesión.  Debe  ser una  comunicación  en  doble dirección,  eficaz y completa,  que 
debe  facilitar  pistas  para  la  incorporación  de  todos  los  datos  e  información  necesarios  para  la  adecuada 
interpretación  de  los  problemas  del  paciente.  Existen  dos  formas  mediante  las  cuales  el  clínico  se  comunica 
con  su  paciente:  Comunicación Verbal y Comunicación No - Verbal. Esta última prevalece en  más del 50 % 
de  la  comunicación  que  establecemos,  acompañando  a  los  contenidos  verbales.  La  comunicación  No­Verbal 
incluye  gestos,  mímica,  movimientos  del  cuerpo  o  una  parte  del  mismo,  etc.,  que  le  dan  más  énfasis  a  una 
frase, a una palabra o a toda una  conversación: 
1.   Mirada:  Debe ser una  mirada horizontal, o sea que  los ojos del  clínico se encuentren a la  misma altura que 
los del(la) paciente lo  cual es  un  aspecto muy relevante.  Tratándose de un  niño, deberá colocársele sobre la 
camilla o el  clínico deberá bajar su  cabeza hasta la altura del niño. 
2.   Expresión de la  cara :  Cualquier emoción puede ser reflejada mediante la expresión facial.  Es fácil  entonces, 
mostrar  sorpresa,  preocupación,  satisfacción,  incredulidad,  tensión,  alegría,  tristeza,  coraje,  dolor,  etc.,  lo 
cual debe tener su adecuada interpretación. 
ｾ＠ 3.  Movimientos de  la  cabeza,  con  los cuales  se  puede  ir asintiendo  lo  que  el(la) paciente  relata,  demostrando 
que se escucha de una manera activa, así como el  interés por los problemas y las circunstancias del caso. 
4.   Sonrisa:  La  sonrisa franca, abierta y sincera demuestra actitudes de buena voluntad entre los  interlocutores, 
puede  demostrar  manifestaciones  positivas,  agradables,  de  satisfacción,  de  gozo  interior  y  en  general  un 
gesto que muy pocas veces queda sin  respuesta similar. 
5.   Postura del  cuerpo:  Al  sentarse,  por ejemplo,  a la  orilla de  la cama  de un(a) paciente,  se  le estará diciendo 
de  forma  no  verbal,  muchos  mensajes:  "Tengo tiempo para usted", "Escucharé con mucha atención", 
"Me interesan todos sus problemas, hábleme de ellos", etc. 
6.   Gestos  con  las  manos:  Aun  cuando  se  observan  diferencias  según  las  culturas,  los  sexos  y  las 
circunstancias,  los gestos  con  las  manos  son  de  ayuda  para  enfatizar en  algunas  situaciones  y para  hacer 
más claros los mensajes. 
10 Introducción a la práctica profesional. 
7.   Distancia  I proximidad:  Debe  existir  un  espacio  adecuado  entre  clínico  y  paciente,  una  distancia  mínima 
entre ambos,  la cual debe ser respetada para proporcionar privacidad al territorio propio de cada persona. 
8.   Contacto físico:  Respetando siempre los casos particulares, es bueno dar oportunamente unas palmaditas 
en el  hombro, poner amablemente la mano sobre su antebrazo, una fina caricia en  la carita del niño. 
9.   Apariencia  personal:  el  clínico  debe  estar adecuadamente  vestido,  mejor si  es  con  corbata,  con  una  bata 
adecuada.  Evite  peinados  estilizados  o  inadecuados,  zapatos  tenis,  jeans,  aretes  en  lugares  fuera  de  lo 
común.  Tendrá más validez su personalidad frente al  paciente. 
10.   El  volumen:  es necesario optimizar el  volumen  de  la  voz,  de  cada  persona,  ya  que un  volumen  bajo  tiene 
ventajas que son distintas a las de un volumen alto.  A veces pareciera que ambos tienen sus ventajas. 
11.   Tono de  la  voz:  Las  inflexiones en  el  tono de  la  voz son  importantes para subrayar algunos aspectos de  lo 
que se está diciendo.  Es difícil seguir una explicación cuando el  tono se mantiene sin estas inflexiones. 
12.   Velocidad:  Un  mensaje  dichoen  forma  veloz  quizá  no  se  comprenda.  Suele  transmitir  al  receptor  una 
sensación de agresividad,  de ansiedad y de  mucha  prisa,  que  le  hará pensar que el  clínico  no  tiene tiempo 
para escucharlo. 
13.   Fluidez:  no  es  necesario ser un  buen  orador para evitar  la  tentación de  estar hablando  innecesariamente. 
Hay  que  darle  lugar al(la)  paciente  para  que  exponga  también  sus  problemas  y que  el  clínico  sea  quien 
escuche. 
14.   Claridad:  es  conveniente  para  mejorar  la  claridad  en  una  comunicación,  decidir  y  concretar 
anticipadamente, los mensajes,  las ideas y los conceptos que se desea transmitir al  receptor. 
15.   Duración:  No se puede mantener la  atención durante mucho tiempo;  de ahí  que es conveniente graduar el 
tiempo  que  se  dedica  a  la  comunicación,  para  que  el(la)  paciente  no  tenga  un  agotamiento,  que  lo  haga 
después divagar en  las ideas que trata de exponer. 
No  es  fácil  transferir  a  otros,  todo  el  proceso  mental  que  se  elabora  alrededor  de  una  situación 
determinada  o  una  entidad  clínica  que  padece  un(a)  paciente.  Pero  la  experiencia,  las  circunstancias,  la 
educación,  la  ética  profesional  del  clínico,  ayudarán  a que  la  comunicación  tenga ·el  éxito esperado.  Por esto, 
antes  de  establecer  la  comunicación  con  el (la)  paciente  durante  una  entrevista  y  conocer  a  fondo  sus 
problemas,  es  necesario  escoger  un  lugar  adecuado,  lo  más  tranquilo  y  acogedor  posible.  Es  conveniente 
también un momento propicio y disponer del  tiempo suficiente, mostrando el mayor interés que sea posible. 
RECONOCER LA MEJOR ALTERNATIVA: 
En  el  trabajo clínico de  cada día,  es  importante  "reconocer la  mejor opción,  la mejor alternativa, el 
mejor  camino"  entre  todos  aquellos  que  se  presentan  como  opciones.  El  estudiante  que  se  inicia  en  la 
carrera  y  que  posteriormente  será  clínico,  debe  decidir que  una  fiebre  de  39°  C,  puede  ser  un  dato  valioso. 
Decide si  unas cifras dadas por el  Laboratorio sirven  para apoyar un diagnóstico.  Escoge entre varias opciones, 
que  el  uso  de  un  medicamento  será  lo  más  adecuado  para  su  paciente.  Decide  que  un  tratamiento  se 
prolongue  por  10 días o que  es  necesario  un  estudio de  Tomografía,  etc.  En  algún  momento  puede  también 
decidir que  la  mejor alternativa  sea,  someter a su  paciente  a una  intervención  quirúrgica,  con  la  que  mejorará 
sustancialmente su  salud.  Definirá  la técnica quirúrgica más adecuada frente al  problema que se  le presenta. 
y  así  se  podría  continuar  con  ejemplos  que  demuestran  la  capacidad  para  el  reconocimiento  de  las 
mejores opciones  que  tiene el  clínico  frente  a un  problema  de  diagnóstico o de  tratamiento  en  su  paciente,  lo 
cual  se  logra con  la  experiencia  que se adquiere día  a día,  durante toda  su  carrera  y en  el  ejercicio profesional. 
y  así se enfrentará siempre a situaciones y alternativas mientras se encuentre ejerciendo su profesión. 
MANTENERSE AL DíA: 
Por último,  tanto el  estudiante como el  clínico profesional,  están en  la  obligación de  "mantenerse en  la 
corriente  de avanzada",  con  relación  a métodos,  técnicas  clínicas  o quirúrgicas,  a  nuevos  descubrimientos, 
nuevos aportes de  la  ciencia,  nuevas drogas, etc.,  que cada  día maravillan al  mundo científico.  El  clínico debe 
mantenerse  en  contacto  con  revistas  médicas,  científicas,  con  jornadas  y  congresos  médicos,  con  la  red 
informática,  reportajes  televisivos,  etc.,  para  mantenerse en  esa  corriente de avanzada  de  los  conocimientos a 
fin de ofrecer lo mejor a sus pacientes. 
11 Introducción a  la práctica profesional. 
informática,  reportajes  televisivos, etc.,  para  mantenerse en  esa  corriente de avanzada de  los conocimientos a 
fin  de ofrecer lo mejor a sus pacientes. 
Sin  embargo,  hay  algo  importante.  El  estudiante  y 
después el  clínico  profesional,  tampoco deben deslumbrarse 
por  los  resultados,  que  de  manera  peregrina  pudieran 
aparecer  en  algunas  publicaciones  de  revistas,  o  los 
resultados  que  se  logran  en  alguna  experiencia  aislada  o de 
una  relación  anecdótica.  Al  estudiante  o  al  médico  clínico, 
debe  quedarle  como  un  sedimento  inamovible,  como  una 
base  sólida,  el  fruto  de  su  propia  experiencia,  que  estará 
cimentada  por  supuesto,  en  su  criterio  lógico,  sus  técnicas, 
sus  conocimientos  asi  como  en  su  consideración  y  el  trato 
hacia sus pacientes. 
En  resumen,  las  características  básicas  que debe  cultivar el  estudiante desde el  inicio de  su  carrera  y 
luego ya siendo un clinico profesional, son  las siguientes: 
1.  Capacidad de Observación. 
2.  El Juicio crítico. 
3 .  Capacidad de Comunicación. 
4.  Reconocer las mejores opciones. 
5.  Mantenerse actualizado. 
Esto es el  compromiso del estudiante y más adelante del  profesional,  frente a sus pacientes, frente a la 
sociedad,  a sus  propios  compañeros y colegas,  a su  familia  y ante  la  Facultad  que contribuyó a su  formación. 
Eso también es Arte en  la Medicina y debe cultivarse desde el  inicio de su  formación profesional. 
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA 
Se  trata de una  práctica de  la  medicina clínica mediante la cual  se  integran dos  importantes aspectos:  la 
experiencia clínica de cada  médico,  y  la  mejor evidencia  derivada de  la  investigación  científica que  se 
haya  revisado  en  forma  crítica  y  exhaustiva.  Si  no  existe  "la  experiencia",  entonces  la  práctica  clínica  se 
convierte  rápidamente en  algo tedioso y esclavizante,  mientras cuando  falta  "la investigación",  la  experiencia 
clínica  rápidamente se estanca, se anquilosa y se hace caduca. 
Por  otro  lado,  la  Medicina  Basada  en  la  Evidencia,  se  entiende  como  la  experiencia  clínica  de  cada 
profesional,  el  juicio clínico que el  médico adquiere a través de  los años,  con  la  práctica de una disciplina.  Esto 
se  pone  en  evidencia  cuando  el  clínico  demuestra  su  capacidad  para  realizar  el  diagnóstico  de  una  entidad 
clínica,  de una manera más eficiente, válida y rápida,  así como también de reconocer los gustos,  las voluntades, 
las  preferencias  y  las  inclinaciones de  sus  pacientes.  La  evidencia de  la  investigación  científica  se  ha  definido 
mediante algunas etapas que son: 
1.  Formular un problema clínico a partir de los problemas de un  paciente. 
2. Consultar literatura para encontrar artículos clínicos e información más rele- 
vantes.  
3.   Evaluar críticamente la evidencia que se haya identificado según su utilidad y  
su validez.  
4. Aplicar los hallazgos apropiados en la práctica clínica. 
12 Introducción a la práctica profesional. 
Problema Clínico: 
Se  entiende  por  problema  clínico,  cualquier  anormalidad  que  se  detecta  en  el  paciente,  entre  los 
familiares,  en  el  ambiente  o  dentro  del  perfil  social.  Bajo  esta  concepción,  se  pueden  considerar  como 
Problemas Clínicos, la presencia de una enfermedad determinada que afecta al(la) paciente; pero también son 
problemas:  la  presencia de  un  padre  alcohólico,  la  falta  de agua  potable,  escaso  ingreso económico al  hogar, 
dificultades con  su jefe en  el trabajo, etc. 
Los problemas en general, se dividen en dos categorías: 
Activos:  los  que  perturban  la  salud  del  paciente  y  requieren  de  un  diagnóstico  e  inicio  de  tratamiento  en  el 
momento de la consulta o en el que se descubren. 
Resueltos:  son  aquellos problemas que  han  dejado de  ser Activos y sólo  tienen  importancia por las  secuelas 
que hubieran provocado. 
Los  problemas Activos, pueden  ser colocados en  lo  que  se  conoce como  Lista de Problemas, según 
la  categoría que se  les asigne y de acuerdo a los criterios que se señalan a continuación: 
1.  Por DiagnósticoEstablecido:  Ejemplo:  Fiebre Tifoidea. 
2.   Por Signos Secundarios al Diagnóstico Establecido:  Ejemplo:  Peritonitis por perforación 
intestinal secundaria a Fiebre Tifoidea. 
3.   Por Signos, secundarios a causa no determinada:  Ejemplo:  Coma cerebral de 'causa 
no determinada. 
4.  Por Síntoma o Signo Físico anormal:  Ejemplo:  Cefalea  (Síntoma) 
Esplenomegalia  (Signo). 
5.  Por Hallazgo Anormal de Laboratorio, Imagen, Trazo: 
Ejemplo:   Colesterol elevado  (Laboratorio)  
Derrame Pleural  (Imagen de Rayos X)  
Fibrilación auricular  (Trazo del electrocardiograma).  
6.  Por alteración Psicológica y Social:  Ejemplo:  Conducta depresiva. 
7.   Por problema Demográfico ­ ambiental o factores de riesgo:  Por ejemplo:  Trabajador en 
la  industria de plomo.  Bebedor de 4 onzas de  ron  al  día. 
8.   Por factor Familiar ­ Social:  Ejemplo:  Un  hermano con Tuberculosis. 
Bajo  ingreso económico. 
Esto  es  entender  al  paciente  que  sufre  las  alteraciones  de  salud,  de  acuerdo  a  su  individualidad 
biológica,  psicológica  y  sociocultural.  Mediante  el  conocimiento  de  todos  estos  problemas  del  paciente,  se 
puede formular un  problema clínico.  Pero la "Evidencia" se principia a construir con  la  consulta de bibliografía, 
de  todos  los  estudios  que  se  puedan  obtener  sobre  el  tema,  publicados  o  no  publicados,  resumiendo  la 
información relevante,  que sirvan para  resolver los problemas individuales, activos, del paciente. 
La  investigación  debe  ser  clínicamente  relevante,  centrada  en  los  problemas  del  paciente,  en  sus 
pruebas diagnósticas,  en  sus  tratamientos,  pronóstico,  rehabilitación  y prevención,  para  invalidar y reemplazar 
las  estructuras  hasta  entonces  aceptadas,  menos  eficaces,  menos exactas y  con  más  riesgos.  La  "maestría 
clínica" debe estar unida a la  "mejor evidencia actual".  Ninguna de  las dos funciona por separado, son como 
llave y cerradura.  Una sola  es  de  poca utilidad  en  el  trabajo clínico.  Por eso se  dice a veces que  la  Medicina 
13 Introducción a  la práctica profesional. 
Basada en  la  Evidencia  (MBE),  es una "vieja historia" porque  los "buenos clínicos" siempre se  han  apoyado en 
su experiencia, en  su  intuición, en  su  sexto sentido, y siempre han estado en pos de la  investigación. 
Sin  la  investigación  clínica  actualizada,  la  evidencia  está  completamente  alejada  de  la  realidad;  pero 
tampoco  es  imposible  de  practicarla  a  pesar  de  tener  poco  tiempo  disponible  para  examinar  toda  la  gran 
cantidad de publicaciones que aparecen a diario. 
La  M.B.E.  no  es  un  recetario  de cocina,  pues  requiere  la  integración  de  la  mejor evidencia externa  (lo 
recientemente  publicado  o actualizado),  con  la  pericia  o la  experiencia clínica  individual,  aplicadas ambas a un 
paciente particular.  Tampoco la evidencia externa podrá reemplazar la experiencia clínica del médico. 
La  M.B.E.  no  se  restringe  sólo  a  los  ensayos  aleatorios,  sino  que  necesita  también  los  estudios 
transversales y de seguimiento,  en  donde se  incluyan  pacientes  con  sospecha  de  presentar la  alteración,  o  la 
entidad  clínica,  o el  problema que se  trata de  resolver.  A veces  la evidencia que buscamos puede encontrarse 
en  las ciencias básicas como la anatomía,  la  fisiología,  la genética o la  inmunología. 
A pesar de  tener orígenes que datan de algún  tiempo,  la  medicina basada en  la  evidencia sigue siendo 
una disciplina joven que está  principiando a ser validada y que seguirá evolucionando y expandiéndose,  con  el 
refuerzo de  los programas de Pregrado, de Postgrado y de Educación médica continuada. 
AREA FíSICA e INICIOS 
Llamaremos  "el  Clínico"  a aquella  persona  que  con  estudios  sistemáticos  y  metódicos  sea  capaz  de 
efectuar  una  entrevista  sobre  la  salud  de  un(a)  paciente  y  al  mismo  tiempo  posea  los  conocimientos 
indispensables  para  examinarlo(la),  luego  encauzar  un  diagnóstico  presuntivo  para  determinar  su  condición 
clínica,  definir  después  las  ayudas  necesarias  para  llegar  al  diagnóstico  exacto  y  definitivo.  Después, 
establecer  las  medidas  adecuadas  de  tratamiento  (Terapéutica)  a  fin  de  recuperar  un  estado  de  salud 
satisfactorio que le  permita un  nivel de vida digno. 
El  clínico  puede  ser un  especialista,  un  médico general,  un  internista,  un  médico  residente o el  mismo 
estudiante  de  la  carrera  de  Medicina,  quien  tenga  los  conocimientos  indispensables  para  su  desempeño 
adecuado. 
Entonces,  "Paciente"  es  aquella  persona  sana  o  enferma  que  busca  la  asistencia  o  el  consejo  del 
médico, del clínico.  Se entiende que una  persona sana puede ser una  mujer embarazada,  un  niño que asiste a 
sus  vacunas  o  a  una  clínica  de  "Control  médico  escolar"  o  a  una  "Clínica  del  Niño  Sano".  Paciente  sano 
también puede ser un adulto en busca de un certificado médico de buena salud  para obtener un  empleo o como 
un  requisito  de  estudios,  o  para  matrimonio,  para  viajar,  etc.  O  un  deportista  que  se  somete  a  exámenes 
periódicos para asegurar su salud. 
Se  pueden  identificar  varias  clases  de  "Pacientes",  dependiendo  de  la  edad,  la  afinidad  que  se 
establezca con  el  clínico,  la  enfermedad que se padezca,  las  reacciones que se puedan  provocar en  ellos.  Así 
es  frecuente  encontrar  pacientes  angustiados(as),  malhumorados(as),  pacientes  críticos(as),  emotivos(as)  y 
también dependientes. 
INFRAESTRUCTURA: El  lugar de trabajo del  clínico,  obviamente se  le  llama  "Clínica", un  espacio en  el  que 
se pueden  lograr las dos actividades básicas del  "quehacer" clínico,  que son:  la  Entrevista y el  Examen  del(a) 
paciente.  Debe  reconocerse  en  la  mayoría  de  las  veces,  un  espacio  que  se  destina  a  "sala  de  espera",  con 
sillas  cómodas  para  pacientes  y  familiares.  Las  citas  programadas  y  bajo  un  horario,  van  reduciendo  estas 
salas porque la estancia en  ellas es de corta duración.  Por otro  lado,  para  la Entrevista es necesario contar con 
la  privacidad  indispensable  a  fin  de  que  solamente  el  clínico  conozca  los  problemas  del (la)  paciente.  Por  tal 
razón,  para  la  Entrevista es  suficiente  un  espacio que  tenga  como  mínimo  10  metros cuadrados  de superficie, 
con  el  mobiliario  indispensable en  donde  puedan  estar sentados  cómodamente el  clínico y el(la)  paciente.  Un 
escritorio  que  le  permita  hacer  las  anotaciones  pertinentes  mientras  el(la)  paciente  se  sienta  frente  a  él. 
14 Introducción a la práctica profesional. 
Ambiente  con  buena  ventilación,  temperatura  agradable  e  iluminación,  que  se  puede  encontrar dentro  de  los 
hospitales, en casas adaptadas, consultorios diseñados para tales propósitos. 
Con  una división  liviana, un  cancel,  una  mampara,  una cortina corrediza o un  biombo,  se puede separar 
el  otro  ambiente  donde  se  efectúa  el  examen  médico  del(a)  paciente.  En  este  ambiente  habrá  también 
iluminación  y  ventilación  adecuadas.  Debe  existir  una  camilla  en  la  que  puedan  situarse  niños  y  adultos.  Si 
además se  dedica  a  la  atención  de  lactantes,  debe  tener una  camilla  adicional  pequeña  para  recién  nacidos y 
bebés de otras edades mínimas. 
Es  conveniente  tener  en  los  dos  ambientes,  adornos,  libros  de  consulta,  juguetes  para  prestar a  los 
niños y en  general,  deben presentar un  aspecto acogedor,  limpio,  fresco, ordenado y colorido.  Es  importante la 
presencia  de  una  mesa  con  los  instrumentos  necesarios  para  el  examen  clínico,  un  lavamanos  y  toallas 
desechables,  que  se  usarán  antes  de  examinar  al(la)  paciente,  lo  cual  deja  una  muy  buena  impresión  a  los 
familiares.  Puede completar el  ambiente, una música suave,  relajante,  con  poco volumen,sin  ruidos estridentes 
del exterior. 
Al  entrar el(la) paciente a la  sala de entrevista,  el  clínico debe salir a su  encuentro y saludarlo(a) con  la 
mano extendida. Si  se trata de un  niño, se  saluda a los padres y se  le  hace una caricia al  menor,  con  una mano 
que  contacta  su  cuerpecito.  Se  le  invita  a  sentarse  y  se  inicia  la  plática  con  algún  tema  informal  o  de  poca 
importancia,  como  el  estado  del  tiempo,  o el  estado de  otros  familiares,  o  los  últimos  resultados  deportivos,  la 
acciones  positivas del  gobierno,  o de  los  próximos acontecimientos que se  avecinan  (Semana Santa,  Navidad, 
Fiestas Patrias, etc.) 
Una  vez  cómodamente  sentados,  roto  el  hielo  y  con  toda  la  confianza  entre  ambas  partes,  puede 
principiar  la  entrevista  la  cual  no  es  más  que  un  procedimiento  de  preguntas  y  respuestas,  para  obtener 
información  sobre  las  necesidades  del(la)  paciente,  proporcionada  por  él  mismo,  por  los  padres  o  algún  otro 
familiar.  Esta  información  es  una  de  las  más  importantes  que  pueda  obtener el  clínico  porque  representa  la 
fuente y el  camino para  llegar al  60 % del diagnóstico. 
El  clínico  no  debe  olvidar  que  paralelo  al  hecho  de  conocer  el  problema  médico  del(la)  paciente,  de 
llegar al  diagnóstico, de encauzar las adecuadas medidas terapéuticas y evaluar el  progreso que se obtiene,  se 
debe conocer la otra parte del  mismo,  la  parte  intangible, su  alma,  su  espíritu,  sus  reacciones emocionales,  sus 
inquietudes intelectuales, gustos,  intereses y proyectos. 
El  clínico debe saber la  importancia y la significación de su  dolencia, debe preguntarse por la necesidad 
que  el(la)  paciente  pudiera  sentir  de  estar  en  mejores  condiciones  para  resolver  sus  asuntos  personales,  la 
necesidad de terminar alguna obra  inconclusa,  la  responsabilidad  de su  trabajo,  recomendaciones a su  familia, 
conciliación  con  su  espíritu,  haciendo  lo  posible  por  continuar  su  vida  de  la  mejor  manera  posible  e  incluso 
poder convivir con sus dolencias.  Todos estos componentes emocionales y espirituales influyen para configurar 
la  imagen total del(la) paciente. 
15 Introducción a  la práctica profesional. 
EQUIPO DE TRABAJO 
EN EL ÁREA CLíNICA. 
Se  entiende como área clínica,  el  lugar donde se desarrolla  la  entrevista entre el  médico y su  paciente, 
incluyendo  el  sitio  donde  se  lleva  a  cabo  el  reconocimiento  mediante  el  Examen  Físico.  Ya  se  definieron 
algunas de  las características más frecuentes que deben encontrarse en estas áreas,  para comodidad  tanto del 
clínico  como  del  paciente.  En  general,  el  Examen  Físico  se  lleva  a  cabo  inmediatamente  después  de  la 
Entrevista,  Interrogatorio ó Anamnesis,  que  se  le  ha  realizado  al(la)  paciente,  con  el  fin  de adquirir valiosa 
información que nos ayude a llegar al  Diagnóstico. 
También  con  frecuencia,  el  Examen  Físico  se  realiza  mediante  el  uso  de  algunos  instrumentos  o 
utensilios sencillos,  prácticos, de tamaño y volumen discreto, que permiten ser transportados en el  interior de un 
maletín.  Generalmente  estos  instrumentos  son  suficientes  para  realizar  el  Examen  Físico,  aunque  también, 
más de uno de ellos,  sólo se utilizará en  la  clínica (Balanza, Tallímetro y otros).  El  listado completo de todo este 
equipo para el  trabajo en clínica,  se detalla a continuación: 
1.  Otorrino­Iaringoscopio. 
2.  Oftalmoscopio. 
3.  Esfigmomanómetro. 
4.   Estetoscopio (de buena calidad), con: 
­ auriculares bien ajustados y cómodos 
­ tubos de plástico rígido y pared gruesa, de 30 cm de largo 
­ campana grande, de 2.5 cm de diámetro 
­ diafragma de 3.5 cm de diámetro. 
5.  Martillo de reflejos. 
6.  Diapasón. 
7.  Espéculo vaginal. 
8.  Linterna. 
9.  Baja­lenguas. 
10.  Regla y cinta métrica flexible, en centímetros. 
11.  Termómetros. 
12.  Reloj con segundero. 
13.  Guantes y  lubricantes para examen vaginal y  rectal. 
14.  Alfileres de seguridad. 
15.  Algodón y alcohol. 
16.  Gasas y vendajes. 
17.  Dos tubos de ensayo para exploración neurológica. 
18.  Frascos con sabores y olores no irritantes. 
19.  Papel para anotaciones, bolígrafo o  lápiz. 
Se hará una breve descripción de  los aparatos y dispositivos más complejos, asumiendo que los demás 
son ampliamente conocidos y no necesitan ser descritos. 
Otorrino­Laringoscopio:  Instrumento para el examen del oído,  las fosas nasales, garganta y laringe, con  una 
fuente  luminosa propia,  que dirige un  haz de  luz a través de un  prisma,  para desviarla hacia el  frente e iluminar 
la  región  que se  desea examinar.  Al  articularle un  pequeño espejo con  inclinación de 45°  y  llevarlo al  fondo de 
la  boca,  en  la  faringe,  es  posible  visualizar  la  laringe  e  incluso  las  cuerdas  vocales  en  movimiento  si  se  le 
solicita al(la) paciente, emitir algunos sonidos. 
Si  se  le  articula un  pequeño espéculo (como un  embudo diminuto),  se  puede observar a través de este 
dispositivo,  el  conducto  auditivo  externo  y  la  membrana  del  tímpano.  Con  otro  espéculo,  se  pueden  observar 
las fosas  nasales y su  interior.  En  la  actualidad,  existen  otorrino­Iaringoscopios de  fibra óptica  para su  uso en 
clínicas, por las  instalaciones que requiere. 
16 Introducción a la práctica profesional. 
Oftalmoscopio:  Sirve  para  el  examen  del  ojo  y  sus  estructuras  vecinas.  Con  la  misma  fuente  de  luz  del 
Otorrino­Iaringoscopio,  se  adapta  el  Oftalmoscopio,  que  permite  mediante  un  juego  de  lentes  intercambiables, 
examinar  desde  las  pestañas,  párpados,  conjuntivas  y  otros,  hasta  las  estructuras  internas  del  ojo  como  la 
retina y el humor vítreo. 
Examen  otoscópico.  Oftalmoscopio y Otorrino­Iaringoscopio 
Esfigmomanómetro:  Se  trata  de  un  aparato destinado al  registro de  la  presión  arterial  (P.A.).  Consta  de  un 
manguito  inextensible  que  se  adapta  al  brazo  o  al  muslo  del(a)  paciente,  en  cuyo· interior  se  encuentra  una 
bolsa  inflable,  de  hule,  que  posee 2  tubos  o mangueras,  una  conectada  al  dispositivo medidor y  la  otra  a una 
perilla mediante la cual  se  infla el  manguito. 
Existen varias clases de esfigmomanómetros,  los más prácticos para el  trabajo clínico se basan en  una 
columna  de mercurio,  en  cámaras de  presión o aneroides,  y en  circuitos electrónicos que poseen  pantallas con 
números digitales.  Estos tres tipos son  manuables y se pueden transportar en  un  maletín. 
Electrónico. 
Estetoscopio:  Inventado  en  1816  por  Renato  Laennec,  médico  francés,  ha  sufrido  modificaciones  hasta 
constituirse  en  un  aparato  con  dos  auriculares  que  se  adaptan  a  los  oídos,  uno  o  dos  tubos  de 
aproximadamente 30 cm  de  largo,  conectados a los auriculares,  de  plástico  rígido,  teniendo en  el  otro extremo, 
una campana o un diafragma que se aplican a la  superficie cutánea del(la) paciente. 
17 Introducci6n a  la práctica profesional. 
Mediante  el  estetoscopio,  se  escuchan  los  ruidos  originados  en  el  interior  del  organismo,  como  los 
ruidos  cardíacos,  los  pulmonares,  los  ruidos  intestinales y  sonidos  fetales,  así  como  las alteraciones que cada 
uno de estos ruidos presenta durante diferentes estados patológicos.  Es un gran auxiliar en el  trabajo clínico. 
Estetoscopio con dispositivo de campana y diafragma 
Martillo de reflejos:  Es  un  instrumento que,  como  lo  indica su  nombre,  tiene forma de  martillo,  con  mango de 
metal  y dos  superficies  terminales  de  goma  suave  (ver  flechas  en  la  ilustración).  Se  utiliza  para  evaluar  los 
reflejos  osteotendinosos  de  la  función  neuro­muscular.  Existe  un  modelo  similar  que  además  de  tener  lo 
anterior,  posee  también  un  pequeño cepillo  de  cerdas  suaves  y  un  alfiler,  ambos  para  evaluar  lasensibilidad 
fina del(la) paciente. 
Martillo de reflejos  Martillo con cepillo y alfiler 
Diapasón:  Instrumento metálico con  una  base y 2 puntas,  que al  ser activadas producen ondas de vibración y 
de  sonido.  Sirve  para  evaluar  la  audición  y  la  sensibilidad  vibratoria  en  los  huesos del  paciente.  El  diapasón 
más  utilizado  en  clínica  es  el  que  al  activarlo,  produce  vibraciones  con  una  frecuencia  de  128  ciclos  por 
segundo (cps).  En algunas ocasiones se utiliza el  que vibra a 256 cps. 
Espéculos vaginales:  Son  instrumentos  metálicos o plásticos  descartables,  para  el  examen  de  los  genitales 
femeninos  internos, particularmente  la vagina  y el  cuello uterino.  Se compone de dos valvas articuladas que se 
abren como el  pico de un  pato y amplían  la cavidad vaginal,  la  que se puede visualizar mediante una adecuada 
iluminación .  A través de  las  valvas se  pueden  introducir a  la  cavidad  vaginal,  pinzas y otros  instrumentos para 
obtener muestras de secreciones vaginales, biopsias del cuello uterino, etc. 
18 Introducción a la práctica profesional. 
Diapasón   Espéculo metálico  Espéculo de plástico descartable. 
Los  demás  elementos  necesarios  para  el  trabajo  clínico,  no  necesitan  descripciones  ni  figuras 
ilustrativas por ser ampliamente conocidos. 
Estos  serían  los  elementos  mínimos con  los  cuales el  clínico  pudiera  ejercer  la  profesión, para  que en 
cualquier momento,  lugar o circunstancia, pudiera ser de ayuda a su  paciente. 
BIBLIOGRAFíA 
1.  Acevedo M A, Alvarado Dumas C.:  Lecciones de Semiología. 58 Edición.. Textos y Formas.  2006. 
2.   De Gowin R & De Gowin:  Exploración diagnóstica.  68 edición. Mc Graw­HiII, Interamericana.  México. 1998. 
3.   Goic A, Chamorro G,  Reyes H:  Semiología médica.  28 edición. Publicaciones técnicas Mediterráneo Ltda. Santia-
go de Chile. 2001. 
4.   http://medicina.usac.edu.gt/clinicas/relmpte.htm. 
5.  http://www.icf.uab.esllibre.Libre.htm. 
6.  Surós A, Surós J: Semiología médica y técnica exploratoria. 88 Edición.  Elsevier Masson S A., Barcelona. 2007. 
http://www.icf.uab.esllibre.Libre.htm
http://medicina.usac.edu.gt/clinicas/relmpte.htm