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GLÁNDULA TIROIDES Repaso general Consideraciones fisiológicas básicas Cátedra de semiología HNC Dra. Paula Racca Anatomía Cartílago Tiroides Semiología Eje Hipotálamo-hipófisis-tiroides ▶ Estimulan el consumo de O2 en la mayor parte de las células del cuerpo (acción calorígena). ▶ Regulan el metabolismo de lípidos e H de C. ▶ Crecimiento y maduración normales. ▶ Desarrollo y formación del SNC. Función general Tejido Efecto Mecanismo Corazón Cronotrópico Aumenta n° y afinidad de R B-adr Inotrópico Aumenta rta. a CAAumenta proporción de cadenas pesadas de miosina (mayor act. ATPasa) Tejido adiposo Catabólico Lipólisis Músculo Catabólico Degradación proteica Hueso Desarrollo Crecimiento y desarrollo esquelético normales SN Desarrollo Desarrollo encefálico normal Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas Tejido Efecto Mecanismo Intestino Metabólico Aumenta velocidad de absorción de HC Lipoproteína Metabólico Estimula la formación de R de LDL Otros Calorígeno Estimula el consumo de O2 de tejidos metabólicamente activos Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas BOCIO SIMPLE Aspectos semiológicos ▶ Bocio: Aumento de tamaño de la glándula tiroides ▶ Bocio Simple: No se debe a una enfermedad AI, ni tiroiditis, ni neoplasia, aunque pueden acompañarlo. ▶ Es la enfermedad más común de la glándula tiroides Concepto ▶ Disminución de la disponibilidad de Iodo ▶ Ingesta de bociógenos ▶ Defectos congénitos en la síntesis y acción de las hormonas tiroideas Etiología ▶ Bocio difuso ▶ Bocio nodular Clasificación Bocio difuso ▶ Asintomático ▶ Síntomas locales Clínica ▶ 0 → no se ve ni se palpa ▶ 1 → no se ve pero se palpa ▶ 2 → se ve y se palpa Clasificación HIPOTIROIDISMO Aspectos semiológicos Síndrome causado por deficiencia de hormonas tiroideas en la circulación. Definición ▶ Es el trastorno endocrinológico más frecuente luego de la DBT mellitus. ▶ Prevalencia 7-9% ▶ ♀/♂ → 4/1 Epidemiología ▶ Hipotiroidismo primario (alteración tiroidea) ◦ Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica autoinmune (60-70%) ◦ Tratamiento con Iodo por H+ (20%) ◦ Tiroidectomía ◦ Defectos en la síntesis de hormonas tiroideas (defectos congénitos, deficit o exceso de Iodo, bociógenos vegetales, fármacos) ▶ Hipotiroidismo secundario (alteración hipofisaria) Etiología ▶ Hipotiroidismo 1° ▶ Hipotiroidismo 2° ETIOLOGÍA ▶ Se detectan anticuerpos antitiroideos (ATPO) ▶ Infiltrado linfocitario tiroideo: compromiso de la inmunidad celular ▶ Puede asociarse a otras enfermedades AI (Addison, DBT1, enfermedad celíaca, CBP, AR) ▶ Suele haber antecedentes familiares de ◦ enfermedad de Hashimoto ◦ enfermedad de Graves ◦ otras patologías AI Tiroiditis de Hashimoto El cuadro clínico de hipotiroidismo posee una gran riqueza semiológica, pero sus signos y síntomas son MUY FRECUENTES Y MUY INESPECÍFICOS, por lo que el diagnóstico suele ser difícil si no se piensa en esta posibilidad… RECORDAR… ▶ Síntomas generales: ◦ Intolerancia al frío, ◦ astenia, ◦ somnolencia, ◦ desinterés por lo que lo rodea, ◦ disminución del apetito con peso normal o aumentado (retención de agua y sal 2° al depósito de tejido mucoide). Síntomas ▶ TCS: ◦ Hinchazón de manos, pies y cara. ▶ CV: ◦ Disnea de esfuerzo. ▶ Digestivo: ◦ Constipación. ▶ Genitourinario: ◦ Oligomenorrea o amenorrea. Síntomas ▶ Sistema nervioso: ◦ SNC: lentitud de las funciones intelectuales, falta de concentración y de memoria. ◦ Alteraciones psiquiátricos. ◦ Parestesias (neuropatías periféricas: sindrome del túnel carpiano). Síntomas ▶ Inspección general: ◦ Somnolencia, lentitud al hablar, voz ronca y áspera (infiltración mucoide de lengua y laringe) ◦ Facie característica: abotagada, edematosa, pálida. Examen físico general ▶ Mediciones y controles: ◦ FC: bradisfigmia ◦ TA: aumento de la TAD (vasoconstricción periférica) ◦ Peso: aumento leve del peso habitual (por disminución del metabolismo o retención de GAGs, Na y H2O) Examen físico general ▶ Piel y Faneras: ◦ Piel seca, dura y escamosa (secreciones sudoríparas y sebáceas disminuídas). ◦ Pálida, fría y amarillenta (anemia, vasoconstricción cutánea e hipercarotinemia). ◦ Cabello, cejas, pestañas y pelo corporal secos, gruesos y frágiles, tienden a caer. ◦ Uñas: quebradizas y de crecimiento lento. Examen físico general ▶ TCS: ◦ MIXEDEMA: tumefacción del TCS y de la piel (edema que no deja fóvea). Visible principalmente en cara, nuca y dorso de manos y pies. ▶ SOMA: Puede haber mialgias. Examen físico general ▶ Cabeza: ◦ Pérdida de la cola de las cejas (DD con lepra) ◦ Macroglosia Examen físico segmentario ▶ Aparato cardiovascular: ◦ R1 y R2 hipofonéticos (por bradicardia y disminución del GC o por derrame pericárdico). ◦ Bradicardia ▶ Sistema nervioso: ◦ Hiporreflexia (reflejos profundos) Examen físico segmentario Sensibilidad (%) Especificidad (%) Positive LR (CP) Piel gruesa 29 95 5,6 Piel fría y seca 16 97 4,7 Palmas frías 37 77 NS Palmas secas 42 73 NS Edema peroorbitario 53 81 2,8 Edema de las muñecas 39 86 2,9 Pérdida de la cola de las cejas 29 85 1,9 Voz ronca y lenta 37 93 5,4 FC < 70 lpm 29 93 4,1 Bocio 46 84 2,8 ▶ Es clínico, pero siempre debe confirmarse con el LBT: ◦ TSH plasmática aumentada ◦ T4 libre y/o T4 total plasmática disminuída (H- clínico) o normal (H- subclínico) ◦ No es necesaria la determinación de T3 Diagnóstico ▶ Anemia ▶ Aumento del CT, LDL-c y TGD ▶ Hiponatremia dilucional ▶ Puede haber aumento de CPK y GOT Laboratorio general ▶ Ecografía tiroidea: ◦ Generalmente muestra una tiroides atrófica, inhomogenea, con disminución de la perfusión, aunque también puede haber bocio. Diagnóstico de etiología HIPERTIROIDISMO Aspectos Semiológicos Sindrome causado por el exceso de hormona tiroidea en la circulación. (exógeno o endógeno) Definición ▶ Enfermedad de Graves (60-90%) ▶ Bocio multinodular tóxico (BMN) ▶ Adenoma hiperfuncionante tóxico ▶ Otras Causas Enfermedad de Graves Basedow ▶ Trastorno autoinmune (Anticuerpos estimulantes). ▶ Mujeres 5/1 ▶ TRÍADA CARACTERÍSTICA: Fisiopatología •Bocio difuso •Oftalmopatía •Dermopatía infiltrativa (mixedema pretibial) ▶ HIPERFUNCIÓN, con exceso de producción de hormonas tiroideas e hiperplasia de la glándula. ▶ Metabolismo celular basal acelerado, con exceso de producción de energía y de calor. ▶ Estado hiperdinámico. Fisiopatología Síntomas ▶ Síntomas generales: ◦ intolerancia al calor, ◦ sudoración excesiva, ◦ astenia, ◦ pérdida de peso (con apetito conservado o aumentado), ◦ nerviosismo, ansiedad, insomnio. ▶ CV: ◦ Disnea de esfuerzo. Palpitaciones. ▶ Digestivo: ◦ Diarrea. ▶ Genitourinario: ◦ Oligomenorrea o amenorrea. ▶ Inspección general: ◦ Nerviosismo, inquietud, taquilalia ◦ Facie característica (exoftalmo) Examen físico general Examen físico general ▶ Mediciones y controles: ◦ FC: taquisfigmia. Puede haber arritmia ◦ TA: aumento de la TAS y de la diferencial ◦ Peso: disminución del peso habitual ▶ Piel y Faneras: ◦ Piel caliente, húmeda y untuosa. Sudación excesiva. ◦ Mixedema pretibial (infiltración de GAGs). Induración violacea sin fóvea. Poco fr. ◦ Uñas: blandas, friables. Onicolisis. Uñas de Plummer (la uña se despega de la piel). Examen físico general ▶ SOMA: ◦ Disminución de la fuerza muscular: Signo de Plummer (incorporarse de la camilla sin apoyarse en sus manos). Examen físico general ▶ Cabeza: ▶ Exoftalmos: ◦ Simétrico o asimétrico. ◦ Retracción del párpado superior sin exoftalmo. ◦ Signo de Von Graefe (no acompaña) ◦ Signo de Darlrympe (aumenta la hendidura palpebral) Examen físico segmentario Examen físico segmentario ▶ Congestión ocular, epífora, quemosis, aumento de la tensión retroorbitaria, paresia de los músculos oculomotores. ▶ Cuello: ◦ Bocio, grado 0 a 2.Difuso, superficie lisa, indoloro, consistencia blanda o firme. Frémito y soplo continuo o sistólico (no siempre). Examen físico segmentario Maniobra de Pemberton ▶ Aparato cardiovascular: ◦ ZMI intensa, taquicárdica, puede ser irregular ◦ SS funcional (por estado hiperdinámico) ◦ Pulso saltón o arrítmico (FA) ▶ Sistema nervioso: ◦ Taquilalia, hipercinesia ◦ Reacciones psicoticas tipo maníaco-depresivas ◦ Temblor fino con manos extendidas, lengua y párpados semicerrados ◦ Hiperreflexia Examen fisico segmentario Sensibilidad (%) Especificidad (%) LR positivo (CP) FC > 90 lpm 80 82 4,4 Piel húmeda y caliente 34 95 6,7 Bocio 93 59 2,3 Retracción palpebral (Von Graeffe) 34 99 31,5 Sg Dalrymple 19 99 17,6 Temblor fino distal 69 94 11,4 Bocios nodulares tóxicos (Enfermedad de Plummer) ▶ Adenoma tóxico (un solo nódulo) ▶ Bocio multinodular tóxico Clasificación ▶ Los síntomas y el exámen físico son iguales a la enfermedad de Graves, con la diferencia de que: ◦ Nunca se observa oftalmopatía o dermopatía infiltrativa. ◦ Bocio nodular (no difuso). ◦ Suelen predominar los síntomas cardiocirculatorios (arritmias). Clínica Bocio nodular ▶ Es clínico, pero siempre debe confirmarse con el LBT: ◦ TSH plasmática inhibida (< 0,1 uU/mL) ◦ T3, T4 libre y/o T4 total plasmática aumentada Diagnóstico de hipertiroidismo ▶ Ecografía tiroidea: ◦ Es importante para confirmar la presencia del tipo de bocio (difuso, uni o multinodular). ◦ Limitación: no dice si un nódulo es hiperfuncionante o normofuncionante. Diagnóstico de etiología ▶ Centellograma con Iodo 131: ◦ Enfermedad de Graves: bocio difuso hipercaptante. ◦ BMN o Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer): mostrará el o los nódulos hipercaptantes (calientes) y el resto del parénquima no captante (frío). Diagnóstico de etiología Enfermedad de Graves Adenoma tóxico Dudas??
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