enfrentamiento_actual_de_las_neumonias

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Enfrentamiento actual de la 
neumonía: virus versus bacteria
V Jornada de Primavera
Actualización en Enfermedades Respiratorias
Filial Aconcagua, Sociedad Chilena de Pediatría
Los Andes 14 de octubre
Visión de un infectólogo
…¿Antimicrobiano en una neumonía?
• A ¿qué vamos a llamar neumonía?...¿y neumonía bacteriana?
• Aventurar una etiología es complejo porque…
• Hay presentaciones clínico/radiológicas típicas y atípicas
• Los métodos de diagnóstico etiológico son imperfectos
• No existe un estándar de oro para fijar una etiología de la neumonía 
• Múltiples son la etiología
• Existen infecciones mixtas: virus/virus y virus/bacteria
• La pesquisa de un virus no descarta una sobre-infección
• En definitiva….bien indicar un antimicrobianos ¡viene siendo un arte!
A qué vamos a llamar neumonía?
Neumonía 
bacteriana
Fiebre-compromiso 
tóxico del estado 
general-soplo 
tubario/broncofonía-
crépitos
Neumonía viral
Afebril/febrícula-
obstrucción-
crepitaciones 
“salpicadas”
Semiología 
“típica”
Definiciones radiológicas de neumonía bacteriana y 
otras
Según WHO Radiology Working Goup
• Bacteriana (consolidación): Opacidad densa que abarca una porción o 
todo un lóbulo o todo el pulmón, que puede o no contener 
broncograma aéreo en su interior
• Otras (infiltrados): lineal o salpicado (intersticial) con un patrón de 
“encaje”, uni o bilateral con engrosamiento peribronquial y múltiples 
áreas de atelectasias. Incluye infiltrados salpicados de magnitud 
menor, no suficiente como para definir consolidación y áreas de 
atelectasia difíciles de distinguir de consolidaciones en niños.
Neumonía 
bacteriana
Fiebre-compromiso 
tóxico del estado 
general-soplo 
tubario/broncofonía-
Rx: consolidación 
Neumonía viral
Afebril/febrícula-
obstrucción-crepitaciones
Rx: atrapamiento aéreo-
compromiso intersticial-
micro-consolidaciones, 
atelectasias
Semiología y 
Rx “típicas”
Consolidación lobar
Importancia de la Rx lateral
Hiperinsuflación + imágenes 
intersticiales
Valor de los reactantes de fase aguda 
• Leucocitosis > 20.000-25.000/mm3 orientan a S. pneumoniae
• Neutrofilia: segmentados > 70% …ídem
• PCR: <40 mg/L: orienta a infección viral
• PCR: > 90mg/L: orienta a infección bacteriana
• PCR: de valor intermedio… es “terreno de nadie”
Neumonía 
bacteriana
Fiebre-compromiso 
tóxico del estado 
general-soplo 
tubario/broncofonía-
Rx: consolidación 
radiológica 
PCR > 90 mg/L-
leucocitosis > 
20.000/mm3 
(neutrofilia)
Neumonía viral
Afebril/febrícula-
obstrucción
Rx: atrapamiento aéreo-
compromiso intersticial-
micro-consolidaciones
bronquial-
PCR < 40-60 mg/L-
leucocitos normales-linfo-
monocitosis
Clínica mixta
Fiebre alta-obstrucción-
crépitos- consolidación-
Rx: compromiso 
intersticial-broncograma
aéreo-
Leucocitosis-PCR: 60-90 
mg/L
Neumonía 
bacteriana
Neumonía 
viral
Corticoterapia Sobreinfección
ADENOVIRUS
Fiebre
Obstrucción
Conjuntivitis
Crepitaciones
Consolidaciones difusas +
Atrapamiento aéreo
Leucocitosos
PCR > 90 mg/L
Refractariedad a b-lactámicos
Métodos diagnósticos imperfectos
• Reactantes de fase aguda: VPP y VPN inciertos
• Expectoración: no validado en pediatría
• Antígeno urinario: falsos (+)s abundantes
• Test rápidos (IFI-IFD-inmunocromatografía-ELISA-látex): baja S
• Hallazgo de test NF (+) no exime de co-infección o sobre-infección 
bacteriana
Hallazgos bacteriológicos (%) en punción pulmonar 
en niños con neumonía. CID 2002; 32: 715-26
Especie Europa
N: 255
N-América
N: 645
S-América
N: 885
África
N: 1000
Asia
N: 674
Oceanía
N: 101
S. pneumoniae 40 31 10 17 10 34
H. influenzae 21 2 6 12 5 42
Otra 26,5 11 30 54 66 24
Rendimiento 66 32 44 66 51 58
No detectada 33 68 56 34 49 42
S. pneumoniae fue detectado en 70% de 570 neumonías lobares 
y en 13% de 515 bronconeumonías 
Rendimiento del cultivo de punción pulmonar vs hemocultivo
CID 2002; 32 (1 marzo): 715-26
Agentes etiológicos de neumonía en niños
Bacterias
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae nt
• Haemophilus influenzae a - e 
• Mycoplasma pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes
Virus
• Virus respiratorio sincicial
• Metapneumovirus
• Parainfluenza 1-4
• Adenovirus
• Rinovirus
• Influenza A – B 
Y la modernidad trae algunas 
respuestas y… ¡más preguntas!
CLART PneumoVir®
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¿Cuándo pensar en Mycoplasma?
• En escolares y pre-escolares
• Afebril o febrícula (no “tóxico”)
• Tos: síntoma cardinal y motivo de consulta
• Obstrucción bronquial (llamativo en no asmático)
• Exantemas variados
• Leucocitos y PCR moderadamente elevados
• Rx con consolidación (es) difusa(s) + hiperinsuflación
• Refractariedad a b-lactámicos
HM Foy CID 1993; 17 (Suppl 1): S37-46
¿Cuándo Chlamydia trachomatis?
• RN y hasta dos meses de edad
• Afebril
• Tos quintosa o “en staccato”
• Conjuntivitis
• Ausencia de obstrucción
• Rx con infiltrados intersticiales
• Eosinofilia > 500/mm3
• Antecedentes en progenitores
Cuándo Mycoplasma pneumoniae?
• Edad: escolar- preescolar
• Tos como síntoma cardinal acompañante
• Cuadro bien tolerado (no “tóxico”)
• Obstrucción + consolidación
• Exantemas
• Escasa elevación de leucocitos y PCR
• Consolidación(es) difusa(s)
• Refractariedad a b-lactámicos
Si voy a indicar un 
antimicrobiano…
¿Cuál elegir?
Amoxicilina en 
dosis de 50 
mg/kg/día 
fraccionada en 
dos tomas
Susceptibilidad in vitro a penicilina de 
S. pneumoniae aislados en niños con neumonías. 
R. Metropolitana 2000-2008. 
M. Skarmeta y cols. XXVI Congreso Chileno de Infectología 2009
Susceptibilidad 
in vitro
Criterio anterior Criterio actual
N % N %
Sensible 566 64,8 821 94
Intermedio 189 21,6 44 5
Resistente 118 13,5 8 1
Total 873 99,9 873 100
Cómo influye la CIM en la dosificación de un b-
lactámico
Suárez y Gudiol. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27(2) 116-29
25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs
Amoxicilina ¿cada 8 o cada 12 hs?
W. Fonseca y cols. AAC 2003; 47(3): 997-1001
TAM empírica: esquemas y dosis 
en pacientes ambulatorios
Agente causal propuesto Antimicrobiano Dosis diaria 
(mg/kg/peso)
Fraccionamiento Plazo de tto.
(días)
S. pneumoniae Amoxicilina 50 c. 12 h 7
H. influenzae Amoxiciina/clavulanato 50 c.12 h 7
M. pneumoniae Azitromicina 10 c. 24 h 5
C. trachomatis Azitromicina 10 c. 24 h 5
TAM empírica: esquemas y dosis 
en pacientes internados
Agente causal 
propuesto
Antimicrobiano Dosis diaria 
(mg/kg/día)
Fraccionamiento Plazo de tto.
(días)
S. pneumoniae ampicilina 100 c. 6hs 7 o más
H. influenzae ampicilina 100 c. 6 hs 7 omás
M. pneumoniae azitromicina 10 c. 24 hs 5
C. trachomatis aziromicina 10 c. 24 hs 5