GRiera_CIAP2011

Vista previa del material en texto

“DOCTOR”, EL MEU FILL ES MOLT OBSESSIU. M’HAIG DE PREOCUPAR? 
 
Gema Riera Peraferrer 
Institut Pediàtric Marès-Riera. Blanes 
grierap@gmail.com 
 
“La existencia en la mente de alguna idea que arraigue potentemente y arrastre en pos de sí toda la 
actividad psíquica adquiriendo cierto grado de fijeza, motiva un estado obsesionante, el cual provoca 
esfuerzos en la voluntad a fin de ofrecer resistencia, para llegar, como resultado, y según los casos, a 
un decaimiento o a un acto irresistible. Tales estados determinan la anulación de la forma volitiva de 
dicha libertad, tal vez que, hallándose el individuo bajo la presión de alguna obsesión impulsiva, se ve 
imperiosamente arrastrado a la ejecución de actos ante los cuales la voluntad es impotente.” (Vidal, 
1908). 
 
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. 
 
Descripción clínica 
 
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad de origen heterogéneo, que se 
caracteriza por pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos que son angustiosos y 
alteran la vida diaria generando en el niño un notable repercusión en su vivencia escolar y de 
relación. 
 
Las obsesiones son la intrusión de pensamientos o representaciones mentales, o miedos 
conscientes y persistentes que se imponen de unas manera recurrente y contra la voluntad del niño. 
Al igual que en el adulto las obsesiones pueden ser de tres tipos: idéicas, impulsivas o fóbicas. Estas 
obsesiones entrañan conductas de evitación que para los demás parecen absurdas (rechazo a tocar 
alguien o algo, a abrir una puerta por la manecilla...) 
 
Las compulsiones son actos repetitivos, que se ejecutan de forma intencionada y “ritualizada” y 
que a diferencia de las obsesiones son “visibles” a los ojos de los demás. 
 
En los niños y adolescentes encontramos con más frecuencia que en el adulto manifestaciones 
asociadas. Se trata de crisis de cólera impulsivas y ansiosas: los niños que se encuentran 
sumergidos por las obsesiones y prisioneros de sus rituales, experimentan un desamparo emocional 
intenso que puede ser en ocasiones canalizado, pero que en otros, puede también estallar en crisis 
agudas de cólera con insultos, rotura de objetos, golpes y lesiones dirigidas contra las personas más 
cercanas con un fuerte sentido de culpabilidad a posteriori. Las crisis de cólera tienen lugar a menudo 
cuando los rituales son provocados o perturbados por el entorno. El niño solicita a veces ayuda de los 
 
 
padres o parientes para cumplir con el ritual. Todo rechazo u oposición al ritual se traduce por un 
crecimiento de la angustia que puede resultar intolerable. 
 
Tabla I. 
PRINCIPALES ASOCIACIONES OBSESIVO-COMPULSIVAS ENCONTRADAS EN EL NIÑO (Svedo 
y Rapoport, 1989). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Son síntomas frecuentes la compulsión repetida de comprobar, si las puertas están cerradas o si los 
miembros de la familia están seguros. A veces puede ser la manifestación de un patrón más general 
de pensamiento obsesivo, que gira alrededor de si ha herido los sentimientos de alguien, o acerca del 
miedo de atropellar a un animal con la bicicleta. También son frecuentes los pensamientos intrusivos 
de miedo a agredir a alguien debido al descontrol, siempre contra los propios deseos y sentimientos. 
Otras compulsiones frecuentes son el contar, colocar o tocar de forma repetida. Aunque algunas 
compulsiones están ligadas a una preocupación específica, muchas consisten en acciones repetidas 
hasta que sienten que “ya está bien” (los niños pueden ir delante y atrás a través de una puerta, o 
arriba y abajo por las escaleras). Puede incluir hacer las acciones con la izquierda y luego con la 
derecha, o repetir las acciones un número de veces par o impar. La compulsión a releer o reescribir 
 
TIPOS DE OBSESIONES 
 
 
TIPOS DE COMPULSIONES 
 
IDEICAS: 
Sentimientos de olvidar cualquier cosa, 
de haber cometido un error, etcétera. 
 
 
Verificación (despertarse, comprobar 
puertas, ventanas...) 
 
 
 
IMPULSIVAS: 
Decir obscenidades, insultar un profesor, 
agredir a un compañero, etcétera. 
 
Rituales mentales (por Ej. contar números, 
pasos, verificaciones,...) 
 
 
FÓBICAS: 
Miedo a la contaminación por gérmenes, a la 
suciedad corporal y/o de la vestimenta,... 
 
 
Lavados repetitivos e intensivos (manos, 
cuerpo) y conductas de evitación de 
contacto con objetos o personas por miedo 
a contagiarse / ensuciarse. 
 
 
las tareas escolares puede interferir en el rendimiento académico. Rituales mentales pueden consistir 
en oración silenciosa, repetición, contar o pensar en algo de forma repetida. ( Tabla I). 
 
Antes de los años ochenta era considerado como un trastorno exclusivamente emocional (neurótico), 
muy poco presente entre la patología psíquica de la infancia, poco relacionado con otras alteraciones 
mentales o psicobiológicas y sin unas pautas de tratamiento específicas. Actualmente ninguna de 
estas afirmaciones puede considerarse adecuada y el TOC es considerado como un trastorno 
diferenciado de otros trastornos por ansiedad, aunque también la ansiedad está presente en las 
personas que lo padecen, siendo una ansiedad derivada de la existencia de pensamientos intrusivos 
(obsesiones) y de impulsos (compulsiones) habitualmente considerados como ajenos a los propios 
razonamientos o deseos personales. 
Durante años ha sido un trastorno ignorado en los manuales de psiquiatría del niño y del adolescente 
y a pesar de los avances actuales en cuanto a su reconocimiento y tratamiento sigue siendo en la 
actualidad una patología subestimada. La aparición del trastorno es difícil de analizar. Algunos niños 
y adolescentes identifican un factor desencadenante o una situación que ha favorecido la aparición 
del TOC, como el fallecimiento de algún familiar próximo, un cambio de escuela…Suele tratarse de 
una experiencia desagradable, alguna fuente de peligro emocional de miedo o ansiedad. El TOC en 
el niño al igual que en el adulto se desarrolla, después de un periodo de estrés que el paciente no 
llega a administrar correctamente. En los casos en los que no se ha encontrado factor 
desencadenante, algunos pacientes sienten siempre haber tenido estas manifestaciones, aunque no 
hayan sido conscientes de ello hasta más tarde. 
 
Diagnóstico 
 
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM- IV como un trastorno de ansiedad en 
el cual se manifiestan obsesiones y/o compulsiones que causan un distrés significativo o una 
disfunción en las áreas sociales o personales. En la Tabla II se reproducen los criterios diagnósticos 
del DSM IV. 
 
A menudo se acompaña por una amplia comorbilidad, como alteraciones del estado de ánimo, 
ansiedad, alteraciones de la atención y el aprendizaje y/o tics. Representan según los estudios 
epidemiológicos de un 2 a un 3% de la población infanto-juvenil. Merece especial atención la 
comorbilidad del TOC con tics o con el Síndrome de la Tourette, el más relevante de los trastornos 
considerado dentro del espectro del TOC. 
 
 
 
Tabla II. Criterios diagnósticos del TOC (Modificado de DSM-IV) 
 
A. Se cumplen para las obsesiones y las compulsiones: 
Las obsesiones se definen por: 
(1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en 
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar 
significativos 
(2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas 
sobre el problema de la vida real 
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien 
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos 
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el 
producto de su mente 
Las compulsiones se definen por: 
(1) Comportamientos (por Ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o 
actosmentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el 
sujeto se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas 
que debe seguir estrictamente 
(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención de algún 
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones 
mentales, o no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o 
prevenir, o resultan claramente excesivos 
 
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o 
compulsiones resultan excesivas o irracionales. (Este punto no es aplicable en los niños). 
C. La obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una 
pérdida de tiempo (suponen más de 1hora al día), o interfieren marcadamente la rutina diaria del 
sujeto, su actividad laboral (o académica), o su vida social 
D. Si existe un trastorno psicopatológico ( por Ej., trastorno de la conducta alimentaria) , el 
contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a este ( p. Ej., arranque de cabellos en 
la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, 
preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar 
padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, o sentimientos repetitivos de culpabilidad 
en el trastorno depresivo mayor) 
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por Ej., drogas, o 
fármacos) o de una enfermedad no psiquiátrica. 
 
En el punto B de la tabla observamos como se subraya, que los niños pueden no reconocer las 
obsesiones o compulsiones como excesivas o irracionales. Este es un punto de gran interés porque 
 
 
permite incluir una población infantil afectada que podría pasar desapercibida. 
En el diagnóstico es importante realizar una historia clínica detallada acerca de los síntomas, así 
como de otros aspectos psicológicos y del desarrollo, historia familiar y médica (incluyendo descartar 
una causa infecciosa). 
En la actualidad es comúnmente aceptado el acuerdo de que el TOC no parece surgir por factores 
psicológicos principales, sino más bien que los factores biológicos predisponentes, combinados con 
los aspectos psicológicos de la crianza y/o con acontecimientos traumáticos desencadenantes, 
ofrecen la explicación más aceptable de la génesis, el desarrollo y el mantenimiento de este trastorno. 
 
Durante la infancia y hasta la adolescencia es frecuente la existencia de pensamientos y 
comportamientos de características aparentemente similares a los síntomas obsesivos y 
compulsivos, pero que no son ni un indicador de riesgo ni una manifestación precoz de la 
enfermedad, sino elementos comunes en la evolución psíquica. Una síntesis de gran interés 
práctico para diferenciar los síntomas patológicos de los evolutivos es la clasificación de Toro J, 
que se ha esquematizado en la Tabla III. 
 
 
TABLA III. Diferencias entre los rituales obsesivo-compulsivos y los evolutivos. Modificado de Toro J 
(1987). 
 
 
Características del ritual 
 
Proceso evolutivo normal 
 
 
Trastorno 
obsesivo-compulsivo 
 
Ritual Lúdico, placentero Vivido con ansiedad 
Interrupción del ritual 
Sin reacciones de molestia y 
desasosiego 
 
Genera irritabilidad y 
agresividad 
Vida cotidiana 
 
Sin interferencias Muy interferida 
Finalidad del rito 
 
Lúdica, práctica Combatir temores 
Percepción por otras 
personas 
Ritos sin apariencia alarmante, 
e invasores circunstanciales 
Ritos que impresionan como 
perturbadores 
 
 
 
Es preciso diferenciar los rituales de las supersticiones de los niños y adolescentes. Leonard et al. 
han diferenciado las características de algunos de los rituales normales de la infancia y la 
adolescencia de aquellos síntomas más frecuentes en el TOC a estas edades (Tabla IV). 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla IV. Diferencias de rituales y supersticiones entre el desarrollo normal y el TOC. Adaptado de 
Leonard et al. (1989). 
 
 
 
Rituales 
 
 
Desarrollo normal 
Patología 
obsesivo-compulsiva 
Para acostarse Frecuente en la 1ª infancia Elaborados, amplios, 
incapacitantes 
 
 
No pisar raya Frecuente en la infancia Agobiante y repetitivo 
Revisar y ordenar 
Ocasional, infrecuente 
Habitual, riguroso y repetitivo 
Repetición de números Habitual como pasatiempo 
lúdico 
Minucioso, amplio y perturbador 
de la vida diaria 
Exactitud y afán de orden 
Temporal y poco frecuente 
Muy habitual, minucioso, 
incapacitante 
 
Tocar 
Ocasional, lúdico Elaborado, impuesto 
Coleccionar y acaparar Habitual de objetos 
significativos 
Atesora objetos inútiles y 
gastados 
Baño y lavado de manos Ocasional en la infancia, 
infrecuente en la adolescencia 
Muy frecuente, minucioso, 
prolongado y rígido 
 
Miedos a contaminación Temporal, incapacidad y 
sufrimiento escasos 
Muy frecuente, minucioso, 
incapacitante 
 
 
 
 
Tratamiento 
 
 
El tratamiento incluye la terapia cognitivo-conductual (incluyendo la exposición a las situaciones 
temidas y la prevención de la conducta compulsiva) y en casos de intensidad moderada-grave 
tratamiento farmacológico. A menudo son necesarias intervenciones como psicoterapia familiar e 
intervenciones educacionales y farmacológicas. 
El tratamiento cognitivo-conductual, en los niños al igual que en los adultos suele ser considerado el 
tratamiento psicoterápico de elección en niños y adolescentes. 
El tratamiento farmacológico se ha basado en la hipótesis de que el trastorno pudo estar relacionado 
con una alteración del sistema serotoninérgico. En la actualidad el tratamiento farmacológico inicial de 
elección del TOC consiste en prescribir un inhibidor de la recaptación de serotonina. La 
clorimipramina e inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina (IERS) son los fármacos a 
tener en cuenta. 
 
 
 
 
Pautas del tratamiento cognitivo-conductual (TCC): 
El tratamiento cognitivo–conductual se instaura por pasos y previo a estos es fundamental informar y 
desculpabilizar al paciente y a su familia. 
Pasos a seguir: 
1. Recogida de información (registros y autoregistros). 
2. Exposición 
3. Prevención de respuesta 
 
 
En el 1
er
 paso se recoge toda la información necesaria. Esta consiste en conocer todas y cada una 
de las conductas obsesivas y compulsivas. Parte de esta información la obtenemos en la misma 
consulta a partir de la entrevista, otra a partir de cuestionarios destinados a este fin y el resto, que es 
la más importante, a partir de los registros personales que hace el propio sujeto. Estos registros 
personales (autorregistros), los hace en casa en el momento de realizar las conductas o en un lapso 
de tiempo lo más próximo a ellas. Para realizar estos registros se utilizan plantillas diseñadas en la 
consulta y que son específicas para cada caso. 
Las conductas deben ser descritas con todos sus detalles. Debe constar la frecuencia, horario, 
situación en la que se presentan, el período de tiempo que ocupan, la interferencia con las 
actividades diarias, el grado de control que se ejerce sobre los síntomas, la resistencia con la que se 
enfrenta y el malestar que les genera. 
Cuando tenemos el registro de todas las conductas que será preciso tratar, se establece una 
jerarquía en un listado de síntomas, en función del grado de ansiedad que genera cada uno de ellos. 
En los pasos 2 y 3 se expone al paciente deliberadamente al objeto o a la idea que desencadena los 
pensamientos obsesivos, ya sea con exposición directa o mentalmente, y a continuación se le 
disuade o se evita que lleve a cabo los rituales. La exposición en vivo, con prevención de respuesta, 
es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas en el trastorno obsesivo compulsivo. El 
cambio de expectativas (la comprobación de que no ocurrenada nocivo) respeto a la no ejecución de 
los rituales tras la exposición a los estímulos temidos lleva a la extinción de tales rituales. 
 
Estas fases se realizan con la asignación de tareas terapéuticas a practicar en el ambiente natural, 
especialmente en casa y en la medida de lo posible bajo la supervisión del terapeuta. Las tareas 
terapéuticas (exposición) suelen iniciarse con las que ocupan los últimos lugares de la jerarquía, ya 
que serán más fáciles de suprimir porque generan menos ansiedad y permiten ir mejorando la 
motivación del paciente y el éxito. También es muy importante en algunos casos dedicar unas 
sesiones a enseñar a los padres como implicarse a intervenir en los procesos terapéuticos. 
 
 
 
¿Doctor debo preocuparme si mi hijo es obsesivo? 
¿Qué información necesitan los pediatras para valorar sin los síntomas que consultan los 
padres, forman parte del desarrollo normal o pueden ser sugestivos de un trastorno obsesivo- 
compulsivo? 
 
Hay varias razones que hacen que exista una demora de más de tres años en la mayoría de los 
casos, entre los síntomas iniciales de un TOC y el diagnóstico con la aplicación de terapéutica 
efectiva. Por una parte tenemos un buen número de niños que presentan este trastorno pero que no 
hablan de él, bien sea porque al principio no se resienten de él, bien sea por disimulo o porque no 
quieren desvelar su irracionalidad o extrañeza. El niño las percibe como no necesarias y ridículas, 
incluso como “locuras inconfesables” y, al igual que las obsesiones, los niños suelen intentar 
ocultarlas y justificarse con razonamientos minimizadores. Los padres pueden ir tolerando las 
conductas para evitar dificultades con el niño, y acudir finalmente cuando las conductas alteren de 
forma significativa la vida familiar. Familiares e inclusos los médicos de cabecera y pediatras tienden 
a minimizar y racionalizar los síntomas siendo esta una de las razones por las que descubrir el 
trastorno a partir del entorno conlleva un diagnostico tardío. Un alto porcentaje de adultos con TOC 
reconocen haber comenzado a padecer los síntomas en la infancia y/o la adolescencia. 
 
También participa en el retraso diagnóstico la existencia de manifestaciones obsesivas o rituales no 
patológicos en los niños y que se asemejan a los síntomas propiamente obsesivos o compulsivos del 
TOC. Estas serian manifestaciones normales del desarrollo que como se muestra en las Tablas III y 
IV, no generan ansiedad, no interfieren en la vida cotidiana y en el rendimiento académico, tienen un 
componente más bien lúdico no se perciben como perturbadores y son ocasionales. Además son 
transitorias, breves, delimitadas en el tiempo, no engendran conductas de evitación ni generan un 
hándicap. 
 
El carácter patológico del trastorno está definido por la intensidad, la duración de las manifestaciones 
y el hándicap que produce así como el sufrimiento padecido por el paciente. Para considerarlas como 
probablemente patológicas y solicitar consulta se bebe valorar su frecuencia, su intensidad y las 
consecuencias en la vida del niño. 
 
 
Bibliografía: 
 
 
1. Toro Trallero J. Trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes. Barcelona. Meeting 
& Congress, SL. 2001. 
2. Tomàs J., Bassas N., Casas M. Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos obsesivos-
compulsivos en paidopsiquiatria (guía pràctica). Laertes, S.A., 2004. 
3. Toro J. Evolución del Trastorno Obsesivo-Compulsivo en niños y adolescentes. En: Tomàs J., 
Casas M. Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia. Laertes, S.A., 2004; 
100-104. 
4. Toro Trallero J. Obsesiones en la infancia. En: Vallejo Ruiloba J, editor. Estados obsesivos. 
Barcelona. Salvat: 1986. p. 163-187. 
5. Tomàs J., Clasificación Internacional Enfermedades Multiaxial Infancia Adolescencia. 
Traducción Revisión. Unitat paidopsiquiatría Vall d’Hebron. Gráficas Letra S.A., 2001.149-
152. 
6. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV®. Masson S.A. 1999. 
428-434 
7. Echeburúa Odriozola E. Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid : Pirámide (Grupo 
Anaya, S.A.), 2000. 57-67 
8. Ruiz Fernandez MA. Técnica Cognitivas y Terapias Cognitivo-Conductuales. En: Vallejo M.A, 
Ruiz Fernandez MA .Manual Práctico de Modificación de conducta. Fundación Universidad 
Empresa. Groupe Donograph, S.A. 1993. 
9. Snider LA, Swedo SE. Pediatric obsessive-compulsive disorder.JAMA 2000; 3104-3106. 
10. Toro Trallero J., Castro Fornieles J., García i Giral M., Lázaro Garcia L. Psicofarmacología 
clínica de la infancia y la adolescencia. Barcelona Masson S.A. 1998. 95-98, 244.