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GUIA DE CUIDADOS 
PALIATIVOS 
 
CONTROL DE SINTOMAS 
CUIDADOS DE ENFERMERIA 
 
GRUPO DE TRABAJO DE 
TRATAMIENTOS 
 
ESCP SES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRUPO DE TRABAJO DE TRATAMIENTOS 
 
Raúl Sánchez Posada, Médico ESCP Coria 
Paz Varillas López, Médico ESCP Plasencia 
Pablo Alonso Hernandez, Médico ESCP Navalmoral 
Rocio Valentín Tovar, Enfermera ESCP Cáceres 
Miguel Angel Cuervo Pinna, Médico ESCP Badajoz 
Miguel Angel Sánchez Correas, Médico ESCP Mérida 
Mª Eulalia Alonso Prado, Enfermera ESCP Don Benito-Villanueva 
Mª del Pilar Ruiz Marquez, Enfermera ESCP Llerena-Zafra 
Teresa Galea Martin, Enfermera AECC Cáceres 
 
 
Manejo del dolor 
 
Normas generales antes de tratar con opioides potentes 
 
• Evaluar antes de tratar. 
 
• Ansiedad, depresión, miedo, insomnio, disconfort, abandono social, etc. pueden 
reducir el umbral doloroso � Tratarlo. 
 
• Diferentes tipos de dolor responden a distintos analgésicos. 
 
• Pensar en otras posibilidades terapéuticas: radioterapia, quimioterapia, cirugía ... 
 
• Analgésicos pautados para dolor continuo. 
 
• De elección la vía oral. 
 
• En varias ocasiones el dolor responde con analgésicos del primer escalón de la 
OMS: paracetamol 500-1000 mg/4h, aspirina 500-1250 mg/4-6h, metamizol 
500-2000 mg/6-8h, diclofenaco 50 mg/6-8h, ketorolaco 10-30 mg/6-8h, 
ibuprofeno 400-600 mg/8-12h ... 
 
• También es muy útil el segundo escalón: 
 
� Codeína 30-60 mg/4-6h (Max. 360 mg/día). También comercializada 
asociada a paracetamol y en forma de liberación controlada /12h 
(dihidrocodeina). Ratio Co: MFo � 10:1. 
� Tramadol 50-100 mg/6h (Max. 400 mg/día). Comercializado en forma 
de liberación controlada /12h. Cierto efecto antidepresivo. 
Ratio TRo:MFo � 5:1. 
*Recuerda: No utilizar en pacientes con epilepsia. 
 
• En casos de dolor moderado-severo (EVA > 4 ) o criterios de mal pronóstico 
según escala de Edmonton, iniciar tratamiento directamente con opioides 
potentes. 
 
Morfina como fármaco de elección en dolor moderado-severo 
 
• ¿ Hemos evaluado el dolor? 
 
• Inicio entre 5 mg/4h de morfina oral de liberación inmediata (Sevredol) en 
enfermos sin exposición previa a opioides débiles y 10 mg/4h en dolor no 
controlado(*) con estos. En ancianos y caquexia pautar la mitad de la dosis, y en 
insuficiencia renal mitad de dosis o espaciarlas /6-8h. En algún centro se titula la 
dosis inicial con Cloruro Mórfico iv cuando EVA > 7 administrando 1mg/5min., 
evaluando EVA y efectos secundarios, y titulando según las necesidades: 
3-6 mg � 5 mg/4h vo; 7-12 mg � 10 mg/4h vo; 13-20 mg � 15 mg/4h vo. 
(*) EVA>3 durante 48 horas o más de 3 dolores episódicos/día con al menos uno 
con EVA>6. 
*Recuerda: En dosis < 30 mg/4h de MFo (morfina oral) se puede doblar la dosis 
nocturna y omitir la de madrugada para respetar descanso. 
 
• Siempre rescates si dolor cada hora, que serán 1/6-1/10 de la dosis total diaria. 
 
• Pautar junto con el opioide laxantes (p.e. Duphalac o Movicol 1-2 sobres/día + 
X-Prep 10-20 ml/día) y antieméticos (Haloperidol 1.5 mg/noche o 
Metoclopramida 10 mg/8h). 
 
• Avisar de los efectos secundarios: nauseas y somnolencia (efecto durante 3-4 
días), estreñimiento, sudoración, sequedad de boca; y tratarlos!!!! 
 
• Sumar la dosis diaria que ha necesitado con el dolor estable (< 3 rescates/día) y 
dividirla entre dos, para pasar a morfina de liberación retardada /12h (MST, 
Skenan). Ten en cuenta que el MST no se puede partir ni machacar y que el 
Skenan se puede abrir la cápsula y dar los microgránulos por la sonda. Dejar 
siempre rescates de morfina de liberación inmediata si dolor. Hay pacientes 
metabolizadores rápidos de morfina y se puede quedar corta la dosis, por lo que 
se puede administrar cada 8h. 
*Recuerda: Inicia la administración 4 horas después de la última toma de la 
morfina de liberación inmediata. 
En ocasiones se puede iniciar pauta de tratamiento con fórmulas de liberación 
retardada (p.e. MST 30 mg/12h) con los rescates correspondientes, pero tiene el 
inconveniente de la falta de cobertura analgésica inicial, la dificultad de ajustar 
dosis y acumulo por toxicidad. 
 
• Si dolor no controlado sin toxicidad opioide aumentar la dosis pautada 
diariamente las veces que sea necesario (no tiene efecto techo y el dolor es 
antagonista fisiológico de la depresión respiratoria) un 30%-50% de la dosis 
total diaria o añadiendo a la dosis pautada los rescates que ha necesitado, 
obteniendo así una nueva dosis total diaria que repartiremos en dos dosis. 
*Recuerda: Debes pautar nuevos rescates en proporción con la dosis total diaria. 
 
• ¿ y si pierdo la vía oral y no considero oportuno sonda? 
 
� Se puede utilizar por vía subcutánea Cloruro Mórfico, pautado cada 4 horas 
o en perfusión continua, calculando la dosis total diaria de morfina oral 
(MFo) y dividiéndola entre dos (ratio equianalgésica MFo:MFsc � 2:1). 
También se puede administrar intravenoso (ratio MFo:MFiv � 3:1). Los 
rescates se prescriben a partir de la dosis total diaria sc o iv. 
 
 
 
 
 
 
 
Otros opioides que se pueden utilizar en primera línea 
 
Fentanilo: 
 
• Opioide sintético con gran poder analgésico, alta liposolubilidad, metabolismo 
hepático (no elimina metabolitos por orina) y mínima absorción por vía oral. 
 
• Disponible en parches transdérmicos de liberación continua (Durogesic), 
ampollas parenterales utilizables sc o iv (Fentanest) y preparados orales 
transmucosos (Actiq). 
 
• A favor: Menos estreñimiento, menos náuseas, menos sedación diurna, 
comodidad, alternativa a la vía oral, útil en insuficiencia renal y en dolor cólico 
biliar. 
 
• En contra: Mismo control del dolor que la morfina, absorción errática (fiebre, 
deshidración...), acúmulo en tejido graso subcutáneo (sigue liberándose tras la 
retirada del parche), dificultad de ajustar dosis, adherencia a la piel por sudor o 
bello � cortarlo, nunca rasurar, coste. 
 
• Inicio con Fentanilo transdérmico (Ftd) de 25µg/h cada 72 horas dejando como 
rescates de dolor Sevredol 10 mg o Actiq 200 cuando necesite. Si necesita más 
de tres extras/día subir la dosis basal de 25µg/h en 25µg/h. Con dosis mayores 
calcular los rescates de morfina pasando la dosis del parche a su equianalgesia 
de morfina oral diaria y pautar 1/6-1/10 de esta (ver rotación opioide). 
*Recuerda: El efecto del parche empieza a las 12-24 horas de ponerlo, por lo 
que hay que cubrirlas con morfina, y debido a que la dosis es estable en sangre 
en torno a las 72 horas esperar este tiempo antes de aumentar la dosis basal. 
 
• El Actiq se administra transmucoso (Ftm), es decir, no se chupa, se pasa 
frotándolo por toda la mucosa geniana. Inicio con 200µg. Cuando hace efecto se 
deja de aplicar. Si con uno no se consigue efecto tras 15 minutos se aplica otro, 
y si continúa sin efecto en 2-3 crisis se aumenta la dosis. Cada dolor episódico 
requiere una dosis de Ftm sin que se correlacione con la dosis basal de Ftd. 
*Recuerda: Las dosis extras de Actiq no tienen correlación con la dosis de 
Durogesic a la hora de titular, por lo que se aumenta el parche sin sumar las 
dosis del rescate. 
 
• El Fentanest se puede administrar sc en perfusión contínua con ratio 
equianalgésica Ftc:Fsc � 25µg/h:500µg/24h. Es compatible con la mayoría de 
los fármacos utilizados en cuidados paliativos. Se han descrito también otras 
utilidades como la aplicación tópica sobre úlceras dolorosas y la administración 
sublingual para dolor episódico. 
 
 
 
 
 
 
Metadona: 
 
• Opioide sintético con biodisponibilidad en torno al 90%, bloquea el receptor 
NMDA, metabolización hepática sin metabolitos tóxicos. 
 
• Disponible en comprimidos, ampollas sc o bebidas (Metasedin) y solución oral. 
 
• A favor: De elección en dolor neuropático y en dolor difícil, de gran utilidad en 
rotación opioide, efecto analgésico por su acción sobre receptores opioides y no 
opioides, útil en insuficienciarenal, menos nauseas, estreñimiento y sedación 
que morfina. 
 
• En contra: Farmacocinética y farmacodinamia compleja, tarda en alcanzar 
niveles terapéuticos, acumulación e interacciones farmacológicas. 
*Recuerda: Fenitoina, Carbamacepina, Rifampicina y Fenobarbital reducen los 
niveles de Metadona, y Fluconazol, Ketoconazol, Cimetidina y los ISRS los 
aumentan. 
 
• Inicio Metadona oral (MTo) 2-5 mg/8-12h dejando rescates si dolor cada 2h, que 
serán 1/6-1/10 de la dosis total diaria (algunos autores recomiendan un máximo 
de 3 rescates al día). Titular dosis cada 48 horas subiendo un 30% de la dosis 
total diaria. Cuando tengamos dosis estables se puede repartir la dosis diaria en 
dos tomas/día y luego incluso en toma única diaria. También se puede 
administrar sc la ampolla de Metasedin a ratio vo:sc � 1:1 (a dosis altas la ratio 
tiende a 2:1) 
*Recuerda: Algunos recomiendan utilizar los dos primeros días rescates de 
cloruro mórfico hasta llenar depósitos de metadona, principalmente si el dolor 
no está controlado. 
 
Buprenorfina: 
 
• Opioide con efecto agonista parcial, tiene efectos análogos de la morfina pero 
con un “techo” de 3 a 5 mg al día. Administrado al mismo tiempo que la morfina 
u otro opioide potente en dosis altas existe la posibilidad de un efecto analgésico 
disminuido, debido a que el agonista parcial desplaza al agonista puro. 
 
• Actualmente comercializado sl (Buprex)y en parches transdérmicos (Transtec). 
 
• Mínima experiencia en cuidados paliativos. Utilización con reservas igual que 
otros agonistas parciales como la Meperidina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
¿Y si el opioide elegido no me resuelve el problema? 
 
• Evalúo la situación y encuentro que: 
 
� Puedo añadir un coanalgésico. 
� Tras escalada analgésica el paciente no mejora del dolor: 
� Aparecen efectos secundarios. 
� Dolor neuropático. 
� Presenta neurotoxicidad inducida por opioides. 
 
Coanalgésicos: 
 
• Son fármacos que en determinadas situaciones tienen efecto analgésico aunque 
su principal indicación es otra. 
• Se utilizan conjuntamente con el analgésico cuando el dolor es refractario o 
cuando aparecen efectos secundarios, y así poder reducir la dosis de este. 
• Pueden ser útiles: Corticoides, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, 
AINEs, Metilfenidato, Baclofeno, Bifosfonatos, Ketamina, Dextrometorfano, 
Antibióticos ... (ver dolores específicos). 
• También son analgésicas ciertas técnicas: Radioterapia, infiltraciones, TENS, 
medidas ortopédicas ... 
 
Efectos secundarios: 
 
• Si presenta somnolencia como único efecto secundario y tiene controlado el 
dolor se puede añadir Metilfenidato (Rubifen) 5-10 mg en desayuno. Si mejora 
a lo largo de la mañana dejarlo pautado en desayuno y comida. 
 
• Si con morfina oral presenta toxicidad digestiva no controlada con adyuvantes se 
puede rotar de vo a sc. 
 
• Si la toxicidad no se controla o neurotoxicidad inducida por opioides, rotar a 
otro opioide (ver apartado específico). 
 
• La hiperalgesia y la alodinia se pueden considerar como efecto secundario. El 
tratamiento de estas es la rotación a metadona (ver dolor neuropático). 
 
• En algún estudio se describe la utilización de Dextrometorfano a dosis altas 
(300-960 mg/día) de forma concomitante con morfina, con cierto efecto 
analgésico y la consiguiente reducción de dosis de morfina y sus efectos 
secundarios. 
 
Dolor neuropático: 
 
• Dolor derivado de la lesión directa del tejido nervioso por infiltración o por 
compresión. Se caracteriza por dolor quemante continuo, punzante o lancinante 
intermitente, como descarga eléctrica o como parestesias o disestesias. Puede 
presentarse como hiperalgesia (respuesta incrementada a estímulos que 
habitualmente producen dolor) o como alodinia (dolor por estímulos que 
normalmente no son dolorosos). 
• La opción de tratamiento habitual es optimizar opioide y añadir adyuvante: 
 
� Dexametasona (Fortecortin) 8 mg/día vo, sc o iv. Ajustar la mínima dosis 
eficaz. Suspender si no es eficaz en 3-5 días. Las ampollas se pueden 
administrar bebidas. Posibilidad de solución oral en fórmula magistral. 
Efectos secundarios muy variables (gastrointestinales, hiperglucemia, 
riesgo de infecciones, alteraciones mentales) 
*Recuerda: Los corticoides pueden provocar casi cualquier alteración en 
uno u otro sentido. Pensar siempre en ellos. 
 
� Antidepresivos tricíclicos: útiles en dolor neuropático tipo disestésico. 
Actúa antes que como antidepresivo. De elección es la Amitriptilina 
(Tryptizol) 25 mg/noche de inicio. Si no se objetiva mejoría al 5º día 
aumentar dosis o cambiar por un antiepiléptico u otro analgésico en caso 
de no tolerar los efectos secundarios. Dosis analgésica 50-150 mg/día. 
Eficaz en el 50% de los enfermos. 
*Recuerda: En algunos casos no se han visto beneficios hasta las 4-6 
semanas de tratamiento y con dosis superiores a 100-150 mg/día. 
En casos de contraindicación valorar Maprotilina (Ludiomil) 25-75 mg 
nocturno o cada 12h o Imipramina (Tofranil) 75-100 mg/día. 
Efectos secundarios: Sequedad de boca, somnolencia, visión borrosa, 
hipotensión ortostática. 
Los ISRS no han demostrado efecto analgésico. 
 
� Antiepilépticos: útiles en dolor neuropático tipo neurálgico o paroxístico. 
El fármaco de referencia es la Carbamacepina (Tegretol) 100 mg/12h de 
inicio e ir subiendo 100-200 mg/semana (Máx. 400-600 mg/día). El 
único con indicación en dolor neuropático es la Gabapentina (Neurontin) 
300mg/noche, aumentando hasta 300 mg/8h en 3 días. Si no responde en 
5 días aumentar dosis hasta un máximo de 1800-3600 mg/día o cambiar a 
otro analgésico. En algunos casos no se ve efecto hasta las 4-6 semanas 
de tratamiento. 
Pueden producir mareo, nauseas, somnolencia, diplopia, vértigo, 
retención urinaria, ... 
 
• Segunda opción de tratamiento es rotar desde el opioide inicial a Metadona. 
*Recuerda: Otra opción aceptable es tratar el dolor neuropático o el dolor 
considerado de difícil control (según valoración de Edmonton) con Metadona en 
primera línea. 
 
� Desde morfina: Suspender morfina y comenzar con metadona. Partir 
siempre desde la dosis total diaria de morfina oral, contando la dosis 
pautada y los rescates. Las ratios equianalgésicas dependen de la 
exposición previa a opioides, así MFo:MTo: 
� MFo < 90 mg/día � 4:1 
� MFo 90-300 mg/día � 8:1 
� MFo > 300 mg/día � 12:1 
- La dosis diaria obtenida se reparte cada 8h. Con dosis estables se puede 
pautar cada12-24h 
 - Rescates de metadona 1/6-1/10 de la dosis total diaria cada 2-4h. 
 - Titular dosis a las 48 horas un 30% si más de 3 extras/día. 
- Se puede administrar sc la ampolla de Metasedin a ratio vo:sc � 1:1 
cuando partimos de dosis bajas, tendiendo a 2:1 en dosis altas. 
 
� Desde fentanilo: Retirar el parche y comenzar a pautar la metadona a las 
12 horas o antes si lo necesita por dolor. Calcular el equivalente de dosis 
total diaria de morfina oral según la dosis de fentanilo transdérmico con 
ratio Ftd:MFo 25µ/h:50-60mg/día (las ratios equianalgésicas no son 
exactas ni corresponden bien con lo indicado por la casa comercial, la 
experiencia tiende a las ratios que aquí señalamos), y convertirlo en 
metadona con las ratios anteriormente expuestas. Rescates y titulación y 
como ya hemos comentado. 
*Recuerda: Con dosis altas de Ftd (100 µg/h o más) la equianalgesia no 
está clara y tiende a ser Ftd:MFo 25µ/h:25 mg/día. 
 
• Otros fármacos que también es eficaz es la Ketamina (Ketolar). Anestésico 
disociativo con propiedades analgésicas a dosis subanestésicas por bloqueo de 
receptores NMDA. Se puede administrar en perfusión continua sc (diluir al 
máximo en fisiológico) a dosis 0,1-0,5 mg/kg/h y aumentar 50-100 mg/24h 
según respuesta hasta un máximo de 400 mg/día. Si dolor severo 10 mg sc 
previos a la perfusión. También se puede administrar la misma ampolla 
parenteral bebida 25 mg/6h, subiendo 10-25 mg segúnrespuesta hasta un 
máximo de 200 mg/6h, dejando rescates a demanda de 5 mg. 
*Recuerda: Puede provocar alucinaciones, alteraciones de la imagen corporal, 
sueños vividos desagradables, sialorrea, mareo, cambios de humor, hipertensión 
endocraneal. La administración oral produce menos efectos secundarios. Se 
indica la administración de haloperidol 5 mg/24h, diacepan 2 mg/12h o 
midazolam 5 mg/24h para prevenir estos. 
 
Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIO): 
 
• Caracterizado por la presencia de alguno de los siguientes síntomas: alteraciones 
cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonias, convulsiones e hiperalgesia. 
 
• Factores de riesgo de NIO: dosis altas de opioides, tratamiento prolongado con 
opioides, deshidratación, insuficiencia renal, edad avanzada, sensibilidad 
individual a opioides, dolor neuropático, abuso previo de sustancias, estrés 
psicológico o somatización (escalada rápida de opioides), uso concomitante de 
benzodiacepinas o antidepresivos. 
 
• El tratamiento es : 
� Hidratación y reducción de dosis cuando sea posible. 
� Eliminación de fármacos “asumibles”. 
� Rotación opioide. 
 
 
 
• Dependiendo del opioide previo la rotación se realizará de una u otra forma: 
 
� De morfina a metadona: como se explicó en el dolor neuropático. 
� De fentanilo a metadona: como se explicó en dolor neuropático. 
� De fentanilo a morfina: Retirar el Ftd y pautar la morfina a las 12 horas 
de la retirada. Otra opción es dejar la morfina “flotante” sin pautar y 
administrarla sólo si dolor, para posteriormente pautarla según lo que se 
ha necesitado. Las ratios equianalgésicas las comentamos en el apartado 
de dolor neuropático. 
� De morfina a fentanilo: Suspender la morfina y colocar el parche 
teniendo en cuenta que tarda en alcanzar niveles terapéuticos en torno a 
las 12h. Así, si partimos de MFo de liberación inmediata hay que dar 3 
dosis desde la colocación del parche y si partimos de MFo de liberación 
retardada hacer coincidir la última toma con la colocación de este. 
- Rescates (de Ftm, Fsc o morfina) y aumento de dosis de la forma ya 
comentada previamente. 
� De metadona a morfina: Suspender metadona y comenzar con morfina 
repartiendo la dosis total diaria en seis tomas. Las ratios equianalgésicas 
MTo:MFo dependen de las dosis previas de metadona. Así: 
� MTo < 25 mg/día � 1:4 
� MTo 25-40 mg/día � 1:8 
� MTo > 40 mg/día � 1:12 
- Rescates y titulación de dosis como se ha comentado previamente. 
*Recuerda: Las rotaciones de opioide se pueden realizar las veces que se 
considere oportuno incluso se puede volver a otro opioide utilizado con 
anterioridad. 
 
Además hay dolores específicos con tratamiento adyuvante específico 
 
Dolor visceral: 
• Generalmente responde muy bien a opioides 
• Dolor hepático por disensión de la cápsula: útil añadir dexametasona 4-6 mg/día. 
Espasmos vesicales: 
• Buscapina 40-120 mg/día. 
• Oxibutinina (Ditropan) 2,5-5 mg/8h. 
• Tolterodina (Detrusitol) 2 mg/12h. 
• Lidocaina 20 ml al 2% por la sonda y pinzar durante 30-60 minutos. 
Odinofagia: 
• Cuidados de la boca. 
• Candidiasis oro-esofágica: antifúngicos. 
• Espasmos esofágicos: nifedipino o nitroglicerina. 
Tenesmo rectal: 
• Generalmente responde mal a opioides habituales. 
• Prevenir y tratar el estreñimiento. 
• Radioterapia local. 
• Nifedipino retard 10-20 mg/12h. 
• Tratarlo como dolor neuropático: Metadona. 
 
Infecciones: 
• Pueden provocar dolor por inflamación de los tejidos. El tratamiento es 
antibioterapia + AINEs. 
Dolor óseo: 
• Radioterapia sobre metástasis óseas. 
• Optimizar dosis de opioides. 
• Añadir AINEs: Amplio abanico de efectos secundarios: gastrointestinales (más 
Indometacina, Piroxicam, Ketorolaco y menos Ibuprofeno, Naproxeno, 
Inhibidores selectivos de Cox-2),toxicidad renal, trombocitopenia, exacerbación 
asmática, ... 
*Recuerda: Añade protector gástrico (Omeprazol 20 mg/día) en pacientes con 
antecedentes de ulcus, ancianos y si concomitantemente toman corticoides o 
anticoagulantes. 
• Bifosfonatos: Indicado en tratamiento de metástasis óseas y mieloma. 
� Pamidronato (Aredia) 90 mg iv a pasar diluido en 500 cc de suero 
fisiológico, lento en 2-4h. Si no responde a la dos semanas repetir la 
infusión y si no se consigue efecto suspender. En caso de beneficio 
terapéutico (respuesta total o parcial) repetir ciclo a las 4 semanas. 
� Alternativa es el Clodronato (Mebonat) 1500 mg iv o sc. 
� Actualmente comercializado el Zolendronato (Zometa) 4 mg en 50 ml de 
suero fisiológico a pasar en 15 minutos. Aparentemente con mayor 
intervalo libre de dolor entre ciclos y con menor tiempo de infusión. 
*Recuerda: Previa a la infusión se debe hidratar abundantemente con suero 
fisiológico (p.e. 1000 cc antes de la infusión y 1000 cc después), con control 
en caso de función renal alterada. 
 
• Otras medidas válidas: 
� Infiltraciones con corticoides depot y anestésicos locales. 
� Estroncio89 en metástasis óseas osteoblásticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo.- Fármacos empleados en el tratamiento del dolor 
 
ANALGÉSICOS-AINES 
 
Paracetamol: 
Presentaciones: comp. 500 mg, 650 mg, 1g; Gotas 100 mg/ml; sup.150, 250, 300 y 600 
mg; vial 2g. 
Varios nombres comerciales. 
Efectos secundarios: Toxicidad hepática dosis dependiente, más en alcoholismo. Ajuste 
en IR y no pasar de 2g/d en I. Hepática. 
Metamizol: 
Presentaciones: Cap. 500 y 575 mg; sup. 500 mg y 1g; amp. 2g. 
Nombres comerciales: Nolotil®, Algi Mabo®. 
Efectos secundarios: Agranulocitosis, hipotensión. 
Interacciones: Aumenta la acción de A. Tricíclicos, clorpromacina y anticoagulantes. 
Acido acetilsalicílico: 
Presentaciones: comp. 100, 300 y 500 mg. 
Nombres comerciales: Aspirina®, AAS®, Adiro® 
Efectos secundarios (comunes a los AINES): Gastroenteropatia, disminución del 
filtrado glomerular, alargamiento del tiempo de hemorragia, precipitación del asma, 
retención hidrosalina. 
Contraindicaciones (comunes a los AINES): Asma, rinitis, angioedema, ICC severa, 
I. Renal o hepática severa, ulcus péptico activo, enfermedad intestinal inflamatoria 
activa. 
Diclofenaco: 
Presentaciones: comp. 50, 75 y 100 mg; sup. 100 mg; amp. 75 mg. 
Varios nombres comerciales. 
Ibuprofeno: 
Presentaciones: comp. 200, 400 y 500 mg; sobr. 400 y 600 mg; susp. 100 mg/5ml 
Nombres comerciales: Algiasdin®, Dalsy®, Espidifen®, Neobrufen®... 
Ketorolaco: 
Presentaciones: comp. 10 mg, amp. 10 y 30 mg/ml. 
Nombres comerciales: Droal®, Toradol®, Tonum® 
 
OPIOIDES DEBILES 
 
Codeina: 
Presentaciones: comp. 30 mg, sol. 10 mg/5ml. 
Nombres comerciales: Codeisan®, Bisoltus®. 
Dihidrocodeina: 
Presentaciones: comp. retard 60, 90 y 120 mg, got. 10 mg/ml. 
Nombres comerciales: Contugesic®, Tosidrin® 
Tramadol: 
Presentaciones: cps. 50 mg, comp. Retard 50, 75, 100, 150, 200, 300 y 400mg, 
amp. 100 mg/2ml, supo. 100 mg, sol. 100 mg/ml(40 gotas). 
Nombres comerciales: Adolonta®, Tramadol Asta®, Tradonal®, Zytram®. 
 
 
 
 
 
OPIOIDES POTENTES 
 
Morfina: 
Presentaciones: amp. 1% 10 mg/ml y 2% 20 mg/ml (1,2 y 20 ml), comp. 10 y 20 mg, 
comp. Retard 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg (30, 60, 90, 120, 150 y 200 mg retard 24h). 
Nombres comerciales: Cloruro mórfico Braun®, Sevredol®, MST Continus®, MST 
Unicontinus®, Oglos®, Skenan®. 
Fentanilo: 
Presentaciones: amp. 0,05 mg/3ml, parches 25, 50 y 100 µg/h, transmucoso 200, 400, 
800, 1200 y 1600 µg/h. 
Nombres comerciales: Fentanest®, Durogesic®, Actic®. 
Metadona: 
Presentaciones: amp. 10 mg/ml, comp. 5, 30 y 40 mg. 
Nombre comercial: Metasedin®. 
Interacciones: Fenitoina, Carbamacepina, Rifampicina y Fenobarbital reducen los 
niveles de Metadona; Fluconazol, Ketoconazol, Cimetidina y los ISRS los aumentan. 
 
ANTIEPILÉPTICOS 
 
Carbamacepina: 
Presentaciones: comp. 200 y 400 mg. 
Nombres comerciales: Tegretol®, Carbamacepina Alter® y Normon®. 
Efectos secundarios: Dosis- dependientes. Mareo, sedación, vértigo, nauseas, diplopia. 
Suspensión progresiva, monitorizar niveles plasmáticos. 
Gabapentina:Presentaciones: cap. 100, 300 y 400 mg, comp. 600 y 800 mg. 
Nombre comercial: Neurontin®. 
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio, mareo, cefalea, nauseas. 
Suspensión progresiva. 
 
OTROS 
 
Ketamina: 
Presentación: vial 50 mg/ml en 10 ml. 
Nombre comercial: Ketolar®. 
Efectos secundarios: sialorrea, cuadros disociativos, HT endocraneal. 
Dextrometorfano: 
Presentaciones: comp. 10 y 15 mg, sol. 10, 15 y 18 mg/5ml, gotas 15 mg/ml. 
Nombres comerciales: Cinfatos®, Romilar®, Turosama®. 
Metilfenidato: 
Presentación: comp. 10 mg 
Nombre comercial: Rubifen®. 
Contraindicado en glaucoma, epilepsia, ICC. 
 
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, CORTICOIDES Y BIFOSFONA TOS 
Ver temas respectivos 
 
 
 
 
 
Ascitis 
 
 
Clasificación de la ascitis maligna 
• Forma central: Constituye el 15% de todos los casos. Este es el mismo 
mecanismo de producción de ascitis que en la hepatopatía crónica. 
• Forma periférica: Representa el 50% de las ascitis malignas. Los depósitos 
tumorales en la superficie del peritoneo provocan un bloqueo a nivel del espacio 
peritoneal 
• Forma mixta: 15%. El tumor está presente tanto en el hígado como en el 
peritoneo. 
• Forma quilosa: La infiltración tumoral del retroperitoneo causa obstrucción 
linfática. 
 
Opciones de tratamiento. 
1. Diuréticos. 2. Paracentesis. 3. Shunt peritoneovenoso. 4. Quimioterapia 
intraperitoneal o sistémica. 
Aplicar medidas dietéticas y posturales: 1. Reposo en cama. 2. Dieta hiposódica. 
3.Restricción de líquidos. 
 
Actitud terapéutica 
• La paracentesis es el tratamiento de elección para el rápido control sintomático 
(ver abajo).La paracentesis repetida, con la frecuencia que sea necesaria, es 
apropiada para la mayoría de pacientes con pobre pronóstico (<4-6 semanas). 
• El tratamiento con diuréticos se comenzará si el pronóstico es > 4 semanas, la 
paracentesis no es efectiva o no es tolerada El edema en piernas es una 
indicación adicional para el uso de diuréticos (ver abajo) 
• Si los diuréticos no son efectivos, o la ascitis recurre persistentemente, 
considerar un shunt peritoneo venoso. 
• La cánula peritoneal permanente tiene alta incidencia de complicaciones. 
• La triamcinolona intraperitoneal (10mg/Kg) puede alargar el intervalo entre 
paracentesis (9-17 días), pero el riesgo de infección (peritonitis) también 
aumenta. 
 
Régimen diurético 
La espironolactona es el fármaco de elección en la ascitis. La dosis recomendada es 
entre 100 y 400 mg diarios v.o. Sin embargo, tarda unos 7 días en mejorar los síntomas, 
y hasta 28 días en conseguir el efecto completo. Asociar inicialmente furosemida puede 
ayudar a conseguir una respuesta más rápida hasta que la espironolactona haga su 
efecto: 
1°- Iniciar tratamiento con espironolactona a dosis de 100 mg/d v.o. 
2°- Añadir furosemida 40 mg/d , si se precisa una rápido efecto inicial, retirándose 
después de una semana, o si se observa una complicación hipovolémica. 
3°- Incremento de espironolactona, 100mg/d cada semana, hasta un máximo de 200 
mg/12 h. 
4°- Si la ascitis es resistente a 400mg de espironolactona, añadir furosemida hasta 
80 mg/d 
 
 
Paracentesis terapéuticas 
 
1. Indicaciones. 
Cuando la ascitis es suficientemente importante para provocar dolor y/o disnea, y no 
hay respuesta a los diuréticos 
2. Técnica. 
La vejiga debe estar vacía. Utilizaremos un abbocath grueso (18-22G) u otro catéter 
conectado a un sistema de suero; trazando una línea desde el ombligo hasta la espina 
ilíaca anterosuperior izquierda, el punto que une los dos tercios internos con el tercio 
externo será el idóneo, procurando no pinchar sobre red venosa colateral. Hay que 
guardar una cuidadosa asepsia. Vigilar el lugar de punción y cambiar el apósito si es 
necesario, si no deja de salir el líquido colocar bolsa de urostomía para mantener seco al 
paciente. 
3. Cantidad de líquido ascítico extraído en cada sesión. 
La paracentesis total ha demostrado ser efectiva y segura para pacientes con ascitis de 
origen no maligno. Aunque esto podría ser extrapolable al contexto de los pacientes 
oncológicos, no hay estudios a este respecto, por lo cual una actitud razonable es la 
extracción de unos 5-10 litros por sesión. 
4. Reposición con expansores plasmáticos. 
En el paciente cirrótico se aconseja la infusión i.v. de expansores plasmáticos: Cuando 
el líquido ascítico es menor de 5 litros, se puede utilizar cualquier expansor plasmático 
(Hemoce® : 150 ml por litro de líquido ascítico extraído, o bien albumina 6g por litro 
drenado). Con volúmenes superiores a 5 litros la albúmina es el expansor de elección. 
Sin embargo, no parece necesario esta reposición en los pacientes con ascitis maligna, 
puesto que la hipoproteinemia es fundamentalmente de origen tumoral. 
5. Complicaciones. 
Hipovolemia, insuficiencia renal prerrenal, hiponatremia. Más raramente daño visceral, 
hemorragia por inserción repetitiva del catéter, infección bacteriana y peritonitis. 
6. Contraindicaciones. 
• Infección local o sistémica. 
• Coagulopatía (plaquetas < de 40000 o INR >1.4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo.-Fármacos diuréticos utilizados en la ascitis maligna. 
 
Fármaco Presentación Vía 
administración 
Efectos Adversos Interacciones 
Espironolactona 
Aldactone®, 
25,100mg.Cp 
v.o 
Hiperpotasemia, 
intolerancia G.I., 
ginecomastia 
No administrar con 
ahorradores de K. 
Furosemida 
Seguril®, 
40 mg, cp 
20mg/2 ml amp 
v.o, i.v., ¿s.c.? 
HipoK, HipoNa, 
hipovolemia 
Precaución con la 
digoxina; con los 
corticoides�HipoK; en 
I:Renal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Astenia 
 
Definición 
Dos síntomas diferentes son generalmente resumidos bajo el término astenia: 
• Fatiga, definida como cansancio fácil y capacidad disminuida para mantener un 
estado de actividad normal. 
• Debilidad generalizada, definida como sensación anticipatoria de dificultad para 
iniciar una cierta actividad. 
 
Actitud terapéutica 
1° Considerar diagnóstico diferencial: a)Depresión. b)Insuficiencia renal o hepática. 
c)Efecto secundario de fármacos, tumor cerebral o hipercalcemia. d)Quimioterapia o 
radioterapia reciente. e)Miopatía inducida por esteroides, compresión medular. 
2° Descartar causas tratables: 
Anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotoridismo. 
3° Tratamiento farmacológico: 
• Fármacos indicados en el síndrome caquexia-anorexia 
• Fármacos psicoestimulantes: Metilfenidato, inicio con una dosis de 2.5mg por la 
mañana y otra con la comida. Lentamente ir aumentando hasta el efecto deseado 
o hasta que aparezcan efectos colaterales. Generalmente se tolera hasta 30-40 
mg.(Ver Anexo: Fármacos utilizados en la depresión) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caquexia-Anorexia 
 
Actitud terapéutica 
Objetivos: a) Control de las náuseas b) Mejoría del apetito. c) Mantenimiento o 
incremento del peso. d) Información al paciente y a la familia de los objetivos del 
tratamiento y sus limitaciones. 
 
Descartar causas tratables: 
a)Estado nauseoso b)Boca dolorosa. c)Infección oral. d)Esofagitis. e)Disfagia. 
 
Papel de la nutrición (enteral/parenteral) 
Sólo podría estar indicada en: 1). Pacientes con cáncer de cabeza y cuello con disfagia. 
2). Obstrucción intestinal maligna con neoplasia de lento crecimiento. 
 
Áreas de intervención con la familia 
• Trabajar con la familia el hecho de que “forzar a comer” al paciente no mejorará 
ni la calidad de vida ni la supervivencia. 
• Ofrecer al paciente “dietas de capricho”: La comida que le apetezca, cuando le 
apetezca. 
 
Tratamiento farmacológico 
• Control de las náuseas con antieméticos procinéticos: Metoclopramida 10 mg 
v.o. /6 horas (o vía s.c. 0,5-1 amp. cada 6 horas) o domperidona 10 mg/6 h, v.o. 
• Corticoides: Dexametasona 4-10 mg/día v.o. o s.c. Mejoran la calidad de vida en 
pacientes oncológicos terminales, con ausencia de efecto sobre la supervivencia. 
Tienen un efecto positivo sobre el apetito y provocan una sensación euforizante,pero de manera transitoria, por lo cual su utilización debería reservarse para 
cuando el pronóstico de vida esperado sea menor de un mes. 
• Acetato de megestrol: 160 mg/8h v.o. incrementando la dosis hasta 800 mg/d en 
función de la respuesta. La indicación fundamental del acetato de megestrol, 
sería la caquexia en pacientes con un pronóstico de vida superior a un mes, 
sabiendo que el problema de su utilización es el alto coste. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo.-Fármacos utilizados en el síndrome caquexia-anorexia. 
 
Fármaco Presentación Vía 
administración 
Efectos Adversos Interacciones 
Acetato de megestrol 
(Megefren®,Borea®, 
Maygace®) 
Cp, 40, 160 mg 
Susp. 200mg/5ml 
v.o. 
Suspender si aparece 
enfermedad 
tromboembólica. 
Otros: náuseas, urticaria. 
No descritas. 
Corticoides Ver apartado correspondiente 
Antieméticos Ver apartado: náuseas y vómitos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diarrea 
 
Causas 
La diarrea que persiste más de tres semanas se dice que es crónica, asociándose con 
frecuencia enfermedad orgánica importante. La mayoría de las diarreas en medicina 
paliativa son agudas (días), y su causa más frecuente es un desajuste de la terapia 
laxante, siendo la impactación fecal y la obstrucción intestinal neoplásica, las siguientes 
causas más comunes. 
Actitud terapéutica 
• Cuidados generales: 
o Siempre que sea posible la hidratación será oral. 
o Prevenir la alteración de la piel aplicando pomadas protectoras. 
o No utilizar productos irritantes en el aseo ( no jabón, solo agua). 
o Ofrecer periódicamente la cuña, o estimular, si es posible, ir al servicio. 
o Mantener el paciente y la cama, limpios y secos. 
o Proteger la cama con empapadores, y al paciente, si lo acepta, con 
pañales de incontinencia. 
• Tratamiento específico (Descartar causa infecciosa) 
• Manejo sintomático de la diarrea 
a. Pacientes que ya están recibiendo opioides de tercer escalón: 
� Convertir la morfina de liberación retardada a morfina de 
liberación normal (mejorar la absorción) o utilizar morfina 
subcutánea en ISC. 
� Incrementar la dosis de analgésico opioide de tercer escalón; 
cuando no se pueda, por efectos adversos: 
Considerar añadir codeína 60mg/6h v.o.(mayor efecto 
antidiarreico a dosis equianalgésica) 
� Si lo anterior es inefectivo: Loperamida 4mg v.o. inicialmente, 
seguido de 2mg tras deposición (máximo: 16 mg/d). 
b. Pacientes que no están tomando opioides de tercer escalón: 
� Loperamida, 2 mg después de cada deposición. 
1. Si no se controla, 2mg/6 h.v.o. 
2. Incrementar dosis hasta 4mg/6h v.o 
� Si no es efectiva, codeína 30-60 mg/6 h v.o 
� Utilizar combinación de loperamida+codeína 
� Cambiar a loperamida+morfina 
Causas Comentarios 
Subobstrucción intestinal Ver apartado correspondiente 
Laxantes Retirar, reajustar 
Impactación fecal Tacto rectal: Extracción de fecaloma. 
Asociada a antibióticos, colitis 
pseudomembranosa 
Coprocultivo para Clostridium difficile 
(metronidazol 400mg /8 horas, 7-14 días) 
Radioterapia AINEs, ondansetron 
AINEs Retirar, cambio a otros AINEs 
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Corticoides, sulfaxalazina. 
Resección ileal Colestiramina 
Esteatorrea(malabsorción) Enzimas pancreáticas +/- IBP 
Síndrome carcinoide Octreótide, antagonistas 5-HT3 o clonidina. 
Comentario [M1]: Inhibidor de la 
bomba de protones 
Anexo.- Fármacos antidiarreicos utilizados en medicina paliativa 
 
Fármaco Presentación Vía 
administración 
Efectos Adversos Interacciones 
Loperamida 
(Fortasec®) 
Cp 2mg 
0,2 mg/ml gotas 
v.o 
(<1%): 
Estreñimiento, 
náuseas, vómitos 
La colestiramina puede 
inhibir su efecto. 
Codeína Ver Analgésicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estreñimiento 
 
Causas: 
• Por el tumor: 
-Directamente: Obstrucción intestinal, daño neurológico, hipercalcemia. 
-Efecto secundario: Ingesta inadecuada (líquidos, residuos), deshidratación, 
debilidad, inactividad, confusión. 
• Fármacos: Opioides, antidepresivos tricíclicos, hioscina, fenotiacinas, antiácidos, 
anticonvulsivantes, sales de hierro. 
 
Consecuencias del estreñimiento 
Dolor cólico abdominal; obstrucción intestinal por fecalomas; diarrea por rebosamiento; 
disfunción urinaria por impactación fecal. 
 
Actitud terapéutica 
• Medidas de prevención 
� Mantener un buen control sintomático. 
� Estimular la realización de actividades, en la medida de lo posible. 
� Ingesta adecuada de líquidos. 
� Maximizar el contenido de la fibra si no hay riesgo de oclusión o suboclusión 
intestinal (teniendo en cuenta que lo prioritario es que la comida sea atractiva). 
� Iniciar una terapia laxante si se inicia tratamiento con opioides. 
� Crear un ambiente favorable (intimidad al paciente, evitar empapadores) 
� Realizar tacto rectal para detectar presencia de fecaloma si no hace deposición 
en tres días 
• Tratamiento laxante oral: 
 
� Clasificación: 
� Reblandecedores de heces: 
� Aumentadores de volumen: No se deben utilizar. 
� Osmóticos: Lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol 
� Salinos: Sulfato o hidróxido de magnesio, sulfato sódico 
� Surfactantes: Docusato sódico. 
� Lubricantes: Parafina líquida. 
� Estimulantes del peristaltismo intestinal: 
� Senósidos, bisacodilo y picosulfato sódico. Están contraindicados si hay 
obstrucción intestinal. 
 
� Elección: 
Hay escasa evidencia sobre las ventajas de un tipo de terapia laxante, y sobre 
dosificación. La selección se hará teniendo en cuenta el modo de acción y las 
características del estreñimiento (consistencia de las heces). Las heces duras � 
agente reblandecedor. Las deposiciones blandas y escasas � estimulante. Hay 
evidencia sobre el efecto beneficioso de la combinación de laxantes, pudiendo 
causar menos efectos adversos. Otra alternativa es la utilización sola del 
polietilenglicol 
 
 
 
• Una aproximación terapéutica 
 
Descartar la existencia de obstrucción intestinal: Si hay duda, utilizar sólo laxantes 
predominantemente reblandecedores.( No utilizar laxantes aumentadores de 
volumen. 
� Si existe impactación rectal con heces duras, la evacuación espontánea es 
improbable sin medidas locales para ablandar la masa fecal (supositorios de 
glicerina, aceite o enemas, existe otro remedio para ablandar la masa: verter la 
mitad de un enema casen y meter aceite de oliva 100cc + 15 cc de agua 
oxigenada ). Puede ser necesario la extracción manual del fecaloma, si ha fallado 
el enema de limpieza, para lo cual se valorará premedicación con sedantes o 
analgesia adicional. 
� Si la ampolla rectal está ocupada con heces blandas, un laxante 
predominantemente estimulante debe ser empleado (senósido). Si hay disconfort 
rectal , un microenema puede ayudar al inicio de la defecación 
� Si la ampolla rectal está vacía o con escasos restos fecales, un agente estimulante 
(senósido) es el laxante de elección. Sin embargo, las heces pueden ser duras y 
es razonable una combinación con un laxante reblandecedor. 
 
• Preparación de enemas de limpieza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Solución para enema de 250 ml ( 3-4 
días):Enema Casen 
Vaciar medio enema y añadir 60 cc 
de jarabe de lactulosa + 60 cc de 
aceite de oliva + 1 micralax. 
Calentar al baño maría para mejorar 
la tolerancia 
(Enema si 3-4 días sin deposición) 
Solución para enema de 1000 ml ( 3-4 d s/d): 
Agua templada. 
10% Duphalac® 
10% Aceite de Oliva. 
2 micralax 
Anexo.-Laxantes orales más frecuentemente utilizados en medicina paliativa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principio activo 
Preparado 
Comercial Presentación Posología Comentarios 
Senósidos 
Puntual® 
Puntualex® 
12mg/8 gotas 
Sol:15mL 
150mg/5ml Sol:5mL 
16gotas/d 
5ml (dosis única) 
Contraindicado si se 
sospecha obstrucción 
intestinal 
Bisacodilo Dulco Laxo® 
Grageas: 5mg 
Supositorios: 10mg 
5-10 mg por la 
noche. 
Un sup. Por la 
mañana 
<1%:distensiónabdominal, diarrea 
Parafina Líquida Hodernal® 
Frasco de 100 y 
300ml. 5ml/4g 
15-30ml/d 
Como E.S se han 
descrito neumonías. Son 
frecuentes los despeños 
aceitosos 
Lactulosa Duphalac® 
Frasco de 200ml y 
800ml. 3.3g/5ml 
Sobres, 10g, polvo 
Sol/15ml monodosis 
15-30 ml/d 
Son frecuentes: el 
meteorismo, el dolor 
cólico,la flatulencia. 
Sabor dulce, 
Polietilenglicol + 
electrolitos 
Movicol ® Sobres (10,20,50) 1 sobre /8-12 h 
Ocasionalmente: 
distensión abdominal, 
plenitud gástrica, 
borborigmos 
Náuseas y Vómitos 
 
Causas: (casi siempre multifactorial) 
• Estímulos químicos: Fármacos (opioides[25%], anticonvulsivantes, digoxina, 
antibióticos, citostáticos. Metabólicos: Insuficiencia hepática o renal, hipercalcemia, 
cetoacidosis. 
• Estasis gástrico: Fármacos anticolinérgicos, opioides. Hepatomegalia. Úlcera 
péptica. Gastritis: stress, radioterapia. 
• Afectación nasofaríngea: pobre higiene, candidiasis orofaríngea y esofágica 
• Distensión gastrointestinal: Estreñimiento, obstrucción intestinal, metástasis 
hepáticas o peritoneales, neoplasia retroperitoneal. 
• Presión intracraneal aumentada: Edema cerebral, tumor intracraneal, sangrado 
intracraneal, infiltración meníngea tumoral, metástasis cerebral, infección cerebral. 
• Ansiedad 
 
Actitud terapéutica 
1. Tratamiento no farmacológico. 
a. Si es posible, tratar la causa subyacente. 
b. Reducir el volumen de bebidas y comidas, aumentando la frecuencia de 
administración. 
c. Colocar al enfermo sentado o semisentado. 
d. Dar preferentemente líquidos frescos. 
e. Realizar cuidados de la boca con frecuencia 
f. Evitar olores fuertes. 
g. Mirar si hay distensión abdominal o dolor. 
h. Si el paciente encamado, incorporarlo durante la ingesta, hasta una hora 
después y evitar complicaciones en caso de posible vómito (aspiración). 
i. Retirar o disminuir las drogas potencialmente responsables. 
 
2. Tratamiento farmacológico: 
Escoger un antiemético basado en la causa más probable: 
• Causas químicas o metabólicas: Haloperidol 1,5-5 mg /d v.o., s.c repartido en 
2-3 tomas, hasta 20mg/d, con dosis de rescate hasta cada hora. Fármaco 
alternativo: Metoclopramida (dosis, abajo). 
• En caso de vómitos por quimioterapia el tratamiento de elección son los 
antagonistas de los R-5HT3 (combinándolos con un corticoide y/o 
benzodiacepina): 
o Ondansetron: 8 mg v.o. o s.c. 1-2 h antes de iniciar el tratamiento 
seguido de 8 mg/12 h durante 5 días tras el tratamiento; 
o Granisetron: 1 mg v.o./12 h hasta 5 días después del tratamiento 
citostático; vía i.v. o s.c. : 3 mg antes del tratamiento quimioterápico, 
pudiéndose administrar dos infusiones suplementarias de 3 mg en 24 
horas; existe experiencia de tratamiento diario durante 5 días 
consecutivos. 
• Estasis gástrico: Metoclopramida (antiemético de elección por su doble acción: 
inhibidor de los receptores de dopamina a nivel central y estimulante de la 
motilidad gástrica) 10-20 mg v.o. o s.c. cada 4 horas con rescates horarios. En 
caso de intolerancia (efectos extrapiramidales): Domperidona 10-20 mg/8h v.o. 
Si esta pauta es inefectiva, probar con Dexametasona: 10mg/12 horas (un día), si 
es efectiva reducir hasta la dosis efectiva más pequeña. 
• Causas gastrointestinales: 
o Utilizar agentes procinéticos (Metoclopramida) 
o Inhibidores de la secreción gástrica (antiH2, Omeprazol) 
o En caso de estreñimiento/obstrucción intestinal � Ver Apartado 
correspondiente 
• Causas craneales: Altas dosis de corticoides (4mg vo/sc cada 6 horas) + 
Haloperidol. Valorar radioterapia paliativa. 
 
Consideraciones 
� Administrar los antieméticos de manera pautada ( no a demanda) 
� La vía alternativa a la oral: La vía subcutánea. 
� Las combinaciones de antieméticos con diferentes acciones son con frecuencia 
necesarios (origen central + periféricos) 
� La dexametasona a dosis de 4mg/d , suele tener un efecto antiemético de 
mecanismo desconocido. 
� Recordar solicitar control bioquímico (urea, iones, enzimas hepáticas): 
o En caso de insuficiencia renal, reducir dosis de opioides. 
o En caso de hipercalcemia � Ver Apartado correspondiente 
� En caso de obstrucción intestinal: No administrar metoclopramida (� dolor 
cólico). 
� La Levomepromazina (a dosis de 12,5 mg en dosis nocturna, o cada 12 horas; 
v.o. o s.c.) puede ser un antiemético de segunda línea para náuseas y vómitos de 
etiología desconocida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo.-Antieméticos de uso más frecuente en medicina paliativa 
 
PRINCIPIO 
ACTIVO 
NOMBRE 
COMERCIAL 
PRESENTACIÓN EFECTO SECUNDARIOS -INTERACCIONES 
VÍA DE 
ADMÓN 
Metoclopramida Primperan® 
Cp 10 mg 
Sol. 5mg/5ml 
Amp 10 mg (2 ml). 
Amp 100mg (20ml) 
Distonía, acatisia, espasmo 
esofágico, dolor cólico 
abdominal. 
 
V.O 
S.C. 
I.V. 
Domperidona Motilium® 
Cp 10mg 
Sup Adultos (60mg) 
Infantil (30mg) 
Sol. 5mg/5ml 
Dolor cólico abdominal. Dolor 
esofágico. Son raros los efectos 
extrapiramidales 
 
V.O. 
V.R. 
Tietilperazina Torecan® Grageas 6.5 mg Sup. 6.5 mg 
Sobre el SNC: somnolencia, 
visión borrosa, confusión. 
Efectos anticolinérgicos. 
Posible potenciación del efecto 
de la fenitoína. 
V.O 
V.R. 
Haloperidol Haloperidol® 
Gotas: 2mg/ml 
Amp: 5mg/ml 
1 gota=0.1 mg 
Distonía, disquinesia,acatisisia 
 
V.O. 
S.C. 
Clorpromazina Largactil® 
Gotas 40 mg/ml 
(1gota de largactil= 1mg 
de Clorpromazina) 
Muy frecuentes: Somnolencia, 
sedación. 
Frecuentes: Anticolinérgicos. 
Evitar la exposición al sol 
V.O. 
Levomepromazina Sinogan® 
Gotas: sol (1gota=1mg) 
Cp. 25, 100mg. 
Amp. 1ml/25 mg 
= Clorpromazina V.O. 
S.C. 
 
Granisetrón Kytril® 
Amp. 3mg (3ml) 
Cp 1mg 
(especialidad de uso 
hospitalario 
Cefalea (30%), estreñimiento, 
diarrea, htA. 
Potencial inhibición del efecto 
de los antiepilépticos 
(fenitoína, fenobarbital) 
I.V. 
V.O. 
S.C. 
Ondansetrón Yatrox® 
Cp 4 y 8 mg 
Amp 4 y 8 mg. 
(especialidad de uso 
hospitalario) 
= Granisetron 
I.V 
V.O. 
S.C. 
Cp: comprimido; sol: solución; amp: ampolla; sup: supositorio; V.O.: vía oral; V.R.: vía rectal; I.V.: 
intravenoso; S.C.: subcutánea. htA: hipotensión arterial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Disnea 
 
Considerar causas que puedan ser tratadas específicamente: 
 
Cáncer de pulmón Radioterapia (RT) 
Broncospasmo Broncodilatadores 
Corticosteroides 
Infección Antibioterapia 
Derrame pleural Toracocentesis 
Pleurodesis 
Anemia Transfusión de hematíes 
Linfangitis carcinomatosa Corticosteroides 
Diuréticos 
Broncodilatadores 
Únicamente puede diagnosticarse con Rx, aunque 
en ocasiones esta no es diagnóstica; sospechar en 
caso de disnea severa durante el descanso o con el 
esfuerzo y crepitantes finos diseminados 
Obstrucción de la vía aérea RT 
Stent 
Laserterapia 
Braquiterapia 
Corticosteroides (10 mg de DXM v.o./s.c. 4 
veces al día durante 48 horas; si es efectivo 
descender dosis hasta mínima dosis eficaz) 
Diagnóstico clínico: dificultad respiratoria y 
estridor inspiratorio 
Síndrome de vena cava (obstrucción) RT 
Corticosteroides 
Dilatación venosa en región torácica superior y 
cuello e inflamación de cara, cuello y brazos. 
Ascitis Paracentesis 
Diuréticos 
Tromboembolismo pulmnar (TEP) Anticoagulación 
Oxígeno 
Fibrosis pulmonar postradioterapia Corticosteroides 
Insuficiencia cardiaca Diuréticos 
 
 
La astenia, la debilidad muscular (a causa de la caquexia o miopatía esteroidea), la 
parálisis del nervio frénico y los tumores de la pared torácica son problemas comunes en 
el cáncer que pueden justificar la disnea o exacerbarla. La debilidad muscular, la 
astenia y la ansiedad son los principales factores implicados en la disnea del paciente 
oncológico. 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento sintomático 
 
• Prueba terapéutica con oxígeno en caso de hipoxia (SaO2 <90%). 
• Recomendaciones no farmacológicas: 
o Masaje u otros medios de relajación. 
o Posición incorporada. 
o Climatización de la habitación. 
o Compañía tranquilizadora. 
o Aire fresco sobre la cara. 
o Ejerciciorespiratorios (respiración diafragmática y respiración con labios 
semiocluidos). 
o Adaptación del estilo de vida (ABVD, barreras arquitectónicas…) 
• Considerar prueba con broncodilatadores (salbutamol nebulizado 2.5-5 mg 4 
veces al día; 0.5-1 ml de sol.inh. al 0.5% en 3-4 ml de SSF). 
• Morfina 5-10 mg cada 4 horas v.o. (2.5-5 mg s.c.) con rescates de 3-6 mg v.o 
(1.5-3 mg s.c.) cada hora si se precisa. Titular dosis del mismo modo que con el 
dolor. Para pacientes que estuvieran ya con opioides aumentar la dosis hasta un 
25-100% (la mayoría comienza aumentando el 50%). 
• Diazepam 2-5mg 3 veces al día, Lorazepam 1 mg sublingual, tantas veces como 
requiera, o midazolam 10-20 mg/ 24 horas en infusión subcutánea continua 
(ICSC). 
No está claro qué debería usarse como fármaco de primera línea, si morfina o 
benzodiazepinas (BZD). Recordar que se pueden combinar las dos opciones. 
 
Otras alternativas de tratamiento 
 
• Furosemida nebulizada: 20 mg/2mL(1 amp) 4 veces al día puede aliviar la 
disnea, incluso en ausencia de linfagitis carcinomatosa. 
• Clorpromacina: 25 mg cada 4 horas vía rectal o v.o. (no hay evidencia de su 
beneficio con respecto al uso de BZD) 
• Anestésicos locales nebulizados también se han usado para la disnea; 
requieren su administración mediante nebulizadores ultrasónicos. Existen 
estudios que cuestionan su beneficio, pudiendo causar en ocasiones 
broncospasmo. 
• Cannabinoides. 
• Mezcla de helio-oxígeno (80/20%) (Heliox). Es menos denso que el aire, 
pudiendo mejorar la disnea de aquellos pacientes con obstrucción de la vía 
aérea; suele usarse temporalmente hasta que el tratamiento definitivo 
resuelva la obstrucción. 
 Aunque es extremadamente raro, debemos considerar la posibilidad de espasmo 
supraglótico por distonía inducida por neuroléptico como causa de disnea. 
La disnea de la fase agónica en la mayoría de los casos sólo puede aliviarse con el 
ascenso progresivo de las dosis de opioides y BZD llegando hasta la sedación del 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
Tos 
 
 
Tratamiento de las causas fundamentales cuando sea posible y apropiado. 
 
Infección Antibióticos 
Cáncer de pulmón Radioterapia (efectiva en el 50% de los 
casos) 
ICI/ Edema pulmonar Diuréticos 
Asma/ Broncospasmo Broncodilatadores 
Corticoides 
Reflujo gastroesofágico Metoclopramida 
IBP (Inhibidores de la bomba de protones) 
Goteo postnasal Antibióticos si sinusitis 
Corticoide en spray nasal 
Descongestionante nasal 
Ipratropio en spray nasal 
Fístula tráqueobronquial Stent 
IECAs Sustituir por ARA-II 
Fibrosis pulmonar postradioterapia Corticoides 
 
 
Tratamiento-manejo sintomático 
 
Debe distinguirse entre tos productiva o húmeda y tos seca. La tos productiva 
puedes ser a causa de la hiperproducción de moco por tumores broncoalveolares 
(broncorrea). 
 
Tos productiva o húmeda. 
• Favorecer la expulsión de moco a menos que el paciente esté cansado o 
demasiado débil para expectorar. 
• Los antibióticos pueden ser un tratamiento apropiado para la tos incluso en 
aquellos pacientes en fase agónica. 
• Para aquellos pacientes con posibilidad de tos efectiva: 
o Nebulizaciones de suero fisiológico (2.5 ml 4 veces al día) 
o Tratar cualquier broncospasmo con salbutamol nebulizado. 
• Educación del paciente y familia (aumentar la ingesta de líquidos, posición 
en decúbito lateral, eliminar prendas constrictivas). 
• Humidificar el ambiente. 
• Fisioterapia respiratoria. 
• En caso de infección crónica persistente como causa de tos considerar 
utilizar gentamicina nebulizada 
• Evitar uso de antitusígenos, excepto para ayudar al descanso nocturno. 
• Para pacientes agonizantes o demasiado débiles para toser: 
o Antitusígenos. 
o Antimuscarínicos para desecar secreciones. 
 
 
 
Tos seca 
La presencia de tos seca obliga a ser suprimida una vez se hayan tomado medidas 
para tratar la causa fundamental. 
• Nebulizaciones de suero fisiológico pueden mejorar la irritación de las vías 
aéreas producto de la sequedad de las mismas. 
• Drogas antitusígenas: 
o Codeína 30 mg 4 veces al día, incrementando la dosis a 60 mg 4 
veces al día si fuera necesario. 
o Morfina 5 mg cada 4 horas v.o. (2.5 cada 4 horas s.c o 15 mg en 
infusión continua subcutánea): la dosis debe ser titulada hasta que sea 
efectiva o aparezcan efectos indeseables. Si el paciente ya está en 
tratamiento con opioides puede intentarse uno o dos incrementos de 
dosis, pero hay poca evidencia que apoye el uso de altas dosis de 
opiodes para la tos. La eficacia de fentanilo no está bien descrita. 
o Metadona es un poco más potente que morfina; considerar prueba 
terapéutica si no se tolera la morfina a bajas dosis (< o = 10 mg cada 
4 horas). 
 
 
 Dosis comparativa de 
antitusígenos 
Ratio efecto antitusígeno/ 
analgésico 
Dextrometorfano 10-15 mg No efecto analgésico 
Dextropropoxifeno 10-12.5 mg (n/a) 
Codeína 15 mg 6.62 
Dihidrocodeína 15 mg 5.71 
Morfina 2.5-5 mg 2.87 
Metadona 2 mg 2.31 
 
 
Otros tratamientos alternativos: 
• Bromuro de Ipratropio nebulizado es un efectivo tratamiento para la tos 
residual de un catarro de vías altas. 
• Cromoglicato disódico inhalado 10-20 mg 4 veces al día (eficaz para la tos 
en el cáncer de pulmón, actuando usualmente en las primeras 48 horas). 
• Mucolíticos. Evidencia débil de su beneficio. Una revisión sistemática 
concluye que tienen algún efecto en la reducción del número y duración de 
los episodios de exacerbación en los EPOC. 
• Baclofeno: inhibe la tos experimentalmente; se requirieron dosis de 20 
mg/24h y 2-4 semanas de tratamiento para alcanzar su máximo efecto. 
• Anestésicos locales nebulizados se han usado de forma exitosa pero no han 
sido suficientemente evaluados. Lidocaína al 2% (5 ml) o Bupivacaína al 
0.25% (5 ml) cada 6 horas se han sugerido como tratamiento antitusígeno; 
extremar posteriormente las precauciones por el riesgo de aspiración por 
anestesia faríngea. 
• Infusión de bupivacaína intrapleural. 
 
 
 
 
 
Broncorrea: 
Ocurre en el 6% de cánceres broncoalveolares (9% de los cánceres de pulmón). En 
estos casos debe considerarse la RT como tratamiento de 1ª elección. Otras 
alternativas son: 
• Drogas antimuscarínicas (ver tema: estertores de la agonía). 
• Corticoides v.o. o nebulizados. 
• Octreotide. 
• Macrólidos. 
• Furosemida nebulizada (20 mg 4 veces al día). 
• Indometacina nebulizada 25mg/2ml cada 4-8 horas en solución salina 
ajustando el pH con bicarbonato sódico. 
 
Información de interés: 
 La gentamicina nebulizada se usa con frecuencia en la fibrosis quística. Las 
secreciones purulentas colonizadas por Gram negativos pueden ser tratadas con 
gentamicina nebulizada 80 mg 2 ó 3 veces al día, consiguiendo una reducción 
significativa del volumen de las secreciones. La absorción sistémica es inapreciable. 
 Estudios en modelos experimentales han mostrado que pretratamientos con 
haloperidol reducen significativamente el efecto antitusígeno del dextrometorfano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemoptisis 
 
Considerar las causas más comunes: 
• Sangrado tumoral. 
• Infección. 
• Trastornos de la coagulación. 
 
Tratamiento 
• Tratar cualquier evidencia o signo sugestivo de infección. 
• Considerar RT (no en metástasis pulmonares múltiples) o braquiterapia. 
• Considerar y tratar otras causas de sangrado sistémico (descartar trastornos 
de la coagulación). 
• Ácido tranexámico 1 gr 2 veces al día v.o.: 
o interrumpir si no es efectivo en una semana. 
o continuar una semana más tras la interrupción del sangrado. 
o continuar como tratamiento de larga duración (500 mg 2 veces al 
día), sólo si existe recurrencia del sangrado y hay respuesta al 2º 
ciclo de tratamiento. 
o evitar si riesgo de obstrucción ureteral (pej. hemorragia renal); 
suspender si aparecen alteraciones en la visión de los colores. 
• Pequeños sangrados pueden ser los precursores de un sangrado masivo; 
considerar canalizar una vía venosa para administrar fármacos de 
emergencia. 
• Sangradomayor 
Si la condición del paciente es inestable y existen antecedentes de 
hemorragia mayor y sangrado continuo: 
o Considerar si es apropiado su derivación a una unidad endoscópica 
aguda. 
o Canalizar vía venosa para anticiparse a la necesidad de fármacos de 
emergencia. 
o Tratar la ansiedad o el distrés cuando sea necesario: 
• Midazolam 2-5 mg inicialmente (posteriormente 10 mg 
diluidos en 10 ml de suero salino al 0.9% en infusión lenta 
i.v. hasta alcanzar titulación). 
• Si no existe vía venosa canalizada midazolam 5-10 mg s.c. 
 
Tratamientos alternativos: 
• Embolización arterial. 
• Laserterapia: proporciona efecto paliativo en hemoptisis y obstrucción 
bronquial en cánceres endobronquiales proximales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estertores de la agonía 
 
Tratamiento o manejo 
• Excluir Edema agudo de pulmón (EAP). 
• Intentar cambios posturales. 
• Explicar a la familia: 
o el ruido está presente porque el paciente no es capaz de toser o 
aclarar su garganta de secreciones como la harían normalmente. 
o si el paciente está profundamente dormido o inconsciente, no sentirá 
angustia por el sonido de las secreciones o la respiración dificultosa. 
o a pesar de un buen manejo farmacológico de este síntoma no siempre 
se consiguen resultados. 
• Poner 0.5 mg de escopolamina (1 amp) s.c. y ... 
o Continuar con 1.5-2 mg/24h (3-4 amp) en infusión subcutánea 
continua. 
o Esperar una hora y media y reevaluar: 
� si los estertores no han mejorado de forma marcada: dar una 
nueva dosis de 0.5 mg de escopolamina s.c. 
� si cesan pero después recurren, repetir dosis de 0.5 mg de 
escopolamina hasta un máximo de 1 mg en 4 horas. 
o Incrementar la escopolamina a 3 mg/24h (6 amp) en infusión 
subcutánea continua (ISC). 
EN DOMICILIO UTILIZAR COMO 1ª OPCIÓN TERAPÉUTICA LA 
BUSCAPINA (Butilbromuro de hioscina), ya que la escopolamina es de 
uso hospitalario. Puede seguirse el mismo esquema teniendo en cuenta 
que 0.5 mg de escopolamina (1 amp) equivalen a 20 mg de Buscapina (1 
amp). 
• Si los estertores no se alivian: 
o Si FR>20 rpm, los estertores pueden reducirse disminuyendo la FR: 
dar 2.5-5 mg de morfina o un sexto de la dosis en 24h si ya estaba 
con morfina en ISC. Repetir después de 30 minutos si la FR está aún 
por encima de 20 rpm. 
o Si la respiración estertorosa parece deberse a la presencia de 
secreciones en la pared faríngea posterior y el paciente está 
inconsciente, intentar la aspiración. 
• Incorporar la cama 30 grados permitiendo que las secreciones se asienten en 
los pulmones desde la tráquea o faringe. 
• Asegurarse que el paciente no sufra; si es necesario usar sedación con 
midazolam. 
 
Tratamientos alternativos 
• Glicopirrolato 200 ug s.c., repetir si es necesario a los 20-30 minutos. 
• Glicopirrolato 800 ug/24h en ISC (máx 1.2 mg/24h). 
 
Información adicional: 
 Sólo el 50% de los pacientes responden a las drogas antimuscarínicas. Los 
betabloqueantes (propranolol y metoprolol) se han presentado en un estudio como 
facilitadores de la expulsión de secreciones espesas, de todas formas, no existen 
estudios que hayan probado su eficacia en los estertores de la agonía. 
Prurito 
 
 
Causas: 
La presencia de prurito generalizado, en ausencia de rash cutáneo, puede ser a causa 
de: 
• Ictericia colestásica. 
• Fallo renal. 
• Opioides. 
• Anemia (déficit de hierro). 
• Trastornos tiroideos. 
• Mieloma, linfoma y Policitemia Vera (PV). 
• Diabetes. 
La causa más común de prurito en enfermedades malignas avanzadas es la ictericia 
colestásica, aunque no hay una clara asociación entre los niveles de bilirrubina y la 
severidad del prurito. 
Manejo y tratamiento: 
Las medidas generales para cualquier prurito debería incluir el corte de uñas para 
evitar traumas, cremas acuosas y aceites emulsionantes en lugar de jabones, evitar 
prendas de algodón y usar un emoliente para después del baño. 
• Excluir dermatosis, especialmente escabiosis. 
• Tratar causas ocultas si es posible: 
o considerar colocación de stent o drenaje percutáneo de la colestasis. 
o considerar cambiar de opioide si se sospecha que la morfina sea la 
que induzca el prurito. 
• Dexclorfeniramina 2-6 mg 4 veces al día o Hidroxicina 25-50 mg 3 veces al 
día v.o. (el prurito causado por fallo renal o colestasis raramente responde a 
antihistamínicos) 
o el efecto sedativo puede ser útil, al menos, para el descanso nocturno. 
o antihistamínicos no sedativos son probablemente inefectivos para el 
prurito. 
• Loción de calamina tópica o mentol puede ser útil. 
• Para el prurito asociado a ictericia colestásica: 
o Colestiramina como primera elección (problema: mala tolerancia por 
pacientes con cáncer avanzado) 
o Estanozolol 5 mg diariamente v.o.; suele ser efectivo a los 3-5 días. 
o Rifampicina 150 mg 2 veces al día v.o. 
o Corticoides: efectivos en algunas enfermedades hepatobiliares. 
• Ondansetrón (y probablemente otros antagonistas 5-HT3) es efectivo en el 
prurito urémico y en el inducido por opioides (su acción es controvertida en 
el prurito colestásico): 
o si prurito severo, comenzar con ondansetrón 4-8 mg sc ó iv, luego 
o ondansetrón 4 mg 2 veces al día, incrementándolo a 8 si fuera 
necesario. 
• Paroxetina 20 mg v.o. Su beneficio es aparente a partir de los 4-7 días. Se ha 
descrito su utilidad en varias etiologías relacionadas con el cáncer. 
La serotonina está implicada en la patogénesis del prurito. Ondansetrón es un 
antagonista directo de los receptores 5-HT3 y paroxetina está pensada para 
trabajar rápidamente en la regulación mantenida de los receptores 5-HT después 
de un descenso inicial de 5-HT. En vista del coste de Ondansetrón, si este es 
efectivo: 
• comenzar paroxetina, manteniendo ambos fármacos durante 7 días. 
• intentar interrumpir el Ondansetrón después de esos 7 días. 
 
Tratamientos alternativos: 
• Doxepina: es un antidepresivo tricíclico con una potente acción 
antihistamínica (anti H1-H2); es efectivo tanto en dermatitis atópica 
como en casos de prurito generalizado de origen desconocido. 
• El efecto de antihistamínicos H1 puede incrementarse con el uso de 
antagonistas H2. 
• Olanzapina es probablemente el más potente antihistamínico de uso 
clínico; no obstante, no existen datos de su uso para el prurito. 
• Fototerapia UVB y eritropoyetina para el prurito urémico. 
• Lidocaína parenteral y talidomida para el prurito colestásico o urémico. 
• Antagonistas opioides son efectivos para el prurito urémico colestásico o 
inducido por opioides, pero tienen un pobre papel en el cáncer avanzado 
a causa de su efecto antagonista frente al dolor. 
• Propofol (en dosis sub-hipnóticas) para el prurito inducido por opioides o 
el colestásico. 
• Droperidol (espinal) para el prurito asociado a opioides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipo 
 
Causas: 
• Vía nervio vago: 
o Distensión gástrica 
o Gastritis/RGE 
o Tumores hepáticos 
o Ascitis/ Distensión abdominal/ Obstrucción 
• Vía nervio frénico: 
o Tumores que afecten diafragma 
o Tumores mediastínicos 
• SNC: 
o Tumores intracraneales 
o Infiltración meníngea tumoral 
• Sistémicas: 
o Fallo renal 
o Corticoides 
o Síndrome de Addison 
o Hiponatremia 
Tratamiento: 
• Estimulación faríngea/ masaje palatal. 
• Tratar gastritis, si está presente, con antiácidos y/o IBP. 
• Corticoides. Interrumpirlos si se han iniciado recientemente y se sospecha 
sean causantes del hipo. 
• Metoclopramida 5-10 mg/6-8h, especialmente si existe distensión abdominal 
asociada. 
• Paracentesis: puede ser de utilidad en casos de distensión abdominal por 
ascitis. 
• Clorpromacina es a menudo efectiva, pero en dosis que son sedativas. 
Comenzar con 5-10 mg/8h (5-10 gotas/8h de Largactil) e ir aumentando 
dosis si es preciso (hasta 25 mg/6-8h). 
• Baclofeno 5 mg 4 veces al día. 
• Nifedipino 10 mg 2 veces al día. 
• Dexametasona 4-8 mg cada 24 horas puede resolver el hipo asociado a 
tumores cerebrales y hepáticos. 
• Otras medidas peor consideradas: 
o Suero salinonebulizado 
o Haloperidol 
o Midazolam 
• Anticonvulsivantes varios se han descrito de utilidad: Valproato sódico (500-
1000 mg en dosis nocturna, en tumores cerebrales), Carbamazepina, 
Fenitoína, Fenobarbital. 
Otros tratamientos alternativos: 
• Otras numerosas drogas han sido utilizadas: Amitriptilina, ketamina (0.5 
mg/kg), amantadina, cisaprida, metilfenidato y glucagón. 
• Gastrostomía para distensión gástrica por obstrucción tumoral. 
• Masaje digital rectal. 
• Implantación de estimulador del nervio frénico. 
Anexo.- Fármacos empleados en patología respiratoria 
 
ANTITUSIGENOS 
 
• Dextrometorfano 
Presentaciones: comp 15 mg, gotas 15mg/ml, jarabe 15mg/5ml. 
Nombre comercial: Romilar 
• Dimemorfano 
Presentaciones: cáps 20 mg, jarabe 10 mg/5ml. 
Dosis: 10-20 mg/6-8h. 
Nombre comercial: Dastosin 
• Noscapina 
Presentaciones: jarabe 15mg/5ml, supo inf 15 mg, supo lact 5 mg 
Dosis: 30 mg/5-6h. 
Nombre comercial: Tuscalman Berna 
• Cloperastina 
Presentaciones: grag 10 mg, jarabe 17.7 mg/5ml 
Dosis: 25-30 mg/6-8h. 
Nombre comercial: Flutox, Sekisan 
• Levodopropizina 
Presentaciones: gotas 60 mg/ml, jarabe 30 mg/5ml 
Dosis: 30 mg/6-8h 
Nombre comercial: Levotuss, Tautoss. 
 
ANTIHISTAMÍNICOS 
 
• Dexclorfeniramina 
Presentaciones: Repetabs 6 mg, amp 5 mg/1ml, jarabe 2 mg/5ml, tab 2 mg. 
Dosis: 2-6 mg/6-12h. 
Nombre comercial: Polaramine. 
• Hidroxicina 
Presentaciones: comp 25 mg, jarabe 10 mg/5ml. 
Dosis: 25-100 mg/6-8h. 
Nombre comercial: Atarax. 
Efecto secundario más común: Somnolencia. 
Interacciones: Reducir la dosis de opioides y barbitúricos a la mitad en pacientes 
con Atarax. 
 
ANTICOLINÉRGICOS 
 
• Bromuro de Butilescopolamina 
Presentaciones: amp 20 mg/ 1ml, grag 10 mg, supo 10 mg. 
Nombre comercial: Buscapina. 
Efectos secundarios: Efectos anticolinérgicos a altas dosis 
Interacciones: Potenciación de efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, 
midriasis, alt de la acomodación, taquicardia...) con ADT y quinidina. Puede 
alterar efectos de digoxina y fenotiazinas. 
• Escopolamina 
Presentaciones: amp de 0.5 mg (uso hospitalario) 
 
OTROS 
 
• Baclofeno 
Presentaciones: comp 10 mg, comp 25 mg. 
Nombre comercial: Lioresal. 
Efectos secundarios: Excepcionalmente, al inicio del tratamiento, sedación 
diurna y mareos. Naúseas, vómitos, diarrea, cefalea. En ancianos: confusión, 
alteraciones del ánimo y alucinaciones. 
Interacciones: Efectos aditivos con fármacos psicoactivos (ADT, BZD, 
Carbamazepina). 
• Estanozolol 
Nombre comercial: Winstrol 2 mg 
Precauciones: En pacientes sensibles a efectos colaterales endocrinos o 
hidroelectrolíticos, tendencia al edema. Vigilar índice de colestasis en 
hepatopatías. 
 
ANTIFIBRINOLÍTICOS 
 
• Ácido tranexámico 
Presentaciones: amp 500 mg/5 ml, comp 500 mg. 
Nombre comercial: Amchafibrin. 
Precaución: Usar con precaución en insuficiencia renal por riesgo de 
acumulación. 
Efectos secundarios e interacciones: No relevantes. 
• Ácido aminocaproico 
Presentaciones: amp 4 g/10 ml. 
Dosis: 5-10 ml/ 6-8h v.o. 
Nombre comercial: Caproamin Fides. 
 
 
CORTICOIDES 
 
Clasificación de los glucocorticoides de uso más habitual 
 
Duración de la supresión 
del eje HHSR 
Equivalencia de la 
dosis sustitutiva en 
mg 
Actividad 
mineralocorticoide 
 
Acción corta (24-36 h) 
• Hidrocortisona (cortisol) 
• Prednisona 
• Metilprednisolona 
• Deflazacort 
Acción intermedia (48 h) 
• Triamcinolona 
Acción larga (> 48 h) 
• Betametasona 
• Dexametasona 
 
 
20 
5 
4 
7,5 
 
4 
 
0.6 
0.75 
 
++ 
+ 
+ 
+ 
 
– 
 
– 
– 
 HHSR = hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. 
 
Efectos secundarios o complicaciones del tratamiento con glucocorticoides: 
 
• Oculares 
o Catarata subcapsular posterior 
o Glaucoma y exoftalmos 
• Cardiovasculares 
o Hipertensión arterial (por retención de sodio) 
o Insuficiencia cardíaca 
o Aterosclerosis 
• Gastrointestinales 
o Ulcus péptico 
o Pancreatitis 
• Endocrinometabólicos 
o Aumento de apetito y obesidad (fenotipo cushingoide) 
o Lipomatosis mediastínica y epidural 
o Esteatosis hepática 
o Acné e hirsutismo 
o Impotencia y oligomenorrea 
o Supresión del crecimiento en niños 
o Diabetes 
o Hiperlipemia 
o Hipopotasemia 
o Hipocalcemia e hipercalciuria 
o Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal 
• Musculosqueléticos 
o Miopatía 
o Osteoporosis 
o Necrosis ósea avascular 
• Neuropsiquiátricos 
o Insomnio y labilidad emocional 
o Convulsiones 
o Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral) 
o Alteraciones de carácter y psicosis 
• Cutáneos 
o Eritema facial 
o Piel frágil, atrofia cutánea y mala cicatrización 
o Petequias y equimosis 
o Estrías violáceas 
o Acné 
o Paniculitis 
• Infecciones 
o Incremento de incidencia de infecciones habituales 
o Infecciones oportunistas: tuberculosis, nocardiosis, aspergilosis, 
neumocistosis 
 
 
 
 
 
 
Interacciones farmacológicas 
 
• De los glucocorticoides sobre otros fármacos 
o Los glucocorticoides disminuyen la salicilemia, por lo que se debe 
 ajustar la dosis de salicilatos y vigilar la presentación de toxicidad 
 por estos AINE cuando se disminuya la dosis de glucocorticoides. 
o Potencian los anticoagulantes, por lo que es conveniente monitorizar 
 la coagulación y adecuar la pauta de administración de éstos. 
o Pueden aumentar los requerimientos de hipotensores, hipolipemiantes, 
 hipoglucemiantes, fármacos antiglaucoma, hipnóticos, sedantes 
 y antidepresivos. 
o Los glucocorticoides enmascaran el efecto mielosupresor 
 de la ciclofosfamida. Por esta razón, no se debe disminuir la 
 dosis de glucocorticoides cuando se está aumentando la de 
 ciclofosfamida. 
o Además, la asociación a otros inmunosupresores incrementa el riesgo de 
infecciones, sobre todo si se trata de inmunosupresores citotóxicos. 
o Favorecen la presentación de hipopotasemia si se administra 
simultáneamente amfotericina B o diuréticos, sin olvidar que la 
hipopotasemia, a su vez, aumenta la toxicidad de la digoxina. 
 
• De otros fármacos sobre los glucocorticoides 
o La biodisponibilidad de los glucocorticoides disminuye con los 
alcalinos. 
o La rifampicina, los barbitúricos, la carbamacepina y la fenitoína 
 aceleran el metabolismo de los glucocorticoides, por lo que 
 hay que aumentar su dosis. 
o El ketoconazol inhibe su metabolismo, y por lo tanto aumenta su 
biodisponibilidad, sobre todo con dosis altas. 
o La ciclosporina y los anticonceptivos aumentan los efectos de los 
corticoides. 
 
Nombres comerciales y presentaciones de los corticoides más usados en CP: 
 
• Metilprednisolona (amp de 8, 20, 40, 125*, 250, 500* y 1000 mg*; comp. 
de 4, 16 y 40 mg). Solu Moderin*, Urbason. 
• Prednisona (comp de 2.5*, 5, 10, 30*, 50). Dacortín*, Prednisona Alonga. 
• Dexametasona (amp de 4 mg/1 ml, 8 mg/2 ml*, 40 mg/5 ml, 200 mg/10 ml* 
y comp. 0.5* y 1 mg). Decadran*, Fortecortín; disponible también en 
solución como fórmula magistral a la concentración que deseemos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obstrucción intestinal 
 
Se define como la interrupción del tránsito gastrointestinal, por oclusión de la luz y/o 
alteraciones de la motilidad. 
 
Clínica los síntomas dependen del nivel de 
la oclusión. 
Valoración : 
 
1. Siempre tacto rectal, el primer objetivo es descartar impactación fecal (pacientes de 
alto riesgo por opiáceos, anticolinérgicos,..) 
2. La modalidad terapéutica a emplear depende de varios factores: características de la 
obstrucción, características del paciente (estado general previo, grado control de 
síntomas...) y factores de mal pronóstico (edad avanzada, ascitis, masa abdominal 
palpable, antecedentes de Qt yRt abdominal o pélvica, obstrucciones múltiples y 
karnofsky bajo). 
3. Tipos de tratamiento 
-Tratamiento quirúrgico si procede. 
-Tratamiento médico sólo o asociado al quirúrgico. 
El objetivo es el alivio de los síntomas que generan mayor disconfort: dolor 
(intermitente y continuo) náuseas y vómitos. De elección es la vía sc. 
 
Evitar uso de laxantes estimulantes ya que aumentan el dolor cólicoy por peligro de 
perforación intestinal. 
 
La sonda nasogástrica podría considerarse como un procedimiento temporal y al inicio 
del cuadro. Gastrostomía percutánea estaría justificada en oclusiones altas (tumores 
gástricos o pancreáticos) para control de vómitos incoercibles ante fracaso terapéutico. 
 
Considerar cirugía derivativa y quimioterapia si existe posibilidad. 
 
No omitir nunca el tacto rectal 
 
 
Junto al tratamiento farmacológico debemos siempre considerar varias cuestiones: 
 1-Hipodermoclisis si procede (500-1000 cc S Fisiológico / día) 
 2-Cuidados de la boca 
3-Medidas generales: ofertar pequeñas dosis de alimentos líquidos ya que el 
adecuado tratamiento de los vómitos permiten que pequeñas cantidades de 
alimentos sean absorbidos por la parte proximal del trayecto gastrointestinal, por 
eso los enfermos deben ser animados a ingesta de aquellos alimentos más 
apetecibles para ellos. 
 
 
 
 
 
 
 
 Distensión / vómitos / ruidos 
Altas - ++ �� 
Bajas ++ tardíos �� 
Tratamiento del dolor abdominal 
 
• Morfina (para el dolor abdominal continuo) a dosis suficientes para controlar el 
dolor (fentanilo transdermico en pseudo obstrucciones). 
• Butilbromuro de hioscina (Buscapina) 20 mg de inicio sc y 60-240 mg/día en 
perfusión sc continua. No penetra en SNC. Antiespasmódico y antisecretor útil 
en el alivio del dolor abdominal por aumento de peristaltismo (dolor cólico) y 
como antiemético ya que reduce la secreción gástrica. 
• Escopalamina 0,3-0,6 mg/4-6h. Anticolinérgico de acción más sedante. 
 
Tratamiento de vómitos / náuseas. 
 
• Metoclorpromacina (Primperan) 10 mg/4h sc (D. máx: 60-240 mg/día). 
En obstrucción incompleta y en obstrucciones altas GI. Siempre que el dolor 
cólico no esté presente. 
• Haloperidol: Antiemético de primera línea a dosis de 5-15 mg/día sc. 
Antagonista dopaminérgico que actúa a nivel de la zona trigger. 
 
 Si persistencia de náuseas: 
 
• Clorpromacina (Largactil) 25-50 mg/6-h im/iv o Levomepromazina (Sinogan) 
entre 12.5-25 mg/día sc; gran acción sedante y que produce irritación en el punto 
de infusión. Se puede añadir el haloperidol a estos si persistencia del síntoma. 
 
En casos refractarios a antieméticos habituales: 
 
• Octeotride: 0.2-0.9 mg/día sc (en perfusión continua o cada 12h). 
Biodisponibilidad por vsc del 100%. Se puede ir incrementando la dosis cada 1-
2 días aunque no está demostrado que dosis más altas mejora su eficacia. 
Análogo de somatostatina que disminuye las secreciones GI y reduce el 
peristaltismo, como consecuencia disminuye el volumen y la frecuencia de los 
vómitos a uno o dos al día. Es estable cuando se mezcla con otros fármacos 
(aunque no se recomienda mezclarlo con corticoides). Carece de efectos 
secundarios, y aunque ha demostrado mejor control sobre náusea y vómitos que 
buscapina, en el control del dolor cólico no se observan diferencias. Coste 
elevado. Compatible con morfina, haloperidol, buscapina y midazolam. 
• Glicopirrolato: De inicio 0,1-0,2 mg sc y la dosis media diaria es de 0,4-1.2 mg. 
Anticolinergico con escasa penetración en SNC. Compatible con morfina, 
fentanilo, haloperidol, levomepromacina, midazolam y lorazepan. 
• Ondasetron y granisetron: antagonistas del receptor 5-HT3, utilizados para el 
alivio de vómitos producidos por quimio y radioterapia, que pueden ser útiles en 
pacientes con vómitos intratables. Su dosis sc es entre 8 y 16 mg/día para el 
ondasetrón y entre 3 y 9 mg/día para el granisetrón. 
 
CORTICOIDES: Se pueden utilizar para reducir el edema peritumoral y para el control 
del vomito y nauseas (efecto antiemético central y periférico). Indicado en 
obstrucciones altas como compresión gástrica y en producidas por linfoma. Las dosis no 
están consensuadas. Las dosis de inicio varían entre 8 y 60 mg/día de dexamtetasona y a 
partir de 50 mg/día de prednisona, pudiendo ir reduciendo hasta dosis de mantenimiento 
efectiva. Mantenerlos durante 5 días y retirar si no responde. 
Anexo.- Fármacos empleados en la obstrucción intestinal 
 
Antagonista de serotonina 
PRESENTACIONES 
• Ondasetron 
1. Zofran: comp. 4mg (env 15 y 6)comp. 8 mg (env 15 y 6) amp 4mg/2m y 
amp 8mg/4 ml. 
2. Yatrox: amp 4mg/2ml (env 5),amp 8mg/4ml(env 5),comp. 4mg (env 15 
y 6),comp. 8 mg (env 15 y 6mg) 
3. Fixca: amp 4mg/2ml (env 5),amp 8mg/4ml(env 5), comp 4 mg(env de 15 
y 6), comp 8 mg (env 15 y 6) 
4. Helmine: amp iv 4mg/2ml (env 5) 
• Granisetron 
Kytrill : amp 3mg/3ml(env 1 y 5),comp 1mg(env 10) 
 
 EFECTOS SECUNDARIOS cefalea, estreñimiento o diarrea, hipersensibiliddad... 
 PRECAUCIONES: disminuir dosis en IR, IH (Menos de 8 mg/día) 
 
 
• Octeotrido (Analógo de somastostatima) 
 
 PRESENTACIONES: 
-Sandostatin amp100mcg/1ml y 50 mcg/1 ml, vial multidosis 1mg/1ml 
-Sandostatin Lar: vial 10 mg,vial 20mg y vial 30 mg 
 VIA sc/iv 
EFECTOS SECUNDARIOS trastornos gastri intestinales, reacción local, cefalea 
 PRECAUCIONES en diabetes insulin-dependiente, puede disminuir las necesidades 
de insulina 
 
• Glicopirrolato (bromuro de glicopirronio = anticolinérgico) 
 
 PRESENTACIONES Robinul.: amp 0,2 mg/1ml 
 VIA sc, im, iv 
 PRECAUCIONES :No debe mezclarse en la misma jeringa con otros fármacos 
(sobretodo con los corticoides) porque precipita. 
 EFECTOS SECUNDARIOS: no sedación (no atraviesa la BHE) 
 
 
• Buscapina (Butilescopalamina, bromuro = espasmolítico anticolinérgicos) 
 
 PRESENTACIONES. Buscapina amp 20 mg/1ml (env6), grageas 10 mg(env 20), 
sup10mg (env 6) 
 EFECTOS SECUNDARIOS: puede por vía parenteral producir síntomas de snc 
 PRECAUCIONES. Por v.o se absorbe solo un 8-10%, al tener las grag menos dosis 
que las amp, se alcanzan niveles 20 veces inferior a los obtenidos por via parenteral 
 
 
 
 
Sedación 
 
Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr 
el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, 
mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la 
conciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento 
explicito, implícito o delegado. 
No confundir síntoma refractario con síntoma de difícil control, ya que no debe incluirse 
la sedación terminal como una opción terapéutica en el manejo de síntomas de difícil 
control, pero no así en síntomas refractarios que incidan en la calidad de vida del 
paciente. La sedación, es considerada como una maniobra técnica y debe procederse 
según un protocolo de tratamiento y una actitud ética. 
 
Recomendaciones éticas 
• La sedación profunda y mantenida sólo se planteará tras el fracaso de la 
aplicación correcta de las medidas habituales y ante síntomas refractarios. 
• El objetivo prioritario es preservar la calidad de vida de estos pacientes. 
• Para proceder a una sedación debe obtenerse el consentimiento explicito (cuando 
sea posible) de forma delegada o quedar implícito en los valores y deseos que 
habitualmente han manifestado el paciente a la familia o al equipo. El equipo 
tiene que explorar estos valores y deseos y reflejarlos en la historia clínica. No 
es necesario un documento especifico, ni hacer firmar al paciente o la familia, el 
hecho que se registre en la historia clínica es requisito suficiente y necesario. 
Debe de reflejarse también causa y tipo de sedación. 
Existen casos excepcionales en los que se puede plantear la sedación sin 
consentimiento: pacientes mal informados, con mecanismo de negación 
instaurado, con pronostico de vida muy limitado y en los que sus síntomas 
necesiten intervención de sedación rápida. 
• El especialista debe de consultar con el resto del equipo o con otros 
especialistas. 
 
Recomendaciones en el tratamiento 
1º escalón 
• Midazolam: 5-10 mg sc de inicio, seguido de 30-60 mg/día sc en perfusión 
continua o repartidos en fracciones de 5-7,5 mg/4h.